No Image

Тэла неотложная помощь алгоритм

СОДЕРЖАНИЕ
84
1 050 просмотров
17 августа 2019

В 1/3 случаев причиной внезапной смерти является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Это закупорка легочной артерии кровяным сгустком, в результате чего нарушается функционирование легкого. Больному нужно предоставить медицинскую помощь.

Симптомы тромбоэмболии

Признаки появляются внезапно. Тяжесть клинической картины зависит от размера кровяного сгустка и места его локализации.

Если оторвался тромб, возникают такие симптомы:

  • одышка;
  • учащение сердцебиения и пульса;
  • боль в грудной клетке;
  • припухлость вен на шее;
  • кашель с отделением мокроты с прожилками крови;
  • отек верхней части тела;
  • головокружение;
  • сонливость.

В результате заболевания развивается инфаркт легких. При массивном поражении сосудов легких (более 50%) человек может потерять сознание, появляются судороги конечностей.

Важно. Более 20% случаев ТЭЛА заканчиваются летальным исходом, причем около 50% больных умирает в первые 2 ч. после появления первых симптомов.

Тромб при тромбоэмболии всегда является фрагментов другого тромба, который образовался вне легочной артерии. Даже отрыв тромба в ноге может спровоцировать ТЭЛА. На фото видна эта взаимосвязь.

Как помочь человеку

Предоставлять неотложную помощь необходимо при первых симптомах ТЭЛА. Это заболевание требует немедленного вмешательства врачей.

Именно первые 2 ч. играют решающую роль. Если не помочь человеку в этот промежуток времени, то летальный исход неизбежен.

Первая помощь при тромбоэмболии легочной артерии направлена на предотвращение острой сердечной недостаточности.

Все препараты вводят внутривенно. Если лекарственных препаратов под рукой нет, необходимо немедленно везти пострадавшего в больницу.

Инструкция по неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии.

Действие Описание
Вызвать скорую помощь.
Больного нужно уложить на ровную поверхность и обеспечить ему покой.
Внутривенно ввести обезболивающее средство, например «Промедол» с «Анальгином» или «Фентанил» с «Дроперидолом».
Внутривенно ввести «Гепарин»
Если верхнее давление ниже 100 мм рт. ст., этот препарат не вводят.
При низком АД необходимо ввести подкожно 2-4 мл раствора «Кордиамина» или капельно 10% раствора «Реополиглюкина».
Поставить капельницу «Эуфиллина» (сосудорасширяющее средство).
Ввести раствор «Лазикс» (мочегонное средство).
Поставить капельницу «Фибринолизина» или «Стрептокиназы» в растворе хлорида натрия.

Дальнейшие действия по спасению жизни пациента медики проводят в стенах больницы. Больной в обязательном порядке подлежит госпитализации.

Более подробно о симптомах ТЭЛА в видео к этой статье

Алгоритм действий первой помощи при ТЭЛА зависит от тяжести состояния потерпевшего. Если констатируется клиническая смерть, то необходимо провести реанимационные мероприятия. При тяжелом состоянии нужна экстренная катетеризация центральной вены.

Тромбоэмболия легочной артерии – опасное состояние. Даже своевременная терапия не всегда помогает спасти жизнь пациенту. Единственный способ избежать ТЭЛА – это регулярное наблюдение у терапевта и профилактика тромбоза.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

*На основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ и рентгенографии грудной клетки;

Особенности диагностики ТЭЛА:

• нет симптомов, позволяющих с абсолютной уверенностью установить наличие ТЭЛА;
• отсутствие каких-либо неинвазивных диагностических признаков не исключает ТЭЛА; наличие многих из них характерно не только для ТЭЛА;
• при клиническом подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании комплексной оценки совокупности неинвазивных признаков в сочетании с выполнением у некоторых больных ангиографического исследования легочной артерии.

Факторы риска появления венозного тромбоза:

• хирургическое вмешательство, иммобилизация, травма;
• ожирение;
• пожилой возраст;
• прием пероральных противозачаточных препаратов;
• беременность, недавние роды;
• злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака;
• инсульт, травма спинного мозга;
• постоянный катетер в центральной вене.

