Узи вен семенного канатика

СОДЕРЖАНИЕ

196

8 497 просмотров

17 августа 2019

Когда необходимо проведение УЗИ
Как подготовиться
Проведение и результаты
УЗИ по Sarteschi
Рефлюкс в яичковые вены
УЗИ после операции

Варикоцеле – это варикозное расширение лозовидного венозного сплетения и внутренней семенной вены семенного канатика.

Варикоцеле – это хорошо изученная причина снижения функции яичек. Варикоцеле встречается приблизительно у 15-20% мужчин и у 40% бесплодных мужчин.

История проблемы варикоцеле

Впервые варикоцеле было описано как клиническая проблема в 16 веке Амбуазом Паре, знаменитым хирургом Ренессанса. Амбуаз Паре описал варикоцеле как сосудистую аномалию, вызванную меланхолией крови. Британский хирург Барфилд в конце 19 века впервые предположил связь между мужским бесплодием и варикозным расширением вен семенного канатика. После этого другие хирурги отмечали, что бесплодие при варикоцеле связано с задержкой секреции спермы, после устранения варикоцеле происходило восстановление плодовитости. С начала 20 века различные специалисты продолжают описывать связь варикоцеле и мужского бесплодия.

В 1950 году после сообщений о восстановлении возможности зачатия после излечения варикоцеле у человека с азооспермией (отсутствие сперматозоидов в сперме), возникла идея хирургического лечения варикоцеле как клинического подхода к определенным видам мужского бесплодия, которая получила поддержку среди американских хирургов. Изучение варикоцеле продолжается, публикуется большое количество исследований, которые доказали связь снижения качества спермы и варикоцеле.

В этих исследованиях ученые зарегистрировали рецидивный характер низкого количества сперматозоидов, слабой подвижности и преобладания патологических форм сперматозоидов, что описывается как стрессовая структура спермы. Этот термин, не является специфическим для варикоцеле, однако он предполагает ранние признаки повреждения яичек. Урологи начали оценивать мужское бесплодие при помощи анализа спермы, в котором учитывается количество сперматозоидов, подвижность, процент подвижных форм сперматозоидов, их морфологию, оценивается также количество спермы.

Варикоцеле – это варикозное расширение лозовидного сплетения в пределах мошонки. По статистике более 15-20% здоровых, способных к зачатию мужчин страдают варикоцеле, в то время как у бесплодных мужчин частота варикоцеле составляет 40%. Как варикоцеле ухудшает качество спермы, функцию и продукцию сперматозоидов неизвестно, но исследователи предполагают, что это связано с тестикулярной терморегуляцией.

Варикоцеле приблизительно у 20% от общей популяции мужчин. У бесплодных мужчин варикоцеле встречается в 40% случаев. Фактически варикоцеле – самая частая причина снижения продукции сперматозоидов и ухудшения качества спермы. Диагностика и хирургическое лечение варикоцеле не вызывает затруднений.

Яички – это парные мужские половые органы, которые содержат мужские половые клетки (сперматозоиды) и клетки, продуцирующие и питающие сперматозоиды (сперматогонии и клетки Сертолли соответственно), а также клетки, выделяющие тестостерон (клетки Лейдига). Яички расположены в мошонке. Эпидидимис (придаток яичка) – это небольшая трубчатая структура, прикрепленная к яичку, которая служит хранилищем для зрелых сперматозоидов.

Сперматозоиды проходят через семявыносящий проток, который соединяет эпидидимис с предстательной железой. Семявыносящий проток находится в мошонке и является частью семенного канатика. В состав семенного канатика входят семявыносящий проток, кровеносные и лимфатические сосуды, и нервы.

Лозовидное сплетение образовано венозными сосудами семенного канатика. Эти вены выносят кровь из яичек, эпидидимиса, семявыносящего протока. В конечном итоге образуются яичковые вены, которые впадают в сосудистую систему почек. Лозовидное сплетение может стать извилистым и расширенным, похожим на варикозное расширение вен нижних конечностей. Фактически, варикоцеле и является варикозным расширением вен лозовидного сплетения выше и вокруг яичка. Две другие вены – вена, относящаяся к семявыносящему протоку, и кремастерная вена – также дренирующие кровь из яичка, редко вовлекаются в процесс варикозного расширения.

