Что такое тромбоэмболия легочной артерии? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 30 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка артерий малого круга кровообращения кровяными сгустками, образовавшимися в венах большого круга кровообращения и правых отделах сердца, принесёнными с током крови. В результате чего прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.
Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, раком молочной, предстательной желез и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают — у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%. [2]
Проявление заболевания зависит от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным — от бессимптомного до быстропрогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.
ТЭЛА — болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать бронхиальную астму, острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие — внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.
ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который предшествует обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.
Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии
При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.
К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую сердечную недостаточность, гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА. [2]
К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) — длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства. [3]
Некоторые факторы риска — общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений атеросклероза и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.
Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.
Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма — в 15-20 раз.
К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, что у больного возникла ТЭЛА.
При тромбоэмболии лёгочной артерии могут встречаться загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.
Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.
Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.
Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells — для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.
Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.
Патогенез тромбоэмболии легочной артерии
В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:
- нарушении свертывающей системы крови — патологическом или ятрогенном (полученном в результате лечения, а именно при приёме ГПЗТ);
- повреждении сосудистой стенки вследствие травм, оперативных вмешательств, тромбофлебита, поражения её вирусами, свободными радикалами при гипоксии, ядами.
Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию. [1]
Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.
Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.
Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями. [5]
Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии
Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.
По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:
- Массивная — эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях лёгочной артерии; поражается 50-75% русла. Состояние больного — крайне тяжёлое, наблюдается тахикардия и снижение артериального давления. Происходит развитие кардиогенного шока, острой правожелудочковой недостаточности, характеризуется высокой летальностью.
- Эмболия долевых или сегментарных ветвей лёгочной артерии — 25-50% поражённого русла. Имеются все симптомы заболевания, но артериальное давление не снижено.
- Эмболия мелких ветвей лёгочной артерии — до 25% пораженного русла. В большинстве случаев бывает двусторонней и, чаще всего, малосимптомной, а также повторной или рецидивирующей.
Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.
По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.
Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.
Осложнения тромбоэмболии легочной артерии
Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.
Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) — форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек).
ХТЭЛГ — уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.
Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Методы диагностики, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности ТЭЛА, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.
Диагностический алгоритм представлен в исследовании PIOPED II (the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 2014 года. [1]
На первом месте по своей диагностической значимости находится электрокардиография, которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ — остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока — позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.
Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.
Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.
Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей, которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.
Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов — высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.
При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких. Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.
Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения. [6]
К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента — ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей — позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии — сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбооразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.
При массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий — тромбэктомия, так как это приводит к нормализации гемодинамики.
Для определения стратегии лечения используют шкалы определения риска смерти в ранний период PESI, sPESI. Они позволяют выделить группы больных, которым показана амбулаторная помощь либо необходима госпитализация в стационар с выполнением МСКТ, экстренной тромботической терапии, хирургической тромбэктомии или чрезкожного внутрисосудистого вмешательства.
Тромбоз легочной вены – это внезапная закупорка легочной артерии, либо ее ответвлений тромбозными массами. Патология требует неотложной медицинской помощи, так как несет прямую угрозу жизни. На тромбоз легочной вены указывают боли в грудной клетке, посинение кожных покровов шеи и лица, удушье, усиление сердцебиения, коллапс.
Тромб может попасть в легочную артерию из правого предсердия или правого желудочка, либо быть принесенным по венозному руслу большого круга кровообращения. Он создает препятствие для нормального кровоснабжения легочной ткани, что зачастую приводит к летальному исходу.
На Земле каждый год умирает около 0,1% человек от всего населения мира именно по причине наличия тромба в легких. Причем пациентам в 90% случаев выставляется неверный диагноз, поэтому они не получают адекватной терапии. В противном случае количество летальных исходов удалось бы снизить до 2-8%.
Около 10% пациентов умирают в первые сутки или даже часы после массивного тромбоза легочной вены. В течение года летальным исходом закончится еще около 25% историй болезни. В целом, тромбоз легочной вены занимает первое место среди недиагностируемых патологических состояний.
Причины тромбоза легочной вены
Тромб в легочной вене не образуется. Он попадает туда с током крови из иных локализаций, закупоривая просвет сосуда.
Поэтому причинами тромбоза легочной вены можно считать:
Наличие у больного такой патологии, как тромбоз глубоких вен голени. Сочетание тромбоза глубоких и поверхностных вен голени.
Тромбоз нижней полой вены и отходящих от нее ответвлений.
Кардиопатологии: ишемическая болезнь сердца, ревматизм, сопровождающийся стенозом, мерцательная аритмия, гипертония, эндокардит инфекционной природы, кардиомиопатия, неревматический миокардит.
Раковые опухоли. К тромбозу легочной вены чаще остальных приводят новообразования самих легких, желудка и поджелудочной железы.
Тромбофилия, как патология системы крови, которая приводит к повышению ее свертываемости.
АФС – синдром, при котором в организме происходят реакции, провоцирующие формирование тромбов. Располагаться они могут в самых различных местах.
Кроме причин, приводящих к тромбозу легочной вены, можно выделить факторы риска, среди которых:
Длительное нахождение человека в вынужденном обездвиженном состоянии. Опасность представляют: обездвиженность после оперативного вмешательства, соблюдение постельного режима при различных заболеваниях, длительные перелеты на самолетах, либо на поездах и пр.
Повреждение стенки сосуда: проведенные эндоваскулярные операции, стентирование и протезирование вен, постановка венозного катетера, кислородное голодание организма. Травмировать сосудистую стенку могут различные вирусы и бактерии, системные реакции организма, сопровождающиеся воспалительным процессом.
Венозный застой на фоне замедленного течения крови по сосудам, что наблюдается при хронической сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.
Наличие злокачественной опухоли в организме.
Прохождение лечения диуретическими препаратами, когда требуется прием слишком большой дозы лекарственных средств. Чем больше жидкости выводится из организма, тем выше вязкость крови, а значит тромбам будет проще сформироваться.
Варикозное расширение вен. Это заболевание является основной для того, чтобы кровь застаивалась, и формировались тромбы.
Выраженные нарушения в метаболических процессах, что наблюдается на фоне сахарного диабета или ожирения.
Возраст старше 50 лет и перенесенные операции. Так, у пациентов младше 40 лет после оперативного вмешательства на фоне небольшой травмы тромбоз легочной артерии наблюдается крайне редко, в порядке исключения. У пациентов старше 40-50 лет тромбоз выступает в качестве ведущего фактора, который ухудшает прогноз хирургического вмешательства. На долю таких больных приходится до 75% всех случаев тромбоза легочной вены, завершившихся летальным исходом. Особенно опасны в этом плане операции, проведенные на органах дыхания и брюшины.
Ведение малоподвижного образа жизни.
Роды, которые протекали с различными осложнениями.
Прием гормональных препаратов с целью контрацепции.
Наследственные заболевания, например, врожденный дефицит антитромбина 3.
Курение. Под влиянием никотина происходит спазм сосудов, увеличивается артериальное давление, развивается венозный застой, что повышает риск формирования тромбов.
Опасное для жизни состояние возникает по причине того, что на пути тока крови возникает препятствие, что повышает давление в легочной вене. Когда оно становится слишком сильным, возрастает нагрузка на правый желудочек сердца. Это приводит к сердечной недостаточности, которая часто становится причиной гибели пациента.
Правый желудочек расширяется, а в левый желудочек крови поступает мало. Это вызывает падение уровня артериального давления. Чем крупнее сосуд, в который попал тромб, тем сильнее нарушения.
В зависимости от того, где именно располагается тромб, варьируется процент летального исхода:
Если закупорка случилась в главной ветви легочной артерии или в ее основном стволе, то вероятность гибели больного повышается до 75%.
Если тромб остановился в долевых и сегментарных ветвях, то гибель пациентов происходит в 6% случаев.
При закупорке мелких легочных ветвей летального исхода практически всегда удается избежать.
Симптомы тромбоза легочной вены
Симптомы тромбоза легочной вены многообразны. Они зависят от того, насколько обширно поражение, каково общее состояние здоровья человека, как быстро развивается тромбоз. Сложность в правильной постановке диагноза заключается в том, что тромбоз легочной вены имеет множество симптомов, которые проявляются в самых различных сочетаниях.
Выделяют несколько базовых признаков, которыми может сопровождаться подобная патология:
Кардиальный синдром. Он развивается в первые несколько часов от начала заболевания. При этом человек испытывается загрудинные боли. У него повышается частота сердечных сокращений, возможно развитие коллапса. Артериальное давление резко падает, а ЧСС может составлять до 100 ударов в минуту. Вены на шее набухают. Примерно у 20% пациентов развивается коронарная недостаточность, сопровождающаяся мерцательной аритмией. При массивной закупорке вены у пациента развивается легочное сердце, которое проявляется венным пульсом и пульсацией шейных вен. Отеков лица и шеи при этом не наблюдается.
Легочно-плевральный синдром. Этот синдром сопутствует кардиальным нарушениям и выражается в появлении одышки. Количество вдохов-выдохов в минуту достигает 30-40. Хотя человеку не хватает воздуха, он не проявляет стремления занять сидячее положение, предпочитая лежать. Одышка всегда сопровождает тромбоз легочной вены. На фоне перфузии легких, кожные покровы человека приобретают синюшный, либо пепельный цвет. Хотя цианоз кожи не всегда является симптомом, патогномичным для тромбоза легочной вены. Он развивается лишь у 16% пациентов. Более постоянным признаком следует считать выраженную бледность кожных покровов, которая развивается в результат спазма мелких сосудов.
