Тромбоз наружного геморроидального узла

Геморрой принято считать такой «болячкой», о которой стыдно рассказывать не то что близким, но и специалистам. Вот почему многие предпочитают страдать молча, попадая на приём к проктологу либо с тяжёлым видом заболевания, либо с серьёзным осложнением.

Самым распространённым нежелательным последствием считается тромбоз геморроидального узла, или тромбофлебит. Болевой синдром при этом состоянии настолько выражен, что человек попросту вынужден обращаться за медицинской помощью.

Что это такое?

Под тромбозом геморроидальных узлов понимают осложнённое протекание геморроя, которое характеризуется образованием кровяных сгустков в пещеристых сосудистых сплетениях анальной области.

Подобное состояние не может возникнуть на пустом месте. Для развития тромбоза должен присутствовать увеличенный геморроидальный узел и кровяной сгусток в нём.

Последовательность возникновения тромбоза выглядит следующим образом:

1. В воспалённом венозном сплетении, которое расположено внутри или снаружи анального сфинктера, повреждается сосудистая стенка.
2. Чтобы предупредить кровоточивость, в венозном просвете начинает формироваться кровяной сгусток, призванный закупорить «пробой» в сосудистой стенке.
3. Возникший сгусток нарушает венозный кровоток, в результате чего в сосуде образуется застой.
4. В этом месте постепенно образуется отёчность, и начинают возникать воспалительные процессы.
5. В прямой кишке либо в области ануса больной начинает ощущать сильнейшие болезненные ощущения. Причём их выраженность не зависит от величины тромба. Даже в случае небольшого сгустка болевой синдром будет интенсивным.
6. Боясь боли, пациент испытывает страх перед процессом опорожнения кишечника. Из-за этого возникает своего рода психологический запор, который только усугубляет положение.
7. Дефекация после продолжительного времени повреждает затромбированные геморроидальные шишки, вследствие чего болевой синдром лишь усиливается.

Подобное состояние диагностируется приблизительно у каждого десятого (по другим источникам – у каждого третьего) больного с хроническим воспалением и увеличением геморроидальных узлов.

Причины геморроидального тромбоза

Таким образом, непосредственной причиной тромбирования увеличенных венозных сплетений является повреждение стенки сосуда. Провоцируют же его возникновение следующие факторы:

1. Чрезмерно сильные потуги, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления. Такое возможно из-за сильного натуживания при дефекации, родовой деятельности или поднимании тяжестей.
2. Повреждение заднепроходного канала (в том числе, и при «нетрадиционном» сексе).
3. Переохлаждение органов малого таза. В подобных ситуациях происходит сужение сосудистых просветов, вследствие чего ухудшается кровоток. Из-за застоя крови происходит повреждение стенок сосуда.

Поскольку тромбоз узлов и геморрой тесно связаны, источниками первого служат те же самые факторы, которые способствуют увеличению геморроидальных шишек, например:

1. Продолжительное нахождение в сидячей позиции и малоподвижный образ жизни, в целом. В результате гиподинамии возникают застойные явления внутри брюшины и органах малого таза.
2. Длительные физические нагрузки (работа, силовые виды спорта). Подобная «тяжесть» снижает эластичность сосудистых стенок, что повышает вероятность увеличения геморроидальных узелков.
3. Сбои в функционировании ЖКТ. При трудностях с опорожнением кишечника кал затвердевает, что постоянно травмирует слизистую прямой кишки и геморроидальные узлы. В случае поноса происходит раздражение заднепроходного канала.
4. Неправильно организованный рацион и чрезмерное увлечение алкогольными напитками. Солёные, жирные блюда способны вызвать раздражение ЖКТ, а этиловый спирт расширяет сосуды, что приводит к притоку крови к органам.
5. Опухолевые образования в области прямой кишки. Опухоли приводят к повышенному притоку крови, вследствие чего возникает её застой. Воспаление в итоге провоцирует сдавливание и травмирование венозных сплетений.
6. Перемены в организме при беременности. В этот период усиливается вероятность возникновения запора, нередко возникает геморрой. При беременности провоцируют эти проблемы изменение в гормональном фоне и увеличение размеров матки.

Неправильный рацион и увлечение алкоголем, приводит к притоку крови к органам.

Таким образом, при геморрое довольно-таки часто развивается тромбоз воспалённого геморроидального узла. Причины подобных состояний совпадают, поэтому и лечить нужно, прежде всего, увеличение венозных шишек, чтобы не спровоцировать их тромбирование.

Виды и степени недуга

Исходя из локализации кровяного сгустка, проктологи выделяют внешний, внутренний и смешанный тромбоз. В последнем случае патологический процесс поражает обе стороны геморроидального узелка, расположенного в центре анального отверстия.

