Тлт это в медицине

СОДЕРЖАНИЕ

240

1 772 просмотров

17 августа 2019

Тромболизис при инфаркте мозга
Сердце и тромболизис
Методы проведения тромболизиса
Что используют при тромболизисе
Осложнения после проведения тромболитической терапии
Тромболизис до госпитализации
Используемые тромболитики при тромболитической терапии
Осложнения тромболитической терапии:

Ссылка по теме: Слайды лекции Н.А.Грацианского о реперфузионном лечении ОКС с подъемами ST. Сентябрь 2006. И.С. Явелов
Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, Москва
В сокращенном виде статья опубликована в журнале “Фарматека” 2003; №6: 14-24

Тромболитическая терапия (ТЛТ) является медикаментозным способом устранения стойкой окклюзии крупной эпикардиальной коронарной артерии недавно сформировавшимся тромбом. Прекращение кровотока по коронарной артерии приводит к возникновению типичной для ишемии миокарда боли в грудной клетке в покое (или ее эквивалентов), не исчезающей после применения нитроглицерина и сопровождающейся появлением на ЭКГ быстро не проходящих подъемов сегмента ST. В ранние сроки заболевания такую форму обострения ИБС называют острым коронарным синдромом с подъемами сегмента ST или инфарктом миокарда (ИМ) с подъемами сегмента ST (ИМПST) [1,2]. Причиной ее выделения помимо особенностей патогенеза является особый подход к лечению – необходимость как можно более быстро, полноценно и стойко восстановить проходимость коронарной артерии, кровоснабжающей зону ИМ. От того, насколько успешным окажется это первоначальное лечение, во многом зависят глубина и протяженность формирующегося ИМ, а также исходы заболевания [3].

Показаниями к ТЛТ является длительная боль в грудной клетке в сочетании с характерными измененими на ЭКГ [1,2]. В клинические исследования по сравнению ТЛТ с контролем (отсутствием ТЛТ) было рандомизировано более 150000 больных. Хорошо доказано положительное влияние ТЛТ на течение и исходы ИМПST в случаях, когда лечение начато в пределах 12 ч после появления непрерывной боли в грудной клетке, послужившей поводом обратиться за помощью [1]. Показано, что положительное влияние ТЛТ на смертность снижается с увеличением времени, прошедшего после начала ИМПST, и максимальной пользы можно достичь при наиболее раннем начале лечения, оптимально – в первые 1-2 ч после появления симптомов [4,5]. При мета-анализах рассчитано, что при каждом дополнительном часе задержки начала ТЛТ число умерших увеличивается как минимум на 1,6 человека на 1000 леченных [3-5]. Вместе с тем следует учитывать, что эти свидетельства получены в исследованиях, где больных специально не рандомизировали по времени начала лечения; соответственно, они являются косвенными и их надо интерпретировать с осторожностью [1,3]. Целесообразность ТЛТ в более поздние сроки ИМПST не столь очевидна, однако ее считают оправданной вплоть до 24 ч после начала заболевания, если у пациента сохраняется боль в грудной клетке и не исчезают подъемы сегментов ST на ЭКГ [1,2]. Данные об особенностях изменений на ЭКГ, побуждающих к принятию решения о начале ТЛТ, не однозначны. Так, в части исследований, доказавших необходимость введения фибринолитика при ИМПST (ASSET, ISIS-2, ISIS-3, EMERAS), а также в широко цитируемом мета-анализе 9 исследований, включавших более 1000 больных (в совопупности 58600 человек) и выполненном в 1994 г., выраженность подъемов сегмента ST не учитывалась [4]. Вместе с тем в большинстве исследований критерием начала ТЛТ являлись подъемы сегментов ST определенной степени выраженности. И хотя учитываемая степень смещений сегментов ST также не была универсальной, наиболее часто ТЛТ начинали при подъемах сегментов ST ≥ 1 мм в отведениях от конечностей ≥ 2 мм в грудных отведениях [3]. В настоящее время, основываясь на анализе накопленных фактов, в клинических рекомендациях в качестве показаний к ТЛТ предлагают учитывать подъемы сегментов ST ≥ 1 мм [2] или ≥ 2 мм в отведениях V1-V3 и ≥1 мм в других отведениях [1] при том, что они должны выявляться не менее, чем в двух смежных отведениях ЭКГ. При наличии блокады ножки пучка Гиса положительное влияние ТЛТ на исходы заболевания может даже превосходить отмеченное при подъемах сегментов ST. Вместе с тем в наиболее крупном исследовании ISIS-2 и последующем мета-анализе, доказавших целесообразность ТЛТ при этих изменениях на ЭКГ, не выделяли морфологический тип блокады и ее давность не оговаривалась [4,6]. Однако поскольку в большинство исследований включали больных с подъемами сегментов ST, а также остро (вновь) возникшей или предположительно остро (вновь) возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса, обычно имеют в виду именно этот тип и характер блокады [1]. При сохраняющейся типичной ишемической боли и отсутствии критериев для ТЛТ на ЭКГ, последнюю советуют оценивать повторно, выждав время, в течение которого могут появиться существенные новые изменения сегментов ST [1,3].

