проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)
Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед
Ведущие специалисты в области онкогинекологии:
Сидоренко Юрий Сергеевич, Академик РАМН, Профессор, Доктор медицинских наук
Директор РНИОИ, Заведующий гинекологическим отделением РНИОИ, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный изобретатель России, Лауреат Государственной премии РФ
Моисеенко Татьяна Ивановна
Моисеенко Татьяна Ивановна, Профессор Доктор медицинских наук, Заведующая отделением гинекологии №1 Ростовского Онкологического Института, Заслуженный врач РФ, врач высшей квалификационной категории
В.Н.Чернов, Э.А. Шурыгина. Онкогинекология.
Лечение рака яичников должно быть комплексным с индивидуальным подходом к каждой больной в зависимости от степени распространения и гистологического характера опухоли, возраста, общего состояния больной.
Лечение больных раком яичников заключается в использовании четырех видов лечебного воздействия, часто применяющихся в различных сочетаниях и очередности: 1) хирургического вмешательства; 2) химиотерапии; 3) лучевой терапии; 4) общего воздействия на организм, поддержания и нормализации работы всех органов и систем, защитных сил организма. (гормоно, иммуно-, витаминотерапии).
Рак яичников: лечение
Оперативное лечение по поводу рака яичников предусматривает выполнение полного объема вмешательства даже при поражении только одного яичника, независимо от возраста больной и требует обязательной ревизии органов брюшной полости.
При злокачественной опухоли яичников производится удаление придатков матки с обеих сторон, экстирпация или над- влагалищная ампутация матки и экстирпация большого сальника.
Удалению подлежат оба яичника, даже при поражении только одного, независимо от возраста больной. Это связано с частым двухсторонним поражением их. Если даже при доброкачественных опухолях яичников двустороннее поражение встречается у 20—25% больных, несколько чаще при пограничных опухолях, то при злокачественных — в 2 раза чаще (свыше 50%). При I—II стадии распространения процесса оба яичника’ поражаются v 25—30%больных, а при III—IV стадии — до 70% и более. Кроме того, следует помнить, что нередко оперированных больных по поводу односторонних опухолей яичников в кажущемся неизмененном втором яичнике обнаруживают микроскопические опухоли у 5.4—8,3 % (И. Д. Нечаева, 1972).
Даже, в случаях односторонней овариоэктомии по повод) доброкачественной опухоли и при выявлении после гистологического исследования злокачественной опухоли показана незамедлительно или после курса химиотерапии релапаротомия с выполнением всех этапов полного объема операции, независимо от возраста больной.
Исключение составляют некоторые редкие опухоли яичников — (у молодых девочек) — Дисгерминома, где можно ограничиться удалением придатков пораженной стороны. Однако и в этих случаях второй, макроскопически неизмененный.
Яичник рассекают продольно, проводят биопсию и берут отпечатки с поверхности разреза для цитологического исследования. В дальнейшем больная подвергается целенаправленному обследованию часто с проведением ревизионной лапаротомии Second look. Лучше выполнить экстирпацию, а не резекцию большого сальника, так как у 16% больных в неизмененном визуально сальнике имеются микрометастазы. Удаление его на 18% повышает трехлетнюю выживаемость больных.
Вопрос об экстирпации или ампутации матки решается в зависимости от состояния шейки матки и технической возможности оперирования. Экстирпацию матки целесообразно производить при патологических состояниях эндо- и эктоцер- викса, распространении процесса на матку при условии технической возможности ее выполнения. При злокачественной опухоли яичников (единственная локализация опухоли) допустимы и оправданы нерадикальные операции, заключающиеся в частичном удалении опухолей или опухолевых узлов, сальника. При распространенных раках яичников даже удаление большого сальника, инфильтрированного опухолью, снимает или уменьшает чувство тяжести в брюшной полости и накопление асцитической жидкости, чем облегчает состояние больных, особенно, когда возможность повторного хирургического вмешательства (после курса химиотерапии) из-за возрастной патологии или сопутствующих нарушений сомнительна.
К более полному объему оперативного вмешательства следует стремиться и при распространенных стадиях заболевания, ибо это влияет на прогноз и определяет эффективность последующей химиотерапии.
Круг показаний к лучевой терапии злокачественных опухолей яичников сократился в связи с ее недостаточной эффективностью и внедрением в практику антибластомных химиопрепаратов.
Лучевая терапия оправдана при одиночных метастазах или рецидивах, локализующихся в прямокишечно-маточном пространстве или параметриях. При этом телегамматерапия проводится прицельно в дозе 25—35 Гй. Целесообразно производить маркировку неудаленных очагов для точной центрации их при лучевой терапии.
Противопоказаниями к назначению лучевой терапии у больных раком яичников являются: генерализация процесса: общее тяжелое состояние (высокая температура, распад опухоли и т. д); очень большие опухоли; выраженное ожирение, асцит; малое количество лейкоцитов — менее 3 109 в 1 л; дифференцированный, зрелый характер опухоли.
Следует помнить, что герминогенные опухоли (незрелая тератома, дисгерминома) чувствительны к лучевой терапии. Злокачественные серозные и муциозные опухоли наиболее резистентны к лучевым воздействиям. Текома и гранулезоклеточные опухоли занимают промежуточное положение.
Из химиотерапевтических средств в лечении рака яичников применяют алкилирующие (циклофосфан, тио-тэф, бензо-тэф, сарколизин), антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат, фторафур), противоопухолевые антибиотики (адреамицнн, брунеомицин, актиномицин), препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин), препараты платины, Z-аспарагиназа и другие.
Выбор препарата зависит от гистологического типа опухоли и чувствительности к лекарственным препаратам. Учитывается общее состояние больной, наличие выпотов, первичный или повторные курсы. Так, для лечения типичного «эпителиального» рака яичников используют чаще алкилирующие препараты. При железистых формах рака целесообразно добавлять 5-фторурацил.
При первичных злокачественных эпителиальных, гранулезоклеточных опухолях, текобластомах, незрелых тератомах эффективен тио-тэф, бензо-тэф и циклофосфан.
При дисгерминоме, андробластоме более эффективен циклофосфан. При других недифференцированных герминогенных опухолях яичников применяют хлорамбуцкл, метотрексат, актиномицин.
Наиболее чувствительны к химиотерапии злокачественные серозные и муцинозные опухоли.
Общекурсовая и разовая дозы, ритм и продолжительность курса лечения зависят от особенностей клиники заболевания и от задачи, которую предусматривает этот этап комплексной терапии, от переносимости препарата больной и выраженности реакций, возникающих в процессе его использо-
вания. Улучшение общего состояния больной, уменьшение опухолевого процесса в случае эффективности выбранного препарата наступает к исходу 2/3 — 1/2 общекурсовой дозы.
