No Image

Тромбоз геморроидального узла симптомы

СОДЕРЖАНИЕ
15
302 просмотров
17 августа 2019

Практически любое заболевание при отсутствии терапии даёт осложнения. Это утверждение справедливо и для геморроидальной болезни. Распространённым осложнением недуга может стать тромбоз геморроидальных узлов.

тромбирование геморроидального узла, фото наружного проявления

В любом кровеносном сосуде возможны застойные явления. Образующиеся в итоге сгустки крови по-другому называются тромбами. Обнаружив их у пациента, врач ставит диагноз «тромбоз» и указывает, где именно кровяной сгусток образовался.

Тромбоз геморроидального узла – это формирование сгустков в кавернозных образованиях прямой кишки кровяных. Он может быть внутренним или наружным.

Тромбоз наружного геморроидального узла всегда проявляется воспалением. На начальном этапе хорошо помогают антикоагулянтные препараты. Патологию внутреннего проявления можно ликвидировать специальными ректальными свечами.

Виды тромбоза

Образование тромбов в узлах большинство врачей считает главным признаком обострения хронического геморроя.

В зависимости от сопутствующих явлений выделяют три степени острого течения болезни:

  1. Образование тромбов при отсутствии воспалительных процессов;
  2. Тромбоз плюс воспаление геморроидальных узлов (как внутренних, так и наружных);
  3. Обширная патология, которая сопровождается воспалением не только узлов, но и подкожной клетчатки.

Острый тромбоз геморроидального узла необходимо сразу ликвидировать! Долгое затягивание воспалительного процесса приводит к осложнениям.

Причины

Частые запоры могут стать причиной патологии

Заболевание провоцирует сидящий образ жизни, алкоголь, курение, тяжелый физический труд, частые запоры.

Специалисты отмечают, что наружное проявление геморроидального недуга осложняется тромбозом гораздо чаще, чем внутренний.

Даже при отсутствии воспаления появление тромбов во внешних геморроидальных узлах оборачивается для человека ощутимой болью. Её интенсивность индивидуальна и определяется масштабом осложнения и болевым порогом человека. Неудобство при сидении существенно снижают уровень жизни человека.

Симптомы патологии

Тромбоз внутреннего узла может протекать скрыто, без симптомов. На 1 стадии заболевания ощутимы лишь небольшие боли при опорожнении кишечника. Чаще люди списывают такие симптомы на крупный кал или спазмы. Заболевание тем временем прогрессирует. Наступает тот день, когда геморроидальный узел выпадает из анального канала.

Вправить такой узел практически невозможно, так как болевой синдром может развиться очень быстро. К тому же на поздних стадиях проктологического заболевания выпавшие узлы часто ущемляются, так как нормальная работа анального сфинктера может быть уже нарушена. Наконец, «самодеятельное» вправление просто опасно! Тромбированные узлы легко повреждаются, а это может спровоцировать кровотечение, воспалительные процессы, проникновение инфекций.

Ещё одним частым симптомом тромбоза при геморрое становится повышенная температура тела.

Как выпялит патология

Врач при осмотре обнаруживает плотные, часто багровые или тёмно-синие образования.

Лечение болезни

В случае появления первых симптомов, указывающих на тромбоз геморроидального узла, лечение должно начинаться незамедлительно. Первый шаг к успеху начинается с консультации врача-проктолога.

Важно рассказать врачу о всех симптомах и возможных причинах развития геморроя.

Первая помощь

Что можно сделать в домашних условиях? При остром геморрое хорошо помогают примочки и компрессы с растворенной марганцовкой. Необходимо прикладывать их к пораженному месту каждые 20 минут на протяжении часа, не менее 3 раз в день.

Если отсутствуют противопоказания, положительный эффект может дать гирудотерапия. Применение метода, равно как и определение количества и продолжительности сеансов, возможно только под профессиональным врачебным контролем.

Народные средства при осложнённом геморрое малоэффективны. Особенно если болезнь перешла в третью либо четвёртую стадию.

Медикаменты

Проктологи при тромбозе часто назначают своим пациентам антикоагулянты. Например, мазь с троксерутоном. Для ликвидации тромбообразования используют гепариновую мазь и ректальные свечи с гепарином. Можно комбинировать свечи с гелем Лиотон.