Абдоминальный синдром, который проявляется болевым приступом. Сильные боли за грудиной могут быть спровоцированы спазмом сосудов, который возникает в ответ на нарушения в их проходимости, а могут быть вызваны перерастяжением желудочка сердца. Инфаркт легкого, как осложнение тромбоза, также приводит к сильным болям, которые набирают интенсивность во время вздоха. Для этого состояния характерен кашель с отхождением кровавой мокроты. Иногда боль может локализоваться в правом подреберье, что вызывается воспалением плевры или парезом кишечника. При этом печень увеличивается в размерах, становится болезненной при прикосновении. У больного может развиться икота, рвота, отрыжка.
Почечный синдром. Он выражается в секреторной анурии, когда у человека перестает выделяться моча.
Церебральный синдром. Он проявляется нарушениями со стороны головного мозга. Человек может потерять сознание, у него нередко наблюдаются судорожные припадки. Иные проявления церебрального синдрома: шум в ушах, рвота, головокружение. В тяжелых случаях больной впадает в кому.
Лихорадочный синдром. Температура тела повышается до субфебрильных отметок или даже выше. Это обусловлено развитием воспаления в легочной ткани. Повышенная температура тела сохраняется на протяжении 2-12 дней. Если пациент пережил острую стадию, и его удалось спасти, то через 14-21 день у него может возникнуть иммунологическая реакция организма. Она выражается в появлении кожной сыпи, повторном плеврите, повышении в крови уровня эозинофилов.
Чтобы повысить вероятность постановки верного диагноза и спасти жизнь пациента, следует помнить о таких показателях тромбоза, как:
Почти в 50% случаев тромбоз легочной вены начинается с непродолжительной потери сознания больного, либо его нахождении в предобморочном состоянии.
В 45% случаев патология сопровождается загрудинными болями и болями в сердце.
В 54% случаев люди страдают от удушья.
Более чем в 50% случаев у больных развивается инфаркт легкого, что выражается болями в груди, одышкой, кровавым кашлем, хрипами в легких.
В зависимости от течения заболевания, выделяют три его формы:
Молниеносное течение тромбоза, когда гибель человек наступает внезапно, в течение первых 10 минут от появления первых симптомов. Причина летального исхода при молниеносной форме тромбоза сводится к остановке сердца, либо к удушью.
Острая форма тромбоза, когда у больного появляются выраженные боли за грудиной, дыхание становится прерывистым, резко падает артериальное давление. Чаще всего острый тромбоз становится причиной смерти человека в первые сутки от начала его развития.
Подострая форма, когда симптомы развиваются постепенно, приводя к инфаркту легкого. Прогноз более благоприятный, но летальный исход вероятен.
Хроническая форма, когда у больного появляются симптомы сердечной и легочной недостаточности, которые плавно наращивают свою интенсивность.
Осложнения тромбоза легочной вены
Осложнения тромбоза легочной артерии множественны и разнообразны. Именно они оказывают влияние на продолжительность жизни человека. К основным осложнениям тромба в легких относят: инфаркт легкого, эмболия сосудов большого круга кровообращения, повышение давления в сосудистой стеке легких хронического течения. Чем быстрее человек получит адекватную своему заболеванию помощь, тем меньше риск того, что у него разовьются тяжелые осложнения.
К основным патологическим состояниям, которые спровоцированы тромбозом легких, относят:
Инфаркт легкого. Инфаркт развивается спустя 2-3 дня от начала заболевания. Осложнение сопровождается острыми загрудинными болями, выделением кровавой мокроты, одышкой, повышением температуры тела.
Плеврит. Это состояние является следствием инфаркта легкого, оно выражается в воспалении плевры. Воспалительная реакция развивается в результате пропотевания скопившейся в легких жидкости в плевральную полость.
Абсцесс легкого. В том месте, где случился инфаркт легкого, ткани начинают распадаться. Это может привести к формированию гнойника (абсцесса).
Самым грозным осложнением тромбоза легочной вены является внезапная гибель человека.
Диагностика тромбоза легочной вены
Первоочередная цель диагностики тромбоза легочной вены – это определение места расположения тромба. Важно качественно и в кратчайшее сроки оценить ущерб, который тромб нанес здоровью больного, а также то, насколько нарушена гемодинамика в организме. Обязательно нужно обнаружить место, от которого тромб оторвался, что позволит исключить рецидив патологического состояния.
Больной должен быть помещен в сосудисто-хирургическое отделение, где имеется оборудование, которое позволит максимально качественно провести диагностические мероприятия и начать лечение.
Схема обследования больного:
Осмотр, сбор анамнеза, качественная оценка факторов риска наличия у пациента именно тромбоза легких.
Забор крови на биохимический анализ.
Исследование газового состава крови, проведение коулограммы. Этот метод позволяет уточнить диагноз, но только на его основании нельзя предполагать, что у больного именно тромбоз легочной вены.
ЭКГ сердца в динамике. Процедура требуется для выполнения дифференциальной диагностики с сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда и перикардитом. Метод дает возможность определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента, но непосредственный диагноз «тромбоз легочной вены» установить не позволяет.
Рентген легких. Метод позволяет выставить дифференциальный диагноз с пневмонией, переломом ребра, плевритом и прочими патологиями легких.
Сцинтиграфия легких. Метод, позволяющий с высокой точностью выставить верный диагноз, но в клинике должна быть гамма-камера.
Дуплексное сканирование. Этот метод имеет высокую информативность, но при получении нормальных результатов исследования, все равно нельзя исключать тромбоз легочной вены.
D-dimer тест. Для интерпретации данных требуется около 4 часов, которые часто становятся для больных критичными.
Ангиопульмонография легких, которая позволяет уточнить место расположения тромба. Это метод можно назвать безопасным и наиболее часто используемым при подозрении на тромбоз легких. Однако не все клиники имеют оборудование, которое необходимо для проведения данного исследования. Кроме того, ангиопульмонография – это инвазивная и дорогостоящая процедура.
Флебография вен с применением контраста. Это дорогостоящий и болезненный вид исследования, который относится к инвазвным методикам.
Итак, из всех перечисленных методов, только ангиопульмонография и сцинтиграфия позволяют точно выставить диагноз. Остальные исследования являются вспомогательными.
Дифференциальный диагноз проводят с пневмотораксом, ущемлением диафрагмальной грыжи, опухолями, сдавливающими легочную вену.
Лечение тромбоза легочной вены
К базовым задачам терапии тромбоза легочной вены относят:
Направить максимум усилий на то, чтобы устранить угрозу летального исхода от легочной или сердечной недостаточности.
Привести в норму кровоснабжение легочной ткани.
Провести профилактику рецидивов тромбоза.
Больного экстренно госпитализируют и помещают в реанимационную палату. Там проводятся все мероприятия, призванные нормализовать кровоснабжение легочной ткани. С помощью препаратов Дроперидол, Пентамин или Эуфиллин врачи добиваются разгрузки малого круга кровообращения. Дополнительно вводят бронхолитики, сердечные гликозиды, выполняют оксигенотерапию.
При субмассивном тромбе выполняют катетеризацию легочной вены, делят тромб на фрагменты с помощью эндоваскулярной методики и напрямую подают к нему препараты, направленные на его растворение.
Чтобы предотвратить свертывание крови бесперебойно через вену в организм вводят высокие дозы гепарина. Венозную подачу препарата могут продолжать на протяжении 7 дней, до тех пор, пока состояние пациента не улучшится. Затем переходят на подкожные инъекции. Параллельно с гепарином пациенту вводят Реополиглюкин или Реомакродекс. Особенно это актуально в первые 2 дня от начала терапии.
Препараты, которые используют для разрушения тромба: Фибринолизин, Аспергамин. Препараты для активизации эндогенного процесса разрушения тромба самим организмом: Стрептаза, Урокиназа.
Показанием к проведению экстренной эмболэктомии является наличие тромба в легочном стволе, либо его главных ответвлениях. Если у больного наблюдается тяжелая степень нарушения перфузии легких, то выживаемость таких пациентов даже после проведенной операции остается низкой (не более 12%). Тем не менее, эмболэктомия без предварительной диагностики – это единственный шанс на сохранение жизни. Поэтому хирург не должен упускать его.
Противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства, являются: наличие злокачественной опухоли 4 стадии, а также тяжелая недостаточность кровообращения на фоне патологий сердца и сосудов.
Чтобы не допустить повторного тромбоза легочной вены, пациенту устанавливают специальный кава-фильт. Его вводят либо через предсердие, либо выполняют пликацию нижней полой вены механическим швом. Процедуру проводят только после выполненной эболэктомии. Кава-фильтры могут иметь различную конструкцию, которую выбирает врач по собственному усмотрению.
Как правило, тромбоз легочной вены не вызывает каких-либо выраженных нарушений со стороны здоровья, если больной выжил после этого осложнениях. Хотя у 17% пациентов все-таки развивается стеноз главного легочного ствола. Это осложнение называется хроническая легочная гипертензия. Она сопровождается одышкой, которая беспокоит больного даже в то время, когда он находится в покое. Это состояние значительно ухудшает прогноз на жизнь. Большинство историй болезней в этом случае заканчиваются летальным исходом на протяжении 3-4 лет.
Профилактика тромбоза легочной вены
В профилактике тромбоза легочной вены нуждаются люди старше 40 лет, пациенты перенесшие инфаркт или инсульт, больные с ожирением. Также она показана людям, которые в анамнезе имели тромбоз глубоких вен нижних конечностей, либо тромбоз легочной вены.
Чтобы не допустить попадания тромба в легкие, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
Регулярно проходить УЗИ вен нижних конечностей.
Носить эластичные чулки.