Химиотерапию применяют после радикальных (для профилактики метастазов и рецидивов), нерадикальных (для ликвидации оставшихся очагов опухолей и мелких диссеминатов), паллиативных операций и пробных лапаротомий (для уменьшения опухоли и появления возможности для более радикальной операции), перед операцией (с целью создания условий для выполнения операции), при распространенных процессах (нередко как самостоятельный метод лечения).
Предоперационная химиотерапия, снижая биологическую активность опухоли, вызывает уменьшение опухоли и увеличение ее подвижности, улучшает общее состояние больных, вследствие уменьшения опухолевой интоксикации, создает возможность радикального оперативного вмешательства у больных, ранее считавшихся неоперабельными и тем самым улучшает отдаленные результаты лечения более чем в 2 раза.
Количество радикальных операций, выполняемых после предоперационной химиотерапии составило 63%, а без таковой — 32,8%. Это дает нам основание считать химиотерапию обязательным первым этапом лечения у больных раком яичников, особенно с далеко зашедшими стадиями заболевания. Даже удаление основных опухолевых масс, которое становится возможным после предоперационной химиотерапии, делает более перспективной послеоперационную химиотерапию, т. к. эффективность химиотерапии обратно пропорциональна массе опухолевой ткани.
В послеоперационном периоде также необходимо поведение химиотерапии, ибо последняя предупреждает местные рецидивы путем разрушения оставшихся комплексов злокачественных клеток, уменьшает боли, снижает общую интоксикацию, уничтожает оставшиеся диссеминаты. При типичном раке яичников (чувствительном к алкилирующим химиопрепаратам) даже после радикальной операции (т. е. когда унесены все опухолевые узлы и не отмечено метастазов) в тех случаях, когда опухоль ограничена одним яичником, рекомендуется провести профилактические курсы химиотерапии. Наиболее рациональным является лечение, включающее предоперационную химиотерапию, операцию и послеоперационную химиотерапию.
Лечение больных с распространенными формами рака яичников начинают с химиотерапии. Следует указать на необходимость проведения химиотерапии только после верификации диагноза. В случае подвижных опухолей яичников можно начать с хирургического лечения. После завершения предоперационной химиотерапии в случае улучшения (исчезновения выпотов, уменьшения опухолевых конгломератов, появления их подвижности) возможно выполнение хирургического этапа, включающего максимально возможный объем вмешательства.
При недостаточно выраженном эффекте или противопоказаниях к операции больные переводятся на систематическую многокурсовую химиотерапию. И в том, и в другом случае курсы химиотерапии целесообразно повторять. В первый год после операции (даже радикальной, независимо от стадии) их проводят 3 раза с интервалом 2—3, 3, 6 месяцев. Если на протяжении этого времени отсутствуют опухолевые изменения, то такую химиотерапию следует считать профилактической. Если же появляются рецидив или метастазы опухоли, то проводимая химиотерапия считается лечебной. Общая продолжительность химиотерапии при злокачественных опухолях яичников — до 3 лет.
Дальнейшее проведение курсов химиотерапии решается индивидуально и зависит от состояния больной и течения опухолевого процесса. При повторных противорецидивных курсах доза химиотерапии должна составлять не менее 75% дозы, примененной во время первичного лечения.
При назначении химиотерапии необходимо помнить, что большинство химиопрепаратов оказывают повреждающее действие на органы кроветворения в виде лейкопений, тромбоцитопений, максимум выраженности которых наступает к концу второй недели после окончания лечения. Эти обстоятельства диктуют необходимость строгого гематологического контроля и прекращения лечения при падении числа лейкоцитов ниже 3000 и тромбоцитов ниже 100000—150000. Анамнез крови должен проводиться 2—3 раза в неделю.
Нередко применение системной химиотерапии (внутривенно, внутримышечно, в полости) в лечении больных, особенно генерализованными формами рака яичников, ограничивается
общим тяжелым состоянием больных, сопутствующими заболеваниями органов экскреции и дезинтоксикации, неспособность выдержать полный курс лечения из-за токсичности препаратов, депрессией костного мозга и угнетению иммунных реакций организма. В связи с этим у больных раком яичников возможен эндолимфатический путь введения химиопрепаратов. Такой путь введения позволяет одномоментно подводить к опухолевому очагу и зонам регионарного метастазирования курсовые дозы нескольких химиопрепаратов с минимальным общетоксическим воздействием на истощенный генерализованным раковым процессом организм.
ГОРМОНОТЕРАПИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ
В последние годы в общем комплексе терапевтических мероприятий получает распространение гормональное лечение.
Теоретическим обоснованием этого метода терапии явилось современное представление о механизме саморегуляции гормонального баланса и данные о патогенетической роли гормонов в развитии рака данной локализации.
Издавна применялись андрогены в лечении больных раком яичников. Было отмечено, что применение андрогенов в комплексе с другими методами лечения оказывает благоприятное действие, которое проявляется улучшением самочувствия, исчезновением болей, уменьшением размеров опухоли. Чаще всего применяют тестостерон пропионат 5% по 1—2 мл (50 мг ежедневно, или 100 мг через день) внутримышечно до дозы 6—10 г. Возможно назначение метилтестостерона под язык по 20—30 мг ежедневно.
Эффективным препаратом пролангированного действия является сустенон = 250. Вводят один раз в месяц, внутримышечно по 1 мл, тестанат по 1 г 1 раз в неделю.
Применяли у менопаузальных больных и эстрогены (синэстрол 2% внутримышечно, начиная с 20 мг, постепенно увеличивая дозу до 40—60 мг). Гормонотерапия проводится в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией. Как правило, эстрогенотерапия рекомендуется у больных с менопаузой, у молодых женщин эстрогенотерапию применяют у больных, находящихся в менопаузе не менее 3 лет.
Схематично можно представить лечение рака яичников в зависимости от степени распространения процесса следующим образом
1 стадия — лечение комплексное
1 этап — хирургическое лечение в объеме надвлагалищной ампутации (или экстирпации матки) с придатками. Экстирпация (не резекция) большого сальника.
2 этап — 3 курса послеоперационной химиотерапии. 1-й курс лучше начать с внутрибрюшинного введения. В отдельных случаях после операции может быть проведена дистанционная гамматерапия на область малого таза. Если операция произведена нерадикально, а гистологически имеется эпителиальный рак яичников, то следует произвести релапаротомию с выполнением радикальной операции (сразу, если первая операция произведена абластично, т. е. без вскрытия опухоли и излияния ее содержимого в брюшную полость или после курса химиотерапии, если принципы абластики были нарушены). В последующем провести противорецидивные курсы химиотерапии в течение 2—3 лет.