Читайте также:  Трава расторопша лечебное действие

Симптомы заболевания:
• наиболее характерны одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких), боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите), кашель (возможно кровохарканье), сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;
• при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ, трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких), IV тон и акцент II тона на легочной артерии, а также цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок;
• учитывать наличие факторов риска венозного тромбоза и ТЭЛА в анамнезе, а также внезапность появления симптомов;
• активно выявлять признаки тромбоза вен нижних конечностей (асимметричные отеки, болезненность);
• учитывать случаи сердечной недостаточности или пневмонии, плохо поддающиеся активному лечению;
• требуется дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда, пневмонией, застойной сердечной недостаточностью, первичной легочной гипертензией, перикардитом, бронхиальной астмой, пневмотораксом, злокачественным новообразованием в грудной полости, переломом ребер и просто беспокойством.

ЭКГ в 12 отведениях;
• признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром SIQIII в отсутствие QII), смещение переходной зоны до отведения V5, инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V1-V4, появление мерцательной аритмии);
• диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков;
необходима также для исключения острого инфаркта миокарда.
Рентгенография грудной клетки:
• характерны обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;
• необходима для выявления других причин ухудшения состояния.
Выявление повышенного уровня D-димера в крови:
• должно проводиться с помощью моноклональных антител;
• свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов (неспецифично для ТЭЛА).
Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:
• позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза;
• нормальный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА.
Ультразвуковое исследование сердца:
• выявляет признаки перегрузки правого желудочка — дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе;
• похожие изменения возможны при первичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка;
• служит для определения тяжести заболевания и его прогноза.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
• в отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;
• в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую і 80%), среднюю (20 — 79%) и низкую ( Ј 19%) вероятность наличия ТЭЛА.
Ангиография легочной артерии:
• обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА;
• является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования);
• необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.

Применение гепарина:
• необходимо во всех случаях ТЭЛА при отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов (при возникновении серьезного подозрения на наличие ТЭЛА следует начинать лечение параллельно с проведением диагностического обследования);
• является средством вторичной профилактики (предупреждает повторные эпизоды ТЭЛА);
• при использовании нефракционированного гепарина необходимо постоянное внутривенное введение — первоначально болюс в дозе 80 ед/кг, далее инфузия с начальной скоростью 18 ед/кг за 1 ч, в последующем скорость введения подбирают таким образом, чтобы обеспечить увеличение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 — 2 раза от исходного (или до 50 — 90 с);
• продолжать по крайней мере в течение 5 — 7 дней.
Применение непрямых антикоагулянтов:
• является средством вторичной профилактики;
• начинается одновременно с инфузией гепарина;
• необходимо добиться значений Международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0;
• для появления достаточного эффекта требуется 5 — 7 дней;
• после достижения желаемых значений МНО инфузию гепарина можно прекратить;
• необходимо длительное применение (от 3 до 6 — 12 мес, возможно до 3 лет и дольше).
Тромболитическая терапия:
• способна уменьшить гемодинамические последствия ТЭЛА и вероятность ее повторного возникновения;
• используется в сочетании с инфузией гепарина;
• имеется тенденция применять тромболитическую терапию при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД, а также без проведения ангиографии легочной артерии, когда наличие ТЭЛА сомнений не вызывает (клиническое подозрение в сочетании с выраженными нарушениями перфузии легочной ткани при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии);
• может быть эффективной, если симптомы заболевания появились в предшествующие 2 нед (!);
• наиболее современным режимом, разрешенным к применению в США, является инфузия 100 мг тканевого активатора плазминогена в периферическую вену в течение 2 ч.
Симптоматическое лечение:
• облегчить боль;
• обеспечить дыхание кислородом или временную искусственную вентиляцию легких при выраженной гипоксии;
• при наличии правожелудочковой недостаточности и шоке проводить инфузию прессорных аминов (препарат первого ряда — добутамин);
• для уменьшения боли в грудной клетке при возникновении перикардита можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты ;
• введение жидкости может усугубить гемодинамические нарушения.
Установка фильтра в нижнюю полую вену:
• относится к мерам вторичной профилактики;
• показана при документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтам, неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов (повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенный или прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия или легочное сердце) используется в сочетании с механическими средствами удаления тромба из легочной артерии.
Механические средства удаления тромбов из легочной артерии:
• включают способы, основанные на введении катетеров в легочную артерию, а также хирургическое вмешательство при их неудаче;
• могут уменьшать гемодинамические последствия ТЭЛА;
• показаны при гипотонии или правожелудочковой недостаточности, если тромболитическая терапия оказалась неэффективной или противопоказана;
• имеется тенденция проводить эти вмешательства при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД;
• наилучших результатов можно добиться до развития шока.

