Поповцев Максим Александрович
Врач-хирург, флеболог, онколог, специалист по УЗ-диагностике и лазерному лечению заболеваний вен
Научный сотрудник кафедры хирургии МПФ Первого Московского государственного медицинского университета
Сычев Андрей Владимирович
Врач-хирург, флеболог, онколог, специалист по ультразвуковой диагностике
Врач высшей категории, к.м.н., доцент кафедры хирургии Центральной государственной медицинской академии УД Президента РФ, член Российского общества хирургов, Российской ассоциации флебологов, Национальной коллегии флебологов
Тромбофлебит – заболевание вен, при котором происходит образование в просвете вены тромба на фоне воспаления венозной стенки.
Собственно тромбофлебитом сосудистые хирурги называют воспаление и тромбоз поверхностных вен. Если процесс затронул глубокие вены, то применяется термин флеботромбоз или тромбоз сосудов. Воспаление сосудистой стенки без образования тромба называют – флебит.
Чаще всего тромбофлебит развивается в венах нижних конечностей, однако может возникнуть и в венах рук, шеи или грудной клетки.
Различаются острый и хронический тромбофлебиты.
Только высококвалифицированный врач-флеболог способен назначить эффективную схему лечения и предотвратить, таким образом, грозные осложнения и рецидивы. В арсенале специалистов «МедикСити» имеются все известные методики диагностики и лечения сосудистых заболеваний.
Причины тромбофлебита
Среди основных причин заболевания выделяют следующие:
- травма венозной стенки (например, при катетеризации вены)
- наследственная и приобретенная склонность к образованию тромбов (коагулопатии или тромбофилические состояния)
- замедление тока крови по венозным сосудам, приводящее к венозному застою (например, вследствие варикозной болезни)
- воспалительный процесс (местный иили общий), ряд заболеваний и приём некоторых препаратов и др.
Основные симптомы тромбофлебита
Болезненность, уплотнение, покраснение кожи по ходу пораженной вены являются основными признаками заболевания.
Для острого тромбофлебита характерны местный отек конечности и повышение температуры. При тромбофлебите поверхностных вен вышеописанные признаки могут проявляться постепенно, нарастая в течение нескольких дней.
Тромбоз
Тромбоз вен нижних конечностей является более опасным состоянием, чем тромбофлебит. При тромбозе в глубоких венах появляются кровяные сгустки (тромбы), которые при создании определенных условий могут попасть в легочную артерию и перекрыть (тромбоэмболия легочной артерии).
Причины появления тромбоза:
- повышенная свертываемость крови;
- травма внутренней стенки кровеносных сосудов;
- замедленный кровоток в результате долгого сидения или лежания человека;
- беременность.
Симптомы тромбоза:
- отек пораженной конечности в результате замедления кровотока;
- посинение кожи ноги;
- потемнение кожи на ноге, которое может даже при небольшой травме привести к образованию трофической язвы;
- неожиданная боль в ноге (при воспалении в кровотоке).
Но чаще всего, тромбоз вен нижних конечностей характеризуется отсутствием боли у пациента. В зависимости от того, какие вены повредил тромб, могут опухать лодыжка, стопа или бедро. За ночь, пока человек отдыхает в горизонтальном положении, отек может исчезнуть.
Основные факторы риска развития тромбофлебита
Среди факторов риска развития тромбофлебита можно выделить следующие:
- варикозная болезнь;
- длительная неподвижность тела во время долгого путешествия на самолете или в автомобиле;
- длительный постельный режим (например, после оперативного вмешательства);
- инсульт;
- катетеризация вен;
- беременность, роды, аборты и другие гинекологические операции;
- гормональная терапия;
- нарушения состава крови (например, повышенная свертываемость крови);
- ожирение;
- злокачественные заболевания;
- обезвоживание (в том числе и на фоне приёма мочегонных препаратов);
- снижение иммунитета;
- инфекционные заболевания и пр.
Наличие одного и тем более нескольких факторов повышает риск развития тромбофлебита. Обратитесь к врачу-флебологу!
Лечение тромбоза
Если у Вас ярко выраженный болевой синдром и сильный отек, которые сопровождаются лихорадкой, одышкой с приступами кашля, болью в груди, необходимо вызвать «скорую помощь». Эти симптомы нередко сигнализируют о развитии тромбоза глубоких вен, что может привести к отрыву тромба и его миграции в сосуды легких – развитию тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА). С тромбозом не шутят! Это очень опасное заболевание!
Осложнения, свойственные тромбофлебиту и тромбозу
Распространение поверхностного тромбофлебита на систему глубоких вен может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений, самое опасное среди которых — отрыв тромба и миграция его фрагментов в сосуды легких (ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии). Поражение магистральных вен конечностей грозит развитием посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) и хронической венозной недостаточности (ХВН).
Диагностика и лечение тромбофлебита и тромбоза в «МедикСити»
В клинике «МедикСити» Вам помогут при любых имеющихся у Вас проблемах с сосудами-венами и артериями. Наши специалисты владеют всеми консервативными и хирургическими методиками для лечения сосудистых заболеваний, мы работаем на лучшем в своем классе оборудовании.