Среди местных средств наиболее известен Гепатромбин Г. Этот препарат даёт комплексное действие. Он уменьшает вязкость крови, усиливает кровоток, снимает боли, отёки и воспаления. Также врач может порекомендовать средство для приёма внутрь – например, флавоноид Детралекс. Эти таблетки благоприятно воздействуют на систему кровообращения в целом. Улучшается отток крови с нижней части тела, а узлы уменьшаются в размерах.

Если тромбоз затрагивает кожу и воспаление переходит на окружающие мягкие ткани, то лучше подобрать препарат комплексного и комбинированного воздействия. Средство должно снимать воспаление, избавлять от болей, обладать тромболитическим эффектом. Известные препараты: Проктоседил, Проктозан, Троксерутин, Флебодия-600, Цикло-3-форте, Венарус, Детралекс, Гинкор Форте.

Окончательный выбор лекарственных препаратов, длительность терапии и применение вспомогательных методик дело врача-проктолога.

Лечение тромбоза наружных узлов должно контролироваться специалистом, даже если терапия проводится в домашних условиях.

Как быстро проходит недуг? Зависит от методов лечения и тяжести патологии. В среднем, если нет осложнений: 1-2 месяца.

Операция

Как быстро избавиться от проблемы?
При острых болях и значительном воспалении врачам приходится экстренно применять оперативные методы.

Основные оперативные манипуляции:

  • Тромбэктомия. Метод заключается в удалении сгустка крови через незначительный (0,5 см) разрез. Анестезия – местная, госпитализация не нужна, заживление рубцов происходит в течение нескольких дней.
  • Иссечение узла. При осложнённом наружном тромбозе врач может принять решение о полном удалении проблемного геморроидального узла.
Читайте также:  Гемо про свечи отзывы при простатите

Удаление тромбоза геморроидального узла требует время для реабилитации. Лечащий врач должен расписать схему профилактики и лечения после операции.

Профилактика болезни

Как не допустить образования тромбов в геморроидальных узлах? Главная профилактическая мера – это правильное и добросовестное лечение геморроя. Особенно это касается будущих мамочек. Тромбоз при беременности и после родов — самая распространенная патология!

Чтобы избежать осложнений нужно:

  1. При малоподвижной работе (сидя или стоя) регулярно делать перерывы с небольшой разминкой.
  2. Питаться так, чтобы не было затруднений с дефекацией. Употреблять овощи, кисломолочные продукты, достаточно жидкости.
  3. Обращать внимание на чувство распирания кишечника после стула, кровяные мазки на туалетной бумаге и нижнем белье, кале.
  4. Находясь в группе риска, в силу профессии или наследственности, проходить профилактические осмотры у проктолога;
  5. После каждой дефекации по возможности подмывать анальную область прохладной водой.

Перечисленные меры позволяют если не избежать геморрой, то хотя бы не допустить обострений заболевания и серьёзных осложнений. Чаще поводом к проведению хирургической операции является острый тромбоз наружного узла.

Важно понимать, что лечение тромбоза геморроидального узла — это комплексное мероприятие, которое включает консервативные и профилактические методы борьбы с недугом. Своевременное обращение к опытному врачу могут свести все трудности к минимуму.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Автор статьи Егоров Алексей Александрович, врач-проктолог

Геморрой принято считать такой «болячкой», о которой стыдно рассказывать не то что близким, но и специалистам. Вот почему многие предпочитают страдать молча, попадая на приём к проктологу либо с тяжёлым видом заболевания, либо с серьёзным осложнением.

Самым распространённым нежелательным последствием считается тромбоз геморроидального узла, или тромбофлебит. Болевой синдром при этом состоянии настолько выражен, что человек попросту вынужден обращаться за медицинской помощью.

Что это такое?

Под тромбозом геморроидальных узлов понимают осложнённое протекание геморроя, которое характеризуется образованием кровяных сгустков в пещеристых сосудистых сплетениях анальной области.

Подобное состояние не может возникнуть на пустом месте. Для развития тромбоза должен присутствовать увеличенный геморроидальный узел и кровяной сгусток в нём.