Первый курс химиотерапии проводится через 2 месяца после окончания первичного лечения, второй и третий — через 3 месяца, после окончания предыдущего, последующие противорецидивные курсы проводят каждые 6 месяцев.
1 стадия— лучше начать лечение с предоперационной химиотерапии.
И стадия— лечение комплексное.
Начинать лечение лучше с химиотерапии. Затем выполняется радикальная операция с последующим проведением противорецидивных курсов химиотерапии.
При Па и Пб стадиях возможно лечение по вариантам: операция + послеоперационная химиотерапия или операция+ дистанционная гамматерапия + химиотерапия.
1-ый этап всегда следует начинать с курса химиотерапии (при асцитных формах—внутрибрюшинное, эндолимфатическое, внутримышечное, внутривенное введение химиопрепаратов; при инфильтрирующих формах—эндолимфатическое введение препаратов, внутримышечное, внутривенное. Проводится 1—2 курса химиотерапии. При получении терапевтического эффекта, появлении операбельности показано оперативное лечение (радикальное, если возможно). При оставлении единичных неудаленных опухолевых узлов возможно проведение прицельной лучевой терапии. В дальнейшем при успехе лечения проводят поддерживающую химиотерапию, при
диссеминированном процессе — курсы химиотерапии, показана гормонотерапия.
IV стадия- Основной метод лечения при отсутствии общих противопоказаний — многократные курсы химиотерапии (системная, эндолимфатическая) в сочетании с гормонотерапией.
В тех же случаях, когда имеется положительный эффект, целесообразна лапаротомия с выполнением любого объема операции — удаление основных опухолей и сальника, если невозможна радикальная операция, с последующими курсами химиотерапии, витамине- и иммунотерапии. В отдельных случаях при стойком клиническом эффекте допустима повторная лапаротомия (Second look) с целью ревизии и (или) удаления оставшихся опухолевых масс. Введение в брюшную полость радиоактивного коллоидного золота является дополнительным методом лучевого воздействия или профилактики распространения процесса.
Больным, леченным по поводу рака яичников, противопоказана работа в неблагоприятных метеорологических условиях, в горячих и холодных цехах, с повышенной влажностью, с органическими ядами и лучистой энергией, тяжелый физический труд и труд водителей транспорта.
Допустимы профессии административно-хозяйственного, счетно-канцелярского и интеллектуального труда, квалифицированный труд, охрана.
I стадия — больные временно нетрудоспособны до 4 месяцев, а затем для лиц противопоказанных профессий — инвалидность III группы на 1 год.
II стадия заболевания — больные временно нетрудоспособны до 4 месяцев, затем переводятся на инвалидность II группы на 1 год, в дальнейшем при благоприятном течении— перевод на инвалидность III группы (1—2 года).
III стадия — противопоказан профессиональный труд, возможен надомный труд, определяется инвалидность II группы.
Больные IV стадии — нетрудоспособны, противопоказаны все виды труда, нуждающимся в постоянном постороннем уходе определяется I группа инвалидности.
Что такое резекция большого сальника?
Главная угроза со стороны онкологических патологий женских половых органов заключается в том, что каждая злокачественная опухоль обладает способностью распространять свои клетки по организму женщины, образуя очаги вторичного роста – метастазы. Ранее считалось, что метастазы образуются только на поздних стадиях роста опухоли. Но сегодня большинство докторов склоняются к тому, что риск их возникновения существует уже с самого момента появления новообразования. Поэтому при лечении рака большое внимание уделяется не только ликвидации опухолевого узла, но и профилактике рецидива заболевания, а именно – борьбе с метастазами.
Как они образуются?
Вторичные очаги опухоли формируются из отдельных клеток новообразования, которые отщепляются от него и распространяются в соседние, и даже удаленные, органы с током крови и лимфатической жидкости. В лимфу эти клетки проникают в первую очередь, поэтому расположенные поблизости с пораженным органом лимфатические узлы представляют наибольшую угрозу в плане рецидивов болезни.
Пока идет активный рост первичной опухоли, метастазы находятся как бы в дремлющем состоянии, потому что все силы организма уходят на то, чтобы питать «главную» опухоль. Но когда это новообразование останавливается в своем росте, достигнув последней стадии развития, или когда его удаляют из организма больной путем медицинского вмешательства, метастазы начинают развиваться. Тогда и образуются вторичные очаги, то есть болезнь начинает прогрессировать или рецидивировать.
Как с ними бороться?
Основной способ профилактики метастазирования злокачественных новообразований – это тщательная ревизия расположенных поблизости органов и тканей и их удаление. Так, при онкологических патологиях матки и яичников удаляются не только регионарные лимфатические узлы, но и ткани большого сальника – выполняется его резекция.
Резекция большого сальника
Резекция большого сальника – это хирургическая манипуляция, в ходе которой иссекается фрагмент внутренностной брюшины, между складками которой расположены кровеносные и лимфатические сосуды, а также жировая ткань. Обилие сосудов в пространстве большого сальника создает высокую вероятность его «обсеменения» метастазами опухоли. Своевременное удаление потенциально пораженной ткани значительно повышает результативность лечения и порог выживаемости больных.
Кроме хирургического вмешательства, для профилактики метастазирования опухоли проводится прием противоопухолевых препаратов и лучевая терапия. Эти мероприятия позволяют ликвидировать клетки, которые все-таки успели проникнуть в ткани организма и не были удалены в ходе операции. В этом отношении резекция большого сальника также повышает эффективность лечебных мероприятий, поскольку после его удаления облегчается процесс дальнейшего лечения радиоактивными препаратами.
Еще одно преимущество, которое дает эта манипуляция – более медленное накопление асцитической жидкости в брюшной полости, часто возникающее после онкогинекологических операций.
Каким образом резецируется сальник?
Некоторые доктора склоняются к тому, что резекцию большого сальника нужно делать только в ходе полостных операций, так как лапароскопическое вмешательств не дает возможности выполнить тщательную его ревизию. Но при наличии хорошего оборудования и высоком профессионализме хирурга, вполне возможно провести резекцию и путем лапароскопии. Конкретный способ проведения хирургического вмешательства определяется индивидуально, с учетом особенностей течения болезни, организма пациентки и возможностей лечебного учреждения.