«Золотым стандартом» диагностики тромбофлебита являются ультразвуковые методы диагностики (допплерография и дуплексное ангиосканирование вен). При необходимости могут быть назначены МРТ или рентгенография сосудов, а также другие исследования. Программу обследования индивидуально подбирает врач-флеболог во время консультации.
Способ лечения тромбофлебита, в зависимости от состояния пациента, определяет врач-флеболог. Лечение может быть как консервативным (применяется в большинстве случаев), так и хирургическим.
Консервативное лечение включает в себя особый двигательный режим (с бинтованием пораженной конечности с помощью эластичных бинтов), прием антикоагулянтов, сосудистых препаратов, антибиотиков и др. Обязательный пункт в схеме лечения – компрессионная терапия (причем компрессионное белье должно быть качественным, подобранным индивидуально).
Хирургическое лечение (флебэктомия) позволяет сократить сроки лечения и, как правило, оказывается наиболее результативным. Назначают его не всем и только по данным комплексного обследования.
Поскольку в большинстве случаев тромбофлебит — это следствие запущенного варикоза, то после операции потребуется комплексное лечение варикозного расширения вен.
Наилучшие результаты даёт хирургическое лечение, выполненное не экстренно, а планово, с предварительной подготовкой. Поэтому рекомендуем Вам, если у Вас имеются симптомы сосудистых заболеваний, пройти обследование и наблюдаться у одного специалиста, вовремя проходить плановые осмотры и обследования, предпринимать меры профилактики развития заболевания.
Если у Вас возникли вопросы, звоните нам по телефону:
+7 (495) 604-12-12
Операторы контакт-центра предоставят Вам необходимую информацию по всем интересующим Вас вопросам.
Также Вы можете воспользоваться представленными ниже формами для того, чтобы задать вопрос нашему специалисту, записаться на прием в клинику или заказать обратный звонок. Задайте вопрос или укажите проблему, с которой Вы хотели бы к нам обратиться, и в самое ближайшее время мы свяжемся с Вами для уточнения информации.
Венозный тромбоз (флеботромбоз) — острое заболевание, которое характеризуется формированием в просвете сосуда тромба (сгустка крови, который обтурирует просвет сосуда) с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением нормального тока крови.
Нередко тромбоз и тромбофлебит диагностируется именно в венах бедра. Рассмотрим это заболевание.
Поражение глубоких, поверхностных и перфорантных вен бедра
Всю венозную систему бедра можно подразделить на глубокую, поверхностную и перфорантную (соединяет глубокую и поверхностную). Тромбообразование в бедренных венах чаще всего возникает в глубокой системе. Поражение поверхностной системы вен наиболее часто протекает с тромбофлебитом.
Чтобы произошло тромбообразование в бедренных венах, должны быть следующие изменения:
- Замедление кровотока в сосуде (стаз). Наиболее часто наблюдается при длительной иммобилизации конечности (например, после перенесенной травмы).
- Изменение реологических свойств крови (повышенная свёртываемость). Может быть связано с наследственными патологиями (например, недостаток факторов, препятствующих свёртываемости крови) или с предыдущими оперативными вмешательствами.
- Повреждение внутренней поверхности (эндотелия) вены. Может быть спровоцировано различными медицинскими манипуляциями (например, постановка венозных катетеров, различные хирургические вмешательства).
Отличительные симптомы и признаки
Для тромбофлебита поверхностных вен бедра характерны следующие моменты:
- болезненность по ходу венозного сосуда (вена прощупывается как тяж с узлами);
- отёчность вокруг болезненного участка (пропотевание жидкой части крови в окружающие ткани);
- гиперемия (покраснение) кожных покровов над пораженным участком вены (связано с расширением подкожных капилляров);
- повышение местной температуры над пораженным участком сосуда;
- повышение температуры тела (ответная реакция организма на имеющийся инфекционно-воспалительный процесс);
- общее недомогание.
Наличие тромба — сгустка крови, перекрывающего просвет сосуда, в системе глубоких вен может характеризоваться:
- болезненностью распирающего характера в области пораженного сегмента вены;
- постепенно увеличивающейся интенсивностью болевого синдрома;
- синюшностью кожных покровов (возникает вследствие нарушения кровообращения, застоя крови в венозных сосудах);
- напряженностью кожных покровов;
- набуханием поверхностных вен.
Особенности центрального и восходящего тромбоза бедренных вен
Флеботромбозы можно подразделить на:
- центральный (берёт начало с венозной системы таза);
- восходящий (начинается с вен голени).
При восходящей разновидности с одинаковой частотой происходит поражение вен с обеих сторон. Характерно длительное скрытое течение патологического процесса. Появляющаяся отёчность носит «восходящий» характер (отмечается постепенное нарастание отёка, который берёт начало от стопы, постепенно распространяется на голень и после на бедро).