Варикоцеле чаще встречается с левой стороны (приблизительно в 80-90% случаев), чем с правой, вследствие некоторых анатомических факторов, а именно:

угол, под которым левая яичковая вена впадает в левую почечную вену.

нехватка эффективных клапанов антирефлюкса в соединении яичковой и почечной вен

повышенное давление в почечной вене из-за ее сдавления между верхней брыжеечной артерией и аортой («аорто-мезентериальный пинцет»)

Также важно, что одностороннее варикоцеле – это частая причина повреждения противоположного яичка. У 35-40% мужчин, у которых выявляется левостороннее варикоцеле, при обследовании могут быть обнаружено двустороннее варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле). В недавнем исследовании Gat и другие предположили, что у 80% мужчин при проведении рентгеновского исследования с левосторонним варикоцеле выявляется двустороннее варикоцеле.

Варикоцеле классифицируют по размеру на три группы:

Большой размер – варикоцеле можно легко диагностировать при осмотре.

Умеренное варикоцеле – диагностируется при пальпации мошонки (без пробы Вальсальвы).

Маленький размер –варикоцеле диагностируется только при напряжении, которое повышает внутрибрюшное давление, что затрудняет отток крови и увеличивает размер варикоцеле.

Было предложено несколько теорий для объяснения неблагоприятного воздействия варикоцеле на качество спермы, включая сдавление семенного канатика, гипоксию яичек, нарушения терморегуляции, токсическое воздействие на яички.

Несмотря на большое количество исследований, нет ни одной теории, которая неопровержимо бы доказала связь варикоцеле с мужским бесплодием. Хотя эффект повышения температуры, вызванный ухудшением кровообращения, является одной из причин дефектов плодовитости. В поддержку этой гипотезы говорит факт, что варикоцеле, созданное у лабораторных животных, привело к ослаблению функций сперматозоидов и повышению температуры внутри яичек. Независимо от механизма действия, варикоцеле является бесспорным фактором снижения функции яичек и ухудшения качества спермы у большого процента мужчин, которые обращаются за медицинской помощью по поводу бесплодия.

Хотя нет доказательств, варикоцеле может представлять собой прогрессирующее поражение, которое может пагубно повлиять на функцию яичек. Нелеченное варикоцеле, особенно при его больших размерах, может стать причиной длительного нарушения продукции спермы и даже выделения тестостерона. Если у бесплодного мужчины двустороннее варикоцеле, то для улучшения качества спермы варикоцеле необходимо устранить с обеих сторон.

Когда данные клинического осмотра вызывают сомнения, проводят ультразвуковое, цветное, с высокой разрешающей способностью доплеровское исследование, которое является методом выбора при диагностике варикоцеле.

Ультразвуковое допплеровское исследование при варикоцеле.

Комитет по мужскому бесплодию Американского Общества Урологов рекомендует, чтобы ультразвуковое исследование не назначалось, если нет убедительных признаков варикоцеле при физикальном осмотре.

Если у пациента варикоцеле появилось внезапно или единственное правостороннее варикоцеле, или любое варикоцеле, не уменьшающееся в положении лежа, то необходимо иметь в виду, что причиной нарушения оттока крови из семенной вены может быть забрюшинная патология (например, почечно-клеточный рак). В данном случае необходимо выполнить ультразвуковое или компьютерное сканирование брюшной полости, прежде чем заниматься лечением варикоцеле.

Хотя для диагностики варикоцеле можно использовать различные методы (например, венография, радионуклидная ангиография, термография, ультрасонография), основным стандартом диагностики варикоцеле является – цветное, ультразвуковое, доплеровское исследование с высоким разрешением для визуализации кровотока в мошонке. При ультразвуковом исследовании с высоким разрешением в реальном времени используются частоты от 7 до 10 МГц. При этом исследовании варикоцеле выглядит как полая трубчатая структура, которая увеличивается после пробы Вальсальвы.

Цветная доплеровская ультрасонография определяет анатомические и физиологические особенности варикоцеле, используя ультразвуковое исследование в реальном времени и импульснуюдоплерографию во время одного исследования. Цвет сигнала идентифицирует и указывает на кровоток в пределах участка варикозно расширенной вены семенного канатика. Характерен обратный кровоток в варикоцеле, что подтверждается длительным нарастанием потока в пределах окрашенной области кровотока; поток изменяет цвет при отображении в реальном времени.