Рак яичников – это злокачественная эпителиальная опухоль. Лечение возможно только хирургическим путем. В ходе операции устанавливается стадия заболевания, что влияет на назначение послеоперационной химиотерапии и прогноз выживаемости.
Хирургическое лечение
Оптимальным объемом операции принято считать экстирпацию матки с придатками (маточными трубами и яичниками) и большим сальником. В ходе лапаротомии проводится внутриоперационная диагностика с определением точной стадии болезни. Для этого поводится тщательный осмотр органов брюшной полости, лимфоузлов. С брюшины берутся смывы, большой сальник и подозрительно измененные лимфоузлы подлежат биопсии. Все подозрительные ткани удаляют.
Радикальная операция калечащая, после неё у женщин детородного возраста развиваются симптомы кастрации. Поэтому молодым женщинам с достоверно подтвержденной 1 стадией удаление яичников проводят с одной стороны. Им рекомендуется в ближайшее время забеременеть и родить ребенка, чтобы после родов можно было выполнить операцию в полном объеме.
1 стадия не дополняется химиотерапией, если оперативное вмешательство было в полном объеме. В остальных случаях используют оба метода лечения, иногда дополняя их лучевой терапией.
Стадии заболевания
Лапаротомия преследует не только лечебную, но и диагностическую цель. Точное установление стадии болезни поможет провести должное лечение и сделать прогноз по развитию рецидива рака яичников и выживаемости после него.
По распространенности и наличию метастазов, рак яичника делят на 4 стадии:
1 стадия характеризуется опухолевым процессом только в одном или двух яичниках.
2 стадия – опухоль распространилась на матку или трубы, возможно соседние органы.
3 стадия – опухоль обнаруживается за пределами таза, определяются внутрибрюшинные метастазы в лимфоузлах, печеночной капсуле.
4 стадия – отдаленные метастазы в забрюшинных лимфоузлах и других органах – в печени, легких.
Прогноз выживаемости
Для определения успеха от лечения онкологических заболеваний устанавливают срок выживаемости пациентов на 5 лет. Если все это время человек продолжает жить, его считают излечившимся.
Выживаемость женщин при раке яичников зависит от таких факторов:
- возраст;
- сопутствующие болезни;
- психо-эмоциональное состояние;
- стадия выявления болезни.
1 и 2 стадия
Самый благоприятный прогноз для первой стадии. Выживаемость достигает 90%, если опухоль яичника удалили в нужном объеме. Но начальные симптомы болезни маскируются под другие гинекологические заболевания. Не все женщины обращаются за медицинской помощью, допуская переход рака в следующую стадию.
2 стадия выявляется значительно чаще благодаря появлению настораживающих симптомов:
- нарушения менструального цикла;
- кровотечения в различные периоды цикла;
- увеличение живота;
- расстройства стула, связанные с прорастанием опухоли в кишечник;
- при давлении образования на мочевой пузырь – частое мочеиспускание;
- асцит – скопление экссудата в полости живота.
На этой стадии оперативное лечение обязательно дополняется химиотерапией. Прогноз при раке яичников на этом этапе составляет 60-70% выживаемость. Ухудшение показателя излечения связано с возможностью распространения единичных раковых клеток в отдаленные лимфоузлы и с помощью асцитической жидкости по брюшной полости.
3 стадия
Метастазы опухоли выявляются за пределами таза, состояние пациенток ухудшается. Симптомы более выражены:
- болезненный половой акт;
- постоянные позывы к мочеиспусканию;
- хронические тазовые боли, отдающие в поясницу;
- в выделениях из половых путей присутствует кровь;
- увеличение живота;
- расстройство пищеварения – тошнота, рвота, метеоризм, снижение аппетита;
- резкое похудение.
Хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией не дает высоких показателей излечения. Выживаемость на 5 лет после ремиссии составляет 20-30%. Рецидив рака яичников развивается уже через 1,5 года.
4 стадия
Это тяжелая степень заболевания с распространением метастазов по всему организму. Прогноз выживаемости на 5 лет всего 3-10%. Опухолевые образования выявляются во многих органах, вызывают нарушение их функций. Поражаются печень, легкие, желудок, кишечник.
Симптомы болезни ярко выражены, боли носят постоянный характер, истощение и интоксикация доходят до крайней степени.
Оперативное вмешательство часто носит паллиативный характер и направлено не на полное излечение, а на облегчение состояния женщины, устранение дисфункции внутренних органов. Например, восстановление проходимости кишечника. Лечение цитостатиками в некоторых случаях дополняют лучевой терапией.
Ремиссия длится несколько месяцев, после чего стремительно развивается рецидив с летальным исходом.
Рецидив опухоли
Повторное обнаружение раковой опухоли после наступления ремиссии называют рецидивом. Чем позже была выявлена опухоль, тем более вероятно наступление рецидива. Для третей и четвертой стадий рака наступление рецидива является неизбежным. Первый тревожный симптом может появиться уже через 1-1,5 года.
Радикальная операция по удалению матки с придатками, большого сальника, лимфоузлов и последующая химиотерапия препаратами платины не гарантируют уничтожение всех раковых клеток. Их распространение происходит через кровеносное русло, лимфатическую систему. Наличие асцита считают неблагоприятным симптомом, риск раннего рецидива значительно возрастает.
Симптомы могут быть ярко выражены или стерты. Вновь появляется общее недомогание и упадок сил, расстройство пищеварения, нарушение мочеиспускания. За счет асцита увеличивается живот, диурез снижается. Возможно развитие кишечной непроходимости.
Повторное развитие опухоли обнаруживается во время профилактического осмотра. Женщинам, перенесшим рак яичников, каждые три месяца на протяжении трех лет проводят анализ крови на онкомаркер СА-125.
Результаты диагностики первичной опухоли помогают определить тактику лечения рецидива. Важны сведения о типе опухоли, ее восприимчивости к химиотерапии, облучению, гормонам.
Для обследования проводят компьютерную томографию, ревизионную лапаротомию для визуального определения опухолевых разрастаний. Операция позволяет выполнить паллиативное удаление узлов.
Выбор препаратов для химиотерапии зависит от длительности ремиссии. Если прошло менее года после первого лечения, то используют те же препараты, что и при первичной терапии. После более длительной ремиссии назначают химиотерапию второй и последующих линий. Но ее эффективность значительно ниже, чем в начале заболевания.
Рецидив рака яичников рассматривается как болезнь с неизбежно летальным исходом. Поэтому терапия направлена на облегчение состояния женщины и улучшение качества жизни.
Прогноз
Развитие рецидива рака яичников ведет к летальному исходу в течение 2 лет. Причинами смерти могут стать крайняя степень истощения, отказ органов, пораженных метастазами, острая кишечная непроходимость.
