Геморрой принято считать такой «болячкой», о которой стыдно рассказывать не то что близким, но и специалистам. Вот почему многие предпочитают страдать молча, попадая на приём к проктологу либо с тяжёлым видом заболевания, либо с серьёзным осложнением.
Самым распространённым нежелательным последствием считается тромбоз геморроидального узла, или тромбофлебит. Болевой синдром при этом состоянии настолько выражен, что человек попросту вынужден обращаться за медицинской помощью.
Что это такое?
Под тромбозом геморроидальных узлов понимают осложнённое протекание геморроя, которое характеризуется образованием кровяных сгустков в пещеристых сосудистых сплетениях анальной области.
Подобное состояние не может возникнуть на пустом месте. Для развития тромбоза должен присутствовать увеличенный геморроидальный узел и кровяной сгусток в нём.
Последовательность возникновения тромбоза выглядит следующим образом:
- В воспалённом венозном сплетении, которое расположено внутри или снаружи анального сфинктера, повреждается сосудистая стенка.
- Чтобы предупредить кровоточивость, в венозном просвете начинает формироваться кровяной сгусток, призванный закупорить «пробой» в сосудистой стенке.
- Возникший сгусток нарушает венозный кровоток, в результате чего в сосуде образуется застой.
- В этом месте постепенно образуется отёчность, и начинают возникать воспалительные процессы.
- В прямой кишке либо в области ануса больной начинает ощущать сильнейшие болезненные ощущения. Причём их выраженность не зависит от величины тромба. Даже в случае небольшого сгустка болевой синдром будет интенсивным.
- Боясь боли, пациент испытывает страх перед процессом опорожнения кишечника. Из-за этого возникает своего рода психологический запор, который только усугубляет положение.
- Дефекация после продолжительного времени повреждает затромбированные геморроидальные шишки, вследствие чего болевой синдром лишь усиливается.
Подобное состояние диагностируется приблизительно у каждого десятого (по другим источникам – у каждого третьего) больного с хроническим воспалением и увеличением геморроидальных узлов.
Причины геморроидального тромбоза
Таким образом, непосредственной причиной тромбирования увеличенных венозных сплетений является повреждение стенки сосуда. Провоцируют же его возникновение следующие факторы:
- Чрезмерно сильные потуги, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления. Такое возможно из-за сильного натуживания при дефекации, родовой деятельности или поднимании тяжестей.
- Повреждение заднепроходного канала (в том числе, и при «нетрадиционном» сексе).
- Переохлаждение органов малого таза. В подобных ситуациях происходит сужение сосудистых просветов, вследствие чего ухудшается кровоток. Из-за застоя крови происходит повреждение стенок сосуда.
Поскольку тромбоз узлов и геморрой тесно связаны, источниками первого служат те же самые факторы, которые способствуют увеличению геморроидальных шишек, например:
- Продолжительное нахождение в сидячей позиции и малоподвижный образ жизни, в целом. В результате гиподинамии возникают застойные явления внутри брюшины и органах малого таза.
- Длительные физические нагрузки (работа, силовые виды спорта). Подобная «тяжесть» снижает эластичность сосудистых стенок, что повышает вероятность увеличения геморроидальных узелков.
- Сбои в функционировании ЖКТ. При трудностях с опорожнением кишечника кал затвердевает, что постоянно травмирует слизистую прямой кишки и геморроидальные узлы. В случае поноса происходит раздражение заднепроходного канала.
- Неправильно организованный рацион и чрезмерное увлечение алкогольными напитками. Солёные, жирные блюда способны вызвать раздражение ЖКТ, а этиловый спирт расширяет сосуды, что приводит к притоку крови к органам.
- Опухолевые образования в области прямой кишки. Опухоли приводят к повышенному притоку крови, вследствие чего возникает её застой. Воспаление в итоге провоцирует сдавливание и травмирование венозных сплетений.
- Перемены в организме при беременности. В этот период усиливается вероятность возникновения запора, нередко возникает геморрой. При беременности провоцируют эти проблемы изменение в гормональном фоне и увеличение размеров матки.
Неправильный рацион и увлечение алкоголем, приводит к притоку крови к органам.
Таким образом, при геморрое довольно-таки часто развивается тромбоз воспалённого геморроидального узла. Причины подобных состояний совпадают, поэтому и лечить нужно, прежде всего, увеличение венозных шишек, чтобы не спровоцировать их тромбирование.
Виды и степени недуга
Исходя из локализации кровяного сгустка, проктологи выделяют внешний, внутренний и смешанный тромбоз. В последнем случае патологический процесс поражает обе стороны геморроидального узелка, расположенного в центре анального отверстия.
Заболевание развивается последовательно, так же постепенно возникает и симптоматика, в результате чего можно выделить 3 степени недуга:
- На первой степени начинается образование кровяных сгустков. Из-за этого геморроидальная шишка становится болезненной, однако пока не воспаляется.
- Следующая степень тромбоза ознаменовывается присоединением воспалительного процесса. Шишки растут, увеличивается и их болезненность. Возможна высокая температура, отёчность и покраснение кожи.
- При тромбозе заключительной стадии воспалительный процесс охватывает близлежащие ткани и переключается на область паха и подкожную клетчатку. Высока вероятность тяжёлых осложнений.
Более наглядно различие заметно в приведённой ниже таблице.
Признак | 1 стадия | 2 стадия | 3 стадия |
Размеры поражённого узла | Небольшой | Среднего размера | Большой |
Эластичность шишки | Высокоэластична | Тугоэластична | Туговатая |
Окраска | Лёгкая краснота | Тёмно-красный либо синеватый оттенок | Имеются черноватые охваченные некрозом участки либо области с беловатым налётом |
Болезненность | Болезненные ощущения умеренные, усугубляются при прощупывании и прикосновении | Болевой синдром ярко выраженный | Мучительные боли |
Место расположения поражённого участка | Вне прямой кишки | Либо внутри, либо вне заднепроходного канала | Обычно внутри либо смешанного типа |
Отёчность кожи | Невыраженная | Отёк и гиперемия возле узла | Сильнейший отёк и гиперемия всей перианальной области |
Спазмированность сфинктера | Отсутствует | Есть | Выраженный спазм |
Кровоточивость | Отсутствует | Обычно отсутствует | Есть |
Клиническая картина
«Опознать» вовремя заболевание помогут характерные симптомы тромбоза геморроидального узла. Среди них чаще всего выделяют следующие клинические проявления:
- зудящие ощущения вокруг ануса;
- жжение во время и после опорожнения кишечника;
- выход сукровицы или слизи из заднепроходного канала;
- болезненность и уплотнение узелков (плотность можно ощутить в случае тромбоза наружной геморроидальной шишки);
- воспаление и отёчность тканей промежности и прианального участка;
- острейшие болезненные ощущения, которые возникают при вставании, резких движениях, после посещения уборной;
- выпадение воспалённого узелка из заднепроходного канала, которое сопровождается отёком венозного сплетения.
У тромбоза геморроидального узла симптом в виде, зуда вокруг ануса.
При тромбозе геморроидального узелка последней стадии все симптомы усугубляются. При массивных кровотечениях и невыносимых болях требуется немедленная госпитализация, поскольку это состояние может угрожать жизни больного.
В чём опасность?
В некоторых ситуациях тромбоз внутреннего геморроидального узла либо его наружной формы может пройти самостоятельно.
Такое случается достаточно редко, обычно острый осложнённый геморроидальный тромбоз требует медицинской помощи, поскольку высока вероятность развития следующих тяжёлых осложнений:
- некроз геморроидального узла – воспалённые участки отмирают, а их заменяют язвочки;
- параректальный абсцесс – нагноение подкожной клетчатки в прианальной области.
Подобные осложнения тромбоза геморроидальных узлов опасны, лечение необходимо осуществлять в кратчайшие сроки, поскольку существует вероятность развития заражения крови и летального исхода.
