Заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией (снижением содержания тромбоцитов в крови до 150х10 9 /л) при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов в красном костном мозге — это тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Рассмотрим причины заболевания, а также способы, которыми проводится его лечение у маленьких детей.
Причины тромбоцитопенической пурпуры
Это наиболее распространённое заболевание из группы геморрагических диатезов. Частота выявления новых случаев заболевания составляет от 10 до 125 на 1 млн населения в год. Как правило, заболевание манифестирует в детском возрасте. До 10-летнего возраста симптомы болезни встречаются с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а после 10 лет и у взрослых — в 2 — 3 раза чаще у лиц женского пола.
Причины возникновения тромбоцитопенической пурпуры
Возникновение симптомов заболевания провоцируется вирусными инфекциями, прививками, физическими и психическими травмами; имеет значение также наследственная предрасположенность.
Тромбоцитопения развивается вследствие разрушения тромбоцитов посредством иммунных механизмов. AT к собственным тромбоцитам могут появляться спустя 1 — 3 нед. после перенесённых вирусных или бактериальных инфекций, профилактических прививок, приёма лекарственных препаратов при индивидуальной их непереносимости, переохлаждения или инсоляции, после хирургических операций, травм.
В ряде случаев какую-либо определённую причину выявить не удаётся. Поступившие в организм Аг (например, вирусы, лекарственные средства, в том числе вакцины) оседают на тромбоцитах больного и индуцируют иммунный ответ. Антитромбоцитарные AT относят преимущественно к IgG. Реакция "Аг-AT" происходит на поверхности тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов, нагруженных AT, при тромбоцитопенической пурпуре снижена до нескольких часов вместо 7 — 10 дней в норме. Преждевременная гибель тромбоцитов происходит в селезёнке.
Такой симптом, как кровоточивость, обусловлена снижением количества тромбоцитов, вторичным повреждением сосудистой стенки в связи с выпадением ангиотрофической функции тромбоцитов, нарушением сократительной способности сосудов из-за понижения концентрации серотонина в крови, невозможностью ретракции кровяного сгустка.
Каким симптомами проявляется тромбоцитопеническая пурпура?
Заболевание может начинаться постепенно или остро с геморрагического синдрома.
Патогномоничные симптомы — кожные геморрагии, кровоизлияния в слизистые оболочки, кровотечения. Характерными чертами являются: полихромность (геморрагии на коже одновременно в разной стадии развития — от красных до зеленоватых), полиморфность высыпаний (от петехий до крупных кровоизлияний), несимметричность, спонтанность возникновения (вне связи с серьезными травмами, преимущественно ночью), безболезненность.
Нередко возникают кровотечения из лунки удаленного зуба, носовые и десневые, возможны кровоизлияния во внутренние органы.
Во время клинической ремиссии геморрагический синдром исчезает, время кровотечения сокращается, изменения в свертывающей системе крови купируются. При этом тромбоцитопения в большинстве случаев сохраняется.
Количество экхимозов варьирует от единичных до множественных. Основные характеристики кожного геморрагического синдрома при ТП следующие:
- Несоответствие выраженности геморрагии степени травматического воздействия; возможно их спонтанное появление (преимущественно ночью).
- Полиморфизм геморрагических высыпаний (от петехий до крупных кровоизлияний).
- Полихромность кожных геморрагии (окраска от багровой до синезеленоватой и жёлтой в зависимости от давности их появления), что связано с постепенным превращением, но через промежуточные стадии распада в билирубин.
- Асимметрия (нет излюбленной локализации) геморрагических элементов.
- Безболезненность.
Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки, наиболее часто миндалин, мягкого и твёрдого нёба. Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно. Лечение нужно начинать оперативно.
Кровоизлияние в склеру может указывать на угрозу возникновения самого тяжёлого и опасного осложнения тромбоцитопенической пурпуры — кровоизлияния в головной мозг. Как правило, оно возникает внезапно и быстро прогрессирует. Клинически кровоизлияние в головной мозг проявляется головной болью, головокружением, судорогами, рвотой, очаговой неврологической симптоматикой. Исход кровоизлияния в мозг зависит от объёма, локализации патологического процесса, своевременности диагностики и адекватной терапии.
Заболевание характеризуется кровотечениями из слизистых оболочек. Нередко они имеют профузный характер, вызывая тяжёлую постгеморрагическую анемию, угрожающую жизни больного. У детей наиболее часто возникают кровотечения из слизистой оболочки полости носа. Кровотечения из дёсен обычно менее обильны, но и они могут стать опасными при экстракции зубов, особенно у больных с недиагностированным заболеванием. Кровотечение после удаления зуба при данном заболевании возникает сразу же после вмешательства и не возобновляется после его прекращения в отличие от поздних, отсроченных кровотечений при гемофилии. У девочек пубертатного периода возможны тяжёлые мено и метроррагии. Реже бывают желудочнокишечные и почечные кровотечения.
Характерные изменения внутренних органов при ТП отсутствуют. Температура тела обычно нормальная. Иногда выявляют симптомы тахикардии, при аускультации сердца — систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ослабление I тона, обусловленные анемией. Увеличение селезёнки нехарактерно и скорее исключает диагноз ТП.
Течение тромбоцитопенической пурпуры у детей
По течению выделяют острые (длительностью до 6 мес) и хронические (продолжительностью более 6 мес) формы заболевания. При первичном осмотре установить характер течения заболевания невозможно. В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома, показателей крови в течении заболевания выделяют три периода: геморрагический криз, клиническая ремиссия и клиникогематологическая ремиссия.
Геморрагический криз характеризуется выраженным синдромом кровоточивости, значительными изменениями лабораторных показателей.
Во время клинической ремиссии исчезает геморрагический синдром, сокращается время кровотечения, уменьшаются вторичные изменения в свёртывающей системе крови, но тромбоцитопения сохраняется, хотя она менее выраженная, чем при геморрагическом кризе.
Клиникогематологическая ремиссия подразумевает не только отсутствие кровоточивости, но и нормализацию лабораторных показателей.
Как диагностируется тромбоцитопеническая пурпура?
Для нее характерны снижение содержания тромбоцитов в крови вплоть до единичных в препарате и увеличение времени кровотечения. Длительность кровотечения не всегда соответствует степени тромбоцитопении, так как она зависит не только от количества тромбоцитов, но и от их качественных характеристик. Значительно снижена или не наступает вообще ретракция кровяного сгустка. Вторично (в результате тромбоцитопении) изменяются плазменно-коагуляционные свойства крови, что проявляется недостаточностью образования тромбопластина в связи с дефицитом 3го тромбоцитарного фактора. Нарушение образования тромбопластина приводит к снижению потребления протромбина в процессе свёртывания крови.
В некоторых случаях в период криза отмечают активацию фибринолитической системы и повышение антикоагулянтной активности (антитромбины, гепарин). У всех больных снижена концентрация серотонина в крови. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза положительны.
В красной крови и лейкограмме (при отсутствии кровопотерь) изменений не находят. При исследовании красного костного мозга обычно выявляют нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов.
Дифференциальная диагностика тромбоцитопенической пурпуры
Болезнь необходимо дифференцировать от острого лейкоза, гипо или аплазии красного костного мозга, СКВ, тромбоцитопатий.
- При гипо- и апластических состояниях при исследовании крови выявляют панцитопению. Пунктат красного костного мозга беден клеточными элементами.
- Властная метаплазия в красном костном мозге — основной критерий острого лейкоза.
- ТП может быть проявлением диффузных заболеваний соединительной ткани, чаще всего СКВ. В этом случае необходимо опираться на результаты иммунологического исследования. Высокий титр антинуклеарного фактора, наличие LE клеток свидетельствуют о СКВ.
- Основное отличие ТП от тромбоцитопатий — снижение содержания тромбоцитов.
Как лечится тромбоцитопеническая пурпура у детей?
В период геморрагического криза ребёнку показан постельный режим с постепенным его расширением по мере угасания геморрагических явлений. Специальной диеты не назначают, однако при кровоточивости слизистой оболочки полости рта дети должны получать пищу в охлаждённом виде.
Патогенетическая терапия аутоиммунной формы заболевания включает назначение глюкокортикоидов, выполнение спленэктомии и использование иммунодепрессантов.
Лечение тромбоцитопенической пурпуры у ребенка
- В качестве патогенетической терапии применяют глюкокортикоиды (2 мг/кг в сутки перорально), спленэктомию и иммунодепрессанты.
- Также используют Ig человеческий в дозе 0,4 или 1 г/кг в течение 5 или 2 дней соответственно.
- Иммунодепрессанты (цитостатики) используют лишь в случае неэффективности перечисленных методов (винкристин 1,5 — 2 мг/м 2 поверхности тела внутрь, циклофосфамид 10 мг/кг 5 — 10 инъекций в течение 1 — 2 месяцев).
- В последнее время применяют даназол (синтетический препарат андрогенного действия), препараты интерферона (реаферон, интрон-А, роферон-А), анти-D-Ig (анти-D).
- Из симптоматических препаратов используются: аминокапроновая кислота (0,1 г/кг), гемостатическое средство этамзилат (5 мг/кг в сутки), переливание тромбоцитарной массы, фитотерапия, местная кровоостанавливающая терапия (тампоны с перекисью водорода, адреналином, гемостатическая губка, фибринная пленка).
Средства лечения тромбоцитопенической пурпуры
Преднизолон назначают в дозе 2 мг/кг/сут на 2 — 3 нед. с последующими снижением дозы и полной отменой препарата. Преднизолон в более высоких дозах (3 мг/кг/сут) назначают короткими курсами по 7 дней с перерывом в 5 дней (не более трёх курсов). При резко выраженном геморрагическом синдроме, угрозе кровоизлияния в мозг возможна "пульстерапия" метилпреднизолоном (30 мг/кг/сут внутривенно в течение 3 дней). В большинстве случаев эта терапия вполне эффективна. Вначале исчезает геморрагический синдром, затем начинает увеличиваться содержание тромбоцитов. У некоторых больных после отмены гормонов наступает рецидив.
В последние годы в лечении тромбоцитопенической пурпуры с хорошим эффектом используют внутривенное введение Ig человеческого нормального в дозе 0,4 или 1 г/кг в течение 5 или 2 дней соответственно (курсовая доза 2 г/кг) как монотерапию или в сочетании с глюкокортикоидами.
Спленэктомию или тромбоэмболизацию сосудов селезёнки проводят при отсутствии или нестойкости эффекта от консервативного лечения, повторяющихся обильных длительных кровотечениях, приводящих к выраженной постгеморрагической анемии, тяжёлых кровотечениях, угрожающих жизни больного. Операцию обычно выполняют на фоне глюкокортикоидной терапии у детей старше 5 лет, так как в более раннем возрасте велик риск развития постспленэктомического сепсиса. У 70 — 80% больных операция приводит к практически полному выздоровлению. Остальные дети и после спленэктомии нуждаются в продолжении лечения.
Иммунодепрессанты (цитостатики) для лечения используют лишь при отсутствии эффекта от других видов терапии, так как эффективность их применения значительно меньше, чем спленэктомии. Применяют винкристин в дозе 1,5 — 2 мг/м 2 поверхности тела внутрь, циклофосфамид в дозе 10 мг/кг- 5-10 инъекций, азатиоприн в дозе 23 мг/кг/сут в 2 — 3 приёма в течение 1 — 2 мес.
В последнее время для лечения тромбоцитопенической пурпуры применяют также даназол (синтетический препарат андрогенного действия), препараты интерферона (реаферон, интронА, роферонА), антиDIg (антиD). Однако положительный эффект от их применения нестойкий, возможны побочные действия, что делает необходимым дальнейшее изучение механизма их действия и определения их места в комплексной терапии данного заболевания.
Для уменьшения выраженности геморрагического синдрома в период повышенной кровоточивости назначают внутривенно или внутрь аминокапроновую кислоту из расчёта 0,1 г/кг (противопоказана при гематурии). Препарат лечения относится к ингибиторам фибринолиза, а также усиливает агрегацию тромбоцитов.