Принимать гепарин по назначению врача.
Не отказываться от постановки кава-фильтра.
Тромбоз легких – это тяжелая патология, которая требует экстренной врачебной помощи. Но даже в этом случае нельзя гарантировать отсутствие летального исхода, либо инвалидности. Поэтому нужно учитывать все факторы риска, приводящие к этому состоянию и стремиться их предупредить.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Вот к чему приводит курение при беременности
Схемы приема лекарственных трав при любых женских заболеваниях (основы траволечения)
Тромбоз – это образование плотного сгустка крови в просвете венозной кровеносной системы. Сформировавшийся тромб нарушает кровоснабжение различных участков человеческого организма, меняет размер и структуру сосуда. Чаще всего заболевание протекает бессимптомно, лишь в 20% случаев может отмечаться боль и ограничение амплитуды движений.
Большинство людей просто садятся за стол и употребляют пищу, согласно требованиям своего организма. При этом практически никто не задумывается, что уже сейчас поджелудочная железа превышает свой нормальный размер в 2 раза, а иммунитет работает без перерыва на отдых, помогая желудку переварить и усвоить пищу.
Густая кровь часто является следствием множества заболеваний. Чтобы избавиться от них, необходимо добиться разжижения крови. Сделать это можно, употребляя в пищу определенные продукты питания, либо принимая лекарственные препараты. Густая кровь влечет за собой множество проблем для здоровья.
Растворение и расщепление тромба осуществляется при помощи такого процесса, как тромболизис. Он осуществляется естественным или искусственным (медикаментозным путем). В первом случае ферменты крови расщепляют небольшие сгустки. Крупные тромбы могут раствориться лишь под воздействием тромболитиков.
Большинство людей узнают о том, что такое тромб только после гибели близкого человека. Лишь впоследствии становится понятно, что страшной трагедии можно было бы избежать, если хоть немного проявить интерес к своему здоровью и прислушиваться к реакциям собственного организма. В то время, когда тромб отрывается, человек.
Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении!
Соавторы: Марковец Наталья Викторовна, врач-гематолог
Тромбоэмболия легочной артерии — опасное для жизни состояние, которое почти в 90% случаев заканчивается смертью. Что такое тромбоз в легких, каковы симптомы и причины? Сколько живут при такой патологии и существуют ли методы лечения? Рассмотрим подробней.
Содержание:
Неотложным состоянием, угрожающим жизни человека, считается тромбоэмболия легочной артерии, которая не является самостоятельным заболеванием, а развивается на фоне других патологий.
Причин, по которым может проявиться тромбоз в легких — предостаточно, но вне зависимости от этиологического фактора данное состояние крайнее опасно для жизни человека и в 85% случаев приводит к смерти. При развитии тромбоэмболии в просвете легочной артерии появляется закупорка сосудов, которая частично или полностью перекрывает ток крови к внутренним органам и системам. В группе риска к развитию данного состояния находятся люди после 50 лет, а также те, в анамнезе которых присутствуют патологии сердца и сосудов.
Тромб в легочной артерии
Процент выживания при тромбе в легких — достаточно низкий, поскольку смерть может наступить мгновенно.
Важно! Для того чтобы снизить вероятность развития закупорки, лицам, которые находятся в группе риска, нужно периодически посещать врача кардиолога, проходить необходимые обследования.
Артериальное давление необходимо для передвижения крови. Оно образуется в результате работы сердечных мышц. Различают артериальное давление верхнее (СД) и нижнее (ДД). Артериальное давление у детей отличается от показателей взрослых, меняется в течение суток и на различных этапах жизни.
Что такое тромбоз легочной артерии?
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — патологическое острое состояние, при котором происходит внезапная закупорка ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом). Локализация тромба может отмечаться в правом или левом желудочке, венозном русле или предсердии сердца. Нередко тромб может «прийти» с током крови и остановиться в просвете легочной артерии. При развитии данного состояния происходит частичное или полное нарушение кровотока к легочной артерии, что вызывает отек легких с последующим разрывом легочной артерии. Такое состояние ведет к быстрой и внезапной смерти человека.
Важно! По количеству летальных исходов тромбоз легочной артерии занимает второе место после инфаркта миокарда. Согласно медицинским показателям, у 90% умерших с диагнозом «тромбоэмболия легочной артерии» первичный диагноз был ошибочный, а несвоевременно оказанная помощь привела к смерти.
Причины
Существует немало причин и предрасполагающих факторов, которые могут спровоцировать тромбообразование в легочной артерии, среди которых:
- Патологии сердечно-сосудистой системы: стенокардия, гипертония, атеросклероз сосудов, ишемия, мерцательная аритмия и другие.
- Онкологические заболевания.
- Болезни крови.
- Тромбофилия.
- Варикозное расширение вен.
- Сахарный диабет.
- Ожирение.
- Курение.
Спровоцировать развитие тромба может чрезмерная физическая нагрузка, длительные нервные перенапряжения, применение некоторых лекарственных препаратов и другие факторы, которые негативно отображаются на работе сердечно-сосудистой системы.
Варикоз — одна из причин развития тромбоэмболии легочной артерии
Симптомы
Тромбы в крупных сосудах и артериях достаточно сложно диагностировать, поэтому частота смертности среди населения с таким диагнозом достаточно большая. В случае, когда легочный тромб оторвался, сколько человек может прожить, зависит от оказанной медицинской помощи, но в основном смерть наступает мгновенно. Клинические признаки тромбоэмболии легочной артерии можно заподозрить заранее. Для данного состояния часто характерны следующие симптомы:
- Сухой кашель с отхождением мокроты с примесью крови.
- Одышка.
- Боль за грудиной.
- Повышенная слабость, сонливость.
- Головокружение, вплоть до потери сознания.
- Снижение артериального давления.
- Тахикардия.
- Набухание вен в области шеи.
- Бледность кожи.
- Повышение температуры тела до 37.5 градусов.
Вышеперечисленные симптомы присутствуют не всегда. Согласно статистике только 50% людей сталкивается с такими признаками. В других случаях симптомы тромба легочной артерии остаются незамеченными, а смерть человека может наступить в течение нескольких минут после приступа.
Лечение
При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии дорога каждая секунда. Если больного удалось доставить в стационар, его помещают в реанимационное отделение, где в срочном порядке проводят мероприятия по нормализации легочного кровообращения. С целью предотвращения рецидивов ТЭЛА, больному назначается постельный режим, также инфузионная терапия, позволяющая снизить вязкость крови, нормализовать артериальное давление.
Боль в груди — признак тромба в легких
В случае, когда консервативная терапия не дает результатов, врачи в экстренном порядке проводят операцию — тромбоэмболэктомию (удаление тромба). Альтернативой такой операции может стать катетерная фрагментация тромбоэмбола, который подразумевает установление специального фильтра в ветвь легочной артерии или нижнюю полую вену.
Важно! Прогноз после операции предугадать сложно, но учитывая сложность данного заболевания и большой риск летального исхода, операция часто является единственным шансом на спасение жизни больного.
Высокое артериальное давление регистрируют у каждого пятого пациента. В большинстве случаев это связано с тем, что люди ведут нездоровый образ жизни, употребляют алкоголь, курят и едят «вредные» продукты. Частой причиной повышенного артериального давления являются стрессы и перенапряжения. Бороться с гипертонией можно разными способами, главное — вовремя установить диагноз.
Возможные осложнения
Если оторвался тромб в легких — последствия достаточно плачевные, поскольку смерть может наступить в течение нескольких минут. Острая ТЭЛА в 90% случаях заканчивается остановкой сердца и внезапной смертью больного. Повышается частота осложнений, если в анамнезе человека присутствуют вторичные гемодинамические нарушения или кардиоваскулярные заболевания. В таких случаях шансы выжить сводятся к нулю.
Ранее мы уже писали о симптомах тромба в руке и рекомендовали добавить статью в закладки.
Прогноз на жизнь
При раннем диагностировании тромбоэмболии прогноз благоприятный. В случаях, когда человек болеет другими патологиями сердца и сосудов, процент выживаемости составляет 30% при ранней диагностике.
Важно! Коварность данного состояния заключается в возможных рецидивах болезни, которые могут проявиться на фоне любого провоцирующего фактора.
При хроническом течении тромбоэмболии, большая часть больных на протяжении года переносят инфаркт миокарда, что значительно снижает шансы на жизнь. При своевременном диагностировании тромба в просвете сосудов, важно соблюдать все рекомендации врача, принимать необходимые медикаменты. Правильное лечение поможет снизить риск тромбоэмболии легочной артерии, даже в тех случаях, когда тромб присутствует в ветви легочной артерии.
Профилактика
Развитие тромба в легких намного проще предотвратить, чем лечить. Снизить образование тромбоза можно в 80% случаев, соблюдая несложные профилактические меры:
- умеренные физические нагрузки;
- отказ от высоких каблуков;
- отказ от курения и алкоголя;
- ежедневная зарядка и только здоровый образ жизни;
- правильное и здоровое питание;
- своевременное и правильное лечение всех сопутствующих заболеваний.
Людям, которые находятся в группе риска или имеют в своем анамнезе другие патологии сердечно-сосудистой системы, нужно периодически посещать кардиолога. Своевременная и качественная диагностика под присмотром высококвалифицированного специалиста поможет вовремя выявить нарушения в работе сосудов, провести лечение, которое не только улучшит состояние больного, но и спасет жизнь.