Значительно расширенные варикозно-измененные вены яичка

Хотя точное определение размера варикоцеле вызывает затруднения, большинство хирургов считают, чтоварикоцеле – это вена с диаметром 3 мм или более, если пациент находится в состоянии покоя. McClure и другие определяют варикоцеле как наличие 3 или более вен, диаметр одной из которых в покое составляет 3 мм или диаметр вен увеличивается при пробе Вальсальвы. Поскольку другие хирурги используют 2-3 мм как сокращение, то сравнение результатов варикоцелетомии, полученных при ультразвуковом исследовании затруднено.

Варикоцеле обычно протекает бессимптомно, его выявляют при обследовании мужчин по поводу бесплодия после неудачных попыток зачатия. Пациент может также предъявить жалобы на боли или тяжесть в мошонке. Первичным методом обследования при варикоцеле является тщательный физикальный осмотр. Очевидное варикоцеле часто описывают как ощущения «мешка червей».

Осмотрмошонки для диагностики варикоцеле должен входить в стандарт урологического обследования из-за опасности повреждения яичек, связанного с варикоцеле. Однако наличие варикоцеле не является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Варикоцеле у подростков

Результаты лечения варикоцеле у подростков не столь же определенны как у взрослых мужчин. Хотя варикоцеле впервые выявляется в подростковом возрасте, его естественное течение и начало пагубного влияния на репродуктивную функцию остается неясным. Варикоцеле встречается приблизительно у 10-15% от репродуктивного мужского населения, но не всегда варикоцеле ухудшает функцию сперматозоидов, качество спермы и способности к репродукции.

Необходимо акцентировать внимание на два важных аспекта варикоцеле у подростков:

Является ли варикоцеле прогрессирующим поражением.

Предотвратило бы раннее лечение варикоцеле бесплодие.

В 1977 году Lipshultz и Corriere предположили связь атрофии яичек, прогрессирующей с возрастом, с варикоцеле. Они также заметили, что результаты биопсии яичек, взятых у мальчиков с варикоцеле в препубертатном возрасте, уже выявили гистологические нарушения. Однако Diamond и другие ученые из Гарвардского университета оспорили это утверждение.

В 1987 году Kass и Belman впервые описали признаки увеличения объема яичек у подростков после удаления варикоцеле. Хотя Kass и Belman отметили задержку роста яичек, они не изучали параметры спермы. В связи с тем, что сбор анализа спермы у подростков затруднен, поэтому изучение патологических эффектов варикоцеле и преимуществ его лечения у подростков является сложной задачей.

Показания для лечения варикоцеле у подростков включают:

Наличие признаков значительной ассиметрии яичек (более 20%), выявляемых при наблюдении уролога

Неудовлетворительные результаты анализа спермы

Варикоцеле большого размера при отсутствии атрофии яичек является относительным и спорным показанием к оперативному лечению. Молодые люди с варикоцеле без уменьшения объема яичка расположенного с той же стороны, должны находиться под наблюдением уролога с ежегодным измерением объема яичек и исследованием спермы.

Появление в клинике ультразвуковых приборов нового поколения, оснащенных высокочастотными датчиками, разработка новых методологических приемов сделали возможной визуализацию анатомических структур мошонки, что еще 15-20 лет назад считалось мало реальным. Однако на сегодня практические врачи отделений (кабинетов) ультразвуковой диагностики недостаточно осведомлены в вопросах ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органов мошонки, о чем свидетельствует, в том числе, и почта нашего журнала. В настоящей статье мы попытались восполнить этот пробел.

Мошонка представляет собой кожномышечное образование (рис. 1)*, разделенное на две половины, в каждой из которых находится яичко, придаток яичка, мошоночный отдел семенного канатика. Стенка мошонки состоит из 7 слоев, которые называют также оболочками яичка. Это: кожа; мясистая оболочка, образующая срединную перегородку; наружная семенная фасция; фасция мышцы, поднимающей яичко; мышца, поднимающая яичко; внутренняя семенная фасция и влагалищная оболочка яичка, состоящая из париетального и висцерального листков.

