Тэла неотложная помощь алгоритм

В 1/3 случаев причиной внезапной смерти является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Это закупорка легочной артерии кровяным сгустком, в результате чего нарушается функционирование легкого. Больному нужно предоставить медицинскую помощь.

Симптомы тромбоэмболии

Признаки появляются внезапно. Тяжесть клинической картины зависит от размера кровяного сгустка и места его локализации.

Если оторвался тромб, возникают такие симптомы:

• одышка;
• учащение сердцебиения и пульса;
• боль в грудной клетке;
• припухлость вен на шее;
• кашель с отделением мокроты с прожилками крови;
• отек верхней части тела;
• головокружение;
• сонливость.

В результате заболевания развивается инфаркт легких. При массивном поражении сосудов легких (более 50%) человек может потерять сознание, появляются судороги конечностей.

Важно. Более 20% случаев ТЭЛА заканчиваются летальным исходом, причем около 50% больных умирает в первые 2 ч. после появления первых симптомов.

Тромб при тромбоэмболии всегда является фрагментов другого тромба, который образовался вне легочной артерии. Даже отрыв тромба в ноге может спровоцировать ТЭЛА. На фото видна эта взаимосвязь.

Как помочь человеку

Предоставлять неотложную помощь необходимо при первых симптомах ТЭЛА. Это заболевание требует немедленного вмешательства врачей.

Именно первые 2 ч. играют решающую роль. Если не помочь человеку в этот промежуток времени, то летальный исход неизбежен.

Первая помощь при тромбоэмболии легочной артерии направлена на предотвращение острой сердечной недостаточности.

Все препараты вводят внутривенно. Если лекарственных препаратов под рукой нет, необходимо немедленно везти пострадавшего в больницу.

Инструкция по неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии.

Действие	Описание
	Вызвать скорую помощь.
	Больного нужно уложить на ровную поверхность и обеспечить ему покой.
	Внутривенно ввести обезболивающее средство, например «Промедол» с «Анальгином» или «Фентанил» с «Дроперидолом».
	Внутривенно ввести «Гепарин» Если верхнее давление ниже 100 мм рт. ст., этот препарат не вводят.
	При низком АД необходимо ввести подкожно 2-4 мл раствора «Кордиамина» или капельно 10% раствора «Реополиглюкина».
	Поставить капельницу «Эуфиллина» (сосудорасширяющее средство).
	Ввести раствор «Лазикс» (мочегонное средство).
	Поставить капельницу «Фибринолизина» или «Стрептокиназы» в растворе хлорида натрия.

Дальнейшие действия по спасению жизни пациента медики проводят в стенах больницы. Больной в обязательном порядке подлежит госпитализации.

Более подробно о симптомах ТЭЛА в видео к этой статье

Алгоритм действий первой помощи при ТЭЛА зависит от тяжести состояния потерпевшего. Если констатируется клиническая смерть, то необходимо провести реанимационные мероприятия. При тяжелом состоянии нужна экстренная катетеризация центральной вены.

Тромбоэмболия легочной артерии – опасное состояние. Даже своевременная терапия не всегда помогает спасти жизнь пациенту. Единственный способ избежать ТЭЛА – это регулярное наблюдение у терапевта и профилактика тромбоза.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

*На основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ и рентгенографии грудной клетки;

Особенности диагностики ТЭЛА:

• нет симптомов, позволяющих с абсолютной уверенностью установить наличие ТЭЛА;
• отсутствие каких-либо неинвазивных диагностических признаков не исключает ТЭЛА; наличие многих из них характерно не только для ТЭЛА;
• при клиническом подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании комплексной оценки совокупности неинвазивных признаков в сочетании с выполнением у некоторых больных ангиографического исследования легочной артерии.

Факторы риска появления венозного тромбоза:

• хирургическое вмешательство, иммобилизация, травма;
• ожирение;
• пожилой возраст;
• прием пероральных противозачаточных препаратов;
• беременность, недавние роды;
• злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака;
• инсульт, травма спинного мозга;
• постоянный катетер в центральной вене.

Симптомы заболевания:
• наиболее характерны одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких), боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите), кашель (возможно кровохарканье), сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;
• при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ, трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких), IV тон и акцент II тона на легочной артерии, а также цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок;
• учитывать наличие факторов риска венозного тромбоза и ТЭЛА в анамнезе, а также внезапность появления симптомов;
• активно выявлять признаки тромбоза вен нижних конечностей (асимметричные отеки, болезненность);
• учитывать случаи сердечной недостаточности или пневмонии, плохо поддающиеся активному лечению;
• требуется дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда, пневмонией, застойной сердечной недостаточностью, первичной легочной гипертензией, перикардитом, бронхиальной астмой, пневмотораксом, злокачественным новообразованием в грудной полости, переломом ребер и просто беспокойством.