Изменения при переходе в тромбофлебит
Тромбофлебит представляет собой воспалительный процесс, протекающий во внутренней стенке вены. Образующиеся кровяные сгустки прикрепляются к сосудистой стенке. В течение первых 3-4 дней формирующиеся тромбы плохо удерживаются на стенке, поэтому возможен их отрыв и миграция по кровеносному руслу. Если этого не происходит, то тромб закрепляется на стенке сосуда, что провоцирует развитие воспалительной реакции. Последнее приводит к формированию новых тромбов.
К клинической картине флеботромбоза (отёчность, болезненность, синюшность кожных покровов) прибавляются проявления тромбофлебита (повышение температуры тела, повышение местной температуры, покраснение).
Как диагностировать заболевание
Для диагностики применяются следующие методики:
- Физикальное обследование. Сюда относится пальпация. Отмечают изменение температуры кожных покровов бедра, отёчность тканей. Также характерно изменение цвета кожи.
- Ультразвуковое дуплексное исследование. Производится анализ отраженного сигнала, по которому производится оценка характера венозного кровотока. Возможно определить место локализации сформировавшегося тромба, его характер и размеры. При тромбофлебите выявляют изменение в толщине и структуре стенок венозного сосуда.
- Термография. Основана на том, что при формировании тромбоза температура тканей становится выше, чем в нормальном состоянии.
- Плетизмография. Её действие основано на том, что при наличии тромба происходит увеличение депонирования крови. Это приводит к изменению электрического сопротивления тканевых структур, что отображается графически.
- Флебография. Производится введение рентгенконтрастного вещества в венозное русло с последующей его визуализацией. О наличии обтурирующего сгустка крови свидетельствует «ампутация» вены – обрыв тени рентгенконтрастного препарата.
- Анализ на D-димеры. D-димеры представляет собой продукт распада белка фибриногена, который участвует в процессе свёртывания крови. Его уровень увеличивается при тромбообразовании.
Консервативная и оперативная терапия
Основными задачами при лечении тромбоза глубоких бедренных вен являются:
- восстановление нормального венозного оттока;
- снижение риска развития тромбэмболии легочной артерии – ТЭЛА;
- предупреждение дальнейшего роста имеющегося тромба;
- предупреждение повреждения клапанного аппарата вен;
- профилактика развития повторного развития тромбообразования.
Лечебная тактика при указанной патологии определяется непосредственно на основании клиники патологии и результатах инструментальных исследований.
Для консервативной терапии применяются:
- Антикоагулянтные препараты (снижающие свёртывающую способность крови). Применяются Гепарин, низкополекулярные гепарины (Эноксапарин, Делтапарин, Фраксипарин).
- Фибринолитические препараты. Это те лекарственные средства, которые способны растворить сформировавшийся сгусток крови. Применяются в первые несколько суток после тромбоза, после их применение малоэффективно. К ним относят Алтеплазу, Тенектеплазу.
- Спазмолитические средства. Папаверин, Дротаверин.
- Венотоники. Детралекс, Флебодиа 600.
При имеющемся воспалительном процессе, затрагивающем стенку вены, лечебный процесс заключается в применении следующих препаратов:
- Антикоагулянты. Чаще всего используют местно в виде гепариновой мази.
- Венотоники. Троксерутин, Детралекс, Флебодиа 600.
- Нестероидные противовоспалительные препараты. Чаще всего применяют Диклофенак, Нимесулид.
- Антибиотикотерапия. К ней прибегают при выраженном воспалительном процессе.
Также рекомендованы тёплые компрессы, применение физиотерапии (УВЧ). Не следует длительное время соблюдать постельный режим, так как физическая активность способствует улучшению кровотока, что является профилактикой формирования тромбов. На период двигательной активности рекомендовано применение эластической компрессии (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж).
Оперативное лечение тромбофлебита показано только в том случае, если имеет место:
- восходящий тромбофлебит;
- сформированный тромб в поверхностной системе вен бедра.
Возможные осложнения и прогнозы
К возможным осложнениям тромбофлебита и тромбоза вен бедра относят:
- хроническую венозную недостаточность;
- ТЭЛА;
- формирование трофических язв;
- липодерматосклероз.
Без лечения высок риск возникновения осложнений. При отсутствии приёма антикоагулянтных препаратов примерно у 30% пациентов в течение 3 месяцев наблюдают рецидив патологии, через год — у 70%. После проведенного лечения тромбоза вероятность рецидива через 1 год составляет около 4-5%.
Тромбоз и тромбофлебит – это опасные патологии, которые могут быть причиной развития грозных осложнений. Во избежание этого необходимо своевременное проведение диагностических процедур, а также правильный выбор лечебной тактики.
Общие сведения
Тромбоз глубоких вен – это болезнь, для которой характерно образование сгустков крови (то есть тромбов), которые создают препятствия для нормального кровотока.
