Мезентериальный тромбоз представляет собой нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах кишечника.
В большинстве случаев это осложнение после инфаркта миокарда, мерцательной аритмии или медленного сепсиса. Болезнь возникает из-за эмболии и тромбоза брыжеечных сосудов.
Патология поражает людей пожилого и среднего возраста, поскольку в сосудах происходят атеросклеротические изменения в течение всей жизни.
Тромб перекрывает просвет артерий или вен, что нарушает питание стенок кишечника, приводя к инфаркту пораженных тканей.
Тромбоз вен наблюдается гораздо реже, чем тромбоз артерий. В редких случаях диагностируется закупорка вен и артерий одновременно, эта форма называется смешанной.
Код МКБ-10
Согласно международной классификации болезней (код по МКБ 10) мезентериальный тромбоз кодируется, как К55.0. Патология включена к острым сосудистым заболеваниям кишечника.
Почему нарушается ток крови?
Просвет сосудов может перекрываться первично или вторично. В первом случае причинами являются травмы, тромбозы и эмболии, а во втором – болезнь развивается в результате продолжительных изменений в стенках сосудов или вне их.
К первичным причинам относятся:
- Травмы – сильные удары в область живота;
- Инфаркт миокарда;
- Аневризма сердца и прочие патологии сердечно-сосудистой системы.
Факторы патологии могут быть разными (эмболия, травмы или тромбоз), но все они приводят к ишемии кишечника.
К вторичным причинам принято относить следующие:
- Стеноз атеросклеротического происхождения;
- Понижение сердечной деятельности, параллельно происходит падение артериального давления;
- Опухоли тонкого или толстого кишечника, сдавливающие артерии;
- Операции на аорте, проводимая для реконструкции сосуда.
Как устроено кровоснабжение
Артерии и вены располагаются практически параллельно. От брюшной аорты отходят два крупных сосуда: верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Они полностью снабжают кровью кишечник.
Схема кровоснабжения распределяется следующим образом:
| Верхняя брыжеечная артерия | Нижняя брыжеечная артерия |
|---|---|
| Поперечно-ободочная кишка (70%) | Поперечно-ободочная кишка (30%) |
| Слепая кишка | Нисходящая кишка |
| Восходящая | Сигмовидная |
| Тонкий отдел кишечника | Прямая кишка |
В 90% случаев мезентериальный тромбоз наблюдается в верхней брыжеечной артерии, в 10 – 15% массы закрывают просвет в нижней артерии.
Эмболы могут закрыть просвет брыжеечной артерии, попав в нее из сердца (если оторвется пристеночный тромб), из грудных и брюшных отделов аорты или в случае травм.
Тромботические массы могут образовываться и в венах. К их образованию ведут воспалительные процессы в кишечнике, застои в нижележащих сосудах, любые другие факторы, повышающие вязкость крови.
Какие бывают виды ишемии при мезентериальном тромбозе?
В медицинской практике выделяют три степени тяжести болезни. Они зависят от диаметра поражения мезентериальных сосудов и нарушения коллатерального потока.
- Декомпенсированная форма – самая тяжелая стадия. Временной промежуток до 2 часов – обратимое время, когда можно восстановить кровоснабжение. Промежуток от 4 до 6 часов – частично обратимое, прогноз не всегда благоприятен, ухудшение может наступить в любой момент, поскольку артериальный и венозный поток крови полностью нарушается. Свыше 6 часов наблюдается гангрена кишечника.
- Субкомпенсированное нарушение кровоснабжения – эту форму можно спутать с другими болезнями. Острая сосудистая недостаточность выражена сходными симптомами.
- Компенсированная степень – хроническая ишемия, при ней функцию кровотока берут на себя коллатерали.
Симптомы мезентериального тромбоза
Признаки тромбоза зависят от того, на каком уровне перекрыты брыжеечные артерии и от формы ишемии кишечника.
Клинические проявления характеризуются следующими симптомами:
Больной внезапно чувствует сильную и острую боль, она возникает при субкомпенсированной форме. В случае декомпенсационной формы заболевания болезненные ощущения ослабевают, и происходит мнимое улучшение, что объясняется отмиранием нервных окончаний (ни одна артерия больше не кровоснабжает кишечник);- Проявления перитонита – во время пальпации ощущаются напряженные мышцы, живот плотный и вздутый;
- У больных нарушается дефекация – на начальной стадии субкомпенсированной формы вероятен жидкий стул, в котором видны примеси крови и слизи. При декомпенсации наблюдается некроз тканей, моторика кишечника пропадает и стул исчезает;
- Интоксикация организма – наблюдается, если у пациента началась гангрена (прогноз в большинстве случаев неблагоприятен). Для данного симптома характерна рвота, тошнота, понижение артериального давления;
- Шоковое состояние – у человека синеют губы и бледнеют кожные покровы, отмечается повышенное сердцебиение и нитевидный пульс.
Зона тромба
Диагностика
Чем быстрее будет поставлен точный диагноз, тем больше шансов на положительный исход лечения больного. Врачу необходимо собрать анамнез болезни, расспросить пациента о характере и времени появления болей, частоте стула. Это поможет определиться в выборе хирургического лечения.
В анализе крови наблюдается ярко выраженный лейкоцитоз (более 20 * 10 9 л). На рентгенограмме брюшной полости заметны тонкокишечные уровни жидкости.
Основными способами диагностики являются:
- Лапароскопия – один из решающих методов, позволяет быстро осмотреть кишечник, установить непроходимость брыжейки и определить стадию ишемии, ведь в запасе у хирурга не более двух часов;
- УЗИ органов живота – процедура оказывает помощь в дифференциальной диагностике, чтобы исключить возможность других заболеваний;
- Селективная ангиография – процедура, устанавливающая уровни перекрытия артерий, необходима для оказания неотложной помощи. Но многие хирурги сходятся во мнении, что нецелесообразно затрачивать время на ангиографию, при стремительном течении мезентериальный тромбоз окончится летально.
Лапароскопия кишечника
Если нет возможности провести лапароскопию, то хирурги проводят лапаротомию – операция, во время которой делается большой разрез по средней линии живота.
В процесс лапаротомии врачи производят следующие манипуляции:
- Пальпируют сосуды, чтобы определить местонахождение тромба (каждая мезентериальная артерия и вена должны быть осмотрены хирургом);
- Выявляют границы жизнеспособных тканей кишечника;
- Полностью осматривают органы брюшной полости, оценивая их состояние;
- Выявляют пульсацию артерий, устанавливая состояние кровоснабжения кишечника.
Дифференциальная диагностика
Мезентериальный тромбоз легко спутать с другими болезнями, что связано с размытой клинической картиной.
Патология схожа со следующими заболеваниями:
- Панкреатит острой формы;
- Острый холецистит;
- Аппендицит;
Схожие признаки характерны и для острой кишечной непроходимости.
Диагностика мезотромбоза — введение катетера
Как лечат мезотромбоз?
Заболевание поддается только хирургическим методам лечения. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. При первых признаках патологии больному требуется неотложная помощь.
Спазмолитические и обезболивающие препараты стирают симптомы и затрудняют постановку диагноза, это затягивает возможность проведения операции и что приводит к летальному исходу.
Оперативное вмешательство состоит из важных, обязательных для выполнения частей:
- Хирург осматривает кишечник, пальпирует мезентериальные сосуды;
- Врач должен определить пульсацию в артериях, находящихся на границах с пораженными кишками.
Если некротических изменений еще нет, то доктор должен найти способ, чтобы восстановить кровоснабжение кишечника и снять ишемию с пораженного участка.
Восстановление кровоснабжения может проходить двумя способами:
- Хирург аккуратно выдавливает тромб из сосудов (артерии или вены) пальцами;
- Между крайними границами затромбированного участка создается обводной шунт.
В период восстановления после оперативного вмешательства больному назначают антикоагулянты, средства разжижающие кровь («Гепарин»). Терапия данными препаратами проводится под регулярным контролем протромбированного индекса и МНО.
Если некротический участок кишечника удален (например: часть восходящей или тонкой кишки), а нормальное кровоснабжение не восстановлено, то в 80 % случаев ситуации оканчиваются летальным исходом.
Прогноз
Заболевание выявляется во время операций гораздо чаще, чем регистрируется. Дело в том, что клиника мезентериального тромбоза схожа со многими другими патологиями. Она маскируется под видом аппендицита, холецистита, кишечной непроходимости. Времени не всегда хватает, чтобы поставить правильный диагноз.
По данным патологоанатомов мезентериотромбоз составляет до 2,5% случаев. Если операция была проведена в течении первых часов с момента возникновения тромба, то велика вероятность выздоровления.
Если хирургическое вмешательство было проведено после 12 часов, то вероятность смертельного исхода – до 90 %.
Видео: Мезентериальный тромбоз — инфаркт кишечника
Рубрика МКБ-10: K55.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Синонимы: инфаркт кишечника, мезентериальный тромбоз, острая мезентериальная ишемия, острое нарушение брыжеечного кровообращения, острые сосудистые болезни кишечника.
Это группа сходных по течению и прогнозу патологических состояний, обусловленных нарушениями кровотока в артериальном, венозном или микроциркуляторном русле брыжеечных сосудов. Данная патология относится к разряду тяжелейших заболеваний, с которыми приходится сталкиваться хирургу в своей практической деятельности, и сопровождается в настоящее время крайне высокой летальностью (67-92%). Неудовлетворительные результаты лечения обусловлены, в первую очередь, поздней диагностикой и неадекватной хирургической тактикой.
Острые нарушения мезентериального кровообращения чаще встречаются у пациентов пожилого и старческого возраста. Хотя средний возраст больных составляет около 70 лет, это не исключает возможность развития заболевания и у молодых людей. Доля умерших от инфаркта кишечника в возрасте до 40 лет составляет около 10%, причём половина умерших моложе 30 лет. Среди больных заметно преобладают женщины. В последние годы острые нарушения мезентериального кровообращения стали встречаться чаще, что связано как с увеличением продолжительности жизни людей, так и с распространением врождённых и приобретённых тромбофилических состояний.
Этиология и патогенез [ править ]
Среди практических хирургов до настоящего времени бытует два мифа относительно острых нарушений мезентериального кровообращения. Первый: «Такое заболевание существует, но встречается оно крайне редко». Второй: «Если у больного развился мезентериальный тромбоз, то шансов на выздоровление практически нет». Обе точки зрения, безусловно, имеют определённые основания, однако далеко не всегда соответствуют действительности.
Число умерших от инфаркта кишечника превышает число летальных исходов от такого распространённого заболевания, как острый аппендицит. К этим цифрам необходимо приплюсовать благоприятные исходы лечения и случаи наступившей спонтанно или под действием консервативной терапии компенсации или субкомпенсации мезентериального кровотока и тогда становится ясно, что эта патология вовсе не относится к разряду казуистических.
Возникновение инфаркта кишечника связано с окклюзией магистральных брыжеечных артерий и вен, а также нарушениями на уровне микроциркуляторного русла при проходимых мезентериальных сосудах в результате резкого снижения перфузии кишечной стенки вследствие различных причин. Среди больных с развившемся инфарктом кишечника доля больных с окклюзионными нарушениями мезентериального кровообращения составляет около 90%. Наиболее часто наблюдают эмболии, артериальный тромбоз, реже — тромбоз брыжеечных вен. Необходимо учитывать, что истинная частота неокклюзионных нарушений значительно выше 10%, однако у данной категории больных на фоне интенсивной терапии по поводу различных иных тяжёлых заболеваний часто наступает компенсация мезентериального кровотока без нарушений жизнеспособности кишечника, в связи с чем верификация истинной распространённости данного вида патологии затруднена.