Другие изменения на ЭКГ (менее выраженные подъемы сегментов ST, наличие или отсутствие патологических зубцов Q, суждение об обширности поражения миокарда) к критериям необходимости ТЛТ не относятся. Согласно накопленным к настоящему времени фактам, в случаях, когда у больного с явным обострением ИБС отсутствуют стойкие подъемы сегментов ST на ЭКГ, ТЛТ не эффективна и может увеличить риск развития ИМ. Соответственно, существует единодушное мнение о ее нецелесообразности при нестабильной стенокардии, ИМ, не сопровождающемся появлением стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, а также при отсутствии заднего ИМ или предположительно остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса [7-10]. В ретроспективном анализе исследования LATE у 528 больных с подтвержденным ИМ без патологических зубцов Q и глубокими (≥ 2 мм) депрессиями сегментов ST не менее, чем в двух смежных отведениях ЭКГ, ТЛТ с использованием тканевого активатора плазминогена через 6-24 ч часа после появления боли сопровождалась достоверным снижением смертности через 35 сут и 1 год после начала лечения [11]. Высказывается предположение, что глубокие депрессии сегментов ST в правых грудных отведениях могут свидетельствовать о развитии заднего ИМ, при котором уместно выполнение ТЛТ [2,3]. Однако до проведения специально спланированных проспективных исследований эффективности ТЛТ у этой группы больных нет и приведенные косвенные данные не могут служить основанием для расширения показаний к ТЛТ. Надо учитывать, что введение фибринолитика в отсутствие строгих показаний подвергает больного всем рискам этого агрессивного лечения при том, что убедительные доказательства пользы такого подхода отсутствуют.

В 1988 г. появились результаты исследования ISIS-2, включавшего 17187 больных, в котором были доказаны не только эффективность использования ацетилсалициловой кислоты и в/в ТЛТ стрептокиназой при ИМПST (снижение смертности в последующие 35 сут, сохраняющееся при длительном наблюдении), но и целесообразность их совместного применения [6]. В последнем случае более, чем удваивалось положительное влияние каждого из этих вмешательств на смертность и возникало меньше повторных ИМ. Сочетание фибринолитика и ацетилсалициловой кислоты быстро сделалось стандартом лечения ИМПST. Соответственно, при дальнейшем изучении различных режимов ТЛТ этот антиромбоцитарный препарат обязательно использовался во всех группах больных.

Показано, что ТЛТ приводит к похожему пропорциональному (относительному) снижению риска смерти в различных подгруппах больных. При этом абсолютное уменьшение смертности (число предотвраженных летальных исходов на каждую 1000 леченных) больше у пациентов с наиболее высоким риском неблагоприятного исхода заболевания (в пожилом возрасте, при ИМ в анамнезе, передней локализации ИМ, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, синусовой тахикардии, сахарном диабете) [4]. До недавнего времени польза от назначения ТЛТ больным старше 75 лет оставалось не доказанной. Специально спланированных исследований, выполненных на подобных больных, проведено не было. После накопления большего количества данных в 2000 г. был выполнен повторный мета-анализ эффективности ТЛТ у этой категории лиц [12,13]. В него вошли 3322 больных старше 75 лет (из них около 1800 восьмидесятилетних) с подъемами сегмента ST или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ, у которых ТЛТ была начата в первые 12 ч после появления боли. Он продемонстрировал достоверное уменьшение смертности этих больных в первые 35 сут после начала лечения с 29,4 до 26%, что соответствует снижению риска на 16% и предотвращению 34 летальных исходов на каждую 1000 леченных (р=0,03). Таким образом, несмотря уменьшение относительного преимущества ТЛТ у пожилых, она приводит к достоверному и существенному снижению смертности из-за более высокого риска неблагоприятного исхода заболевания [13].