ЭКГ в 12 отведениях;
• признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром SIQIII в отсутствие QII), смещение переходной зоны до отведения V5, инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V1-V4, появление мерцательной аритмии);
• диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков;
• необходима также для исключения острого инфаркта миокарда.
Рентгенография грудной клетки:
• характерны обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;
• необходима для выявления других причин ухудшения состояния.
Выявление повышенного уровня D-димера в крови:
• должно проводиться с помощью моноклональных антител;
• свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов (неспецифично для ТЭЛА).
Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:
• позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза;
• нормальный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА.
Ультразвуковое исследование сердца:
• выявляет признаки перегрузки правого желудочка — дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе;
• похожие изменения возможны при первичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка;
• служит для определения тяжести заболевания и его прогноза.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
• в отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;
• в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую і 80%), среднюю (20 — 79%) и низкую ( Ј 19%) вероятность наличия ТЭЛА.
Ангиография легочной артерии:
• обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА;
• является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования);
• необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.

Применение гепарина:
• необходимо во всех случаях ТЭЛА при отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов (при возникновении серьезного подозрения на наличие ТЭЛА следует начинать лечение параллельно с проведением диагностического обследования);
• является средством вторичной профилактики (предупреждает повторные эпизоды ТЭЛА);
• при использовании нефракционированного гепарина необходимо постоянное внутривенное введение — первоначально болюс в дозе 80 ед/кг, далее инфузия с начальной скоростью 18 ед/кг за 1 ч, в последующем скорость введения подбирают таким образом, чтобы обеспечить увеличение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 — 2 раза от исходного (или до 50 — 90 с);
• продолжать по крайней мере в течение 5 — 7 дней.
Применение непрямых антикоагулянтов:
• является средством вторичной профилактики;
• начинается одновременно с инфузией гепарина;
• необходимо добиться значений Международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0;
• для появления достаточного эффекта требуется 5 — 7 дней;
• после достижения желаемых значений МНО инфузию гепарина можно прекратить;
• необходимо длительное применение (от 3 до 6 — 12 мес, возможно до 3 лет и дольше).
Тромболитическая терапия:
• способна уменьшить гемодинамические последствия ТЭЛА и вероятность ее повторного возникновения;
• используется в сочетании с инфузией гепарина;
• имеется тенденция применять тромболитическую терапию при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД, а также без проведения ангиографии легочной артерии, когда наличие ТЭЛА сомнений не вызывает (клиническое подозрение в сочетании с выраженными нарушениями перфузии легочной ткани при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии);
• может быть эффективной, если симптомы заболевания появились в предшествующие 2 нед (!);
• наиболее современным режимом, разрешенным к применению в США, является инфузия 100 мг тканевого активатора плазминогена в периферическую вену в течение 2 ч.
Симптоматическое лечение:
• облегчить боль;
• обеспечить дыхание кислородом или временную искусственную вентиляцию легких при выраженной гипоксии;
• при наличии правожелудочковой недостаточности и шоке проводить инфузию прессорных аминов (препарат первого ряда — добутамин);
• для уменьшения боли в грудной клетке при возникновении перикардита можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты ;
• введение жидкости может усугубить гемодинамические нарушения.
Установка фильтра в нижнюю полую вену:
• относится к мерам вторичной профилактики;
• показана при документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтам, неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов (повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенный или прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия или легочное сердце) используется в сочетании с механическими средствами удаления тромба из легочной артерии.
Механические средства удаления тромбов из легочной артерии:
• включают способы, основанные на введении катетеров в легочную артерию, а также хирургическое вмешательство при их неудаче;
• могут уменьшать гемодинамические последствия ТЭЛА;
• показаны при гипотонии или правожелудочковой недостаточности, если тромболитическая терапия оказалась неэффективной или противопоказана;
• имеется тенденция проводить эти вмешательства при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД;
• наилучших результатов можно добиться до развития шока.

После 45-50 лет резко возрастает угроза легочной тромбоэмболии. В течение считанных часов после закупорки крупного сосуда в легких человек может погибнуть без оказания ему медицинской помощи. В группе риска те люди, которые перенесли не так давно операцию на сердце, женщины после кесарева сечения и страдающие сахарным диабетом.