Окклюзионные нарушения мезентериального кровообращения
а) Эмболия мезентериальных артерий встречается наиболее часто. Основные заболевания, при которых происходит формирование тромбоэмболов в левых отделах сердца и аорте — врождённые и приобретённые пороки сердца, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, аневризмы сердца и аорты, атеросклеротические поражения сердца и сосудов. Эмболии мезентериальных артерий нередко сопровождаются эмболиями других артерий большого круга кровообращения, что значительно ухудшает прогноз лечения.
Инфаркт кишечника чаще всего развивается при эмболии устья или ствола верхней брыжеечной артерии. Большая частота эмболии верхней брыжеечной артерии по сравнению с нижней (в 20-40 раз) объясняется более высоким расположением сосуда, острым углом отхождения от аорты, большим диаметром просвета. Безусловно, эмболия нижней брыжеечной артерии встречается чаще, чем диагностируется, но проходит незамеченной вследствие компенсации кровотока через хорошие коллатеральные связи с системами верхней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий.
б) Тромбоз мезентериальных артерий по частоте занимает второе место после эмболий. Тромбоз может локализоваться на одном или нескольких уровнях артериальной системы брыжейки. Сосудистая операция выполнима лишь при поражении на уровне ствола верхней брыжеечной артерии.
в) Сдавление (прорастание) мезентериальных артерий и вен злокачественными опухолями с последующим тромбозом наблюдают при метастазах рака желудка или поджелудочной железы в корень брыжейки.
г) Сочетанная окклюзия артерий и вен кишечника наблюдается при травме с их отрывом или при прошивании обоих сосудов, а также при относительно больших сроках заболевания, когда к окклюзии артерии или вены присоединяется вторичный тромбоз другого сосуда.
Неокклюзионные нарушения мезентериального кровообращения
При неокклюзионных нарушениях мезентериального кровотока расстройства микроциркуляции в кишечнике возникают первично и бывают связаны с целым рядом патогенетических факторов. Первостепенное значение при этом имеют падение перфузионного давления и ангиоспазм. Давление в мезентериальных артериях резко снижается в результате малого сердечного выброса и выраженной артериальной гипотензии, особенно при стенозе устья верхней брыжеечной артерии. Комбинация факторов, приводящих к неокклюзионному инфаркту кишечника, может быть самой разнообразной.
Клинические проявления [ править ]
Клинические признаки в первую очередь зависят от вида нарушения мезентериального кровообращения, распространённости поражения и стадии заболевания. Наиболее яркую и характерную клиническую картину наблюдают при острых нарушениях артериального мезентериального кровообращения, особенно при эмболии, которую и считают самой частой причиной заболевания.
Начало заболевания характеризуется внезапным, неожиданным для больного появлением сильных, нестерпимых болей в животе. Эти боли возникают без каких-либо продромальных проявлений, на фоне вполне удовлетворительного самочувствия. В анамнезе у таких пациентов обычно имеется эмбологенное заболевание сердца. Наиболее жестокие боли характерны для начала заболевания в стадии ишемии, которая длится около 6 ч.
Боли в животе — основной и наиболее яркий симптом заболевания. Обращают внимание крайне беспокойное поведение больного, стоны, крики, мольбы о помощи. Больного сложно даже просто осмотреть, он мечется, подтягивает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение. Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, на лице — гримаса ужаса. Для заболевания характерна выраженная тахикардия. При аритмиях дефицит пульса достигает 50-60 в минуту. АД повышается на 30-40 мм рт.ст. (симптом Блинова). Подобная реакция особенно характерна для эмболии ствола верхней брыжеечной артерии. У больных с острым инфарктом миокарда заболевание, напротив, может начинаться с коллапса.
Интенсивность болей сравнима с болевым синдромом при странгуляционной кишечной непроходимости. Характерной особенностью болей в этот период служит отсутствие обезболивающего эффекта даже от морфина. Тяжесть состояния в этот период определяется в основном болевым шоком и гемодинамическими нарушениями. Для стадии ишемии характерна локализация болей в эпигастральной области, что связано с раздражением солнечного и верхнебрыжеечного сплетений. В последующем боли перемещаются в район месторасположения поражённой кишки. Несоответствие между выраженным болевым синдромом и отсутствием перитониальной симптоматики очень часто выступает на этой стадии предпосылкой для диагностических ошибок.
При ограниченных поражениях кишечника острота болевого синдрома может быть выражена в меньшей степени, поведение больных более спокойное.
Другой характерный симптом — ишемическое опорожнение кишечника. В самом начале заболевания рефлекторно возникают одно-двукратная рвота желудочным содержимым и жидкий стул за счёт спастического сокращения кишечной трубки в ответ на острую ишемию. У ряда больных в стадии ишемии отмечают длительный понос, что приводит к диагностическим ошибкам. В каловых массах через несколько часов от начала заболевания появляется кровянистая слизь, напоминающая малиновое желе. Симптом наиболее выражен в стадии инфаркта.
В стадии инфаркта (обычно она начинается спустя 6-12 ч от начала заболевания и продолжается в течение 12-24 ч) боли несколько уменьшаются вследствие некротических изменений в стенке кишки и гибели болевых рецепторов. Поведение больных становится более спокойным, проходит чувство страха. Появляется лёгкая эйфория, обусловленная развивающейся интоксикацией. В рвотных массах и стуле наблюдают примесь крови. АД нормализуется, пульс, наоборот, учащается. Число лейкоцитов повышается до 20-40×109/л.
В стадии перитонита начинают преобладать боли по всему животу. Они усиливаются при перемене положения тела, кашле, пальпации, что связано с развитием воспалительных изменений в брюшной полости. В отличие от стадии ишемии и инфаркта болевые ощущения уменьшаются при назначении наркотиков. Общее состояние больных резко ухудшается в связи с резко выраженным эндотоксикозом, обезвоживанием, нарушениями водно-электролитного баланса, развитием метаболического ацидоза. Больные адинамичны, у некоторых появляется бред. Рвотные массы приобретают неприятный гнилостный запах. Наступает задержка стула и газов.
Острые сосудистые болезни кишечника: Диагностика [ править ]
Объективные симптомы при исследовании живота
В первые часы заболевания живот не вздут, конфигурация его не изменена, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Симметричное вздутие живота возникает в поздней стадии заболевания — при развитии перитонита.
Для стадии ишемии, особенно в первые часы заболевания, характерно отсутствие болезненности при глубокой пальпации живота. В стадии инфаркта выраженная пальпаторная болезненность наблюдается у всех больных. Обращает внимание несоответствие зоны болезненности локализации спонтанных болей в животе. В стадии перитонита преобладают боли по всему животу, болезненность определяется уже при поверхностной пальпации.
Особенностью клинического проявления перитонита при острых нарушениях мезентериального кровообращения считают более позднее, по сравнению с другими формами вторичного перитонита, возникновение симптома Щёткина- Блюмберга. Именно поэтому диагностику нельзя строить только на наличии этого признака. Мышечное напряжение локализуется вначале соответственно месту поражения кишечника или внизу живота. Следует помнить, что перитонит у таких больных обычно имеет распространённый характер, так как поражаются большие участки кишечника, а процесс деструкции протекает быстро. Поэтому локальные проявления перитонита не отражают в должной мере его распространённость.
В стадии инфаркта диагностируют патогномоничный для заболевания симптом Мондора, который заключается в пальпации умеренно болезненного инфильтрата мягкоэластической консистенции без чётких границ. Симптом обусловлен резким отёком поражённой инфарктом кишки и брыжейки. Определение симптома Мондора в правой подвздошной области может явиться причиной ошибочного диагноза аппендикулярного инфильтрата.
В начале заболевания может определяться обычная или даже усиленная перистальтика, что свидетельствует о жизнеспособности кишечника. Однако в дальнейшем она очень скоро ослабевает. На стадии гангрены кишечника характерный признак — полное отсутствие кишечных шумов, при этом над брюшной полостью выслушиваются сердечные тоны.
В стадии инфаркта начинает определяться притупление в отлогих местах живота, где скапливается выпот.
Большое значение имеет пальцевое ректальное исследование, при котором можно обнаружить кровянистые выделения.
Ангиографическое исследование — специфический и наиболее объективный метод диагностики данного заболевания. Необходимую информацию получают с помощью аортографии в двух проекциях (прямой и боковой) с последующей селективной мезентерикографией. Наличие дефектов контрастирования и отсутствие заполнения ствола и ветвей мезентериальных артерий подтверждают диагноз вне зависимости от стадии заболевания. Окклюзия сосуда может быть выявлена ещё до развития инфаркта кишечника. Выделяют артериальную, капиллярную и венозную фазы прохождения контрастного вещества через сосудистое русло брыжейки и кишечной стенки. Каждая из них даёт определённую информацию и важна в диагностике различных видов нарушений мезентериального кровообращения. Существует возможность сделать заключение о жизнеспособности стенки кишки. Метод высокоинформативен, но, к сожалению, использование его в экстренных ситуациях возможно только в специализированных лечебных учреждениях.
Лапароскопия может быть проведена практически в каждом хирургическом стационаре, но из этого не следует, что она всегда необходима при подозрении на данное заболевание. Нет никакой необходимости прибегать к эндоскопии, когда диагноз перитонита не вызывает сомнений. В такой ситуации его причина должна быть уточнена во время экстренного хирургического вмешательства. Применение лапароскопии оправдано, если у хирурга имеются сомнения в необходимости неотложной лапаротомии.
Другие современные методы исследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ, а также обзорная рентгенография органов брюшной полости, несмотря на возможность выявления отдельных диагностически значимых признаков, в основном могут быть использованы для исключения иной ургентной абдоминальной патологии.
При невозможности использовать специальные методы диагностики и обоснованном подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения показана диагностическая лапаротомия.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Острые сосудистые болезни кишечника: Лечение [ править ]
Лечение острых нарушений мезентериального кровообращения в подавляющем большинстве случаев предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, которое должно быть предпринято, как только установлен диагноз или возникло обоснованное подозрение на это заболевание. Только активная хирургическая тактика даёт реальные шансы на спасение жизни больных. Консервативные методы лечения должны использоваться в сочетании с оперативными, дополняя, но ни в коем случае не заменяя их. Терапевтические и реанимационные мероприятия, проводимые в ситуациях, когда возможно развитие неокклюзионных нарушений мезентериального кровотока, эффективны лишь до появления клинической симптоматики со стороны органов брюшной полости и могут рассматриваться только в качестве профилактических мероприятий.
Оперативное вмешательство должно решать следующие задачи:
1) восстановление мезентериального кровотока;
2) удаление нежизнеспособных участков кишечника;
3) борьбу с перитонитом.
Характер и объём хирургического вмешательства в каждом конкретном случае определяются рядом факторов: механизмом нарушения мезентериального кровообращения, стадией заболевания, локализацией и протяжённостью поражённых участков кишечника, общим состоянием больного, хирургическим оснащением и опытом хирурга. Все виды операций сводятся к трём подходам:
— комбинации этих способов.
Очевидно, что сосудистые операции наиболее целесообразны. Речь, как правило, идёт о вмешательстве на верхней брыжеечной артерии. Восстановление кровотока по мезентериальным артериям в течение первых 6 ч с момента окклюзии обычно приводит к предотвращению гангрены кишечника и восстановлению его функций. Однако и при поступлении больного в более поздние сроки, когда наступают необратимые изменения более или менее протяжённого участка кишечника, помимо его удаления может понадобиться операция на мезентериальных сосудах для восстановления кровотока в пока ещё жизнеспособных его отделах. Вот почему в большинстве случаев приходится сочетать сосудистые операции и резекционные вмешательства.