При кардиогенном шоке ТЛТ может быть менее эффективной и предпочтительным методом лечения предствляется инвазивная реканализация коронарной артерии [1-3,14]. Однако если последняя недоступна или требует слишком долгого ожидания, необходимо ввести фибринолитик. Не исключено, что ТЛТ станет более эффективной, если до ее начала удастся повысить АД [14]. Кроме того, более низкая смертность в подгруппах больных с кардиогенным шоком отмечалась при использовании стрептокиназы, а не алтеплазы – 64,9 против 78,1% (р 175 мм рт. ст.) или диастолическую (>110 мм рт. ст.) артериальную гипертензию при госпитализации, а также введение тканевого активатора плазминогена или его производных (см. ниже) [1,2,4,15]. В клинических исследованиях частота геморрагических инсультов обычно расценивается как приемлемая при уровне 1,5% [2]. Вместе с тем очевидно, что эти усредненные значения во многом зависят доли больных высокого риска (например, старше 75 лет), что затрудняет сопоставление результатов различных исследований. Серьезные не внутричерепные кровотечения как правило возникают у 4-13% больных и наиболее часто являются следствием инвазивных манипуляций [1]. Риск кровотечений наиболее низок при использовании стрептокиназы без гепарина или другого антикоагулянта и этот режим ТЛТ может быть предпочтительнее у очень пожилых больных (старше 85 лет) [3,53].

На принятие решения о проведении ТЛТ влияют представления о соотношении ожидаемой пользы от такого лечения и риска серьезных кровотечений в каждом конкретном случае. При наличии относительных противопоказаний и доступности экстренной ангиоластики/стентирования коронарных артерий порог принятия решения о проведении ТЛТ должен быть выше [3]. Перечень противопоказаний к ТЛТ несколько отличается в документах, подготовленных различными группами экспертов (табл. 1). При предшествующием приеме непрямых антикоагулянтов и субтерапевтических значениях международного нормализованног отношения, по-видимому, не стоит отказываться от ТЛТ, но целесообразно отсрочить начало введения НФГ или уменьшить его дозу. К списку заболеваний, связанных с повышенным риском осложнений при проведении ТЛТ, можно добавить геморрагический панкреатит, старческую деменцию, кавернозный туберкулез, тяжелое поражение печени с портальной гипертензией и расширением вен пищевода, свежие тромбы с левом предсердии или тромб, выступающий в полость левого желудочка [3]. Хотя известно, что зарегистрированное после начала заболевания высокое систолическое и/или диастолическое АД связано с повышенным риском геморрагического инсульта при ТЛТ, нет данных о том, что нормализация АД до начала введения фибринолитика способна уменьшить этот риск. Поэтому наряду с мерами по снижению АД у этих больных советуют по возможности прибегнуть к механическим способам реканализации коронарной артерии, а если это невозможно, тщательно взвесить возможную пользу и риск ТЛТ (у отдельных больных с очень высоким АД и низкой вероятностью умереть от сердечной причины риск геморрагического инсульта может превысить потенциальную пользу) [1-3]. Продолжающееся менструальное кровотечение и сахарный диабет, в т.ч. с наличием диабетической ретинопатии, не рассматриваются как противопоказания для ТЛТ [1,3]. Появляются сообщения, что проведение ТЛТ даже после длительной и травматичной сердечно-легочной реанимации достаточно безопасно [17]. Более того, догоспитальная ТЛТ может улучшить прогноз в случаях, когда первоначальные попытки сердечно-легочной реанимации оказались безуспешными [18].