Читайте также:  В коленке как будто что то мешает

После 45-50 лет резко возрастает угроза легочной тромбоэмболии. В течение считанных часов после закупорки крупного сосуда в легких человек может погибнуть без оказания ему медицинской помощи. В группе риска те люди, которые перенесли не так давно операцию на сердце, женщины после кесарева сечения и страдающие сахарным диабетом.

Если стало ясно, что причина резкого приступа — это тромбоэмболия легочной артерии, неотложная помощь пострадавшему нужна до приезда скорой. Важно в это время сохранить функцию дыхания и сердцебиения. От правильных экстренных мер зависит жизнь человека.

Как быстро диагностировать заболевание

Важно в короткие сроки определить, что произошло с человеком и какая же помощь ему нужна. ТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии проявляется не всегда одинаково. Признаки зависят от вида заболевания. При массивном эмболе (тромбе) человек практически сразу теряет сознание, т. к. ему критически не хватает воздуха. Но при небольшой закупорке — немассивной форме заболевания — у больного только при аускультации (выслушивании) стетоскопом будут слышны странные шумы; кожные покровы синеватого оттенка. Но он может жить еще несколько лет.

Определить на 100% диагноз могут только врачи по приезде к больному. Но некоторые особые симптомы помогут сделать правильные выводы и оказать посильную помощь:

  • Человек начинает харкать кровью.
  • Жалуется на сильную боль в груди.
  • Не может стоять на ногах, испытывает слабость.
  • Тахикардия.
  • Цианоз кожи.
  • В некоторых тяжелых случаях впадает в кому.
  • Еще один характерный признак — сильная одышка.

Больше чем в 85% случаев эмбол образуется в венах нижних конечностей, и через нижнюю полую вену попадает в правое предсердие, оттуда — в правый желудочек и сразу в легкие. Тромб, заблокировавший одну из основных ветвей легочного ствола, запускает серию автоматических реакций.

Читайте также:  Что дает компрессионное белье

Кислорода не хватает, ткани голодают, начинается опасная для жизни сердечная недостаточность. Поэтому тромбы, образовавшиеся в крупных венах, несут больше опасности, чем те, что в малых сосудах.

Алгоритм действий

Статистика утверждает, что смертность от инфаркта легкого, возникшего на фоне тромбоэмболии, крайне высока. Посильную помощь больному, у которого предположительно скоро остановится дыхание, надо оказать незамедлительно.

В первую очередь требуется вызвать скорую помощь. А затем сделать все возможное для того, чтобы человеку было легче дышать. Открыть все окна, если есть галстук, снять его. Кроме того, необходимо:

  1. Расстегнуть ворот одежды.
  2. Больного положить на ровную поверхность.
  3. Узнать, есть ли у него хронические проблемы с сердцем или аллергии.
  4. Выяснить, нет ли у пострадавшего приступов эпилепсии.
  5. Смотреть за пульсом и общим состоянием.
  6. Когда пульс останавливается, сделать искусственное дыхание и стандартный в таких случаях массаж сердца.

Почти 50% людей, у которых эмбол попал через сердце в легкие, погибают, потому как некому оказать адекватную помощь до приезда медиков.

Первая помощь при ТЭЛА — это подготовить пациента к приезду скорой. Медики будут сразу проводить противошоковую терапию и эндотрахеальную интубацию. Но до этой терапии ему можно дать Анальгин как обезболивающее средство. В 10-15% случаев, по официальным данным, после эмболии крупной легочной артерии у человека развивается инфаркт легкого. Тогда кровь изливается из сосуда прямо в легочную ткань и провоцирует артериальную гипоксемию или геморрагический плеврит.

Какие препараты применяют

Итак, с массивной формой заболевания пациенты погибают до приезда скорой. А с немассивной формой остаются в живых, но есть риск повторного более тяжелого приступа тромбоэмболии. Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии заключается в своевременном введении в кровь антикоагулянтов, т. е. препаратов, способствующих рассасыванию тромбов. К таким лекарствам относится Гепарин натрия.

Если человек близок к потере сознания, и жалуется на то, что ему трудно дышать, то нужно срочно вызвать скорую и не оставлять его одного. Когда приезжают врачи, их задача сводится к противошоковой терапии и поддержанию ровного ритма сердца. В каждом отдельном случае у них есть свои предписания.

Внутривенно вводятся такие препараты:

  • раствор Эуфиллина (2, 5 %);
  • Гепарин, доза — 10 000-15 000 ЕД;
  • противошоковые средства по необходимости, например инъекция раствора Норадреналина — 1 мл;
  • против боли делают внутривенно укол Анальгина.

