Что такое тромбоэмболия легочной артерии? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 30 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка артерий малого круга кровообращения кровяными сгустками, образовавшимися в венах большого круга кровообращения и правых отделах сердца, принесёнными с током крови. В результате чего прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.
Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, раком молочной, предстательной желез и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают — у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%. [2]
Проявление заболевания зависит от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным — от бессимптомного до быстропрогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.
ТЭЛА — болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать бронхиальную астму, острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие — внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.
ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который предшествует обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.
Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии
При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.
К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую сердечную недостаточность, гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА. [2]
К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) — длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства. [3]
Некоторые факторы риска — общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений атеросклероза и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.
Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.
Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма — в 15-20 раз.
К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, что у больного возникла ТЭЛА.
При тромбоэмболии лёгочной артерии могут встречаться загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.
Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.
Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.
Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells — для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.
Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.
Патогенез тромбоэмболии легочной артерии
В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:
- нарушении свертывающей системы крови — патологическом или ятрогенном (полученном в результате лечения, а именно при приёме ГПЗТ);
- повреждении сосудистой стенки вследствие травм, оперативных вмешательств, тромбофлебита, поражения её вирусами, свободными радикалами при гипоксии, ядами.
Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию. [1]
Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.
Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.
Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями. [5]
Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии
Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.
По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:
- Массивная — эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях лёгочной артерии; поражается 50-75% русла. Состояние больного — крайне тяжёлое, наблюдается тахикардия и снижение артериального давления. Происходит развитие кардиогенного шока, острой правожелудочковой недостаточности, характеризуется высокой летальностью.
- Эмболия долевых или сегментарных ветвей лёгочной артерии — 25-50% поражённого русла. Имеются все симптомы заболевания, но артериальное давление не снижено.
- Эмболия мелких ветвей лёгочной артерии — до 25% пораженного русла. В большинстве случаев бывает двусторонней и, чаще всего, малосимптомной, а также повторной или рецидивирующей.
Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.
По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.
Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.
Осложнения тромбоэмболии легочной артерии
Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.
Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) — форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек).
ХТЭЛГ — уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.
Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Методы диагностики, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности ТЭЛА, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.
Диагностический алгоритм представлен в исследовании PIOPED II (the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 2014 года. [1]
На первом месте по своей диагностической значимости находится электрокардиография, которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ — остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока — позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.
Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.
Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.
Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей, которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.
Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов — высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.
При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких. Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.
Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения. [6]
К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента — ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей — позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии — сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбооразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.
При массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий — тромбэктомия, так как это приводит к нормализации гемодинамики.
Для определения стратегии лечения используют шкалы определения риска смерти в ранний период PESI, sPESI. Они позволяют выделить группы больных, которым показана амбулаторная помощь либо необходима госпитализация в стационар с выполнением МСКТ, экстренной тромботической терапии, хирургической тромбэктомии или чрезкожного внутрисосудистого вмешательства.
Существует множество заболеваний, угрожающих жизни людей. Одним из них является тромбоэмболия легочной артерии, обозначаемая в сокращенном варианте, как ТЭЛА. Эта патология не развивается сама по себе и всегда возникает на фоне другого, менее серьезного заболевания. Развитию ТЭЛА способствует тромб, попадающий в легочную артерию, вследствие чего в легкие перестает поступать кровь. Это заболевание очень часто заканчивается смертью человека.
Чтобы избежать печальных последствий, нужно знать о симптомах тромбоэмболии легочной артерии и причинах ее развития, а также о методах лечения, применяемых для устранения этой патологии.
Как устроена система кровообращения
Прежде чем разбираться в том, откуда берется легочный тромб, необходимо понять, как устроена система кровообращения. Основополагающей функцией крови является доставка кислорода к клеткам организма. Кислородом она насыщается в легочных альвеолах, а далее передвигается по двум кругам кровообращения, один из которых называется большим, а другой – малым.
Главной дорогой к органам является аорта – самая большая артерия, открывающая большой круг кровообращения. Аорта снабжена ветвями, а ее нижняя часть – подвздошными артериями, по которым кровь поступает в таз и ноги.
Когда кровь отдаст кислород органам и насытится углекислым газом, она стекается в две полые вены, которые ведут прямиком в сердце, а именно в правый желудочек, соединяемый с легочной артерией. Этот путь называется малым кругом кровообращения.
Именно в легких кровь из венозной снова преобразуется в артериальную, отправляясь в левый желудочек по легочным венам. Из левого желудочка кровь снова попадает в большой круг кровообращения.
В венозной крови каждого здорового человека происходит образование микротромбов, но они настолько хрупкие, что очень быстро разрушаются.
Однако под влиянием различных факторов на стенке вены может образовываться большой тромб, который по мере увеличения становится рыхлым и, разрушаясь, отправляется вместе с кровотоком в путешествие по венам. Вместе с венозной кровью он попадает в легочную артерию, закупоривая либо ее саму, либо ее ветви. Именно так и развивается тромбоэмболия легочной артерии.
Почему образуются и отрываются тромбы
Тромб в легких образуется под действием трех основных факторов. К ним относятся:
- замедление кровотока в венах, приводящее к застою крови;
- повышение свертывающего качества крови, способствующего тромбообразованию;
- воспалительные процессы в стенках вен, которые способствуют их повреждению и отрыву тромба.
Следует заметить, что определенной причины, способствующей развитию тромбоэмболии, не существует. Существует лишь множество факторов, способствующих развитию тромбоэмболического состояния. Среди них наиболее опасными являются:
- варикоз нижних конечностей, который при длительном течении приводит к развитию тромбоза глубоких вен, и как следствие легочной тромбоэмболии;
- ожирение, оказывающее значительную нагрузку на сердечную мышцу, и способствующее застою венозной крови;
- сердечная недостаточность;
- доброкачественные или злокачественные новообразования, оказывающие давление на сосуды;
- переломы крупных костей, при которых происходит повреждение сосудов;
- курение;
- сахарный диабет;
- длительный постельный режим или длительное пребывание в вынужденной позе;
- обезвоживание;
- прием диуретиков.
Тромбоэмболия легочной артерии нередко развивается у беременных женщин. Этому способствует растущая матка, которая оказывая давление на сосуды, способствует застою крови в венах. К тому же в организме беременных женщин происходит физиологический процесс, при котором вязкость крови значительно увеличивается.
