Тромбоцитопеническая пурпура у детей – одна из частых причин повышенной кровоточивости в педиатрической практике. В 85% случаев при наличии этого симптома уместен данный диагноз. Он предполагает наличие дефицита тромбоцитов – главных клеток, помогающих остановить кровотечение. Первые упоминания о симптомах заболевания относятся еще к временам Гиппократа. Но только в 1735 году Верльгофом оно было выделено в самостоятельную патологию (поэтому именным названием считается болезнь Верльгофа ).
Причины
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей связана с иммунными механизмами повреждения тромбоцитов, которые были открыты учеными несколько десятилетий назад.
Раньше причины данного состояния не были известны, поэтому и заболеванию был присвоен статус идиопатического (в дословном переводе – «неизвестная причина»). В настоящее время этот термин заменен на иммунную пурпуру.
Действие провоцирующих факторов приводит к образованию иммуноглобулинов (антител), направленных против клеточных мембран тромбоцитов, к которым они прикрепляются. В результате наступает их преждевременная гибель. При этом в костном мозге наблюдается активное размножение тромбоцитарных предшественников (мегакариоцитов), но скорость этого процесса намного ниже, чем скорость разрушения.
Наиболее частым фактором, провоцирующим развитие тромбоцитопений у детей, являются вирусные инфекции – корь, краснуха, грипп, ветряная оспа и другие. Это происходит потому, что вирусные частицы выступают в роли гаптена, встраивающегося в клеточную мембрану. В результате этого ее антигены изменяются и становятся чужеродными. Против них, соответственно и против тромбоцитов, вырабатываются антитела, повреждающие клетки. Подобным образом развиваются иммунные осложнения при введении вакцин, если не были учтены противопоказания (в первую очередь, респираторные инфекции у ребенка на момент вакцинации). Некоторые лекарственные вещества также способны встраиваться в тромбоцитарную мембрану, провоцируя ее разрушение. В связи с этим требуется особая осторожность при назначении таких препаратов, как:
- Парацетамол
- Аспирин
- Ампициллин
- Антиконвульсанты (противосудорожные средства).
Родители должны знать, что при лечении этими средствами, ежедневно необходимо осматривать кожу и слизистые ребенка на предмет выявления возможных петехиальных (точечных) кровоизлияний.
У новорожденных тоже может развиваться пурпура. Причиной ее являются антитела, проникшие от матери. Они способны повреждать тромбоциты ребенка, антигены которых на 50% идентичны отцовским. Поэтому для материнского организма они являлись чужеродными, приводя к иммунной стимуляции.
В зависимости от свойств образующихся антител геморрагическая пурпура у детей бывает 4 основных классов:
- Аллоиммунная – это пурпура новорожденных, при которой повреждающим действием обладают антитела матери, попавшие в кровоток ребенка, и пурпура после переливания крови (антитела образуются к донорским тромбоцитам)
- Изоиммунная – собственные антитела к собственным неизмененным тромбоцитам
- Гетероиммунная – вирусный и лекарственный тип (антитела образуются только после соединения вируса или лекарственной молекулы с тромбоцитарной мембраной, в отсутствие этих факторов иммунные механизмы не активируются)
- Аутоиммунная – собственные антитела против измененных антигенов тромбоцитов.
Пурпура у детей делится по особенностям течения на острую и хроническую . Границей между ними является временной промежуток в полгода. Если лабораторные и клинические признаки полностью исчезают через 6 месяцев и менее, то это острая пурпура. Все остальные варианты относятся к хроническому течению. Оно может быть часторецидивирующим, редкорецидивирующим и непрерывным. Последний вариант является наиболее тяжелым.
Симптомы
В 90% случаев тромбоцитопеническая пурпура у детей имеет острое начало, связанное с вирусной инфекцией. При таких обстоятельствах через 1-3-6 месяцев обычно наступает самостоятельное выздоровление и нормализация уровня тромбоцитов. Оно объясняется постепенным (зачастую медленным) удалением соответствующих антител из после излечения причинной инфекции. Однако у некоторых детей может наступить хронизация процесса. Заранее предвидеть это невозможно.
Главный симптом пурпуры – это появление кровоизлияний на коже и слизистых. Размер их может быть различным – от мелких точечных до крупных пятен по типу синяков. Они появляются даже при малейшем прикосновении. Могут появляться и спонтанно (без связи с внешним фактором), если количество тромбоцитов менее 50 тысяч. При уровне этих кровяных клеток менее 30 тысяч возникает риск для жизни из-за возможности кровоизлияния в головной мозг (этот риск составляет 1-2%). Наибольшая его вероятность у пациентов со следующими факторами:
- Кровоизлияния в слизистые
- Кровоизлияния в глаза – склеру или сетчатку
- Генерализованные высыпания на коже
- Применение аспирина или других салицилатов
- Наличие травматического повреждения головы в анамнезе.
Высыпания на коже и слизистых при тромбоцитопенической пурпуре имеют характерные особенности:
- Различная форма
- Разные оттенки синяков
- Несимметричность.
Помимо кожных признаков геморрагический синдром проявляется:
- Неадекватно сильным кровотечением после удаления зуба
- Спонтанным выделением крови из носа
- Часто возникающим кровотечением из десен
- Появлением крови в моче
- Обильными и длительно непрекращающимися менструациями у девочек.
Диагностический поиск
Диагноз тромбоцитопенической пурпуры выставляется методом исключения, когда по результатам обследований не удается установить другой причины повышенной кровоточивости и сниженного содержания тромбоцитов. При подозрении на это заболевание рекомендуются специфические тесты и пробы:
- Определение уровня тромбоцитов в крови (диагностический уровень – менее 150 тысяч) и ретикулоцитов (характерно повышенное количество, отражающее компенсаторную реакцию костного мозга)
- Щипковая и манжеточные пробы, определяющие повышенную хрупкость сосудов
- Пункция костного мозга и изучение его клеточного состава (увеличенное количество мегакариоцитов, из которых в последующем образуются тромбоциты). Это исследование, несмотря на его инвазивность, является обязательным, т.к. позволяет избежать диагностических ошибок, ведущих к необоснованной терапии
- Изучение микроскопического строения тромбоцитов у ближайших родственников для исключения наследственных аномалий
- Определение времени, в течение которого сворачивается кровь, а также концентрации факторов свертывания в крови.