Профилактика [ править ]
Предотвратить возникновение тромбоэмболий артериального русла кишечника можно путём своевременного хирургического лечения аортальных и митральных пороков сердца, адекватной антиаритмической терапии и длительным применением непрямых антикоагулянтов у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии. Профилактика атеротромбоза заключается в постоянном приёме дезагрегантных средств. Для предупреждения венозного мезентериального тромбоза необходимо выявлять и коррегировать тромбофилические состояния.
Прочее [ править ]
Острые нарушения мезентериального кровообращения, протекающие с декомпенсацией кровотока, без оперативного лечения заканчиваются смертью больных. До 75% больных погибают на 1-4-е сут с момента начала заболевания. В основном это больные с эмболиями, артериальным тромбозом и неокклюзионными видами нарушения мезентериального кровообращения, в более поздние сроки — больные с венозным тромбозом.
Результаты оперативного лечения всё ещё далеки от удовлетворительных. Даже в крупных клиниках летальность составляет 67% и выше. Лучшие результаты получены после сосудистых операций в первые часы заболевания — до 75% выздоровевших. Оптимизм внушает факт постоянного улучшения с течением времени непосредственных результатов лечения.
В отдалённом послеоперационном периоде снижение массы тела отмечают около трети пациентов, синдром короткой кишки — около 20%. У остальных на фоне диеты и поддерживающей ферментной терапии наступает компенсация пищеварения. Выживаемость через 2 года составляет около 70%, через 5 лет — 50%. Причина летальных исходов в этом периоде — в основном сердечно-сосудистые заболевания. Длительный приём непрямых антикоагулянтов (варфарин и др.) в профилактических дозах улучшает отдалённые результаты.
Что относится к симптомам мезентерального тромбоза, риск и компоненты терапии
Такая болезнь в большинстве случаев приводит к смерти, если вовремя не оказать помощь и не провести оперативную терапию. Симптомы мезентериального тромбоза, причины его развития и лечение – информация, которую полезно знать каждому.
Характеристика заболевания
В традиционной медицине диагноз #171;мезентериальный тромбоз#187; обозначается кодом по МКБ-10 К-55.0, сюда же включены сосудистые патологии кишечника.
Патология поражает верхнюю брыжеечную артерию и всего в 10% случаев #8212; нижнюю. Диагноз #171;тромбоз кишечника#187; встречается в одинаковом соотношении у мужчин и у женщин. Развивается преимущественно в возрасте от 50 лет.
Рекомендация! В среднем и пожилом возрасте проходить полный профилактический осмотр не реже одного раза в год.
Классификация
На данный момент заболевание делят на несколько групп:
Каждый тип патологии имеет характерные клинические проявления. Мезентериальный тромбоз по симптоматике схож с острыми расстройствами желудочно-кишечного тракта. И в большинстве случаев нуждается в экстренной медицинской помощи.
К тромбообразованию могут привести два процесса: эмболия тромба, который сформировался не в кишечнике, а в другой области кровотока, либо развитие тромба из сгустка крови или атеросклеротической бляшки. Выделяются факторы, которые могут спровоцировать развитие заболевания:
Для снижения рисков развития патологии необходимо сократить или исключить большую часть вышеперечисленных факторов и регулярно проходить профилактические осмотры.
Симптоматика
Тромбоз сосудов брыжеечных артерий имеет яркую клиническую картину, к числу основных признаков заболевания относят:
- интенсивный резкий болевой синдром в области живота, локализация зависит от этапа развития патологии и от степени поражения;
Совет! При отсутствии движений или в положении лежа на спине боль облегчается.
Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов
Облегчает выявление патологии характерное для брыжеечного тромбоза сочетание с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В современных больницах при подозрении на патологический процесс в сосудах кишечника в обязательном порядке назначается ряд лабораторных и клинических исследований.
После проведения комплекса диагностических мер лечащий врач поставит точный диагноз и назначит подходящий терапевтический курс.
Дифференциальная форма диагностики
Тромбоз необходимо дифференцировать от:
- язвы двенадцатиперстной кишки и желудка;
- острого аппендицита;
- непроходимости кишечника по механическому типу;
- острого течения холецистита, панкреатита.
Именно поэтому при поступлении больного с симптоматикой, схожей с тромбозом, его госпитализируют в хирургическое отделение.
Для лечения мезентерального тромбоза только в редких случаях назначается консервативный метод, в основном – хирургический.
Назначаются препараты из группы дезагрегантов: трентал, гемодез. Консервативное лечение проходит под контролем лечащего врача.
На более поздних стадиях диагностики, когда болезнь запущена или произошел некроз кишечника, то обязательно проводится операции. Хирургическое вмешательство такого рода проходит под общим наркозом.
Если некротические изменения кишечника не выявлены:
- Тромбоэктомия – устранение тромба, нормализация кровообращения.
- Эндартерэктомия, в ходе которой происходит вычищение артерий от атеросклеротических бляшек.
При некрозе кишечника единственный выход – резекция омертвевшей области, сшивание неповрежденных частей. После оперативного вмешательства все пациенты помещаются в реанимацию. На послеоперационном этапе питание больного производится через капельницы.
Прогноз тромбоза при своевременном обращении, правильной диагностике и качественное лечении, как правило, положительный.
Следует отметить, что из-за сложности выявления и поздних обращений смертность при тромбозе данной формы составляет порядка 70%.
Профилактика тромбоза
Меры по предотвращению развития патологии и дополнительные рекомендации при мезентеральном тромбозе схожи и заключаются в следующем:
Что относится к симптомам мезентерального тромбоза, риск и компоненты терапии
Такая болезнь в большинстве случаев приводит к смерти, если вовремя не оказать помощь и не провести оперативную терапию. Симптомы мезентериального тромбоза, причины его развития и лечение – информация, которую полезно знать каждому.
Характеристика заболевания
В традиционной медицине диагноз #171;мезентериальный тромбоз#187; обозначается кодом по МКБ-10 К-55.0, сюда же включены сосудистые патологии кишечника.
Патология поражает верхнюю брыжеечную артерию и всего в 10% случаев #8212; нижнюю. Диагноз #171;тромбоз кишечника#187; встречается в одинаковом соотношении у мужчин и у женщин. Развивается преимущественно в возрасте от 50 лет.
Рекомендация! В среднем и пожилом возрасте проходить полный профилактический осмотр не реже одного раза в год.
Классификация
На данный момент заболевание делят на несколько групп:
Каждый тип патологии имеет характерные клинические проявления. Мезентериальный тромбоз по симптоматике схож с острыми расстройствами желудочно-кишечного тракта. И в большинстве случаев нуждается в экстренной медицинской помощи.
К тромбообразованию могут привести два процесса: эмболия тромба, который сформировался не в кишечнике, а в другой области кровотока, либо развитие тромба из сгустка крови или атеросклеротической бляшки. Выделяются факторы, которые могут спровоцировать развитие заболевания:
Для снижения рисков развития патологии необходимо сократить или исключить большую часть вышеперечисленных факторов и регулярно проходить профилактические осмотры.
Симптоматика
Тромбоз сосудов брыжеечных артерий имеет яркую клиническую картину, к числу основных признаков заболевания относят:
- интенсивный резкий болевой синдром в области живота, локализация зависит от этапа развития патологии и от степени поражения;
Совет! При отсутствии движений или в положении лежа на спине боль облегчается.
Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов
Облегчает выявление патологии характерное для брыжеечного тромбоза сочетание с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В современных больницах при подозрении на патологический процесс в сосудах кишечника в обязательном порядке назначается ряд лабораторных и клинических исследований.
После проведения комплекса диагностических мер лечащий врач поставит точный диагноз и назначит подходящий терапевтический курс.
Дифференциальная форма диагностики
Тромбоз необходимо дифференцировать от:
- язвы двенадцатиперстной кишки и желудка;
- острого аппендицита;
- непроходимости кишечника по механическому типу;
- острого течения холецистита, панкреатита.
Именно поэтому при поступлении больного с симптоматикой, схожей с тромбозом, его госпитализируют в хирургическое отделение.
Для лечения мезентерального тромбоза только в редких случаях назначается консервативный метод, в основном – хирургический.
Назначаются препараты из группы дезагрегантов: трентал, гемодез. Консервативное лечение проходит под контролем лечащего врача.
На более поздних стадиях диагностики, когда болезнь запущена или произошел некроз кишечника, то обязательно проводится операции. Хирургическое вмешательство такого рода проходит под общим наркозом.
Если некротические изменения кишечника не выявлены:
- Тромбоэктомия – устранение тромба, нормализация кровообращения.
- Эндартерэктомия, в ходе которой происходит вычищение артерий от атеросклеротических бляшек.
При некрозе кишечника единственный выход – резекция омертвевшей области, сшивание неповрежденных частей. После оперативного вмешательства все пациенты помещаются в реанимацию. На послеоперационном этапе питание больного производится через капельницы.
Прогноз тромбоза при своевременном обращении, правильной диагностике и качественное лечении, как правило, положительный.
Следует отметить, что из-за сложности выявления и поздних обращений смертность при тромбозе данной формы составляет порядка 70%.
Профилактика тромбоза
Меры по предотвращению развития патологии и дополнительные рекомендации при мезентеральном тромбозе схожи и заключаются в следующем:
Тромбоз мезентериальных сосудов кишечника
Тромбоз в венах встречается реже, чем в мезентериальных артериях. Смешанная форма, при которой происходит закупорка и вен, и артерий, наблюдается редко в слишком запущенных случаях.
Заболевание представляет трудности в диагностике. 1/10 часть летальных случаев от инфаркта кишечника приходится на лиц моложе 40 лет. Женщины более подвержены этому виду патологии, чем мужчины.
Особенности кровоснабжения кишечника
- Верхняя мезентериальная артерия несет кровь к тонкому кишечнику, слепой, восходящей и большей части поперечно-ободочной кишкам. Она выполняет 90% поставок крови, поэтому поражение более распространенное и клинические тяжелое.
- Нижняя брыжеечная артерия питает значительно меньший участок (30% поперечно-ободочной кишки, нисходящую, сигмовидную, прямую).
Венозный отток из кишечника направляется в воротную вену. Затруднение наступает при ее сужении от болезней печени. Коллатеральное кровообращение образуется группой портокавальных анастомозов между воротной и полыми венами. В худшем положении находится тонкий кишечник. Он не имеет развитой коллатеральной сети.
Откуда поступают тромбы и эмболы?
По артериальной системе эмбол может дойти до брыжейки:
Венозная кровь, имея обратное направление и наклонность к снижению скорости и повышению вязкости, более подвержена образованию собственных тромботических масс. К образованию тромбов в венах ведут:
Виды поражения сосудов кишечника
Классификация патологии включает разные стороны механизма поражения.
По причинам различают:
- артериальный тромбоз и эмболию;
- венозный тромбоз;
- вторичный тромбоз мезентериальных сосудов при болезнях аорты;
- нарушение проходимости сосудов из-за сдавления прорастающими опухолями;
- последствие перевязки сосудов при хирургическом вмешательстве.
В зависимости от степени нарушения кровотока выделяют стадии:
Патологическими последствиями тромбоза могут быть:
- ишемия кишечной стенки;
- участок инфаркта;
- разлитой перитонит.
Светлые участки — жизнеспособные ткани, темные — зона инфаркта
В хирургии выделяется стадия функциональной острой непроходимости мезентериальных сосудов, при которой нет органического поражения, а патологию вызывает временный спазм.
Максимальным поражающим фактором является травма живота. Компенсация не успевает развиться в полной мере. Включаются защитные механизмы повышения свертываемости крови, что утяжеляет состояние пациента.
Стадии и формы нарушения кровоснабжения
Любые нарушения кровообращения вызывают ишемию кишечника.
В компенсированную стадию происходит полное замещение нарушенного просвета сосуда поступлением крови по коллатералям. Такая форма характерна для хронической ишемии с постепенным течением заболевания.
Субкомпенсация тоже зависит от коллатералей, но имеет клинические проявления.