Сосуды человеческого организма подвержены старению так же, как остальные ткани. Обмен веществ замедляется, из-за возрастных изменений увеличивается свертываемость крови. Наличие соматических заболеваний усугубляет ситуацию. Вследствие этого у пожилого человека формируется тромбоз – образование в сосудах сгустков крови, полностью или частично перекрывающих кровоток.

Тромб может спровоцировать инфаркт миокарда, инсульт или инфаркт мозга, другие, не менее серьезные проблемы. Чтобы оказать такому больному эффективную помощь, разработана методика тромболизиса, или тромболитическая терапия (ТЛТ). Суть методики, при помощи которой можно спасти жизнь и провести полное восстановление состоит в удалении тромба наиболее радикальным способом.

Тромболитические препараты применяются при лечении инфаркта миокарда, ишемического инсульта, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии.

Виды тромболитической терапии:

Селективный тромболизис. В бассейн поврежденной артерии вводится препарат, растворяющий кровяные сгустки. Метод может применяться не позднее 6 часов с момента закупорки сосуда тромбом.

Читайте также: Как убрать боль в ногах

Неселективный (внутривенный) тромболизис. Метод применяется не позднее 3 часов с момента сосудистой катастрофы.

Содержание

Тромболизис при инфаркте мозга

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, становящийся причиной объемных неврологических осложнений, для многих больных звучит, как приговор. До недавнего времени, в России в течение первого месяца погибало не менее 50% больных, большинство из выживших теряли трудоспособность и становились инвалидами.

В странах, где применяется тромболитическая терапия, смертность от ишемического инсульта не достигает 20%. Остальные пациенты восстанавливают функционирование центральной нервной системы.

Процедура тромболизиса не представляет большой сложности. Она заключается во введении в сосуд специальных ферментов, растворяющих тромб.

Противопоказания к проведению ТЛТ:

Имеющиеся на момент тромболизиса кровотечения любой локализации, так как растворению подлежат не только тромбы патологической природы, но и те, что образовались для защиты от потери крови при кровотечениях.

Опухоли ткани головного мозга любой этиологии.

Операции на головном мозге в анамнезе.

Тромболитическая терапия проводится пациентам любого возраста. Часть противопоказаний относительны, самое важное среди них – это кровотечение. При кровотечении тромболизис не проводится.

Для проведения этого важнейшего мероприятия важно уложится в отведенное для ТЛТ время – 3-6 часов с начала инсульта. Важно своевременно обратить внимание на его признаки:

Онемение конечности с одной стороны тела;

Невозможность совершать простейшие мимические движения мышцами одной половины лица.

Простейший тест для определения начала инсульта – попросить больного вытянуть руки и сказать что-нибудь. Если он не сможет это сделать – требуется срочная медицинская помощь, потому что времени на спасение человека осталось немного!

Сердце и тромболизис

В результате закупорки тромбом коронарного сосуда у больного возникает инфаркт миокарда.

Этот процесс не возникает спонтанно, ему предшествуют общие нарушения:

Замедление тока крови;

Сокращение в крови содержания гепарина и фибринолизина, обладающих противосвертывающим действием;

Увеличение содержания свертывающих компонентов крови;

Изъязвление атеросклеротических бляшек;

Шероховатость внутренней стенки сосуда;

Замедление тока крови, сгущение ее.

При инфаркте миокарда для восстановления кровоснабжения сердечной мышцы нужно своевременно удалить сгусток крови, закупоривший коронарный сосуд. Если предварительно не провести тщательное обследование больного, процедура чревата осложнениями.

Необходимые исследования для определения локализация тромба и уточнения участка для введения лекарства:

КТ (компьютерная томография);

УЗИ с допплеровским исследованием.

Комплексное исследование помогает многократно уменьшить риск осложнений.

При срочных показаниях кардиологическая бригада скорой помощи может провести тромболизис в экстренном порядке, чтобы спасти жизнь больного. Длительность процедуры занимает от 10 минут до 2 часов. Так же, как при купировании последствий инсульта, кровотечение является самым главным противопоказанием.