Диагностика болезни
Поскольку клиническая картина заболевания достаточно ярко выражена, постановка точного диагноза не занимает много времени. Специалисты применяют 3 типа изучений:
- визуальное;
- пальцевое;
- с помощью инструментов.
В первом случае доктор может наблюдать тромбофлебит наружного узла. Причём шишка бывает тёмно-красного или синеватого оттенка, иногда присутствует белый налёт.
При обнаружении чёрных областей можно говорить о развитии некроза. Часто ткани вокруг затромбированных узелков отекают и краснеют, заметны следы кровотечений.
Пальцевое изучение предполагает исследование структуры шишек. Обычно они уплотнены и не «сдуваются» при ощупывании. Если тромбированные узлы расположены внутри прямой кишки, на перчатках остаётся кровь.
При выходе шишек наружу пальпация проводится лишь с местной анестезией, поскольку любое прикосновение только усиливает и без того мучительные боли. Кроме того, спазмированный сфинктер не позволяет диагносту изучить поражённый участок.
Заключительная часть исследования – диагностика с помощью ректального зеркальца. Подобная процедура даёт медикам шанс установить степень патологического процесса. При сильной болезненности ректоскопию проводят под наркозом.
Консервативное лечение тромбоза
После подтверждения заключения проктолог выбирает оптимальный метод лечения. Основной критерий – степень патологического процесса и наличие/отсутствие осложнений.
Терапия медикаментами назначается при заболевании 1 и 2 степени, а также при беременности. Задачами лечебного курса являются:
- уменьшение выраженности воспаления;
- устранение болевого синдрома и отёчности;
- расслабление анального клапана;
- растворение кровяного сгустка и предупреждение процесса тромбирования.
При внешней форме недуга на прианальную область накладывают мазевые средства, например, Гепариновая мазь.
В чём заключается консервативное лечение? Тромбоз наружного воспалённого геморроидального узла предполагает использование тромболитиков – препаратов, которые рассасывают кровяные сгустки и уменьшают болезненность.
При внешней форме недуга на прианальную область накладывают мазевые средства, например, Гепариновую мазь, Гепатробмин Г, Ультрапрокт, Троксевазин и прочие тромболитические препараты.
Если тромб образовался внутри прямой кишки, назначают ректальные суппозитории с теми же свойствами, среди них:
- Анестезол (дополнительно снимает болезненность);
- Постеризан (содержат инактивированные бактерии);
- Нигепан (тромболитические свечи, усиленные анестетиком).
При невыносимых болезненных ощущениях иногда назначают новокаиновые блокады. Спиртовым раствором анестетика необходимо обкалывать расположенные рядом с шишкой участки. Подобные процедуры дополняются местными препаратами.
Использование мазей и ректальных суппозиториев нередко сочетается с применением венотонических средств – медикаментов, которые стимулируют кровоток, повышают тонус вен и снимают отёчность в шишках. К венотоникам, например, относят Детралекс.
При беременности, разумеется, количество разрешённых медикаментов существенно уменьшается. Поэтому вопрос с выбором лекарственных средств в столь непростой ситуации должен решать квалифицированный специалист.
Можно ли вылечить тромбоз только консервативными методами? Не всегда и не у всех. При благоприятном исходе узелки начинают уменьшаться, сморщиваться и вправляться, постепенно восстанавливается нормальное опорожнение кишечника.
В тяжёлых ситуациях поможет только хирургическое удаление тромбированного геморроидального узелка.
Что такое тромбоз геморроидального узла? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданов Д. В., проктолога со стажем в 18 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Тромбоз геморроидальных узлов — остро возникшее состояние или на фоне хронического геморроя, или же впервые возникшее на фоне полного благополучия. Это всегда болезненное состояние, проявляющееся:
- образованием тромбов (гематом) в геморроидальных узлах перианальной зоны;
- выпадением, а затем ущемлением выпавших узлов;
- некротическими изменениями различной степени выраженности в патологически измененных узлах;
- спазмом анального сфинктера, который сопровождает тромбоз в подавляющем большинстве случаев.
Тромбоз геморроидальных узлов, он же острый геморрой, он же острый геморроидальный тромбофлебит, является острой стадией, фазой геморроидальной болезни (ГБ). [12]
Причинами появления тромботических изменений в кавернозных сплетениях анального канала могут служить:
- травмирование геморроидальных узлов плотными каловыми массами;
- воспаление узлов и перианальных тканей в результате проктосигмоидита;
- злоупотребление крепкими спиртными напитками, острой, пряной пищей;
- ситуации с резким повышением внутрибрюшного давления — подъем тяжестей, роды, беременность;
- эпизоды подъема артериального давления до высоких значений (выше 160/100 мм. рт. ст.);
- обострение хронического геморроя, вызванное провоцирующими факторами.
Быстрому образованию тромбов кавернозных сплетений, нарастанию отека способствуют особенности их строения. Геморроидальные узлы — это многочисленные полости с мышечно-соединительнотканными стенками, обильно снабженные внутристеночными артериями. Интенсивный приток артериальной крови, в том числе через артериовенозные шунты, при склонности к рефлекторному сужению венул и последующему уменьшению оттока, приводит к образованию сгустков крови в полостях внутри сплетений. [5] [7] Одними из «виновников» таких изменений в синусах называют патологическое повышение уровня ацетилхолина, катехоламинов. Во многих исследованиях отмечалась ярко выраженная активность продуктивно-клеточного процесса [8] в кавернозных синусах дистального отдела кишечника. Именно в них при исследованиях обнаруживали реканализованные тромбы, тромбы с разной давностью образования, чего практически не встречается в обычных варикозно измененных венах. [6] [7]
Симптомы тромбоза геморроидального узла
Боль. Она находится на первом месте среди проявлений острого геморроя (по субъективным оценкам пациентов). Выраженность болевого синдрома носит индивидуальный характер, обычно она описывается как давящая, распирающая. Боль усиливается при сидении на жестком, при ходьбе. Из-за боязни острых болей пациенты могут воздерживаться от дефекации.
Появление болезненного образования в области ануса. Округлое образование в месте расположения геморроидальных узлов, плотное, синюшного цвета, появляется сравнительно быстро (за несколько часов).
Выпадение геморроидальных узлов.
Кровотечение. Появляется при нарушении целостности слизистой или кожи. Иногда может носить профузный характер, может трудно поддаваться консервативным методам гемостаза (применение свечей, мазей, флеботоников, холода местно и пр. мало помогает). [2]
Повышение температуры тела. Возникает как общая реакция организма в ответ на воспаление тканей в перианальной зоне. Гипертермия сопровождает такие осложнения острого тромбоза, как воспаление параректальной клетчатки.
Рефлекторный спазм анального сфинктера (отмечается в большинстве случаев).
Патогенез тромбоза геморроидального узла
Основными звеньями в образовании геморроя являются: механический и сосудистый факторы.
- Слабость соединительной ткани в составе связочно-мышечного аппарата (в т. ч. связки Паркса), ее чрезмерное растяжение и податливость приводят к неудержанию патологически измененных кавернозных сплетений в пределах прямой кишки, узлы смещаются кнаружи и выпадают в просвет анального отверстия — так называемый механический фактор.
- Нарушение гемодинамики в венах геморроидальных сплетений. Расширение сплетений, снижение венозного тонуса приводит к уменьшению оттока крови из узлов, дисбаланс между объемом поступающей крови и оттоком ведет к дальнейшему перерастяжению стенок кавернозных сплетений, дистрофическим изменениям в них – это сосудистая теория развития геморроя. Первостепенное значение приобретает сбой в процессах нервной регуляции сосудистого тонуса.
Последовательность появления предрасполагающих факторов может быть любая, однако в каждом случае присутствует их комбинация с той или иной степенью выраженности.