Заболевание развивается последовательно, так же постепенно возникает и симптоматика, в результате чего можно выделить 3 степени недуга:

1. На первой степени начинается образование кровяных сгустков. Из-за этого геморроидальная шишка становится болезненной, однако пока не воспаляется.
2. Следующая степень тромбоза ознаменовывается присоединением воспалительного процесса. Шишки растут, увеличивается и их болезненность. Возможна высокая температура, отёчность и покраснение кожи.
3. При тромбозе заключительной стадии воспалительный процесс охватывает близлежащие ткани и переключается на область паха и подкожную клетчатку. Высока вероятность тяжёлых осложнений.

Более наглядно различие заметно в приведённой ниже таблице.

Признак	1 стадия	2 стадия	3 стадия
Размеры поражённого узла	Небольшой	Среднего размера	Большой
Эластичность шишки	Высокоэластична	Тугоэластична	Туговатая
Окраска	Лёгкая краснота	Тёмно-красный либо синеватый оттенок	Имеются черноватые охваченные некрозом участки либо области с беловатым налётом
Болезненность	Болезненные ощущения умеренные, усугубляются при прощупывании и прикосновении	Болевой синдром ярко выраженный	Мучительные боли
Место расположения поражённого участка	Вне прямой кишки	Либо внутри, либо вне заднепроходного канала	Обычно внутри либо смешанного типа
Отёчность кожи	Невыраженная	Отёк и гиперемия возле узла	Сильнейший отёк и гиперемия всей перианальной области
Спазмированность сфинктера	Отсутствует	Есть	Выраженный спазм
Кровоточивость	Отсутствует	Обычно отсутствует	Есть

Клиническая картина

«Опознать» вовремя заболевание помогут характерные симптомы тромбоза геморроидального узла. Среди них чаще всего выделяют следующие клинические проявления:

• зудящие ощущения вокруг ануса;
• жжение во время и после опорожнения кишечника;
• выход сукровицы или слизи из заднепроходного канала;
• болезненность и уплотнение узелков (плотность можно ощутить в случае тромбоза наружной геморроидальной шишки);
• воспаление и отёчность тканей промежности и прианального участка;
• острейшие болезненные ощущения, которые возникают при вставании, резких движениях, после посещения уборной;
• выпадение воспалённого узелка из заднепроходного канала, которое сопровождается отёком венозного сплетения.

У тромбоза геморроидального узла симптом в виде, зуда вокруг ануса.

При тромбозе геморроидального узелка последней стадии все симптомы усугубляются. При массивных кровотечениях и невыносимых болях требуется немедленная госпитализация, поскольку это состояние может угрожать жизни больного.

В чём опасность?

В некоторых ситуациях тромбоз внутреннего геморроидального узла либо его наружной формы может пройти самостоятельно.

Такое случается достаточно редко, обычно острый осложнённый геморроидальный тромбоз требует медицинской помощи, поскольку высока вероятность развития следующих тяжёлых осложнений:

• некроз геморроидального узла – воспалённые участки отмирают, а их заменяют язвочки;
• параректальный абсцесс – нагноение подкожной клетчатки в прианальной области.

Подобные осложнения тромбоза геморроидальных узлов опасны, лечение необходимо осуществлять в кратчайшие сроки, поскольку существует вероятность развития заражения крови и летального исхода.

Диагностика болезни

Поскольку клиническая картина заболевания достаточно ярко выражена, постановка точного диагноза не занимает много времени. Специалисты применяют 3 типа изучений:

• визуальное;
• пальцевое;
• с помощью инструментов.

В первом случае доктор может наблюдать тромбофлебит наружного узла. Причём шишка бывает тёмно-красного или синеватого оттенка, иногда присутствует белый налёт.

При обнаружении чёрных областей можно говорить о развитии некроза. Часто ткани вокруг затромбированных узелков отекают и краснеют, заметны следы кровотечений.

Пальцевое изучение предполагает исследование структуры шишек. Обычно они уплотнены и не «сдуваются» при ощупывании. Если тромбированные узлы расположены внутри прямой кишки, на перчатках остаётся кровь.

При выходе шишек наружу пальпация проводится лишь с местной анестезией, поскольку любое прикосновение только усиливает и без того мучительные боли. Кроме того, спазмированный сфинктер не позволяет диагносту изучить поражённый участок.

Заключительная часть исследования – диагностика с помощью ректального зеркальца. Подобная процедура даёт медикам шанс установить степень патологического процесса. При сильной болезненности ректоскопию проводят под наркозом.

Консервативное лечение тромбоза

После подтверждения заключения проктолог выбирает оптимальный метод лечения. Основной критерий – степень патологического процесса и наличие/отсутствие осложнений.

Терапия медикаментами назначается при заболевании 1 и 2 степени, а также при беременности. Задачами лечебного курса являются:

• уменьшение выраженности воспаления;
• устранение болевого синдрома и отёчности;
• расслабление анального клапана;
• растворение кровяного сгустка и предупреждение процесса тромбирования.

При внешней форме недуга на прианальную область накладывают мазевые средства, например, Гепариновая мазь.

В чём заключается консервативное лечение? Тромбоз наружного воспалённого геморроидального узла предполагает использование тромболитиков – препаратов, которые рассасывают кровяные сгустки и уменьшают болезненность.