Лечение
Лечение тромбоцитопенической пурпуры у детей должно проводиться только в условиях стационара . Дети с подозрением на данный диагноз должны придерживаться постельного режима. Это предупредит появление микротравм и снизит риск кровотечения. Как только начнет увеличиваться количество тромбоцитов в крови, режим можно расширять.
Диетическое питание – это второе направление в лечении. Если ребенок получает кортикостероиды, то в питании обязательно должно быть повышено содержание белка и калия. Пища должна быть протертой и негорячей. Употреблять ее следует небольшими порциями. Увеличивается количество выпиваемой жидкости. Если развилась пурпура новорожденных, то ограничивается грудное вскармливание, т.к. материнское молоко содержит «опасные» антитела. Естественное вскармливание разрешается, когда количество тромбоцитов приблизиться к норме.
Медикаментозная терапия проводится не всем пациентам. Она показана только детям, имеющим повышенный риск кровоизлияний во внутренние органы. Если кровотечений нет, то рекомендуется активное наблюдение. При появлении малейших клинических признаков, указывающих на геморрагический синдром (кровоточивость), следует начинать лекарственную терапию. Она базируется на назначении кортикостероидов . Они оказывают комплексное терапевтическое воздействие:
- блокируют образование антител
- повышают продукцию тромбоцитов в костном мозге
- нарушают связь антител с антигенами.
При неэффективности медикаментозного лечения и высоком риске внутримозгового кровоизлияния единственным методом лечения является экстренное хирургическое удаление селезенки. Но необходимо взвесить степень операционного риска, связанного с нарушением свертываемости. Поэтому перед операцией назначается 3-дневный курс кортикостероидов.
Детям с пурпурой показано проведение и симптоматической терапии:
- повышение прочности сосудистой стенки
- ингибиторы фибринолитического разрушения сгустков крови
- витамин С
- гемостатические губки.
Ребенок, перенесший тромбоцитопеническую пурпуру, должен в течение 5 лет наблюдаться у гематолога, а при отсутствии выздоровления – пожизненно. Эти дети должны придерживаться определенных рекомендаций , уменьшающих риск рецидива или нового заболевания:
- при уровне тромбоцитов менее 100 тысяч спортивные занятия следует прекратить
- в пищевом рационе не допускаются уксус и продукты, его содержащие (уксусная кислота снижает агрегацию тромбоцитов)
- во время простуды и с жаропонижающей целью нельзя принимать аспирин и другие салицилаты
- из физиопроцедур запрещены УВЧ и УФО
- нельзя менять климат в течение 5 лет
- при уровне тромбоцитов менее 100 тысяч запрещаются внутримышечные уколы
- запрещается нахождение под прямыми лучами солнца и в солярии.
Тромбоцитопеническая пурпура — разновидность геморрагического диатеза, характеризующаяся дефицитом красных кровяных пластинок — тромбоцитов, чаще вызванным иммунными механизмами. Признаками тромбоцитопенической пурпуры служат самопроизвольные, множественные, полиморфные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, а также носовые, десневые, маточные и другие кровотечения. При подозрении на тромбоцитопеническую пурпуру оценивают анамнестические и клинические данные, показатели общего анализа крови, коагулограммы, ИФА, микроскопии мазков крови, пункции костного мозга. В лечебных целях больным назначаются кортикостероидные, гемостатические препараты, цитостатическая терапия, проводится спленэктомия.
Общие сведения
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа, доброкачественная тромбоцитопения) – гематологическая патология, характеризующаяся количественным дефицитом тромбоцитов в крови, сопровождающаяся наклонностью к кровоточивости, развитию геморрагического синдрома. При тромбоцитопенической пурпуре уровень кровяных пластинок в периферической крови опускается значительно ниже физиологического — 150х10 9 /л при нормальном или несколько увеличенном количестве мегакариоцитов в костном мозге. По частоте встречаемости тромбоцитопеническая пурпура занимает первое место среди прочих геморрагических диатезов. Манифестирует заболевание обычно в детском возрасте (с пиком в раннем и дошкольном периоде). У подростков и взрослых патология в 2-3 раза чаще выявляется среди лиц женского пола.
В классификации тромбоцитопенической пурпуры учитываются ее этиологические, патогенетические и клинические особенности. Различают несколько вариантов — идиопатическую (болезнь Верльгофа), изо-, транс-, гетеро- и аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру, симптомокомплекс Верльгофа (симптоматическую тромбоцитопению).
По течению выделяют острую, хроническую и рецидивирующую формы. Острая форма более характерна для детского возраста, длится до 6 месяцев с нормализацией уровня тромбоцитов в крови, не имеет рецидивов. Хроническая форма протекает более 6 месяцев, чаще встречается у взрослых пациентов; рецидивирующая — имеет циклическое течение с повторениями эпизодов тромбоцитопении после нормализации уровня тромбоцитов.
Причины тромбоцитопенической пурпуры
В 45% случаев имеет место идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, развивающаяся самопроизвольно, без видимых причин. В 40% случаев тромбоцитопении предшествуют различные инфекционные заболевания (вирусные или бактериальные), перенесенные примерно за 2-3 недели до этого. В большинстве случаев это инфекции верхних отделов дыхательного тракта неспецифического генеза, в 20% — специфические (ветряная оспа, корь, краснуха, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, коклюш). Тромбоцитопеническая пурпура может осложнять течение малярии, брюшного тифа, лейшманиоза, септического эндокардита. Иногда тромбоцитопеническая пурпура проявляется на фоне иммунизации — активной (вакцинации) или пассивной (введения γ — глобулина). Тромбоцитопеническая пурпура может быть спровоцирована приемом медикаментов (барбитуратов, эстрогенов, препаратов мышьяка, ртути), длительным воздействием рентгеновских лучей (радиоактивных изотопов), обширным хирургическим вмешательством, травмой, избыточной инсоляцией. Отмечаются семейные случаи заболевания.
Большинство вариантов тромбоцитопенической пурпуры имеет иммунную природу и связано с продукцией антитромбоцитарных антител (IgG). Образование иммунных комплексов на поверхности тромбоцитов приводит к быстрому разрушению кровяных пластинок, уменьшению продолжительности их жизни до нескольких часов вместо 7-10 суток в норме.