Тромбоз легких нередко возникает у людей, которым по роду деятельности приходится совершать длительные авиаперелеты или путешествовать в автомобиле. Нахождение в течение продолжительного времени в одной позе способствует застою венозной крови и образованию тромбов.
В легочную артерию тромб может попасть в результате травм ног или хирургического вмешательства на нижних конечностях, в результате которых происходит повреждение сосудистых стенок. Тромбоэмболии подвержены люди, которым часто делают внутривенные инъекции или вводят лекарства капельным путем через катетер.
Среди других факторов риска можно отметить следующее:
- малая активность;
- возраст, превышающий 50-ти летний порог;
- гормональная контрацепция;
- тяжелые роды;
- аутоиммунные заболевания соединительной ткани.
Особенности течения тромбоэмболии
Когда тромб застревает в легких, давление в их артериях повышается. По мере его нарастания правый желудочек испытывает повышенную нагрузку, а это приводит к развитию острой сердечной недостаточности, которая в большинстве случае заканчивается летально.
Тромбофлебит легких способствует тому, что в левый желудочек крови поступает слишком мало, что приводит к падению ее давления. При этом наиболее выраженные проявления заболевания испытывают люди, у которых тромбы закупоривают крупные сосуды.
Так как кровь поступает в легкие в неполном объеме, они не способны насыщать ее кислородом. Поэтому все органы, ткани и клетки организма начинают испытывать кислородное голодание. В связи с этим включаются компенсаторные механизмы, выражающиеся в виде учащения сердцебиения и одышки.
Формы легочной тромбоэмболии
Форма тромбофлебита легочной артерии определяется исходя из объема пораженных сосудов. Среди них выделяют следующие:
- массивную, при которой поражается до 50% легочных сосудов;
- субмассивную, если объем пораженных сосудов варьируется от 30% до 50%;
- легкую, если поражено до 30% сосудов легких.
Массивная форма тромбоэмболии отличается выраженными симптомами. У больного появляется сильнейшая одышка, а давление крови резко снижается, что нередко приводит к развитию коматозного состояния. При этом происходит значительное нарушение функций правого желудочка. Так как мозг испытывает сильное кислородное голодание, у человека наблюдаются церебральные нарушения, выражающиеся в головных болях, головокружении и нарушении ориентации в пространстве.
При субмассивной форме также появляется одышка, однако давление крови остается в пределах нормы. Хотя функции правого желудочка также нарушаются, эти нарушения не столь выражены, как при массивной форме.
Легкая форма тромбоэмболии проявляется в виде слабой одышки. Однако все остальные параметры, в том числе и функции правого желудочка, практически не изменяются.
Особенности течения заболевания
В зависимости от клинического течения, тромбоэмболия легочной артерии подразделяется на четыре типа. К ним относятся:
- острейший;
- острый;
- подострый;
- хронический или рецидивирующий.
Острейший тип отличается молниеносным течением, когда тромб закупоривает самые крупные артерии легких. В этом случае смерть наступает уже через несколько минут.
При остром течении заболевания поражаются основные ветви легочной артерии. Основные проявления заболевания могут ощущаться на протяжении 3-5 дней. Также появляются признаки, характерные для гипоксии головного мозга. Итогом заболевания становится инфаркт легких.
При подостром типе заболевания развивается несколько инфарктов легких. Этот период может продолжаться в течение нескольких недель, сопровождаясь признаками легочной и сердечной недостаточности. При этом проявления заболевания с течением времени обостряются. При отсутствии лечения наступает летальный исход.
Основными признаками тромбоэмболии легочной артерии при хроническом течении заболевания является множественное повторение инфарктов легких, либо развитие двусторонних плевритов. Так как в малом круге кровообращения нарастает давление, развивается недостаточность правого желудочка. Данный тип заболевания чаще всего развивается после перенесенных операций или как осложнение сердечно-сосудистых патологий.
Какие признаки помогают распознать тромбоэмболию
Тромбоэмболия легочной артерии опасна тем, что любое ее проявление может указывать на наличие другого заболевания. Данная патология не имеет характерных признаков, которые позволили бы безошибочно поставить диагноз, сэкономив драгоценное время. Даже если врач предварительно правильно диагностирует заболевание, он не всегда способен оценить его тяжесть.
Одышка и боль в груди являются основными симптомами тромбоэмболии. Например, человек, у которого произошла закупорка крупного сосуда, может замечать лишь незначительное проявление этих признаков. Между тем, некоторые люди с закупоренными мелкими сосудами очень часто жалуются на нестерпимую боль в груди.
Признаки, указывающие на развитие тромбоэмболии легочной артерии, могут быть, как обязательными, так и необязательными.
Обязательные признаки присутствуют у всех больных ТЕЛА. А необязательные могут проявляться только в некоторых случаях, однако они заслуживают не меньшего внимания.
Среди обязательных проявлений можно отметить следующее:
- одышка, чувство нехватки воздуха;
- частота пульса превышает 100 уд./мин.;
- боль в груди, усиливающаяся при попытке глубоко вдохнуть;
- кашель;
- резкое падение давления крови;
- холодный пот;
- кожа становится бледно-серой с синюшным оттенком;
- температура тела повышается до 38 градусов.
Среди необязательных признаков возможно следующее:
- отделение мокроты с кровью;
- боль в животе, тошнота и рвота;
- судороги;
- потеря сознания.
Если развивается тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, больной может вообще не ощущать никаких проявлений заболевания. В редких случаях появляется легкая одышка и кашель, а температура тела если и повышается, то незначительно.
Как диагностируется заболевание
При проведении диагностики очень важно установить, в каком сосуде находится тромб, каков объем поражения и насколько выражено нарушение кровообращения. А чтобы предотвратить развитие рецидивов заболевания, врач устанавливает источник появления тромба.
Все эти задачи помогают решить следующие методы аппаратной диагностики:
- ЭКГ;
- рентген грудной клетки;
- КТ и МРТ;
- Ангиопульмонография;
- Эхо-КГ;
- УЗИ вен;
- Сцинтиграфия.
Способы лечения
Лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится в реанимационном отделении. Чтобы исключить развитие осложнений заболевания, всем больным показано строгий постельный режим.