Если стало ясно, что причина резкого приступа — это тромбоэмболия легочной артерии, неотложная помощь пострадавшему нужна до приезда скорой. Важно в это время сохранить функцию дыхания и сердцебиения. От правильных экстренных мер зависит жизнь человека.

Как быстро диагностировать заболевание

Важно в короткие сроки определить, что произошло с человеком и какая же помощь ему нужна. ТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии проявляется не всегда одинаково. Признаки зависят от вида заболевания. При массивном эмболе (тромбе) человек практически сразу теряет сознание, т. к. ему критически не хватает воздуха. Но при небольшой закупорке — немассивной форме заболевания — у больного только при аускультации (выслушивании) стетоскопом будут слышны странные шумы; кожные покровы синеватого оттенка. Но он может жить еще несколько лет.

Определить на 100% диагноз могут только врачи по приезде к больному. Но некоторые особые симптомы помогут сделать правильные выводы и оказать посильную помощь:

• Человек начинает харкать кровью.
• Жалуется на сильную боль в груди.
• Не может стоять на ногах, испытывает слабость.
• Тахикардия.
• Цианоз кожи.
• В некоторых тяжелых случаях впадает в кому.
• Еще один характерный признак — сильная одышка.

Больше чем в 85% случаев эмбол образуется в венах нижних конечностей, и через нижнюю полую вену попадает в правое предсердие, оттуда — в правый желудочек и сразу в легкие. Тромб, заблокировавший одну из основных ветвей легочного ствола, запускает серию автоматических реакций.

Кислорода не хватает, ткани голодают, начинается опасная для жизни сердечная недостаточность. Поэтому тромбы, образовавшиеся в крупных венах, несут больше опасности, чем те, что в малых сосудах.

Алгоритм действий

Статистика утверждает, что смертность от инфаркта легкого, возникшего на фоне тромбоэмболии, крайне высока. Посильную помощь больному, у которого предположительно скоро остановится дыхание, надо оказать незамедлительно.

В первую очередь требуется вызвать скорую помощь. А затем сделать все возможное для того, чтобы человеку было легче дышать. Открыть все окна, если есть галстук, снять его. Кроме того, необходимо:

1. Расстегнуть ворот одежды.
2. Больного положить на ровную поверхность.
3. Узнать, есть ли у него хронические проблемы с сердцем или аллергии.
4. Выяснить, нет ли у пострадавшего приступов эпилепсии.
5. Смотреть за пульсом и общим состоянием.
6. Когда пульс останавливается, сделать искусственное дыхание и стандартный в таких случаях массаж сердца.

Почти 50% людей, у которых эмбол попал через сердце в легкие, погибают, потому как некому оказать адекватную помощь до приезда медиков.

Первая помощь при ТЭЛА — это подготовить пациента к приезду скорой. Медики будут сразу проводить противошоковую терапию и эндотрахеальную интубацию. Но до этой терапии ему можно дать Анальгин как обезболивающее средство. В 10-15% случаев, по официальным данным, после эмболии крупной легочной артерии у человека развивается инфаркт легкого. Тогда кровь изливается из сосуда прямо в легочную ткань и провоцирует артериальную гипоксемию или геморрагический плеврит.

Какие препараты применяют

Итак, с массивной формой заболевания пациенты погибают до приезда скорой. А с немассивной формой остаются в живых, но есть риск повторного более тяжелого приступа тромбоэмболии. Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии заключается в своевременном введении в кровь антикоагулянтов, т. е. препаратов, способствующих рассасыванию тромбов. К таким лекарствам относится Гепарин натрия.

Если человек близок к потере сознания, и жалуется на то, что ему трудно дышать, то нужно срочно вызвать скорую и не оставлять его одного. Когда приезжают врачи, их задача сводится к противошоковой терапии и поддержанию ровного ритма сердца. В каждом отдельном случае у них есть свои предписания.

Внутривенно вводятся такие препараты:

• раствор Эуфиллина (2, 5 %);
• Гепарин, доза — 10 000-15 000 ЕД;
• противошоковые средства по необходимости, например инъекция раствора Норадреналина — 1 мл;
• против боли делают внутривенно укол Анальгина.

Если врачи скорой подозревают острую сердечную недостаточность у больного, показано вливать в кровь Допамин. Доза лекарства зависит от массы тела человека. Если антикоагулянтов оказывается недостаточно, человека госпитализируют для последующей операции, чтобы удалить тромб.