Изоиммунная форма тромбоцитопенической пурпуры может быть обусловлена поступлением в кровь «чужеродных» тромбоцитов при повторных переливаниях крови или тромбоцитарной массы, а также антигенной несовместимостью тромбоцитов матери и плода. Гетероиммунная форма развивается при повреждении антигенной структуры тромбоцитов различными агентами (вирусами, медикаментами). Аутоиммунный вариант тромбоцитопенической пурпуры вызван появлением антител против собственных неизмененных антигенов тромбоцитов и обычно сочетается с другими заболеваниями такого же генеза (СКВ, аутоиммунной гемолитической анемией). Развитие трансиммунной тромбоцитопении у новорожденных провоцируется проходящими через плаценту антитромбоцитарными аутоантителами матери, больной тромбоцитопенической пурпурой.
Дефицит тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре может быть связан с функциональным поражением мегакариоцитов, нарушением процесса отшнуровывания кровяных красных пластинок. Например, симптомокомплекс Верльгофа обусловлен неэффективностью гемопоэза при анемии (B-12 дефицитной, апластической), остром и хроническом лейкозах, системных заболеваниях органов кроветворения (ретикулезах), костномозговых метастазах злокачественных опухолей.
При тромбоцитопенической пурпуре происходит нарушение образования тромбопластина и серотонина, снижение сократительной способности и усиление проницаемости стенки капилляров. С этим связаны удлинение времени кровотечения, нарушение процессов тромбообразования и ретракции кровяного сгустка. При геморрагических обострениях количество тромбоцитов снижается вплоть до единичных клеток в препарате, в период ремиссии восстанавливается до уровня ниже нормы.
Симптомы тромбоцитопенической пурпуры
Тромбоцитопеническая пурпура клинически проявляется при падении уровня тромбоцитов ниже 50х10 9 /л, обычно через 2-3 недели после воздействия этиологического фактора. Характерна кровоточивость по петехиально-пятнистому (синячковому) типу. У больных тромбоцитопенической пурпурой появляются безболезненные множественные кровоизлияния под кожу, в слизистые оболочки («сухой» вариант), а также кровотечения («влажный» вариант). Они развиваются спонтанно (часто в ночное время) и их выраженность не соответствует силе травматического воздействия.
Геморрагические высыпания полиморфны (от незначительных петехий и экхимозов до крупных синяков и кровоподтеков) и полихромны (от ярких багрово-синих до бледных желто-зеленых в зависимости от времени появления). Чаще всего геморрагии возникают на передней поверхности туловища и конечностей, редко – в области лица и шеи. Кровоизлияния определяются и на слизистой оболочке миндалин, мягкого и твердого неба, конъюнктиве и сетчатке, барабанной перепонке, в жировой клетчатке, паренхиматозных органах, серозных оболочках головного мозга.
Патогномоничны интенсивные кровотечения — носовые и десневые, кровотечения после удаления зубов и тонзиллэктомии. Могут появляться кровохарканье, кровавые рвота и понос, кровь в моче. У женщин обычно превалируют маточные кровотечения в виде меноррагий и метроррагий, а также овуляторных кровотечений в брюшную полость с симптомами внематочной беременности. Непосредственно перед менструацией появляются кожные геморрагические элементы, носовые и другие кровотечения. Температура тела остается в норме, возможна тахикардия. При тромбоцитопенической пурпуре имеется умеренная спленомегалия. При профузном кровотечении развивается малокровие внутренних органов, гиперплазия красного костного мозга и мегакариоцитов.
Медикаментозная форма манифестирует вскоре после приема лекарственного препарата, продолжается от 1 недели до 3 месяцев со спонтанным выздоровлением. Радиационная тромбоцитопеническая пурпура отличается тяжелым геморрагическим диатезом с переходом костного мозга в гипо- и апластическое состояние. Инфантильная форма (у детей до 2 лет) имеет острое начало, тяжелый, часто хронический характер и выраженную тромбоцитопению (9/л).
В течении тромбоцитопенической пурпуры выявляют периоды геморрагического криза, клинической и клинико-гематологической ремиссии. При геморрагическом кризе кровоточивость и лабораторные изменения ярко выражены, в период клинической ремиссии на фоне тромбоцитопении геморрагии не проявляются. При полной ремиссии отсутствуют и кровоточивость, и лабораторные сдвиги. При тромбоцитопенической пурпуре с большой кровопотерей наблюдается острая постгеморрагическая анемия, при длительной хронической форме – хроническая железодефицитная анемия.
Наиболее грозное осложнение – кровоизлияние в головной мозг развивается внезапно и быстро прогрессирует, сопровождаясь головокружением, головной болью, рвотой, судорогами, неврологическими нарушениями.
Диагностика тромбоцитопенической пурпуры
Диагноз тромбоцитопенической пурпуры устанавливается гематологом с учетом анамнеза, особенностей течения и результатов лабораторных исследований (клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, ИФА, микроскопии мазков крови, пункции костного мозга).
На тромбоцитопеническую пурпуру указывают резкое снижение числа тромбоцитов в крови (9/л), увеличение времени кровотечения (>30 мин.), протромбинового времени и АЧТВ, снижение степени или отсутствие ретракции сгустка. Число лейкоцитов обычно в пределах нормы, анемия появляется при значительной кровопотере. На высоте геморрагического криза выявляются положительные эндотелиальные пробы (щипка, жгута, уколочная). В мазке крови определяется увеличение размеров и снижение зернистости тромбоцитов. В препаратах красного костного мозга обнаруживается нормальное или повышенное количество мегакариоцитов, присутствие незрелых форм, отшнуровка тромбоцитов в малочисленных точках. Аутоиммунный характер пурпуры подтверждается наличием в крови антитромбоцитарных антител.
Тромбоцитопеническую пурпуру дифференцируют от апластических или инфильтративных процессов костного мозга, острого лейкоза, тромбоцитопатий, СКВ, гемофилии, геморрагического васкулита, гипо- и дисфибриногенемий, ювенильных маточных кровотечений.
Лечение и прогноз тромбоцитопенической пурпуры
При тромбоцитопенической пурпуре с изолированной тромбоцитопенией (тромбоциты >50х10 9 /л) без геморрагического синдрома лечение не проводится; при среднетяжелой тромбоцитопении (30-50 х10 9 /л) медикаментозная терапия показана в случае повышенного риска развития кровотечений (артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки). При уровне тромбоцитов 9/л лечение осуществляют без дополнительных показаний в условиях стационара.
Кровотечения купируются введением кровоостанавливающих препаратов, местно применяется гемостатическая губка. Для сдерживания иммунных реакций и снижения сосудистой проницаемости назначаются кортикостероиды в понижающей дозе; гипериммунные глобулины. При больших кровопотерях возможны трансфузии плазмы и отмытых эритроцитов. Вливания тромбоцитарной массы при тромбоцитопенической пурпуре не показаны.