Последовательность возникновения тромбоза выглядит следующим образом:

  1. В воспалённом венозном сплетении, которое расположено внутри или снаружи анального сфинктера, повреждается сосудистая стенка.
  2. Чтобы предупредить кровоточивость, в венозном просвете начинает формироваться кровяной сгусток, призванный закупорить «пробой» в сосудистой стенке.
  3. Возникший сгусток нарушает венозный кровоток, в результате чего в сосуде образуется застой.
  4. В этом месте постепенно образуется отёчность, и начинают возникать воспалительные процессы.
  5. В прямой кишке либо в области ануса больной начинает ощущать сильнейшие болезненные ощущения. Причём их выраженность не зависит от величины тромба. Даже в случае небольшого сгустка болевой синдром будет интенсивным.
  6. Боясь боли, пациент испытывает страх перед процессом опорожнения кишечника. Из-за этого возникает своего рода психологический запор, который только усугубляет положение.
  7. Дефекация после продолжительного времени повреждает затромбированные геморроидальные шишки, вследствие чего болевой синдром лишь усиливается.

Подобное состояние диагностируется приблизительно у каждого десятого (по другим источникам – у каждого третьего) больного с хроническим воспалением и увеличением геморроидальных узлов.

Причины геморроидального тромбоза

Таким образом, непосредственной причиной тромбирования увеличенных венозных сплетений является повреждение стенки сосуда. Провоцируют же его возникновение следующие факторы:

  1. Чрезмерно сильные потуги, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления. Такое возможно из-за сильного натуживания при дефекации, родовой деятельности или поднимании тяжестей.
  2. Повреждение заднепроходного канала (в том числе, и при «нетрадиционном» сексе).
  3. Переохлаждение органов малого таза. В подобных ситуациях происходит сужение сосудистых просветов, вследствие чего ухудшается кровоток. Из-за застоя крови происходит повреждение стенок сосуда.

Поскольку тромбоз узлов и геморрой тесно связаны, источниками первого служат те же самые факторы, которые способствуют увеличению геморроидальных шишек, например:

  1. Продолжительное нахождение в сидячей позиции и малоподвижный образ жизни, в целом. В результате гиподинамии возникают застойные явления внутри брюшины и органах малого таза.
  2. Длительные физические нагрузки (работа, силовые виды спорта). Подобная «тяжесть» снижает эластичность сосудистых стенок, что повышает вероятность увеличения геморроидальных узелков.
  3. Сбои в функционировании ЖКТ. При трудностях с опорожнением кишечника кал затвердевает, что постоянно травмирует слизистую прямой кишки и геморроидальные узлы. В случае поноса происходит раздражение заднепроходного канала.
  4. Неправильно организованный рацион и чрезмерное увлечение алкогольными напитками. Солёные, жирные блюда способны вызвать раздражение ЖКТ, а этиловый спирт расширяет сосуды, что приводит к притоку крови к органам.
  5. Опухолевые образования в области прямой кишки. Опухоли приводят к повышенному притоку крови, вследствие чего возникает её застой. Воспаление в итоге провоцирует сдавливание и травмирование венозных сплетений.
  6. Перемены в организме при беременности. В этот период усиливается вероятность возникновения запора, нередко возникает геморрой. При беременности провоцируют эти проблемы изменение в гормональном фоне и увеличение размеров матки.

Неправильный рацион и увлечение алкоголем, приводит к притоку крови к органам.

Таким образом, при геморрое довольно-таки часто развивается тромбоз воспалённого геморроидального узла. Причины подобных состояний совпадают, поэтому и лечить нужно, прежде всего, увеличение венозных шишек, чтобы не спровоцировать их тромбирование.

Читайте также:  Чеснок при аритмии сердца

Виды и степени недуга

Исходя из локализации кровяного сгустка, проктологи выделяют внешний, внутренний и смешанный тромбоз. В последнем случае патологический процесс поражает обе стороны геморроидального узелка, расположенного в центре анального отверстия.

Заболевание развивается последовательно, так же постепенно возникает и симптоматика, в результате чего можно выделить 3 степени недуга:

  1. На первой степени начинается образование кровяных сгустков. Из-за этого геморроидальная шишка становится болезненной, однако пока не воспаляется.
  2. Следующая степень тромбоза ознаменовывается присоединением воспалительного процесса. Шишки растут, увеличивается и их болезненность. Возможна высокая температура, отёчность и покраснение кожи.
  3. При тромбозе заключительной стадии воспалительный процесс охватывает близлежащие ткани и переключается на область паха и подкожную клетчатку. Высока вероятность тяжёлых осложнений.