Наличие факторов риска (предрасполагающих факторов) не обязательно приводит к появлению острого геморроя, но при воздействии провоцирующих обстоятельств на «подготовленной почве» патологический механизм запускается, возникает тромбоз геморроидальных узлов. Провоцирующие факторы уже были перечислены выше – это и стрессовые ситуации, и физические нагрузки, беременность, роды, нарушение диеты (употребление острой, горькой пищи), «перебор» с алкоголем, крепкими чаем и кофе, обострение гипертонической болезни, хронические запоры, длительное пребывание в вынужденном положении (сидячая работа), опухоли брюшной полости и мочеполовой системы (миомы, аденомы), резкие скачки веса, частое применение клизм, цирроз печени и т.д.).
Наличие предрасполагающих факторов + триггерные ситуации (провоцирующие события) — и в патологически расширенных кавернозных сплетениях прямой кишки происходит образование тромба, с последующим воспалением стенок вен и подлежащих тканей. Как следствие — выраженный отек и болевой синдром. Иногда сила провоцирующих факторов достаточна для появления острого тромбоза и у абсолютно здоровых людей, у которых ранее не было изменений в сосудистых стенках и гемодинамических нарушений.
В 4 из 5 случаев тромбофлебит узлов случается на фоне существующей геморроидальной болезни как ее обострение. Оставшиеся 20% — это впервые диагностированный, внезапно начавшийся процесс.
Доказанным считается генетическая предрасположенность к развитию геморроидальной болезни, особенности строения — размеры и форма кавернозных сплетений, варианты фиксации узлов в подслизистом слое. Характер кровотока в пещеристых телах и своеобразие нервной регуляции в тканях — все это может с рождения присутствовать у индивида и приводить к частым тромбофлебитам геморроидальных вен при воздействии неблагоприятных условий, которые для других людей проходят совершенно безнаказанно. У предрасположенных лиц еще на этапе эмбриогенеза закладывается патология кавернозных сплетений, приводящая впоследствии к появлению аномального количества vasa vasorum в стенках вен и замещению мышечного компонента стенок соединительной тканью. [3]
Ненаследственной причиной дегенеративно-дистрофических изменений в тканях перианальной зоны является хронический геморрой.
Классификация и стадии развития тромбоза геморроидального узла
Исходя из локализации патологического процесса выделяют:
- Острый геморрой наружных узлов;
- Острый геморрой внутренних узлов;
- Комбинированный тромбофлебит узлов (диагностируется более чем в 80% случаев).
Градация клинических проявлений, выраженности патологических изменений традиционно имеет 3 степени:
I степень — если затронуты наружные узлы, они визуализируются как плотноэластичные, синюшные, небольшие узлы на границе слизистой анального канала и кожи перианальной зоны. Внутренние узлы могут быть не видны, но их тромбоз постепенно приводит к распространению перианального отека, наружные интактные узлы умеренно болезненны и уплотнены.
Геморроидальные комплексы, как правило, группируются в традиционной локализации на 3,7,11 часах по условному циферблату в положении лежа на спине.
Кожа вблизи ануса гиперемирована. Пальпаторно (после надавливания) определяется кратковременная бледность в месте вдавления. Субъективные ощущения больных включают умеренные зуд, жжение, боли в области кавернозных сплетений. Проявления усиливаются при дефекации, на жестком сидении, после острой, пряной пищи, приема алкоголя. [1]
Тромбоз наружного геморроидального узла без воспаления (1 степень)
II степень — симптомы значительно усиливаются, зачастую из-за болевого синдрома и нарастающего спазма анального сфинктера пальцевое исследование провести невозможно. Пациенты жалуются на сильные боли во время движения, вынуждены выбирать позу при сидении, произвольно задерживают дефекацию. Локальная гиперемия, болезненность и отек кожи могут дать повод заподозрить острый парапроктит. Но при последнем, как правило, болезненность ассиметрична, не столь выражена. Иногда при парапроктите можно определить вовлеченную стенку прямой кишки на стороне поражения, флюктуацию. Для парапроктита характерно отграничение гиперемии. [5]
III степень. Симптомы крайне выражены, нарушают нормальную жизнедеятельность пациента. Возможно расстройство мочеиспускания, вплоть до анурии. Воспалительные изменения крайне выражены, резкий отек и гиперемия всей перианальной зоны — циркулярная инфильтрация сфинктера, отдельные группы геморроидальных узлов сливаются в единый конгломерат. Пальцевое исследование провести невозможно, даже пальпация приносит массу болезненных ощущений. Порой отек и инфильтрация схожи с клиникой ущемления внутренних узлов. При действительном выпадении узлов вправление их невозможно. Постепенно синюшные узлы начинают некротизироваться.
В ГНЦК разработана классификация острого геморроя, учитывающая степень воспалительных изменений, где 1-я степень — это тромбоз без каких-либо реактивных изменений тканей. 2-я степень — определяются воспалительные реакции вовлеченных узлов. 3-я степень — реакция тканей не только в кавернозных сплетениях, воспалением затронуты подкожная клетчатка, определяется отек кожи перианальной зоны, некроз слизистой оболочки.
Осложнения тромбоза геморроидального узла
На фоне нелеченного или неадекватно леченного обострения ГБ могут возникнуть: [14]
- некроз эпителия или слизистой оболочки над тромбированными узлами;
- образование инфицированных ран в месте некротических изменений, парапроктита;
- кровотечение, иногда довольно обильное, из раны в области гематомы.
Диагностика тромбоза геморроидального узла
Острое состояние тромбофлебита геморроидальных узлов не нуждается в сложных методах диагностики. Как правило, достаточно визуального осмотра, пальцевого исследования (если болевой синдром, спазм сфинктера позволяют его провести) и тщательно проведенного расспроса плюс обязательное проведение ОАК, ОАМ, исследования биохимических показателей крови. Анамнез с внезапным началом после воздействия провоцирующих факторов, молниеносным прогрессированием поможет в правильной диагностике острого геморроя.
Патологические состояния со сходными проявлениями, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику:
Острый парапроктит. Его отличие — в ассиметричности вовлеченных в воспаление стенок кишки и заднего прохода, нередко в наличии флюктуации и отграниченности гиперемии. Гнойный парапроктит чаще сопровождается общей реакцией в виде повышения температуры тела до 38-39 ° С, боли пульсирующие, выделения больше гнойного, чем геморрагического характера.
Рак анального канала. Клиника с постепенным и длительным развитием симптомов, слизисто-гнойные выделения с кровью, выраженность некроза характерна для злокачественных новообразований. Биопсия с гистологическим исследованием поможет выявить атипичные клетки.
Сифилитическая язва перианальной зоны. Первичный комплекс при этом инфекционном заболевании при пальпации практически безболезнен, он очень высокой плотности. Дополнительно потребуется исследование крови на RW.
Острый болевой анальный синдром при воспалительных процессах — например, при криптите, сфинктерите, папиллите. В последнем случае боли и отек вызван острым воспалением гипертрофированных сосочков или поражением морганиевых крипт (заднепроходных пазух) — такие состояния могут протекать без ГБ.
Выпадение невоспаленных узлов при геморрое (что бывает крайне редко). Простое выпадение узлов, как правило, не сопровождается болевым синдромом, а выпавшие геморроидальные узлы легко и безболезненно вправляются. [1]
В сложных случаях, при сочетанных поражениях, после стихания острого воспалительного процесса понадобится проведение расширенного исследования: аноскопии, ректороманоскопии, колоноскопии, сфинктерометрии и др.
Лечение тромбоза геморроидального узла
Как отечественные эксперты, так и зарубежные источники дают однозначные рекомендации: при геморроидальной болезни острые состояния лечатся консервативно, комплексом медикаментозного системного и локального воздействия. В ряде случаев очень эффективно подключение физиотерапии (ультразвуковой и магнитно-лазерной терапии).
Системные препараты призваны нормализовать кровоток в кавернозных сплетениях, улучшить микроциркуляцию в тканях, снизить воспалительные проявления, болевой синдром, и способствовать активизации лимфодренажного эффекта. Наиболее хорошо зарекомендовали себя:
- Микронизированный диосмин [11] (Вазокет, Детралекс, Флебодиа, Венарус);
- Пероральные формы НПВС — нестероидных противовоспалительных препаратов (Ибупрофен, Нимесулид).