У больных хронической формой с рецидивами обильных кровотечений и кровоизлияниями в жизненно важные органы выполняют спленэктомию. Возможно назначение иммунодепрессантов (цитостатиков). Лечение тромбоцитопенической пурпуры при необходимости должно сочетаться с терапией основного заболевания.
В большинстве случаев прогноз тромбоцитопенической пурпуры весьма благоприятный, полное выздоровление возможно в 75% случаев (у детей – в 90%). Осложнения (например, геморрагический инсульт) наблюдаются в острой стадии, создавая риск смертельного исхода. При тромбоцитопенической пурпуре требуется постоянное наблюдение гематолога, исключаются препараты, влияющие на агрегационные свойства тромбоцитов (ацетилсалициловая к-та, кофеин, барбитураты), пищевые аллергены, проявляется осторожность при проведении вакцинации детей, ограничивается инсоляция.
Тромбоцитопеническая пурпура – это снижение количества тромбоцитов обычно иммунного происхождения. Характеризуется появлением кровоизлияний на коже, наружными и внутренними кровотечениями. Более подробно об ее симптоматике, разновидностях и методах лечения читайте в этой статье.
Читайте в этой статье
Причины развития тромбоцитопенической пурпуры
Заболевание достаточно распространено и занимает первое место среди причин повышенной кровоточивости. Проявляется в раннем детском возрасте, дошкольном периоде, среди взрослых пациентов чаще встречается у женщин. В половине случаев причину патологии установить не удается.
У каждого третьего пациента тромбоцитопеническая пурпура возникает после инфекции. Обычно первые признаки появляются через 15 — 20 дней после стихания острых проявлений вирусных или бактериальных заболеваний.
В качестве провоцирующего фактора могут быть:
- грипп, аденовирусная инфекция;
- ветряная оспа, корь, краснуха, коклюш;
- малярия;
- эпидемический паротит;
- септический эндокардит;
- введение вакцин и сывороток;
- прием гормональных препаратов;
- лучевая терапия;
- обширная операция;
- множественная травма;
- длительное пребывание на открытом солнце, в солярии.
Выявлены семейные формы болезни. Но большинство случаев связано с появлением в крови антител против собственных тромбоцитов. Они фиксируются на их мембране и разрушают ее. В результате клетки погибают не за 1 — 2 недели, как в норме, а за 5 — 12 часов.
Антитела могут попасть в организм и при переливании крови, тромбоцитарной массы или от матери к плоду во внутриутробном периоде. Качественный состав оболочек клеток меняется при действии вирусов, медикаментов или на фоне системных аутоиммунных болезней (волчанка, васкулит, гемолитическая анемия).
Недостаток тромбоцитов бывает и при нарушении их образования при апластической анемии, дефиците витамина В12, лейкозе, заболеваниях костного мозга, в том числе и метастазах опухолей.
А здесь подробнее об уртикарном васкулите.
Симптомы у взрослых и детей
Проявления болезни связаны с нарушением образования кровяных сгустков, а также усиленной проницаемостью капилляров и недостаточным их сокращением. В результате этого кровотечения долго не останавливаются, так как тромбы не перекрывают место повреждения тканей.
Первые симптомы тромбоцитопенической пурпуры появляются при падении числа тромбоцитов от 150 млн/л до 50 и ниже. При обострении болезни в крови обнаруживают только единичные кровяные пластинки.
Возникает кровоточивость, а на коже становятся заметными мелкие пятна – «синячки». Их количество постепенно возрастает – от мелкоточечной сыпи до крупных пятен, а цвет меняется от ярко багровых с синевой до светлых желто-зеленых. Типичная локализация – передняя поверхность тела, ноги и руки, редко сыпь охватывает кожу лица и шеи. Расположение бывает асимметричным, элементы сыпи безболезненные.
Такие же кровоизлияния могут быть обнаружены на:
- миндалинах, небной части полости рта;
- конъюнктивальной и сетчатой оболочке глаз (опасный признак, так как вслед за ним часто наступает кровоизлияние в мозг);
- барабанной перепонке;
- функционирующей ткани внутренних органов;
- сосудистых слоях мозга.
Характерный признак патологии – внезапные (часто ночные) кровотечения при незначительном повреждении кожи. Интенсивные геморрагии могут возникать из носа, десен, после небольших оперативных или диагностических манипуляций.
У женщин обычно тяжело протекают месячные, сопровождаются выраженной потерей крови. Перед наступлением менструации нередко появляется сыпь на коже, носовое кровотечение. В период овуляции бывают кровоизлияния в брюшную полость, имитирующие внематочную беременность.
Также появление крови обнаруживают в мокроте, рвотных и кишечных массах, моче. Температура чаще нормальная, встречается тахикардия, слабый первый тон (последствие анемии). Селезенка чаще нормальных размеров или немного увеличена.
При прогрессировании может произойти кровоизлияние в головной мозг. О его наступлении свидетельствуют:
- головокружение,
- головная боль,
- рвота,
- судорожный синдром,
- паралич конечностей,
- нарушение сознания.
Виды тромбоцитопенической пурпуры
В зависимости от причин возникновения и вариантов течения болезни выделяют несколько клинических проявлений болезни.
Идиопатическая (болезнь Верльгофа)
Хотя точная причина этой формы болезни не установлена, но ее иммунное происхождение не вызывает сомнений. При исследовании крови находят антитела против тромбоцитов, а также лимфоциты, чувствительные к антигенному составу мембран кровяных пластинок.
В качестве пускового момента служит изменение активности макрофагов (клеток-пожирателей) селезенки, которые воспринимают свои тромбоциты, как чужеродные.
Геморрагическая
Кровоточивость и геморрагическая сыпь являются основными симптомами тромбоцитопенической пурпуры. Поэтому такой вариант течения болезни считается классическим. Помимо него бывает и тромботическая пурпура с острым началом и тяжелой почечной недостаточностью. При ней в мелких сосудах формируются гиалиновые тромбы, нарушающие микроциркуляцию крови.
Геморрагический синдром может обостряться в виде кризового усиления кровоточивости и резкого падения тромбоцитов. В стадии ремиссии уменьшается время кровотечения, но остаются лабораторные признаки, или наступает полная нормализация состояния и гематологических показателей.