Существует две методики лечения данного заболевания. К ним относятся:
- медикаментозная терапия;
- хирургическое вмешательство.
Особенности медикаментозной терапии
Медикаментозная терапия призвана снизить вязкость крови и растворить имеющиеся тромбы. Для этих целей применяются следующие лекарственные препараты:
- Гепарин натрия;
- Надропарин кальция;
- Эноксапарин натрия;
- Варфарин;
- Фондапаринукс.
Все эти препараты способствуют подавлению процесса свертывания крови, препятствуя образования новых тромбов. Некоторые из этих препаратов подавляют функции иммунной системы, предотвращая развитие воспалительных процессов в стенках сосудов.
Для растворения имеющихся тромбов применяются следующие лекарственные средства:
Особенности хирургического лечения
Хирургическое вмешательство проводят только при наличии определенных показаний. Операции проводятся в следующих случаях:
- если поражено не менее 50% сосудов легких;
- если медикаментозная терапия не приносит положительных результатов;
- если поражен ствол легочной артерии или ее крупные ветви;
- если произошло существенное нарушение кровообращения;
- при хронической форме тромбоэмболии;
- при резком падении давления крови.
При острой форме легочной тромбоэмболии показана эмболэктомия – операция, при которой производится удаление тромба из артерии. В случае хронического течения заболевания больным показана тромбэндартерэктомия – операция, при которой производится удаление поврежденной стенки артерии вместе с тромбом.
В некоторых случаях в просвет нижней полой вены больным устанавливают кава-фильтр – специальную сетку, которая задерживает тромбы, не позволяя им достичь сердца и легких. Данный способ может применяться при развившейся легочной тромбоэмболии или в качестве профилактической меры больным, у которых диагностирована тромбоэмболия нижних конечностей.
Одной из основных причин внезапной смерти является острое нарушение кровотока в легких. Тромбоэмболия легочной артерии относится к состояниям, которые в подавляющем большинстве случаев приводят к неожиданному прекращению жизнедеятельности организма. Тромбоз легких вылечить крайне сложно, поэтому оптимально предотвратить смертельно опасную ситуацию.
Внезапная окклюзия артериальных стволов в легких
Легкие выполняют важную задачу по насыщению венозной крови кислородом: основной магистральный сосуд, который приносит кровь в мелкие ветви артериальной сети легких, отходит от правых отделов сердца. Тромбоз легочной артерии становится причиной прекращения нормальной работы малого круга кровообращения, исходом которого будет отсутствие насыщенной кислородом крови в левых кардиальных камерах и стремительно нарастающие симптомы острой сердечной недостаточности.
Посмотрите, как образуется тромб и приводит к тромбоэмболии легких
Шансы для сохранения жизни выше, если легочной тромб оторвался и привел к закупорке артериальной веточки небольшого калибра. Значительно хуже, если оторвался тромб в легких и спровоцировал кардиальную окклюзию с синдромом внезапной смерти. Главный провоцирующий фактор – любое хирургическое вмешательство, поэтому необходимо строго следовать предоперационным назначениям врача.
Большое прогностическое значение имеет возраст (у людей до 40 лет легочная тромбоэмболия на фоне операции встречается крайне редко, но для человека старшего возраста риск очень высок – до 75% всех случаев смертельной закупорки в легочной артерии возникают у пожилых пациентов).
Неприятной особенностью заболевания является несвоевременность диагностики – при 50-70% всех случаев внезапной смерти наличие легочной тромбоэмболии выявлено только на патологоанатомическом вскрытии.
Острая закупорка легочного ствола: в чем причина
Появление в легком кровяных сгустков или жировых эмболов объясняется током крови: чаще всего первичный очаг формирования тромботических масс – патология сердца или венозная система ног. Основные причины окклюзионного поражения магистральных сосудов легочной системы:
- любые виды хирургических вмешательств;
- тяжелые заболевания легких;
- врожденные и приобретенные пороки сердца с разными видами дефектов клапанного аппарата;
- аномалии строения легочных сосудов;
- острая и хроническая ишемия сердца;
- воспалительная патология внутри кардиальных камер (эндокардит);
- тяжелые формы аритмии;
- осложненные варианты варикозной болезни (тромбофлебит вен);
- травмы костей;
- вынашивание плода и роды.
Большое значение для возникновения опасной ситуации, когда образовался и оторвался тромб в легких, имеют предрасполагающие факторы:
- генетически предопределенные нарушения свертывания крови;
- болезни крови, способствующие ухудшению текучести;
- метаболический синдром с ожирением и эндокринными расстройствами;
- возраст старше 40 лет;
- злокачественные новообразования;
- длительная неподвижность на фоне травмы;
- любой вариант гормонотерапии с постоянным и длительным приемом препаратов;
- табакокурение.
Тромбоз лёгочной артерии возникает при попадании кровяного сгустка из венозной системы (в 90% случаев тромбы в легких появляются из сосудистой сети нижней полой вены), поэтому любая форма атеросклеротической болезни никак не влияет на риск закупорки магистрального ствола, отходящего от правого желудочка.
Механизм попадания сгустка крови из венозной системы в легкие
Виды жизнеугрожающей окклюзии: классификация
Венозный сгусток может нарушить кровообращение в любом месте малого круга кровообращения. В зависимости от месторасположения тромба в легких выделяют следующие формы:
- закупорка основного артериального ствола, при которой внезапная и неминуемая смерть возникает в большинстве случаев (60-75%);
- окклюзия крупных ветвей, обеспечивающих кровоток в легочных долях (вероятность летального исхода 6-10%);
- тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (минимальный риск печального исхода).
Прогностически важен объем поражения, который разделяется на 3 варианта:
- Массивный (практически полное прекращение кровотока);
- Субмассивный (проблемы с кровообращением и газообменом возникают в 45% и более всей сосудистой системы легочной ткани);
- Частичная тромбоэмболия ветвей легочной артерии (выключение из газообмена меньше 45% сосудистого русла).