Местная фармакотерапия направлена на уменьшение отека, аналгезию и противовоспалительное действие непосредственно в геморроидальных сплетениях, а также противосвертывающий эффект. Мазевые, гелевые формы наносятся несколько раз в день до купирования основных проявлений (в среднем 7-10 дней). Оптимальным препаратом с комбинированным составом является Гепатромбин Г. Другой мазью с сочетанным действием является Проктозан. В их составе есть глюкокортикоиды, анальгетики, висмута субгаллат, НПВС, титана диоксид.
Содержание активного вещества в монокомпонентных гепаринсодержащих мазях следует выбирать не менее 1000 МЕ.
Применение хирургических методов максимально быстро облегчает состояние пациента и предотвращает возникновение рецидивов, но операция наиболее эффективна в раннем периоде (до 3-х суток с момента начала тромбофлебита кавернозных сплетений дистальных отделов толстого кишечника). [2]
Наиболее востребованными методами при оперативном лечении обострения ГБ являются малоинвазивные методы:
- Энуклеация (вылущивание) тромба;
- Тромбэктомия сургетроном;
- Тромбэктомия сургетроном с использованием лазера для коагуляции питающих узел сосудов.
Энуклеация, равно как и тромбэктомия при остром тромбофлебите наружных геморроидальных узлов применяется:
- Если существует опасность повреждения целостности (разрыва) эпителия над перианальной гематомой;
- Если перианальная гематома расположена поверхностно;
- Если диагностирован единичный тромб.
Разрыв эпителия над тромбированным геморроидаьным узлом. Позднее обращение
Метод энуклеации дает хороший клинический эффект в плане улучшения самочувствия, купирования болей, отека и пр. Из недостатков можно назвать возможные рецидивы острого тромбоза в том же узле (т. к. сосуды, питающие кавернозное сплетение, остаются).
При множественных гематомах перианальной зоны (тромбозе) выполняется геморроидэктомия.
Вмешательство проводится в условиях стационара, если есть выраженная распространенная воспалительная реакция в перианальной зоне, в прямой кишке. Применение современных технологий UltraCision и LigaSure при удалении узлов дает снижение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, уменьшение срока нетрудоспособности после операции, снижение частоты дизурических послеоперационных расстройств. [9] [10]
Прогноз. Профилактика
Острый геморрой — это заболевание, при адекватном лечении которого в 98 – 100% случаев возможно полное избавление от проявлений тромбофлебита. * При консервативном ведении обострения после стихания признаков воспаления, исчезновении отека показано дальнейшее лечение геморроидальной болезни при помощи многочисленных методов (миниинвазивных: латексное лигирование, склеротерапия, лазерная вапоризация или классическая геморроидэктомия). Корректировать изменения при хронической геморроидальной болезни необходимо в том числе для исключения рецидивов тромбофлебита узлов, улучшения качества жизни.
Выбор способа удаления патологически измененных кавернозных сплетений при хронической ГБ зависит от их локализации, размеров, степени дистрофических изменений подлежащих тканей (стадии болезни), наличия современной медицинской аппаратуры в лечебном учреждении и предпочтений хирурга.
Профилактика заболевания состоит в исключении факторов, провоцирующих обострение геморроидальной болезни:
- Нормализация стула;
- Употребление достаточного количества жидкости в течение дня;
- Увеличение физических нагрузок**, борьба с гиподинамией;
- Коррекция питания — увеличение в рационе растительной клетчатки, овощей и фруктов, кисломолочных продуктов***;
- Ограничение приема крепкого алкоголя, острых блюд;
- Лечение хронических воспалительных процессов перианальной области (проктосигмоидитов, хронического геморроя);
- Снижение массы тела до оптимальных параметров (ИМТ 20-23);
- Лечение сопутствующих заболеваний — артериальной гипертонии, заболеваний желудочно-кишечного тракта.
*если в комплексной терапии применялись оперативные пособия с коагуляцией питающих узел сосудов.
**дозированные физические нагрузки способствуют нормализации веса, обмена веществ, укреплению мышц тазового дна. Однако они должны исключать занятия, приводящие к резкому подъему внутрибрюшного давления (становая тяга, приседания с грузами, тяжелую атлетику, пауэрлифтинг).
***если коррекции диеты недостаточно, при упорных запорах уместно регулярное применение пробиотиков и пребиотиков, слабительных средств — лактулозы (Лактусан, Дюфалак), семян подорожника овального (Мукофалька, Фитомуцила). Обычно побочное действие лактулозы — вздутие, метеоризм — устраняется снижением потребляемых углеводов, что препятствует избыточному росту кишечной микрофлоры.
Профилактика острого геморроя у беременных
Еще на этапе планирования беременности девушкам необходимо пройти консультацию проктолога, т. к. при наличии геморроидальной болезни 1 ст. проявления могут быть минимальными, незаметными для молодой женщины. Однако при вынашивании ребенка все мизерные проблемы могут стать довольно мучительными для будущей мамы, и их эффективное лечение во время беременности будет крайне затруднительно.
Повторное обследование беременных показано во 2–3 триместре. Еще до наступления родов у части беременных отмечено в той или иной мере обострение ГБ, что связано с нарушением венозного оттока из малого таза, увеличением внутрибрюшного давления и изменением показателей свертывающей системы крови. А во время естественных родов тромбофлебит случается практически у половины рожениц из-за непосредственного сдавления узлов головкой плода, проходящей по родовым путям. [13]
Для естественного родоразрешения диагноз геморрой не является противопоказанием, но состояние требует динамического наблюдения специалиста и выполнения определенных рекомендаций.
Тромбоз геморроидального узла – это осложнение геморроя, характеризующееся формированием тромба в кавернозных сосудистых сплетениях прямой кишки. Основные признаки – выраженная боль и ощущение инородного тела в анальной области. Для диагностики проводится осмотр ректальной области, ректоскопия, общий анализ крови, коагулограмма. Лечебная тактика определяется тяжестью состояния. Консервативная терапия предусматривает назначение местных и системных противовоспалительных препаратов, местных тромболитиков, венотонизирующих средств и анестетиков. Хирургическое лечение заключается в выполнении тромбэктомии или геморроидэктомии.
МКБ-10
Общие сведения
Тромбоз геморроидального узла — нарушение циркуляции крови в кавернозных сплетениях прямой кишки, сопровождающееся образованием кровяного сгустка — тромба. Острое состояние длится около пяти суток, после чего тромбированный воспаленный узел подвергается замещению соединительной тканью; возможно некротизирование и изъязвление слизистой. Острый геморроидальный тромбоз диагностируется примерно у 27% всех пациентов с верифицированным диагнозом геморроя, а его доля среди всех осложнений составляет 60%.
При отсутствии адекватного лечения возможно развитие тяжелых осложнений, которые не только существенно ухудшают состояние больного, но и могут приводить к летальному исходу. Актуальность проблемы обусловлена широкой распространенностью патологии, временным эффектом консервативных методов лечения, высокой частотой рецидивов.
Причины
Острый тромбоз геморроидальных узлов развивается под влиянием различных факторов, ухудшающих состояние варикозно измененных вен ректального сплетения. В развитии данного осложнения играет роль нарушение диеты: чрезмерное употребление алкоголя, различных приправ, соли, горькой и острой пищи. Эти продукты питания опасны тем, что стимулируют циркуляцию крови в малом тазу и увеличивают давление в геморроидальных узлах. Важным фактором является изменение работы пищеварительного тракта в виде запоров или поносов, которые неблагоприятно влияют на кровообращение в геморроидальных сплетениях. Запоры возникают при недостаточном употреблении в пищу продуктов, в которых содержится много растительной клетчатки: овощей, фруктов, отрубей и других.
Следующей причиной развития тромбоза геморроидальных узлов считается гиподинамия, а именно — длительное сидение, в результате чего возникают застойные явления в сосудах малого таза; это приводит к формированию тромбов в кавернозных сплетениях и обострению заболевания. Часто тромбоз возникает после родов. Таким образом, тромбоз геморроидального узла практически всегда развивается после его травматизации.