Стоимость комплекса препаратов для тромболитической терапии может доходить до 50-60 тысяч рублей, но эти расходы заложены в тарифы медицинского страхования.

Методы проведения тромболизиса

Существует два основных способа проведения тромболитической терапии:

Системный метод – препараты вводят в вену без учета локализации тромба, они достигают сгустка крови и начинают его растворять. Для повышения эффективности системного метода требуется высокая концентрация лекарства, что негативно влияет на кровеносную систему.

Локальный метод – препараты вводят гораздо точнее, чем в предыдущем методе, прямо в область закупорки сосуда. Для этого применяют катетер, продвигающийся по вене, поэтому метод называется катетерным тромболизисом. Контроль над этой малоинвазивной процедурой осуществляется при помощи рентгена. Она применяется даже при относительных противопоказаниях.

Что используют при тромболизисе

Препараты выбора для проведения тромболитической терапии:

Стрептокиназа. Один из дешевых тромболитиков, мало совместимых с человеческим организмом, часто вызывает аллергические реакции. Для эффективного действия требуется медленное введение Стрептокиназы, препарат может вызвать геморрагические осложнения.

Урокиназа. Белок, в небольшом количестве содержащийся в моче, в тканях и органах человеческого тела. Имеет более высокую стоимость по сравнению со Стрептокиназой. При использовании Урокниазы требуется одновременное внутривенное введение Гепарина.

Анистреплаза. Имеет высокую стоимость, вводится струйно, внутривенное введение Гепарина не требуется.

Алтеплаза. Имеет высокую стоимость, провоцирует мозговые кровоизлияния. Использование Алтеплазы повышает выживаемость пациентов.

Осложнения после проведения тромболитической терапии

Самое частое осложнение тромболизиса – появление кровотечений различной интенсивности, от незначительных до массивных и объемных. Может спровоцировать резкое снижение артериального давления.

Сердечная недостаточность, проявляющаяся нарушением сокращения миокарда;

Геморрагический инсульт, возникающий у пожилых больных, как побочное действие стрептокиназы;

Сыпь, лихорадка, озноб;

Различные проявления аллергии на компоненты препаратов;

Реперфузионная аритмия – возникает у 50% больных;

Реоклюзия коронарной артерии – возникает у 20% пациентов.

Тромболизис до госпитализации

Даже у здорового человека могут появиться признаки нарушения мозгового кровоснабжения:

Снижение зрения, когнитивных функций;

Эти симптомы – признак начала заболевания, особенно, если они возникают у пожилых людей. Чтобы не пропустить фатальных изменений, нужно проводить следующие исследования:

Дуплексное сканирование сонных артерий;

УЗИ сосудов головного мозга;

Исследование коронарных сосудов;

МРТ головного мозга (показано больным артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением, сердечной недостаточностью).

При появлении первых признаков тромбоза важно своевременно начать тромболизис, не дожидаясь наступления инфаркта или инсульта. Эта мера снижает госпитальную смертность на 17-19%, потому что «болезнь легче предупредить, чем лечить».

Если имеется возможность проведения тромболитической терапии до госпитализации, нужно ею воспользоваться. Для этого нужны квалифицированные медработники, возможность немедленного проведения и расшифровки кардиограммы. Тромболизис можно полноценно провести уже через полчаса после осмотра больного.

Важно применять метод тромболитической терапии не позднее, чем 3-6 часов от начала первых симптомов. Опоздание с использованием ТЛТ приведет к некрозу клеток миокарда и прекращению функционирования клеток мозгового вещества.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.

5 самых эффективных домашних рецепта для волос!

10 натуральных средств от артрита, эффективность которых научно подтверждена

Тромбоз – это образование плотного сгустка крови в просвете венозной кровеносной системы. Сформировавшийся тромб нарушает кровоснабжение различных участков человеческого организма, меняет размер и структуру сосуда. Чаще всего заболевание протекает бессимптомно, лишь в 20% случаев может отмечаться боль и ограничение амплитуды движений.

Большинство людей просто садятся за стол и употребляют пищу, согласно требованиям своего организма. При этом практически никто не задумывается, что уже сейчас поджелудочная железа превышает свой нормальный размер в 2 раза, а иммунитет работает без перерыва на отдых, помогая желудку переварить и усвоить пищу.