В зависимости от выраженности симптоматики выделяют 4 вида патологической закупорки:
- Молниеносная (все симптомы и признаки тромбоэмболии легочной артерии разворачиваются за 10 минут);
- Острая (проявления окклюзии стремительно нарастают, ограничивая время жизни больного человека первыми сутками с момента первых симптомов);
- Подострая (медленно прогрессирующие сердечно-легочные нарушения);
- Хроническая (типичны признаки сердечной недостаточности, при которых риск внезапного прекращения насосной функции сердца минимальны).
Молниеносная тромбоэмболия – это массивная окклюзия легочной артерии, смерть при которой наступает в течение 10-15 минут.
Очень сложно предположить, сколько человек может прожить при острой форме заболевания, когда за 24 часа надо выполнить все необходимые экстренные лечебно-диагностические процедуры и предотвратить летальный исход.
Лучший процент выживания при подострых и хронических видах, когда большая часть пациентов, проходящих лечение в больнице, могут избежать печального исхода.
Симптомы опасной окклюзии: каковы проявления
Тромбоэмболия легочной артерии, симптомы которой чаще всего связаны с венозными заболеваниями нижних конечностей, может протекать в виде 3 клинических вариантов:
- Исходное наличие осложненной варикозной болезни в области венозной сети ног;
- Первые проявления тромбофлебита или флеботромбоза возникают во время острого нарушения кровотока в легких;
- Нет никаких внешних изменений и симптомов, указывающих на венозную патологию в ногах.
Большое количество разнообразных симптомов тромбоэмболии легочной артерии разделяют на 5 основных симптомокомплексов:
- Церебральный;
- Кардиальный;
- Легочный;
- Абдоминальный;
- Почечный.
Наиболее опасны ситуации, когда легочной тромб оторвался и полностью перекрыл просвет сосуда, обеспечивающего жизненно важные органы человеческого организма. В этом случае вероятность выжить минимальна, даже при условии своевременного оказания медицинской помощи в условиях больницы.
Симптомы мозговых нарушений
Основными проявлениями церебральных нарушений при окклюзирующем поражении магистрального ствола, отходящего от правого желудочка, являются следующие симптомы:
- выраженная головная боль;
- головокружение с обмороками и потерей сознания;
- судорожный синдром;
- частичный парез или паралич с одной стороны тела.
Часто возникают психоэмоциональные проблемы в виде страха смерти, паники, беспокойного поведения с неадекватными поступками.
Кардиальная симптоматика
К внезапным и опасным симптомам тромбоэмболии легочной артерии относятся следующие признаки нарушения работы сердца:
- сильная загрудинная боль;
- частое сердцебиение;
- резкое падение артериального давления;
- набухшие шейные вены;
- предобморочное состояние.
Зачастую выраженный болевой синдром в левой части груди обусловлен инфарктом миокарда, который стал главной причиной легочной тромбоэмболии.
Дыхательные нарушения
Легочные нарушения при тромбоэмболическом состоянии проявляются следующими симптомами:
- нарастающая одышка;
- ощущение удушья с появлением страха и паники;
- сильная боль в груди в момент вдоха;
- кашель с кровохарканьем;
- цианотические изменения кожных покровов.
Суть всех проявлений при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии – частичный инфаркт легкого, при котором обязательно нарушается дыхательная функция.
При абдоминальном и почечном синдроме на первый план выходят нарушения, связанные с внутренними органами. Типичными жалобами будут следующие проявления:
- интенсивные болевые ощущения в животе;
- преимущественная локализация болей в правом подреберье;
- нарушение работы кишечника (парез) в виде запора и прекращении отхождения газов;
- обнаружение признаков, типичных для перитонита;
- временное прекращение мочеиспускания (анурия).
Вне зависимости от выраженности и сочетаемости симптомов тромбоэмболии легочной артерии, необходимо максимально рано и быстро начать терапию с применением реанимационных методик.
Постановка диагноза: можно ли рано выявить
Часто легочная тромбоэмболия возникает после оперативного вмешательства или хирургической манипуляции, поэтому врач будет обращать внимание на следующие нетипичные для нормального послеоперационного периода проявления:
- повторные эпизоды пневмонии или отсутствие эффекта от стандартного лечения воспаления легких;
- беспричинно возникающие обморочные состояния;
- приступы стенокардии на фоне проведения кардиальной терапии;
- высокая температура неясного происхождения;
- внезапное появление симптомов легочного сердца.
Диагностика острого состояния, связанного с закупоркой магистрального ствола, отходящего от правого желудочка сердца, включает следующие исследования:
- общеклинические анализы
- оценка свертывающей системы крови (коагулограмма);
- электрокардиография;
- обзорный рентгеновский снимок груди;
- дуплексная эхография;
- сцинтиграфия легких;
- ангиография сосудов грудной клетки;
- флебография венозных сосудов нижних конечностей;
- томографическое исследование с применением контраста.
Тромбоэмболия легочной артерии на рентгеновском снимке
Ни один из методов обследования не способен поставить точный диагноз, поэтому только комплексное применение методик поможет выявить признаки тромбоэмболии легочной артерии.
Экстренные лечебные мероприятия
Неотложная помощь на этапе бригады скорой помощи предполагает решение следующих задач:
- Предотвращение смерти от острой сердечно-легочной недостаточности;
- Коррекция кровотока в малом круге кровообращения;
- Профилактические мероприятия по предотвращению повторных эпизодов окклюзии легочных сосудов.
Доктор будет использовать все медикаментозные средства, которые помогут устранить смертельный риск, и постарается максимально быстро добраться до больницы. Только в условиях стационара можно попытаться спасти жизнь человеку с легочной тромбоэмболией.
Основа успешной терапии – проведение в первые часы после возникновения опасных симптомов следующих методов лечения:
- введение тромболитических препаратов;
- использование в лечении антикоагулянтов;
- улучшение кровообращения в сосудах легких;
- поддержка дыхательной функции;
- симптоматическая терапия.
Хирургическое лечение показано в следующих случаях:
- закупорка основного легочного ствола;
- резкое ухудшение состояния пациента с падением артериального давления;
- отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.
Основной метод оперативного лечения – тромбэктомия. Используется 2 варианта хирургического вмешательства — с применением аппарата искусственного кровообращения и при временном закрытии кровотока по сосудам нижней полой вены. В первом случае врач устранит препятствие в сосуде, используя специальную методику. Во втором – специалист во время операции перекроет кровоток в нижней части тела и максимально быстро выполнит тромбэктомию (время для операции ограничено 3 минутами).