Согласно наблюдениям медиков, тромбоз глубоких вен нижних конечностей является более распространенной патологией, чем тромбозы вен, которые локализируются в других местах. Появление тромбов возможно и в глубоких, и в поверхностных венах. Но поверхностный тромбофлебит является менее серьезным недугом. В то же время тромбоз глубоких вен необходимо неотложно лечить, так как провоцируемые этим недугом осложнения могут быть очень опасными для человека.
Причины тромбоза глубоких вен
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у человека под воздействием сочетания некоторых факторов. Прежде всего, это наличие повреждения внутренней выстилки венозной стенки, которое возникло как последствие химического, механического, аллергического или инфекционного действия. Также процесс развития тромбоза глубоких вен напрямую зависит от нарушения системы свертывания крови и замедления кровотока.
Под воздействием определенных обстоятельств может происходить увеличение вязкости крови. При наличии определенных препятствий на стенках вены ток крови ухудшается, вследствие чего возможность возникновения тромбов резко увеличивается. После того, как на стенке вены появляется небольшой тромб, развивается воспалительный процесс, стенка вены повреждается и дальше, и в итоге появляются предпосылки к появлению других тромбов.
Прямой предпосылкой к проявлению тромбоза глубоких вен является присутствие застойных явлений в венах ног. Такой застой возникает вследствие низкой подвижности или вообще неподвижности человека на протяжении длительного периода времени.
Таким образом, факторами, которые способны «запустить» развитие данного заболевания, являются инфекционные болезни, наличие травм и операций, слишком сильное физическое напряжение. Тромбоз глубоких вен часто возникает у больных, которые длительное время были неподвижны после проведенных операций, при некоторых неврологических и терапевтических болезнях, у молодых мам в послеродовом периоде. Провоцирующими факторами также часто становятся злокачественные заболевания, употребления пероральных гормональных контрацептивов, вследствие чего проявляется повышенная свертываемость крови, называемая гиперкоагуляцией.
Если человек слишком продолжительный период держит ноги опущенными вниз в неподвижном положении, то вероятность развития болезни резко возрастает. На сегодняшний день в странах запада даже определяют термины «телевизионный тромбофлебит» (следствие длительного сидения перед телевизором) и «синдром экономического класса» (следствие частых и длительных перелетов). В обоих случаях основным фактором развития заболевания становится продолжительное пребывание человека в позе с согнутыми ногами.
В некоторых случаях кровоток в глубоких венах нарушается вследствие проявления болезни Бюргера.
В большинстве случаев тромбоз поражает именно нижние конечности. Однако случается, что тромбоз развивается и в глубоких венах рук. В данном случае причинами такого состояния является нахождение в вене катетера длительный период, наличие имплантированного кардиофибриллятора или электрокардиостимулятора, появление злокачественной опухоли в области вены, слишком сильная нагрузка на руки (проявляется в основном у спортсменов).
Существуют и другие важные факторы риска, предрасполагающие к тромбозу глубоких вен. Среди таковых следует отметить анестезию. Существуют исследования, доказывающие, что применение общей анестезии с мышечными релаксантами намного чаще провоцирует тромбоз глубоких вен нижних конечностей, чем регионарные методы анестезии.
Еще один немаловажный фактор — ожирение. Люди, у которых имеет место лишний вес, намного чаще страдают от проявлений послеоперационного тромбоза.
Возрастной фактор в данном случае также играет одну из определяющих ролей. Ведь чем старше становится человек, тем больше снижается его общая подвижность, и, следовательно, нарушается кровоток, менее эластичными становятся сосуды.
Если у больного в анамнезе уже есть проявления тромбоза, то возможность его повторного проявления возрастает в несколько раз.
Симптомы тромбоза глубоких вен
Симптомы тромбоза глубоких вен проявляются комплексом признаков, которые свидетельствуют о резко возникшем нарушении венозного оттока, при этом приток артериальной крови сохраняется.
Вне зависимости от того, где именно локализируется тромбоз, у больного может наблюдаться цианоз и отек пораженной конечности, проявление распирающих болей, возрастание температуры кожи, которое проявляется локально. Человек может чувствовать, что подкожные вены переполнены, также боль может возникать по ходу сосудистого пучка.
Для симптомов тромбоза глубоких вен не характерна скованность движений в суставах и изменение чувствительности. У большинства больных при тромбозе присутствуют признаки перифлебита и асептического флебита .
При поражении глубоких вен голени диагноз установить, как правило, наиболее сложно, так как клинические проявления данного заболевания особенно скудны. В общем болезнь может не вызывать опасений у больного, а иногда и у врача. Чаще всего в качестве симптома тромбоза глубоких вен голени проявляются только несильные болевые ощущения в мышцах икр, которые могут становиться более интенсивными в процессе ходьбы или при перемещении ноги в вертикальное положение. При наличии отека дистальных отделов конечности диагностирование заболевания облегчается. Как правило, отек появляется в области лодыжек. При тромбировании всех глубоких вен голени происходит сильное нарушение венозного оттока, следовательно, симптомы проявляются более выражено.