At this moment I am going away to do my breakfast, once having my breakfast coming yet again to read additional news.|
berkey https://binged.it/3o5mC1D
Excellent article. Keep posting such kind of info on your blog. Im really impressed by it.
feed http://biyougeka.esthetic-esthe.com/rank.cgi?mode=link&id=848&url=http://clifbar1.angelfire.com/
Excellent blog here! Also your site loads up fast! What web host are you using? Can I get your affiliate link to your host? I wish my website loaded up as quickly as yours lol|
feed http://affiliates.yogahub.com/scripts/click.php?a_aid=GWollman&desturl=https://gitlab.com%2Fclifbar4/
}
the feed https://www.scenicwa.com/link-master/364/follow?link=https://www.gapyear.com/members/skratchlabs/
I have read so many articles regarding the blogger lovers except this article is genuinely a nice post, keep it up.|
thefeed http://www.obd2repair.com/index.php?main_page=redirect&action=url&goto=myanimelist.net%2Fprofile%2FRXBar2
I am regular visitor, how are you everybody? This article posted at this web site is in fact nice.|
whole house atmospheric water generator http://www.modernipanelak.cz/?b=618282165&redirect=https://architizer.com%2Ffirms%2Fatmospheric-water-generator%2F/
Superb, what a webpage it is! This website presents helpful data to us, keep it up.|
superbeets review http://www.ngaidai.com/board/go.php?https://ask.fm/superbeets8843
I am genuinely glad to glance at this website posts which contains tons of useful data, thanks for providing such information.|
car buyers houston https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/
Your style is so unique compared to other folks I have read stuff from. I appreciate you for posting when you have the opportunity, Guess I will just book mark this page.|
junk car buyer https://edex.adobe.com/member/0DdkeboUw
I do not even know how I ended up here, but I thought this post was good. I do not know who you are but certainly you are going to a famous blogger if you are not already 😉 Cheers!|
theragun liv https://twitter.com/TheragunR
I want to to thank you for this very good read!! I certainly loved every little bit of it. I’ve got you saved as a favorite to look at new things you post…|
we just did 46 hat official https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
What’s Going down i am new to this, I stumbled upon this I have found It positively helpful and it has aided me out loads. I am hoping to give a contribution & assist different users like its helped me. Good job.|
Troy Otano https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
I blog often and I seriously appreciate your information. Your article has really peaked my interest. I am going to book mark your site and keep checking for new details about once per week. I subscribed to your RSS feed as well.|
pew pew madafakas shirt mens https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
If some one wants expert view concerning blogging then i propose him/her to visit this web site, Keep up the nice job.|
Elease Boenisch https://bit.ly/3wb9ETT
hi!,I really like your writing very a lot! share we be in contact extra
approximately your article on AOL? I require an expert on this
space to unravel my problem. May be that’s you! Looking ahead to look you.
Also visit my page … casual dating ads
Thanks a bunch for sharing this with all of us you
actually recognise what you’re speaking approximately!
Bookmarked. Please additionally visit my site =). We may have a
link trade contract among us!
My site; facebook sext
Thanks for your useful post. Over time, I have been able to understand that the symptoms of mesothelioma are
caused by this build up of fluid between the lining
of the lung and the torso cavity. The disease may start from the chest region and spread to other
limbs. Other symptoms of pleural mesothelioma cancer include losin, severe breathing trouble, nausea, difficulty ingesting, and bloating of the
face and neck areas. It really should be noted that some people living with the
disease do not experience virtually any serious
indicators at all.
my page; Dawn Rehab (Mckenzie)
Spot on with this write-up, I actually suppose this website
wants way more consideration. Ill probably be again to learn much more, thanks
for that info.
Look into my blog; alcohol rehab centers near me
This is the proper blog for anybody who desires to search out out about this topic.
You understand a lot its nearly exhausting to argue with you (not that I truly would need HaHa).
You definitely put a brand new spin on a topic thats been written about for years.
Nice stuff, simply nice!
Also visit my web blog: drug rehab commercial
I am now not positive where you’re getting your
info, however great topic. I must spend a while finding out much more or
understanding more. Thanks for wonderful info I used to be
in search of this information for my mission.
Also visit my web-site — drug rehab statistics
One thing is the fact that one of the most prevalent
incentives for applying your cards is a cash-back or even rebate offer.
Generally, you will get 1-5% back for various buying.
Depending on the card, you may get 1% again on most acquisitions, and 5% again on purchases made on convenience stores, gasoline stations, grocery stores and also
Feel free to visit my blog — alcohol rehab centers in missouri
Thanks for giving your ideas. Something is that individuals have an alternative between government student loan along with a private education loan where it’s easier to choose
student loan online debt consolidation than in the
federal student loan.
Here is my website … drug rehab business plan
Hello there, I found your blog via Google even as searching for a comparable topic, your website got
here up, it appears great. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Here is my blog; Cognitive Behavioural Therapy (forum.kh-It.de)
Hi there, just became aware of your blog through Google, and found that it is really informative.
I am going to watch out for brussels. I will appreciate
if you continue this in future. A lot of people will be benefited from your writing.
Cheers!
Also visit my web blog: drug rehab books
I just couldn’t depart your web site prior to
suggesting that I actually enjoyed the standard info a person provide for your visitors?
Is gonna be back often to check up on new posts
Also visit my blog; orlandor4r
When I initially commented I clicked the -Notify me when new comments are added- checkbox and now each time a comment is added
I get 4 emails with the same comment. Is there any way you can take away me from that service?
Thanks!
Check out my homepage … finding sex partners on facebook
My spouse and I stumbled over here by a different web page and thought I should check things out.
I like what I see so now i’m following you. Look forward to going over your web page yet again.
Feel free to surf to my page; alcohol rehabilitation center
My husband and i ended up being very fulfilled that
Raymond could carry out his basic research out of the precious recommendations he acquired from your own blog.
It is now and again perplexing just to choose to be giving away information which usually people
may have been making money from. And we figure out we
need you to give thanks to because of that. Those illustrations you’ve
made, the simple web site navigation, the relationships you will help to foster — it is
many extraordinary, and it is helping our son in addition to our family
believe that the matter is entertaining, which is certainly wonderfully
serious. Many thanks for all!
Feel free to visit my page — rehabilation
I dont even understand how I finished up here, however I
believed this post was great. I do not know who you’re but definitely you are going to
a well-known blogger should you aren’t already 😉 Cheers!
Feel free to surf to my web site — drug and alcohol rehabilitation centers
I am grateful for your post. I would really like to write my opinion that the cost of car insurance will
vary from one coverage to another, given that there are so
many different facets which play a role in the overall cost.
One example is, the model and make of the vehicle will have a massive bearing on the purchase price.
A reliable outda family auto will have a more economical premium than a flashy sports
car.
My site; drug rehab los angeles nuview treatment
Hi there! Do you know if they make any plugins to help with
SEO? I’m trying to get my blog to rank for some targeted keywords but I’m not seeing
very good gains. If you know of any please share. Thanks!
Stop by my homepage :: drugstore pharmacy
Hi there, just wanted to mention, I loved this article.
It was funny. Keep on posting!
Feel free to surf to my blog … how to find hookups on fb
I have really noticed that repairing credit activity should be conducted with tactics.
If not, you might find yourself endangering your standing.
In order to reach your goals in fixing your credit score you
have to be careful that from this moment in time you
pay all of your monthly costs promptly rior to their scheduled date.
It is really significant simply because by not necessarily accomplishing this, all other methods that you will decide on to improve your credit positioning will not
be efficient. Thanks for revealing your ideas.
Feel free to surf to my blog — drug rehab documentary
Thanks for the tips you write about through this website.
In addition, several young women who become pregnant never even aim to get health insurance
because they fear they would not qualify. Although some states today require
insurers present coverage irrespective of the pre-existing conditions.
Charges on these types of guaranteed options are usually higher, but when thinking about the high
cost of medical treatment it may be a new safer
strategy to use to protect one’s financial future.
Also visit my web page; alcohol rehabilitation treatment center tamil
One other important area is that if you are an elderly person, travel insurance with
regard to pensioners is something you must really look at.
The older you are, the harder at risk you’re for permitting something negative happen to you while abroad.
If you are not necessarily covered by a few comprehensive insurance policy,
you could have quite a few serious problems.
Thanks for giving your advice on this web blog.
my blog; reddit orlando r4r
I used to be recommended this web site by means of my cousin. I’m no longer positive whether or not this put up is
written via him as nobody else realize such designated about my problem.
You are wonderful! Thanks!
my webpage; drug rehab
WONDERFUL Post.thanks for share..more wait ..
Feel free to visit my site Medical Detox
Very nice post. I just stumbled upon your weblog and wished
to say that I’ve really enjoyed browsing your blog posts.
After all I will be subscribing to your rss feed and I hope you write again soon!
Here is my website: drug rehab information
Great beat ! I would like to apprentice even as you
amend your web site, how can i subscribe
for a weblog web site? The account aided me a acceptable deal.
I had been tiny bit acquainted of this your broadcast provided bright clear idea
my web blog … drug rehab (Ashlee)
We are a group of volunteers and opening a brand new scheme in our community.
Your web site offered us with useful information to work on. You’ve done an impressive job and our whole community will be grateful to you.
Review my web-site … facebook sex (Sofia)
Nice read, I just passed this onto a friend who was doing
a little research on that. And he just bought me lunch because I found it for him smile
Thus let me rephrase that: Thanks for lunch!
my website — inpatient rehab
With havin so much content and articles do you ever
run into any problems of plagorism or copyright violation?
My site has a lot of exclusive content I’ve either created myself or outsourced but
it appears a lot of it is popping it up all over the internet without my
authorization. Do you know any ways to help
prevent content from being ripped off? I’d truly appreciate it.