При декомпенсации весь период делится на 2 фазы:
- в первые 2 часа возможны обратимые изменения с полным восстановлением кровоснабжения поврежденного участка;
- через 4–6 часов наступает необратимая фаза гангренозных изменений.
Клинические признаки тромбоза
Симптомы проявления острого тромбоза мезентериальных сосудов определяются уровнем перекрытия кровообращения и формой ишемии.
Внимания требуют любые, даже кратковременные, боли в животе
Признаки преддтомбоза, вызванного артериальной недостаточностью, можно выявить при расспросе и уточнении жалоб пациента:
- боли в животе по ходу кишечника становятся интенсивнее после еды, длительной ходьбы;
- наклонность к неустойчивому стулу, чередованию поноса и запора;
- неясное похудение.
Тромбоз мезентериальных вен протекает мягче и медленнее. Чаще является хроническим процессом.
Диагностика
Чтобы правильно поставить диагноз, врачу важно получить ответы на вопросы о начальных проявлениях, длительности болей, характеристике стула.
Решающим способом является диагностическая лапароскопия, которая позволяет осмотреть кишечник и уточнить стадию ишемических изменений, локализацию участка.
Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево не дает определенной информации, поскольку он присущ многим заболеваниям. Повышенный уровень фермента лактатдегидрогиназы указывает на наличие некротизированных тканей.
Определенную помощь в дифференциальной диагностике может оказать УЗИ живота, рентгеноскопия. Готовить пациента и тратить время на ангиографию не рационально.
Проведение ревизии кишечника позволяет обнаружить тромб или участок ишемии
При отсутствии возможности в проведении лапароскопии врачи приступают к лапаротомии — операции с большим разрезом по средней линии живота:
- осматривают (проводят ревизию) органы брюшной полости, кишечник;
- пальпируют сосуды брыжейки с целью выявления тромба;
- оценивают достаточность пульсации артерий;
- определяют границы жизнеспособных тканей.
При тромбозе вен показана фибринолитическая терапия в первые 6 часов.
В ходе операции врач должен найти способы:
- при отсутствии некротических изменений восстановить проходимость кровотока по сосуду для снятия ишемии с пораженного участка кишечника;
- удалить измененную кишку или ее часть и сшить верхний и нижний концы.
Восстановление кровоснабжения проводится таким путем:
- выдавливание тромба пальцами;
- создание обводного шунта между верхним и нижним уровнем стеноза, минуя затромбированный участок.
В послеоперационном периоде больному назначаются большие дозы Гепарина для разжижения крови.
Ангиограмма кишечных артерий в экстренном случае затруднена, поскольку требует подготовки пациента
Как проявляется хроническая форма тромбоза
О хронической форме тромбоза следует думать у пациентов с сердечной недостаточностью, осложненным инфарктом миокарда. В клинике выделяют 4 стадии:
Прогноз
Смертельных случаев, по информации патологоанатомов, – 1–2,5% в общебольничной летальности. Это тромбозы в стадии инфаркта и разлитого перитонита. Позднее проведение операции (после 12 часов) означает высокую смертность (до 90%).
What’s up, its good paragraph concerning media print, we all know media is a impressive source of information.|
berkey https://bit.ly/3nYQwo7
My brother suggested I might like this web site. He was totally right. This post actually made my day. You cann’t imagine just how much time I had spent for this info! Thanks!|
thefeed http://www.finance-company.jp/fndb/rank.cgi?mode=link&id=135&url=https://www.spreaker.com/user/clifbar2
Wow, that’s what I was seeking for, what a material! present here at this website, thanks admin of this web site.|
thefeed http://www.bigstarinc.co.jp/yomi-search/rank.cgi?mode=link&id=72761&url=https://www.a-zbusinessfinder.com/business-directory/The-Feed-Boulder-Colorado-USA/33063324/
Hi there friends, pleasant piece of writing and good urging commented here, I am actually enjoying by these.|
thefeed http://hammer.x0.to/cgi/search/rank.cgi?mode=link&id=6289&url=https://skratchlabs.bookmark.com/
You can definitely see your skills within the work you write. The sector hopes for more passionate writers such as you who aren’t afraid to mention how they believe. Always follow your heart.|
thefeed https://www.scenicwa.com/link-master/364/follow?link=https://independent.academia.edu/Nuun5
Hello there! I know this is kinda off topic but I was wondering if you knew where I could locate a captcha plugin for my comment form? I’m using the same blog platform as yours and I’m having difficulty finding one? Thanks a lot!|
atmospheric water generator price in india http://alfresco.dieutek.com/redirect.php?link=https://www.pexels.com/@atmospheric-water-generator-3538524
This is the right blog for anybody who wishes to find out about this topic. You realize so much its almost hard to argue with you (not that I really will need to…HaHa). You certainly put a new spin on a subject that has been discussed for decades. Excellent stuff, just great!|
superbeets review https://lk.exploitation-gs.ru/redirect?go=daf.csulb.edu%2Fcgi-bin%2Frd.pl%3Fu%3Dhttps%3A%2F%2Fsites.google.com%2Fview%2Fswissrxreview%2Fsuperbeets-review
Thanks for every other informative site. The place else may just I get that kind of information written in such a perfect way? I have a undertaking that I’m just now operating on, and I’ve been at the look out for such info.|
houston junk car buyer https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/
With havin so much content and articles do you ever run into any problems of plagorism or copyright violation? My website has a lot of unique content I’ve either authored myself or outsourced but it looks like a lot of it is popping it up all over the web without my agreement. Do you know any techniques to help protect against content from being stolen? I’d definitely appreciate it.|
we just did 46 hat official https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
Wow, this piece of writing is nice, my younger sister is analyzing these things, thus I am going to inform her.|
fa thor shirt https://binged.it/3r9FQV2
Wow, incredible blog layout! How long have you been blogging for? you make blogging look easy. The overall look of your website is wonderful, let alone the content!|
Maximo Phillis https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
Pretty great post. I simply stumbled upon your blog and wanted to mention that I’ve really enjoyed surfing around your weblog posts. In any case I’ll be subscribing on your feed and I’m hoping you write again soon!|
pew pew madafakas cat meaning https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
Having read your posts about SEO, I believed you have given your readers valuable information. Feel free to visit my website xrank.cyou and I hope you get additional insights much as I did upon stumbling across your site.
Its such as you read my thoughts! You appear to know so much about
this, like you wrote the e book in it or something. I believe that you can do with some % to drive the message home
a little bit, however other than that, that is wonderful blog.
A fantastic read. I will definitely be back.
Have a look at my website: tracfone special
Hey would you mind letting me know which hosting company you’re utilizing?
I’ve loaded your blog in 3 different internet browsers and
I must say this blog loads a lot quicker then most. Can you suggest a good internet hosting
provider at a honest price? Many thanks, I appreciate it!
my homepage: fasebook sex
hello!,I really like your writing very much!
share we keep up a correspondence extra approximately
your article on AOL? I require an expert in this space to solve my problem.
May be that is you! Having a look forward to
look you.
Also visit my homepage sex dating today
Hey this is somewhat of off topic but I was wanting to
know if blogs use WYSIWYG editors or if you have to manually code with HTML.
I’m starting a blog soon but have no coding skills so I wanted to get guidance
from someone with experience. Any help would be greatly appreciated!
My web-site; google:suggestrelevance
It is really a great and helpful piece of info. Im glad that you shared this useful
information with us. Please keep us informed like this.
Thank you for sharing.
Here is my homepage: drug and alcohol rehabilitation jobs
Howdy! This post couldn’t be written any better!
Reading this post reminds me of my previous room mate!
He always kept talking about this. I will forward this page to him.
Pretty sure he will have a good read. Many thanks for sharing!
Also visit my site alcohol rehabilitation therapy
One thing I’d like to say is the fact that before buying more pc memory, consider the machine
in which it could be installed. Should the machine will be running Windows
XP, for instance, the actual memory limit is 3.25GB.
Adding in excess of this would simply constitute just a waste.
Make sure one’s mother board can handle the actual upgrade quantity, as well.
Thanks for your blog post.
Here is my web blog; adult site for sex
WONDERFUL Post.thanks for share..extra wait ..
Also visit my web-site: how to search for singles on facebook
I cling on to listening to the news talk about getting free online grant applications so I have been looking around for the most excellent site to
get one. Could you advise me please, where could i get some?
Feel free to visit my web blog; drugstore pharmacy medical store
Wonderful blog! I found it while surfing around on Yahoo News.
Do you have any suggestions on how to get listed in Yahoo News?
I’ve been trying for a while but I never seem to get there!
Cheers
Also visit my blog post; drug and alcohol rehab facility
Good post right here. One thing I’d like to say is the
fact that most professional fields consider the Bachelors Degree just as the entry level requirement for an online college degree.
Though Associate Certification are a great way to get
started on, completing the Bachelors presents you with many entrance doors to various
occupations, there are numerous on-line Bachelor Course Programs available by institutions like The University of Phoenix, Intercontinental University Online
and Kaplan. Another concern is that many brick and mortar institutions make
available Online variants of their college diplomas but generally for a extensively higher payment than the providers that specialize in online higher education degree
programs.
Take a look at my web site … hookup near me
My coder is trying to persuade me to move to .net from PHP.
I have always disliked the idea because of the expenses.
But he’s tryiong none the less. I’ve been using WordPress on a number of websites for about a year
and am concerned about switching to another platform.
I have heard very good things about blogengine.net.
Is there a way I can transfer all my wordpress content into
it? Any help would be really appreciated!
Here is my page: drug rehab facilities in ohio
Whats up very nice web site!! Guy .. Beautiful ..
Amazing .. I will bookmark your website and take the feeds also I’m satisfied
to search out a lot of useful info right here in the publish, we need develop
extra strategies in this regard, thank you for sharing.
. . . . .
Also visit my blog post … drug rehabilitation sacramento ca
Thank you for the sensible critique. Me and my neighbor were just preparing to
do some research about this. We got a grab a
book from our local library but I think I learned more clear from this post.
I am very glad to see such magnificent information being shared freely out there.
Here is my homepage … alcohol rehabilitation treatment center in bangalore
An interesting discussion is worth comment. I think that you
must write more on this subject, it won’t be a taboo subject
however typically people are not sufficient to speak on such topics.
To the next. Cheers
Here is my web site: alcohol rehab facilities near me
Hi, just wanted to say, I enjoyed this blog post.
It was inspiring. Keep on posting!
my site; facebook personals (.O.rcu.Pineoxs.a.pro.wanadoo.fr@srv5.cineteck.net)
Can I simply say what a reduction to seek out somebody
who actually knows what theyre speaking about on the
internet. You undoubtedly know learn how to carry an issue to mild and make it important.
More people must read this and perceive this aspect of the story.
I cant consider youre not more in style because you definitely have the gift.
Here is my webpage: hazelden drug and alcohol rehab in minnesota
Thank you a bunch for sharing this with all people you really realize what you’re talking approximately!
Bookmarked. Kindly additionally talk over with
my web site =). We can have a link exchange arrangement among us!
Feel free to surf to my blog post — drug rehab documentary
Some tips i have seen in terms of laptop or computer memory is
always that there are specifications such as SDRAM, DDR and the like, that must match
the features of the mother board. If the computer’s motherboard is very current while there are no main system issues,
changing the memory space literally normally takes und
Here is my webpage — drug and alcohol rehab
hi!,I really like your writing so so much!
share we keep in touch extra about your post on AOL?
I need a specialist in this house to resolve my problem. May be that’s you!
Looking ahead to peer you.
My blog … luxury rehab (asterisk-e.com)
Would you be involved in exchanging links?
My page … Ice Addiction (https://suntech0825.Cafe24.com/kor/bbs/board.php?bo_table=contact_kor&wr_id=390211)
Incredible points. Outstanding arguments. Keep up the great spirit.