Более наглядно различие заметно в приведённой ниже таблице.

Признак 1 стадия 2 стадия 3 стадия
Размеры поражённого узла Небольшой Среднего размера Большой
Эластичность шишки Высокоэластична Тугоэластична Туговатая
Окраска Лёгкая краснота Тёмно-красный либо синеватый оттенок Имеются черноватые охваченные некрозом участки либо области с беловатым налётом
Болезненность Болезненные ощущения умеренные, усугубляются при прощупывании и прикосновении Болевой синдром ярко выраженный Мучительные боли
Место расположения поражённого участка Вне прямой кишки Либо внутри, либо вне заднепроходного канала Обычно внутри либо смешанного типа
Отёчность кожи Невыраженная Отёк и гиперемия возле узла Сильнейший отёк и гиперемия всей перианальной области
Спазмированность сфинктера Отсутствует Есть Выраженный спазм
Кровоточивость Отсутствует Обычно отсутствует Есть

Клиническая картина

«Опознать» вовремя заболевание помогут характерные симптомы тромбоза геморроидального узла. Среди них чаще всего выделяют следующие клинические проявления:

  • зудящие ощущения вокруг ануса;
  • жжение во время и после опорожнения кишечника;
  • выход сукровицы или слизи из заднепроходного канала;
  • болезненность и уплотнение узелков (плотность можно ощутить в случае тромбоза наружной геморроидальной шишки);
  • воспаление и отёчность тканей промежности и прианального участка;
  • острейшие болезненные ощущения, которые возникают при вставании, резких движениях, после посещения уборной;
  • выпадение воспалённого узелка из заднепроходного канала, которое сопровождается отёком венозного сплетения.

У тромбоза геморроидального узла симптом в виде, зуда вокруг ануса.

При тромбозе геморроидального узелка последней стадии все симптомы усугубляются. При массивных кровотечениях и невыносимых болях требуется немедленная госпитализация, поскольку это состояние может угрожать жизни больного.

В чём опасность?

В некоторых ситуациях тромбоз внутреннего геморроидального узла либо его наружной формы может пройти самостоятельно.

Такое случается достаточно редко, обычно острый осложнённый геморроидальный тромбоз требует медицинской помощи, поскольку высока вероятность развития следующих тяжёлых осложнений:

  • некроз геморроидального узла – воспалённые участки отмирают, а их заменяют язвочки;
  • параректальный абсцесс – нагноение подкожной клетчатки в прианальной области.

Подобные осложнения тромбоза геморроидальных узлов опасны, лечение необходимо осуществлять в кратчайшие сроки, поскольку существует вероятность развития заражения крови и летального исхода.

Диагностика болезни

Поскольку клиническая картина заболевания достаточно ярко выражена, постановка точного диагноза не занимает много времени. Специалисты применяют 3 типа изучений:

  • визуальное;
  • пальцевое;
  • с помощью инструментов.

В первом случае доктор может наблюдать тромбофлебит наружного узла. Причём шишка бывает тёмно-красного или синеватого оттенка, иногда присутствует белый налёт.

При обнаружении чёрных областей можно говорить о развитии некроза. Часто ткани вокруг затромбированных узелков отекают и краснеют, заметны следы кровотечений.

Пальцевое изучение предполагает исследование структуры шишек. Обычно они уплотнены и не «сдуваются» при ощупывании. Если тромбированные узлы расположены внутри прямой кишки, на перчатках остаётся кровь.

При выходе шишек наружу пальпация проводится лишь с местной анестезией, поскольку любое прикосновение только усиливает и без того мучительные боли. Кроме того, спазмированный сфинктер не позволяет диагносту изучить поражённый участок.

Заключительная часть исследования – диагностика с помощью ректального зеркальца. Подобная процедура даёт медикам шанс установить степень патологического процесса. При сильной болезненности ректоскопию проводят под наркозом.

Консервативное лечение тромбоза

После подтверждения заключения проктолог выбирает оптимальный метод лечения. Основной критерий – степень патологического процесса и наличие/отсутствие осложнений.