Look at my homepage :: facebook hookup near me (Felisha)
hey there and thank you for your information � I have certainly picked up something new from right here.
I did however expertise some technical issues using this website, as I experienced to reload the web site many times
previous to I could get it to load properly.
I had been wondering if your hosting is OK? Not that I am complaining, but slow loading instances times will very
frequently affect your placement in google and could damage your
quality score if ads and marketing with Adwords. Well
I�m adding this RSS to my e-mail and could look out for
a lot more of your respective intriguing content.
Make sure you update this again very soon..
Here is my web-site: non 12 step
Greetings! I’ve been following your weblog for a long time now and finally
got the bravery to go ahead and give you a shout out from Atascocita Texas!
Just wanted to say keep up the excellent job!
Here is my page facebook Sex page
Thank you for your own work on this website. My mum really loves making
time for investigations and it is simple to grasp why.
Most people notice all about the dynamic method you convey efficient tips and hints on your website and inspire response from people on the content and our daughter is without question discovering a
lot. Take advantage of the remaining portion of the year.
You’re the one carrying out a tremendous job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am extremely inspired along with your writing
skills and also with the layout for your blog. Is this
a paid subject matter or did you customize it yourself?
Either way keep up the nice high quality writing, it’s rare to see a great blog like this one nowadays.
My homepage … fb sex (http://www.ctmobi.com)
Thanks a bunch for sharing this with all folks you really recognize
what you are speaking approximately! Bookmarked. Kindly additionally discuss with my web site =).
We may have a hyperlink alternate contract among us!
Feel free to visit my website :: Cognitive Behavioural Therapy
Wow, awesome weblog format! How long have you been blogging for?
you made blogging look easy. The overall look of your website is fantastic,
let alone the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just could not leave your web site prior to suggesting that I really enjoyed the usual info a person supply to your
guests? Is going to be back regularly in order to check up
on new posts.
Also visit my site — Ice Addiction
Hi there, You’ve done a great job. I will definitely digg it and personally suggest to my friends.
I’m confident they’ll be benefited from this web site.
Also visit my web page: Alcohol Addiction
I conceive this site has some real excellent info for everyone :D.
Feel free to surf to my blog :: Heroin Addiction (Daisy)
We’re a group of volunteers and opening a new scheme in our
community. Your website provided us with valuable information to work
on. You have done a formidable job and our entire community will be
thankful to you.
Also visit my homepage: Meth Addiction (Della)
Hi, Neat post. There’s a problem with your website in internet explorer, would test this IE still is the market leader and a large portion of people will miss your fantastic writing due to this problem.
My homepage … Opioid Addiction
I think this website has some really wonderful information for everyone
:D.
Take a look at my webpage Boutique Rehab
That is the fitting blog for anybody who desires to search out out about this topic.
You understand so much its virtually hard to argue with you (not that I truly would
want HaHa). You positively put a new spin on a
topic thats been written about for years. Nice stuff, just nice!
my web-site — Marijuana Addiction
whoah this blog is magnificent i love reading your posts. Keep up the good work!
You know, lots of people are looking around for this info, you can help them greatly.
Here is my site; luxury alcohol rehab
Good day! Do you use Twitter? I’d like to follow you if that would be ok.
I’m undoubtedly enjoying your blog and look forward to new updates.
Feel free to surf to my homepage: Cognitive Behavioural Therapy
Hey! Quick question that’s entirely off topic. Do you know how to make your site mobile friendly?
My blog looks weird when browsing from my iphone4.
I’m trying to find a theme or plugin that might be able to fix this problem.
If you have any suggestions, please share. Appreciate it!
Also visit my webpage; Addiction Treatment
Ill immediately seize your rss feed as I can’t find your
email subscription hyperlink or newsletter service. Do you have
any? Please allow me understand so that I could subscribe.
Thanks.
Feel free to visit my blog: addiction rehab
Whoa! This blog looks just like my old one! It’s on a
completely different topic but it has pretty much
the same layout and design. Great choice of colors!
My web blog — Drug Rehab
Whats Taking place i’m new to this, I stumbled upon this I’ve discovered
It absolutely helpful and it has helped me out loads.
I am hoping to give a contribution & aid different customers like its helped me.
Good job.
Feel free to visit my website … Boutique Rehab
Excellent website. Plenty of useful information here. I am
sending it to some friends ans also sharing in delicious.
And obviously, thanks for your effort!
my website; Cocaine addiction
Thanks for all your valuable work on this web page.
My daughter enjoys participating in investigations and it is easy
to understand why. All of us notice all of the compelling manner you provide priceless
thoughts by means of your web blog and in addition increase response from website visitors on that area of
interest while our favorite child has always been discovering a whole lot.
Take pleasure rehab in thailand the remaining
portion of the year. You’re the one carrying out a terrific
job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m really impressed along with your writing skills as well as with
the structure for your blog. Is this a paid topic or did you
modify it yourself? Either way stay up the nice quality
writing, it’s rare to see a nice blog like this one nowadays.
Thanks for the sensible critique. Me & my neighbor were just preparing
to do some research on this. We got a grab a book from our area library but
I think I learned more from this post. I’m very glad to see such magnificent information being shared freely out
there.
Also visit my webpage :: Heroin Addiction
Once I originally commented I clicked the -Notify me when new
comments are added- checkbox and now each time a comment
is added I get 4 emails with the same comment. Is
there any approach you’ll be able to take
away me from that service? Thanks!
Take a look at my webpage — Drug Rehab
What’s up every one, here every one is sharing these familiarity,
thus it’s good to read this web site, and I used to visit this
blog daily.
Review my web page: Alcohol Withdrawal (http://ethr.net)
Thanks a lot for sharing this with all people you actually recognise what you’re speaking about!
Bookmarked. Please additionally seek advice from my web site
=). We can have a hyperlink alternate arrangement between us!
My web blog drug rehab
Hi, just wanted to mention, I loved this blog post.
It was funny. Keep on posting!
My blog post … Mental Health care
We’re a gaggle of volunteers and starting a new scheme
in our community. Your web site provided us with useful information to work on.
You have done a formidable process drug and alcohol rehab our entire community will probably be grateful to you.
We’re a bunch of volunteers and opening a brand new
scheme rehab in thailand our community.
Your website offered us with helpful information to work on. You’ve performed a formidable activity and our whole community will likely be grateful to you.
I love your writing style really enjoying this internet site.
Feel free to visit my blog post — Cocaine Addiction
Saved as a favorite, I like your website!
Feel free to surf to my web blog — Opioid Addiction (http://www.cq9995.com)
Hello, just wanted to tell you, I loved this article.
It was inspiring. Keep on posting!
Here is my blog — Alcohol Addiction
Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing some research on that.
And he actually bought me lunch because I found it
for him smile Therefore let me rephrase that: Thanks for lunch!
Also visit my site :: Lavada
. There are always fresh problems and opportunity to which the marketplace must once more adapt and
reply.
my page: Dara Thailand — Rowena,
We are a gaggle of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your web site provided us with useful info to work on. You’ve done a formidable process and our
whole group will probably be grateful to you.
Here is my blog … alcohol Rehab
Hello, i think that i saw you visited my web
site thus i came to ?return the favor?.I
am trying to find things to improve my site!I suppose its ok to
use a few of your ideas!!
Look at my blog http://www.dentalpartner.rs
Hi there, just wanted to mention, I liked this article.
It was helpful. Keep on posting!
my blog post — Alcohol Rehab
Simply wish to say your article is as amazing.
The clarity in your submit is simply excellent and i could suppose
you’re a professional in this subject. Well together
with your permission let me to grab your RSS feed to keep updated with forthcoming post.
Thanks one million and please continue the enjoyable work.
My web page Cocaine Addiction
F*ckin remarkable things here. Im very glad to look your post.
Thanks a lot and i am taking a look ahead to touch you.
Will you please drop me a mail?
Check out my web blog … Heroin Addiction
Someone necessarily help to make seriously posts I might state.
That is the first time I frequented your website page and thus far?
I surprised with the analysis you made to make
this particular submit extraordinary. Great activity!
my blog; pppoker clubs real money
An impressive share, I simply given this onto a colleague who was
doing somewhat evaluation on this. drug and alcohol rehab he in reality purchased me breakfast as a result of I discovered it for him..
smile. So let me reword that: Thnx for the
deal with! However yeah Thnkx for spending the time to discuss this,
I really feel strongly about it and love studying more on this
topic. If possible, as you turn into expertise, would you thoughts updating your weblog with more particulars?
It is highly helpful for me. Massive thumb up for this blog publish!
Thanks for the unique tips provided on this site. I
have realized that many insurance firms offer consumers generous deals if they opt to insure multiple cars with them.
A significant variety of households own several motor
vehicles these days, particularly people with old teenage children still
living at home, and also the savings in policies can soon increase.
So it pays off to look for a bargain.
My website; Meth Addiction
The things i have often told people today is that when you are evaluating a good online electronics retail
store, there are a few variables that you have to take
into consideration. First and foremost, you need to make sure to locate a reputable
along with reliable shop that has gotten great assessments
and ratings from other customers and business sector professionals.
This will ensure that you are getting along with a well-known store that can offer good
service and assistance to its patrons. Many thanks for sharing your
notions on this weblog.
Feel free to surf to my webpage — rehab in thailand
What’s up, just wanted to say, I liked this article. It was inspiring.
Keep on posting!
Here is my web blog … best craigslist personal ads
Thank you a lot for sharing this with all people you actually recognize what you are speaking approximately!
Bookmarked. Please additionally consult with my site =).
We may have a hyperlink exchange contract between us!