Острая
Чаще бывает в детском возрасте. Симптомы сохраняются на протяжении полугода, а затем исчезают после восстановления числа тромбоцитов в крови. Хронические формы обычно диагностируют у взрослых пациентов, признаки болезни склонны рецидивировать после периода ремиссии.
Иммунная
Основной признак – это образование антител к оболочке тромбоцитов. Если ее свойства изменились под влиянием вирусов, бактерий или медикаментов, то такая форма (гетероиммунная) имеет достаточно благоприятное течение. После очищения организма клетки восстанавливают свой состав, а образование антител прекращается. Чаще бывает острой, ее диагностируют преимущественно в детском возрасте.
Аутоиммунная, как правило, идиопатическая. То есть причину появления антител к своим собственным клеткам установить не удается. Она имеет рецидивирующее (повторяющееся) течение, степень тяжести зависит от состояния иммунной системы. Может возникать вторично, на фоне уже имеющегося системного заболевания соединительной ткани (волчанка, тиреоидит, склеродермия).
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура связана с поступлением антител извне – с перелитой кровью или плоду от матери через плаценту.
Смотрите на видео о причинах и лечении тромбоцитопенической пурпуры:
Диагностика заболевания
По клиническим признакам тромбоцитопеническая пурпура похожа на поражение костного мозга, лейкоз, васкулиты, нарушения свертываемости крови и тромбоцитопатии. Для того чтобы правильно поставить диагноз, нужно провести гематологическое обследование. Характерными признаками тромбоцитопенической пурпуры являются:
- снижение тромбоцитов в крови;
- удлинение времени кровотечения (не всегда отражает степень тяжести, так как на него влияют и свойства клеток);
- увеличение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени;
- кровяной сгусток не сокращается, или степень его ретракции (сокращения) существенно снижена;
- уменьшена концентрация серотонина в крови;
- лейкоциты в норме, при кровотечениях возникает анемия;
- при пункции костного мозга обнаруживают нормальное кроветворение;
- появление антитромбоцитарных антител.
В период геморрагического криза обнаруживается повышенная хрупкость сосудов – при ударе молоточком (исследование сухожильных рефлексов), накладывании манжеты для измерения давления, уколе иглы, щипковой пробе появляется характерная пятнистая геморрагическая сыпь.
Для дифференциальной диагностики используют пункцию костного мозга, иммунологические анализы крови и исследование свойств и структуры тромбоцитов.
Лечение тромбоцитопенической пурпуры
Если содержание тромбоцитов в крови превышает 50 млн/л, нет выраженной кровоточивости, то медикаментозная терапия не назначается. Пациентам рекомендуется:
- ограничение интенсивных физических нагрузок, школьников освобождают от занятий физкультурой или переводят в специальную группу;
- избегать длительного пребывания на открытом солнце, переохлаждений;
- выбирается теплая или прохладная температура пищи, не травмирующая слизистые оболочки рта, запрещены кофеиносодержащие напитки;
- перед плановыми вакцинациями требуется консультация гематолога.
До приема любых лекарственных средств нужно убедиться в отсутствии влияния их на свертываемость крови. Противопоказаны многие обезболивающие и противовоспалительные средства (аспирин, парацетамол, напроксен, индометацин, ибупрофен), сульфаниламиды, фуросемид, гепарин, бета-блокаторы, дипиридамол, антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, нитрофураны, барбитураты.
Показаниями к применению медикаментов для лечения тромбоцитопенической пурпуры является снижение тромбоцитов до 30 — 45 млн/л и наличие артериальной гипертензии, язвенной болезни, которые могут усиливать риск кровотечений.
В терапии используют:
- Кровоостанавливающие средства – Транексам, Аминокапроновая кислота, Этамзилат внутрь или внутривенно капельно. Для местного гемостаза применяется гемостатическая губка, фибриновые или желатиновые пленки, тампоны с адреналином, перекисью водорода.
- Гормональные препараты – Преднизолон на 2 недели со снижением дозы или курсами по 7 дней с пятидневным перерывом. При геморрагическом кризе назначают пульс-терапию – внутривенное введение высоких доз Метипреда.
- Иммуноглобулин человеческий нормальный в сочетании с гормонами или для самостоятельного применения.
- Интерфероны (Роферон, Интрон).
- Даназол.
Тромбоцитарная масса не применяется, так как она может ухудшить состояние, спровоцировать обострение аутоиммунного разрушения клеток и геморрагический криз. Отмытые эритроциты рекомендуют только при тяжелой анемии после кровотечений, которую невозможно скорректировать другими антианемическими средствами.
При недостаточной эффективности гормонов иногда к терапии добавляют цитостатики или под их прикрытием постепенно снижают дозу Преднизолона. Но чаще всего тяжелые формы, рецидивирующие при отмене гормонов, являются показанием для проведения спленэктомии – удаления селезенки. Этот орган участвует в разрушении тромбоцитов и после операции число клеток возрастает.
У детей такой метод лечения назначается с 5 лет и в 80% случаях приводит к полному восстановлению показателей крови.
Больные находятся под постоянным наблюдением гематолога. В период ухудшения состояния показаны еженедельные анализы крови, при наступлении ремиссии их проводят не реже 1 раза в месяц, а также после любой перенесенной болезни.
А здесь подробнее об антифосфолипидном синдроме.
Тромбоцитопеническая пурпура – это заболевание, связанное со снижением тромбоцитов в крови. Возникает при иммунологических нарушениях, ее провоцируют вирусы, медикаменты, переливания крови. Бывает врожденной при проникновении антител матери к плоду.
Проявляется геморрагической точечной и пятнистой сыпью, кровотечениями из слизистых оболочек. Для постановки диагноза нужно полное гематологическое обследование. Лечение проводится кровоостанавливающими, гормональными препаратами, введением иммуноглобулинов. При неэффективности медикаментов назначается спленэктомия.
Если вдруг лопаются сосуды на ногах, признак не может остаться незамеченным. Почему они лопаются и что делать? Какое лечение посоветует врач при синяке на ногах? Почему болят ноги и лопаются сосуды при беременности? Как выглядит лопнувший синяк и кровотечение?
Геморрагический васкулит (кожная форма) проявляется высыпанием и покраснением. Чаще всего подвержены ему дети. Как лечить и что делать?
Лечение васкулита нижних конечностей проводится с применением стандартной лекарственной терапии и народными методами. Совместное воздействие увеличивает шансы на избавление.
Классификация васулитов на сегодняшний день достаточно поверхностная, поскольку объединить четко все параметры под один невозможно. Тем не менее, она есть.