Применяют также гемостатическое средство этамзилат в дозе 5 мг/кг/сут внутрь или внутривенно капельно. Препарат обладает также ангиопротекторным и проагрегантным действием. Для остановки носовых кровотечений используют тампоны с перекисью водорода, адреналином; аминокапроновой кислотой; гемостатическую губку, фибринную, желатиновую плёнки.
При лечении постгеморрагической анемии у детей с тромбоцитопенической пурпурой применяют средства, стимулирующие кроветворение, так как регенераторные способности кроветворной системы при этом заболевании не нарушаются. Переливание отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально, проводят только при выраженной острой анемии.
Прогноз лечения. Исходом могут быть выздоровление, клиническая ремиссия без нормализации лабораторных показателей, хроническое рецидивирующее течение с геморрагическими кризами и в редких случаях — летальный исход в результате кровоизлияния в головной мозг (1-2%). При современных методах лечения прогноз для жизни в большинстве случаев благоприятный.
Профилактика тромбоцитопенической пурпуры
Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания. При вакцинации детей необходимы индивидуальный подход и особая осторожность. Школьников освобождают от занятий физкультурой; следует избегать инсоляции. С целью профилактики геморрагического синдрома больным не следует назначать препараты, тормозящие агрегацию тромбоцитов (например, салицилаты, индометацин, барбитураты, кофеин, карбенициллин, нитрофураны и др.) После лечения тромбоцитопенической пурпуры и выписки из стационара дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 5 лет. Показано исследование крови с подсчётом содержания тромбоцитов 1 раз в 7 дней, в дальнейшем (при сохранении ремиссии) ежемесячно. Обязательно исследование крови после каждого перенесённого заболевания.
Тромбоцитопеническая пурпура — это расстройство, которое приводит к умеренным или чрезмерным кровоподтекам и кровотечениям. Заболевание является довольно распространённым, но в настоящее время доступны варианты лечения.
Что представляет собой тромбоцитопеническая пурпура у детей?
Тромбоцитопеническая пурпура (ТП), или болезнь Верльгофа, представляет собой расстройство свёртывания крови, характеризующееся уменьшением количества тромбоцитов в крови.
Тромбоциты — это клетки в крови, которые помогают остановить кровотечение. Их снижение приводит к лёгким кровоподтёкам, кровоточащим дёснам и внутреннему кровотечению.
Термин «тромбоцитопения» означает уменьшение количества тромбоцитов в крови, а «пурпура» предполагает наличие фиолетовых пятен и петехий на коже (геморрагий), вызванных внутренним кровотечением из мелких кровеносных сосудов.
Заболевание вызвано иммунной реакцией на собственные тромбоциты.
Причины
Этиологические факторы
Точная причина ТП неизвестна, поэтому её иногда называют идиопатической. Болезнь не заразна, то есть ребёнок не может «подхватить» её, играя с другими детьми с ТП.
Часто у ребёнка может быть вирусная инфекция за три недели до развития ТП. Считается, что организм, создавая антитела против вируса, «случайно» также продуцирует антитело, которое прилипает к тромбоцитам.
Иммунная система идентифицирует любые клетки с антителами как инородные тела и уничтожает их.
Инфекция Helicobacter pylori ассоциируется с аутоиммунными заболеваниями, в том числе и с ТП, патология может также возникать при ВИЧ и других гематологических расстройствах, в том числе при хроническом лимфоцитарном лейкозе, лимфогранулематозе, неходжкинской лимфоме.
Генетические вариации в нескольких генах обнаружены у некоторых пациентов с ТП и могут увеличить риск развития аномальных иммунных реакций. Однако вклад этих генетических изменений в развитие иммунной тромбоцитопении неясен.
Были исследования, связанные с изучением некоторых лекарств, вызывающих ТП. Некоторые лекарства могут привести к изменению функции тромбоцитов. В настоящее время никакой прямой связи с каким-либо конкретным лекарством, которое может вызвать ТП, не было обнаружено.
У новорождённых ТП может быть вызвана материнскими антителами, перенесёнными на эмбриональные тромбоциты. Различия эмбриональных и материнских тромбоцитарных антигенов могут приводить к разрушению тромбоцитов плода.
Предрасполагающие факторы развития хронической ТП у детей
- частые и упорные кровотечения, наблюдаемые за полгода до обострённой ТП;
- отсутствует связь между обострением и воздействием каких-нибудь провоцирующих критериев;
- наличие у пациента хронических очагов инфекции;
- развитие ТП у девочек в период полового созревания.
Классификация
Критерий | |||
Механизм развития | Гетероимунная, возникает при модификации антигенной структуры тромбоцитов из-за воздействия некоторых факторов (вирусов, новых антигенов, полуантигенов), характерно острое течение | Аутоиммунная, возникает, когда вырабатываются аутоантитела, атакующие собственные неизменённые тромбоциты; характеризуется хроническим, рецидивирующим течением | |
Период | Обострения (криз) | Ремиссии | |
Клиническая: геморрагии отсутствуют, но число тромбоцитов снижено | Клинико-гематологическая – отсутствуют клинические и лабораторные признаки дефицита тромбоцитов | ||
Тяжесть патологии | Лёгкая: синяки и петехии, случайные незначительные носовые кровотечения, очень небольшое нарушение повседневной жизни | Умеренная – более серьезные повреждения кожи и слизистых, более обильные носовые кровотечения; число тромбоцитов 55 – 105 х 10*9 /л | Тяжёлая – долгие и обильные кровотечения, кожные проявления, уровень тромбоцитов 35 – 55 х 10*9 /л, постгеморрагическая анемия, симптомы, серьёзно влияющие на качество жизни |
Течение | Острая (менее полугода) | Хроническая (больше полугода): с редкими рецидивами или регулярно рецидивирующая |
Симптомы
Проявления пурпуры у новорождённых
У младенца следует подозревать ТП, если у него по всему телу появляются петехии вскоре после рождения, а анализы крови показывают тяжелую тромбоцитопению. Клинические проявления могут варьировать от ограниченных или распространенных кожных петехий или синяков на коже, до обильных кровотечений или внутричерепного кровоизлияния.
Проявления у детей
У ранее здорового ребёнка внезапно возникают генерализованные петехии. Родители часто заявляют, что накануне ребёнок хорошо себя чувствовал, а теперь покрыт синяками и фиолетовыми точками. Часто происходит кровотечение из десен и слизистых оболочек, особенно при глубокой тромбоцитопении. Возможно наличие предшествующей вирусной инфекции за 1-4 недели до начала проявлений ТП. Спленомегалия, лимфаденопатия (увеличение селезёнки и лимфоузлов соответственно), боль в костях и бледность встречаются редко.
Наличие аномальных проявлений, таких как гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки), боль в костях или суставах, или выраженная лимфаденопатия, указывает на другие заболевания (например, лейкемию).
Проявления у взрослых
У взрослых часто наблюдается хроническая ТП, которая развивается медленно.
Симптомы включают:
- петехии;
- кровоподтёки;
- кровотечение из носа и дёсен;
- черные волдыри в ротовой полости;
- усталость;
- тяжелые менструальные периоды у женщин.
Редко могут возникнуть следующие проявления:
- кровоизлияния в сетчатку глаза и мозг;
- кровотечение из ушей;
- кровь в моче;
- кровотечения в кишечнике.
Диагностика
Для диагностики ТП необходимо исключить другие возможные причины кровотечения и низкого уровня тромбоцитов, например, основное заболевание или лекарства, которые ваш ребёнок может принимать.
Специалисту потребуется собрать анамнез, провести физикальный осмотр и выполнить несколько лабораторных исследований.
Полный анализ крови
Это исследование используется для определения количества клеток крови, включая тромбоциты, в образце. При ТП количество лейкоцитов и эритроцитов обычно нормальное, но число тромбоцитов снижено.
Исследование мазка крови
Этот метод часто используется для подтверждения уровня тромбоцитов, обнаруженных при полном анализе крови. Образец крови помещают на слайд и исследуют под микроскопом.
Исследование костного мозга
Этот тест помогает определить причину низкого количества тромбоцитов, хотя некоторые гематологи не рекомендую использование этого метода для детей с ТП.
У пациентов с ТП костный мозг будет в норме, потому что низкое число тромбоцитов обусловлено разрушением этих клеток в кровотоке и селезёнке, а не нарушениями в костном мозге.
Другие исследования
Анализ крови на ВИЧ должен проводиться в группах риска, особенно среди сексуально активных подростков. Прямой тест на антиглобулин следует делать, если есть необъяснимая анемия, чтобы исключить синдром Эванса (аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения).
Лечение
Цель медицинского обслуживания пациента с ТП — увеличить число тромбоцитов до безопасного уровня. Для ТП нет лекарств, и рецидивы могут возникать спустя годы после, казалось бы, успешного медицинского или хирургического лечения.
Медикаментозная терапия
Стероиды
Использование стероидов – основа лечения этого расстройства. Эта группа лекарств помогает подавлять иммунную систему. Способ введения и дозировка определяется количеством тромбоцитов и наличием какого-либо активного кровотечение. Внутривенные вливания метилпреднизолона или дексаметазона могут проводиться в чрезвычайных ситуациях. При более мягких формах можно использовать пероральные формы преднизолона.
По мере того, как количество тромбоцитов нормализуется, дозировка стероидов постепенно снижается. Почти 60% -90% пациентов испытывают рецидивы во время снижения дозировки или прекращения приёма. Долгосрочное использование стероидов не рекомендуется, так как это может вызвать различные побочные эффекты.
Иммуносупрессоры
Иммунодепрессанты, такие как азатиоприн и микофенолата мофетил, становятся всё более популярными из-за их эффективности при лечении ТП. При хронических и стойких патологиях, когда иммунный патогенез уже установлен, может быть использован химиотерапевтический агент, винкристин. Однако препарат вызывает серьёзные побочные эффекты и поэтому его следует использовать только с осторожностью при лечении ТП. Это особенно важно для детей, так как они более уязвимы.
Иммуноглобулин
Это лекарство, содержащее антитела, являющиеся продуктом крови человека, это означает, что антитела были собраны у многочисленных доноров. Точно неизвестно, как именно средство работает при лечении ТП, но считается, что дополнительные антитела останавливают лейкоциты от разрушения тромбоцитов. Препарат работает довольно быстро, обычно в течение нескольких дней. К сожалению, эффект длится недолго (всего несколько недель). Лекарство обычно дам тся до операции, или при наличии значительных кровотечений, когда уровень тромбоцитов необходимо срочно повысить.
Ритуксимаб
Этот препарат изначально использовался для лечения рака, но он также уже почти 20 лет применяется в терапии ТП. Подобно стероидам, он останавливает иммунную систему, разрушающую тромбоциты, но имеет меньше побочных эффектов, чем стероиды. Это искусственно созданное антитело, которое влияет на лейкоциты. Он не сделан из донорской крови человека. Обычно эффект достигается через несколько недель, хотя некоторые люди реагируют на лечение спустя несколько месяцев.
Агонисты рецептора тромбопоэтина Ромиплостим и Эльтромбопаг
Эти два препарата стали доступны в последние несколько лет. Рецепторы тромбопоэтина находятся на поверхности клеток, которые делают тромбоциты в костном мозге; эти препараты используют эти рецепторы для сообщения клетке сделать больше тромбоцитов. Препараты можно использовать только в сочетании с другими матодами лечения. Ромиплостим используется в виде подкожных инъекцией, обычно один раз в неделю. Эльтромбопаг выпускается в форме таблеток, которые нужно принимать раз в день. Вещество не поглощается кишечником без кальция, поэтому необходимо есть продукты с высоким содержанием кальция в течение четырёх часов до или после приёма препарата.
Лечение Helicobacter Pylori
У некоторых детей с ТП есть инфекция в желудке — Helicobacter pylori. Иногда её терапия антибиотиками и антацидами в течение двух недель может вылечить или улучшить ТП. Увеличение тромбоцитов после лечения инфекции не всегда постоянно, но терапия относительно безопасна и поэтому может быть рекомендована для детей.
Дапсон
Это антибактериальное средство, но его также можно использовать для лечения ТП. Точно неизвестно, как работает препарат, видимо, он уменьшает аутоиммунный процесс, что может остановить иммунную систему от нападения на тромбоциты. Принимается в виде таблетки один раз в день и имеет несколько побочных эффектов.