Если врачи скорой подозревают острую сердечную недостаточность у больного, показано вливать в кровь Допамин. Доза лекарства зависит от массы тела человека. Если антикоагулянтов оказывается недостаточно, человека госпитализируют для последующей операции, чтобы удалить тромб.

Комментировать
84
1 050 просмотров
Комментарии
  1. berkey ()
    Ответить

    You really make it seem so easy with your presentation but I find this matter to be actually something that I think I would never understand. It seems too complex and extremely broad for me. I am looking forward for your next post, I’ll try to get the hang of it!|
    berkey https://bit.ly/3nYQwo7

  2. feed ()
    Ответить

    Have you ever considered about adding a little bit more than just your articles? I mean, what you say is valuable and everything. Nevertheless just imagine if you added some great graphics or videos to give your posts more, «pop»! Your content is excellent but with pics and clips, this blog could undeniably be one of the very best in its field. Great blog!|
    feed http://www.sougoseo.com/rank.cgi?mode=link&id=847&url=http://skratchlabs1.simplesite.com/

  3. thefeed ()
    Ответить

    Excellent article! We are linking to this great post on our website. Keep up the good writing.|
    thefeed https://www.uonuma-kome.com/link/rank.cgi?mode=link&id=370&url=https://www.projectnoah.org/users/ClifBar9

  4. thefeed ()
    Ответить

    I every time spent my half an hour to read this weblog’s articles everyday along with a mug of coffee.|
    thefeed http://satomitsu.com/cgi-bin/rank.cgi?mode=link&id=1115&url=https://www.atlasobscura.com/users/skratchlabs

  5. the feed ()
    Ответить

    I’m pretty pleased to uncover this page. I need to to thank you for your time for this wonderful read!! I definitely enjoyed every bit of it and I have you book-marked to see new information in your blog.|
    the feed http://ufa.region-pages.ru/findex/orgRedirect/17123?site=https%3A%2F%2Fwww.viki.com%2Fusers%2Fclifbar%2Fabout

  6. thefeed ()
    Ответить

    This is a great tip particularly to those new to the blogosphere. Simple but very accurate information… Many thanks for sharing this one. A must read post!|
    thefeed https://tripyar.com/go.php?https://forum.teamspeak.com%2Fmembers%2F407822-rxbar/

  7. junk car buyer ()
    Ответить

    It’s amazing to visit this site and reading the views of all mates on the topic of this piece of writing, while I am also keen of getting familiarity.|
    junk car buyer https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer

  8. junk car buyer ()
    Ответить

    Hey there! I’ve been following your site for some time now and finally got the bravery to go ahead and give you a shout out from Dallas Texas! Just wanted to say keep up the fantastic job!|
    junk car buyer https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/

  9. theragun review ()
    Ответить

    You really make it seem really easy together with your presentation however I find this topic to be really one thing that I believe I’d by no means understand. It sort of feels too complicated and very wide for me. I am taking a look forward for your subsequent post, I’ll try to get the cling of it!|
    theragun review https://theragunreview.tumblr.com/

  10. we just did 46 hat official ()
    Ответить

    Its like you read my thoughts! You seem to know a lot about this, such as you wrote the guide in it or something. I believe that you can do with a few p.c. to drive the message home a little bit, however instead of that, this is fantastic blog. A fantastic read. I will certainly be back.|
    we just did 46 hat official https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/

  11. Mitsuko Egolf ()
    Ответить

    Hi my friend! I want to say that this post is amazing, nice written and come with almost all significant infos. I’d like to look more posts like this .|
    Mitsuko Egolf https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

  12. pew pew madafakas meaning ()
    Ответить

    Way cool! Some very valid points! I appreciate you writing this article plus the rest of the site is also really good.|
    pew pew madafakas meaning https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

  13. Casibom Giriş ()
    Ответить

    Great post thank you. Hello Administ . casibom

  14. drairty ()
    Ответить

    Muscle complaints vary with statin use, ranging from mild to severe symptoms levitra 10 precio

  15. gralion torile ()
    Ответить

    You have mentioned very interesting points! ps nice website . «By their own follies they perished, the fools.» by Homer.