Нередко острому тромбозу внутренних геморроидальных узлов предшествует спазм анального сфинктера, возникающий вследствие вышеперечисленных причин как ответ на болевое раздражение. В результате спазма в выпавших узлах существенно нарушается кровообращение, происходит застой крови и тромбообразование, развивается отек и интенсивный болевой синдром, причем поражаются обычно все выпавшие узлы. Данное состояние развивается остро, решающим фактором при этом чаще всего является натуживание. При наружном геморроидальном тромбозе тромбообразование, как правило, происходит в одном из узлов, поэтому клиническая картина менее яркая.
Классификация
В зависимости от локализации пораженных узлов выделяют наружный, внутренний и комбинированный тромбоз геморроидальных узлов. В зависимости от обширности патологического процесса и выраженности клинической картины различают три степени тяжести заболевания. При первой степени признаки воспаления отсутствуют, при второй наблюдаются воспалительные изменения в области тромбированных узлов, при третьей воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, развиваются осложнения.
Симптомы тромбоза
Ведущими симптомами тромбоза геморроидального узла являются интенсивные боли в промежности, а также дискомфорт в заднем проходе. Боль постоянная, не связана с актом дефекации. Плотность узла и его размеры увеличиваются, и больные могут отмечать чувство инородного тела в прямой кишке. Поскольку при данном патологическом состоянии возможно присоединение воспаления, характерны такие симптомы, как гипертермия, общая слабость, тошнота.
Клинические проявления тромбоза геморроидальных узлов зависят от его степени. При первой степени тромбоз не сопровождается воспалением. В данном случае наблюдается увеличение геморроидальных узлов с повышением их плотности. Прикосновение к узлам вызывает их незначительную болезненность. Пациента беспокоят неприятные ощущения в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации. При осмотре наблюдается незначительный отек и гиперемия в области ануса.
При второй степени тяжести к тромбозу присоединяется воспалительный процесс в узлах. На этой стадии отмечается отечность и выраженная гиперемия в перианальной области. При пальпации геморроидальные узлы очень болезненны. Третья стадия процесса, помимо тромбообразования и воспаления в геморроидальных узлах, сопровождается развитием воспалительной инфильтрации в подкожной клетчатке перианальной области. Пальцевое исследование прямой кишки и пальпация геморроидальных узлов вызывают нестерпимую боль. Визуальный осмотр позволяет выявить багровые и синюшные узлы, выпадающие из прямой кишки.
Осложнения
В некоторых случаях патологический процесс при тромбозе геморроидальных узлов распространяется на всю параректальную клетчатку, развивается гнойный парапроктит с образованием абсцесса в мягких тканях. В тяжелых случаях возможно возникновение сепсиса. Из других осложнений чаще всего встречаются интенсивные кровотечения, распространенный отек в ректальной зоне и некроз геморроидальных узлов.
Диагностика
Как правило, для верификации тромбоза геморроидального узла достаточно типичной клинической картины. Важная роль в диагностике отводится сбору жалоб, анамнеза, а также осмотру перианальной области. Осмотр при первой степени тяжести позволяет выявить наличие уплотненных и увеличенных в размерах тромбированных геморроидальных узлов, умеренно болезненных при пальпации. При наружном геморроидальном тромбозе обычно поражен один узел, при внутреннем — определяется выпадение геморроидальных узлов.
При прогрессировании патологического процесса и присоединении признаков воспаления можно обнаружить выраженную застойную гиперемию узлов. Третья степень тяжести характеризуется наличием при осмотре сплошного воспалительного инфильтрата в перианальной зоне. Кроме того, может отмечается некроз отдельных геморроидальных узлов, которые имеют синюшно-багровый или черный цвет.
Тромбированные наружные геморроидальные узлы визуализируются ниже гребешковой линии, при внутреннем тромбозе имеется бороздка между выпавшим узлом и отечной кожей перианальной зоны. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов при отсутствии выпадения определяется при пальцевом ректальном исследовании: пальпируются плотные резко болезненные округлые образования, не спадающиеся при надавливании.
Из лабораторных методов исследования информативна коагулограмма: в ней выявляются признаки нарушения системы гемостаза. В общем анализе крови при присоединении воспаления определяется повышение количества лейкоцитов за счет палочкоядерных форм. Для уточнения диагноза, особенно при подозрении на внутренний тромбоз, и исключения других заболеваний, сопровождающихся интенсивным болевым синдромом (рака прямой кишки, ущемленного выпавшего полипа прямой кишки, острого парапроктита), проводится ректоскопия.
Лечение тромбоза геморроидального узла
Для лечения специалисты в сфере клинической проктологии используют комплексную терапию, которая определяется дифференцированно в зависимости от степени нарушения микроциркуляции. При первой и второй степени тяжести обоснована поликомпонентная консервативная терапия. Назначаются тромболитические средства в виде гелей, мазей или свечей. Это препараты на основе гепарина, которые обладают высокой эффективностью в устранении тромбозов и в профилактике образования тромбов в дальнейшем. Также используются обезболивающие средства, которые позволяют купировать интенсивную боль и улучшить состояние пациентов. При наличии признаков воспаления назначаются нестероидные препараты и глюкокортикоиды.
Противовоспалительное лечение назначается местно в виде мазей, а также перорально или парентерально. При активном воспалительном процессе возможна комбинация местного лечения с внутримышечным или внутривенным введением противовоспалительных средств. Применяются и препараты с венотонизирующим эффектом. В качестве дополнительного консервативного лечения пациентам показаны холодные компрессы на область промежности, которые позволяют устранить боль и снизить выраженность воспаления.
Третья степень тромбоза геморроидальных узлов является показанием к хирургическому лечению. Операция может быть проведена в срочном (в течение первых двух суток) или отсроченном порядке (через 4-5 суток), что определяется наличием или отсутствием ущемления узлов, необходимостью купирования острого воспаления. Наиболее распространенной операцией является тромбэктомия. Это относительно небольшое по объему вмешательство, которое предусматривает вскрытие узла и удаление из него тромба, после чего хирурги-проктологи не ушивают послеоперационную рану, давая ей возможность самостоятельно заживать. На окончательное заживление уходит не более 2-3 дней. Такая тактика применяется при наружном тромбозе одного или двух узлов.
При более обширном поражении выполняется геморроидэктомия с восстановлением целостности слизистой оболочки анального канала. Это вмешательство позволяет достичь оптимальных отдаленных результатов. В некоторых случаях при обширном тромбозе с выраженным перианальным отеком и резким болевым синдромом применяется задняя дозированная сфинктеротомия. При наличии осложнений, таких как воспаление параректальной клетчатки или некроз геморроидального узла, проводят более радикальные оперативные вмешательства. Операции при парапроктите предусматривают дренирование перианальной клетчатки для уменьшения воспалительной инфильтрации.
Прогноз и профилактика
При правильно назначенном лечении прогноз при тромбозе геморроидального узла благоприятный. На фоне отсутствия адекватной терапии возможны осложнения в виде парапроктита, некроза геморроидального узла, что существенно ухудшает прогноз. Для профилактики тромбоза пациентам с имеющимся хроническим геморроем необходимо следовать определенным рекомендациям для препятствования травмирования геморроидальных узлов и тромбообразования. В частности, необходимо контролировать работу кишечника, добиваясь нормализации стула, избегая запоров и поносов. Для этого следует соблюдать рекомендованную диету с исключением слишком острой и пересоленной пищи, а также пряностей и алкоголя. В ежедневном рационе должно присутствовать достаточно овощей и фруктов, содержащих клетчатку, кисломолочных продуктов, круп. Рекомендуется нормализовать физическую активность.