Симптомы, которые проявляются при тромбозе бедренной вены, зависят от того, насколько сужен просвет сосуда и распространены тромбы. В целом при данной форме заболевания проявляются более яркие симптомы. У больного увеличивается объем бедра и голени, появляется цианоз кожи, на голени и в дистальной части бедра имеет место расширение подкожных вен. Могут увеличиваться паховые лимфатические узлы, развивается гипертермия до 38 градусов.
Острый тромбоз глубоких вен отличается распространенностью и длительностью патологического процесса. При таком состоянии локализация тромбов наблюдается не только там, где повреждена стенка сосудов, но и в просвете сосуда. При этом отток крови блокируется.
Достаточно часто, примерно в 50% случаев, при развитии тромбоза глубоких вен кровь оттекает через коммуникантные вены в подкожные вены, следовательно, наблюдается бессимптомное течение тромбоза. О том, что человек перенес тромбоз, иногда свидетельствует наличие заметных венозных коллатералей внизу живота, на голени, бедре, в области тазобедренных суставов.
Диагностика тромбоза глубоких вен
Диагностику тромбоза глубоких вен проводит специалист-флеболог. Изначально, после проведения опроса и осмотра пациента проводятся специальные жгутовые пробы с использованием эластичного бинта. Чтобы адекватно оценить особенности кровотока в глубоких венах, используется метод флебографии, дуплексного сканирования, а также проводится ультразвуковая диагностика вен ног. Для получения информации о состоянии микроциркуляции применяется реовазография нижних конечностей.
Лечение тромбоза глубоких вен
Проводя лечение тромбоза глубоких вен, следует обязательно учитывать его локализацию, распространенность, продолжительность болезни, а также степень тяжести заболевания.
Целью терапии тромбоза является несколько определяющих моментов. Прежде всего, важной задачей в данном случае является необходимость приостановить дальнейшее распространение тромбоза. Крайне важно при данном диагнозе предотвратить развитие тромбоэмболии легочных артерий, остановить развитие отеков, предотвращая тем самым вероятную гангрену и в дальнейшем — потерю конечности. Не менее важным моментом следует считать восстановление проходимости вен с целью избегания появления посттромбофлебитической болезни. Также важно не допустить проявление рецидивов тромбоза, сказывающихся негативно на прогнозе заболевания.
Для проведения консервативного лечения тромбоза глубоких вен больного желательно помещать в специализированное отделение стационара. До проведения полного обследования он должен строго придерживаться постельного режима. При соблюдении постельного режима пораженную тромбозом конечность следует обязательно держать в возвышенном положении. Если отсутствует возможность всестороннего и полного обследования больного, ему назначают антикоагулянты, а также используют локальную гипотермию по ходу проекции сосудистого пучка.
В некоторых случаях целесообразным будет использование эластических бинтов, однако принимать решение об их применении должен только лечащий врач.
Лечение тромбоза глубоких вен медикаментозными средствами предполагает назначения трех основных групп препаратов. Во-первых, это антикоагулянты, во-вторых, фибринолитики и тромболитики, в-третьих, дезагреганты.
Для предотвращения проявления новых тромбов больному, как правило, назначается гепарин, после чего ему предписывают прием «мягких» антикоагулянтов (варфарин) на срок около шести месяцев. С целью отслеживания состояния свертываемости крови больному необходимо регулярно проводить коагулограмму.
На процесс лечения тромбоза глубоких вен с использованием варфарина может повлиять лечение другими препаратами разных сопутствующих болезней. Не следует без одобрения врача применять противовоспалительные, а также обезболивающие препараты, которые могут повлиять на свертываемость крови. Также важно согласовать с врачом прием антибиотиков, пероральных противодиабетических средств.
Важно учесть и тот факт, что прием тромболитических препаратов имеет должный эффект исключительно на ранних стадиях тромбоза. На более поздних стадиях применения данного вида препаратов представляет определенную опасность ввиду вероятной фрагментации тромба и последующей тромбоэмболии легочной артерии.
Если нарушения в пораженной конечности очень яко выражены, больному назначается проведение тромбэктомии. Данный метод предполагает хирургическое удаление из вены тромба. Такую операцию проводят только тогда, когда существуют опасные для жизни пациента осложнения тромбоза глубоких вен.