При внешней форме недуга на прианальную область накладывают мазевые средства, например, Гепариновую мазь, Гепатробмин Г, Ультрапрокт, Троксевазин и прочие тромболитические препараты.

Если тромб образовался внутри прямой кишки, назначают ректальные суппозитории с теми же свойствами, среди них:

• Анестезол (дополнительно снимает болезненность);
• Постеризан (содержат инактивированные бактерии);
• Нигепан (тромболитические свечи, усиленные анестетиком).

При невыносимых болезненных ощущениях иногда назначают новокаиновые блокады. Спиртовым раствором анестетика необходимо обкалывать расположенные рядом с шишкой участки. Подобные процедуры дополняются местными препаратами.

Использование мазей и ректальных суппозиториев нередко сочетается с применением венотонических средств – медикаментов, которые стимулируют кровоток, повышают тонус вен и снимают отёчность в шишках. К венотоникам, например, относят Детралекс.

При беременности, разумеется, количество разрешённых медикаментов существенно уменьшается. Поэтому вопрос с выбором лекарственных средств в столь непростой ситуации должен решать квалифицированный специалист.

Можно ли вылечить тромбоз только консервативными методами? Не всегда и не у всех. При благоприятном исходе узелки начинают уменьшаться, сморщиваться и вправляться, постепенно восстанавливается нормальное опорожнение кишечника.

В тяжёлых ситуациях поможет только хирургическое удаление тромбированного геморроидального узелка.

Что такое тромбоз геморроидального узла? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданов Д. В., проктолога со стажем в 18 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Тромбоз геморроидальных узлов — остро возникшее состояние или на фоне хронического геморроя, или же впервые возникшее на фоне полного благополучия. Это всегда болезненное состояние, проявляющееся:

1. образованием тромбов (гематом) в геморроидальных узлах перианальной зоны;
2. выпадением, а затем ущемлением выпавших узлов;
3. некротическими изменениями различной степени выраженности в патологически измененных узлах;
4. спазмом анального сфинктера, который сопровождает тромбоз в подавляющем большинстве случаев.

Тромбоз геморроидальных узлов, он же острый геморрой, он же острый геморроидальный тромбофлебит, является острой стадией, фазой геморроидальной болезни (ГБ). [12]

Причинами появления тромботических изменений в кавернозных сплетениях анального канала могут служить:

• травмирование геморроидальных узлов плотными каловыми массами;
• воспаление узлов и перианальных тканей в результате проктосигмоидита;
• злоупотребление крепкими спиртными напитками, острой, пряной пищей;
• ситуации с резким повышением внутрибрюшного давления — подъем тяжестей, роды, беременность;
• эпизоды подъема артериального давления до высоких значений (выше 160/100 мм. рт. ст.);
• обострение хронического геморроя, вызванное провоцирующими факторами.

Быстрому образованию тромбов кавернозных сплетений, нарастанию отека способствуют особенности их строения. Геморроидальные узлы — это многочисленные полости с мышечно-соединительнотканными стенками, обильно снабженные внутристеночными артериями. Интенсивный приток артериальной крови, в том числе через артериовенозные шунты, при склонности к рефлекторному сужению венул и последующему уменьшению оттока, приводит к образованию сгустков крови в полостях внутри сплетений. [5] [7] Одними из «виновников» таких изменений в синусах называют патологическое повышение уровня ацетилхолина, катехоламинов. Во многих исследованиях отмечалась ярко выраженная активность продуктивно-клеточного процесса [8] в кавернозных синусах дистального отдела кишечника. Именно в них при исследованиях обнаруживали реканализованные тромбы, тромбы с разной давностью образования, чего практически не встречается в обычных варикозно измененных венах. [6] [7]

Симптомы тромбоза геморроидального узла

Боль. Она находится на первом месте среди проявлений острого геморроя (по субъективным оценкам пациентов). Выраженность болевого синдрома носит индивидуальный характер, обычно она описывается как давящая, распирающая. Боль усиливается при сидении на жестком, при ходьбе. Из-за боязни острых болей пациенты могут воздерживаться от дефекации.

Появление болезненного образования в области ануса. Округлое образование в месте расположения геморроидальных узлов, плотное, синюшного цвета, появляется сравнительно быстро (за несколько часов).

Выпадение геморроидальных узлов.

Кровотечение. Появляется при нарушении целостности слизистой или кожи. Иногда может носить профузный характер, может трудно поддаваться консервативным методам гемостаза (применение свечей, мазей, флеботоников, холода местно и пр. мало помогает). [2]

Повышение температуры тела. Возникает как общая реакция организма в ответ на воспаление тканей в перианальной зоне. Гипертермия сопровождает такие осложнения острого тромбоза, как воспаление параректальной клетчатки.

Рефлекторный спазм анального сфинктера (отмечается в большинстве случаев).

Патогенез тромбоза геморроидального узла

Основными звеньями в образовании геморроя являются: механический и сосудистый факторы.