Вне зависимости от выбранной тактики терапии полной гарантии выздоровления дать невозможно: до 80% всех пациентов с окклюзией основного легочного ствола погибают во время или после хирургической операции.
Профилактика: как предотвратить смерть
В случае с тромбоэмболическими осложнениями оптимальным вариантом терапии является применение неспецифических и специфических мер профилактики на всех этапах обследования и лечения. Из неспецифических мероприятий лучший эффект будет при использовании следующих рекомендаций:
- использование компрессионного трикотажа (чулки, колготки) при любых медицинских процедурах;
- ранняя активизация после любых диагностических и лечебных манипуляциях и операциях (нельзя долго лежать или длительно принимать вынужденную позу в послеоперационном периоде);
- постоянное наблюдение у кардиолога с проведением курсов терапии патологии сердца;
- полный отказ от курения;
- своевременное лечение осложнений варикозной болезни;
- снижение массы тела при ожирении;
- коррекция эндокринных проблем;
- умеренная физическая нагрузка.
Мерами специфической профилактики являются:
- постоянный прием назначенных врачом лекарственных средств, снижающих риск тромбоза;
- применение кава-фильтра при высоком риске тромбоэмболических осложнений;
- использование специальных физиотерапевтических методик (перемежающая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц).
Основой успешной профилактики является аккуратное и строгое выполнение рекомендаций врача на предоперационном этапе: зачастую игнорирование элементарных методов (отказ от компрессионного трикотажа) становится причиной формирования и отрыва тромба с развитием смертельно опасного осложнения.
Прогноз: каковы шансы на жизнь
Негативные исходы при закупорке легочного ствола обусловлены молниеносной формой осложнения: в этом случае прогноз для жизни самый худший. При остальных вариантах патологии шансы на выживание имеются, особенно если вовремя поставлен диагноз и лечение начато максимально быстро. Однако даже при благоприятном исходе после острой окклюзии сосудов легких могут сформироваться неприятные последствия в виде хронической легочной гипертензии с выраженной одышкой и сердечной недостаточностью.
Полная или частичная окклюзия магистральной артерии, отходящей от правого желудочка, является одной из главных причин внезапной смерти после любых медицинских вмешательств. Лучше предупредить печальный исход, используя советы специалиста на этапе подготовки к лечебно-диагностическим процедурам.
Thanks very interesting blog!|
berkey https://bit.ly/3nYQwo7
Why viewers still use to read news papers when in this technological world everything is available on net?|
thefeed http://kamchatskij-kraj.extra-m.ru/go.php?https://muckrack.com/skratchlabs
My partner and I stumbled over here coming from a different web page and thought I might check things out. I like what I see so now i am following you. Look forward to finding out about your web page repeatedly.|
the feed http://www.adventuresonly.com/redirecthandler.ashx?url=http://www.datpiff.com/profile/cbdoil1
Hi everyone, it’s my first pay a quick visit at this web site, and article is really fruitful for me, keep up posting such content.|
feed http://flyd.ru/away.php?to=https://www.theyellowpagesonline.com%2Funited-states%2Fboulder%2Fhealth-20-welfare-agencies%2Fthe-feed/
You could certainly see your enthusiasm within the work you write. The world hopes for more passionate writers like you who are not afraid to say how they believe. Always follow your heart.|
feed http://www.he-web.com/rank.cgi?mode=link&id=6111&url=http://sites.simbla.com/4b8a44af-857a-443d-3411-eb3c404f0d5c/cbdoil
Hello, I would like to subscribe for this blog to take newest updates, therefore where can i do it please help.|
whole house atmospheric water generator http://members.chinacashbuyers.com/dap/a/?a=7&p=pexels.com%2F@atmospheric-water-generator-3538524
Spot on with this write-up, I honestly feel this web site needs a lot more attention. I’ll probably be returning to see more, thanks for the information!|
superbeets http://pajamaaffiliates.com/dap/a/?a=999&p=register.scotland.gov.uk%2FSubscribe%2FWidgetSignup%3Furl%3Dhttps%3A%2F%2Fsites.google.com%2Fview%2Fswissrxreview%2Fsuperbeets-review
Fine way of telling, and fastidious piece of writing to obtain facts concerning my presentation topic, which i am going to present in university.|
we buy junk cars houston no title https://edex.adobe.com/member/0DdkeboUw
Hi! Would you mind if I share your blog with my myspace group? There’s a lot of folks that I think would really enjoy your content. Please let me know. Cheers|
houston junk car buyer https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/
Spot on with this write-up, I honestly believe this site needs a lot more attention. I’ll probably be back again to see more, thanks for the info!|
theragun liv https://theragunreview.tumblr.com/
This design is incredible! You obviously know how to keep a reader amused. Between your wit and your videos, I was almost moved to start my own blog (well, almost…HaHa!) Great job. I really enjoyed what you had to say, and more than that, how you presented it. Too cool!|
we just did 46 https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
Hello, i read your blog occasionally and i own a similar one and i was just curious if you get a lot of spam comments? If so how do you reduce it, any plugin or anything you can suggest? I get so much lately it’s driving me mad so any help is very much appreciated.|
fathor https://binged.it/3r9FQV2
What’s up colleagues, how is all, and what you wish for to say regarding this paragraph, in my view its genuinely awesome in support of me.|
Murray Holbach https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
I loved as much as you’ll receive carried out right here. The sketch is tasteful, your authored subject matter stylish. nonetheless, you command get bought an edginess over that you wish be delivering the following. unwell unquestionably come more formerly again since exactly the same nearly very often inside case you shield this increase.|
pew pew madafakas shirt dog https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing a little research
on that. And he actually bought me lunch since I found it for him smile So let me rephrase that:
Thanks for lunch!
my web page — craiglistforsex
Thank you a bunch for sharing this with all folks you actually recognize what you are talking about!
Bookmarked. Kindly also visit my site =).
We will have a hyperlink change contract among us!
Also visit my homepage :: kkpoker review
Hi there all, here every one is sharing these experience, thus it’s good to read this
web site, and I used to visit this website everyday.
Have a look at my site :: best us Poker sites 2022
We’re a gaggle of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your website provided us with valuable information to work on. You’ve
done a formidable process and our entire group will
be grateful to you.