Если воспалились мелкие кровеносные сосуды и капилляры на коже, это может сигнализировать о том, что начался уртикарный васкулит. Правильно разобраться в симптомах поможет врач.
Развивается болезнь Вегенера буквально спонтанно, очень схожа с обычной простудой. Причины гранулематоза до сих пор не изучены, симптомы напоминают грипп. Диагностика затруднена, а лечение аутоиммунного заболевания длительное и не всегда успешное.
Остро возникшая иммунная реакция организма на ряд факторов приводит к развитию аллергического васкулита кожи. Он имеет и ряд форм: токсико-аллергический, инфекционно-аллергический, геморрагический.
This site was… how do you say it? Relevant!! Finally I’ve found something that helped me. Cheers!|
berkey https://bit.ly/3nYQwo7
I really like your blog.. very nice colors & theme. Did you design this website yourself or did you hire someone to do it for you? Plz answer back as I’m looking to design my own blog and would like to find out where u got this from. many thanks|
the feed http://www.keryet.com/go/?url=https://www.usgbc.org/people/jennifer-williams/0011327899
Hmm is anyone else experiencing problems with the pictures on this blog loading? I’m trying to determine if its a problem on my end or if it’s the blog. Any responses would be greatly appreciated.|
the feed http://www.academbanner.academ.org/adclick.php?bannerid=2863&zoneid=157&source=&dest=https%3A//www.usgbc.org/people/jennifer-williams/0011327899
Hi would you mind letting me know which hosting company you’re utilizing? I’ve loaded your blog in 3 completely different web browsers and I must say this blog loads a lot quicker then most. Can you suggest a good internet hosting provider at a reasonable price? Thanks, I appreciate it!|
thefeed http://1000love.net/lovelove/link.php?url=https://profiles.xero.com/people/cbdoil4
Interesting blog! Is your theme custom made or did you download it from somewhere? A theme like yours with a few simple adjustements would really make my blog jump out. Please let me know where you got your design. Appreciate it|
feed http://hanavi.odigo.jp/outbound/?url=https://www.patreon.com/ClifBar2
Hello there, just became aware of your blog through Google, and found that it is truly informative. I am gonna watch out for brussels. I’ll be grateful if you continue this in future. A lot of people will be benefited from your writing. Cheers!|
atmospheric water generator price https://www.webstolica.ru/go.php?link=https://www.pexels.com/@atmospheric-water-generator-3538524
I don’t even know how I ended up here, but I thought this post was great. I do not know who you are but definitely you’re going to a famous blogger if you aren’t already 😉 Cheers!|
superbeets review http://arcads.net/adlog/?event=ad.logClick&adChannelID=7&accountID=76&adPlaceID=323&adCreativeID=0&adGroupID=&webAddress=http%3A%2F%2Fdaf.csulb.edu%2Fcgi-bin%2Frd.pl%3Fu%3Dhttps%3A%2F%2Fsites.google.com%2Fview%2Fswissrxreview%2Fsuperbeets-review
Thank you for some other magnificent post. The place else could anyone get that kind of information in such an ideal way of writing? I have a presentation subsequent week, and I am on the search for such information.|
junk car buyer near me https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer
Hi there, after reading this awesome piece of writing i am also glad to share my familiarity here with mates.|
theragun review https://twitter.com/TheragunR
I like what you guys are usually up too. Such clever work and coverage! Keep up the superb works guys I’ve added you guys to my own blogroll.|
theragun review https://architizer.com/firms/theragun-review/
Wonderful beat ! I wish to apprentice while you amend your web site, how can i subscribe for a blog web site? The account aided me a acceptable deal. I had been a little bit acquainted of this your broadcast provided bright clear idea|
we just did 46 https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
Wow that was strange. I just wrote an extremely long comment but after I clicked submit my comment didn’t show up. Grrrr… well I’m not writing all that over again. Anyway, just wanted to say great blog!|
fa thor shirt https://binged.it/3r9FQV2
My brother recommended I might like this blog. He was totally right. This post actually made my day. You can not imagine just how much time I had spent for this information! Thanks!|
berkey water https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
Do you have a spam issue on this site; I also am a blogger, and I was wondering your situation; we have developed some nice practices and we are looking to exchange methods with others, please shoot me an email if interested.|
pew pew madafakas meaning https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
Great site with quality based content. You’ve done a remarkable job in discussing Bitcoin. Check out my website xrank.cyou and I look forward to seeing more of your great posts.
Hello there, I discovered your site by means of Google at the same time as searching for a similar subject, your web site came up, it looks great.
I have bookmarked it in my google bookmarks.
