Тэла клиника диагностика лечение

Развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) реально угрожает жизни как хирургическим, так и терапивтическим больным. Значимость ТЭЛА определяется увеличением частоты легочных эмболии при различных заболеваниях, в послеоперационном периоде и высокой (до 40%) смертностью. Так, при остром инфаркте миокарда ТЭЛА диагносцируется у 5-20%, при ОНМК у 60-70%, после ортопедических операций у 50-75%, в абдоминальной хирургии у 30%, после про-статэктомии у 40% больных. Примечательно, что в 50-80% случаев ТЭЛА выявляется только на аутопсии.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии.

Источником более 95% случаев ТЭЛА служат глубокие вены нижних конечностей (флеботромбоз).
В результате полной или частичной окклюзии ветвей легочной артерии в зоне поражения развиваются нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, бронхиальная обструкция, снижается синтез сурфактанта. Через 24-48 часов в пораженном участке легких формируется ателектаз. Уменьшение емкости легочного артериального русла приводит к повышению сосудистого сопротивления, развитию гипертензии в малом круге кровообращения и острой правожелудочковой недостаточности. Вазоконстрикцию поддерживают рефлекторные и гуморальные механизмы, обусловленные выделением из тромбоцитов биологически активных веществ (серотонина, гистамина, тромбоксана).

У больных с застойной сердечной недостаточностью, при митральном стенозе, при хронических обструктивных заболеваниях легких со снижением кровотока в бронхиальных артериях и нарушении бронхиальной проходимости в 10-30% случаев ТЭЛА осложняется развитием инфаркта легкого.
"Свежие" тромбоэмболы в сосудах легких с первых дней болезни начинают лизироваться. Лизис продолжается в течение 10-14 суток.
При восстановлении капиллярного кровотока продукция сурфактанта увеличивается и происходит обратное развитие ателектазов.

Клиника и диагностика тромбоэмболии легочной артерии.

Наиболее характерными симптомами тромбоэмболии легочной артерии являются "тихая" одышка инспираторного типа с частотою до 24 в минуту и выше, тахикардия более 90 ударов в минуту, бледность с пепельным оттенком кожных покровов. При массивной ТЭЛА имеет место (в 20% случаев) выраженный цианоз лица, шеи и верхней половины туловища.

Загрудные боли при эмболии основного ствола легочной артерии носят раздирающий характер (раздражение афферентных окончаний, заложенных в стенке артерии). Резкое уменьшение коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца может вызвать стенокардитические боли. Острое набухание печени при правожелудочковой недостаточности обуславливает сильные боли в правом подреберье, часто сочетающиеся с симптомами раздражения брюшины и парезом кишечника.

Развитие острого легочного сердца проявляется набуханием шейных вен, патологической пульсацией в эпигастрии. На аорте выслушивается акцент II тона, под мечевидным отростком — систологический шум, в точке Боткина — ритм галопа. ЦВД значительно повышено. Выраженная артериальная гипотензия, развитие шока указывают на массивную ТЭЛА.

Кровохаркарье, отмечаемое у 30% больных, обусловлено развитием инфаркта легкого. Инфаркт легкого развивается на 2-3-е сутки после эмболизации и клинически проявляется болями в грудной клетке при дыхании и кашле, одышкой, тахикардией, крепитацией, влажными хрипами в легких, гипертермией.

Массивная ТЭЛА сопровождается церебральными нарушениями (обморок, судороги, кома), в основе которых лежит гипоксия головного мозга.

Рецидивирующая ТЭЛА возникает на фоне нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности, а также после операций на органах брюшной полости. Повторные легочные эмболии часто протекают под маской других заболевании: повторные пневмонии, быстро проходящие сухие плевриты, необъяснимые гипертермии, повторные немотивированные обмороки, сочетающиеся с ощущением нехватки воздуха, сдавливанием в груди и тахикардией.

На ЭКГ острая перегрузка правого желудочка приводит к появлению зубца S-I и зубца Q-III (так называемый тип S-I — Q-III). В отведении VI, V2 возрастает амплитуда зубца R. Возможно появление зубца S в отведениях V4-V6. Сегмент S-T дискордантно смещается книзу в отведениях I, II, aVL и к верху в отведениях III, aVF, иногда VI и V2. Одновременно появляется выраженный отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4, а также в отведениях III и aVF. Перегрузка правого предсердия может привести к появлению высокого зубца Р в отверстиях II и III ("P-pulmonale"). Признаки острой перегрузки правого желудочка чаще наблюдаются при эмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей.