Check out my site :: betonline poker site
Its really a great and useful piece of info.
I am glad that you shared this useful info with us. Please keep us up to date like this.
Thanks for sharing.
Visit my blog … Payday Loans Port Colborne
ew approach, the property foreclosure process can just pick up from where it was
left off.
Stop by my web blog: top 10 best Online poker sites
Its really a nice and helpful piece of information.
I am glad that you shared this helpful information with
us. Please keep us up to date like this. Thanks for sharing.
Also visit my blog post; top 10 poker sites
Excellent beat ! I wish to apprentice while you amend your site,
how could i subscribe for a blog site? The account
aided me a acceptable deal. I had been tiny bit acquainted of this your broadcast offered bright
clear concept
Here is my site :: kim kardashian mirrored glasses poker
Great website. A lot of useful info here. Im sending it to several friends ans also sharing in delicious.
And certainly, thanks for your sweat!
Here is my website Dewitt
I your writing style really enjoying this internet site.
Feel free to visit my site … personal loans american Express
I believe this website has some real great info for
everyone :D.
Look into my site; sex face book (Bethany)
hi!,I like your writing so so much! proportion we keep
up apr for a personal loan correspondence extra about your article on AOL?
I require a specialist on this space to unravel my problem.
May be that is you! Having a look ahead to peer you.
I’ve observed that in the world nowadays, video games are classified as the latest rage with children of all ages.
Occasionally it may be extremely hard to drag the kids away from the video games.
If you want the very best of both worlds, there are plenty of educational gaming
activities for kids. Interesting post.
Feel free to visit my blog :: fast and easy loan approval
Hi there, just became alert to your blog through Google, and found that it is truly informative.
I am going to watch out for brussels. I will be grateful if you continue
this in future. Numerous people will be benefited from your writing.
Cheers!
Feel free to surf to my web blog: Kkpoker Review
I and my pals came reviewing the best things from the website while suddenly a terrible
feeling I never expressed respect to the website owner for those techniques.
These young boys were definitely absolutely glad to study them and have in effect without a doubt been taking pleasure in these
things. Many thanks for turning out to be considerably considerate and then credit Score for personal loans
finding this form of excellent information most people are really needing to understand about.
Our sincere apologies for not expressing gratitude to you sooner.
Based on my observation, after a property foreclosure home
is sold at an auction, it is common for that borrower to be able to still
have any remaining unpaid debt on the personal loan. There are many
loan providers who attempt to have all service fees and
liens paid off by the up coming buyer. Having
said that, depending on specific programs, rules, and state regulations there may be a number of loans which are not easily
solved through the switch of loans. Therefore, the responsibility still lies
on the client that has had his or her property in foreclosure process.
Thanks for sharing your ideas on this web site.
Also visit my blog — fillippos Liakounakos
hey there and thank you for your information � I have certainly picked up anything new from right here.
I did however expertise some technical issues using this website,
as I experienced to reload the website a lot of
times previous to I could get it to load properly.
I had been wondering if your hosting is OK? Not that I’m complaining, but sluggish loading instances
times will very frequently affect your placement in google and could damage your high quality score if advertising and marketing with
Adwords. Well I�m adding this RSS to my e-mail and can look
out for much more of your respective exciting content.
Make sure you update this again soon..
Also visit my site; kkpoker rakeback
From my investigation, shopping for gadgets online may be easily expensive, nevertheless there are some
tips that you can use to help you get the best
offers. There are continually ways to obtain discount promotions that
could make one to have the best electronics products at the cheapest prices.
Great blog post.
My site … security Bank personal loan approval rate
I’ve learned some important things by means of your post.
I might also like to state that there might be situation that you will apply for
a loan and don’t need a cosigner such as a Federal government Student Aid Loan.
When you are getting financing through a conventional lender then you need
to be have a cosigner ready to make it easier for you.
The lenders are going to base their own decision over a
few issues but the biggest will be your credit ratings.
There are some financial institutions that will also look at your work history and
make up your mind based on this but in almost all cases it will be based on on your rating.
my homepage — http://Www.Favy.Jpm.Et.E.Ori.Te.Ojip@Agentevoip.Net
Simply wish to say your article is as surprising. The clarity on your post is just nice and i can think you are an expert in this subject.
Fine together with your permission allow
me to grab your RSS feed to stay updated with approaching post.
Thank you 1,000,000 and please continue the gratifying work.
My web-site; Cornelius
I will right away seize your rss feed as I can not in finding your email subscription hyperlink or e-newsletter service.
Do you have any? Kindly permit me realize so that I may subscribe.
Thanks.
Check out my homepage Dotty
We are a group of volunteers and starting a brand new scheme in our community.
Your website offered us with valuable information how to deal texas holdem
work on. You’ve done a formidable process and
our entire group will probably be grateful to you.
Hey There. I found your blog using msn. This is an extremely well written article.
Ill make sure to bookmark it and come back to read more of your useful information. Thanks for the post.
Ill definitely comeback.
my website payday loans plymouth
Hello! I’ve been following your website for a long time now and finally got the bravery to go ahead and give you a
shout out from Kingwood Texas! Just wanted to say keep up the good job!
My blog top 10 best online poker sites
Thanks , I have just been looking for information about this topic for ages and yours is the greatest I
have discovered till now. But, what about the conclusion?
Are you sure about the source?
Also visit my page — Online Poker In Florida
Hi there! I could have sworn I’ve been to this blog before but after
checking through some of the post I realized it’s new to
me. Nonetheless, I’m definitely delighted I found it and I’ll be bookmarking and checking
back frequently!
Also visit my web blog :: Lane
I love your writing style really enjoying this web site.
Feel free to visit my web-site: Advance America Payday Loans
I believe this website holds some rattling excellent info
for everyone :D.
Also visit my site Payday loan
Wow, fantastic weblog format! How lengthy have you ever been running a blog for?
you make running a blog look easy. The total look of
your website is magnificent, as smartly as the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply
couldn’t leave your site prior to suggesting that I actually loved the usual info an individual supply to your visitors?
Is going to be again often in order to check up
on new posts.
Also visit my homepage … bad credit personal loans online
Hello, i think that i saw you visited my website thus i came
to ?return the favor?.I’m trying to find things to enhance my site!I suppose its ok to use a few of your ideas!!