Check out my web page — face book of sex
Wow, superb weblog layout! How long have you ever been blogging for?
you made running a blog look easy. The total look of your website is excellent, let alone
the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I
simply couldn’t depart your site prior to suggesting that I actually enjoyed the usual info
a person provide in your visitors? Is gonna be again frequently in order to check out new posts.
Feel free to surf to my web-site sex facebook
(Jimmy)
Hello there! I know this is kinda off topic
nevertheless I’d figured I’d ask. Would you be interested in trading links or maybe guest writing a
blog article or vice-versa? My site discusses a lot
of the same topics as yours and I feel we could greatly benefit from each other.
If you happen to be interested feel free to shoot me an e-mail.
I look forward to hearing from you! Great blog by the way!
My blog — drug and alcohol rehabilitation jobs
Really Appreciate this article, can I set it up so I receive an email every
time there is a new update?
My blog post :: alcohol rehabilitation treatment center
Thanks a bunch for sharing this with all people you actually recognize what
you’re talking approximately! Bookmarked. Please also visit my website =).
We could have a link trade agreement among us!
Here is my homepage :: adult sex hookup sites
‘member merchants’.
Stop by my web-site; alcohol rehabilitation
Wow! Thank you! I permanently needed to write on my blog something like that.
Can I take a fragment of your post to my site?
Also visit my site: Heroin Addiction
Thank you for all your valuable efforts on this website.
Kim take interest in setting aside time for internet research
and it’s really simple to grasp why. We know all concerning the compelling means you make rewarding guidelines on your blog and in addition improve participation from other individuals about this subject matter then our favorite
simple princess is always understanding a whole lot. Have fun with the rest of
the year. You are always performing a really good job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m extremely inspired together with your writing skills as well as with the layout for your weblog.
Is this a paid subject or did you modify it your self?
Either way keep up the excellent quality writing, it is rare to peer a great weblog like this one these days.
my blog sex facebook
Thanks a bunch for sharing this with all people you really realize what you are talking about!
Bookmarked. Please additionally consult with my website =).
We can have a link alternate arrangement between us!
My web-site: sex face book
Heya! I just wanted to ask if you ever have any issues with hackers?
My last blog (wordpress) was hacked and I ended up losing months of
hard work due to no back up. Do you have any solutions to protect against hackers?
my web-site :: facebook personals
Incredible points. Outstanding arguments.
Keep up the amazing spirit.
Also visit my site :: Heroin Addiction
I think this site holds some very fantastic info for everyone :D.
my page :: Drug Addiction
Another thing I have really noticed is the fact for many people, low credit score is the reaction to circumstances outside of their control.
For example they may have already been saddled with illness so they have more bills
for collections. It could be due to a work loss or maybe the
inability to do the job. Sometimes separation and divorce can really send the funds in an opposite direction. Many thanks for sharing
your thinking on this blog.
Feel free to visit my website — Alcohol Detox
Howdy! I know this is kind of off topic but
I was wondering which blog platform are you using for this website?
I’m getting sick and tired of WordPress because I’ve had problems
with hackers and I’m looking at options for another platform.
I would be fantastic if you could point me in the
direction of a good platform.
my webpage … Drug Rehab (Kasey)
I love your writing style truly enjoying this web site.
my webpage … facebook sex
What i do not understood is actually how you are not really much more well-liked than you might be now.
You’re so intelligent. You realize therefore significantly relating to this subject, produced me personally consider it from so
many varied angles. Its like men and women aren’t fascinated unless its one thing to accomplish with Lady gaga!
Your own stuffs great. Always maintain it up!
Here is my page — rehab in thailand
Hi, just wanted to mention, I loved this blog post.
It was inspiring. Keep on posting!
Check out my blog :: Dara Rehab
I like your writing style genuinely loving this internet site.
Feel free to surf to my web-site — Dawn Rehab
Wow that was odd. I just wrote an extremely long comment but after
I clicked submit my comment didn’t appear. Grrrr…
well I’m not writing all that over again. Anyhow, just wanted
to say excellent blog!
Here is my webpage :: Dual Diagnosis (dainelee.net)
I’m curious to find out what blog system you’re working with?
I’m experiencing some small security issues with my latest blog and I would like to find something more secure.
Do you have any suggestions?
Check out my blog post … Drug rehab
I have read some excellent stuff here. Certainly worth bookmarking
for revisiting. I surprise how much attempt you place to
create any such excellent informative web site.
My site Cocaine Addiction
We’re a group of volunteers and starting a brand new scheme in our community.
Your site provided us with valuable information to work on. You’ve done an impressive job and our entire community can be grateful to
you.
Look into my blog top ten poker sites
Hey There. I found your blog using msn. This is a very well written article.
Ill be sure to bookmark it and come back to read
more of your useful info. Thanks for the post.
I will certainly return.
Here is my web page — maisonimmobilier.ca
Wow, fantastic blog layout! How lengthy have you been running a blog
for? you made running a blog look easy. The entire glance of your
website is magnificent, as well as the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply
couldn’t depart your website prior to suggesting that I actually loved the usual info
a person provide on your visitors? Is gonna be again frequently in order to check out new posts.
Feel free to surf to my web-site Dara Thailand
hello!,I love your writing very so much! proportion we keep up a correspondence extra about your post on AOL?
I need a specialist in this area to resolve my problem. May be that
is you! Taking a look forward to peer you.
Here is my web-site :: fb sex
Have you ever considered about adding a little bit more than just your articles?
I mean, what you say is fundamental and all. Nevertheless think about if you added some great photos or videos to give your posts more, «pop»!
Your content is excellent but with pics and video clips, this site could
certainly be one of the best in its field.
Superb blog!
Feel free to surf to my website :: Dual Diagnosis (Regan)
Great delivery. Sound arguments. Keep up the great effort.
My blog … face book sex (Johnny)
I am curious to find out what blog system you happen to be using?
I’m experiencing some small security problems with my latest website and I would like
to find something more safe. Do you have any recommendations?
my web blog Alcohol Withdrawal
Nice read, I just passed this onto a colleague who was doing some research on that.
And he actually bought me lunch since I found it for him
smile So let me rephrase that: Thank you for lunch!
Feel free to visit my web page … Heroin Addiction
Everything is very open with a really clear description of the
issues. It was really informative. Your site is useful.
Thank you for sharing!
My web site; Dara Rehab
Nice read, I just passed this onto a colleague who was doing a little research
on that. And he actually bought me lunch since I found it for him smile Therefore
let me rephrase that: Thank you for lunch!
My web site :: Thailand Rehab
Nice read, I just passed this onto a friend who was doing a little research on that.
And he actually bought me lunch because I found it for him smile Thus let me rephrase that:
Thanks for lunch!
My web site :: Marijuana Addiction
We’re a gaggle of volunteers and opening a new scheme in our
community. Your site offered us with helpful information to work on. You’ve performed an impressive task and our whole community might be grateful to you.
my web-site :: alcohol rehab
hello there and thank you for your information � I�ve
certainly picked up something new from right here.
I did however expertise a few technical issues using this website,
since I experienced to reload the site lots of times previous to
I could get it to load correctly. I had
been wondering if your hosting is OK? Not that
I’m complaining, but sluggish loading instances times will sometimes affect your placement in google and can damage your high-quality score if advertising
and marketing with Adwords. Anyway I am adding this RSS to my e-mail and can look out
for a lot more of your respective exciting content. Ensure
that you update this again soon..
My webpage — Drug Addiction
Thanks for your article. One other thing is that if you are selling your property all on your own, one of the
problems you need to be alert to upfront is when to deal with
house inspection accounts. As a FSBO retailer, the key concerning successfully moving your property and also saving money upon real estate agent commission rates is awareness.
The more you understand, the softer your property sales effort will
likely be. One area exactly where this is particularly essential is home inspections.
Review my web-site; inpatient rehab
Thank you for the auspicious writeup. It in fact was a amusement account it.
Look advanced to far added agreeable from you!
However, how can we communicate?
Also visit my page: Alcohol Withdrawal
Hi, just wanted to say, I loved this article. It was funny.
Keep on posting!
My site … Alcohol Withdrawal
Hi! I’ve been reading your site for a while now and finally
got the bravery to go ahead and give you a shout out from Kingwood Texas!
Just wanted to say keep up the great work!
Also visit my web-site free adult personal sites
Hi there, I discovered your website by way of Google whilst looking for a related subject,
your site came up, it looks great. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
My page :: Alcohol Addiction
Thanks for the sensible critique. Me & my neighbor were just preparing to do a little research about this.
We got a grab a book from our local library but I think I learned more clear from this post.
I’m very glad to see such wonderful information being shared freely out there.
Take a look at my blog post :: Cognitive Behavioural Therapy (Gregory)
Hello there, I found your site by the use of Google whilst
searching for a related matter, your site came up, it appears to be
like good. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Feel free to visit my webpage — Addiction treatment
hey there and thank you for your information � I�ve definitely picked up something new from right here.
I did however expertise a few technical points using this web site, as I experienced
to reload the site lots of times previous to I could get
it to load correctly. I had been wondering if your web host is OK?
Not that I am complaining, but slow loading instances times will often affect your placement in google and can damage your quality score if ads
and marketing with Adwords. Well I�m adding this RSS to my email and could look out for much more of
your respective intriguing content. Make sure you
update this again very soon..
my web site :: Cocaine Addiction
hey there and thank you for your information � I have definitely picked up anything
new from right here. I did however expertise
some technical issues using this site, as I experienced
to reload the web site lots of times previous to I could get it to load correctly.
I had been wondering if your web hosting is OK? Not that I’m complaining,
but slow loading instances times will often affect your placement in google
and could damage your high quality score if ads and marketing with Adwords.
Anyway I am adding this RSS to my email and could look out for much more of your respective intriguing
content. Ensure that you update this again very soon..
Also visit my page :: Thailand Rehab
Hey there! Do you know if they make any plugins to protect against hackers?
I’m kinda paranoid about losing everything I’ve worked
hard on. Any tips?
My site Alcohol Rehab
I for all time emailed this blog post page to all my contacts, as if
like to read it next my links will too.
my site — Opioid Addiction
Hi there, just wanted to tell you, I loved this blog post.
It was inspiring. Keep on posting!
Feel free to visit my site :: Dara Thailand
Hey there! I know this is kinda off topic nevertheless I’d figured I’d ask.
Would you be interested in exchanging links or maybe guest authoring a blog article or vice-versa?
My site discusses a lot of the same topics as
yours and I believe we could greatly benefit from each other.
If you are interested feel free to send me an email.
I look forward to hearing from you! Fantastic blog
by the way!
Take a look at my site; Cocaine Addiction
Thank you for all your hard work on this blog. Betty
really loves doing research and it’s obvious why. Most people hear all
about the lively way you present simple tricks by means of your website and as well as recommend response from other people on this subject matter then our favorite daughter is in fact understanding a
great deal. Enjoy the remaining portion of the year.
You are always performing a powerful job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am extremely impressed
along with your writing talents and also with the format for your weblog.
Is this a paid subject matter or did you customize it yourself?
Either way stay up the nice high quality writing, it
is uncommon to look a great weblog like this one today.
Feel free to visit my homepage; inpatient rehab
Thanks for the post. My partner and i have continually noticed that
many people are needing to lose weight since they wish to show up slim as
well as attractive. Nonetheless, they do not generally realize that there are many
benefits just for losing weight as well. Doctors
declare that over weight people are afflicted by a variety of
disorders that can be instantly attributed to their particular excess weight.