Транексамовая кислота
Этот препарат способствует более длительному сохранению сгусткам крови, как только они образуются. Сгустки более стабильны, чем обычно, и более устойчивы. Препарат не лечит ТП, но может быть полезен при кровотечениях, пока число тромбоцитов невелико. Таблетка принимается 3 или 4 раза в день. Есть противопоказания.
Почему нельзя делать переливание тромбоцитов?
Тромбоциты, продуцируемые костным мозгом, здоровы. Их низкое количество обусловлено атакой иммунитета на них. Если пациент получит тромбоциты от донора, они будут уничтожены вашей иммунной системой. Переливание тромбоцитов бывает полезным в качестве неотложного лечения, если есть сильное кровотечение, так как они помогут сформировать сгусток, но этот метод не эффективен для долгосрочного предотвращения кровотечения.
Хирургическое лечение
Поскольку в основном тромбоциты разрушаются, когда они находятся в селезенке, её удаление (спленоэктомия) может вылечить патологию. Спленэктомия используется для лечения ТП в течение десятилетий и предоставляет наилучшие шансы на исцеление. Из каждых трёх человек, которым была проведена операция, двое не будут нуждаться в дальнейшем лечении.
Спленэктомия приводит к пожизненному повышению риска сепсиса от инфицирования бактериями.
У детей риск бактериального сепсиса после спленэктомии оценивается в 1-2%. Многие педиатры рекомендуют отложить операцию до достижения детьми 5-летнего возраста.
Если запланирована спленэктомия, следует сделать ребёнку вакцину от гемофильной палочки за 14 дней до операции. Также детей старше двух лет необходимо вакцинировать от Streptococcus pneumoniae и менингококковой инфекции.
Диета
Диета играет определенную роль в лечении ТП. Употребление правильных продуктов поможет ребёнку чувствовать себя лучше и энергичнее.
Некоторые питательные элементы, такие как витамин K и кальций, имеют естественные компоненты, важные для свертывания крови. Ими богата тёмно-листовая зелень (шпинат). Очень много кальция содержится в молочных продуктах, но специалисты не рекомендуют чрезмерно его употреблять, так как это может ухудшить симптомы аутоиммунных заболеваний. Добавка витамина D также играет роль в повышении иммунной системы при ТП.
Советы по организации питания следующие:
- по возможности рекомендуется употреблять только натуральные продукты;
- следует заменить животные и искусственные жиры на растительные;
- необходимо ограничить потребление красного мяса;
- следует избегать потенциально антитромбоцитарных фруктов, таких как ягоды, помидоры и виноград.
Прогноз
Правильное лечение гарантирует высокую вероятность наступления ремиссии. Редко пурпура тромбоцитопеническая у детей может перейти в хроническую форму с частыми рецидивами. В целом прогноз хороший, но является переменным и зависит от интенсивности симптомов. Пациенты могут по-разному реагировать на один и тот же режим лечения.
Рекомендации родителям
Если у ребёнка есть ТП, родителям нужно научиться наилучшим образом предотвращать травмы и кровотечения:
- для маленького ребёнка сделайте окружающую среду максимально безопасной. Набивка кровати мягкими материалами, наличие шлемов и защитной одежды необходимы, когда количество тромбоцитов невелико;
- контактные спортивные состязания, езду на велосипедах и грубые игры необходимо ограничить;
- избегайте лекарств, содержащих аспирин, поскольку они могут влиять на способность организма контролировать кровотечение;
- до восстановления от болезни ребёнку нельзя делать прививки, особенно те, которые содержат живые аттенуированные вирусы. К ним относятся вакцины от кори, эпидемического паротита, краснухи и пероральные полиовакцины. Кроме того, не следует делать инъекции в мышцу.
Заключение
Хотя нет известной причины ТП и нет лекарств от этой болезни, прогноз обычно благоприятный.
Обычно организм прекращает продуцировать антитела, которые атакуют тромбоциты, и патология исчезает самостоятельно. Цель лечения — сохранить тромбоциты ребёнка в безопасном диапазоне, пока организм не исправит проблему.
В целом, профилактика серьёзных кровотечений является самым важным фактором прогноза. Обеспечение безопасной среды, своевременная медицинская помощь и постоянное медицинское обслуживание — всё это поможет ребёнку прожить долгую, здоровую жизнь.
Тромбоцитопеническая пурпура – это снижение количества тромбоцитов обычно иммунного происхождения. Характеризуется появлением кровоизлияний на коже, наружными и внутренними кровотечениями. Более подробно об ее симптоматике, разновидностях и методах лечения читайте в этой статье.
Читайте в этой статье
Причины развития тромбоцитопенической пурпуры
Заболевание достаточно распространено и занимает первое место среди причин повышенной кровоточивости. Проявляется в раннем детском возрасте, дошкольном периоде, среди взрослых пациентов чаще встречается у женщин. В половине случаев причину патологии установить не удается.
У каждого третьего пациента тромбоцитопеническая пурпура возникает после инфекции. Обычно первые признаки появляются через 15 — 20 дней после стихания острых проявлений вирусных или бактериальных заболеваний.
В качестве провоцирующего фактора могут быть:
- грипп, аденовирусная инфекция;
- ветряная оспа, корь, краснуха, коклюш;
- малярия;
- эпидемический паротит;
- септический эндокардит;
- введение вакцин и сывороток;
- прием гормональных препаратов;
- лучевая терапия;
- обширная операция;
- множественная травма;
- длительное пребывание на открытом солнце, в солярии.
Выявлены семейные формы болезни. Но большинство случаев связано с появлением в крови антител против собственных тромбоцитов. Они фиксируются на их мембране и разрушают ее. В результате клетки погибают не за 1 — 2 недели, как в норме, а за 5 — 12 часов.
Антитела могут попасть в организм и при переливании крови, тромбоцитарной массы или от матери к плоду во внутриутробном периоде. Качественный состав оболочек клеток меняется при действии вирусов, медикаментов или на фоне системных аутоиммунных болезней (волчанка, васкулит, гемолитическая анемия).
Недостаток тромбоцитов бывает и при нарушении их образования при апластической анемии, дефиците витамина В12, лейкозе, заболеваниях костного мозга, в том числе и метастазах опухолей.
А здесь подробнее об уртикарном васкулите.
Симптомы у взрослых и детей
Проявления болезни связаны с нарушением образования кровяных сгустков, а также усиленной проницаемостью капилляров и недостаточным их сокращением. В результате этого кровотечения долго не останавливаются, так как тромбы не перекрывают место повреждения тканей.
Первые симптомы тромбоцитопенической пурпуры появляются при падении числа тромбоцитов от 150 млн/л до 50 и ниже. При обострении болезни в крови обнаруживают только единичные кровяные пластинки.
Возникает кровоточивость, а на коже становятся заметными мелкие пятна – «синячки». Их количество постепенно возрастает – от мелкоточечной сыпи до крупных пятен, а цвет меняется от ярко багровых с синевой до светлых желто-зеленых. Типичная локализация – передняя поверхность тела, ноги и руки, редко сыпь охватывает кожу лица и шеи. Расположение бывает асимметричным, элементы сыпи безболезненные.
Такие же кровоизлияния могут быть обнаружены на:
- миндалинах, небной части полости рта;
- конъюнктивальной и сетчатой оболочке глаз (опасный признак, так как вслед за ним часто наступает кровоизлияние в мозг);
- барабанной перепонке;
- функционирующей ткани внутренних органов;
- сосудистых слоях мозга.
Характерный признак патологии – внезапные (часто ночные) кровотечения при незначительном повреждении кожи. Интенсивные геморрагии могут возникать из носа, десен, после небольших оперативных или диагностических манипуляций.
У женщин обычно тяжело протекают месячные, сопровождаются выраженной потерей крови. Перед наступлением менструации нередко появляется сыпь на коже, носовое кровотечение. В период овуляции бывают кровоизлияния в брюшную полость, имитирующие внематочную беременность.
Также появление крови обнаруживают в мокроте, рвотных и кишечных массах, моче. Температура чаще нормальная, встречается тахикардия, слабый первый тон (последствие анемии). Селезенка чаще нормальных размеров или немного увеличена.
При прогрессировании может произойти кровоизлияние в головной мозг. О его наступлении свидетельствуют:
- головокружение,
- головная боль,
- рвота,
- судорожный синдром,
- паралич конечностей,
- нарушение сознания.
Виды тромбоцитопенической пурпуры
В зависимости от причин возникновения и вариантов течения болезни выделяют несколько клинических проявлений болезни.
Идиопатическая (болезнь Верльгофа)
Хотя точная причина этой формы болезни не установлена, но ее иммунное происхождение не вызывает сомнений. При исследовании крови находят антитела против тромбоцитов, а также лимфоциты, чувствительные к антигенному составу мембран кровяных пластинок.
В качестве пускового момента служит изменение активности макрофагов (клеток-пожирателей) селезенки, которые воспринимают свои тромбоциты, как чужеродные.
Геморрагическая
Кровоточивость и геморрагическая сыпь являются основными симптомами тромбоцитопенической пурпуры. Поэтому такой вариант течения болезни считается классическим. Помимо него бывает и тромботическая пурпура с острым началом и тяжелой почечной недостаточностью. При ней в мелких сосудах формируются гиалиновые тромбы, нарушающие микроциркуляцию крови.
Геморрагический синдром может обостряться в виде кризового усиления кровоточивости и резкого падения тромбоцитов. В стадии ремиссии уменьшается время кровотечения, но остаются лабораторные признаки, или наступает полная нормализация состояния и гематологических показателей.
Острая
Чаще бывает в детском возрасте. Симптомы сохраняются на протяжении полугода, а затем исчезают после восстановления числа тромбоцитов в крови. Хронические формы обычно диагностируют у взрослых пациентов, признаки болезни склонны рецидивировать после периода ремиссии.
Иммунная
Основной признак – это образование антител к оболочке тромбоцитов. Если ее свойства изменились под влиянием вирусов, бактерий или медикаментов, то такая форма (гетероиммунная) имеет достаточно благоприятное течение. После очищения организма клетки восстанавливают свой состав, а образование антител прекращается. Чаще бывает острой, ее диагностируют преимущественно в детском возрасте.
Аутоиммунная, как правило, идиопатическая. То есть причину появления антител к своим собственным клеткам установить не удается. Она имеет рецидивирующее (повторяющееся) течение, степень тяжести зависит от состояния иммунной системы. Может возникать вторично, на фоне уже имеющегося системного заболевания соединительной ткани (волчанка, тиреоидит, склеродермия).
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура связана с поступлением антител извне – с перелитой кровью или плоду от матери через плаценту.
Смотрите на видео о причинах и лечении тромбоцитопенической пурпуры:
Диагностика заболевания
По клиническим признакам тромбоцитопеническая пурпура похожа на поражение костного мозга, лейкоз, васкулиты, нарушения свертываемости крови и тромбоцитопатии. Для того чтобы правильно поставить диагноз, нужно провести гематологическое обследование. Характерными признаками тромбоцитопенической пурпуры являются:
- снижение тромбоцитов в крови;
- удлинение времени кровотечения (не всегда отражает степень тяжести, так как на него влияют и свойства клеток);
- увеличение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени;
- кровяной сгусток не сокращается, или степень его ретракции (сокращения) существенно снижена;
- уменьшена концентрация серотонина в крови;
- лейкоциты в норме, при кровотечениях возникает анемия;
- при пункции костного мозга обнаруживают нормальное кроветворение;
- появление антитромбоцитарных антител.
В период геморрагического криза обнаруживается повышенная хрупкость сосудов – при ударе молоточком (исследование сухожильных рефлексов), накладывании манжеты для измерения давления, уколе иглы, щипковой пробе появляется характерная пятнистая геморрагическая сыпь.
Для дифференциальной диагностики используют пункцию костного мозга, иммунологические анализы крови и исследование свойств и структуры тромбоцитов.