Профилактика рака яичников включает:
- профилактические осмотры гинекологом не менее 1 раза в год;
- беременность и роды;
- прием оральных контрацептивов;
- регулярная половая жизнь.
Рак яичников тяжело вылечить, но можно свести к минимуму факторы, которые могут спровоцировать болезнь.
Hurrah! At last I got a weblog from where I be able to actually take helpful facts concerning my study and knowledge.|
berkey https://binged.it/3o5mC1D
I every time emailed this website post page to all my associates, for the reason that if like to read it after that my links will too.|
the feed http://lupin3.jp/other/link/rank.cgi?mode=link&id=219&url=https://www.chess.com/member/skratchlabs
I think that everything said was very reasonable. However, consider this, suppose you added a little content? I am not saying your content isn’t solid, but suppose you added a post title that makes people desire more? I mean %BLOG_TITLE% is a little plain. You might look at Yahoo’s front page and see how they create post titles to grab viewers to open the links. You might try adding a video or a related picture or two to get readers interested about what you’ve got to say. Just my opinion, it would bring your website a little livelier.|
the feed https://ronl.org/redirect?url=https://answers.informer.com/user/SkratchLabs
Ahaa, its nice dialogue about this paragraph here at this weblog, I have read all that, so now me also commenting here.|
the feed http://pokupki21.ru/redir.php?https://www.instapaper.com%2Fp%2F7246721/
Hello friends, pleasant paragraph and pleasant arguments commented at this place, I am in fact enjoying by these.|
feed https://www.torbau-kraemer.de/de/page/mod/url/url.php?eid=397&urlpf=https://nuun.carbonmade.com%2Fprojects%2F7138330/
Highly energetic blog, I loved that bit. Will there be a part 2?|
solar powered atmospheric water generator http://auhoney.net/link.php?url=https://architizer.com/firms/atmospheric-water-generator/
WOW just what I was searching for. Came here by searching for %meta_keyword%|
superbeets http://www.shopvolvo.cz/basket?attr_7=9&count=1&id=188&stranka=https%3A%2F%2Fgetpocket.com%2F@superbeets97&task=insert
Hello, I enjoy reading all of your article. I wanted to write a little comment to support you.|
junk car buyer https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/
Hiya! Quick question that’s completely off topic. Do you know how to make your site mobile friendly? My blog looks weird when viewing from my apple iphone. I’m trying to find a template or plugin that might be able to fix this issue. If you have any recommendations, please share. Thank you!|
junk car buyer https://myspace.com/buyercarhouston
Hello, its fastidious piece of writing about media print, we all be aware of media is a fantastic source of information.|
we just did 46 https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
Heya i am for the primary time here. I came across this board and I in finding It truly helpful & it helped me out a lot. I am hoping to present one thing again and aid others such as you aided me.|
Keith Rabbitt https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
Very quickly this website will be famous among all blog users, due to it’s good posts|
pew pew madafakas mens t-shirt https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
Hey very nice website!! Guy .. Beautiful .. Wonderful .. I’ll bookmark your website and take the feeds additionally? I am satisfied to find a lot of useful information here in the publish, we’d like work out more techniques in this regard, thanks for sharing. . . . . .|
Agnes Younan https://bit.ly/3wb9ETT
Great site. A lot of useful info here. I am sending it to some friends ans
also sharing in delicious. And certainly, thank you in your sweat!
Also visit my page — coupon
Thank you for great article. Hello Administ . Cami Halısı ve Cami Halıları Firmasi. cami halısı
accutane pharacy online A brief psychoeducational intervention improves memory contentment in breast cancer survivors with cognitive concerns results of a single arm prospective study
We’re a gaggle of volunteers and starting a brand new scheme in our community.
Your website provided us with valuable information to work on. You’ve
performed an impressive job and our entire group can be grateful to you.
my website — https://Erm.ru/bitrix/redirect.php?event1=&event2=&event3=&goto=https://33poker.net/
I your writing style really loving this internet site.
My blog :: how to set up a poker game
Helpful info. Lucky me I found your site by chance, and I’m surprised why
this coincidence did not took place earlier! I bookmarked
it.
my website; Pokerking FAQ
I like your writing style really enjoying this site.
Here is my webpage — Sex Facebok
hello there and thank you for your information �
I�ve certainly picked up something new from
right here. I did however expertise several technical points using this web
site, since I experienced to reload the website lots of times previous to I could get it to load correctly.
I had been wondering if your web host is OK?
Not that I’m complaining, but sluggish loading instances times will often affect your placement
in google and could damage your high quality score if ads and marketing with Adwords.
Anyway I am adding this RSS to my email and can look out
for a lot more of your respective exciting content.
Ensure that you update this again soon..
my web site; Hookup near me
Fantastic goods from you, man. I have consider your stuff previous to and you are just too excellent.
I actually like what you have got right here,
really like what you’re saying and the best way during which you assert it.
You make it enjoyable and you still take care of
to keep it wise. I cant wait to read far more from you. This is actually a tremendous website.
Also visit my blog post :: sex fecbook (Anitra)
hey there and thank you for your information � I have definitely picked up anything new from right here.
I did however expertise some technical issues using this web site, since I experienced to reload the website lots
of times previous to I could get it to load correctly.
I had been wondering if your web host is OK? Not that I
am complaining, but sluggish loading instances times will very frequently affect your placement in google and can damage your high-quality score
if advertising and marketing with Adwords.
Well I�m adding this RSS to my email and can look out for much more of your respective
interesting content. Ensure that you update this again soon..
My homepage; Sex On Facebook
Hi, Neat post. There’s an issue together with your site in web explorer, would test this IE still is
the marketplace leader and a large section of folks will pass over
your excellent writing due to this problem.
my web page … Hook up ad
I constantly emailed this website post page to all my contacts,
for the reason that if like to read it then my links will
too.
My webpage — facebook sex.
I am continuously invstigating online for articles that can assist me.
Thank you!
Feel free to visit my web page; gudinimarket.ru
I’m extremely impressed with your writing skills and also with the layout on your weblog.
Is this a paid theme or did you customize it yourself? Either way keep up the
nice quality writing, it is rare to see a great blog like this one today..
Here is my web blog … craigslist For sex
obviously like your website but you need to test the spelling on several of your posts.
Many of them are rife with spelling problems and I to find sex partners
on facebook, http://bbs.bjsyyk.com/home.php?mod=space&uid=410705&do=profile&from=space, it very bothersome
to tell the truth however I will certainly come back
again.
I for all time emailed this blog post page
to all my friends, as if like to read it
next my contacts will too.