  16. mibEffiff ()
    Ответить

    com 20 E2 AD 90 20Pastila 20Viagra 20Farmacie 20Pret 20 20Pink 20Viagra 20Cheap pastila viagra farmacie pret The new rule will make waiters even less likely to split their tips with the busboys, who often get cheated out of those tips anyway despite making less than minimum wage to clean tablecloths, fold napkins a certain way, and eat scraps in the kitchen while getting made fun of by the dishwashers propecia uk

  17. Xmouxd ()
    Ответить

    purchase fenofibrate without prescription fenofibrate 200mg pill order fenofibrate

  18. NCRgIedsM ()
    Ответить

    In hypernatremic patients, disturbed consciousness leading to stupor or confusion compounds the problem because the patient is even less likely to seek or request water, so water deficit and hypernatremia worsen cheapest cialis 20mg procardia orlistate ultrafarma valor I spend most of my time digging into Wall Street, hedge funds and private equity firms, looking for both the good and the bad

  19. Ryqazn ()
    Ответить

    cialis 20mg canada cialis online viagra 25 mg

  20. Tsgzdk ()
    Ответить

    buy mintop for sale flomax 0.4mg for sale low cost ed pills

  21. Obyuve ()
    Ответить

    ketotifen 1 mg pills imipramine generic buy generic imipramine over the counter

  22. Jxlejd ()
    Ответить

    aspirin 75 mg ca aspirin price imiquad generic

  23. Zhrtbq ()
    Ответить

    buy precose online order fulvicin 250 mg generic order griseofulvin 250 mg for sale

  24. Xwebsa ()
    Ответить

    buy duphaston no prescription purchase sitagliptin generic order empagliflozin generic

  25. Jcprsl ()
    Ответить

    buy etodolac medication etodolac 600 mg generic buy cilostazol 100 mg online cheap

  26. Kwmsyr ()
    Ответить

    fludrocortisone 100mcg usa imodium 2 mg canada brand imodium 2 mg

  27. Xxhold ()
    Ответить

    purchase prasugrel generic buy prasugrel 10 mg online buy generic detrol online

  28. Zxckps ()
    Ответить

    mestinon 60mg sale maxalt medication rizatriptan 10mg brand

  29. Gztlag ()
    Ответить

    ferrous sulfate 100 mg brand buy ferrous sulfate paypal sotalol for sale online

  30. Fxconu ()
    Ответить

    vasotec brand bicalutamide drug order duphalac

  31. Gklmnl ()
    Ответить

    buy betahistine haloperidol 10mg us order benemid pills

  32. Crcewq ()
    Ответить

    zovirax canada buy xalatan eye drop order rivastigmine online

  33. Uhgfgv ()
    Ответить

    order premarin 0.625mg generic buy cheap generic cabergoline buy sildenafil 100mg

  34. Qnzvck ()
    Ответить

    female cialis pill order cialis 5mg without prescription viagra brand

  35. Mxysfj ()
    Ответить

    telmisartan 20mg uk buy micardis 20mg pills molnupiravir 200 mg drug

  36. Etmbxy ()
    Ответить

    buy cialis 20mg online buy tadalafil generic buy sildenafil 50mg without prescription

  37. Fjsndo ()
    Ответить

    buy provigil generic buy provigil 100mg for sale order deltasone 10mg generic

  38. Ngmdfp ()
    Ответить

    cenforce 100mg drug cenforce without prescription chloroquine cheap

  39. Sosmnv ()
    Ответить

    order isotretinoin 10mg sale order azithromycin 250mg without prescription azithromycin pill

  40. Xvthfs ()
    Ответить

    order cefdinir 300 mg online cheap prevacid order online buy lansoprazole pill

  41. Znwhrv ()
    Ответить

    buy azipro 500mg online order prednisolone 10mg pills neurontin buy online

  42. Kicsti ()
    Ответить

    roulette wheel online play poker online free generic lasix 100mg

  43. Npspsj ()
    Ответить

    poker online for money online roulette game real money albuterol 4mg price

  44. Fhxmkl ()
    Ответить

    buy generic pantoprazole over the counter cost lisinopril 5mg buy generic phenazopyridine for sale

  45. Eekczo ()
    Ответить

    real money blackjack oral stromectol stromectol australia

  46. Gebfxg ()
    Ответить

    casinos cheap generic levothyroxine synthroid 75mcg cost

  47. Vorbmc ()
    Ответить

    buy amantadine paypal avlosulfon for sale how to buy avlosulfon

  48. Olmwix ()
    Ответить

    buy clomiphene 100mg pills order clomiphene 100mg generic brand imuran 25mg

  49. Mowjhi ()
    Ответить

    aceon us oral desloratadine 5mg order fexofenadine

  50. Amrmbu ()
    Ответить

    dilantin 100 mg us buy phenytoin online oxybutynin cost

  51. Vnqevd ()
    Ответить

    baclofen 10mg uk buy elavil paypal toradol 10mg tablet

  52. Taumcs ()
    Ответить

    brand lioresal where to buy ketorolac without a prescription buy ketorolac tablets