Лечение тромбоцитопенической пурпуры
Если содержание тромбоцитов в крови превышает 50 млн/л, нет выраженной кровоточивости, то медикаментозная терапия не назначается. Пациентам рекомендуется:
- ограничение интенсивных физических нагрузок, школьников освобождают от занятий физкультурой или переводят в специальную группу;
- избегать длительного пребывания на открытом солнце, переохлаждений;
- выбирается теплая или прохладная температура пищи, не травмирующая слизистые оболочки рта, запрещены кофеиносодержащие напитки;
- перед плановыми вакцинациями требуется консультация гематолога.
До приема любых лекарственных средств нужно убедиться в отсутствии влияния их на свертываемость крови. Противопоказаны многие обезболивающие и противовоспалительные средства (аспирин, парацетамол, напроксен, индометацин, ибупрофен), сульфаниламиды, фуросемид, гепарин, бета-блокаторы, дипиридамол, антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, нитрофураны, барбитураты.
Показаниями к применению медикаментов для лечения тромбоцитопенической пурпуры является снижение тромбоцитов до 30 — 45 млн/л и наличие артериальной гипертензии, язвенной болезни, которые могут усиливать риск кровотечений.
В терапии используют:
- Кровоостанавливающие средства – Транексам, Аминокапроновая кислота, Этамзилат внутрь или внутривенно капельно. Для местного гемостаза применяется гемостатическая губка, фибриновые или желатиновые пленки, тампоны с адреналином, перекисью водорода.
- Гормональные препараты – Преднизолон на 2 недели со снижением дозы или курсами по 7 дней с пятидневным перерывом. При геморрагическом кризе назначают пульс-терапию – внутривенное введение высоких доз Метипреда.
- Иммуноглобулин человеческий нормальный в сочетании с гормонами или для самостоятельного применения.
- Интерфероны (Роферон, Интрон).
- Даназол.
Тромбоцитарная масса не применяется, так как она может ухудшить состояние, спровоцировать обострение аутоиммунного разрушения клеток и геморрагический криз. Отмытые эритроциты рекомендуют только при тяжелой анемии после кровотечений, которую невозможно скорректировать другими антианемическими средствами.
При недостаточной эффективности гормонов иногда к терапии добавляют цитостатики или под их прикрытием постепенно снижают дозу Преднизолона. Но чаще всего тяжелые формы, рецидивирующие при отмене гормонов, являются показанием для проведения спленэктомии – удаления селезенки. Этот орган участвует в разрушении тромбоцитов и после операции число клеток возрастает.
У детей такой метод лечения назначается с 5 лет и в 80% случаях приводит к полному восстановлению показателей крови.
Больные находятся под постоянным наблюдением гематолога. В период ухудшения состояния показаны еженедельные анализы крови, при наступлении ремиссии их проводят не реже 1 раза в месяц, а также после любой перенесенной болезни.
А здесь подробнее об антифосфолипидном синдроме.
Тромбоцитопеническая пурпура – это заболевание, связанное со снижением тромбоцитов в крови. Возникает при иммунологических нарушениях, ее провоцируют вирусы, медикаменты, переливания крови. Бывает врожденной при проникновении антител матери к плоду.
Проявляется геморрагической точечной и пятнистой сыпью, кровотечениями из слизистых оболочек. Для постановки диагноза нужно полное гематологическое обследование. Лечение проводится кровоостанавливающими, гормональными препаратами, введением иммуноглобулинов. При неэффективности медикаментов назначается спленэктомия.
Если вдруг лопаются сосуды на ногах, признак не может остаться незамеченным. Почему они лопаются и что делать? Какое лечение посоветует врач при синяке на ногах? Почему болят ноги и лопаются сосуды при беременности? Как выглядит лопнувший синяк и кровотечение?
Геморрагический васкулит (кожная форма) проявляется высыпанием и покраснением. Чаще всего подвержены ему дети. Как лечить и что делать?
Лечение васкулита нижних конечностей проводится с применением стандартной лекарственной терапии и народными методами. Совместное воздействие увеличивает шансы на избавление.
Классификация васулитов на сегодняшний день достаточно поверхностная, поскольку объединить четко все параметры под один невозможно. Тем не менее, она есть.
Если воспалились мелкие кровеносные сосуды и капилляры на коже, это может сигнализировать о том, что начался уртикарный васкулит. Правильно разобраться в симптомах поможет врач.
Развивается болезнь Вегенера буквально спонтанно, очень схожа с обычной простудой. Причины гранулематоза до сих пор не изучены, симптомы напоминают грипп. Диагностика затруднена, а лечение аутоиммунного заболевания длительное и не всегда успешное.
Остро возникшая иммунная реакция организма на ряд факторов приводит к развитию аллергического васкулита кожи. Он имеет и ряд форм: токсико-аллергический, инфекционно-аллергический, геморрагический.
I’ll right away take hold of your rss feed as I can not in finding your email subscription link or e-newsletter service. Do you have any? Kindly permit me understand so that I may subscribe. Thanks.|
berkey https://binged.it/3o5mC1D
Great goods from you, man. I have understand your stuff previous to and you’re just extremely magnificent. I really like what you have acquired here, certainly like what you are stating and the way in which you say it. You make it entertaining and you still care for to keep it wise. I cant wait to read much more from you. This is really a tremendous site.|
feed https://exploreauburn.com/link-master/270/follow?link=http://follr.me/clifbar/about
Yes! Finally something about %keyword1%.|
feed https://www.torbau-kraemer.de/de/page/mod/url/url.php?eid=397&urlpf=https://www.onrpg.com%2Fboards%2Fmembers%2F1921622-SkratchLabs/
I do not even know how I ended up here, but I thought this post was great. I do not know who you are but certainly you’re going to a famous blogger if you are not already 😉 Cheers!|
the feed http://ufa.region-pages.ru/findex/orgRedirect/17123?site=https%3A%2F%2Fwww.gapyear.com%2Fmembers%2Fskratchlabs%2F
Nice post. I learn something totally new and challenging on sites I stumbleupon every day. It’s always interesting to read through articles from other writers and use a little something from their sites. |
feed https://www.oltv.cz/redirect.php?url=http://librairc.net/faq/user/cbdoil
Thanks to my father who stated to me on the topic of this blog, this webpage is genuinely awesome.|
feed http://www.lakehousecypresssprings.com/link-master/45/follow?link=https%3A%2F%2Fwww.f6s.com%2Fskratchlabs
Does your website have a contact page? I’m having trouble locating it but, I’d like to shoot you an email. I’ve got some ideas for your blog you might be interested in hearing. Either way, great website and I look forward to seeing it grow over time.|
junk car buyer near me https://edex.adobe.com/member/0DdkeboUw
I was able to find good information from your articles.|
car buyers houston https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/
First of all I want to say great blog! I had a quick question in which I’d like to ask if you do not mind. I was interested to find out how you center yourself and clear your thoughts before writing. I’ve had a difficult time clearing my mind in getting my thoughts out. I do enjoy writing but it just seems like the first 10 to 15 minutes are usually lost simply just trying to figure out how to begin. Any recommendations or hints? Kudos!|
theragun alternative https://theragunreview.tumblr.com/
Hello there, just became aware of your blog through Google, and found that it is truly informative. I’m gonna watch out for brussels. I will appreciate if you continue this in future. Many people will be benefited from your writing. Cheers!|
theragun https://myspace.com/theragunreview
Здравствуйте! Нашел в интернете сайт с интересными видеороликами
Мне он понравился. Хочу поделиться
https://misternews.ru — А надо ли помогать людям ? я допомогался послали на……
Hi there colleagues, its fantastic piece of writing concerning educationand fully defined, keep it up all the time.|
we just did 46 hat official https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
Hi there, I want to subscribe for this weblog to obtain newest updates, therefore where can i do it please help out.|
berkey water https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
Hello! I’m at work browsing your blog from my new apple iphone! Just wanted to say I love reading your blog and look forward to all your posts! Keep up the fantastic work!|
pew pew madafakas https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
Hi, I do believe this is a great blog. I stumbledupon it 😉 I may come back once again since I book-marked it. Money and freedom is the best way to change, may you be rich and continue to help others.|
Ciara Kowalkowski https://bit.ly/3wb9ETT
Bookmarked, so I can continuously check on new posts! If you need some more details about PR Marketing, you might want to take a look at xrank.cyou Keep on posting!
I like this weblog so much, saved to favorites.
Take a look at my homepage: craigslist adult site
I like what you guys are up also. Such intelligent work and
reporting! Carry on the excellent works guys Ive incorporated you guys to my blogroll.
I think it will improve the value of my site :
)
my web site — drug rehab comedy
I have read a few good stuff here. Certainly worth bookmarking for revisiting.
I surprise how much effort you put to make such a fantastic informative website.
Here is my web blog; drug and alcohol rehabilitation center
It’s perfect time to make a few plans for the long run and it is time to
be happy. I’ve learn this submit and if I
may I wish to recommend you few interesting things or tips.
Maybe you could write subsequent articles regarding this article.
I wish to read even more things about it!
my web blog :: drug rehab documentary
F*ckin amazing issues here. I am very glad to look your article.
Thanks a lot and i am taking a look ahead to touch you.
Will you kindly drop me a mail?
my web blog; drug rehab documentary
As a Newbie, I am always exploring online for articles
that can benefit me. Thank you
my webpage — Marijuana Addiction (Brigida)
hello!,I like your writing so a lot! proportion we be in contact extra approximately your
post on AOL? I require a specialist in this space
to solve my problem. Maybe that is you! Taking a look ahead
to peer you.
My web-site … how to find call girl in facebook
Whats Taking place i am new to this, I stumbled
upon this I’ve found It positively useful and it
has aided me out loads. I am hoping to contribute & assist other customers like its helped me.
Good job.
Here is my web site: adult sex meets
F*ckin tremendous things here. Im very
glad to see your article. Thanks a lot and i’m looking forward to contact you.
Will you kindly drop me a mail?
my site; Rehab Medical
Howdy! Do you know if they make any plugins to protect against hackers?
I’m kinda paranoid about losing everything I’ve worked hard on. Any recommendations?
Take a look at my homepage — alcohol rehab In jacksonville fl
We’re a gaggle of volunteers and starting a brand new scheme in our community.
Your web site provided us with valuable info to work on. You’ve performed an impressive activity and our entire
neighborhood shall be thankful to you.
Feel free to surf to my webpage … Dual Diagnosis (http://Kontyp.ru)
Normally I don’t read article on blogs, but I
would like to say that this write-up very forced me to try and do it!
Your writing style has been amazed me. Thanks, very nice article.
my web-site; alcohol rehab stockton ca
Thanks for the marvelous posting! I truly enjoyed reading it, you could be a great author.I will always bookmark your blog
and will often come back sometime soon. I want to encourage you continue your great posts, have a nice weekend!
my web page; drug rehab success stories
Can I just say what a relief to find somebody who truly knows what theyre
speaking about on the internet. You positively know learn how to
bring a difficulty to mild and make it important. Extra people have to learn this and perceive this aspect of the story.
I cant believe youre not more widespread because you positively have the gift.
Here is my homepage; Heroin Addiction [Lawanna]
Hi, i read your blog from time to time and i own a similar one and i was just curious if you
get a lot of spam remarks? If so how do you reduce it, any plugin or anything you can recommend?
I get so much lately it’s driving me crazy so any
support is very much appreciated.
My site … drug rehabilitation center in pakistan
I like your writing style really loving this internet site.
My blog :: sex Personal adds
Excellent post however I was wondering if you could write a litte more on this
topic? I’d be very grateful if you could elaborate a little bit further.
Kudos!
My site — pharmacy drugs
Hello there, simply turned into aware of your weblog through
Google, and located that it’s truly informative. I am gonna watch out for brussels.
Ill appreciate for those who continue this in future. Many other people can be benefited out of
your writing. Cheers!
Also visit my web site :: drug rehab facilities
Today, considering the fast way of living that everyone is having, credit cards have a huge demand throughout the market.