Густая кровь часто является следствием множества заболеваний. Чтобы избавиться от них, необходимо добиться разжижения крови. Сделать это можно, употребляя в пищу определенные продукты питания, либо принимая лекарственные препараты. Густая кровь влечет за собой множество проблем для здоровья.

Растворение и расщепление тромба осуществляется при помощи такого процесса, как тромболизис. Он осуществляется естественным или искусственным (медикаментозным путем). В первом случае ферменты крови расщепляют небольшие сгустки. Крупные тромбы могут раствориться лишь под воздействием тромболитиков.

Большинство людей узнают о том, что такое тромб только после гибели близкого человека. Лишь впоследствии становится понятно, что страшной трагедии можно было бы избежать, если хоть немного проявить интерес к своему здоровью и прислушиваться к реакциям собственного организма. В то время, когда тромб отрывается, человек.

• Существует четкая зависимость между временем начала тромболитической терапии и прогнозом пациентов. Так лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, привело к спасению 60-80 жизней пациентов на 1000 больных к 35 дню наблюдения, а ТЛТ, выполненная на 1-3 час. болезни, — 30-50 спасенных жизней на 1000 пациентов.
• Однако лишь 11% пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получили ее к 3 часу болезни!

В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1996) предлагается проводить тромболитическую терапию до 12-го часа от начала заболевания. Следует помнить, чтобы период от начала лечения был минимальным. Назначение тромболитиков после 12 часов нецелесообразно.

Показания к тромболитической терапии сформулированы достаточно четко. Это типичный ангинозный приступ длительностью от 30 мин. и более, сопровождающийся ЭКГ-признаками, развивающегося ИМ:
• подъем сегмента ST над изоэлектрической линией не менее чем на 1 мм в одном из отведений от конечностей, или
• не менее чем на 2 мм в двух последовательных грудных отведениях, или
• вновь развившаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса).
• При атипической клинической картине дебюта ИМ, но при наличии характерных изменений ЭКГ, ТЛТ терапия может быть рекомендована.

Новое понятие современной кардиологии — «прерванный инфаркт миокарда» — полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии. Это состояние описывается как:
• 1) полное прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до

Используемые тромболитики при тромболитической терапии

Стрептокиназа — 1,5 млн. ед. за 30-60 мин. на 100 мл физраствора или 5% глюкозы.
Альтеплаза — фибирин-специфический агент — может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза.
Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение — ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.

Тенектеплаза — рекомендована для болюсного введения на догоспитальном этапе.
Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана.
На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток — реканализация происходит хуже в утренние часы, т.е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели.
Выявляемое при стандартной ЭКГ быстрое снижение более чем на 80% ранее повышенного уровня сегмента ST позволяет точно определить больных с хорошим прогнозом при ИМ. Эти больные в дальнейшем не нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях. Напротив, отсутствие существенного снижения повышенного уровня сегмента ST не более чем на 20% с высоким уровнем достоверности указывает на отсутствие успешной реканализации коронарных сосудов.

Осложнения тромболитической терапии:

• острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков — рассматривается как показатель реканализации) — готовность к дефибрилляции;
• рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарада становится более тяжелым.

Безусловные противопоказания к тромболитической терапии(Европейское общество кардиологов):
— инсульт в анамнезе;
— недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;
— массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;
— известные нарушения в системе свертывания крови;
— повышенная кровоточивость;
— расслаивание аорты.

К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют:
— предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес;
— лечение непрямыми антикоагулянтами;
— беременность;
— пункцию некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль);
— травматическую реанимацию ;
— рефрактерную артериальную гипертензию — систолическое АД больше 180 мм рт.ст.;
— недавнюю лазеротерапию сетчатки.

Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. Доза аспирина 375-500 мг — разжевать. Тромбоасс в первые часы инфаркта миокарда не должен назначаться из-за его медленного всасывания.

Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8 -12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может использован для неотложной терапии.
Применение антикоагулянтов достаточно подробно изложено в статье о остром коронарном синдроме.

Комментировать

240