Also visit my website :: free personal ads (http://www.oguzhankaraburgu.com.tr)
I was very pleased to find this net-site.I wanted to thanks in your
time for this excellent read!! I definitely enjoying each little
bit of it and I’ve you bookmarked to take a look at new stuff you weblog post.
Feel free to visit my web page Alcohol Rehab
Nice post. I was checking continuously this weblog and I’m inspired!
Very helpful information particularly the remaining phase 🙂 I maintain such info much.
I was seeking this particular information for a very lengthy time.
Thank you and best of luck.
Feel free to surf to my web site … Cocaine Addiction
I have seen plenty of useful points on your
web-betonline poker site about desktops.
However, I’ve got the impression that laptops are still not quite powerful more
than enough to be a option if you often do
projects that require lots of power, such as video
editing. But for web surfing, word processing, and a lot other typical computer work they are just great,
provided you do not mind the screen size. Thank you sharing your notions.
Thank you a bunch for sharing this with all people you really realize what you’re speaking about!
Bookmarked. Kindly additionally talk over with my website =).
We may have a hyperlink exchange agreement among us!
My web-site: top 10 best online poker sites
magnificent put up, very informative. I wonder why the
opposite specialists of this sector do not understand this.
You must proceed your writing. I am sure, you’ve a
huge readers’ base already!
Review my homepage :: Heroin Addiction
Wow, superb blog format! How lengthy have you ever been running a blog for?
you made running a blog look easy. The whole glance of your web site
is excellent, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply could not depart your web site prior to suggesting that I actually loved the standard info a person supply to your
guests? Is gonna be again frequently to check up on new posts.
My web site; drug rehab
hello there and thank you for your information Ive
definitely picked up something new from right here. I did however
expertise a few technical points using this site, since
I experienced to reload the web site a lot of times previous to
I could get it to load correctly. I had been wondering
if your web hosting is OK? Not that I am complaining, but
slow loading instances times will very frequently affect your placement in google and could damage your high quality score if advertising and marketing with Adwords.
Well Im adding this RSS to my e-mail and can look out for a lot more
of your respective interesting content.
Ensure that you update this again very soon..
Feel free to surf to my website — Dual Diagnosis
excellent publish, very informative. I ponder why the opposite specialists of this
sector do not understand this. You must continue your writing.
I am confident, you have a great readers’ base already!
my web blog — Alcohol Detox
One more issue is really that video gaming became one of the all-time
main forms of excitement for people spanning various ages.
Kids participate in video games, and also adults do, too.
The particular XBox 360 is just about the favorite video games systems for people who love to have
hundreds of games available to them, in addition to who like to experiment with live with some others all over the world.
Thanks for sharing your notions.
Also visit my page — drug rehab; https://classifieds.exponentialhealth.coop,
Thank you a bunch for sharing this with all people you really recognize what you’re
speaking about! Bookmarked. Kindly also
consult with my site =). We will have a link trade arrangement among us!
Feel free to surf to my page: drug And Alcohol rehab
Howdy! This is my first visit to your blog! We are a collection of volunteers and starting
a new initiative in a community in the same niche.
Your blog provided us valuable information to work on. You have done a extraordinary job!
My webpage … Addiction Treatment
I believe this website contains some very superb information for everyone
:D.
My web blog; Addiction Treatment
Youre so cool! I dont suppose Ive read anything like this before.
So nice to search out somebody with some
original ideas sex on facebook this subject.
realy thank you for starting this up. this web site is one
thing that’s needed on the web, somebody with a little bit originality.
helpful job for bringing something new to the web!
Ive recently started a site, the information you offer
on this website has helped me tremendously.
Thanks for all of your time & work.
Here is my website; inpatient rehab
Thanks for the thoughts you discuss through your blog.
In addition, numerous young women who seem to become pregnant tend not
to even make an effort to get health insurance because they dread they might not qualify.
Although many states now require insurers provide coverage despite the pre-existing conditions.
Charges on these kinds of guaranteed options are usually greater,
but when with the high cost of medical treatment it may be some sort of a
safer strategy to use to protect your own financial future.
Feel free to surf to my webpage non 12 step
One more thing to say is that an online business administration training course is designed for
learners to be able to well proceed to bachelor degree courses.
The 90 credit college degree meets the lower bachelor diploma requirements and once you earn your own associate of
arts in BA online, you will get access to the modern technologies within this field.
Several reasons why students have to get their associate degree in business is because
they are interested in this area and want to have the general instruction necessary
prior to jumping right into a bachelor college diploma program.
Thanks alot : ) for the tips you actually provide as part
of your blog.
Also visit my blog; Cabin Rehab
Hello there, I found your blog via Google while looking for a
related topic, your site came up, it looks good. I have bookmarked it in my
google bookmarks.
Also visit my homepage — Drug Addiction (https://vipdaba.com/luntan/home.php?mod=space&uid=1534506&do=profile&from=space)
As I site possessor I believe the content matter here is rattling great , appreciate it for your hard work.
You should keep it up forever! Good Luck.
Look into my webpage Meth Addiction
I would like to add when you do not currently have an insurance policy or else you do not remain in any group insurance, you will
well benefit from seeking aid from a health broker.
Self-employed or individuals with medical conditions ordinarily seek the help of the health insurance
agent. Thanks for your article.
Also visit my page — Clemmie
Hello, i think that i saw you visited my site so i came to ?return the favor?.I am attempting to find things to
enhance my site!I suppose its ok to use some of your ideas!!
My site — Heroin Addiction
What’s up, just wanted to tell you, I enjoyed this blog post.
It was helpful. Keep on posting!
my web site: Boutique Rehab
Incredible! This blog looks just like my old one! It’s on a entirely different topic but it
has pretty much the same layout and design. Outstanding choice of colors!
Also visit my web site … Dual Diagnosis
Touche. Great arguments. Keep up the good work.
Also visit my site; drug rehab
Hello there, I discovered your site via Google
whilst searching for a comparable subject, your site got here up, it
seems great. I have bookmarked it in my google bookmarks.
Look into my site Meth Addiction
I think other website owners should take this web
site as an example, very clean and great user friendly
layout.
Feel free to visit my webpage :: drug rehab
Hi, just wanted to say, I enjoyed this blog post.
It was inspiring. Keep on posting!
My page :: Thailand Rehab (Donnell)
I believe avoiding ready-made foods may be the
first step to lose weight. They will often taste excellent, but prepared foods currently
have very little nutritional value, making you consume more in order to have enough energy
to get throughout the day. For anyone who is constantly having these foods, transitioning
Here is my blog post :: Thailand Rehab
Hi, just wanted to say, I enjoyed this blog post. It was inspiring.
Keep on posting!
my webpage — alcohol rehab
Thanks for the sensible critique. Me and my neighbor were
just preparing to do a little research on this. We
got a grab a book from our area library but I think I learned more from this
post. I am very glad to see such fantastic
information being shared freely out there.
Look into my web site :: Dara Rehab
I’m still learning from you, while I’m trying to achieve my goals.
I definitely liked reading all that is written on your website.Keep the
tips coming. I liked it!
Here is my homepage … alcohol rehab (Mervin)
I all the time emailed this weblog post page to all my associates, for the reason that if like to read
it then my links will too.
Also visit my website Alcohol Addiction (Ashely)
Hello everybody, here every person is sharing these
kinds of familiarity, so it’s fastidious to read this website, and I used to pay
a quick visit this weblog daily.
Review my page — destiny-lore.com
Thanks for your blog post. The things i would like to bring up is that pc memory should be purchased in case your computer still cannot cope with whatever you
do along with it. One can mount two RAM memory boards with 1GB each, as an illustration, but not one of 1GB and one of 2GB.
One should check the company’ documentation for the PC to
ensure what type of ram is essential.
Have a look at my website Marijuana Addiction (Meredith)
Sweet blog! I found it while browsing on Yahoo News. Do you
have any suggestions on how to get listed in Yahoo News?
I’ve been trying for a while but I never seem to get there!
Cheers
Feel free to visit my website; Hope Rehab
Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing a little research on that.
drug and alcohol rehab
he actually bought me lunch because I found it for him smile
Thus let me rephrase that: Thanks for lunch!
Hi there, I discovered your blog via Google at the same time as looking for a similar
topic, your web site came up, it appears great.
I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
my webpage :: Marijuana Addiction; http://www.conecta2.com.mx/comunidad/mod/groups/topicposts.php?topic=162651&group_guid=162650,
Hi, i think that i saw you visited my weblog so i came to ?return the
favor?.I’m trying to find things to enhance my site!I
suppose its ok to use a few of your ideas!!
Also visit my homepage: Boutique Rehab
Thanks for giving your ideas with this blog. Likewise, a fairy tale
regarding the banking companies intentions while talking about property
foreclosure is that the financial institution will not have my payments.
There is a certain amount of time the bank will require payments occasionally.
If you are as well deep hole, they will commonly call that
you pay the actual payment 100 %. However, i am not saying that they will not take any sort of payments at all.
If you and the bank can manage to work anything out, a foreclosure approach may halt.
However, if you ever continue to pass up payments wih
the n
Take a look at my site — addiction rehab
Ill immediately grab your rss feed as I can’t to find your
email subscription hyperlink or e-newsletter service.
Do you have any? Kindly let me know so that I could subscribe.
Thanks.
My homepage :: best online poker reviews
Do you mind if I quote a couple of your posts as
long as I provide credit and sources back to your webpage?
My website is in the exact same area of interest as yours and my
users would certainly benefit from some of the information you provide here.
Please let me know if this okay with you. Thanks!
Check out my web site Dawn Rehab
Wow, fantastic weblog structure! How long have you been blogging for?
you made running a blog glance easy. The whole look of your site
is magnificent, as smartly as the content!
my web page; Heroin Addiction
I believe other website proprietors should take this website as an example,
very clean and wonderful user pleasant style and design.