Look at my homepage Best Us Online Poker Sites
Generally I don’t read article on blogs, but I wish to say that this write-up
very forced me to try and do so! Your writing style has been amazed me.
Thanks, quite nice article.
My web site upoker Review
Hello! I’ve been following your weblog for a while now
and finally got the courage to go ahead and give you a shout out from Huffman Texas!
Just wanted to say keep up the good work!
Visit my webpage Winkler-Sandrini.It
I conceive this web site has got some really superb info for everyone :D.
Here is my web site: upoker review
I enjoy you because of all of the effort on this site. My mom takes pleasure in engaging in research and it’s really easy to understand why.
Almost all learn all concerning the lively method you present functional tips and hints through this website and even improve response from some other people on that concern so my princess is starting to learn a lot.
Take advantage of the rest of the year. You have been performing a terrific job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am really impressed along with your writing
skills as smartly as with the layout on your blog. Is this a paid subject matter or did you modify it your self?
Either way stay up the excellent high quality writing, it is rare
to see a nice weblog like this one nowadays.
Here is my webpage: credit score for personal loans
What’s up, just wanted to say, I liked this blog post.
It was helpful. Keep on posting!
Also visit my web page Online Poker new mexico
I conceive other website proprietors should take this web site as an model, very clean fast and easy loan approval superb user friendly
style.
Hi, i think that i saw you visited my blog thus i came to ?return the favor?.I
am trying to find things to enhance my website!I suppose its ok to use a few of your ideas!!
my web blog … Top 10 Poker Sites
We’re a group of volunteers and starting a brand new scheme
in our community. Your site provided us with valuable information to work on. You’ve performed a formidable task
and our whole community will likely be thankful to you.
Here is my website: Top ten poker sites
whoah this blog is great i love studying your posts.
Keep up the good paintings! You realize, many persons are looking round for this info, you can help them greatly.
Feel free to visit my web-site … sex in facebook
I like this website so much, saved to favorites.
my page :: advance America payday loans
I always emailed this webpage post page to all my contacts, as
if like to read it next my links will too.
Here is my web-site — kim kardashian mirror glasses poker
I like your writing style really enjoying this web
site.
Also visit my site … Best Personal loan for good credit
Valuable info. Lucky me I discovered your web site unintentionally, and I am shocked why this accident didn’t took place earlier!
I bookmarked it.
Feel free to visit my website :: best Same day loan
Thank you a lot for sharing this with all people you really realize what you’re speaking approximately!
Bookmarked. Kindly additionally consult with my site =).
We can have a hyperlink change agreement between us!
Feel free to surf to my webpage … Best Poker sites
hi!,I like your writing very a lot! proportion we
be in contact more about your post on AOL? I require a specialist on this area to solve my problem.
Maybe that’s you! Taking a look forward to peer you.
Take a look at my web-site fast Short term loans
Hello, i think that i saw you visited my website
thus i came to ?return the favor?.I am trying to find things to improve my web site!I suppose its ok to
use some of your ideas!!
Feel free to visit my blog … fast short term loans
I have learned some new things via your blog.
One other thing I want to say is the fact that newer computer system operating systems are likely to allow a lot more
memory credit score for personal loans use, but they
as well demand more memory simply to perform.
If an individual’s computer is not able to handle much more memory
as well as newest software package requires that memory increase, it could be
the time to shop for a new Personal computer. Thanks
I am constantly browsing online Poker us for
articles that can assist me. Thx!
I wanted to put you a very little observation so as to
say thank you the moment again for these exceptional tics you
have contributed on this page. It was extremely open-handed with you to offer publicly all that many of us ‘ve made available as an e-book to end up making some profit
on their own, mostly given that you could possibly have tried it in the event you desired.
These advice also worked to be a great way to fully grasp some people have a similar
eagerness really like my very own to figure out great deal more in regard to this
issue. I’m sure there are millions of more fun periods ahead for individuals that see your blo.
Feel free to visit my homepage :: top 10 best online poker sites
bookmarked!!, I love your website!
Here is my webpage — Upoker Review
Wow, fantastic blog structure! How lengthy have you
ever been running a blog for? you made blogging look
easy. The total glance of your web site is excellent, as neatly as the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just could not depart your website before suggesting that I extremely loved the usual
info a person supply in your guests? Is going to be back frequently in order to investigate cross-check new posts.
my website — kkpoker Review
Thanks for the sensible critique. Me and my neighbor were
just preparing to do a little research on this.
We got a grab a book from our area library but I think I learned more clear from
this post. I’m very glad to see such wonderful info being
shared freely out there.
My webpage Top 10 poker websites
I used to be very pleased to search out this web-site.I needed to thanks in your time for this glorious read!!
I undoubtedly enjoying every little bit of it and I’ve you bookmarked to take a look at new stuff you weblog post.
My web site :: Omaha hand strength chart
Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing
a little research on that. And he actually bought me lunch because
I found it for him smile So let me rephrase that: Thanks for lunch!
Feel free to surf to my website — betonline Poker site
Hi there very cool website!! Guy .. Beautiful .. Superb .. I will
bookmark your website and take the feeds additionally I
am glad to find a lot of useful information right here within the post,
we need develop more techniques on this regard, thank you for sharing.
. . . . .
Here is my homepage: Eldon
One thing I would really like to say is that car insurance cancellations is a dreaded experience so if you’re doing the correct things as being a driver you will not get one.
Some individuals do receive the notice that they’ve been officially dumped by their own insurance company they then have to struggle to get further insurance after a cancellation.
Inexpensive auto insurance rates are frequently hard to get after a cancellation. Understanding the main reasons regarding auto insurance canceling
can help individuals prevent completely losing in one of the most critical privileges readily available.
Thanks face book for sex (Don) the
suggestions shared via your blog.
Hi! This is my first visit to your blog! We are a team of
volunteers and starting a new project in a community in the same niche.
Your blog provided us valuable information to work on. You
have done a wonderful job!
my web site: top 10 Best online poker sites
I have learned some new points from your website about computers.
Another thing I have always assumed is that computers have become an item that each house must
have for a lot of reasons. They supply you with convenient ways to
organize homes, pay bills, shop, study, tune in to music and in some cases watch tv shows.