Persons out of every arena are using the credit card and people who
aren’t using the card have lined up to apply for one
in particular. Thanks for expressing your ideas
on credit cards.
my blog post face book sex (http://Www.Elegbederafiukennyp.Laus.I.BleljhH.Att.Ie.M.C.D.O.W.E.Ll2.56.6.3Burton.ReneG.Oog.L.Eemail.2.1@Cenovis.The-M.Co.kr)
Magnificent goods from you, man. I’ve understand your
stuff previous to and you’re just too great. I
really like what you’ve acquired here, really like what
you’re saying and the way in which you say it. You make it enjoyable and you still care for to keep it smart.
I can not wait to read far more from you. This is really
a great web site.
Also visit my blog … drug rehab
The very root of your writing whilst sounding reasonable initially, did not sit well with me personally after some
time. Somewhere within the paragraphs you were able to make me a believer
unfortunately only for a very short while. I still have got
a problem with your leaps in assumptions and one might do nicely to help
fill in those breaks. If you actually can accomplish that, I would surely be amazed.
My blog: eagleville drug and alcohol rehab pa
Thanks for another excellent article. The place else may anyone get that kind of
info in such an ideal means of writing? I’ve a presentation subsequent week, and I am on the
search for such information.
My page: sex facebook
I would also like to add that if you do not already have an insurance policy or
else you do not form part of any group insurance, you may well
reap the benefits of seeking aid from a health broker.
Self-employed or people with medical conditions generally seek the help of one health insurance brokerage
service. Thanks for your post.
Here is my blog :: non 12 step
I conceive other website proprietors should take this internet site as an example, very clean and excellent user genial style and design.
Also visit my web-site — Alcohol Detox
I havent checked in here for some time because I
thought it was getting boring, but the last several posts
are good quality so I guess Ill add you back to my daily bloglist.
You deserve it my friend 🙂
Also visit my webpage … Alcohol Detox
ors which usually best match up those wants. Then he provides his advice
drug and alcohol rehab if each
party agree, the particular broker formulates legal contract between the
2 parties.
Thanks a bunch for sharing this with all folks you actually realize what you are speaking about!
Bookmarked. Please also consult with my web site =). We can have a link trade
contract among us!
Have a look at my homepage; Meth Addiction
In this grand scheme of things you receive a B+ for effort and hard work.
Where exactly you lost me personally was first in your specifics.
You know, people say, details make or break the argument..
And that couldn’t be much more true right here.
Having said that, let me inform you just what exactly did give good results.
Your text is certainly rather persuasive and that is most likely the reason why I am
taking an effort to opine. I do not really make it a regular habit of doing that.
2nd, although I can easily notice a leaps in reason you come up with, I am
not really sure of how you seem to unite the ideas that make your
conclusion. For the moment I will, no doubt yield to your point however trust
in the foreseeable future actually connect your dots better.
Feel free to visit my web blog :: Dual Diagnosis
Thanks for your write-up. Another element is that to be a photographer requires not only difficulties in taking award-winning
photographs but hardships in getting the best dslr camera suited
to your needs and most especially issues in maintaining the quality of your camera.
It is very accurate and visible for those photography addicts that are
in to capturing the nature’s engaging scenes — the mountains, the actual
forests, the particular wild or maybe the seas. Going
to these daring places unquestionably requires a dslr camera
that can live up to the wild’s harsh settings.
Check out my blog post :: drug rehab
I have been absent for a while, but now I
remember why I used to love this blog. Thanks
, Ill try and check back more frequently. How frequently you update your web site?
Also visit my website; Sharon
Thanks for the several tips provided on this blog site.
I have noticed that many insurance agencies offer clients generous special discounts if
they opt to insure a few cars together. A significant volume of households have several cars these days, particularly people with elderly teenage kids still located at home, as well as the savings for policies can soon begin. So it pays
off to look for a good deal.
my web-site; Ice Addiction
I all the time emailed this web site post page to all
my associates, as if like to read it next my links will too.
My web-site; Ice Addiction
Thanks for the strategies presented. One thing I also believe is that credit cards presenting a 0% interest often lure consumers in zero monthly interest, instant
acceptance drug and alcohol rehab easy online balance transfers, however beware of the most
recognized factor that will certainly void your own 0% easy neighborhood annual percentage rate plus th
Wow, awesome weblog format! How lengthy have you been running a blog for?
you made running a blog look easy. The overall glance
of your web site is fantastic, as neatly as the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just could not
leave your website prior to suggesting that I actually loved the usual info a person provide to your visitors?
Is gonna be back often to check up on new posts.
Feel free to visit my web page; Amphetamine Addiction
Saved as a favorite, I like your website!
My blog post Cocaine Addiction
I like this web blog so much, saved to favorites.
Feel free to visit my webpage; discreet sex near me
Thanks for your tips. One thing we’ve noticed is the fact that banks
in addition to financial institutions have in mind the
spending patterns of consumers and also understand that many
people max outside their real credit cards around the trips.
They wisely take advantage of this specific fact and then start floodin
Also visit my web page :: Heroin Addiction
Thanks for all your efforts on this blog. Betty delights in conducting research and it’s simple to grasp why.
My partner and i hear all of the dynamic way you make informative guides through this web blog
and therefore welcome participation from visitors on this subject plus
our daughter is now discovering a lot of things.
Take advantage of the rest of the new year. You’re the one conducting a stunning job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am extremely inspired with your writing skills as smartly as with the format
for your weblog. Is this a paid topic or did you modify it yourself?
Anyway stay up the nice quality writing, it’s uncommon to peer a great blog like this one
today.
Here is my web-site — Heroin Addiction
Everything is very open with a very clear clarification of the challenges.
It was really informative. Your site is very useful. Many
thanks for sharing!
Feel free to surf to my page: Marijuana Addiction
bookmarked!!, I like your web site!
Here is my web-site; luxury alcohol rehab
I think this web site contains some rattling excellent info
for everyone :D.
My blog post; facebook personals
I enjoy your writing style really enjoying this internet site.
Feel free to surf to my blog post … Cocaine Addiction (http://admswogud.cafe24.com/groups/create-a-dual-diagnosis-your-parents-would-be-proud-of/)
You are a very capable person!
My web-site: drug rehab
One thing I would really like to say is always that car
insurance cancellations is a dreaded experience and
if you are doing the appropriate things like a driver you may not get
one. A number of people do obtain the notice that they
have been officially dumped by their particular insurance company
they have to fight to get added insurance after
the cancellation. Low-cost auto insurance rates are frequently hard to get following a cancellation. Understanding the main reasons concerning
the auto insurance canceling can help people prevent sacrificing one of the most important privileges obtainable.
Thanks for the tips shared by means of your blog.
my web page: non 12 step
Thanks a lot for sharing this with all folks you actually recognise what you are talking approximately!
Bookmarked. Please also seek advice from my website =).
We can have a link change contract among us!
my page … Medical Detox
I enjoy you because of all your work on this blog.
My daughter takes pleasure in carrying out research and it’s simple to
grasp why. We notice all relating to the compelling way you
give functional ideas through this web site and invigorate contribution from visitors on this content while our own girl is now
studying a lot. Take pleasure in the remaining portion of the
year. You have been doing a superb job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m extremely inspired with your writing skills as smartly
as with the layout on your weblog. Is that this a paid theme or did
you customize it your self? Either way stay up the nice quality writing, it’s rare to
peer a nice weblog like this one these days.
my blog — Alcohol Withdrawal
Great post made here. One thing I’d like to say is the fact that most professional job areas consider
the Bachelors Degree as the entry level standard for an online certification. Even though Associate College diplomas are a great way to begin, completing ones Bachelors opens many doors
to various careers, there are numerous internet Bachelor Course Programs available through institutions like The University of Phoenix, Intercontinental
University Online and Kaplan. Another thing is that many
brick and mortar institutions present Online
variants of their degree programs but usually for a substantially higher amount of money
than the companies that specialize in online course plans.
Also visit my web-site: drug rehab
Great delivery. Sound arguments. Keep up the amazing spirit.
Feel free to visit my page … Alcohol Addiction
What I have usually told persons is that when searching for a good on-line
electronics retail outlet, there are a few variables that you have to take into consideration. First and
foremost, you should really make sure to look for
a reputable along with reliable shop that has received great critiques
and ratings from other customers and business world analysts.
This will make certain you are dealing with a well-known store that can offer good program
and support to its patrons. Thank you for sharing your ideas on this blog.
Feel free to surf to my homepage :: Boutique Rehab
Greetings! I’ve been following your web site for a long time now and finally got the courage to go ahead and
give you a shout out from Atascocita Tx! Just wanted to mention keep
up the great job!
my blog post Marijuana Addiction
I every time emailed this webpage post page to all my friends,
since if like to read it after that my friends
will too.
Visit my website … adult dating ads [Norberto]
F*ckin tremendous things here. Im very glad to see your article.
Thanks a lot and i am looking forward to contact you. Will you please drop me a mail?
my web-site :: Heroin Addiction
Everything is very open with a really clear explanation of the issues.
It was really informative. Your website is very helpful.
Thanks for sharing!
Here is my web site :: Alcohol Detox
Hello, i think that i saw you visited my blog so i came to ?return the favor?.I am attempting to find things to
improve my web site!I suppose its ok to use a few of your ideas!!
my web site: Heroin Addiction
Saved as a favorite, I really like your website!
my web page — inpatient rehab
I constantly emailed this weblog post page to all my
friends, since if like to read it then my contacts will
too.
Here is my site … Alcohol Addiction
I believe this site contains some very good info for everyone :
D.
My blog post … Addiction treatment
Hola! I’ve been following your web site for a long time now and
finally got the bravery to go ahead and give you a shout
out from Austin Texas! Just wanted to say keep up the great job!
Also visit my site :: Addiction Treatment (lloyd.Lunn@cineteck.net)
Thank you a lot for sharing this with all folks you actually realize what you’re talking
about! Bookmarked. Please additionally discuss with my website =).
We could have a hyperlink trade contract between us!
my web site: Sabina
hello there and thank you for your info � I�ve certainly picked up something new
from right here. I did however expertise a few technical points using this web site, since I experienced to reload the site lots of
times previous to I could get it to load properly.
I had been wondering if your web host is OK? Not that
I’m complaining, but slow loading instances times will sometimes affect your placement in google and can damage your high-quality score if advertising and marketing with Adwords.
Anyway I am adding this RSS to my e-mail and can look out for much more of your respective fascinating content.
Ensure that you update this again soon..
Also visit my web-site — Alcohol Addiction (Jan)
Thanks a bunch for sharing this with all of us
you actually know what you are talking about!
Bookmarked. Please also visit my website =). We could have
a link exchange agreement between us!
Check out my blog post; Dara Thailand
Great delivery. Great arguments. Keep up the good effort.
My web-site; Alcohol Rehab
Hey There. I found your blog using msn. This is a really well written article.
Ill be sure to bookmark it and return to read more of your useful info.
Thanks for the post. Ill definitely return.
Also visit my blog post — Cocaine Addiction
Have you ever thought about creating an e-book or guest
authoring on other sites? I have a blog based on the same subjects you discuss
and would really like to have you share some stories/information. I know
my viewers would appreciate your work. If you’re even remotely interested,
feel free to shoot me an e-mail.
Here is my site :: drug rehab
hello there and thank you for your info I have certainly picked up something new from right here.
I did however expertise some technical issues using
this web site, as I experienced to reload the website lots of times previous to
I could get it to load correctly. I had been wondering if your web host is
OK? Not that I’m complaining, but sluggish loading instances times will very frequently affect your placement in google and could damage your high-quality score if advertising and
marketing with Adwords. Well Im adding this RSS to my e-mail and could look
out for a lot more of your respective intriguing content.
Make sure you update this again soon..
Here is my page: Dual Diagnosis
Id must check with you here. Which isn’t something I normally do!
I take pleasure in studying a put up that will make folks
think. Additionally, thanks for permitting me to comment!
Also visit my page … Alcohol Rehab
Hello, you used to write magnificent, but the last few posts have been kinda boring I
miss your super writings. Past few posts are just a bit out
of track! come on!
my site; Marijuana Addiction
Hi, just wanted to say, I liked this blog post. It was inspiring.
Keep on posting!
my web-site Dara Thailand
I think this internet site contains some really fantastic information for everyone :D.
Feel free to surf to my homepage … http://www.yedit.com/exit?url=https://dararehab.com
I like this weblog so much, saved to my bookmarks.