Терапия медикаментами назначается при заболевании 1 и 2 степени, а также при беременности. Задачами лечебного курса являются:

  • уменьшение выраженности воспаления;
  • устранение болевого синдрома и отёчности;
  • расслабление анального клапана;
  • растворение кровяного сгустка и предупреждение процесса тромбирования.

При внешней форме недуга на прианальную область накладывают мазевые средства, например, Гепариновая мазь.

В чём заключается консервативное лечение? Тромбоз наружного воспалённого геморроидального узла предполагает использование тромболитиков – препаратов, которые рассасывают кровяные сгустки и уменьшают болезненность.

При внешней форме недуга на прианальную область накладывают мазевые средства, например, Гепариновую мазь, Гепатробмин Г, Ультрапрокт, Троксевазин и прочие тромболитические препараты.

Если тромб образовался внутри прямой кишки, назначают ректальные суппозитории с теми же свойствами, среди них:

  • Анестезол (дополнительно снимает болезненность);
  • Постеризан (содержат инактивированные бактерии);
  • Нигепан (тромболитические свечи, усиленные анестетиком).

При невыносимых болезненных ощущениях иногда назначают новокаиновые блокады. Спиртовым раствором анестетика необходимо обкалывать расположенные рядом с шишкой участки. Подобные процедуры дополняются местными препаратами.

Использование мазей и ректальных суппозиториев нередко сочетается с применением венотонических средств – медикаментов, которые стимулируют кровоток, повышают тонус вен и снимают отёчность в шишках. К венотоникам, например, относят Детралекс.

Читайте также:  Новые средства от гипертонии

При беременности, разумеется, количество разрешённых медикаментов существенно уменьшается. Поэтому вопрос с выбором лекарственных средств в столь непростой ситуации должен решать квалифицированный специалист.

Можно ли вылечить тромбоз только консервативными методами? Не всегда и не у всех. При благоприятном исходе узелки начинают уменьшаться, сморщиваться и вправляться, постепенно восстанавливается нормальное опорожнение кишечника.

В тяжёлых ситуациях поможет только хирургическое удаление тромбированного геморроидального узелка.

Проявления геморроя многообразны. В этой статье поговорим о болезненном и неприятном осложнении болезни – тромбозе геморроидального узла. Разберем основные причины его возникновения и терапию, помогающую быстро избавиться от недуга.

Почему появляется тромбоз?

Появление тромба в венах прямой кишки – это 30-40% от всех случаев обращения пациентов с геморроем. Перечислим основные ситуации, когда он может возникнуть:

  1. Физическая нагрузка. Резкий подъем тяжестей или длительная изнуряющая тренировка приводят к сгущению крови, повышению внутрибрюшного давления и формированию дефекта венозной стенки. На месте травмы немедленно образуется тромб. Поэтому пациентам с геморроем нужно беречь себя.
  2. Роды. Беременность – это благоприятный период для развития этой болезни. Постоянные запоры, сдавление сосудов маткой являются факторами прогрессирования заболевания. Но ключевым моментом в развитии тромбоза становятся именно роды. Потуги усиливают внутрибрюшное давление, возрастает нагрузка на венозную стенку, кровь сгущается и образуется тромб.
  3. Опухоли в малом тазу. При регулярных тромбозах узлов врач должен осмотреть всю кишку на наличие опухолей. Они усиливают кровоток в анальной зоне, а также могут сдавливать отводящие кровь сосуды.
  4. Застой крови в малом тазу. Этому способствует длительная гиподинамия, постоянная работа «сидя» или «на ногах».
  5. Нарушение диеты. Пряности и алкоголь вызывают расширение анальных вен, кровь приливает к узлам, застаивается и сгущается. Тромбоз нередко появляется после обильных застолий и возлияний.

Признаки тромбоза

Как отличить геморроидальный тромбоз от обычного обострения процесса? Симптомы этой болезни представим ниже.

Тромбоз геморроидального узла – это состояние, требующее консультации специалиста. Острый тромбоз на поздних стадиях болезни приводит к осложнениям.

  • В прямой кишке определяется плотный, болезненный узел, который не спадается при надавливании.
  • В случае наружного геморроя на поверхности узла виден тромб багрового или черного цвета (смотрите фото).
  • Появляется острый болевой синдром, особенно выраженный при дефекации.
  • Окружающие ткани воспалены и гиперемированы.
  • В тяжелых случаях тромбоза отмечается спазм наружного сфинктера ануса, что затрудняет врачебный осмотр.