Рис. 1. Схематическое изображение нормальной анатомии органов мошонки.
1 — извитые канальцы;
2 — прямые канальцы;
3 — галерова сеть;
4 — гайморово тело;
5 — выносящие канальцы;
6 — головка придатка;
7 — тело придатка;
8 — хвост придатка;
9 — отклоняющиеся проточки;
10 — семявыносящий проток.

Яичко — парный железистый орган эллипсоидной формы, несколько уплощенный с боков. Длина его в среднем составляет 4,2-5 см, ширина — 3-3,5 см, толщина — 2-2,5 см. В яичке различают переходящие одна в другую латеральную и медиальную поверхности, задний и передний края, верхний и нижний полюса. Яичко подвешено на семенном канатике (левое ниже правого) таким образом, что оно наклонено верхним концом вперед, а латеральной поверхностью несколько кзади. Семенной канатик прикрепляется сзади и сверху. В проекции задненижнего края расположена мошоночная связка, фиксирующая яичко вместе с хвостом придатка к мошонке. Яичко покрыто фиброзной белочной оболочкой, образующей по задней поверхности клиновидное утолщение — средостение яичка. От последнего веером расходятся фиброзные перегородки, которые соединяются с внутренней поверхностью белочной оболочки и разделяют паренхиму на дольки. В каждой дольке располагается по 2-3 семенных канальца. Семенные канальцы содержат семяобразующие элементы, из которых развиваются сперматозоиды. Придаток располагается вертикально вдоль заднебокового отдела яичка. Различают верхнюю утолщенную часть его (головку), среднюю (тело) и нижнюю, несколько расширенную (хвост). Придаток яичка служит резервуаром для накопления спермы. В области верхнего полюса яичка, головки и хвоста придатка встречаются различные рудиментарные образования: привесок яичка, привесок придатка, отклоняющиеся протоки.

Кровоснабжаются органы мошонки следующими парными сосудами: яичковой артерией, артерией семявыносящего протока, кремастерной артерией, передней и задней мошоночными артериями, промежностной артерией. Яичковая артерия является ветвью брюшной аорты, причем правая может быть ветвью правой почечной артерии. Другие артерии — ветви внутренней и наружной подвздошных артерий. Перечисленные сосуды широко анастомозируют между собой, обеспечивая хорошее кровоснабжение мошонки. Венозный отток осуществляется венами двух типов: венами, отходящими от глубоко расположенных участков яичка, и венами, дренирующими поверхностные зоны органа. Оба типа вен, сливаясь, формируют вне яичка гроздевидное сплетение, образующее яичковую вену, которая справа впадает в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную вену. Вена семявыносящего протока и вена мышцы, поднимающей яичко, берут начало от одноименных венозных сплетений. Все три сплетения объединены коммуникантными венами.

При ультразвуковом исследовании применяются высокочастотные (7,5 Мгц и более) конвексные и линейные датчики. Во время эхографии пациент лежит на спине и рукой фиксирует половой член к передней стенке живота. Трансдюсер устанавливается перпендикулярно по отношению к исследуемой области, и последовательно получают томограммы в поперечной, продольной и косых плоскостях правой и левой половины мошонки.

Размеры обоих яичек (они могут незначительно различаться), а также выявляемых патологических образований измеряются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Неизмененное яичко (рис. 2) имеет овальную форму, четкий, ровный контур, паренхима однородная, средней эхогенности. Белочная оболочка и висцеральный ли сток влагалищной оболочки визуализируются как тонкая непрерывная полоска высокой эхогенности, расположенная по краю яичка. Средостение (рис. 3) имеет вид гиперэхогенной тонкой полосы или клина в верхних отделах органа. Привесок яичка может визуализироваться в виде выступа или бугорка диаметром 2-3 мм у верхнего полюса яичка. Яичко окружает небольшое количество серозной жидкости, определяемое в виде тонкой гипоэхогенной зоны шириной 1-3 мм. Придаток яичка (рис. 4) располагается у верхнего полюса по задней поверхности яичка. Структура его однородна и по эхогенности аналогична паренхиме яичка. При отсутствии патологических изменений в придатке определяется лишь его головка, размер которой составляет 10-15 мм.