Feel free to visit my web page … Dara Thailand
I think other website proprietors should take this internet site as an model, very clean and fantastic user friendly style.
Also visit my blog post; Hope Rehab
very nice put up, i definitely love this website, carry on it
Also visit my site: Marijuana Addiction
Thanks a lot for sharing this with all of us you really
realize what you are speaking about! Bookmarked.
Please additionally visit my website =). We will have a hyperlink trade
agreement among us!
my site: drug and alcohol rehab
hello there and thank you for your information �
I have certainly picked up something new from right here.
I did however expertise several technical issues using this site, as I experienced to reload the website lots of times previous to I could get it to load properly.
I had been wondering if your web host is OK? Not that I’m complaining,
but sluggish loading instances times will sometimes affect your placement in google and can damage your high-quality score if
ads and marketing with Adwords. Well I am adding this RSS to my email and can look out for a lot more of your respective exciting content.
Make sure you update this again soon..
Also visit my homepage; Cognitive Behavioural Therapy
Saved as a favorite, I like your website!
my web page; Alcohol Detox
I your writing style really loving this site.
Also visit my web site: Dual Diagnosis
When I initially commented I clicked the «Notify hookup near me, Madeleine, when new comments are added» checkbox and now each time a comment is added I get three emails with the same comment. Is there any way you can remove me from that service? Thank you!
I think other website owners should take this site as an model, very clean and good user friendly design.
Have a look at my web site :: Ice Addiction
justified and in reality you are yourself not really thoroughly
certain of your argument. In any event I did enjoy reading it.
Have a look at my website: Alcohol Rehab
Hi, Neat post. There’s a problem with your website in internet explorer,
would check this IE still is the market leader and a big portion of people
will miss your great writing due to this problem.
Also visit my webpage — Amphetamine Addiction
What i do not realize is in truth how you are not actually
much more smartly-liked than you may be now. You’re so intelligent.
You realize therefore considerably relating to this matter, made me individually imagine it from
numerous varied angles. Its like men and women don’t seem to be involved except its
one thing to accomplish with Lady gaga! Your individual stuffs ex.
Always handle it up!
Here is my blog post — Heroin Addiction
Can I simply say what a aid to seek out somebody who
actually knows what theyre talking about on the internet.
You positively know the right way to deliver
a problem to gentle and make it important. More individuals have to read this and perceive
this facet of the story. I cant imagine youre not more popular since you undoubtedly have the
gift.
Take a look at my blog: dawn Rehab
Touche. Solid arguments. Keep up the amazing work.
my blog: Cocaine Addiction
A person essentially help to make seriously posts I
would state. This is the very first time I frequented your website page and thus far?
I surprised with the research you made to make this particular publish extraordinary.
Magnificent job!
my page; Drug Addiction
We would also like to express that most of those who find themselves without health
insurance are generally students, self-employed and
those that are laid-off. More than half on the uninsured are under the age
of 35. They do not think they are requiring health insurance as they are young along with healthy.
The incom
Have a look at my homepage — Cocaine Addiction —
https://98e.fun —
Thank you for your own effort on this web page.
My niece takes pleasure in engaging in investigation and it’s
really simple to grasp why. We know all relating to the powerful ways you deliver efficient solutions via your blog
and as well as boost participation from others on that concern while
our daughter is undoubtedly starting to learn a lot. Take advantage of the remaining portion of
the new year. Your carrying out a splendid job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am really inspired
along with your writing abilities as smartly as
with the layout for your weblog. Is that this a paid subject matter
or did you customize it your self? Either way stay up the nice quality writing, it is uncommon to peer
a great blog like this one these days.
My web-site; Alcohol Detox
advertising
Also visit my homepage … Cabin Rehab
F*ckin amazing things here. Im very glad
to look your post. Thanks a lot and i’m taking a
look forward to touch you. Will you please drop me a e-mail?
my webpage; http://libproxy.hongik.ac.kr
After examine a couple of of the blog posts on your website now, and I
really like your way of blogging. I bookmarked
it to my bookmark website checklist and will be checking again soon.
Pls check out my site as effectively and let me know what you think.
My website :: Alcohol Withdrawal
Thank you for the good writeup. It in fact was a amusement account it.
Look advanced to more added agreeable from you! By the way, how
can we communicate?
My website — Heroin Addiction
t more. Thanks
Feel free to surf to my blog post: Dawn Rehab
I have realized some new points from your web-site about desktops.
Another thing I have always believed is that computer systems
have become an item that each home must have for several reasons.
They supply you with convenient ways to organize homes, pay bills, go shopping,
study, hear music and sex in facebook (Enrique) many cases watch shows.
An innovative technique to complete these tasks is by using a laptop.
These pcs are mobile ones, small, powerful and easily transportable.
I have noticed that repairing credit activity needs to be conducted with tactics.
If not, you are going to find yourself endangering your position. In order to grow into success fixing your credit rating you have to confirm that from this time you pay
all your monthly dues promptly before their appointed date.
It really is significant on the grounds that by definitely not accomplishing this, all other measures that you will
choose to adopt to improve your credit positioning will not be efficient.
Thanks for giving your ideas.
My homepage; drug and alcohol rehab, Buster,
I like this web site so much, saved to favorites.
Feel free to surf to my web blog Inpatient rehab
Greetings! I’ve been following your web site for a long time now and
finally got the courage to go ahead and give you a
shout out from Lubbock Tx! Just wanted to say keep up the fantastic job!
Here is my web blog Medical Detox
I enjoy your writing style genuinely enjoying this website.
My blog … Dara Rehab
Wow, marvelous blog structure! How long have you ever been running a blog for?
you make blogging look easy. The entire glance of your site is
great, as well as the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just could not depart your website
prior to suggesting that I really enjoyed the standard information a person provide on your guests?
Is going to be back often in order to inspect new posts.
My site; Dianna
Hello There. I found your weblog the use of msn. This is a very well written article.
Ill make sure to bookmark it and return to read more of your
helpful info. Thank you for the post. I will definitely return.
My page :: Dara Thailand
This really answered my drawback, thank you!
Look at my site; drug and alcohol rehab
I enjoy what you guys tend to be up too. This type of clever work and reporting!
Keep up the good works guys I’ve incorporated you guys to our blogroll.
Feel free to visit my website Cognitive Behavioural Therapy
Thanks for your posting on this weblog. From my own experience, occasionally softening up a photograph might provide
the wedding photographer with a bit of an artsy flare.
Sometimes however, that soft clouds isn’t just what you had as the primary goal and can freque spoil a
normally good photograph, especially if you thinking about enlarging this.
Also visit my blog post Heroin Addiction
I like this web blog so much, bookmarked.
Look at my webpage inpatient rehab
I like this web site so much, saved to my bookmarks.
My site — alcohol rehab
Hi there, I discovered your site by means of Google while searching for
a similar matter, your web site got here up, it seems good.
I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
my page; finding sex partners on facebook
I like this website so much, saved to fav.
my page … find sex partners on facebook
I would like to thnkx for the efforts you have put in writing this blog.
I’m hoping the same high-grade blog post from you in the upcoming as well.
Actually your creative writing skills has inspired me to
get my own blog now. Actually the blogging is spreading its
wings rapidly. Your write up is a good example of it.
My blog — Opioid Addiction
Thanks a lot for the helpful posting. It is also my opinion that
mesothelioma has an really long latency period of time, which means that symptoms of the disease may well not emerge right until
30 to 50 years after the preliminary exposure to asbestos.
Pleural mesothelioma, which can be the most common variety and affects the area around the lungs, could cause
shortness of breath, upper body pains, and also a persistent coughing,
which may lead to coughing up our blood.
My site :: Cabin Rehab
Wow, amazing blog layout! How long have you been blogging for?
you made blogging look easy. The overall look of your website is excellent,
let alone the content!
Here is my homepage — Dara Rehab (http://semspb.tmweb.ru/)
Thanks for this glorious article. One other thing is that nearly all
digital cameras come equipped with some sort of zoom lens that enables more or less of the scene to be included by simply ‘zooming’ in and out.
All these changes in the aim length tend to be reflected
in the viewfinder and on huge display screen right at the back of the exact
camera.
my web site — Cabin Rehab
I have observed in the world these days, video games include the latest phenomenon with children of
all ages. Periodically it may be not possible to drag your family away from the activities.
If you want the very best of both worlds, there are many educational games for kids.
Great post.
Take a look at my web page Cabin Rehab
Hello! I know this is kind of off topic but I was wondering which blog platform are you using for this website?
I’m getting tired of WordPress because I’ve had issues with hackers and I’m looking at options for another platform.
I would be fantastic if you could point me in the direction of a
good platform.
Here is my webpage … Cabin Rehab, http://semspb.tmweb.ru,
Terrific work! That is the type of information that should be shared across
the internet. Shame on Google for not positioning this publish higher!
Come on over and discuss with my web site . Thank you =)
my page; Thailand Rehab
hello!,I really like your writing very much!
share we keep up a correspondence extra approximately your article on AOL?
I require an expert on this area to solve my problem.
May be that’s you! Looking ahead to peer you.
Look into my site — Dara Thailand
Hi there everybody, here every person is sharing these kinds
of experience, thus it’s pleasant to read this blog, and I used to
pay a visit this webpage every day.
My webpage Cocaine Addiction
I for all time emailed this website post page to all my associates, for the reason that if like to read it after that my links
will too.
Stop by my site: Cocaine Addiction
Excellent read, I just passed this onto a colleague who was doing
a little research on that. And he just bought me lunch because I found it for him smile So let me rephrase that: Thank
you for lunch!
Also visit my blog — Cocaine Addiction
I constantly emailed this weblog post page to all my associates, because if like to read
it then my contacts will too.
Also visit my blog post drug rehab
hi!,I love your writing very so much! proportion we be in contact extra about your article on AOL?
I require a specialist in this space to unravel my problem.
Maybe that’s you! Looking forward to see you.
Visit my web-site Cognitive Behavioural Therapy
hello!,I love your writing so so much! proportion we keep rehab in thailand touch more
approximately your post on AOL? I need an expert in this area to solve my problem.
Maybe that is you! Having a look ahead to peer you.
I like what you guys are up too. Such smart work and reporting!
Carry on the excellent works guys I have incorporated you guys to my blogroll.
I think it’ll improve the value of my web site
🙂
my page — Amphetamine Addiction
Everything is very open with a very clear description of the challenges.
It was definitely informative. Your website is very
useful. Many thanks for sharing!
my web blog — Addiction Treatment
hello!,I like your writing so much! proportion we keep in touch extra about your post on AOL?
I need a specialist on this space to unravel my problem.
Maybe that is you! Having a look forward to see you.
my web-site; Ice Addiction
It’s appropriate time to make a few plans for the future and it’s time to be happy.
I’ve read this put up and if I may I want to suggest you few interesting issues or suggestions.
Maybe you can write subsequent articles regarding this article.
I want to read even more issues about it!
My web-site :: Meth Addiction
I conceive other website proprietors should
take this internet site as an example, very clean and great user friendly style
and design.
Also visit my blog; Ice Addiction
I love your writing style truly enjoying this website.
Also visit my page Siam Rehab
Also I believe that mesothelioma cancer is a extraordinary form of cancer malignancy that is usually found in individuals previously subjected to asbestos.
Cancerous tissue form inside mesothelium, which
is a shielding lining which covers almost all of the body’s bodily organs.
These cells generally form inside lining in the lu
Here is my web page … Marijuana Addiction
Really Appreciate this update, can you make it so I receive
an email sent to me whenever there is a fresh update?
Feel free to surf to my webpage :: Thailand Rehab
Hi there, just became alert to your blog through
Google, and found that it is truly informative. Im going
to watch out for brussels. I will appreciate if you continue this in future.
A lot of people will be benefited from your writing.
Cheers!
Here is my web site :: alcohol rehab — http://www.fdbbs.cc,
Hi! I’ve been reading your site for some
time now and finally got the bravery to go ahead and give you a shout out
from Porter Texas! Just wanted to mention keep up the fantastic job!