«>
Pretty! This was an incredibly wonderful article. Many thanks for providing this information.|
berkey https://bit.ly/3nYQwo7
Very good article. I am going through a few of these issues as well..|
thefeed http://www.rucsh.org/home/link.php?url=https://bmxmuseum.com/user/263679
It’s a pity you don’t have a donate button! I’d without a doubt donate to this outstanding blog! I suppose for now i’ll settle for bookmarking and adding your RSS feed to my Google account. I look forward to brand new updates and will talk about this website with my Facebook group. Chat soon!|
feed https://www.china-sns.cn/link.php?url=http://www.communitywalk.com/map/index/2399399
Hi there, this weekend is nice for me, for the reason that this moment i am reading this wonderful informative post here at my residence.|
feed http://www.matomex.com/dir/rank.cgi?mode=link&id=3336&url=https://www.referralkey.com/thefeed
Howdy! I’m at work surfing around your blog from my new iphone 4! Just wanted to say I love reading through your blog and look forward to all your posts! Keep up the outstanding work!|
thefeed http://redirect.me/?https://www.openstreetmap.org/user/SkratchLabs
Hi there to all, how is everything, I think every one is getting more from this website, and your views are fastidious for new visitors.|
thefeed https://onlineuniversalwork.com/44wt6
Attractive section of content. I just stumbled upon your website and in accession capital to assert that I get actually enjoyed account your blog posts. Anyway I will be subscribing to your feeds and even I achievement you access consistently rapidly.|
junk car buyer https://myspace.com/buyercarhouston
I blog quite often and I really appreciate your information. This great article has truly peaked my interest. I will book mark your website and keep checking for new information about once a week. I opted in for your Feed as well.|
we buy junk cars houston no title https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/
My brother recommended I might like this blog. He was totally right. This post truly made my day. You cann’t imagine just how much time I had spent for this information! Thanks!|
theragun liv https://www.pinterest.com/beydisefye/theragun-review/
Great delivery. Outstanding arguments. Keep up the amazing spirit.|
theragun review https://3dwarehouse.sketchup.com/user/18c6932e-b1f7-4fef-95a8-9eda08d645ab/Theragun-Review
Spot on with this write-up, I truly believe this site needs a lot more attention. I’ll probably be returning to read more, thanks for the info!|
we just did 46 hat https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
Thanks for the good writeup. It if truth be told used to be a amusement account it. Glance complex to more brought agreeable from you! By the way, how can we communicate?|
Joe Deprey https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
Wonderful goods from you, man. I’ve understand your stuff previous to and you’re just too excellent. I actually like what you’ve acquired here, certainly like what you are saying and the way in which you say it. You make it enjoyable and you still care for to keep it sensible. I can not wait to read far more from you. This is really a terrific website.|
pew pew madafakas unicorn https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
thanks you bebekler bonuslari kazandim
bedava deneme bonusu aldım harika bonuslar dagıtıyor çok güzel bir site
bedava deneme bonusu aldım harika bonuslar dagıtıyor çok güzel bir site
tesekkurler guzel site elinize saglık
Merhabalar deneme bonusu ve deneme bonusu veren siteler sayfamızdadır.
Merhabalar deneme bonusu ve deneme bonusu veren siteler sayfamızdadır.
Merhabalar deneme bonusu ve deneme bonusu veren siteler sayfamızdadır.
Merhabalar deneme bonusu ve deneme bonusu veren siteler sayfamızdadır.
Merhabalar deneme bonusu ve deneme bonusu veren siteler sayfamızdadır.
Merhabalar deneme bonusu veren siteler burdadır.
Merhabalar deneme bonusu veren siteler burdadır.
Merhabalar deneme bonusu veren siteler burdadır.
Merhabalar deneme bonusu veren siteler burdadır.
Merhabalar deneme bonusu ve deneme bonusu veren siteler sayfamızdadır.
Merhabalar deneme bonusu ve deneme bonusu veren siteler sayfamızdadır.
Merhabalar deneme bonusu veren siteler burdadır.
Jessica Sweet Yıldızının Porno videosu izle ️
SEKS4 Jessica Sweet porno yıldızının seks filmlerini
ücretsiz izletir. Rastgele porno filmler. 61196.
zenci inşaat işçisi türbanlı kadını sert sikiyor. Bedava
Sikiş Seyret, Mobil Türk Sex, HD Porn Reklamsız Porno izle,
Bedava Sikiş Seyret, Türk.
Feel free to visit my homepage kiss woman old etek altı
Results for ikili anal. F791 G791. Filter results Elegant Anal.
Elegant Anal. 848.3k 94% 10min 720p. Paige Steele.
First Time Anal And Creampie Anniversary Present.
6.4M 100% 13min 1080p. More Free Porn. LBO Anal
Wittnes 02 scene 4. 33.5k 100% 14min.
Also visit my site: köpek chubby skinny
TUVALETTE BÖYLE SIKIŞTI! İkili, Smyth’in evinde buluştu.
Çift, romantik akşamda bir şeyler içip film
izlerken genç kız tuvalete gitti. Kız banyodayken tuvalet
tıkanınca, gece bu noktadan itibaren kabusa dönüştü.
Klozeti tıkayan atıkları Smyth’in yardımıyla pencereden dışarı atmaya çalışan genç kız,
düşünce baş.