Amazing blog! Is your theme custom made or did you download it from somewhere? A design like yours with a few simple adjustements would really make my blog stand out. Please let me know where you got your design. Bless you|
berkey https://bit.ly/3nYQwo7
Hello there! Do you use Twitter? I’d like to follow you if that would be ok. I’m absolutely enjoying your blog and look forward to new updates.|
the feed http://tiol.ru/redirect.php?to=https://coub.com/skratchlabs
At this time it looks like Drupal is the top blogging platform out there right now. (from what I’ve read) Is that what you’re using on your blog?|
thefeed http://webfeeds.brookings.edu/~/t/0/0/brookingsrss/topics/foreignaid/~authorstream.com%2FClifBar2%2F
It’s going to be finish of mine day, however before ending I am reading this wonderful paragraph to improve my experience.|
feed https://www.android30t.com/go.php?url=http://www.plerb.com/nuun
Does your site have a contact page? I’m having problems locating it but, I’d like to shoot you an e-mail. I’ve got some suggestions for your blog you might be interested in hearing. Either way, great website and I look forward to seeing it expand over time.|
the feed http://sherlock.scribblelive.com/r?u=ello.co%2Frxbar9
Everything is very open with a very clear clarification of the challenges. It was truly informative. Your website is extremely helpful. Many thanks for sharing!|
portable atmospheric water generator http://e-search.ohimesamaclub.com/y/rank.cgi?mode=link&id=13&url=https://architizer.com/firms/atmospheric-water-generator/
Hello! I know this is kind of off topic but I was wondering if you knew where I could get a captcha plugin for my comment form? I’m using the same blog platform as yours and I’m having difficulty finding one? Thanks a lot!|
superbeets review https://partner.bergfreunde.de/go.cgi?pid=10101&wmid=1481&cpid=1&prid=1&subid=&view=1&target=https://www.ultimate-guitar.com/u/superbeets11
Asking questions are actually pleasant thing if you are not understanding anything completely, except this post presents fastidious understanding even.|
car buyers houston https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/
I’ve been surfing online more than 4 hours today, yet I never found any interesting article like yours. It’s pretty worth enough for me. In my view, if all webmasters and bloggers made good content as you did, the internet will be a lot more useful than ever before.|
junk car buyer near me https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer
If you are going for best contents like I do, just pay a visit this website daily because it provides quality contents, thanks|
theragun reviews https://www.pinterest.com/beydisefye/theragun-review/
Aw, this was a really nice post. Taking a few minutes and actual effort to make a top notch article… but what can I say… I hesitate a whole lot and don’t seem to get anything done.|
we just did 46 https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
You’re so awesome! I don’t think I have read through a single thing like this before. So great to discover someone with some genuine thoughts on this subject. Really.. thanks for starting this up. This web site is one thing that’s needed on the internet, someone with a bit of originality!|
fathor t shirt https://binged.it/3r9FQV2
My family every time say that I am killing my time here at web, however I know I am getting know-how every day by reading thes good articles.|
Randy Roffe https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
}
pew pew madafakas shirt unicorn https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
Hey there, I love all the points you made on the topic Website Design. There is definitely a great deal to know about this subject, and with that said, feel free to visit my blog xrank.cyou to learn more.
cheap cialis They mimic everything they are on and they live between our skin and the fat and tendons I think, can t recall at the moment
Wow, wonderful blog layout! How lengthy have you ever been running a blog for?
you make blogging look easy. The total glance of your site
is wonderful, let alone the content material!
Also visit my blog post: ozon.onelink.me
you’re really a good webmaster. The web site loading speed is amazing.
It seems that you’re doing any unique trick.
Furthermore, The contents are masterwork. you have done a magnificent job on this topic!
Here is my web site :: hookups Neer Me
Thanks for your write-up. One other thing is the
fact individual states have their own personal laws that affect people, which makes it quite difficult for the the legislature to come
up with the latest set of rules concerning foreclosures on house owners.
The problem is that a state provides own laws which may interact in a negative manner in relation to foreclosure plans.
My web-site — free Sex partners — sa.Dudj.krdssah.859635@211.45.131.206,
I have learn several just right stuff here.
Definitely value bookmarking for revisiting. I surprise how
much attempt you set to create one of these magnificent informative site.
Also visit my blog … Hook Ups Near Me
A lot of thanks for your own work on this web site.
Kim enjoys carrying out research and it is easy to see why.
A number of us hear all relating to the powerful
tactic you create practical guidelines via your
website and improve response from people about this article
so our favorite daughter is in fact studying so much.
Take advantage of the rest of the year. You are doing a tremendous
job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am really impressed with your writing abilities and also with the structure to your blog.
Is this a paid subject matter or did you modify
it your self? Anyway keep up the excellent high quality writing, it
is uncommon to look a nice blog like this one today.
My webpage: betonlinepoker
I am really loving the theme/design of your site. Do you ever run into any web browser compatibility issues?
A small number of my blog visitors have complained about my blog not operating correctly in Explorer but
looks great in Opera. Do you have any tips to help fix this
issue?
my web site; online poker sites for us players
Hello! I’ve been following your blog for some time now and finally got the courage to go ahead and give you a shout out from Austin Tx!
Just wanted to tell you keep up the great job!
My site — Hook Ups Near Me
I think other web site proprietors should take this site as an model,
very clean and great user genial style and design, as well as the content.
You’re an expert in this topic!
Take a look at my page face book sex (http://C.Oro.N.A.Akfx@144.76.203.3/phpinfo.php?a%5B%5D=%3Ca+href%3Dhttp%3A%2F%2Fapollo3.interhost.it%2Finfo.php%3Fa%255B%255D%3D%253Ca%2Bhref%253Dhttps%253A%252F%252Fwww.facebookofsex.yaforia.com%253Eface%2Bbook%2BOf%2Bsex%253C%252Fa%253E%253Cmeta%2Bhttp-equiv%253Drefresh%2Bcontent%253D0%253Burl%253Dhttps%253A%252F%252Fwww.facebookofsex.yaforia.com%2B%252F%253E%3Esex+Face+Book%3C%2Fa%3E%3Cmeta+http-equiv%3Drefresh+content%3D0%3Burl%3Dhttp%3A%2F%2Ftender1314T.ml%2Fhome.php%3Fmod%3Dspace%26uid%3D746376%26do%3Dprofile%26from%3Dspace+%2F%3E)
I’ve observed that in the world the present day,
video games would be the latest phenomenon with children of all
ages. Many times it may be out of the question to drag your son or daughter away from the video games.
If you want the best of both worlds, there are many educational video games for kids.
Good post.
Have a look at my homepage; finding sex partners on facebook,
Ila,
I think this is one of the most vital info for me. And i’m glad
reading your article. But wanna remark on few general things, The web facebook sex site style is ideal, the articles is really great : D.
Good job, cheers
Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing a little research on that.
And he just bought me lunch since I found it for him smile So let
me rephrase that: Thanks for lunch!
my web page: hookup Ad
I conceive this web site holds some rattling excellent information for everyone :D.
My page — Horny Woman Near Me — 0831Ly.Com,
Wow, incredible blog layout! How long have you been running a blog
for? you make running a blog glance easy.
The full glance of your web site is excellent, let alone the content
material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply couldn’t depart your
site before suggesting that I extremely loved the usual info an individual provide in your guests?
Is gonna be back incessantly in order to inspect new posts.
Here is my homepage :: Sex facebok
justified and in fact you are yourself not really wholly confident face book of Sex your
point. In any event I did enjoy reading through it.
One thing is the fact one of the most typical incentives for applying your credit cards is a cash-back or maybe
rebate provision. Generally, you’re going to get 1-5% back for various buying.
Depending on the card, you may get 1% in return on most purchases, and 5% back on purchases made on convenience
stores, filling stations, grocery stores along with
Also visit my web blog: Hookupsnear me
to whole grain products and other complex carbohydrates will
assist you to have more vigor while having less. Thanks alot
: ) for your blog post.
Here is my web-site :: adult Personals ads
I enjoy your writing style genuinely enjoying this website.
my website: hookup ads
I have seen that smart real estate agents everywhere you go are starting to warm up to FSBO Marketing and advertising.
They are realizing that it’s in addition to placing a poster
in the front yard. It’s really in relation to building human relationships with these sellers who someday will become customers.