Check out my web-site Adult Personals Ads (http://Apollo3.Interhost.It)
Would you be interested in exchanging hyperlinks?
Here is my web-site: http://bbs2.Ros138.com/home.php?Mod=space&Uid=1034281&Do=profile&from=space
whoah this blog is magnificent i love reading your posts.
Keep up the great work! You know, a lot of people are hunting around for this info,
you could help them greatly.
my web blog … sex fecbook (Colette)
naturally like your website but you need to check
the spelling on several of your posts. Many of them are rife with spelling problems and I find it
very troublesome to tell the truth nevertheless I will surely come back again.
Look at my blog post … Sex Facebook
I like the helpful info you provide in your articles. Ill bookmark your weblog and check again here frequently.
I am quite sure I will learn many new stuff right here!
Good luck for the next!
my webpage — free Hookup ads (private-section.co.uk)
Thank you a lot for providing individuals with an extremely superb opportunity to discover important secrets from this site.
It’s always so sweet and also stuffed with a lot of fun for me personally and my office fellow workers to sea your web site minimum
3 times in a week to study the new guidance you have.
And lastly, I am just actually fulfilled with your perfect thoughts you
give. Some two areas in this posting are in truth the
most impressive I have had.
Feel free to visit my blog post Sex Facebook
It is really a nice and helpful piece of info.
Im happy that you just shared this useful information with us.
Please keep us up to date like this. Thanks for sharing.
Here is my website :: Sex Face book
Saved as a favorite, I like your site!
My web-site … sex on facebook
I think that a foreclosure can have a important effect on the debtor’s
life. Home foreclosures can have a 8 to a decade negative effect on a debtor’s credit report.
The borrower who have applied for a home loan or
virtually any loans for instance, knows that your worse credit rating will be, the
more hard it is to have a decent mortgage.
In addition, it could affect a new borrower’s power to find a respectable place to let or rent, if that will become the alternative
property solution. Good blog post.
Feel free to visit my web blog — Bovada Poker Review
Hiya, I am really glad I have found this information. Today bloggers publish only about gossips and web and this is actually irritating.
A good blog with interesting content, that’s what I need.
Thanks for keeping this web-site, I will be visiting it. Do you
do newsletters? Can not find it.
Here is my web-site facebook. sex — autofaq.ruyf0dby0l56lls-9rw.3pco.ourwebpicvip.ComN.3@www.telecom.uu.ru —
Thanks a lot for sharing this with all folks you really know what you’re talking about!
Bookmarked. Kindly also talk over with my web site =).
We could have a hyperlink alternate agreement among us!
Here is my blog post — Free Personal Ad
Another thing I’ve really noticed is that often for many people, low credit score Which poker Room is best in asia? the results of circumstances above their control.
For instance they may happen to be saddled through an illness so they have large bills for collections.
It might be due to a employment loss or even the inability to do the job.
Sometimes divorce process can really send the financial situation in the wrong
direction. Thanks for sharing your opinions on this blog
site.
Thank you for your own work on this web page.
Kate really likes going through internet research and it is simple
to grasp why. A lot of people hear all regarding the dynamic medium you provide helpful items via this website and in addition recommend participation from some other people on the content while my simple princess is certainly understanding so much.
Take pleasure in the remaining portion of the new year.
You are doing a powerful job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am
extremely impressed with your writing abilities and
also with the structure to your blog. Is that this a paid subject matter or
did you customize it your self? Anyway keep up the nice quality writing, it’s uncommon to see a great blog like this one nowadays.
Also visit my webpage: Kristofer
er 1 hour. It’s among the list of easiest laptop or computer
upgrade procedures one can think about. Thanks for discussing your
ideas.
Feel free to visit my site … Finding Sex Partners On Facebook
F*ckin awesome things here. I am very glad to see your article.
Thanks a lot and i’m having a look ahead to contact you.
Will you please drop me a mail?
Feel free to surf to my webpage … sex face book
I for all time emailed this webpage post page to all
my friends, for the reason that if like to read it
afterward my contacts will too.
Also visit my site: http://westlaurgentcare.com/__media__/js/netsoltrademark.php?d=jkjl.d8.9.adl%40forum.annecy-outdoor.com%2fsuivi_forum%2f%3fa%255b%255d%3d%253ca%2bhref%253dhttps%253a%252f%252f33poker.net%252fpokerking-review%252f%253epokerking%2brakeback%253c%252fa%253e%253cmeta%2bhttp-equiv%253drefresh%2bcontent%253d0%253burl%253dhttps%253a%252f%252f33poker.net%252fpokerking-review%252f%2b%252f%253e
Hi there, I found your web site by the use of Google
at the same time as searching for a comparable matter, your website got here up, it seems to be good.
I have bookmarked it Which Poker room Is best in asia? my
google bookmarks.
I like this blog so much, saved to fav.
Here is my web site: http://Www.smartcampus.co
Hi! I’ve been reading your blog for some time now and finally got the bravery to go ahead and give you a shout
out from Porter Texas! Just wanted to mention keep up the great work!
my web-site :: top online Poker sites usa
Hello there, simply turned into alert to your blog via Google, and located that it’s really informative.
Im gonna watch out for brussels. Ill appreciate when you proceed this in future.
A lot of folks shall be benefited from your writing.
Cheers!
My webpage … adult personals ads
Thank you for this article. I’d also like to say that it can possibly be hard
if you are in school and merely starting out to initiate a long credit standing.
There are many college students who are merely trying to pull through and have
a good or positive credit history can be a difficult thing to have.
Visit my blog post :: poker site rankings
Wow! Thank you! I constantly needed to write on my site something like
that. Can I implement a part of your post to my site?
My web site :: Kkpoker review
I was recommended this blog by my cousin. I am now not
certain whether or not this post is written by means of him as
no one else recognize such exact about my problem. You’re wonderful!
Thank you!
my website; hook Ups near me
You are a very intelligent individual!
My web page: Local mature hookups
Hello there, I found your blog by the use of Google while searching for a comparable topic,
your web site came up, it seems great. I have bookmarked it in my google bookmarks.
Also visit my webpage: http://englishstude-top.1gb.ru/User/MeganMaio3/
t more. Thanks
my web site: local hookups com
One other issue issue is video games are typically serious as
the name indicated with the most important focus on mastering rather than fun. Although,
it has an entertainment factor to keep your young ones engaged,
every game will likely be designed to improve a specific expertise or programs, such as math concepts or scientific disciplines.
Thanks for your article.