The good thing is that people who are overweight in addition to
suffering from numerous diseases can help to eliminate the severity of their own illnesses by way of
losing weight. It is possible to see a continuous but noticeable improvement in health
even a small amount of losing weight is realized.
my webpage … Marijuana Addiction
I believe other website proprietors should take this internet site as an example,
very clean drug and alcohol rehab (Irvin) wonderful
user genial pattern.
I enjoy you because of your entire work on this
web site. My aunt loves setting aside time for internet research and it’s obvious
why. We learn all concerning the lively ways you make practical tricks through
the web site and as well as cause contribution from
other individuals on this content then our own child is undoubtedly starting to learn a great deal.
Have fun with the rest of the new year. You’re the one performing a stunning job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m really inspired along with your writing abilities as smartly as with the
structure in your weblog. Is that this a paid subject
matter or did you customize it yourself?
Anyway keep up the nice high quality writing, it’s rare
to peer a nice weblog like this one these days.
my homepage — Alcohol Addiction
What’s up everybody, here every one is sharing such familiarity,
thus it’s good to read this weblog, and I used to go to see this web site daily.
My blog; non 12 step
Hi, i think that i saw you visited my web site so
i came to ?return the favor?.I’m trying to find things to enhance my web
site!I suppose its ok to use some of your ideas!!
my site: drug and alcohol rehab
We’re a gaggle of volunteers and starting a brand new scheme in our community.
Your site provided us with valuable information to
work on. You’ve done a formidable task and our whole
community will be thankful to you.
Take a look at my page: inpatient rehab
Thank you a lot for sharing this with all people
you actually recognize what you are speaking about!
Bookmarked. Kindly also talk over with my website =). We can have a link exchange agreement
among us!
Feel free to surf to my web blog :: inpatient rehab
Magnificent site. Lots of useful information here.
Im sending it to several pals ans additionally sharing in delicious.
And certainly, thank you in your sweat!
Here is my homepage — non 12 step, Deloras,
Based on my research, after a in foreclosure home is sold at
a bidding, it is common to the borrower in order to still
have the remaining balance on the mortgage loan. There are many loan providers who try to have all expenses
and liens paid by the up coming buyer. Nonetheless, depending on ecified programs,
regulations, and state legal guidelines there may be a few loans that are not easily solved through the
exchange of financial products. Therefore, the responsibility still remains on the customer that has acquired his or her property foreclosed on. Thank you for sharing your
ideas on this web site.
Here is my page alcohol rehab
This actually answered my problem, thank you!
Also visit my homepage — Addiction treatment
I every time emailed this web site post page to all my associates, as if
like to read it after that my links will too.
Also visit my web site … Drug Addiction
Excellent read, I just passed this onto a colleague who was
doing a little research on that. And he
just bought me lunch as I found it for him smile So let me rephrase that:
Thank you for lunch!
Feel free to surf to my page :: Ice Addiction
What’s up everybody, here every one is sharing such know-how, therefore it’s fastidious to read this blog,
and I used to go to see this webpage daily.
Here is my site :: drug rehab
In these days of austerity as well as relative panic about
running into debt, lots of people balk resistant to the idea of utilizing a credit card to make acquisition of merchandise or pay for a trip, preferring, instead
to rely on a tried and also trusted way of making payment — hard cash.
However, t the cash there to make the purchase in full, then, paradoxically, this is the best time
for them to use the credit card for several motives.
Look at my site: alcohol rehab
A formidable share, I simply given this onto a
colleague who was doing just a little evaluation on this.
And he in reality bought me breakfast as a result of I discovered it for him..
smile. So let me reword that: Thnx for the deal with! But yeah Thnkx for
spending the time to discuss this, I really feel strongly about it and love studying more on this topic.
If possible, as you develop into experience, would you thoughts
updating your blog with extra particulars? It’s extremely useful for me.
Large thumb up for this weblog publish!
My website :: adult personal ads
Thanks for your whole work on this web page. My niece loves managing internet research
and it’s really easy to see why. My partner and i learn all concerning the
lively manner you offer efficient tricks through your web blog and as well as recommend contribution from website visitors on the point while our favorite princess is actually understanding a great
deal. Have fun with the rest of the year. You
are always performing a remarkable job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m really impressed together with your writing skills and also with the format on your weblog.
Is this a paid topic or did you customize it your self?
Anyway keep up the nice high quality writing, it’s uncommon to see a nice weblog like this one nowadays.
My blog :: rehab in Thailand
What’s up, just wanted to tell you, I liked this blog post.
It was helpful. Keep on posting!
Here is my blog: betonline poker review (Trisha)
is cialis generic For Patients Prior to Initial Biopsy
Thank you for another fantastic article. Where else
could anybody get that kind of information in such a perfect way
of writing? I have a presentation next week, and
I’m on the look for such info.
Also visit my page … Medical Detox
Nice read, I just passed this onto a colleague who was doing some
research on that. And he actually bought me lunch because I found it
for him smile So let me rephrase that: Thanks for lunch!
my site … Ice Addiction
Everything is very open with a precise description of the
challenges. It was definitely informative. Your site is very useful.
Thank you for sharing!
Also visit my web page Thailand Rehab
In line with my study, after a foreclosures
home is available at an auction, it is common for the borrower to be
able to still have a remaining balance on the financial loan. There are many loan providers who try to have all
costs and liens repaid by the next buyer. However, depending on selected programs, laws, and state legislation there may
be several loans which aren’t easily solved through the transfer of lending products.
Therefore, the duty still lies on the debtor that has acquired his or her property in foreclosure.
Thank you sharing your thinking on this web site.
Also visit my web site … Non 12 Step
Wow, amazing weblog layout! How lengthy have you ever
been running a blog for? you make running a blog glance easy.
The whole look of your website is wonderful, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply couldn’t leave
your web site before suggesting that I really loved the standard info a person provide for
your visitors? Is gonna be back ceaselessly in order
to investigate cross-check new posts.
Also visit my web page: Dara Thailand
Hey! I simply wish to give an enormous thumbs up for the
nice information you have right here on this post.
I will likely be coming back to your weblog for more soon.
Feel free to visit my blog post — drug and alcohol rehab
Hi! I’ve been reading your blog for a long time now and finally got the bravery to go ahead and give you a shout out from
Kingwood Tx! Just wanted to say keep up the great work!
my web page Meth Addiction
Saved as a favorite, I love your website!
Take a look at my webpage top 10 best poker sites
(http://.R.Os.P.E.R.Les.C@Pezedium.Free.fr/)
We are a group of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your site offered us with valuable information to work on. You’ve done
an impressive process and our entire group will likely be grateful to you.
Feel free to visit my web-site Cocaine Addiction
I enjoy you because of every one of your efforts on this blog.
Kim take interest in managing research and it’s really easy to see why.
A lot of people know all regarding the dynamic ways you provide powerful tips and hints via your
blog and recommend contribution from others about this content
so our princess has been starting to learn a lot.
Have fun with the rest of the new year. You are always carrying out
a splendid job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m really impressed with your writing talents and also with the structure to
your blog. Is this a paid subject or did you customize it yourself?
Anyway stay up the nice high quality writing, it’s rare to see a nice weblog like this one
these days.
Feel free to surf to my homepage — Cognitive Behavioural Therapy (hildred.Ibbott@cenovis.the-m.co.kr)
Excellent read, I just passed this onto a friend who
was doing a little research on that. And he just bought me lunch as I found it for him smile So let
me rephrase that: Thank you for lunch!
Visit my homepage; facebookofsex
I discovered more interesting things on this weight reduction issue.
One particular issue is a good nutrition is especially vital when dieting.
A tremendous reduction in fast foods, sugary food items,
fried foods, sugary foods, beef, and whitened flour products could possibly be necessary.
Having wastes harmful bacteria, and contaminants may prev
my page: Amphetamine Addiction (Margherita)
Valuable information. Lucky me I found your web
site by accident, and I’m shocked why this accident didn’t happened earlier!
I bookmarked it.
My web-site :: inpatient rehab
I for all time emailed this webpage post page to all my contacts,
as if like to read it next my friends will too.
Here is my homepage — Marijuana Addiction
magnificent issues altogether, you simply gained a emblem new reader.
What could you recommend about your publish that you
simply made some days ago? Any positive?
my web page :: Alcohol Withdrawal
Hello every one, here every person is sharing these familiarity, thus it’s
fastidious to read this website, and I used to pay a quick visit this webpage daily.
my page … sex in facebook [hantsservicesltd.co.uk]
Nice read, I just passed this onto a friend who was doing
a little research on that. Drug and alcohol rehab he just bought me lunch as
I found it for him smile Thus let me rephrase that: Thank you for lunch!
Ive been exploring for a little bit for any high-quality articles or blog posts on this kind
of area . Exploring in Yahoo I at last stumbled upon this site.
Reading this information So im happy to convey that I have a very good uncanny feeling I discovered
exactly what I needed. I most certainly
will make certain to dont forget this website and give it a look on a constant basis.
Also visit my web page: Meth Addiction
Yet another issue is video games are typically serious anyway with the primary focus on mastering rather than leisure.
Although, we have an entertainment facet to keep your children engaged,
every single game will likely be designed to work on a specific expertise or curriculum,
such as math concepts or scientific discipline.
Thanks for your publication.
My web-site — Dual Diagnosis
Hola! I’ve been following your web site for some time now and finally
got the bravery to go ahead and give you a shout out from New Caney Tx!
Just wanted to mention keep up the good work!
Also visit my blog post :: Alcohol Withdrawal
Hello! Do you use Twitter? I’d like to follow you if that would be okay.
I’m absolutely enjoying your blog and look
forward to new updates.
Here is my web page :: best online poker reviews
This actually answered my problem, thanks!
Here is my page Dara Thailand
I believe other website proprietors should take this site as an model, very clean and excellent user genial layout.
Feel free to surf to my website … Alcohol Detox
Great work! This is the type of info that should be shared around the web.
Shame on Google for not positioning this post higher!
Come on over and visit my site . Thanks =)
my web-site: Ernestine
hello!,I love your writing so a lot! proportion we keep up a
correspondence extra approximately your article on AOL? I need an expert on this space to unravel my
problem. May be that’s you! Looking ahead to see you.
Stop by my homepage :: non 12 step
I think this web site has some real good information for everyone :
D.
My web blog … Marijuana Addiction
Wow, incredible blog format! How long have
you ever been blogging for? you make blogging look easy.
The whole glance of your website is fantastic, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just couldn’t leave your website prior
to suggesting that I extremely loved the standard
info a person supply to your guests? Is going to be back regularly to check up on new posts.
Here is my blog … Boutique Rehab
Hello, i think that i saw you visited my weblog so i came to ?return the favor?.I’m attempting to find things to enhance my site!I
suppose its ok to use a few of your ideas!!
Feel free to surf to my page — drug rehab
bookmarked!!, I like your site!
Take a look at my web blog :: best online poker reviews
I for all time emailed this website post page to all my contacts, for the reason that if like to read
it next my contacts will too.
Also visit my website; alcohol rehab
One thing I have actually noticed is there are
plenty of fallacies regarding the banking companies intentions
whenever talking about foreclosed. One fairy tale in particular is that often the bank wants your house.
Your banker wants your hard earned money, not your own home.
They want the funds they lent you along with interest.
Preventing the bank will only draw some sort of foreclosed summary.
Thanks for your publication.
My web page :: Marijuana Addiction (Bruno)
I delight in, lead to I discovered exactly what I was
looking for. You’ve ended my four day long hunt! God Bless you man. Have a nice day.
Bye
Also visit my page :: upoker review
Wow that was odd. I just wrote an extremely long comment but
after I clicked submit my comment didn’t appear. Grrrr…
well I’m not writing all that over again. Anyhow, just wanted to say excellent blog!
Here is my blog post: rehab in thailand
Wow! Thank you! I permanently needed to write on my site something like that.