So, you give your time and energy to helping
these retailers go it alone — the «Law connected with Reciprocity» kicks in. Great
blog post.
Also visit my web-site :: facebook Of sex
I your writing style genuinely loving this website.
Here is my homepage; sex on facebook [byzaixian.Com]
Thanks for the marvelous posting! I genuinely enjoyed reading it, you might be a great author.I will
ensure that I bookmark your blog and will eventually come
back very soon. I want to encourage you to continue your great work, have a nice
afternoon!
Here is my webpage — sex near me; Eve,
Howdy! I could have sworn I’ve been to this Facebook sex Website
before but after browsing through some of the
post I realized it’s new to me. Nonetheless, I’m definitely happy I found it
and I’ll be bookmarking and checking back often!
Great delivery. Great arguments. Keep up the good spirit.
Feel free to surf to my blog Which poker room is best in asia?
I was very happy to seek out this internet-site.I wanted to thanks
in your time for this glorious read!! I positively enjoying each little little bit
of it and I’ve you bookmarked to check out new stuff you blog post.
My page: hook up near me
I like this web blog so much, saved to favorites.
Also visit my webpage: craigslist For sex
Thanks for your posting. I would also like to opinion that the very first thing you will need to do is determine whether you really need credit
improvement. To do that you will have to get your
hands on a copy of your credit profile. That should not be difficult, because government makes it necessary that you are allowed
to get one cost copy of your actual credit report every year.
You just have to request that from the right people.
You can either find out from the website with the Federal Trade Commission or maybe contact one of the main credit agencies immediately.
My web blog: Adult Ads Free
I’m really impressed with your writing skills and also
with the layout on your weblog. Is this a paid theme or did you
modify it yourself? Anyway keep up the excellent quality writing, its rare
to see a nice blog like this one these days..
My website; facebookofsex
I loved Hook up ad to you will receive performed proper here.
The comic strip is attractive, your authored material stylish.
however, you command get bought an nervousness over that you would like be delivering the following.
sick undoubtedly come further beforehand once more since exactly the similar
just about very incessantly inside case you protect this increase.
Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing a little
research on that. And he actually bought me lunch since I found it for him smile Therefore let me rephrase that: Thank you for
lunch!
Feel free to surf to my web site :: One Night stand websites
Hello, Neat post. There’s a problem with your website in web explorer, may check this IE nonetheless is the market chief and a huge element of other people
will pass over your wonderful writing because of this problem.
Here is my blog post :: top 10 Best poker sites
Wonderful goods from you, man. I have understand your stuff previous
to and you’re just extremely fantastic. I really
like what you’ve acquired here, certainly like what you’re saying and the way
in which you say it. You make it enjoyable and you still take care of to keep it sensible.
I cant wait to read much more from you. This is actually a terrific website.
Here is my web site: hooking Up near Me
Nice read, I just passed this onto a colleague who was doing some
research on that. And he actually bought me lunch because I found it for him smile Thus let me rephrase that: Thank you for lunch!
my blog facebook sex website
Everything Is Poker King good for you? very
open with a clear description of the issues.
It was definitely informative. Your site is very useful.
Thanks for sharing!
Good info and straight to the point. I am not sure if this is really the best place to ask but
do you people have any ideea where to hire some professional writers?
Thanks in advance 🙂
My web page Hook up Ads
Hello every one, here every one is sharing these know-how, thus it’s nice to
read this webpage, and I used to visit this web site all
the time.
Also visit my blog post: sex dating Ads
Great delivery. Outstanding arguments. Keep up the great effort.
my webpage … kkpoker review
When I initially commented I clicked the «Notify me when new comments are added» checkbox and
now each time a comment is added I get four e-mails with the same comment.
Is there any way you can remove me from that service? Thanks!
My web page: Top ten poker sites
Thanks a lot for sharing this with all folks you
really recognize what you’re speaking about! Bookmarked.
Please additionally seek advice from my website =).
We will have a hyperlink trade agreement among us!
Here is my webpage; Dianne
Thank you for any other magnificent post. The place
else could anybody get that kind of information in such a perfect means of writing?
I have a presentation next week, and I am Find Sex on Facebook the search for such info.
Thanks for your intriguing article. One other problem is that mesothelioma is generally the result of the inhalation of dust from asbestos fiber,
which is a carcinogenic material. Its commonly viewed among laborers in the structure industry who’ve long experience
of asbestos. It is caused by moving into asbestos protected buildings for a
long period of time, Genes plays an important role, and some persons are
more vulnerable for the risk in comparison with others.
Here is my web site :: hook.ups near me (Johnson)
Hola! I’ve been following your weblog for a while now and finally got the bravery to go ahead and give you
a shout out from Lubbock Tx! Just wanted to mention keep up the excellent work!
Have a look at my homepage — Can PokerStars Detect VPN?
Thanks for revealing your ideas. I would also like to express that video games have
been actually evolving. Modern technology and innovations
have assisted create practical and fun games. These entertainment video games were not as sensible when the real concept
was first being tried. Just like other styles of technological know-how, video games as well have had to progress through many
ages. This is testimony towards the fast development of video games.
my web-site … Facebook Sex
Have you ever considered creating an ebook or guest authoring on other blogs?
I have a blog centered Finding Sex Partners On Facebook
the same subjects you discuss and would love to have you share some stories/information. I know my viewers would appreciate your work.
If you are even remotely interested, feel free to shoot me an email.
I enjoy your writing style really loving this website.
Here is my page: hook ups near Me
Do you have a spam problem on this blog; I also
am a blogger, and I was wanting to know your situation; we
have developed some nice practices and we are looking to swap methods with other folks, please shoot me an email if interested.
Also visit my page: sex in face book
Hi, i think that i saw you visited my web site so i came to ?return the favor?.I’m trying to find things to enhance my
website!I suppose its ok to use a few of your ideas!!
Also visit my web-site finding sex partners on facebook
An added important issue is that if you are an older person, travel insurance regarding pensioners is something you should really think about.
The more mature you are, the greater at risk you’re for making
something awful happen to you while in another country.
If you are definitely not covered by a number of comprehensive insurance plan, you could have a few
serious troubles. Thanks for expressing your good tips on this website.
Here is my blog post facebook com sex (Sung)
hey there and thank you for your information Ive certainly picked up anything
new from proper here. I did then again expertise a few technical points using this site, as I experienced to reload the site
lots of occasions previous to I may just get it
to load correctly. I had been puzzling over in case your web host is OK?
No longer that I am complaining, however slow loading circumstances occasions will very frequently have
an effect on your placement in google and damage your quality ranking if Hookup Ads and ***********
Woah! I’m really loving the template/theme of
this blog. It’s simple, yet effective. A lot of times it’s very hard to get that «perfect balance» between superb usability and appearance.
I must say you have done a superb job with this.
Also, the blog loads extremely quick for me on Safari.
Excellent Blog!
Also visit my homepage: Americas Cardroom Review
I think this internet site contains some really wonderful info for everyone :
D.
my homepage: How to Find sex on Facebook
hello there and thank you for your information � I�ve
definitely picked Hook Up Ads
something new from right here. I did however
expertise a few technical points using this site,
as I experienced to reload the web site a lot of times previous to I could get it to
load properly. I had been wondering if your hosting is OK?
Not that I’m complaining, but slow loading instances
times will often affect your placement in google and can damage your high-quality score if advertising and marketing with
Adwords. Well I�m adding this RSS to my email and could look
out for a lot more of your respective interesting content.
Ensure that you update this again very soon..
Undeniably believe that which you stated. Your favourite justification appeared to be on the internet the
easiest thing to remember of. I say to you, I definitely get annoyed whilst people consider worries that they just don’t know about.
You managed to hit the nail upon the highest as well as defined out the whole
thing with no need side effect , people can take a signal.
Will likely be again to ge
Here is my blog post … Hookuos near me
I was just seeking this info for a while. After six hours of continuous Googleing, at last I got it in your web site.