  53. Xkqxgr ()
    Ответить

    order baclofen pills lioresal price toradol 10mg brand

  54. Fjdeau ()
    Ответить

    order alendronate 35mg pills buy cheap generic furadantin nitrofurantoin 100mg sale

  55. Vhjayt ()
    Ответить

    order inderal 10mg pills inderal online order buy plavix paypal

  56. Imwxgo ()
    Ответить

    order nortriptyline 25 mg online paracetamol 500 mg us panadol 500 mg uk

  57. Lpbxzv ()
    Ответить

    buy amaryl 4mg pill buy cytotec pills for sale buy etoricoxib 60mg sale

  58. Jgsyrs ()
    Ответить

    order orlistat generic orlistat 120mg oral diltiazem online

  59. Qoaqxl ()
    Ответить

    coumadin 2mg usa metoclopramide cheap reglan 20mg drug

  60. Zcbkqx ()
    Ответить

    famotidine medication famotidine 40mg uk tacrolimus online

  61. Isizvl ()
    Ответить

    order allopurinol 300mg online cost allopurinol buy generic crestor

  62. Hvfhhq ()
    Ответить

    order generic ranitidine 300mg order ranitidine 300mg generic celebrex tablet

  63. Rqhxfu ()
    Ответить

    buspar 10mg tablet buy buspar 5mg buy amiodarone paypal

  64. Rtxiwg ()
    Ответить

    order flomax 0.2mg pill buy zocor 20mg sale zocor online

  65. Qkcuhs ()
    Ответить

    buy diflucan generic buy cipro no prescription ciprofloxacin order online

  66. Tdoxch ()
    Ответить

    metronidazole 200mg generic buy cheap bactrim buy keflex for sale

  67. Dxhvzp ()
    Ответить

    purchase cleocin pills how to buy erythromycin sildenafil online

  68. Jbujwa ()
    Ответить

    purchase lamotrigine generic buy minipress 2mg online vermox pills

  69. Acxddk ()
    Ответить

    buy retin for sale avana cheap buy stendra pills

  70. Nxwtvw ()
    Ответить

    axetil sale order methocarbamol 500mg for sale buy robaxin without a prescription

  71. Dxhxqz ()
    Ответить

    generic desyrel 50mg clindamycin gel purchase clindamycin generic

  72. Jojquz ()
    Ответить

    desyrel over the counter order desyrel 100mg generic clindamycin oral

  73. Esnumk ()
    Ответить

    brand aspirin casino games real money online card games

  74. Abaidq ()
    Ответить

    buy terbinafine online online slot machines caesars casino online

  75. Ukzgus ()
    Ответить

    aspirin 75mg brand best real money casino casino slot

  76. Nfdhmo ()
    Ответить

    buy amoxicillin for sale amoxicillin 500mg sale clarithromycin 500mg price

  77. Rrjech ()
    Ответить

    rocaltrol 0.25mg us buy fenofibrate generic cheap fenofibrate 160mg

  78. Fqiqly ()
    Ответить

    acne treatment for teenagers prescription oral medication for acne buy generic oxcarbazepine over the counter

  79. Xxaaas ()
    Ответить

    catapres 0.1 mg cheap buy catapres 0.1mg online cheap spiriva pill

  80. Nushse ()
    Ответить

    acne treatments for teen girls how to clear adult acne oxcarbazepine 300mg without prescription

  81. Rsajiv ()
    Ответить

    buy minocin 100mg generic where can i buy hytrin where to buy ropinirole without a prescription

  82. Bybwgl ()
    Ответить

    nhs stop smoking clinic smoking cessation medication list buy pain relief pills online

  83. Ydzwzo ()
    Ответить

    nhs stop smoking clinic supplements for strong bone building strongest non prescription painkillers

  84. Pokdrf ()
    Ответить

    order provera buy cheap generic provera brand hydrochlorothiazide 25 mg

Это интересно
No Image Варикоз
33 056 комментариев
No Image Варикоз
34 887 комментариев
No Image Варикоз
27 823 комментария
Adblock
detector