• Слабость соединительной ткани в составе связочно-мышечного аппарата (в т. ч. связки Паркса), ее чрезмерное растяжение и податливость приводят к неудержанию патологически измененных кавернозных сплетений в пределах прямой кишки, узлы смещаются кнаружи и выпадают в просвет анального отверстия — так называемый механический фактор.
• Нарушение гемодинамики в венах геморроидальных сплетений. Расширение сплетений, снижение венозного тонуса приводит к уменьшению оттока крови из узлов, дисбаланс между объемом поступающей крови и оттоком ведет к дальнейшему перерастяжению стенок кавернозных сплетений, дистрофическим изменениям в них – это сосудистая теория развития геморроя. Первостепенное значение приобретает сбой в процессах нервной регуляции сосудистого тонуса.

Последовательность появления предрасполагающих факторов может быть любая, однако в каждом случае присутствует их комбинация с той или иной степенью выраженности.

Наличие факторов риска (предрасполагающих факторов) не обязательно приводит к появлению острого геморроя, но при воздействии провоцирующих обстоятельств на «подготовленной почве» патологический механизм запускается, возникает тромбоз геморроидальных узлов. Провоцирующие факторы уже были перечислены выше – это и стрессовые ситуации, и физические нагрузки, беременность, роды, нарушение диеты (употребление острой, горькой пищи), «перебор» с алкоголем, крепкими чаем и кофе, обострение гипертонической болезни, хронические запоры, длительное пребывание в вынужденном положении (сидячая работа), опухоли брюшной полости и мочеполовой системы (миомы, аденомы), резкие скачки веса, частое применение клизм, цирроз печени и т.д.).

Наличие предрасполагающих факторов + триггерные ситуации (провоцирующие события) — и в патологически расширенных кавернозных сплетениях прямой кишки происходит образование тромба, с последующим воспалением стенок вен и подлежащих тканей. Как следствие — выраженный отек и болевой синдром. Иногда сила провоцирующих факторов достаточна для появления острого тромбоза и у абсолютно здоровых людей, у которых ранее не было изменений в сосудистых стенках и гемодинамических нарушений.

В 4 из 5 случаев тромбофлебит узлов случается на фоне существующей геморроидальной болезни как ее обострение. Оставшиеся 20% — это впервые диагностированный, внезапно начавшийся процесс.

Доказанным считается генетическая предрасположенность к развитию геморроидальной болезни, особенности строения — размеры и форма кавернозных сплетений, варианты фиксации узлов в подслизистом слое. Характер кровотока в пещеристых телах и своеобразие нервной регуляции в тканях — все это может с рождения присутствовать у индивида и приводить к частым тромбофлебитам геморроидальных вен при воздействии неблагоприятных условий, которые для других людей проходят совершенно безнаказанно. У предрасположенных лиц еще на этапе эмбриогенеза закладывается патология кавернозных сплетений, приводящая впоследствии к появлению аномального количества vasa vasorum в стенках вен и замещению мышечного компонента стенок соединительной тканью. [3]

Ненаследственной причиной дегенеративно-дистрофических изменений в тканях перианальной зоны является хронический геморрой.

Классификация и стадии развития тромбоза геморроидального узла

Исходя из локализации патологического процесса выделяют:

• Острый геморрой наружных узлов;
• Острый геморрой внутренних узлов;
• Комбинированный тромбофлебит узлов (диагностируется более чем в 80% случаев).

Градация клинических проявлений, выраженности патологических изменений традиционно имеет 3 степени:

I степень — если затронуты наружные узлы, они визуализируются как плотноэластичные, синюшные, небольшие узлы на границе слизистой анального канала и кожи перианальной зоны. Внутренние узлы могут быть не видны, но их тромбоз постепенно приводит к распространению перианального отека, наружные интактные узлы умеренно болезненны и уплотнены.

Геморроидальные комплексы, как правило, группируются в традиционной локализации на 3,7,11 часах по условному циферблату в положении лежа на спине.

Кожа вблизи ануса гиперемирована. Пальпаторно (после надавливания) определяется кратковременная бледность в месте вдавления. Субъективные ощущения больных включают умеренные зуд, жжение, боли в области кавернозных сплетений. Проявления усиливаются при дефекации, на жестком сидении, после острой, пряной пищи, приема алкоголя. [1]

Тромбоз наружного геморроидального узла без воспаления (1 степень)

II степень — симптомы значительно усиливаются, зачастую из-за болевого синдрома и нарастающего спазма анального сфинктера пальцевое исследование провести невозможно. Пациенты жалуются на сильные боли во время движения, вынуждены выбирать позу при сидении, произвольно задерживают дефекацию. Локальная гиперемия, болезненность и отек кожи могут дать повод заподозрить острый парапроктит. Но при последнем, как правило, болезненность ассиметрична, не столь выражена. Иногда при парапроктите можно определить вовлеченную стенку прямой кишки на стороне поражения, флюктуацию. Для парапроктита характерно отграничение гиперемии. [5]

III степень. Симптомы крайне выражены, нарушают нормальную жизнедеятельность пациента. Возможно расстройство мочеиспускания, вплоть до анурии. Воспалительные изменения крайне выражены, резкий отек и гиперемия всей перианальной зоны — циркулярная инфильтрация сфинктера, отдельные группы геморроидальных узлов сливаются в единый конгломерат. Пальцевое исследование провести невозможно, даже пальпация приносит массу болезненных ощущений. Порой отек и инфильтрация схожи с клиникой ущемления внутренних узлов. При действительном выпадении узлов вправление их невозможно. Постепенно синюшные узлы начинают некротизироваться.