I wonder what is the lack of Google strategy that don’t rank
this type of informative websites in top of the list. Usually the top web sites are full of garbage.
my webpage :: find sex On facebook
Excellent goods from you, man. I’ve keep in mind your stuff previous to and you’re simply extremely
wonderful. I really like what you’ve obtained here, certainly like what you’re stating and the best way by which you assert it.
You’re making it entertaining and you continue to take care of to stay it smart.
I can’t wait to learn much more from you. That is actually a terrific web site.
Have a look at my homepage — https://realgirls.fun/judithphilip
One important issue is that when you find
yourself searching for a student loan you may find that you will need
a co-signer. There are many situations where this is
correct because you may find that you do not possess a past credit standing so the loan company will require that you have
someone cosign the borrowed funds for you. Thanks
for your post.
Here is my site; Jere
We’re a group of volunteers and opening a brand new scheme in our community.
Your web site provided us with useful info to work on. You have done a formidable activity and
our entire group will be thankful to you.
Feel free to visit my homepage :: sex via Facebook
Thank you for another informative web site. Where else may
just I am getting that kind of information written in such a perfect manner?
I have a project that I am just now operating on, and I’ve been how to Find sex on facebook the
look out for such info.
Hi! Someone in my Myspace group shared this site with best online poker sites for us players so I came to give it a look.
I’m definitely enjoying the information. I’m book-marking and
will be tweeting this to my followers! Outstanding blog
and great design.
Hi there, I discovered your site by way of
Google at the same time as looking for a similar topic, your site got here up, it
appears to be like great. I have bookmarked it in my google bookmarks.
Here is my homepage :: online poker real money usa
Hi my loved one! I wish to say that this article is amazing, nice written and come with approximately all vital infos.
I would like to peer more posts like this .
Here is my blog … facebook ka sex (Isiah)
There are some interesting closing dates on this article but I dont know if I see all of them
center to heart. There is some validity but I’ll take hold opinion till I
look into it further. Good article , thanks and we want extra!
Added to FeedBurner as effectively
Also visit my web-site sex dating Ads
Hi there, I found your website by means of Google at the same time as searching for a similar matter, your website came up, it
looks great. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
My blog post :: fb Sex
What are the strongest positions in poker? subsequent
time I read a blog, I hope that it doesnt disappoint me as a
lot as this one. I imply, I know it was my option to read, however I actually thought youd have something interesting to say.
All I hear is a bunch of whining about something that you can fix in case you werent too busy looking for attention.
Hi, Neat post. There is an issue together with
your website in internet explorer, may check this IE still is the
market leader and a good component to folks will pass over your wonderful writing because of this
problem.
Also visit my web blog :: facebook sex dating
(Ramona)
Another thing I’ve really noticed is that often for many people, a bad
credit score is the reaction of circumstances over and
above their control. For example they may be really saddled
with illness so they really have substantial bills for collections.
It might be due to a occupation loss or perhaps the inability to
. Sometimes divorce proceedings can truly send the money in a downward direction. Thanks
for sharing your opinions on this site.
My blog post: Facebook Sex
That is the suitable blog for anyone who wants to seek out out about this topic.
You understand a lot its nearly hard to argue with you (not that I really would need HaHa).
You undoubtedly put a brand new spin on a subject thats been written about for years.
Nice stuff, simply nice!
Stop by my blog post :: All free Adult dating
I constantly emailed this website post page to all my friends, since if like to read it after that my links will too.
Feel free to surf to my page :: sex dating Ads
Its arduous to search out knowledgeable people
on this subject, however you sound like you realize what youre talking about!
Thanks
Here is my homepage — orlandor4r
Hiya, I’m really glad I have found this info.
Today bloggers publish just about gossips and web and this is really irritating.
A good web site with interesting content, that’s what
I need. Thanks for keeping this site, I will be visiting
it. Do you do newsletters? Can’t find it.
my web site; Finding Sex Partners On Facebook
Howdy! Would you mind if I share your blog with my myspace
group? There’s a lot of folks that I think would really enjoy
your content. Please let me know. Thanks
Have a look at my website … Adult facebook
Very efficiently written story. It will be helpful
to anybody who usess it, including yours truly :).
Keep up the good work — i will definitely read more posts.
Visit my blog … finding sex partners on facebook
I every time emailed this weblog post page to all my contacts,
for the reason that if like to read it after that my friends will too.
my webpage — facebook Personals
Thank you for all your work on this web page. My aunt takes pleasure in making time for investigation and it’s obvious why.
Almost all notice all regarding the powerful form you provide both interesting and useful thoughts by means of your blog and boost participation from website visitors on the subject matter while our
own child has always been learning a lot of things. Have fun with the remaining portion of the year.
Your conducting a good job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m extremely impressed with your writing talents and also
with the format on your weblog. Is that this a paid theme or did you modify it yourself?
Either way stay up the nice high quality writing, it is rare to see a
nice blog like this one these days.
Here is my webpage — Facebook Sex site
Thanks for the sensible critique. Me & my neighbor were just preparing to do some research about this.
We got a grab a book from our area library but I think
I learned more from this post. I’m very glad
to see such great information being shared freely out there.
Review my web site :: facebooksex (tonghaohom.Com)
What i don’t realize is in truth how to find sex on facebook you’re now not really much
more smartly-favored than you might be right now. You are
so intelligent. You recognize thus significantly when it comes to this topic,
produced me in my view imagine it from a lot of various angles.
Its like women and men are not fascinated until its one thing to do with Lady gaga!
Your individual stuffs nice. At all times deal with it up!
Excellent items from you, man. I’ve understand your stuff previous to and you are simply extremely excellent.
I really like what you’ve got here, certainly like what you’re saying and the
way during which you say it. You make it enjoyable and you still take care of to keep it wise.
I can not wait to read much more from you. This is actually a
great web site.
Take a look at my site … find locals for Sex
bookmarked!!, I love your web site!
Also visit my page Kkpoker review
Today, while I was at work, my cousin stole my iphone and tested to see if it
can survive a 40 foot drop, just so she can be a youtube sensation. My apple ipad is now broken and she has 83 views.
I know this is entirely off topic but I had to share it with someone!
Also visit my homepage — Free Personal Ad
Youre so cool! I dont suppose Ive read anything like this before.
So nice to search out someone with some
unique ideas on this subject. realy thank you for starting this Free hook up ads.
this web site is something that is needed on the internet,
someone with a little originality. helpful job for bringing one
thing new to the web!
WONDERFUL Post.thanks for share..extra wait ..
Review my web-site … hook.ups near me
I not to mention my friends were checking out the good points found
on your site then unexpectedly came up with an awful feeling I never thanked the web site owner for those secrets.
Those young boys became consequently very interested to read all
of them and already have certainly been enjoying
those things. Appreciation for truly being well helpful and for
deciding upon such smart useful guides most people are really desperate to be informed
on. Our honest regret for not expressing appreciation to earlier.
my website; hook.ups near me
I enjoy your writing style truly enjoying this site.
Also visit my blog: Hookup Ads
hello!,I like your writing very so much!
proportion we keep up a correspondence more approximately your article on AOL?
I need a specialist in this space to resolve my problem.
May be that is you! Taking a look forward to look you.
Check out my webpage — discreet Sex near me
bookmarked!!, I love your website!
my page facebookofsex
I am very happy to read this. This is the type of
manual that needs to be given and not the accidental misinformation that’s at the other blogs.
Appreciate your sharing this greatest doc.
Here is my web blog facebook+sex
Whats Happening i’m new to this, I stumbled upon this
I’ve found It positively helpful and it has helped me out
loads. I hope to contribute & assist other users
like its aided me. Great job.
My web page: http://Semspb.Tmweb.Ru
Nice i really enjoyed reading your blogs. Keep on posting. Thanks
I dont even know how I ended up here, but I thought this post was great.
I don’t know who you are but definitely you’re going to a famous
blogger if you aren’t already 😉 Cheers!
my webpage :: drug detox treatment (Rudolph)