My website :: footjob lady oral play
Link exchange is nothing else however it is simply placing the other
person’s web site link on your page at suitable place and other person will also do similar for you.
my page: Passive Income Ideas
77 Investigators looked at lean body mass, resting energy expenditure, and fatigue what is priligy
The same amount in a cash savings account, which paid up to 6 buy cialis generic online Baseline characteristics and nutritional information are presented as least squares mean lsmean SD
cialis This artificial period helps dictate when to take Clomid to ensure ovulation, which increases your chances of conception
buy fenofibrate pills for sale order tricor generic buy tricor pills
buy tricor without a prescription buy fenofibrate generic buy tricor sale
buying cialis cheap cialis 40mg tablet sildenafil next day
purchase minoxytop generic where to buy over the counter ed pills erection pills
buy generic precose online cheap fulvicin 250mg order griseofulvin 250mg generic
order aspirin 75 mg pill buy hydroquinone imiquimod oral
order aspirin 75 mg buy imiquad without a prescription purchase imiquimod generic
how to buy melatonin melatonin usa danocrine 100mg cost
duphaston 10mg pill order empagliflozin sale order empagliflozin for sale
Saved as a favorite, I really like your web site!
Feel free to surf to my blog: Liam
buy cheap generic etodolac buy cilostazol 100 mg pills buy pletal paypal
etodolac 600mg us pletal 100mg pills buy cilostazol 100mg generic
Every weekend i used to pay a quick visit this web page,
because i want enjoyment, as this this web page conations genuinely good funny stuff too.
my web page … venta libre de lamisil 250 mg en Bolivia
mestinon 60mg for sale buy generic piroxicam buy generic maxalt 5mg
That is a great tip especially to those fresh to the blogosphere.
Brief but very accurate info… Appreciate your sharing this one.
A must read article!
Feel free to surf to my blog post — aankoop van fluconazole in Peru
cheap enalapril 10mg buy lactulose bottles buy lactulose generic
all the time i used to read smaller articles or reviews that also clear
their motive, and that is also happening with this piece of writing which I am
reading at this time.
Also visit my homepage — online aankoop van clomipramine 75 mg in Nederland
order betahistine sale how to get haloperidol without a prescription order probalan for sale
order premarin 0.625mg for sale guaranteed viagra overnight delivery usa sildenafil next day delivery
premarin 600 mg drug buy cabergoline 0.5mg without prescription viagra fast shipping
Its like you read my mind! You appear to know a lot about this, like you wrote the book in it or something.
I think that you could do with a few pics to drive
the message home a little bit, but other than that, this is magnificent blog.
A great read. I’ll certainly be back.
Feel free to visit my web-site … vente en ligne de avidart
I blog frequently and I genuinely thank you for your information. This article has truly peaked my
interest. I will book mark your blog and keep checking for new information about once per week.
I opted Medikamentenpreise in Belgien for your RSS feed
too.
order micardis 20mg generic cost telmisartan 80mg order molnupiravir online
Hello, i think that i noticed you visited my site so i came to go
back the choose?.I’m trying to to find issues to improve my site!I
suppose its adequate to make use of some of your ideas!!
my webpage … disponibilité de kerlon au Maroc
cheap cenforce buy chloroquine pills order generic aralen 250mg
buy cefdinir 300mg sale prevacid 30mg cost order lansoprazole 15mg generic
cheap accutane 20mg azithromycin 250mg us buy zithromax 500mg sale
isotretinoin 40mg usa order amoxicillin 1000mg online buy azithromycin no prescription
buy lipitor 40mg generic order lipitor 40mg online cheap norvasc 5mg cheap
brand azipro 500mg buy omnacortil 20mg without prescription gabapentin 800mg cost
This post provides clear idea in support of the new viewers
of blogging, that actually how to do blogging and site-building.
Check out my web blog … El benadryl está disponible para su venta sin receta en España
whoah this weblog is excellent i like reading your articles.
Stay up the good work! You realize, many individuals
are looking round for this info, you can help them greatly.
Here is my site zakup markowego cialis Mylan
gambling sites cheap monodox cheap ventolin
slot game casino online games stromectol oral
bookmarked!!, I love your site!
My homepage Ich kann amen ohne ärztliche Verschreibung in Deutschland kaufen
wind creek casino online games buy synthroid 75mcg for sale levothroid drug
casino card games levoxyl order online synthroid 150mcg brand
I’m really enjoying the design and layout of your website.
It’s a very easy on the eyes which makes it much more pleasant for me to come
here and visit more often. Did you hire out a developer to
create your theme? Excellent work!
my site :: lipovast om te kopen zonder problemen
It’s in point of fact a nice and helpful piece of info.
I am happy that you just shared this helpful info with us.
Please stay us up to date like this. Thanks for
sharing.
Here is my website — tranexamic acid prescrit sur ordonnance
Greetings from Colorado! I’m bored to death at work so I decided to browse your website on my iphone during
lunch break. I love the knowledge you provide here and can’t wait to take a look when I get home.
I’m surprised at how quick your blog loaded on my cell phone ..
I’m not even using WIFI, just 3G .. Anyways,
awesome blog!
my website :: online apotheek in Spanje die clindamycin 300 mg verkoopt
buy phenytoin 100mg pills ditropan pills buy ditropan 2.5mg pills
I enjoy what you guys tend to be up too. Such clever
work and exposure! Keep up the excellent works guys
I’ve included you guys to blogroll.
my webpage: se puede adquirir valacyclovir en México
lioresal oral toradol where to buy buy cheap generic toradol
baclofen 10mg pill buy generic ozobax for sale purchase toradol pill
claritin pill buy claritin without a prescription priligy pills
baclofen for sale online how to get baclofen without a prescription order toradol without prescription
brand alendronate buy gloperba for sale furadantin buy online
amaryl cost glimepiride 1mg for sale oral arcoxia 120mg
Hello my friend! I wish to say that this post is awesome, great written and
come with approximately all significant infos. I would
like to look more posts like this .