В ГНЦК разработана классификация острого геморроя, учитывающая степень воспалительных изменений, где 1-я степень — это тромбоз без каких-либо реактивных изменений тканей. 2-я степень — определяются воспалительные реакции вовлеченных узлов. 3-я степень — реакция тканей не только в кавернозных сплетениях, воспалением затронуты подкожная клетчатка, определяется отек кожи перианальной зоны, некроз слизистой оболочки.

Осложнения тромбоза геморроидального узла

На фоне нелеченного или неадекватно леченного обострения ГБ могут возникнуть: [14]

• некроз эпителия или слизистой оболочки над тромбированными узлами;
• образование инфицированных ран в месте некротических изменений, парапроктита;
• кровотечение, иногда довольно обильное, из раны в области гематомы.

Диагностика тромбоза геморроидального узла

Острое состояние тромбофлебита геморроидальных узлов не нуждается в сложных методах диагностики. Как правило, достаточно визуального осмотра, пальцевого исследования (если болевой синдром, спазм сфинктера позволяют его провести) и тщательно проведенного расспроса плюс обязательное проведение ОАК, ОАМ, исследования биохимических показателей крови. Анамнез с внезапным началом после воздействия провоцирующих факторов, молниеносным прогрессированием поможет в правильной диагностике острого геморроя.

Патологические состояния со сходными проявлениями, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику:

Острый парапроктит. Его отличие — в ассиметричности вовлеченных в воспаление стенок кишки и заднего прохода, нередко в наличии флюктуации и отграниченности гиперемии. Гнойный парапроктит чаще сопровождается общей реакцией в виде повышения температуры тела до 38-39 ° С, боли пульсирующие, выделения больше гнойного, чем геморрагического характера.

Рак анального канала. Клиника с постепенным и длительным развитием симптомов, слизисто-гнойные выделения с кровью, выраженность некроза характерна для злокачественных новообразований. Биопсия с гистологическим исследованием поможет выявить атипичные клетки.

Сифилитическая язва перианальной зоны. Первичный комплекс при этом инфекционном заболевании при пальпации практически безболезнен, он очень высокой плотности. Дополнительно потребуется исследование крови на RW.

Острый болевой анальный синдром при воспалительных процессах — например, при криптите, сфинктерите, папиллите. В последнем случае боли и отек вызван острым воспалением гипертрофированных сосочков или поражением морганиевых крипт (заднепроходных пазух) — такие состояния могут протекать без ГБ.

Выпадение невоспаленных узлов при геморрое (что бывает крайне редко). Простое выпадение узлов, как правило, не сопровождается болевым синдромом, а выпавшие геморроидальные узлы легко и безболезненно вправляются. [1]

В сложных случаях, при сочетанных поражениях, после стихания острого воспалительного процесса понадобится проведение расширенного исследования: аноскопии, ректороманоскопии, колоноскопии, сфинктерометрии и др.

Лечение тромбоза геморроидального узла

Как отечественные эксперты, так и зарубежные источники дают однозначные рекомендации: при геморроидальной болезни острые состояния лечатся консервативно, комплексом медикаментозного системного и локального воздействия. В ряде случаев очень эффективно подключение физиотерапии (ультразвуковой и магнитно-лазерной терапии).

Системные препараты призваны нормализовать кровоток в кавернозных сплетениях, улучшить микроциркуляцию в тканях, снизить воспалительные проявления, болевой синдром, и способствовать активизации лимфодренажного эффекта. Наиболее хорошо зарекомендовали себя:

• Микронизированный диосмин [11] (Вазокет, Детралекс, Флебодиа, Венарус);
• Пероральные формы НПВС — нестероидных противовоспалительных препаратов (Ибупрофен, Нимесулид).

Местная фармакотерапия направлена на уменьшение отека, аналгезию и противовоспалительное действие непосредственно в геморроидальных сплетениях, а также противосвертывающий эффект. Мазевые, гелевые формы наносятся несколько раз в день до купирования основных проявлений (в среднем 7-10 дней). Оптимальным препаратом с комбинированным составом является Гепатромбин Г. Другой мазью с сочетанным действием является Проктозан. В их составе есть глюкокортикоиды, анальгетики, висмута субгаллат, НПВС, титана диоксид.

Содержание активного вещества в монокомпонентных гепаринсодержащих мазях следует выбирать не менее 1000 МЕ.