Рентгенологические исследования мало информативны. Наиболее характерными симптомами острого легочного сердца (в 15% случаев) являются расширение верхней полой вены и тени сердца вправо, а также набухание конуса легочной артерии, которое проявляется сглаживанием талии сердца и выбуханием второй дуги за левый контур. Может наблюдаться расширение корня легкого (в 4-16% случаев), его обрубленность и деформация на стороне поражения. При эмболии в одну из главных ветвей легочной артерии, в долевые или сегментарные ветви при отсутствии фоновой бронхолегочной патологии наблюдается обеднение ("просветление") легочного рисунка (симптом Вестермарка).

Дисковидные ателектазы, отмечаемые в 3-8% случаев, обычно предшествуют развитию инфаркта легкого и обусловлены обструкцией бронха геморрагическим секретом или увеличенным количеством бронхиальной слизи, а также снижением выработки альвеолярного сурфактанта.

При ангиографии прямыми признаками ТЭЛА являются дефект наполнения в просвете сосуда и "ампутация" (т. е. обрыв) сосуда косвенными — расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей, деформация легочного рисунка.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в современном медицинском понимании представляет собой закупорку соответствующих структур, тромбами. О клинике, диагностике, симптомах и лечении тромбоэмболии легочной артерии вы прочитаете в нашей статье.

Оказание неотложной помощи при ТЭЛА

ТЭЛА является чрезвычайно острым и опасным состоянием, которое требует максимально быстрой квалифицированной медицинской помощи в условиях отделения интенсивной терапии.

При этом вне зависимости от динамики и конкретного типа ТЭЛА базовый синдром может развиваться относительно линейно либо же молниеносно. В первом случае начинают постепенно проявляться явные симптомы острой сердечной недостаточности.

Во втором – наблюдается молниеносная форма асфиксии и остановка сердечной деятельности с необходимостью выполнения интубации трахеи, обеспечения искусственной вентиляции легких, непрямого массажа сердца и иных процедур восстановления жизненных показателей. Возможные мероприятия для оказания неотложной помощи при первых симптомах тромбоэмболия легочной артерии:

• Пострадавшего фиксируют в полусидящем положении, на место происшествия сразу же вызывается бригада скорой помощи;
• Улучшение подачи воздуха. С человека снимают всю стесняющую одежду, открывают окна и создают максимально эффективный приток свежего воздуха;
• Накладывание жгутов. На нижние конечности накладывают жгут – нужно делать это аккуратно, чтобы не нарушать артериальный кровоток. Помимо этого ноги опускают в горячую воду;
• Препараты. При систолическом АД не ниже 90 мм ртутного столба и отсутствии аллергии на нитраты следует дать пострадавшему таблетку нитроглицерина под язык. В течение 3 минут она рассасывается, после чего мероприятие повторяется ещё 3-4 раза;
• Ручные реанимационные мероприятия. При отсутствии дыхания либо сердцебиения необходимо немедленно приступать к ручной реанимации – искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца. В случае сильного отека лёгких и закупорки дыхательных путей нужно выполнить интубацию трахеи.

Клиника тромбоэмболии легочной артерии

В современной диагностической практике используется следующая основная классификации течения патологии:

• Острая. Средняя продолжительность колеблется от нескольких часов до 2-3 суток;
• Подострая. Средняя продолжительность колеблется от 1 до 3 недель;
• Хроническая. Регулярная рецидивирующая серия повторяющихся эмболий мелких и средних ветвей легочных артерий с «затягиванием» в патологический процесс сегментарных, долевых и субплевральных структур;
• Молниеносная. Смертельный исход у пациента наступает в период от нескольких часов вплоть до двух суток.

Непосредственно эмболизацию вызывают расположенные в просвете вен тромбы, прикрепляющиеся к стенкам структур. Отрываясь, подобные компоненты с током крови попадают в легочную артерию и уменьшают её просвет. Конкретные прямые последствия напрямую зависят от размеров и количества эмболов, а также вторичной реакции лёгких и совокупной активности тромболитической системы организма.