my web site — fb sex (Chas)
cialis online generic The lungs are the most common sites of metastatic disease
The information shared is of top quality which has to get appreciated at all levels. Well done…
buy cialis 20mg Development of and Recovery from Secondary Hypogonadism in Aging Men Prospective Results from the EMAS
Link exchange is nothing else except it is only placing the other person’s website link on your page at proper place and other person will also do same in favor of you. купить пуговицы
выкуп лома золота — выгодно сдать золото цена за грамм — где сдать золото http://www.skupkamsk.site/
This post provides clear idea designed for the new users of blogging, that in fact how to do blogging and site-building. шкафы-купе на заказ в Твери
I must thank you for the efforts you have put in writing this website. I’m hoping to view the same high-grade blog posts from you in the future as well. In fact, your creative writing abilities has inspired me to get my very own website now 😉 логистический центр Минск
Yes! Finally something about %keyword1%. логистический склад
I think what you postedwrotethink what you postedtypedsaidbelieve what you postedtypedthink what you postedtypedWhat you postedtypedsaid was very logicala ton of sense. But, what about this?consider this, what if you were to write a killer headlinetitle?content?typed a catchier title? I ain’t saying your content isn’t good.ain’t saying your content isn’t gooddon’t want to tell you how to run your blog, but what if you added a titleheadlinetitle that grabbed a person’s attention?maybe get people’s attention?want more? I mean %BLOG_TITLE% is a little plain. You might peek at Yahoo’s home page and watch how they createwrite news headlines to get viewers to click. You might add a video or a pic or two to get readers interested about what you’ve written. Just my opinion, it could bring your postsblog a little livelier. bezogoroda.ru
Higher intensity this time, not in the form of more weight, but one more set and shorter rest buy cialis 5mg daily use
Hi, I check your new stuff daily. Your story-telling style is awesome, keep doing what you’re doing! Перекладные фокусы
Today, I went to the beach with my kids. I found a sea shell and gave it to my 4 year old daughter and said «You can hear the ocean if you put this to your ear.» She put the shell to her ear and screamed. There was a hermit crab inside and it pinched her ear. She never wants to go back! LoL I know this is entirely off topic but I had to tell someone! vammebel.ru
справки spravki-kupit.ru
If some one wants to be updated with most recent technologies after that he must be visit this web site and be up to date every day. диплом о высшем образовании
Great web site. A lot of useful information here. I’m sending it to a few pals ans also sharing in delicious. And of course, thank you on your effort! сделать чеки на гостиницу в санкт петербурге
Spot on with this write-up, I honestly think this website needs much more attention. I’ll probably be back again to read more, thanks for the information! купить гостиничные чеки в санкт петербурге
Hello there, simply was aware of your blog thru Google, and found that it is really informative. I’m gonna watch out for brussels. I will appreciate in the event you continue this in future. A lot of other people shall be benefited from your writing. Cheers! online casino games
I am extremely impressed with your writing skills and also with the layout on your blog. Is this a paid theme or did you customize it yourself? Either way keep up the nice quality writing, it’s rare to see a nice blog like this one nowadays. nadachee.ru
Great article! This is the type of information that are supposed to be shared around the web. Disgrace on the seek engines for now not positioning this submit upper! Come on over and seek advice from my site . Thank you =) generate fake passport online
For most recent news you have to visit web and on internet I found this site as a best website for most recent updates. где купить биссер в в минске
It’s an awesome article for all the web users; they will take benefit from it I am sure. daachka.ru
If you want to take much from this article then you have to apply such techniques to your won website. yes-dacha.ru
Pretty great post. I simply stumbled upon your blog and wanted to mention that I have really enjoyed browsing your blog posts. In any case I’ll be subscribing in your feed and I hope you write again soon! rem-dom-stroy.ru
If you are going for most excellent contents like me, only pay a visit this web site everyday because it offers quality contents, thanks obshchestroy.ru
Someone necessarily lend a hand to make significantly articles I might state. This is the first time I frequented your web page and so far? I amazed with the research you made to create this actual publish amazing. Magnificent process! remont-master-info.ru
An impressive share! I have just forwarded this onto a colleague who had been doing a little research on this. And he in fact bought me lunch simply because I discovered it for him… lol. So let me reword this…. Thank YOU for the meal!! But yeah, thanx for spending time to discuss this topic here on your internet site. аренда офиса минский район
This article will help the internet users for creating new webpage or even a blog from start to end. Õigusabi
Good article. I certainly love this website. Continue the good work! Õigusabi Eestis
This is the right website for anybody who really wants to find out about this topic. You realize so much its almost hard to argue with you (not that I personally would want toHaHa). You definitely put a new spin on a topic that’s been written about for decades. Great stuff, just great! ричтрак в аренду
Nice blog here! Also your website a lot up fast! What host are you the use of? Can I am getting your associate link in your host? I want my site loaded up as fast as yours lol аренда ричтрака
buy cialis online from india Volume expansion with an intravenous infusIon of normal saline Is the treatment of
This website definitely has all of the info I wanted about this subject and didn’t know who to ask. накрутка просмотров яппи
I seriously love your blog.. Very nice colors & theme. Did you make this website yourself? Please reply back as I’m wanting to create my very own blog and would like to know where you got this from or exactly what the theme is called. Appreciate it! накрутить просмотры яппи
It’s going to be finish of mine day, except before end I am reading this impressive post to increase my experience. накрутка лайков в яппи
Superb site you have here but I was curious if you knew of any discussion boards that cover the same topics talked about in this article? I’d really love to be a part of group where I can get responses from other knowledgeable individuals that share the same interest. If you have any recommendations, please let me know. Kudos! накрутка подписчиков в yappy
Heya! I’m at work browsing your blog from my new iphone 3gs! Just wanted to say I love reading your blog and look forward to all your posts! Keep up the outstanding work! smartremstroy.ru
I used to be recommended this website by means of my cousin. I am now not positive whether this post is written via him as no one else understand such specified approximately my difficulty. You are wonderful! Thank you! daachnik.ru
I know this if off topic but I’m looking into starting my own blog and was wondering what all is required to get set up? I’m assuming having a blog like yours would cost a pretty penny? I’m not very internet savvy so I’m not 100% positive. Any recommendations or advice would be greatly appreciated. Kudos delaremontnika.ru
Thank you for another wonderful article. Where else may anyone get that kind of information in such a perfect approach of writing? I have a presentation next week, and I am at the look for such information. twitch.tv
Magnificent beat ! I wish to apprentice while you amend your web site, how can i subscribe for a blog web site? The account aided me a acceptable deal. I had been tiny bit acquainted of this your broadcast provided bright clear concept перетяжка мебели
Nice post. I learn something new and challenging on blogs I stumbleupon every day. It will always be exciting to read content from other writers and practice a little something from their sites. купить чек на гостиницу в москве
What’s up, after reading this awesome article i am also happy to share my experience here with mates. zooxvideo
Its like you read my mind! You seem to know so much about this, like you wrote the book in it or something. I think that you could do with some pics to drive the message home a bit, but other than that, this is great blog. A great read. I’ll definitely be back. daachkaru
Thank you for the auspicious writeup. It in fact was a amusement account it. Look advanced to far added agreeable from you! By the way, how can we communicate? glavsadovnik.ru