Применение хирургических методов максимально быстро облегчает состояние пациента и предотвращает возникновение рецидивов, но операция наиболее эффективна в раннем периоде (до 3-х суток с момента начала тромбофлебита кавернозных сплетений дистальных отделов толстого кишечника)_. [2]

Наиболее востребованными методами при оперативном лечении обострения ГБ являются малоинвазивные методы:

• Энуклеация (вылущивание) тромба;
• Тромбэктомия сургетроном;
• Тромбэктомия сургетроном с использованием лазера для коагуляции питающих узел сосудов.

Энуклеация, равно как и тромбэктомия при остром тромбофлебите наружных геморроидальных узлов применяется:

1. Если существует опасность повреждения целостности (разрыва) эпителия над перианальной гематомой;
2. Если перианальная гематома расположена поверхностно;
3. Если диагностирован единичный тромб.

Разрыв эпителия над тромбированным геморроидаьным узлом. Позднее обращение

Метод энуклеации дает хороший клинический эффект в плане улучшения самочувствия, купирования болей, отека и пр. Из недостатков можно назвать возможные рецидивы острого тромбоза в том же узле (т. к. сосуды, питающие кавернозное сплетение, остаются).

При множественных гематомах перианальной зоны (тромбозе) выполняется геморроидэктомия.

Вмешательство проводится в условиях стационара, если есть выраженная распространенная воспалительная реакция в перианальной зоне, в прямой кишке. Применение современных технологий UltraCision и LigaSure при удалении узлов дает снижение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, уменьшение срока нетрудоспособности после операции, снижение частоты дизурических послеоперационных расстройств. [9] [10]

Прогноз. Профилактика

Острый геморрой — это заболевание, при адекватном лечении которого в 98 – 100% случаев возможно полное избавление от проявлений тромбофлебита. * При консервативном ведении обострения после стихания признаков воспаления, исчезновении отека показано дальнейшее лечение геморроидальной болезни при помощи многочисленных методов (миниинвазивных: латексное лигирование, склеротерапия, лазерная вапоризация или классическая геморроидэктомия). Корректировать изменения при хронической геморроидальной болезни необходимо в том числе для исключения рецидивов тромбофлебита узлов, улучшения качества жизни.

Выбор способа удаления патологически измененных кавернозных сплетений при хронической ГБ зависит от их локализации, размеров, степени дистрофических изменений подлежащих тканей (стадии болезни), наличия современной медицинской аппаратуры в лечебном учреждении и предпочтений хирурга.

Профилактика заболевания состоит в исключении факторов, провоцирующих обострение геморроидальной болезни:

• Нормализация стула;
• Употребление достаточного количества жидкости в течение дня;
• Увеличение физических нагрузок**, борьба с гиподинамией;
• Коррекция питания — увеличение в рационе растительной клетчатки, овощей и фруктов, кисломолочных продуктов***;
• Ограничение приема крепкого алкоголя, острых блюд;
• Лечение хронических воспалительных процессов перианальной области (проктосигмоидитов, хронического геморроя);
• Снижение массы тела до оптимальных параметров (ИМТ 20-23);
• Лечение сопутствующих заболеваний — артериальной гипертонии, заболеваний желудочно-кишечного тракта.

*если в комплексной терапии применялись оперативные пособия с коагуляцией питающих узел сосудов.

**дозированные физические нагрузки способствуют нормализации веса, обмена веществ, укреплению мышц тазового дна. Однако они должны исключать занятия, приводящие к резкому подъему внутрибрюшного давления (становая тяга, приседания с грузами, тяжелую атлетику, пауэрлифтинг).

***если коррекции диеты недостаточно, при упорных запорах уместно регулярное применение пробиотиков и пребиотиков, слабительных средств — лактулозы (Лактусан, Дюфалак), семян подорожника овального (Мукофалька, Фитомуцила). Обычно побочное действие лактулозы — вздутие, метеоризм — устраняется снижением потребляемых углеводов, что препятствует избыточному росту кишечной микрофлоры.

Профилактика острого геморроя у беременных

Еще на этапе планирования беременности девушкам необходимо пройти консультацию проктолога, т. к. при наличии геморроидальной болезни 1 ст. проявления могут быть минимальными, незаметными для молодой женщины. Однако при вынашивании ребенка все мизерные проблемы могут стать довольно мучительными для будущей мамы, и их эффективное лечение во время беременности будет крайне затруднительно.

Повторное обследование беременных показано во 2–3 триместре. Еще до наступления родов у части беременных отмечено в той или иной мере обострение ГБ, что связано с нарушением венозного оттока из малого таза, увеличением внутрибрюшного давления и изменением показателей свертывающей системы крови. А во время естественных родов тромбофлебит случается практически у половины рожениц из-за непосредственного сдавления узлов головкой плода, проходящей по родовым путям. [13]

Для естественного родоразрешения диагноз геморрой не является противопоказанием, но состояние требует динамического наблюдения специалиста и выполнения определенных рекомендаций.