Visit my webpage: upoker review — https://realgirls.fun,
It’s the best time to make some plans for the longer term and it’s time to be happy.
I have read this put up and if I could I desire to counsel you
few attention-grabbing things or suggestions.
Perhaps you can write subsequent articles regarding this article.
I desire to read even more things about it!
my web site: Siam Rehab
Do you mind if I quote a few of your posts as long as I provide credit and
sources back to your weblog? My website is in the exact same niche as yours and my
visitors would really benefit from a lot of the
information you present here. Please let me know if
this alright with you. Appreciate it!
My page Thailand Rehab
Thanks for the unique tips contributed on this blog site.
I have seen that many insurers offer customers generous savings if they opt to insure multiple cars with them.
A significant quantity of households have several automobiles these days, specially
those with mature teenage kids still dwelling at home, plus the savings in policies may soon mount up.
So it is good to look for a good deal.
my blog post drug rehab (realgirls.fun)
I like this blog so much, bookmarked.
Visit my web page — Dual Diagnosis (Gertrude)
hi!,I like your writing very a lot! percentage we keep up a correspondence more approximately your article on AOL?
I need a specialist in this space to solve my problem.
Maybe that’s you! Taking a look forward to look you.
Take a look at my page :: https://wiki.fmneto.com
I like this website so much, bookmarked.
my blog post :: Drug Addiction
I am really loving the theme/design of your weblog.
Do you ever run into any internet browser compatibility problems?
A handful of my blog readers have complained about my site not operating correctly in Explorer but looks great in Chrome.
Do you have any recommendations to help fix this problem?
Here is my web blog: Boutique Rehab
Hello are using WordPress for your blog platform?
I’m new to the blog world but I’m trying to get started and
set up my own. Do you need any html coding expertise to make your own blog?
Any help would be greatly appreciated!
Here is my web page: Thailand Rehab
A further issue is that video gaming has become one of the all-time largest forms of recreation for people of any age.
Kids have fun with video games, plus adults do, too. The
actual XBox 360 is one of the favorite video games systems for people who love to have a
huge variety of activities available to them, along with who like
to play live with people all over the world. Many thanks for sharing your ideas.
Feel free to surf to my page … Boutique Rehab
Terrific post however I was wondering if you could write a litte more on this subject?
I’d be very grateful if you could elaborate a little
bit further. Many thanks!
Here is my web page: non 12 step
Would you be involved in exchanging links?
Also visit my homepage — Drug Addiction
I think other website owners should take this web site as an example,
very clean and good user pleasant pattern.
my web site Cocaine Addiction
I precisely wished to thank you so much yet again. I do not know the things that
I would’ve used without those secrets revealed
by you directly on that area. It was an absolute scary concern in my opinion, but encountering the
professional mode you dealt with the issue forced me to weep for joy.
I’m just happy for your information and even pray
you realize what a great job you’re putting i training many
others through your websites. More than likely you’ve never got to know all of us.
My blog post … Dara Rehab
WONDERFUL Post.thanks for share..extra wait ..
Visit my web page: Dual Diagnosis
hey there and thank you for your information � I have certainly picked up something new from
right here. I did however expertise some technical points using this site, as I experienced to
reload the site lots of times previous to I could get it to
load properly. I had been wondering if your web host is OK?
Not that I am complaining, but sluggish loading instances times will very frequently
affect your placement in google and could damage your high-quality score if ads and
marketing with Adwords. Well I am adding this RSS to my e-mail and
can look out for a lot more of your respective exciting content.
Make sure you update this again soon..
my web site — Cognitive Behavioural Therapy
Thanks a bunch for sharing this with all people you actually realize what you are talking approximately!
Bookmarked. Kindly additionally visit my website =).
We may have a hyperlink exchange arrangement between us!
my homepage … drug and alcohol rehab
Hi there, I found your blog by way of Google while searching for
a related matter, your site got here up, it seems great.
I have bookmarked it in my google bookmarks.
Here is my homepage — alcohol rehab (Eli)
Hi there, I found your site by way of Google while looking
for a related matter, your web site came up, it seems good.
I have bookmarked it in my google bookmarks.
Feel free to surf to my website: Dara Thailand
I conceive other website owners should take this website as
an example, very clean and excellent user friendly design and style.
Stop by my site Heroin Addiction
Thank you for your whole efforts on this web page.
My mom really likes participating in investigation and it’s obvious why.
We all learn all of the lively form you provide powerful information via the web site
and as well as attract participation from people on the matter plus our own girl has been discovering a great deal.
Enjoy the rest of the year. You have been performing a superb
job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am extremely inspired along
with your writing abilities and also with the structure on your blog.
Is that this a paid subject matter or did you customize it your self?
Either way keep up the excellent quality writing, it is rare to
see a nice weblog like this one these days.
Also visit my blog: Dual Diagnosis
I love your writing style truly enjoying this site.
Feel free to surf to my web-site … Boutique Rehab
Hello my friend! I want to say that this post is awesome, nice written and include almost all important infos.
I would like to see more posts like this.
Here is my blog post: non 12 step (classifieds.lt)
Very efficiently written post. It will be valuable to anyone who usess it, as well as me.
Keep up the good work — for sure i will check out more posts.
Visit my webpage — Medical Detox
I would like to thnkx for the efforts you have put
in writing this blog. I’m hoping the same high-grade web
site post from you in the upcoming as well. In fact your creative writing abilities has inspired me to get my own site now.
Actually the blogging is spreading its wings rapidly. Your write up
is a good example of it.
my site; drug and alcohol rehab
Hello, just wanted to mention, I liked this blog post. It was helpful.
Keep on posting!
Feel free to visit my homepage: drug and alcohol rehab
Well I definitely liked reading it. This subject offered by you is very helpful for proper planning.
Also visit my blog; Yetta
hi!,I love your writing so much! percentage we keep up a correspondence
more approximately your post on AOL? I need an expert on this space to unravel my problem.
May be that is you! Looking ahead to peer you.
My blog post Dawn Rehab
We are a gaggle of volunteers drug and alcohol rehab opening a new scheme in our
community. Your site provided us with useful info to work on. You’ve done an impressive task and our entire community will
be grateful to you.
My brother suggested I might like this website. He was
totally right. This post truly made my day. You cann’t imagine simply how
much time I had spent for this info! Thanks!
Check out my web blog — alcohol detox
I think other website owners should take this web site as
an model, very clean and good user pleasant pattern.
Take a look at my site: Cabin Rehab
hey there and thank you for your information � I�ve definitely picked up anything new from right here.
I did however expertise several technical points using this web site, since I
experienced to reload the website many times previous to I could get it to load properly.
I had been wondering if your hosting is OK? Not that I’m complaining, but sluggish loading instances times will often affect
your placement in google and could damage your high quality
score if ads and marketing with Adwords. Well I am adding this RSS to my email and
could look out for much more of your respective interesting content.
Make sure you update this again very soon..
Feel free to surf to my page — alcohol rehab
I was recommended this website by my cousin. I’m not sure whether this post is
written by him as no one else know such detailed about my problem.
You’re incredible! Thanks!
Look into my page :: Dual Diagnosis; bridgejelly71www.bausch.kr-atlas.monaxikoslykos,
A lot of thanks for all your labor on this website. Kim enjoys setting aside time for research and it’s really easy to understand why.
A number of us know all concerning the lively manner you convey
great tactics through this website and in addition invigorate contribution from others on the
issue so our daughter is truly starting to learn a lot.
Enjoy the remaining portion of the new year. Your conducting a really good job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m really impressed
together with your writing talents as well as with the format in your blog.
Is that this a paid subject matter or did you modify it yourself?
Anyway keep up the nice high quality writing, it
is uncommon to look a nice weblog like this one today.
Have a look at my blog post — Bryon
hello!,I love your writing very much! percentage
we be in contact more about your post on AOL?
I require an expert on this house to unravel my problem. May be that’s you!
Taking a look ahead to look you.
My blog post — alcohol rehab
Greetings from Idaho! I’m bored to death at work so I decided to browse your website on my iphone during lunch break.
I enjoy the knowledge you provide here and can’t wait to take
a look when I get home. I’m shocked at how fast your blog
loaded on my phone .. I’m not even using WIFI, just 3G .. Anyhow, good blog!
Here is my web site Addiction Treatment
Hi there, I found your blog via Google at
the same time as searching for a comparable subject, your site came up,
it seems great. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Feel free to surf to my blog post … Heroin Addiction (http://Www.adminbbs.net/space-uid-594900.html)
Hi, i think that i saw you visited my blog so i came to ?return the favor?.I am attempting to find things to enhance
my website!I suppose its ok to use some of your ideas!!
My site; Amphetamine Addiction
Hi there, just wanted to tell you, I liked this blog post. It was inspiring.
Keep on posting!
my site … Cognitive Behavioural Therapy, Gennie,
Hello! I’m at work browsing your blog from my new iphone!
Just wanted to say I love reading through your blog and look forward to all your posts!
Carry on the excellent work!
my page Meth Addiction
I believe other website owners should take this website as an example,
very clean and great user genial design.
Here is my web site; Alcohol Withdrawal
Hello, i think that i saw you visited my website so i came to ?return the favor?.I’m
attempting to find things to improve my site!I
suppose its ok to use a few of your ideas!!
Feel free to visit my webpage :: sex facebook
I am no longer certain where you’re getting your info, but good topic.
I must spend some time learning more or figuring out more.
Thanks for great info I was on the lookout for this
info for my mission.