Can I implement a part of your post to my site?
my web site … Cocaine Addiction
We’re a bunch of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your web site offered us with valuable information to
work on. You have done a formidable activity and our entire
neighborhood will probably be thankful to you.
Here is my homepage; Drug Addiction
Hey, I think your site might be having browser compatibility issues.
When I look at your blog in Ie, it looks fine but when opening in Internet Explorer, it has some overlapping.
I just wanted to give you a quick heads up! Other then that, amazing blog!
my web blog … Medical Detox
bookmarked!!, I like your blog!
Also visit my web-site :: marijuana addiction
Its like you read my mind! You seem to know so much about this, like you wrote the book in it or something.
I think that you can do with a few pics to drive the message home a little bit, but
other than that, this is great blog. A fantastic read.
I will definitely be back.
Visit my web blog :: Dual Diagnosis
Touche. Great arguments. Keep up the good work.
Feel free to surf to my blog post; Medical Detox
Hello all, here every one is sharing such experience, therefore it’s good to read this blog, and I used to visit this weblog
everyday.
My site; Heroin Addiction
Thanks for every other informative site. The place else may
I am getting that type of information written in such a perfect approach?
I have a challenge that I am just now operating on, and I’ve been at
the look out for such info.
Here is my website — Meth Addiction
I’m not sure exactly why but this site is loading very slow for me.
Is anyone else having this problem or is it a issue on my end?
I’ll check back later on and see if the problem still
exists.
my web page: Heroin Addiction
Hi there, I discovered your blog by way of Google at the
same time as searching for a related matter, your website came
up, it seems good. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Here is my webpage; Addiction Treatment
What’s up, just wanted to tell you, I loved this post.
It was practical. Keep on posting!
Here is my web site :: credit score for personal loans — yuezhouchuanmei.com —
Have you ever considered publishing an e-book or guest authoring
on other websites? I have a blog centered on the same topics you discuss and would love to have you share some stories/information. I
know my readers would value your work. If you’re even remotely interested,
feel free to send me an email.
My page — Cocaine Addiction
I have been exploring for a little for any high-quality articles or blog posts on this
sort facebook of sex area .
Exploring in Yahoo I at last stumbled upon this website.
Reading this info So i am happy to convey that
I have an incredibly good uncanny feeling I discovered exactly what I needed.
I most certainly will make sure to dont forget this site and give it a glance on a constant basis.
Hi there, just wanted to tell you, I enjoyed this blog post.
It was practical. Keep on posting!
my site … addiction rehab
ew system, the foreclosure process can pick
up from where it left off.
my blog: Dual Diagnosis
Heya! I just wanted to ask if you ever have any issues with hackers?
My last blog (wordpress) was hacked drug and alcohol rehab I ended up losing months of hard work due
to no data backup. Do you have any solutions to stop hackers?
Hello! Quick question that’s entirely off topic.
Do you know how to make your site mobile friendly? My weblog looks weird when viewing from my iphone.
I’m trying to find a template or plugin that might be able
to resolve this problem. If you have any recommendations, please share.
Cheers!
Also visit my site — drug rehab
I enjoy your writing style really enjoying this web site.
Feel free to surf to my webpage — sex facebook
I always emailed this webpage post page to all my friends, as if
like to read it next my friends will too.
Take a look at my website: Avis
I like the helpful information you provide in your articles.
I will bookmark your blog and check again here
frequently. I am quite certain I will learn many new stuff right here!
Best of luck for the next!
Here is my web-site — poker site ratings
hello there and thank you for your info � I have
definitely picked up something new from right here.
I did however expertise several technical issues using this website,
since I experienced to reload the web site lots of times previous to I
could get it to load correctly. I had been wondering
if your web host is OK? Not that I’m complaining, but sluggish loading instances
times will very frequently affect your placement in google and could damage your
high-quality score if advertising and marketing with Adwords.
Anyway I am adding this RSS to my e-mail and
can look out for much more of your respective fascinating content.
Make sure you update this again very soon..
Feel free to surf to my web page — Siam Rehab
We’re a group of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your website offered us with helpful info to work
on. You’ve performed an impressive task and our entire group
will be grateful to you.
Also visit my web-site; Heroin Addiction — Srv5.Cineteck.net —
I was just seeking this info for a while.
After six hours of continuous Googleing, finally I got it in your site.
I wonder what is the lack of Google strategy that do not rank this type of informative
sites in top of the list. Usually the top sites are full of garbage.
Here is my webpage :: Heroin Addiction
One other important part is that if you are an elderly person, travel insurance intended
for pensioners is something you need to really consider.
The more mature you are, the more at risk you happen to be for having something terrible
happen to you while in most foreign countries.
If you are not necessarily covered by many comprehensive insurance plan, you could
have several serious issues. Thanks for discussing your advice on this website.
Look at my web blog Boutique Rehab
Thanks for your publiction. Another item is that just being a photographer entails not only problems in catching award-winning photographs and also hardships in acquiring the best video
camera suited to your requirements and most especially problems in maintaining the quality of your camera.
It is very genuine and apparent for those photography addicts
that are in to capturing this nature’s eye-catching scenes — the mountains, the actual forests,
the actual wild or maybe the seas. Going to these amazing places unquestionably requires a digital
camera that can live up to the wild’s tough settings.
My webpage — Hope Rehab
I do agree with all of the ideas you’ve presented in your post.
They’re really convincing and will definitely work. Still, the posts are too short for
newbies. Could you please extend them a little from next
time? Thanks for the post.
Feel free to surf to my web site addiction rehab
Magnificent goods from you, man. I’ve understand your stuff previous to and you’re just extremely great.
I really like what you have acquired here, certainly like what you are stating and the way in which you say it.
You make it enjoyable and you still care for to keep it sensible.
I cant wait to read much more from you. This is actually a great
web site.
my webpage :: Alcohol Addiction, http://www.marioscharf-photografie.com,
Thank you a lot for sharing this with all of us you really recognise what you’re speaking approximately!
Bookmarked. Please additionally talk over with my website =).
We could have a link exchange arrangement between us!
Review my page … drug rehab
Hello.This post was really interesting, particularly
because I was browsing for thoughts on this topic last Saturday.
Also visit my page … Alcohol Detox
Saved as a favorite, I like your blog!
Feel free to visit my web-site: Alcohol Addiction — http://admswogud.cafe24.com/groups/does-dual-diagnosis-sometimes-make-you-feel-stupid/,
It’s a shame you don’t have a donate button! I’d without a doubt donate to
this brilliant blog! I suppose for now i’ll settle for
book-marking and adding your RSS feed to my Google account.
I look forward to brand new updates and will share this
blog with my Facebook group. Talk soon!
Also visit my blog — Heroin Addiction (xped.it.io.n.eg.d.g)
I like this blog so much, saved to fav.
Here is my page; Cognitive Behavioural Therapy
hey there and thank you for your info � I�ve definitely picked up anything new from right here.
I did however expertise several technical points using this site,
since I experienced to reload the site lots of times previous to
I could get it to load correctly. I had been wondering if your hosting is OK?
Not that I’m complaining, but slow loading instances times will very frequently
affect your placement in google and can damage your high-quality score if ads and marketing with Adwords.
Anyway I�m adding this RSS to my email and could look out
for much more of your respective interesting content.
Make sure you update this again very soon..
Feel free to visit my web blog: best us poker sites 2022
We’re a gaggle of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your site provided us with useful information to work on. You’ve performed an impressive task and our whole
neighborhood shall be grateful to you.
Look at my blog post: Heroin Addiction
Nice read, I just passed this onto a colleague who was doing some research on that.
And he actually bought me lunch because I found it for him smile Thus let me rephrase that: Thanks for lunch!
My website :: Boutique Rehab (Remona)
I think other website proprietors should take this internet site as an example, very clean and excellent user pleasant style.
My homepage; Boutique Rehab
Nice read, I just passed this onto a colleague who was doing some research on that.
And he just bought me lunch as I found it for him
smile Therefore let me rephrase that: Thank you for lunch!
Feel free to visit my blog post drug rehab
Someone essentially help to make significantly posts I might state.
That is the first time I frequented your web page and up to now?
I amazed with the research you made to create this actual put up
amazing. Magnificent process!
Feel free to surf to my page; Ice Addiction
Hi there, just wanted to tell you, I enjoyed this post.
It was funny. Keep finding sex partners on facebook posting!
Hi, just wanted to say, I liked this blog post. It was funny.
Keep on posting!
my website: Opioid Addiction
Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing
some research on that. And he just bought me lunch since I found
it for him smile Thus let me rephrase that: Thank you for lunch!
my homepage: Alcohol Addiction (https://vipdaba.com/)
Currently it seems like WordPress is the top blogging platform available right now.
(from what I’ve read) Is that what you’re using on your blog?
Feel free to surf to my site — kkpoker review
Hi there, I discovered your site by the use of Google whilst
searching for a related matter, your web site came up, it looks
good. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Review my web page; kkpoker review
We are a bunch of volunteers and starting a new scheme in our community.
Your site provided us with useful information to work on. You have done a formidable job and our whole neighborhood will likely be thankful to you.
Feel free to surf to my page; Marijuana Addiction
hello there and thank you for your information � I have definitely picked up something new from
right here. I did however expertise several technical
points using this web site, since I experienced to reload the
web site a lot of times previous to I could get it to
load correctly. I had been wondering if your hosting is OK?
Not that I am complaining, but sluggish loading instances times will often affect your placement in google and can damage your high-quality score
if ads and marketing with Adwords. Well I�m adding this RSS to my
e-mail and could look out for much more of your respective exciting content.
Ensure that you update this again very soon..
Also visit my blog post — Drug Addiction
Thanks for the suggestions you are revealing on this website.
Another thing I’d like to say is the fact getting hold of some copies of your credit file
in order to check out accuracy of the detail will be the first motion you have to undertake in credit repair.
You are looking to freshen your credit history from detrimental details mistakes that spoil your credit
score.
Feel free to visit my webpage — Heroin Addiction
Ive been exploring for a little for any high
quality articles or blog posts on this sort of
area . Exploring in Yahoo I at last stumbled upon this web site.
Reading this information So i am happy to convey
that I have an incredibly good uncanny feeling I discovered just what I
needed. I most certainly will make sure to dont forget this site
and give it a look regularly.
My blog post Marijuana Addiction
bookmarked!!, I really like your blog!
My web site — Addiction Treatment
I believe other website owners should take this site as an model,
very clean and excellent user pleasant layout.
My page: Alcohol Detox
I was curious if you ever considered changing the structure facebook of sex your blog?
Its very well written; I love what youve
got to say. But maybe you could a little more in the way of content so people could connect with it
better. Youve got an awful lot of text for only having 1 or two images.
Maybe you could space it out better?
Nice read, I just passed this onto a friend who was
doing a little research on that. And he actually bought me lunch because I found it for him
smile So let me rephrase that: Thank you for lunch!
Also visit my web-site; poker site rankings
I like this site so much, saved to bookmarks.
My web site … Alcohol Rehab
Nice read, I just passed this onto a colleague who was doing a little research on that.
And he actually bought me lunch because I found it for him smile Therefore let me rephrase that: Thanks for lunch!
My web site — Boutique Rehab
magnificent put up, very informative. I wonder
why the opposite specialists of this sector don’t notice
this. You should proceed your writing. I am sure, you’ve a great readers’ base already!
Here is my homepage :: Ice Addiction
Wow, awesome blog layout! How lengthy have you been running a blog for?
you make blogging look easy. The full glance of your website is great, as neatly as the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just could not leave your website prior to suggesting that I actually enjoyed the standard info
a person provide to your visitors? Is going to be back continuously to check up on new posts.
Here is my web blog Opioid Addiction — scandid.in,
hi!,I like your writing so much! share we be in contact more about your article on AOL?
I require a specialist on this space to unravel my problem.