Also visit my page … facebook Sex ads
Hi there, I discovered your website by way of Google whilst looking
for a comparable matter, your web site came Hook up ads, it looks good.
I have bookmarked it in my google bookmarks.
Everything is very open with a clear description of the challenges.
It was really informative. Your site is extremely helpful.
Thank you for sharing!
Look into my web page; adult Personals
You made some respectable factors there. I looked on the internet for the problem and found most people will associate with
together with your website.
Feel free to visit my site; facebooksex
My partner and I stumbled over here coming from a different web page and thought I might check things
out. I like what I see so i am just following you.
Look forward to looking over your web page yet again.
Also visit my homepage … Askswin.Psend.com
Wow, incredible weblog format! How lengthy have you been running a blog for?
you make blogging look easy. The overall glance of your site is great, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just couldn’t depart your website prior to suggesting
that I extremely loved the standard information a person provide for your visitors?
Is going to be again frequently to inspect new posts.
Here is my site :: Do Bookmakers Track IP Address?
ngs, mid-section, or the sac which actually encircles one’s
heart. Thanks for revealing your ideas.
Here is my blog :: Horny woman Near Me
Thanks a bunch for sharing this with all people you really understand
what you are speaking about! Bookmarked. Please also seek advice from
my site =). We could have a hyperlink trade agreement
among us!
Have a look at my web site; Best online Betting Poker sites
Thanks for the new things you have disclosed in your blog post.
One thing I’d like to comment on what is the easiest poker site to win on? that FSBO human relationships
are built after a while. By bringing out yourself to owners the first
weekend their FSBO is definitely announced, prior to masses begin calling
on Mon, you develop a good network. By sending them equipment, educational elements, free
reports, and forms, you become a great ally. By taking a personal curiosity about
them along with their circumstances, you make a solid network that,
on most occasions, pays off if the owners opt with a realtor
they know plus trust — preferably you.
Its really a great and useful piece of information. Im happy that you shared this
helpful info with us. Please keep us informed like this.
Thanks for sharing.
Also visit my homepage … hookup ad (Elane)
I think this website contains some really great information for everyone :
D.
Here is my web blog :: Semspb.Tmweb.Ru
Hello there, I discovered your web site by means of Google whilst searching craigslist For sex a related matter, your website
got here up, it looks great. I have bookmarked it in my
google bookmarks.
Hello, you used to write wonderful, but the last several posts
have been kinda boring I miss your tremendous writings.
Past several posts are just a little out of track!
come on!
Also visit my web page :: where is mike postle now
Hi there! Do you know if they make any plugins to assist with Search Engine Optimization? I’m trying to get my blog to rank for some targeted keywords but I’m not seeing very good results.
If you know of any please share. Many thanks!
Also visit my blog post: Find Sex Partners On Facebook
Cool blog! Is your theme custom made or did you download
it from somewhere? A theme like yours with a few simple tweeks
would really make my blog stand out. Please let me know where you got your
design. Many thanks
my web page; Looking For Free Sex
Greetings! I’ve been reading your weblog for a long time now and finally got the bravery
to go ahead and give you a shout out from Huffman Texas!
Just wanted to mention keep up the fantastic job!
my web-site Free Adult phone personals
Hmm is anyone else experiencing problems with the images on this blog loading?
I’m trying to find out if its a problem on my end or if it’s the blog.
Any responses would be greatly appreciated.
Check out my blog — hookup Ads
Thank you a lot for sharing this with all folks you actually know what you
are speaking approximately! Bookmarked.
Please additionally visit my website =). We may have
a link exchange arrangement among best Us poker sites 2022!
I really wanted to write down a small note in order to express gratitude
to you for all the pleasant solutions you are placing on this website.
My time-consuming internet lookup has at the end been recognized with reputable content to share with my friends and family.
I would declare that most of us visitors actually are undoubtedly endowed to exist in a
fantastic website with many outstanding people with very helpful tips and hints.
I feel truly fortunate to have seen the site and look forward to really more excellent times
reading here. Thank you once more for everything.
Visit my page :: Facebook.sex
Magnificent website. A lot of useful info here. Im sending it to some friends
ans also sharing in delicious. And obviously, thanks
for your sweat!
my webpage :: sex Facebook
I for all time emailed this blog post page to all my contacts, since
if like to read it afterward my friends will too.
My web page: juicy stakes poker review
Hi there, just wanted to say, I enjoyed this article.
It was inspiring. Keep on posting!
Here is my website best online money Poker
We’re a bunch of volunteers and opening a brand new scheme
in our community. Your site provided us with useful information to work on. You have performed
a formidable job and our whole group might be grateful to you.
Stop by my web site — Upoker Review
I have mastered some points through your blog post
post. One other thing I would like to state is that there are
various games available and which are designed in particular for
preschool age little ones. They include pattern recognition, colors, dogs, and styles.
These normally focus on familiarization as opposed to
memorization. This makes children and kids
engaged without experiencing like they are learning.
Thanks
Feel free to visit my web blog — was a Tiger 2 ever destroyed?
Hi everybody, here every person is sharing such familiarity, thus
it’s nice to read this website, and I used to go to see this webpage every day.
my blog post :: Everygame Poker review
er 1 hour. It’s one of several easiest pc upgrade treatments one
can picture. Thanks for discussing your ideas.
Feel free to surf to my web-site — top ten poker Sites
Wow, wonderful weblog format! How lengthy
have you been blogging for? you make running a blog look easy.
The full glance of your website is magnificent, let
alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just couldn’t
leave your website prior to suggesting that I really loved the standard info
an individual supply to your visitors? Is gonna be back steadily to investigate cross-check new posts.
Also visit my web blog … sexy Personal Ads
hello there and thank you for your info I have definitely picked up something new
from right here. I did however expertise a few technical points
using this site, as I experienced to reload the web site many times previous to I could get it to load correctly.
I had been wondering if your web hosting is OK? Not that I am complaining, but
slow loading instances times will sometimes affect your placement in google and can damage your high-quality score if ads and marketing with Adwords.
Well Im adding this RSS to my e-mail and could look out for much more of
your respective exciting content. Make sure you update this again soon..
My web site :: usa friendly poker
Sweet blog! I found it while surfing around on Yahoo News.
Do you have any suggestions on how to get listed in Yahoo News?
I’ve been trying for a while but I never seem to
get there! Cheers
Feel free to visit my web-site — Upoker Review
I was just looking for this info for some time. After six hours of continuous Googleing,
at last I got it in your web site. I wonder what is the lack of Google strategy that don’t rank this type
of informative websites in top of the list.
Usually the top websites are full of garbage.