При пальцевом исследовании прямой кишки врач предварительно обезболивает анус. Сфинктер расслабляется, и тогда можно провести адекватный осмотр прямой кишки.

  • При внутреннем тромбозе узел может ущемляться в анальном кольце, кровоточить и подвергаться некрозу. В этом случае острый геморрой требует экстренной помощи (смотрите фото).

Некроз узлов

Но такую яркую клиническую картину видит только врач. Больного могут насторожить следующие симптомы:

  1. Ярко выраженная болезненность обострения. Острый приступ боли чаще возникает после физической нагрузки.
  2. Узел твердый. Мешает нормально ходить и сидеть.
  3. Кровотечения практически не бывает.
  4. Дефекация сильно затруднена.

Принципы терапии

Лечение тромбоза может быть консервативным и оперативным. Рассмотрим оба варианта. Консервативное лечение этого осложнения заключается в назначении рассасывающих мазей, обезболивающих свечей и таблеток.

Тромбоз – это нарушение системы свертывания. Поэтому врач может вам назначить специальный анализ, характеризующий все звенья этой системы. После этого исследования доктор вправе дополнительно назначать препараты, разжижающие кровь (дезагреганты). Решение принимается индивидуально.

Лечение геморроя лучше начать с таких мазей, как Гепарин 1000 ЕД, Троксевазин гель. Они улучшают микроциркуляцию и способствуют быстрому рассасыванию тромбоза. Кроме этого, можно использовать мазь Проктоседил, Ауробин, Гепатромбин Г. Из свечей лучше использовать комбинированные препараты: Нигепан (анестетик с гепарином), Проктогливенол (анестетик с венотоником). Применение анестетиков при тромбозе позволяет снять спазм наружного сфинктера, что значительно ускорит процесс заживления.

В некоторых случаях для уменьшения боли, расслабления мышц ануса и уменьшения воспаления врач проводит новокаиновые блокады. Раствор вводится в основание узла шприцем. Иногда новокаин комбинируют со спиртом.

Лечение тромбоза невозможно без венотоников. Они хорошо защищают поврежденные сосуды, уменьшают воспаление, способствуют восстановлению кровотока. В терапии применяются препараты диомина (Детралекс, Венарус), рутина (Троксевазин, Троксерутин), растительные препараты (Аэсцин, Пайлекс).

Хороший эффект имеет лечение тромбоза физиопроцедурами.

В некоторых случаях это заболевание приходится оперировать. На ранних стадиях процесса хирургическое лечение значительно облегчает больному жизнь. Через небольшой разрез тромб эвакуируется из узла, послеоперационная рана заживает в течение 2-3 дней. Подобное оперативное лечение может проводиться даже в амбулаторных условиях. Для обезболивания используется местная анестезия (смотрите фото).

В случае больших выступающих узлов, и если появились симптомы ущемления и некроза, используют операцию Миллигана-Моргана (классическое удаление геморроя). Она проводится только в стационаре и предотвращает развитие рецидивов геморроя. Тромбоз узлов – это противопоказание к большинству малоинвазивных вмешательств.

В этой статье мы подробно разобрали симптомы и лечение тромбоза геморроидальных узлов. Это серьезная патология требует консультации специалиста, в некоторых случаях больного приходится госпитализировать. Будьте внимательны к себе и своему здоровью.

Комментировать
15
302 просмотров
Комментарии
  1. berkey ()
    Ответить

    Thanks for sharing such a pleasant thought, article is good, thats why i have read it fully|
    berkey https://bit.ly/3nYQwo7

  2. the feed ()
    Ответить

    It is appropriate time to make some plans for the future and it’s time to be happy. I have read this post and if I could I desire to suggest you some interesting things or suggestions. Perhaps you could write next articles referring to this article. I wish to read even more things about it!|
    the feed https://signtr.info/tracker/click?redirect=https%3A%2F%2Fbuddypress.org%2Fmembers%2Fcbdoil1%2Fprofile%2F&dID=1585041558850&linkName=Les%20mesures%20fiscales%20pour%20limiter%20les%20impacts%20d%27une%20baisse%20d%27activit%C3%A9%20sur%20votre%20tr%C3%A9sorerie