Тромбоз геморроидального узла – это осложнение геморроя, характеризующееся формированием тромба в кавернозных сосудистых сплетениях прямой кишки. Основные признаки – выраженная боль и ощущение инородного тела в анальной области. Для диагностики проводится осмотр ректальной области, ректоскопия, общий анализ крови, коагулограмма. Лечебная тактика определяется тяжестью состояния. Консервативная терапия предусматривает назначение местных и системных противовоспалительных препаратов, местных тромболитиков, венотонизирующих средств и анестетиков. Хирургическое лечение заключается в выполнении тромбэктомии или геморроидэктомии.

МКБ-10

Общие сведения

Тромбоз геморроидального узла — нарушение циркуляции крови в кавернозных сплетениях прямой кишки, сопровождающееся образованием кровяного сгустка — тромба. Острое состояние длится около пяти суток, после чего тромбированный воспаленный узел подвергается замещению соединительной тканью; возможно некротизирование и изъязвление слизистой. Острый геморроидальный тромбоз диагностируется примерно у 27% всех пациентов с верифицированным диагнозом геморроя, а его доля среди всех осложнений составляет 60%.

При отсутствии адекватного лечения возможно развитие тяжелых осложнений, которые не только существенно ухудшают состояние больного, но и могут приводить к летальному исходу. Актуальность проблемы обусловлена широкой распространенностью патологии, временным эффектом консервативных методов лечения, высокой частотой рецидивов.

Причины

Острый тромбоз геморроидальных узлов развивается под влиянием различных факторов, ухудшающих состояние варикозно измененных вен ректального сплетения. В развитии данного осложнения играет роль нарушение диеты: чрезмерное употребление алкоголя, различных приправ, соли, горькой и острой пищи. Эти продукты питания опасны тем, что стимулируют циркуляцию крови в малом тазу и увеличивают давление в геморроидальных узлах. Важным фактором является изменение работы пищеварительного тракта в виде запоров или поносов, которые неблагоприятно влияют на кровообращение в геморроидальных сплетениях. Запоры возникают при недостаточном употреблении в пищу продуктов, в которых содержится много растительной клетчатки: овощей, фруктов, отрубей и других.

Следующей причиной развития тромбоза геморроидальных узлов считается гиподинамия, а именно — длительное сидение, в результате чего возникают застойные явления в сосудах малого таза; это приводит к формированию тромбов в кавернозных сплетениях и обострению заболевания. Часто тромбоз возникает после родов. Таким образом, тромбоз геморроидального узла практически всегда развивается после его травматизации.

Нередко острому тромбозу внутренних геморроидальных узлов предшествует спазм анального сфинктера, возникающий вследствие вышеперечисленных причин как ответ на болевое раздражение. В результате спазма в выпавших узлах существенно нарушается кровообращение, происходит застой крови и тромбообразование, развивается отек и интенсивный болевой синдром, причем поражаются обычно все выпавшие узлы. Данное состояние развивается остро, решающим фактором при этом чаще всего является натуживание. При наружном геморроидальном тромбозе тромбообразование, как правило, происходит в одном из узлов, поэтому клиническая картина менее яркая.

Классификация

В зависимости от локализации пораженных узлов выделяют наружный, внутренний и комбинированный тромбоз геморроидальных узлов. В зависимости от обширности патологического процесса и выраженности клинической картины различают три степени тяжести заболевания. При первой степени признаки воспаления отсутствуют, при второй наблюдаются воспалительные изменения в области тромбированных узлов, при третьей воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, развиваются осложнения.

Симптомы тромбоза

Ведущими симптомами тромбоза геморроидального узла являются интенсивные боли в промежности, а также дискомфорт в заднем проходе. Боль постоянная, не связана с актом дефекации. Плотность узла и его размеры увеличиваются, и больные могут отмечать чувство инородного тела в прямой кишке. Поскольку при данном патологическом состоянии возможно присоединение воспаления, характерны такие симптомы, как гипертермия, общая слабость, тошнота.

Клинические проявления тромбоза геморроидальных узлов зависят от его степени. При первой степени тромбоз не сопровождается воспалением. В данном случае наблюдается увеличение геморроидальных узлов с повышением их плотности. Прикосновение к узлам вызывает их незначительную болезненность. Пациента беспокоят неприятные ощущения в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации. При осмотре наблюдается незначительный отек и гиперемия в области ануса.

При второй степени тяжести к тромбозу присоединяется воспалительный процесс в узлах. На этой стадии отмечается отечность и выраженная гиперемия в перианальной области. При пальпации геморроидальные узлы очень болезненны. Третья стадия процесса, помимо тромбообразования и воспаления в геморроидальных узлах, сопровождается развитием воспалительной инфильтрации в подкожной клетчатке перианальной области. Пальцевое исследование прямой кишки и пальпация геморроидальных узлов вызывают нестерпимую боль. Визуальный осмотр позволяет выявить багровые и синюшные узлы, выпадающие из прямой кишки.

Осложнения

В некоторых случаях патологический процесс при тромбозе геморроидальных узлов распространяется на всю параректальную клетчатку, развивается гнойный парапроктит с образованием абсцесса в мягких тканях. В тяжелых случаях возможно возникновение сепсиса. Из других осложнений чаще всего встречаются интенсивные кровотечения, распространенный отек в ректальной зоне и некроз геморроидальных узлов.