Feel free to surf to my page :: Medical Detox
I dont even know how I ended up here, but I thought this post was good.
I don’t know who you are but certainly you are going to a famous blogger if you
aren’t already 😉 Cheers!
Take a look at my homepage Marijuana Addiction
hello there and thank you for your info � I have definitely picked up something new from right
here. I did however expertise a few technical points using this web site, as I experienced to reload the website many times previous to I could get it
to load properly. I had been wondering if your web hosting is OK?
Not that I am complaining, but sluggish loading instances times will often affect
your placement in google and could damage your high quality
score if ads and marketing with Adwords. Anyway I�m adding
this RSS to my e-mail and could look out for much more of your respective intriguing
content. Ensure that you update this again very soon..
Feel free to visit my web-site :: Cocaine Addiction
Thanks a bunch for sharing this with all people you actually
recognize what you are talking about! Bookmarked.
Please additionally seek advice from my site =). We will have a
hyperlink trade arrangement between us!
Here is my webpage — Marijuana Addiction (http://note.funbbs.me)
Everything is very open with a precise clarification of the challenges.
It was truly informative. Your website is very helpful.
Thanks for sharing!
Also visit my website Alcohol Addiction
Hi there, I discovered your website via Google
whilst looking for a comparable subject, your web site came up, it looks great.
I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Feel free to visit my web blog: Cocaine Addiction
Magnificent goods from you, man. I have understand your stuff previous to and you are just
extremely fantastic. I actually like what you’ve acquired here, certainly
like what you are stating and the way in which you say it.
You make it enjoyable and you still care for to keep it wise.
I can not wait to read far more from you.
This is really a terrific website.
My page alcohol rehab; Bridgett,
I enjoy you because of each of your effort on this blog.
My mother takes pleasure in conducting investigations and it is
easy to understand why. My partner and i hear all about the powerful medium you render
practical ideas via this web blog and even recommend response
from others about this area then my daughter is undoubtedly learning a lot of things.
Take pleasure in the remaining portion of the new year.
You’re the one performing a really good job.
My web-site; http://wiki.legioxxirapax.com
Hi everybody, here every person is sharing these kinds of familiarity,
therefore it’s nice to read this web site, and I used to visit
this blog all the time.
Also visit my web blog … Alcohol Detox
I not to mention my buddies came reading through the excellent strategies
located on your web blog then quickly I had a horrible feeling I had not thanked the website owner for those techniques.
These boys are already for this reason happy to read through all of them
and have honestly been making the most of these things.
Thank you for truly being quite considerate drug and alcohol rehab also for having
certain really good themes most people are really eager
to learn about. My very own honest regret for not expressing gratitude
to sooner.
Hello, just wanted to say, I enjoyed this article. It was practical.
Keep on posting!
my homepage :: Medical Detox — waxue.com,
These days of austerity along with relative stress about having debt, a lot of people balk against the idea of making use of a credit card to make acquisition of merchandise and also pay for a holiday,
preferring, instead to rely on the tried in addition to trusted procedure for making settlement — hard cash.
However, if you possess the cash available to make the purchase completely,
then, paradoxically, this is the best time just to be
able to use the credit cards for several factors.
Visit my web-site; Personal Loans No Direct Deposit Required
Whats Taking place i’m new to this, I stumbled upon this I have found It absolutely
helpful drug and alcohol rehab it has aided me out loads.
I am hoping to give a contribution & assist different users like its aided me.
Good job.
Excellent read, I just passed this onto a
friend who was doing some research on that. And he actually bought me lunch
as I found it for him smile Thus let me rephrase that: Thank
you for lunch!
My homepage: Thailand Rehab
Hello my loved one! I wish to say that this post is amazing, nice
written and come with approximately all significant infos.
I would like to peer more posts like this .
Look at my site — Addiction Treatment
I have observed that in the world these days, video games are definitely the latest craze with children of all ages.
Occasionally it may be extremely hard to drag your family away from the
video games. If you want the very best of both worlds, there are lots of educational gaming activities for kids.
Good post.
Check out my website; Alcohol Addiction
Hi there, I found your blog via Google whilst looking for a comparable matter, your website got here up, it seems great.
I have bookmarked it in my google bookmarks.
Feel free to surf to my web-site: drug and alcohol rehab (http://www.remat.eco.br/author/tyreeotis29)
hi!,I really like your writing very much!
percentage we be in contact extra about your post on AOL?
I need an expert in this house to unravel my problem.
May be that’s you! Taking a look ahead to see you.
Here is my page — Emmett
bookmarked!!, I like your blog!
Here is my site: drug rehab (Mirta)
Good I should certainly pronounce, impressed with your website.
I had no trouble navigating through all tabs as well as related
info ended up being truly simple to do to access. I recently found what I hoped for before you know it
in the least. Reasonably unusual. Is likely to appreciate it for those who add forums or something, web site theme .
a tones way for your client to communicate. Excellent task..
Here is my web page; Alcohol Detox
Thank you for each of your efforts on this site. Kate loves working on investigation and it’s easy to see why.
My spouse and i learn all about the lively method you render informative techniques via
your website and therefore inspire participation from some other people about this subject then our girl is in fact
learning a whole lot. Take advantage of the remaining portion of the
new year. You’re the one doing a great job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m really impressed
along with your writing skills and also with the layout for your blog.
Is that this a paid subject matter or did you modify it yourself?
Either way stay up the excellent quality writing, it is uncommon to peer a nice weblog like this one these days.
Also visit my web site — non 12 step
We are a gaggle of volunteers and opening a brand
new scheme Rehab in thailand our community.
Your web site provided us with useful information to work on. You have
done a formidable job and our entire community will likely be thankful to
you.
Hello! Do you know if they make any plugins to protect against
hackers? I’m kinda paranoid about losing everything I’ve worked hard
on. Any suggestions?
Check out my webpage :: Alcohol Rehab
Everything is very open with a really clear explanation of the issues.
It was definitely informative. Your website is very useful.
Thanks for sharing!
Review my web blog — Cocaine Addiction
Wow, amazing blog layout! How lengthy have you been running
a blog for? you make running a blog look easy. The whole look of your site is
excellent, let alone the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just could not depart your web site
before suggesting that I extremely enjoyed the standard information an individual provide for your guests?
Is going to be back often to check out new posts.
My webpage: non 12 step, https://wrx21.com/home.php?mod=space&uid=2586660&do=profile&from=space,
This is very interesting, You’re a very professional blogger.
I have joined your feed and look forward to
looking for extra of your wonderful post. Additionally,
I have shared your website in my social networks!
Feel free to surf to my web-site; Alcohol Addiction
Thank you sharing these types of wonderful content.
In addition, the right travel and medical insurance system
can often reduce those concerns that come with visiting abroad.
Your medical crisis can rapidly become very costly and that’s guaranteed to quickly
put a financial impediment on the family’s
finances. Having in place the perfect travel insurance offer prior
to setting off is worth the time and effort.
Thanks a lot
My web site; drug rehab
Hi there! I just wanted to ask if you ever have any problems with hackers?
My last blog (wordpress) was hacked drug and alcohol rehab I ended up losing several
weeks of hard work due to no backup. Do you have any methods to
stop hackers?
With havin so much content and articles do you ever run into any problems of
plagorism or copyright violation? My website has a lot of unique
content I’ve either authored myself or outsourced but it appears a lot of it
is popping it up all over the web without my agreement.
Do you know any ways to help prevent content from being ripped off?
I’d genuinely appreciate it.
Here is my web site Ice Addiction
Hello all, here every person is sharing these kinds of know-how,
so it’s fastidious to read this web site, and I used to visit this webpage all the time.
Also visit my page; Alcohol Detox
I’ve been absent for a while, but now I remember
why I used to love this web site. Thank you, Ill try and
check back more frequently. How frequently you update your site?
Feel free to visit my blog post — Drug Addiction
comprar cialis online Hemorrhoids Rectal bleeding Anal fissures Rectal prolapse Fecal impaction
One of the ways the chemotherapy drug Tamoxifen works is by boosting the levels of angiogenesis inhibitors like endostatin, which is a protein the body makes to try to starve tumors of their blood supply buy viagra cialis online The animals brains have abnormal levels of proteins involved not only with nervous system development and cell migration, but also with helping cells keep their shape
buy generic fenofibrate order fenofibrate 200mg generic fenofibrate 160mg uk
buy generic tricor over the counter fenofibrate 200mg for sale buy fenofibrate online cheap
minoxytop us buy tamsulosin generic erection pills
buy precose 25mg generic buy glyburide online pill griseofulvin 250 mg
order precose 25mg online buy precose pills buy griseofulvin 250mg for sale
aspirin brand buy hydroquinone generic imiquimod for sale online
order aspirin 75mg without prescription buy levofloxacin 500mg online cheap buy zovirax cream for sale
duphaston online buy order sitagliptin 100 mg for sale empagliflozin 25mg without prescription
mestinon 60 mg oral feldene 20 mg sale rizatriptan online
cost zovirax buy cheap generic xalatan oral rivastigmine
buy cialis 5mg pill tadalafil 10mg price canadian viagra and healthcare
cheap cenforce 50mg buy aralen 250mg aralen without prescription
buy modafinil without prescription buy promethazine pills for sale order prednisone 40mg for sale
buy provigil 200mg generic cheap deltasone 20mg prednisone canada
buy omnicef no prescription order generic lansoprazole buy lansoprazole
accutane tablet buy cheap azithromycin oral zithromax 500mg
online blackjack for money real money online blackjack purchase lasix without prescription
card games online online casino roulette purchase furosemide generic
best online gambling stromectol online cost of ivermectin pill