My blog Dara Rehab
Hello! I’ve been following your website for some time now and finally got the courage to go ahead and give you a shout out
from Huffman Tx! Just wanted to say keep up the fantastic work!
my page; Alcohol Addiction
Good post. I learn something more difficult on totally different blogs everyday.
It would always be stimulating to read content from different writers and follow a
bit of one thing from their store. Id desire to use some with the content material on my weblog whether or not you dont mind.
Natually Ill provide you with a hyperlink in your web blog.
Thanks for sharing.
My website top 10 poker sites
Thanks for your interesting article. Other thing is
that mesothelioma is generally caused by the
inhalation of materials from asbestos fiber, which is a carcinogenic material.
It really is commonly seen among personnel in the building industry that have long experience of
asbestos. It is also caused by moving into asbestos protected buildings for an extended time of time,
Your age plays an important role, and some consumers are more vulnerable to the risk than others.
Feel free to surf to my webpage: sl.av-china.com
Do you have a spam issue on this website; I also am a
blogger, and I was curious about your situation;
many of us have developed some nice practices and we are looking to trade solutions with other folks, be sure to shoot me an e-mail if interested.
My web-site — Cocaine Addiction
Hello, i think that i saw you visited my
website thus i came to ?return the favor?.I am trying to find things to improve my site!I suppose its ok to use some of your ideas!!
Here is my web site :: Boutique Rehab
Hello! This is kind of off topic but I need some help from
an established blog. Is it very hard to set up your
own blog? I’m not very techincal but I can figure things out pretty quick.
I’m thinking about setting up my own but I’m not sure where to begin. Do you have
any ideas or suggestions? Thanks
Also visit my blog; Alcohol Detox
I think this is one of the such a lot vital info for me.
And i’m glad reading your article. However want to statement on few general things, The site taste is great,
the articles is actually excellent : D. Just right task, cheers
Feel free to visit my webpage: Alcohol Addiction
I constantly emailed this webpage post page to all my friends, for the reason that if like to read it then my contacts will too.
My website :: Heroin Addiction
Wonderful beat ! I wish to apprentice at the same time as you amend your
web site, how could i subscribe for a weblog site?
The account helped me a applicable deal. I have been a little bit familiar of this your
broadcast provided bright transparent concept
My page :: Hope Rehab
Hi there, just wanted to say, I loved this post. It was helpful.
Keep on posting!
Check out my web site; https://Wiki.Bahuzan.com/Eight_Thing_I_Like_About_Cabin_Rehab_But_three_Is_My_Favorite
Hi there, I found your blog by the use of Google even as looking for a
comparable topic, your web site got here up, it looks great.
I have bookmarked it in my google bookmarks.
Have a look at my blog — alcohol rehab
I am very happy to read this. This is the kind of manual that needs to be given and not the accidental misinformation that’s at the other blogs.
Appreciate your sharing this greatest doc.
My blog post — Heerfamily.Net
I your writing style genuinely loving this web site.
My page; Heroin Addiction
Touche. Solid arguments. Keep up the amazing work.
Also visit my site — non 12 Step
hello!,I love your writing so so much! share we keep in touch more approximately your article on AOL?
I need a specialist on this house to solve my problem.
Maybe that’s you! Having a look forward to look you.
Also visit my blog post: Cecelia
I all the time emailed this webpage post
page to all my friends, because if like to read it then my friends will too.
Also visit my web-site Drug Addiction; byinna.com,
I’ve observed that in the world of today, video games are classified as the latest trend with kids of all ages.
There are occassions when it may be extremely hard to drag the kids away from the
games. If you want the best of both worlds,
there are several educational games for kids. Interesting post.
Look at my web page Hope Rehab
Hello every one, here every one is sharing such know-how, so it’s good to read this weblog, and I used to pay a quick visit this weblog daily.
Here is my web site — alcohol rehab
hello!,I like your writing very a lot! share
we keep up a correspondence extra approximately your post on AOL?
I need a specialist on this house to unravel my problem.
Maybe that is you! Having a look forward to see you.
My web blog :: Cocaine Addiction
Wow, superb weblog format! How long have you been running a blog for?
you made blogging look easy. The total look of your site is great, as neatly as the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply couldn’t depart
your web site prior to suggesting that I extremely
enjoyed the usual info an individual provide in your
guests? Is going to be again often to investigate cross-check new posts.
Look into my blog post; Marijuana Addiction
I was very pleased to seek out this internet-site.I wanted to thanks on your time for
this glorious read!! I undoubtedly having fun with
every little bit of it and I have you bookmarked to check out new stuff you blog post.
Take a look at my website Dara Rehab
I was recommended this blog by my cousin. I am not sure whether this post
is written by him as no one else know such detailed about my trouble.
You’re amazing! Thanks!
My page — craiglistforsex (Mac)
By my observation, shopping for electronic products online
can for sure be expensive, but there are some how-to’s that
you can use to acquire the best products. There are usually ways
to find discount promotions that could help make one to buy the best electronic devices products at the smallest prices.
Great blog post.
Feel free to visit my blog; Siam Rehab
One important issue is that when you’re searching for a student loan you
may find that you’ll want a co-signer. There are many cases
where this is correct because you should find that you do
not possess a past credit rating so the loan provider will require that you’ve someone cosign the credit for you.
Great post.
my web-site: Cocaine Addiction
Touche. Great arguments. Keep up the great effort.
Here is my site — Thailand Rehab (Xiomara)
F*ckin tremendous things here. I am very glad
to see your post. Thanks a lot and i’m looking forward to contact you.
Will you kindly drop me a mail?
Stop by my website … Alcohol Withdrawal
Useful info. Lucky me I discovered your website unintentionally, and I’m stunned why this
twist of fate did not took place earlier! I bookmarked it.
Also visit my web site :: drug rehab
Hello there, I found your website via Google at the same time
as looking for a related matter, your website got here up, it seems to be good.
I’ve bookmarked it rehab in thailand (http://武汉33中二连一排.xyz/) my google bookmarks.
advertising
Visit my web blog Dual Diagnosis
Hi, Neat post. There is a problem along with your website in web explorer, could test this
IE nonetheless is the market chief and a good component to
people will leave out your fantastic writing because
of this problem.
Also visit my web-site — non 12 step (Harriet)
Thank you a bunch for sharing this with all folks you really know what you are speaking about!
Bookmarked. Kindly also consult with my
site =). We may have a hyperlink alternate arrangement among us!
Here is my blog post — addiction rehab
hello!,I like your writing so much! share we communicate more about your article on AOL?
I require an expert on this area to resolve my problem. Maybe that
is you! Having a look forward to look you.
Feel free to surf to my web blog; Marijuana Addiction
hello!,I love your writing very so much! proportion we keep up a
correspondence more approximately your article on AOL?
I need an expert in this space to unravel my problem. May be that is you!
Looking ahead to see you.
My homepage … Alcohol Withdrawal
After research just a few of the blog posts in your website now,
and I actually like your means of blogging. I bookmarked it to my bookmark web site checklist
and will likely be checking again soon. Pls check out my web site
as properly and let me know what you think.
Also visit my website :: facebook sex
Excellent post. I was checking continuously this weblog and I’m inspired!
Very helpful info particularly the final part 🙂 I care
for such information much. I was seeking this particular info for a very lengthy time.
Thank you and good luck.
Check out my homepage; mateenbeat.com
Everything is very open with a precise explanation of the issues.
It was definitely informative. Your website is very useful.
Thank you for sharing!
My blog … Medical Detox (https://cnjp8.com)
Everything is very open with a precise description of the challenges.
It was definitely informative. Your site is extremely helpful.
Thank you for sharing!
Have a look at my web blog :: opensourceaid.Com.xx3.kz
ngs, tummy, or the sac which encircles one’s heart. Thanks for discussing your ideas.
Stop by my web site … medical detox
You must participate in a contest for the most effective blogs
on the web. I’ll recommend this website!
Stop by my blog … alcohol rehab
Hey! I simply would like to give a huge thumbs up
for the nice info you have got right here on this post.
I will likely be coming back to your blog for extra soon.
Also visit my web page — addiction rehab
One thing I’d like to reply to is that weightloss program fast can be performed by the suitable diet and exercise.
A person’s size not simply affects appearance, but also
the entire quality of life. Self-esteem, depression, health risks, and also physical skills are impacted in extra weight.
It is possible to make everything right whilst still having a gain.
If this happens, a condition may be the perpetrator.
While an excessive amount food but not enough workout are usually
guilty, common medical conditions and widely used prescriptions can greatly help to increase size.
Thanks a bunch for your post
Here is my homepage :: Marcelo
Everything is very open with a very clear clarification of the
issues. It was definitely informative. Your
website is very useful. Many thanks for sharing!
Stop by my web site — Ice Addiction (https://Realgirls.fun/gusgagnon686)
Thanks for the ideas shared in your blog. Something else I would like to talk
about is that weight-loss is not information about going on a fad
diet and trying to get rid of as much weight as possible in a few months.
The most effective way to shed pounds is by using it little by little
and obeying some basic ideas which can allow you to make the most from your attempt to drop some weight.
You may know and be following most of these tips, nevertheless reinforcing understanding never affects.
Here is my site; bad credit personal loans online
hello there and thank you for your info � I�ve definitely picked up anything new from right here.
I did however expertise several technical points using this site, since I
experienced to reload the site many times previous to I could get it to
load correctly. I had been wondering if your hosting is OK?
Not that I’m complaining, but slow loading instances
times will often affect your placement in google
and can damage your quality score if advertising and marketing with Adwords.
Anyway I�m adding this RSS to my email and can look out for a lot more of
your respective fascinating content. Ensure that you update this again soon..
Also visit my web page facebookofsex (classifiedsubmissions-com.cdn.ampproject.org)
We are a group of volunteers and opening a new scheme
in our community. Your site provided us with valuable info to work on. You’ve done a formidable job and our whole community will be grateful to you.
Also visit my site Drug Addiction
We’re a group of volunteers and opening a new scheme in our
community. Your site provided us with valuable
information to work on. You have done a formidable job and our entire community will be thankful to you.
my homepage … payday Loans canada
You really make it seem so easy with your presentation but
I find this topic to be really something which I think I
would never understand. It seems too complex and extremely broad for me.
I am looking forward for your next post, I will try to get the hang of it!
my web page Heroin Addiction
Hi, i think that i saw you visited my web site thus i came to ?return the favor?.I’m
trying to find things to enhance my site!I suppose its ok to use some of your ideas!!
Feel free to surf to my page :: Cabin Rehab
Saved as a favorite, I love your site!
My web blog: Dual Diagnosis
hello!,I really like your writing very so much! proportion we
communicate more about your article on AOL? I need an expert in this space to resolve my problem.
Maybe that is you! Looking forward to see you.
My web page :: kkpoker review
hey there and thank you for your info � I�ve certainly picked up anything new from right here.
I did however expertise some technical issues using this website,
since I experienced to reload the web site lots of times previous to
I could get it to load properly. I had been wondering if your web host
is OK? Not that I’m complaining, but slow loading instances
times will very frequently affect your placement in google and can damage your
high quality score if ads and marketing with Adwords.
Anyway I�m adding this RSS to my e-mail and can look out for a lot more of your
respective intriguing content. Ensure that you update this again very soon..
Stop by my web site — Marijuana addiction
Hi there just wanted to give you a quick heads up and let you know a
few of the images aren’t loading correctly. I’m not sure why but
I think its a linking issue. I’ve tried it in two different web browsers
and both show the same outcome.
Feel free to surf to my web site :: Meth Addiction (acem.co)
I always emailed this web site post page to all my contacts,
because if like to read it afterward my contacts will too.
Look into my web site :: craiglistforsex
Hello, just wanted to tell you, I enjoyed this post. It was inspiring.
Keep on posting!
Here is my webpage non 12 step
I found your weblog web site on google and examine a
few of your early posts. Proceed to maintain up the excellent operate.
I just further up your RSS feed to my MSN Information Reader.
Seeking forward to studying extra from you later on!
Here is my webpage :: Loyd
I have taken notice that in video cameras, exceptional sensors help to target automatically.
Those sensors of some camcorders change in contrast, while others start using a beam associated with infra-red (IR)
light, particularly in low light. Higher specs cameras from time to time use a
combination of both techni and could have Face Priority AF
where the camera can ‘See’ the face and focus only in that.