Very good blog! Do you have any hints for aspiring writers? I’m planning to start my own website soon but I’m a little lost on everything. Would you propose starting with a free platform like WordPress or go for a paid option? There are so many choices out there that I’m totally confused .. Any ideas? Many thanks! myinfodacha.ru
Hey very interesting blog! раскрутка сайта в google
whoah this blog is fantastic i love reading your articles. Stay up the good work! You recognize, many people are searching around for this info, you can help them greatly. sadounik.ru
Hey there! I know this is somewhat off topic but I was wondering which blog platform are you using for this site? I’m getting tired of WordPress because I’ve had issues with hackers and I’m looking at options for another platform. I would be awesome if you could point me in the direction of a good platform. daachka.ru
Лучший мужской эромассаж Москва с сауной мужской эромассаж Москва
Great beat ! I wish to apprentice while you amend your web site, how can i subscribe for a blog web site? The account aided me a acceptable deal. I had been tiny bit acquainted of this your broadcast provided bright clear concept xx janwar ka video
Excellent write-up. I definitely love this website. Stick with it! мастер по ремонту окон пвх
Greetings from Carolina! I’m bored to death at work so I decided to check out your site on my iphone during lunch break. I really like the info you present here and can’t wait to take a look when I get home. I’m amazed at how quick your blog loaded on my mobile .. I’m not even using WIFI, just 3G .. Anyhow, fantastic site! фитнес тренер обучение
Heya are using WordPress for your blog platform? I’m new to the blog world but I’m trying to get started and create my own. Do you need any coding knowledge to make your own blog? Any help would be greatly appreciated! фитнес тренер обучение
Hey! I just wanted to ask if you ever have any trouble with hackers? My last blog (wordpress) was hacked and I ended up losing months of hard work due to no data backup. Do you have any solutions to protect against hackers? x hamster animal
I have been surfing online more than three hours today, yet I never found any interesting article like yours. It’s pretty worth enough for me. Personally, if all site owners and bloggers made just right content as you did, the net can be much more useful than ever before. animal xnx videos
Hey there! I’m at work browsing your blog from my new iphone 4! Just wanted to say I love reading your blog and look forward to all your posts! Keep up the excellent work! daachka.ru
Only 2 of these patients failed to respond to treatment and none experienced an exacerbation of symptoms lowest price propecia hair IГў ll keep in touch
Hi, i think that i saw you visited my website so i got here to go back the favor?.I am trying to find things to improve my website!I assume its ok to use some of your ideas!! bezogoroda.ru
I am really loving the theme/design of your web site. Do you ever run into any internet browser compatibility problems? A couple of my blog visitors have complained about my blog not operating correctly in Explorer but looks great in Safari. Do you have any suggestions to help fix this issue? химчистка дивана в жодино
I don’t know if it’s just me or if everyone else experiencing problems with your blog. It looks like some of the text on your posts are running off the screen. Can someone else please comment and let me know if this is happening to them too? This might be a problem with my web browser because I’ve had this happen before. Kudos чистка диванов борисов
Hi there! This article couldn’t be written any better! Looking at this post reminds me of my previous roommate! He constantly kept talking about this. I am going to forward this article to him. Pretty sure he will have a good read. Many thanks for sharing! sadovoe-tut.ru
Hello! Do you use Twitter? I’d like to follow you if that would be ok. I’m definitely enjoying your blog and look forward to new updates. agrosadovnik.ru
Fantastic beat ! I wish to apprentice even as you amend your web site, how can i subscribe for a blog web site? The account aided me a applicable deal. I have been tiny bit familiar of this your broadcast provided shiny transparent concept где можно заказать гостиничные чеки в москве
It is not my first time to go to see this web site, i am visiting this web site dailly and get good information from here every day. где можно заказать гостиничные чеки в москве
I must thank you for the efforts you have put in writing this blog. I’m hoping to view the same high-grade blog posts from you in the future as well. In fact, your creative writing abilities has motivated me to get my own blog now 😉 документы на гостиницу в москве
I’ve read several good stuff here. Definitely worth bookmarking for revisiting. I wonder how so much attempt you set to create this type of wonderful informative site. купить чеки на гостиницу в москве
What’s up, yeah this post is truly nice and I have learned lot of things from it regarding blogging. thanks. чеки на гостиницу в москве
whoah this blog is magnificent i really like reading your articles. Stay up the good work! You know, many individuals are hunting around for this info, you can help them greatly. ogorodkino.ru
If you wish for to get a great deal from this article then you have to apply such techniques to your won website. гостиничные чеки москва купить с подтверждением
Hello! This is kind of off topic but I need some advice from an established blog. Is it very difficult to set up your own blog? I’m not very techincal but I can figure things out pretty fast. I’m thinking about setting up my own but I’m not sure where to start. Do you have any points or suggestions? Cheers гостиница с отчетными документами
What’s up, I wish for to subscribe for this blog to get latest updates, so where can i do it please help. отчетные документы за проживание
Thanks for your personal marvelous posting! I seriously enjoyed reading it, you may be a great author. I will be sure to bookmark your blog and will eventually come back in the foreseeable future. I want to encourage you to ultimately continue your great writing, have a nice day! how to speed up link indexing
Excellent blog you have here.. It’s hard to find high quality writing like yours these days. I truly appreciate people like you! Take care!! гостиничные чеки мск
Hi my loved one! I want to say that this article is awesome, great written and come with almost all significant infos. I’d like to see more posts like this . infoda4nik.ru
Thank you, I have recently been searching for information approximately this topic for ages and yours is the best I have found out so far. However, what concerning the conclusion? Are you sure concerning the source? сделать чеки на гостиницу в москве
Hi would you mind stating which blog platform you’re working with? I’m looking to start my own blog in the near future but I’m having a tough time choosing between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal. The reason I ask is because your design seems different then most blogs and I’m looking for something completely unique. P.S Apologies for getting off-topic but I had to ask! Доставка алкоголя Екатеринбург круглосуточно дёшево
Undeniably believe that that you stated. Your favourite justification appeared to be at the internet the simplest thing to be aware of. I say to you, I definitely get irked even as other folks consider concerns that they plainly do not recognise about. You controlled to hit the nail upon the top as smartly as defined out the whole thing with no need side effect , other folks can take a signal. Will likely be back to get more. Thank you Доставка алкоголя на дом Екатеринбург
Great post. гостиничные чеки куплю
When I originally commented I clicked the «Notify me when new comments are added» checkbox and now each time a comment is added I get four emails with the same comment. Is there any way you can remove me from that service? Appreciate it! купить гостиничный чек в москве
Im not that much of a online reader to be honest but your blogs really nice, keep it up! I’ll go ahead and bookmark your site to come back down the road. All the best чеки на гостиницу
Right now it seems like Movable Type is the top blogging platform out there right now. (from what I’ve read) Is that what you’re using on your blog? гостиничные чеки купить в москве
Hello there! This is kind of off topic but I need some help from an established blog. Is it very hard to set up your own blog? I’m not very techincal but I can figure things out pretty fast. I’m thinking about creating my own but I’m not sure where to start. Do you have any points or suggestions? Cheers гостиничные чеки с подтверждением
You’re so awesome! I don’t think I have read something like this before. So great to find someone with some original thoughts on this topic. Really.. thanks for starting this up. This website is something that is needed on the web, someone with a little originality! квартира на сутки
Wonderful post however , I was wondering if you could write a litte more on this topic? I’d be very grateful if you could elaborate a little bit more. Kudos! חשפניות