  3. the feed ()
    Ответить

    whoah this weblog is magnificent i really like reading your posts. Keep up the good work! You already know, lots of people are searching around for this information, you could help them greatly. |
    the feed http://naniwa-search.com/search/rank.cgi?mode=link&id=23&url=https://followus.com/CBDOil9

  4. thefeed ()
    Ответить

    Hello, after reading this amazing piece of writing i am as well glad to share my know-how here with mates.|
    thefeed https://www.torbau-kraemer.de/de/page/mod/url/url.php?eid=397&urlpf=https://ebusinesspages.com%2FThe-Feed_dyhae.co%3FPostReturn%3D1/

  5. the feed ()
    Ответить

    This website was… how do you say it? Relevant!! Finally I’ve found something which helped me. Kudos!|
    the feed http://www.ffatsearch.com/search/rank.cgi?mode=link&id=9636&url=https://chocolatey.org/profiles/rxbar

  6. feed ()
    Ответить

    Greetings from California! I’m bored at work so I decided to check out your site on my iphone during lunch break. I love the info you present here and can’t wait to take a look when I get home. I’m surprised at how fast your blog loaded on my mobile .. I’m not even using WIFI, just 3G .. Anyhow, wonderful site!|
    feed http://www.zatoichi.ru/r/?reddit.com%2Fuser%2Frxbar1

  7. how to make an atmospheric water generator ()
    Ответить

    Good write-up. I definitely love this site. Thanks!|
    how to make an atmospheric water generator http://www.p1-uranai.com/rank.cgi?mode=link&id=538&url=https://www.pexels.com/@atmospheric-water-generator-3538524

  8. superbeets ()
    Ответить

    If some one desires expert view regarding blogging and site-building after that i advise him/her to go to see this web site, Keep up the pleasant work.|
    superbeets https://dspk.kindredplc.com/redirect.aspx?pid=3789659&bid=25820&redirectUrl=https://coub.com/superbeets57

  9. junk car buyer no title ()
    Ответить

    Admiring the dedication you put into your blog and in depth information you offer. It’s great to come across a blog every once in a while that isn’t the same out of date rehashed material. Wonderful read! I’ve bookmarked your site and I’m adding your RSS feeds to my Google account.|
    junk car buyer no title https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/

  10. houston junk car buyer ()
    Ответить

    It’s a shame you don’t have a donate button! I’d definitely donate to this superb blog! I guess for now i’ll settle for book-marking and adding your RSS feed to my Google account. I look forward to new updates and will talk about this blog with my Facebook group. Talk soon!|
    houston junk car buyer https://edex.adobe.com/member/0DdkeboUw

  11. theragun review ()
    Ответить

    Hi there! I know this is kinda off topic but I’d figured I’d ask. Would you be interested in exchanging links or maybe guest authoring a blog post or vice-versa? My blog goes over a lot of the same topics as yours and I believe we could greatly benefit from each other. If you might be interested feel free to shoot me an e-mail. I look forward to hearing from you! Awesome blog by the way!|
    theragun review https://3dwarehouse.sketchup.com/user/18c6932e-b1f7-4fef-95a8-9eda08d645ab/Theragun-Review

  12. theragun ()
    Ответить

    I am regular visitor, how are you everybody? This article posted at this website is truly nice.|
    theragun https://www.pinterest.com/beydisefye/theragun-review/

  13. we just did 46 hat ()
    Ответить

    Hi there to all, how is all, I think every one is getting more from this web page, and your views are pleasant in favor of new viewers.|
    we just did 46 hat https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/

  14. Arianna Moneymaker ()
    Ответить

    Excellent website you have here but I was wanting to know if you knew of any discussion boards that cover the same topics discussed in this article? I’d really love to be a part of community where I can get advice from other knowledgeable individuals that share the same interest. If you have any recommendations, please let me know. Thank you!|
    Arianna Moneymaker https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

  15. pew pew madafakas shirt unicorn ()
    Ответить

    Can I simply just say what a relief to uncover someone who genuinely understands what they are discussing on the net. You actually realize how to bring a problem to light and make it important. More people must look at this and understand this side of your story. I was surprised that you aren’t more popular since you surely have the gift.|
    pew pew madafakas shirt unicorn https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

Это интересно
No Image Варикоз
8 474 комментария
No Image Варикоз
12 189 комментариев
Adblock detector