An innovative olution to complete these types of tasks has been a
notebook. These desktops are mobile, small, robust and lightweight.
Feel free to visit my web blog; top 10 Poker Sites
This site can be a walk-by way of for all the information you wanted about this and didnt know who to ask.
Glimpse right here, and youll undoubtedly uncover it.
Stop by my web page; adult ads free — Evie,
Thanks a bunch for sharing this with all folks you really recognize what you are talking approximately!
Bookmarked. Please also consult with my website =).
We may have a hyperlink exchange contract between us!
My web-site — online poker to make money
Wow, awesome weblog structure! How lengthy have you been running a blog for?
you made blogging glance easy. The whole look of your website is fantastic, let alone
the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just could not go away your web Betonline poker Site before suggesting that I extremely enjoyed the usual information an individual
supply for your visitors? Is going to be again frequently
in order to investigate cross-check new posts.
Hi everybody, here every person is sharing these kinds of experience, therefore it’s fastidious to read this
webpage, and I used to go to see this blog everyday.
my blog post … sex sites on facebook (Retha)
Great delivery. Great arguments. Keep up the good spirit.
Here is my web site Local hookup ads
Wow, awesome weblog layout! How Do I Withdrawl From Betonline Poker? long have you ever been running
a blog for? you made blogging look easy. The whole glance of your website is magnificent, let alone the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just couldn’t depart your site before suggesting that
I extremely enjoyed the standard information a person supply for your visitors?
Is going to be back ceaselessly to check up on new
posts.
Wow! Thank you! I continually wanted to write
on my site something like that. Can I include a portion of your post to my website?
Also visit my web blog … What is the Bad Beat for Betonline poker?
Its laborious to find knowledgeable individuals on this subject, but you sound like you already know What is the most profitable online poker game? youre talking about!
Thanks
Hello! I’ve been reading your blog for some time now and finally got the courage to go ahead
and give you a shout out from New Caney Texas!
Just wanted to tell you keep up the great work!
my web page — Do bookmakers track IP address?
Wow, wonderful weblog structure! How lengthy have you been running a blog for?
you make blogging look easy. The full glance of
your website is great, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I
simply couldn’t go away your website before suggesting that I really
loved the usual info an individual supply to your visitors?
Is going to be back incessantly to inspect new posts.
Stop by my site: free hookup ads (Marisa)
Everything is very open with a very clear clarification of the challenges.
It was really informative. Your website is useful. Thank you for sharing!
My web page: adult Ads free
I have seen that right now, more and more people will be attracted to video cameras and the discipline of pictures.
However, to be a photographer, you have to
first shell out so much time deciding the exact model of video camera
to buy as well as moving store to store just so you could potentially buy the c camera of the trademark you have decided to decide on.
But it does not end just there. You also have take into consideration whether you can purchase a digital digicam extended warranty.
Thanks a lot for the good tips I acquired from your website.
Visit my page adult sex personals (https://ceshi.xyhero.com/home.php?mod=space&uid=827457&do=Profile&from=space)
I constantly emailed this blog post page to all my contacts, for the reason that if like to
read it next my links will too.
Here is my page — hook.ups Near Me
Hello, i read your blog from time to time and i own a similar one and
i was just wondering if you get a lot of spam remarks?
If so how do you reduce it, any plugin or anything you can advise?
I get so much lately it’s driving me crazy so any support is very much appreciated.
Review my page upoker Review
Greetings! I’ve been following your website for some time now and finally got the bravery to go ahead and give you a
shout out from Kingwood Tx! Just wanted to tell you keep up the great job!
Look into my web blog :: sex With Facebook
In line with my study, after a foreclosed home is bought at an auction, it
is common to the borrower in order to still have a remaining unpaid debt on the
mortgage loan. There are many financial institutions who seek to have all rates and
liens paid back by the upcoming buyer. However, depending
on ecified programs, polices, and state legal guidelines there may be
some loans that aren’t easily solved through the exchange of lending products.
Therefore, the responsibility still lies on the lender that has obtained his or her
property in foreclosure process. Thanks for sharing your notions on this website.
my site; kkpoker отзывы
One important issue is that if you are searching for a
education loan you may find that you will need a co-signer.
There are many cases where this is true because you will find that you
do not possess a past history of credit so the mortgage lender will require that you’ve someone cosign the financing for you.
Thanks for your post.
Visit my page; Upoker Review
A further issue is that video games are typically serious as the name indicated with the key focus on studying rather than enjoyment.
Although, we have an entertainment facet to keep the kids engaged,
every game is usually designed to work towards a specific set of skills or program, such as math or science.
Thanks for your article.
My web page: Free Adult Phone Personals
I believe other website proprietors should take this web site
as an example, very clean and excellent user friendly style.
my blog post; do bookmakers track ip address?
I think this website has got some very wonderful info for everyone :D.
Look at my homepage: hook Ups near me
Thanks for your tips about this blog. One thing I would want to say is always that
purchasing electronics items in the Internet is nothing new.
Actually, in the past decade alone, the market
for online electronic products has grown a great deal. Today, you will find practically almost any electronic tool and gizmo on the Internet, ranging from
cameras and camcorders to computer elements and video gaming consoles.
Check out my page :: do Bookmakers Track ip Address?
Hello there, I discovered your web site via Google whilst
searching for a related subject, your site came
up, it looks great. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
my blog; fece book sex (Annett)
Hi there, I found your web site by way of Google at the same time as searching for a related matter,
your web site got here up, it appears great. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Also visit my web blog fecbook sex
Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing some research on that.
And he just bought me lunch since I found it for him smile Thus let me
rephrase that: Thank you for lunch!
My web site — Facebook.Sex (http://Www.Speedway-World.Pl/)
Additionally, there was a small pericardial effusion viagra and weed
generic 5mg cialis best price 9 Low severity or lack of acute ocular symptoms is not predictive of the presence or absence of subsequent ocular sequelae
cialis online no prescription A mediocre talent can get to the point where he is now, and a person like Master Wanyun will die like this There bull shark testosterone pills has never been a public opinion on the whereabouts of the recognized geniuses in the history of the cultivation world, and it is difficult to say clearly, because many The reason and the real whereabouts are probably only known navient male enhancement pills clomid to treat erectile dysfunction to the clomid to treat erectile dysfunction disciples of their respective sects