При варикозе вен яичек (варикоцеле) УЗИ помогает поставить точный диагноз. Во время исследования делается доплерография. Для постановки диагноза изучается кровоток в мошонке, анализируется состояние вен и наличие патологических образований. Пациента обследуют в лежачем положении и стоя.

Содержание

Когда необходимо проведение УЗИ

Заболевание возникает при увеличении давления в яичковой вене, плохом тонусе сосудов, истончении оболочки семенной фасции. Его не считают опасным для здоровья. Однако из-за патологии снижается выработка спермы и ухудшается ее качество. В некоторых случаях это приводит к бесплодию.

Осмотр специалиста и УЗИ при варикоцеле необходимы при появлении симптомов. О развитии патологии свидетельствуют:

образование круглого уплотнения в одном из яичек;
припухлость;
увеличенные или скрученные вены;
тупая боль в яичке;
чувство дискомфорта и тяжести в мошонке.

На начальном этапе заболевания симптомов не возникает. Они появляются, когда патология начинает прогрессировать. Неприятные ощущения возникают после тяжелой физической нагрузки, когда мужчина долго стоял или сидел. Боль может появиться при сексуальном возбуждении.

Ультразвуковое исследование также проводится при выявлении расширенных вен и изменении размера яичек. Его выполняют с помощью датчика Доплера. Исследование помогает изучить направление и скорость циркуляции крови, структуру мошонки, исключить наличие опухоли. Обследование проводится не только при наличии симптомов, но и проблемах с фертильностью. Оно назначается в следующих случаях:

проблемы с зачатием;
плохая спермограмма.

Направить на обследование может уролог или врач-флеболог. Диагноз ставится после осмотра, пальпации и инструментального исследования.

Как подготовиться

УЗИ-диагностика варикоцеле не предполагает специальной подготовки. Перед процедурой не нужно пересматривать рацион, ограничивать прием пищи и наполнять мочевой пузырь.

При использовании лекарственных препаратов рекомендуется проконсультироваться с врачом. Иногда перед процедурой необходимо прервать лечение.

Проведение и результаты

Исследование занимает от 15 до 30 минут. Во время него пациент лежит и стоит. Для правильного диагностирования может выполняться проба (тест) Вальсальвы. Пациента просят сильно выдохнуть, зажав нос и рот. Благодаря этому увеличивается давление в брюшной полости.

Во время ультразвуковой диагностики варикоцеле определяется размер яичек, скорость оттока крови, изучают состояние вен гроздевидного сплетения.

расширение сосудов гроздевидного сплетения более 2 мм;
диаметр вен семенного канатика превышает 3 мм;
трубчатые структуры возле яичка, имеющие узловатую, удлиненную или извивающуюся форму.

УЗИ по Sarteschi

Результаты исследования интерпретируются по-разному. Один из наиболее популярных способов определения тяжести заболевания — классификация по Sarteschi. В соответствии с ней выделяются следующие стадии патологии:

На первой фазе варикоз внешне не проявляется. Во время теста Вальсальвы наблюдается продолжительный отток крови (рефлюкс) в паховых сосудах.
Вторая степень — небольшой варикоз в верхней части яичка, изменение диаметра при пробе. Венозный рефлюкс при тесте Вальсальвы.
Третья стадия — расширение вен до нижней части яичка в положении стоя. Рефлюкс при пробе.
Четвертая степень — увеличенные вены до нижней части яичка в лежачем положении, гипотрофия яичка, рефлюкс при пробе.
Пятая стадия — базальный венозный кровоток не изменяется в положении стоя или во время пробы, в лежачем положении вены расширены до нижней части мошонки.

Рефлюкс в яичковые вены

Заболевание классифицируют и по месту возникновения патологического венозного оттока. По этому признаку варикоцеле выделяют реносперматический тип заболевания. При этой патологии кровь циркулирует по яичковой вене из почечной. Данный гемодинамический тип заболевания является наиболее распространенным.

УЗИ после операции

Повторное УЗИ проводится после восстановления. Для контроля эффективности хирургического вмешательства и постановки диагноза при осложнениях его следует делать регулярно. УЗИ также помогает выявить рецидив. В первый год после операции исследование проводят каждые 2-3 месяца.

Комментировать

196