Thank you for sharing your notions on this website.
My web blog; Meth Addiction
Greetings! I’ve been following your weblog for a while now and finally got the bravery to go ahead and give you
a shout out from Atascocita Tx! Just wanted to mention keep up the great work!
My webpage … http://Www.Mifengedu.Cn
I have been checking out some of your articles and i can state nice stuff.
I will surely bookmark your website.
My web-site: top 10 best online poker sites
Wow, marvelous blog structure! How lengthy have you ever
been running a blog for? you made blogging
look easy. The full glance of your site is fantastic, let
alone the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just couldn’t go away your site before suggesting
that I actually loved the standard information an individual provide for your visitors?
Is going to be again regularly in order to
check up on new posts.
Here is my web page — Alcohol Withdrawal
I’m curious to find out what blog system you’re using?
I’m experiencing some small security issues with my latest site and I’d like to find something more safeguarded.
Do you have any solutions?
Look into my homepage Marijuana Addiction
Hello there, I discovered your blog by the use of Google whilst searching
for a comparable matter, your website came up, it looks good.
I’ve bookmarked it Payday Loans In 1 Hour my google bookmarks.
Hi there, I discovered your website by the use of Google at the same time
as looking for a similar subject, your website got here up, it appears to be like
great. I have bookmarked it in my google bookmarks.
my web blog — Cocaine Addiction
Saved as a favorite, I like your blog!
Feel free to visit my web page: Cognitive Behavioural Therapy
Thanks for your submission. Another point is that to
be a photographer involves not only difficulties
in taking award-winning photographs but also hardships in establishing
the best digicam suited to your requirements and most
especially problems in maintaining the grade of your
camera. This can be very genuine and noticeable for those
that are in to capturing the nature’s fascinating scenes — the mountains,
the particular forests, the wild and the seas. Going to these amazing places absolutely requires a digicam that
can live up to the wild’s severe areas.
Review my website; Heroin Addiction
Thank you, I have just been searching for information about this topic for ages and yours is the best I have came upon so far.
But, what in regards to the bottom line?
Are you certain concerning the supply?
My web blog … Ice Addiction (Classifieds.lt)
In this awesome pattern of things you get an A+ for hard work.
Exactly where you actually misplaced us was first in all the facts.
You know, they say, the devil is in the details… And it couldn’t be more accurate at
this point. Having said that, allow me say to you what exactly did give
good results. The writing is quite persuasive drug and alcohol rehab that is most likely why I am taking an effort in order to
opine. I do not make it a regular habit of doing that. Second, despite the fact that
I can certainly see the leaps in logic you come up with, I am
not certain of exactly how you appear to unite the ideas which
in turn make the actual final result. For right now I will yield to your point
but wish in the near future you link the facts better.
I like this web blog so much, saved to my bookmarks.
my website Dual Diagnosis
magnificent publish, very informative. I wonder why the
other experts of this sector do not realize this.
You should continue your writing. I’m confident, you have a huge readers’ base
already!
my web site :: Addiction Treatment
Everything is very open with a clear clarification of the issues.
It was really informative. Your website is very
useful. Thank you for sharing!
Take a look at my webpage Drug Rehab
Hi there, just wanted to mention, I liked this post. It was inspiring.
Keep on posting!
Here is my website; rehab in thailand
What’s up, just wanted to say, I enjoyed this blog post. It was
practical. Keep on posting!
Feel free to visit my web-site Alcohol Withdrawal
I like this site so much, saved to fav.
Feel free to surf to my web blog; Cabin Rehab
Hi there, just became aware of your blog through Google, and found that it’s really informative.
I am going to watch out for brussels. Ill be grateful if
you continue this in future. Lots of people will be benefited from your writing.
Cheers!
Also visit my page — upoker review
Touche. Great arguments. Keep up the amazing spirit.
Here is my site — fast and easy loan approval
excellent points altogether, you simply gained a new reader.
What would you recommend about your post that you made a few days ago?
Any positive?
Here is my web site; Boutique Rehab
hey there and thank you for your info � I have definitely picked
up something new from right here. I did however expertise some technical issues using this
site, as I experienced to reload the web site a lot of times previous to I could get it to
load properly. I had been wondering if your web hosting is OK?
Not that I’m complaining, but sluggish loading instances times will often affect your placement in google and can damage your high-quality score if advertising and marketing with Adwords.
Anyway I�m adding this RSS to my email and could look out for a lot more of your respective fascinating content.
Make sure you update this again soon..
my web site — Addiction Treatment
I like this website so much, saved to fav.
Also visit my homepage: Cocaine Addiction
I all the time emailed this webpage post page to all my
associates, as if like to read it next my contacts will too.
Here is my web page — Heroin Addiction
One thing I’ve noticed is that there are plenty of beliefs regarding the banks intentions when talking about foreclosures.
One delusion in particular is always that the bank would
like your house. The lender wants your hard earned cash, not your own home.
They want the cash they loaned you with interest.
Keeping away from the bank will simply draw the foreclosed summary.
Thanks for your post.
My website … Dara Rehab
I am now not positive where you are getting your info, however good topic.
I needs to spend some time finding out more or figuring out more.
Thanks for magnificent information I was rehab in thailand
search of this information for my mission.
Thanks for every one of your labor on this site. Ellie really loves setting aside
time for investigations and it’s really obvious why.
Many of us learn all about the powerful tactic you deliver vital information via this blog and as well as attract participation from the
others on this subject plus our own child is without a doubt becoming educated so much.
Have fun with the rest of the new year. Your conducting a great
job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m extremely inspired along with your writing skills and also with the format for your weblog.
Is that this a paid subject matter or did you customize it
your self? Either way stay up the excellent high quality writing, it is uncommon to see
a nice blog like this one today.
Feel free to surf to my blog cabin Rehab (acem.Co)
According to my research, after a foreclosed home is bought at a
sale, it is common for any borrower in order to still have
any remaining unpaid debt on the mortgage. There are many loan providers who attempt to have all charges and liens paid by the subsequent buyer.
However, depending on selected programs, laws, and state laws and regulations there may be some loans that aren’t easily handled through the shift of personal loans.
Therefore, the responsibility still rests on the client that has received his or her property in foreclosure process.
Many thanks for sharing your thinking on this blog site.
Here is my blog post Heroin Addiction
I cling on to listening to the news update speak about receiving free online grant applications so I have been looking around
for the finest site to get one. Could you tell me please, where could i get some?
My web blog: Drug Rehab
There are some interesting cut-off dates in this article however I dont know
if I see all of them middle to heart. There is some validity however I will take hold opinion until I look into it further.
Good article , thanks and we would like more!
Added to FeedBurner as nicely
My webpage … non 12 step
Aw, this was a very nice post. In thought I wish to put in writing like this additionally
taking time and precise effort to make an excellent article
however what can I say I procrastinate alot and by no means seem to get one thing done.
Feel free to visit my homepage :: Marijuana Addiction
We are a gaggle of volunteers and opening
a new scheme in our community. Your web site provided us with useful
info to work on. You’ve done an impressive job and our
whole neighborhood can be thankful to you.
Review my site: http://www.zichen.com
Wow, incredible weblog layout! How lengthy have you been blogging for?
you made blogging look easy. The entire look of your website is great, let alone
the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply couldn’t depart your site prior to suggesting that I actually
loved the standard information a person provide on your visitors?
Is gonna be back continuously in order to inspect new posts.
Here is my site … Cognitive Behavioural Therapy (.r.os.P.e.R.les.c@pezedium.free.fr)
Thanks for sharing your ideas. I would also like to mention that
video games have been ever before evolving.
Modern tools and enhancements have aided create sensible and active games.
All these entertainment games were not actually sensible when the real concept was
being tried. Just like other designs of electronics,
video games too have had to progress through many years.
This is testimony towards fast growth and development of video games.
Here is my web page http://Patrickandmonica.net/exit.php?url=aHR0cHM6Ly9sYW5uYXJlaGFiLmNvbS8
Thanks for the sensible critique. Me and my neighbor were just preparing to do
some research about this. We got a grab a book from our local library but I
think I learned more from this post. I’m very glad to see such fantastic info being shared freely out there.
my site Alcohol Detox
I conceive other website proprietors should take this internet site as an model, very clean and excellent user friendly style.
Also visit my website … non 12 step
A person essentially help to make critically posts I’d state.
That is the first time I frequented your website page and up to
now? I surprised with the analysis you made to make this actual post extraordinary.
Magnificent activity!
Have a look at my website; Boutique Rehab [Scot]
Thanks for your publication on this site. From my personal experience, often times softening upwards a photograph could provide
the photography with a dose of an imaginative flare.
Many times however, this soft blur isn’t just what you had as the
primary goal and can quite often spoil a normally good picture, especially if you thinking about enlarging this.
Feel free to surf to my web-site; Heroin Addiction (https://wrx21.com/)
Hello.This post was really motivating, particularly since
I was investigating for thoughts on this topic last
Friday.
my web-site … alcohol rehab
Great delivery. Outstanding arguments. Keep up the
amazing work.
Feel free to visit my website … Dara Thailand
I enjoy your writing style truly loving this internet site.
My web blog :: Meth Addiction
I for all time emailed this website post page to all my associates,
since if like to read it afterward my links will too.
Here is my page :: addiction rehab
hi!,I like your writing very much! percentage we be in contact extra approximately your
article on AOL? I require an expert on this space
to unravel my problem. Maybe that’s you! Taking
a look forward to see you.
my blog post — Dual Diagnosis
Appreciate you for sharing most of these wonderful threads.
In addition, the right travel plus medical insurance program can often eliminate those considerations that come with vacationing abroad.
The medical emergency can rapidly become very costly and that’s
absolute to quickly place a financial weight on the family finances.
Putting in place the great travel insurance program prior to leaving
is well worth the time and effort. Thanks a lot
Feel free to surf to my blog — Dual Diagnosis
I have noticed that of all different types of insurance,
medical insurance is the most controversial because of the issue
between the insurance company’s need to remain adrift and
the user’s need to have insurance plan. Insurance companies’ profits
on wellness plans are certainly low, thus some businesses struggle to earn profits.
Thanks for the tips you discuss through this site.
My website … Ice Addiction (http://www.dimcax.com/bbs/home.php?mod=space&uid=240544&do=profile)
Interesting blog! Is your theme custom made or did
you download it from somewhere? A design like yours with a few simple tweeks would really make my
blog stand out. Please let me know where you got your
theme. Thank you
Also visit my homepage — Maribel
I just couldn’t depart your web site prior to suggesting that I extremely enjoyed the
standard info a person provide for your visitors?
Is going to be back often to check up on new posts
Feel free to surf to my blog post … drug rehab
Hi, just wanted to tell you, I liked this blog post.
It was practical. Keep on posting!
Here is my website; addiction rehab
Hi every one, here every person is sharing these kinds of familiarity, therefore it’s pleasant to read this
website, and I used to pay a quick visit this blog every day.
Review my web page; Addiction Treatment (agentevoip.net)
hello!,I really like your writing very a lot! share we keep
in touch extra approximately your article on AOL?
I require a specialist on this house to solve my problem.
May be that’s you! Looking forward to see you.
Feel free to visit my web page Cognitive Behavioural Therapy
cialis tablets for sale Tumors were measured with a caliper every 4 days to analyze tumor growth
injection of a mixture of 120ОјL Naloxon 0 cialis 20mg for sale Bonkovsky HL, Poh Fitzpatrick M, Pimstone N, et al
They re Rochester Fertility Care are thorough and detailed when you have any questions order viagra online However, an adequate estrogen priming is necessary to achieve an adequate expression of progesterone receptors in the endometrium, and thus improve endometrial receptivity to progesterone 2
Eur J Clin Pharmacol 2000; 56 411 5 what is better cialis or viagra
cialis price The proliferative capacity and the invasive potential of selected sub populations were assessed using growth curve experiments, monolayer migration, and cell adhesion assays
buy generic cialis online cheap Natural products have served to provide a basis for many of the pharmaceutical agents in current use in cancer therapy and prevention