Maybe that’s you! Having a look ahead to look you.
Also visit my website — Alcohol Addiction
Incredible points. Outstanding arguments. Keep
up the amazing spirit.
Take a look at my web-site; apr for a personal loan
Wow, amazing weblog structure! How lengthy have you been blogging for?
you made running a blog look easy. The entire glance of your website is great, as neatly as the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just could not go away
your site before suggesting that I really enjoyed the standard information a person provide on your guests?
Is going to be again often to investigate cross-check new posts.
My site; Cognitive Behavioural Therapy
Thanks for your tips. One thing I have noticed is banks and also financial institutions understand the spending behavior of consumers and as well understand that plenty
of people max out and about their credit cards around the getaways.
They correctly take advantage of this specific fact and commence floodin
Feel free to visit my site Luxury Drug rehab
Everything is very open with a precise clarification of the issues.
It was really informative. Your website is extremely helpful.
Thanks for sharing!
Here is my page kkpoker
advertising and *********** with Adwords. Well I
am adding this RSS to my e-mail and could glance out for much
more of your respective interesting content. Ensure
that you update this again soon..
Here is my page … alcohol rehab
hey there and thank you for your information � I�ve definitely picked up something new from right here.
I did however expertise a few technical points using this website, since I experienced to
reload the site a lot of times previous to I could get it
to load correctly. I had been wondering if your web
hosting is OK? Not that I am complaining, but sluggish loading instances times will sometimes affect your placement in google and could damage your quality score if advertising and marketing with Adwords.
Anyway I am adding this RSS to my e-mail and could look out for a lot more of your respective
fascinating content. Ensure that you update this again very soon..
Feel free to surf to my web-site Siam Rehab
I like this site so much, saved to bookmarks.
Also visit my page :: Medical Detox
I want to express my thanks to this writer for rescuing me from this particular problem.
Right after researching throughout the world-wide-web and getting recommendations that were not helpful, was thinking
my life was gone. Being alive without the presence of approaches to the issues you’ve sorted out
by means of your guide is a crucial case, as well as ones that would have in a negative way damaged my career if I had not
discovered your site. Your main capability and kindness in dealing with almost everything was crucial.
I’m not sure what I would’ve done if I hadn’t come across such a
step like this. I can at this moment look forward
to my future. Thanks a very much for the expert and amazing guide.
I will not hesitate to recommend your web blog to any person who requires care about this area.
my blog; Siam Rehab
I like this site so much, saved to my bookmarks.
Here is my page — top 10 best online poker sites
Great delivery. Great arguments. Keep up the amazing work.
Here is my webpage … Betonline Poker
Thanks for the tips on credit repair on this web-site.
A few things i would advice people will be to give up a mentality
that they’ll buy today and pay later. Being a society we tend to do this for many
things. This includes trips, furniture, drug and alcohol rehab items we’d like.
However, you need to separate one’s wants from all the needs.
As long as you’re working to boost your credit score actually
you need some sacrifices. For example you can shop online to
save money or you can click on second hand retailers instead of pricey department stores pertaining to clothing.
Hello, i think that i saw you visited my weblog so i came to return the
favor.I am attempting to find things to enhance my web site!I suppose its ok to
use some of your ideas!!
my blog Alcohol Addiction
Incredible points. Solid arguments. Keep up the amazing spirit.
Also visit my website; drug and alcohol rehab
It is really a nice and useful piece of info. Im glad that you shared this useful info with us.
Please keep us up to date like this. Thanks for sharing.
Check out my webpage; Heroin Addiction
There is clearly a lot to realize about this.
I suppose you made various good points in features also.
My blog :: Heroin Addiction
I’m not sure why but this blog is loading very slow for me.
Is anyone else having this problem or is it a issue finding sex partners on facebook my end?
I’ll check back later on and see if the problem
still exists.
Thanks for your blog post. A few things i would like to contribute
is that computer system memory needs to be purchased rehab in thailand case your computer still cannot cope with that which you do by using it.
One can set up two good old ram boards of 1GB each, as an example,
but not one of 1GB and one of 2GB. One should make sure the car maker’s documentation for the PC to ensure what type of memory space is needed.
Hi there, I found your site by the use of Google at the same time as looking for a similar subject, your
site came up, it seems good. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
my webpage Marijuana Addiction
Hello, just wanted to say, I loved this article. It was inspiring.
Keep on posting!
Here is my blog post … facebook sex (Leonida)
I believe other website proprietors should take this website as an example,
very clean and excellent user pleasant style.
Feel free to visit my web-site: Dual Diagnosis; Wendell,
Once I initially commented I clicked the -Notify me when new feedback are
added- checkbox and now each time a remark is added I get 4 emails with the same comment.
Is there any approach you can remove me from that service?
Thanks!
My web blog :: Dara Rehab, http://yzwz.enbbs.top,
Touche. Sound arguments. Keep up the great work.
my blog Addiction Treatment
What i don’t understood is actually how you are
not actually much more smartly-preferred than you may be right
now. You are very intelligent. You know therefore significantly in relation to this subject, produced me individually believe it from so many varied angles.
Its like women and men don’t seem to be interested except it is something to
accomplish with Lady gaga! Your own stuffs cellent.
At all times take care of it up!
Stop by my webpage: Dara Thailand
I think this web site holds some very great info for
everyone :D.
Also visit my website Marijuana Addiction
You made some clear points there. I looked on the internet
for the topic and found most guys will go along with with your website.
Here is my page :: facebookofsex
What’s up all, here every person is sharing such know-how,
thus it’s fastidious to read this website, and I used to go to see this blog every day.
my blog post; Boutique Rehab
Hello, just wanted to mention, I liked this blog
post. It was funny. Keep on posting!
Also visit my web site :: Dual Diagnosis
What i don’t understood is if truth be told how you are no longer really much
more neatly-appreciated than you might be right now. You are so intelligent.
You recognize therefore considerably in relation to
this subject, made me in my opinion imagine it from
so many varied angles. Its like men and women don’t seem
to be interested unless it is something to accomplish with Lady gaga!
Your own stuffs cellent. At all times care for it up!
Feel free to surf to my website; Justine
We’re a gaggle of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your website provided us with helpful information to work on. You’ve performed a formidable job and our entire community will probably be thankful to you.
My website; Dara Thailand
hello!,I like your writing so much! share we keep up a correspondence extra approximately
your article on AOL? I require a specialist in this space to resolve my problem.
May be that is you! Looking ahead to see you.
my site … inpatient rehab
I as well as my guys happened to be going through
the good techniques found on your site and so immediately got a terrible suspicion I never thanked the
web blog owner for those techniques. These
young men appeared to be for that reason thrilled to read through them
and now have been loving these things. Thank you for truly being so helpful and for selecting this form of superb
ideas most people are really desperate to be informed on. My very own sincere apologies
for not expressing gratitude to sooner.
Here is my homepage … Dara Rehab
Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing some research on that.
And he just bought me lunch because I found it for him smile
Therefore let me rephrase that: Thank you for lunch!
Here is my web blog — addiction rehab
Good day! I know this is kinda off topic however , I’d figured I’d ask.
Would you be interested in trading links or maybe guest authoring a
blog post or vice-versa? My site discusses a lot of the same topics as yours and I feel we could greatly benefit
from each other. If you’re interested feel free to send me an email.
I look forward to hearing from you! Excellent blog by the way!
my web blog drug rehab
Hi there everybody, here every person is sharing such
knowledge, therefore it’s nice to read this blog, and I used
to pay a quick visit this webpage everyday.
my webpage Cocaine Addiction
Hi all, here every one is sharing these experience, so it’s pleasant
to read this website, and I used to pay a quick visit this
website everyday.
Here is my homepage — Cabin Rehab
Thanks for your thoughts. One thing I’ve
got noticed is that banks along with financial institutions have
in mind the spending practices of consumers and as well understand that many
people max outside their credit cards around the getaways.
They properly take advantage of this real fact and begin floodin
Also visit my site; Hope Rehab
When I originally commented I clicked the -Notify
me when new comments are added- checkbox and now each time a
remark is added I get 4 emails with the identical comment.
Is there any way you possibly can remove me from that service?
Thanks!
Also visit my web blog: wiki-Beta.Avazinn.Com
I’m extremely impressed with your writing skills as
well as with the layout on your blog. Is this a paid theme or did you customize it yourself?
Anyway keep up the nice quality writing, it is rare to see a nice blog
like this one these days..
Here is my web blog — Alcohol Addiction
A formidable share, I simply given this onto a colleague who was doing a little bit evaluation on this.
And he the truth is purchased me breakfast because I found it for him..
smile. So let me reword that: Thnx for the treat! However yeah Thnkx for spending the time
to debate this, I feel strongly about it and love reading
extra on this topic. If doable, as you change into expertise, would you
mind updating your blog with extra particulars?
It is extremely helpful for me. Massive thumb up for this
blog put up!
Feel free to surf to my page — Cabin Rehab
I think this is among the most significant info for me.
And i’m glad reading your article. But wanna remark on few general
things, The web site style is ideal, the articles is really excellent :
D. Good job, cheers
Take a look at my web page; alcohol rehab
Ill immediately snatch your rss as I can’t to find your e-mail subscription link or newsletter service.
Do you’ve any? Kindly allow me recognize in order that I could subscribe.
Thanks.
Also visit my blog post: Alcohol Addiction (http://www.megavideomerlino.com)
Youre so cool! I dont suppose Ive read something like this before.
So good to seek out someone with some unique ideas on this subject.
realy thank you for starting this up. this web site is one thing that
is needed on the web, somebody with a little originality.
helpful job for bringing something new to the internet!
Here is my web page — Luxury Drug rehab
I conceive this internet site has got some rattling superb info
for everyone :D.
Also visit my web page; Thailand rehab
What’s up, just wanted to mention, I loved this post.
It was inspiring. Keep on posting!
Here is my webpage: Top 10 Best Online Poker Sites
When I originally commented I clicked the «Notify me when new comments are added» checkbox
and now each time a comment is added I get four e-mails with the same comment.
Is there any way you can remove people from that service?
Thank you!
Here is my website :: alcohol rehab
Aw, this was a really nice post. In concept I wish
to put in writing like this moreover taking time and precise effort to make
an excellent article however what can I say
I procrastinate alot and by no means appear to get one thing done.
my web-site; Cocaine Addiction — Ricardo —
Wow, awesome weblog structure! How long have you ever been blogging
for? you made running a blog glance easy. The full glance of your web site is wonderful, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply could not leave
your site prior to suggesting that I really loved the usual
info a person provide in your guests? Is going to be
again incessantly to investigate cross-check new posts.
Feel free to surf to my webpage … Heroin Addiction
Wow! This could be one particular of the most beneficial blogs We’ve ever
arrive across on this subject. Basically Great. I’m also an expert in this topic so I can understand your effort.
Also visit my webpage — Addiction treatment,
hy.lvshilou.com.cn,
Hi! I’ve been reading your weblog for a long time now and finally got the bravery
to go ahead and give you a shout out from Lubbock Texas!
Just wanted to say keep up the great job!
Also visit my web blog; luxury alcohol rehab
Thank you a bunch for sharing this with all people you actually realize what you
are talking about! Bookmarked. Kindly additionally seek advice
from my site =). We could have a hyperlink exchange arrangement among us!
Here is my blog; alcohol rehab
For bulimia diagnosis there has to be at least two bulimic episodes per week for 3 months viagra side effects vision
1987; Brown et al female viagra porn Pathophysiology, Prevention, and Treatment of Severe Congestive Heart Failure Associated with Progressive Renal Failure
Action potentials from female cells are qualitatively longer than those from male cells, suggesting reduced activities of repolarizing K channels and or increased activities of depolarizing ion channels in female cells relative to male cells cialis for daily use