Feel free to surf to my webpage … hookups neer me (Randell)
I have been checking out a few of your stories and it’s pretty clever stuff.
I will surely bookmark your site.
Also visit my blog :: Local Hook up
Hello, just wanted to tell you, I enjoyed this blog post.
It was practical. Keep on posting!
Also visit my web blog; adult personnels (Ronnie)
What’s up, just wanted to tell you, I liked this blog post.
It was practical. Keep on posting!
Here is my web blog: Adult personals Ads
Hey there! I’ve been reading your weblog for some time now and finally got the bravery to go ahead and give you a shout
out from Dallas Tx! Just wanted to tell you keep up the great job!
My web site; Hookups neer Me
Hello every one, here every person is sharing these experience, therefore it’s
good to read this website, and I used to pay a quick visit this web site all the time.
Here is my web blog Hook up Ads
My brother suggested I might like this website. He was entirely right.
This post actually made my day. You cann’t imagine just how much time
I had spent for this info! Thanks!
Review my page: Fleta
Hey there! I’ve been following your web site for a long time now and
finally got the courage to go ahead and give you a shout out from
Porter Tx! Just wanted to tell you keep up the excellent work!
Feel free to visit my webpage: sexs near Me
We are a gaggle of volunteers and opening a new scheme
in our community. Your site provided us with valuable info to
work on. You have done an impressive activity and our whole community will be thankful
to you.
Review my web-site; free.zik.free.Fr
I always emailed this website post page to all my associates, because if like to read it after
that my contacts will too.
Also visit my webpage :: finding sex partners on facebook (Aurora)
Thanks for your entire hard work on this site.
My mother delights in making time for investigation and it’s
really easy how to find sex on facebook see why.
All of us know all about the compelling means you deliver very important
suggestions by means of the web site and in addition improve
participation from the others on that point then our
child has been studying a great deal. Take advantage of the remaining portion of the new year.
You’re performing a remarkable job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m extremely inspired with your writing skills and also with
the layout in your weblog. Is this a paid subject matter or did you modify it your self?
Anyway stay up the excellent high quality writing, it is uncommon to look
a great weblog like this one today.
An impressive share, I just given this onto a colleague who was doing
a little analysis on this. And he in truth bought me breakfast because I discovered it for him..
smile. So let me reword that: Thnx for the deal with!
But yeah Thnkx for spending the time to debate this, I feel strongly about it and love studying
more on this topic. If doable, as you turn into expertise, would you thoughts updating your blog with more
particulars? It is extremely useful for me. Huge thumb
up for this weblog post!
Also visit my page :: free sex partners
I have observed that of all forms of insurance, health insurance coverage is the most questionable because
of the turmoil between the insurance policy company’s duty to remain profitable and
the customer’s need to have insurance policy. Insurance companies’ profits
on health plans ome low, as a result some providers struggle to make a profit.
Thanks for the ideas you share through this blog.
Have a look at my homepage :: Facebook Personals
bookmarked!!, I love your site!
Feel free to surf to my web site … free Local sex ads
I like this site so much, saved to bookmarks.
my homepage: free sex partners
Everything is very open with a clear clarification of the challenges.
It was truly informative. Your site is useful.
Many thanks sex for facebook sharing!
hey there and thank you for your info � I have definitely
picked up something new from right here. I did however expertise
several technical points using this site, as I experienced
to reload the site lots of times previous to I could get it to
load correctly. I had been wondering if your web host is OK?
Not that I’m complaining, but sluggish loading instances
times will sometimes affect your placement in google and could damage
your high-quality score if ads and marketing with Adwords.
Anyway I�m adding this RSS to my email and can look out for a lot more of your respective exciting content.
Ensure that you update this again soon..
My homepage; Sex Fesbok
hello there and thank you for your info � I have definitely picked up something new from right
here. I did however expertise several technical points using this web site, as
I experienced to reload the web site lots of times previous to I could get
it to load correctly. I had been wondering if your hosting is OK?
Not that I am complaining, but sluggish loading instances times
will very frequently affect your placement in google
and could damage your high-quality score if advertising and marketing with Adwords.
Well I am adding this RSS to my email and can look out for a lot more of your
respective intriguing content. Ensure that you update this again soon..
Stop by my homepage — Alcohol Rehab
where to buy cialis online PMID 22276155 Free PMC article
Hi! I’ve been reading your blog for some time now and finally got the bravery to go ahead
and give you a shout out from Lubbock Tx! Just wanted to say keep up the fantastic
work!
My web-site free inpatient drug Rehab near me (Semspb.tmweb.ru)
I realized more new stuff on this weight reduction issue.
Just one issue is that good nutrition is highly vital while dieting.
A big reduction in junk food, sugary food items, fried
foods, sweet foods, pork, and whitened flour products may perhaps be necessary.
Having wastes bloodsuckers, and toxic compounds may
prev
Take a look at my webpage; dual diagnosis rehab centers
Nice read, I just passed this onto a friend who was doing a little
research on that. And he actually bought me lunch since I found it for him smile Thus let me
rephrase that: Thank you for lunch!
Stop by my web page — Holistic Alcohol treatment
Helpful information. Fortunate medical detox facilities near me (Wilda)
I found your web site accidentally, and I am surprised
why this coincidence didn’t happened earlier! I bookmarked it.
6 Surgery 334 40 generic name for cialis
If present, the symptoms are mild and local, such as abdominal pain or menstrual irregularities buying generic cialis online safe
Hey! This is my first comment here so I just wanted to give a quick shout out and tell you I truly enjoy reading through your blog posts.
Can you recommend any other blogs/websites/forums that deal with the same topics?
Thanks!
Here is my website — cefzone en vente libre dans certains pays
Wow, this piece of writing is pleasant, my younger sister is analyzing such
things, thus I am going to convey her.
Also visit my webpage; precio del axoven en Bolivia
For newest news you have to visit the web and on world-wide-web I found this site
as a finest website for most recent updates.
my blog post dilatrane vrij verkrijgbaar in Zwitserland
It’s fantastic that you are getting ideas from this paragraph as well as
from our dialogue made at this time.
Check out my site: estrace sin receta en Bolivia
Yes! Finally someone writes about Understanding male pattern baldness.
my blog … Rosaura
Excellent write-up. I definitely appreciate this website.
Keep it up!
Also visit my homepage: compra de orlip en Bélgica confiable
Asking questions are really good thing if you are not understanding anything fully, but this piece of writing offers good understanding yet.
my web site … doxycycline en vente en Espagne
Very good info. Lucky me I came across your site by chance (stumbleupon).
I’ve saved it for later!
my web-site — Einkauf von cleocin in Deutschland