My web site waar myambutol te vinden
inderal online buy nurofen online buy plavix cheap
cheap nortriptyline 25 mg order acetaminophen 500mg online buy acetaminophen generic
Thank you for the good writeup. It in fact was a amusement account it.
Look advanced to far added agreeable from you! By the way, how could we communicate?
my web site verkoop van quibron-t online
coumadin ca buy coumadin 5mg generic buy reglan online cheap
where can i buy orlistat cost diltiazem 180mg diltiazem 180mg generic
Hi there just wanted to give you a quick heads up. The words
in your post seem to be running off the screen in Internet explorer.
I’m not sure if this is a format issue or something to do with browser compatibility but I thought I’d post to
let you know. The layout look great though! Hope you get the issue fixed soon. Kudos
Feel free to visit my website :: emverm en vente libre en Espagne
pepcid 20mg cost order famotidine 40mg generic tacrolimus 1mg sale
astelin us oral acyclovir buy irbesartan 300mg generic
order nexium 20mg generic topamax buy online order topamax online cheap
nexium 40mg brand topiramate brand topamax 100mg price
Hey! I know this is kind of off-topic but I needed to ask.
Does managing a well-established website such as yours
require a massive amount work? I’m completely new to blogging however I do
write in my diary everyday. I’d like to start a blog so I will be able to share my personal experience and views
online. Please let me know if you have any
kind of recommendations or tips for new aspiring bloggers.
Appreciate it!
Feel free to visit my blog … busiral vrij verkrijgbaar
order zyloprim online cheap rosuvastatin 20mg cheap order crestor 10mg pill
Simply want to say your article is as astonishing. The clearness to your publish is
just spectacular and i could think you are an expert in this subject.
Fine together with your permission allow me to clutch your RSS feed to keep updated
with coming near near post. Thanks 1,000,000 and please continue the rewarding work.
Have a look at my webpage :: compra de osteonate en México
sumatriptan sale buy levaquin 250mg buy avodart without prescription
ranitidine 150mg pill buy meloxicam 7.5mg pills purchase celecoxib generic
buspar cost purchase ezetimibe without prescription buy generic cordarone
cost flomax tamsulosin 0.4mg sale buy zocor medication
help writing a paper for college websites for essay writing good academic writing
sildenafil cost buy sildalis generic estrace online
diflucan uk ampicillin drug order cipro 500mg generic
purchase sildenafil online cheap order aurogra 100mg pills purchase estrace online cheap
metronidazole online order metronidazole 200mg over the counter order generic keflex 125mg
lamictal 50mg cost oral mebendazole 100mg vermox where to buy
order cleocin 300mg pills erythromycin usa buy sildenafil 50mg online
buy retin cream without prescription retin cream ca avana order online
lamisil pill online gambling for real money online gambling real money
buy generic desyrel 50mg order trazodone 50mg online cheap clindamycin uk
desyrel 100mg without prescription clindamycin generic clindamycin oral
buy terbinafine 250mg pill free slots online slots games free
order aspirin online cheap win money online no deposit online blackjack live dealer
pay for dissertation cefixime 200mg tablet order suprax 200mg for sale
help writing research paper help me with my essay play online roulette for fun
order trimox 250mg online buy arimidex 1mg biaxin 500mg brand
adult acne medication at ulta trileptal 600mg without prescription oxcarbazepine us
buy letrozole 2.5 mg buy albenza 400mg pills abilify 30mg oral
medroxyprogesterone cheap biltricide generic oral microzide
buy herpes drugs online buy herpes drugs why is ozempic so popular
cyproheptadine 4mg tablet luvox drug nizoral pill
fungus killer for skin blood pressure medication refill online best drug to treat hypertension
duloxetine 20mg generic buy generic cymbalta online modafinil drug
nhs diet for stomach ulcers liquid medication for stomach ulcers will tylenol help ease uti pain
I was curious if you ever thought of changing the page layout of your blog?
Its very well written; I love what youve got to say. But maybe you
could a little more in the way of content so people could connect with it
better. Youve got an awful lot of text for only having 1 or two images.
Maybe you could space it out better?
Feel free to surf to my website: alvastin z lub bez recepty w Polsce
buy promethazine medication cheap erectile dysfunction ivermectin 24 mg
is nexium a h2 blocker anti vomiting medicine for chemotherapy foods that cause smelly flatulence
immediate heartburn relief otc over the counter medication that causes nausea what makes farts smell like rotten eggs
ursodiol over the counter cost ursodiol zyrtec price
purchase strattera generic seroquel 100mg price buy generic sertraline