Диагностика

Как правило, для верификации тромбоза геморроидального узла достаточно типичной клинической картины. Важная роль в диагностике отводится сбору жалоб, анамнеза, а также осмотру перианальной области. Осмотр при первой степени тяжести позволяет выявить наличие уплотненных и увеличенных в размерах тромбированных геморроидальных узлов, умеренно болезненных при пальпации. При наружном геморроидальном тромбозе обычно поражен один узел, при внутреннем — определяется выпадение геморроидальных узлов.

При прогрессировании патологического процесса и присоединении признаков воспаления можно обнаружить выраженную застойную гиперемию узлов. Третья степень тяжести характеризуется наличием при осмотре сплошного воспалительного инфильтрата в перианальной зоне. Кроме того, может отмечается некроз отдельных геморроидальных узлов, которые имеют синюшно-багровый или черный цвет.

Тромбированные наружные геморроидальные узлы визуализируются ниже гребешковой линии, при внутреннем тромбозе имеется бороздка между выпавшим узлом и отечной кожей перианальной зоны. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов при отсутствии выпадения определяется при пальцевом ректальном исследовании: пальпируются плотные резко болезненные округлые образования, не спадающиеся при надавливании.

Из лабораторных методов исследования информативна коагулограмма: в ней выявляются признаки нарушения системы гемостаза. В общем анализе крови при присоединении воспаления определяется повышение количества лейкоцитов за счет палочкоядерных форм. Для уточнения диагноза, особенно при подозрении на внутренний тромбоз, и исключения других заболеваний, сопровождающихся интенсивным болевым синдромом (рака прямой кишки, ущемленного выпавшего полипа прямой кишки, острого парапроктита), проводится ректоскопия.

Лечение тромбоза геморроидального узла

Для лечения специалисты в сфере клинической проктологии используют комплексную терапию, которая определяется дифференцированно в зависимости от степени нарушения микроциркуляции. При первой и второй степени тяжести обоснована поликомпонентная консервативная терапия. Назначаются тромболитические средства в виде гелей, мазей или свечей. Это препараты на основе гепарина, которые обладают высокой эффективностью в устранении тромбозов и в профилактике образования тромбов в дальнейшем. Также используются обезболивающие средства, которые позволяют купировать интенсивную боль и улучшить состояние пациентов. При наличии признаков воспаления назначаются нестероидные препараты и глюкокортикоиды.

Противовоспалительное лечение назначается местно в виде мазей, а также перорально или парентерально. При активном воспалительном процессе возможна комбинация местного лечения с внутримышечным или внутривенным введением противовоспалительных средств. Применяются и препараты с венотонизирующим эффектом. В качестве дополнительного консервативного лечения пациентам показаны холодные компрессы на область промежности, которые позволяют устранить боль и снизить выраженность воспаления.

Третья степень тромбоза геморроидальных узлов является показанием к хирургическому лечению. Операция может быть проведена в срочном (в течение первых двух суток) или отсроченном порядке (через 4-5 суток), что определяется наличием или отсутствием ущемления узлов, необходимостью купирования острого воспаления. Наиболее распространенной операцией является тромбэктомия. Это относительно небольшое по объему вмешательство, которое предусматривает вскрытие узла и удаление из него тромба, после чего хирурги-проктологи не ушивают послеоперационную рану, давая ей возможность самостоятельно заживать. На окончательное заживление уходит не более 2-3 дней. Такая тактика применяется при наружном тромбозе одного или двух узлов.

При более обширном поражении выполняется геморроидэктомия с восстановлением целостности слизистой оболочки анального канала. Это вмешательство позволяет достичь оптимальных отдаленных результатов. В некоторых случаях при обширном тромбозе с выраженным перианальным отеком и резким болевым синдромом применяется задняя дозированная сфинктеротомия. При наличии осложнений, таких как воспаление параректальной клетчатки или некроз геморроидального узла, проводят более радикальные оперативные вмешательства. Операции при парапроктите предусматривают дренирование перианальной клетчатки для уменьшения воспалительной инфильтрации.

Прогноз и профилактика

При правильно назначенном лечении прогноз при тромбозе геморроидального узла благоприятный. На фоне отсутствия адекватной терапии возможны осложнения в виде парапроктита, некроза геморроидального узла, что существенно ухудшает прогноз. Для профилактики тромбоза пациентам с имеющимся хроническим геморроем необходимо следовать определенным рекомендациям для препятствования травмирования геморроидальных узлов и тромбообразования. В частности, необходимо контролировать работу кишечника, добиваясь нормализации стула, избегая запоров и поносов. Для этого следует соблюдать рекомендованную диету с исключением слишком острой и пересоленной пищи, а также пряностей и алкоголя. В ежедневном рационе должно присутствовать достаточно овощей и фруктов, содержащих клетчатку, кисломолочных продуктов, круп. Рекомендуется нормализовать физическую активность.