Как показывает практика, патологические образования небольших размеров редко вызывают соответствующую внешнюю симптоматику. Крупные же структуры ухудшают перфузию сегментов и долей легкого, что часто приводит к нарушению газового обмена и развитию гипоксии.

При этом следует учитывать, что в ответ на развитие патологии рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, что повышает давление артериального типа и значительно усиливает нагрузки на правый желудочек при фоновом высоком легочном сосудистом сопротивлении, вызванном вазоконстрикцией и обструкцией.

Степени тяжести патологии

В общем случае различают следующие степени поражения:

• Мельчайшая ТЭЛА. В общем случае поражается менее 15% объема сосудистого русла легких. Внешние проявления отсутствует, а патология с низкой степенью вероятности может быть диагностирована инструментальные методиками исследования (КТ/МРТ);
• Мелкая ТЭЛА. В общем случае поражается от 15 % до 25% объема сосудистого русла легких. Внешние проявления отсутствует либо слишком малозначительны, однако при помощи инструментальных методик исследования с высокой степенью вероятности патология обнаруживается в современной диагностической практике;
• Долевая ТЭЛА. В среднем поражаются от 25% до 35% объема сосудистого русла легких. Патологический процесс формируется в мелких дистальных легочных артериях. Внешние проявления незначительны либо же имеет легкую смазанную форму. При обострении в отдельных случаях диагностируется инфаркт легкого;

• Субмассивная ТЭЛА. В среднем поражается от 35 % до 50% объема сосудистого русла в легких. Происходит процесс эмболии нескольких долевых структур и широкого спектра мелких/средних ветвей легочных артерий. В подавляющем большинстве случаев внешним симптомом выступает правожелудочковая недостаточность;
• Массивная ТЭЛА. Поражению поддается от 50% до 70% объема сосудистого русла в легких. Формируется эмболия главных легочных артерий и шок;
• Сверхмассивная ТЭЛА. Поражается от 70% до 90% объема сосудистого русла в легких. Эмболии поддается как главные легочные артерии, так и соответствующий ствол, иногда вплоть до полной его закупорки. Чрезвычайно острое и опасное состояние при отсутствии немедленно экстренной помощи в подавляющем большинстве случаев приводит к гибели пациента.

Причины развития патологического процесса

На данный момент современная медицина не знает единой причины, которая бы наверняка приводила к развитию патологического состояния. Однако в подавляющем большинстве случаев речь может идти о комбинации 3 базовых групп нарушений:

• Повышение свертываемости крови. Наиболее значимая в патологическом контексте причина, вызываемая в свою очередь рядом предполагающих обстоятельств;
• Застой венозной крови. При замедлении скорости локального или системного кровотока формируются предпосылки к ТЭЛА;
• Внутренние воспаления венозных структур. Обычно сопутствующая проблема, вторично провоцирующая развитие ТЭЛА.

Три вышеописанные категории потенциально возможных причин тромбоэмболии легочной артерии могут вызываться широким аспектом провоцирующих обстоятельств, притом, как заболеваний, синдромов явных патологии, так и внешних влияний.

Факторы риска ТЭЛА

К наиболее известным факторам риска развития ТЭЛА приводят следующие заболевания, синдромы, патологические состояния, физиологические особенности, внешние факторы и так далее:

• Варикозное расширение вен. Преимущественно в отношении нижних конечностей;
• Средняя и тяжелая степень ожирения. Провоцирует атеросклероз и повышение артериального давления, что создает венозный застой;
• Сердечная недостаточность. Главным фактором выступает нарушение насосной функции сердца при сопутствующих заболеваниях;
• Опухоли. Кисты, злокачественные новообразования и прочие объемные структуры могут нарушать отток крови;
• Серьёзные травмы. В процессе развития перелома костей существует вероятность сдавливания сосудов;
• Сахарный диабет. Любая форма этого заболевания нарушает жировой обмен, провоцирует образование атеросклеротических бляшек;

• Табакокурение. Повышает артериальное давление и вызывает спазм сосудов;
• Длительное пребывание в неподвижном состоянии. Чаще всего провоцирующим фактором выступает у пациентов, вынужденных очень длительный период времени соблюдать строгий постельный режим;
• Наследственные заболевания. Преимущественно связаны с ухудшением свертываемости крови;
• Беременность. Это физиологический фактор влияет на усиление тромбообразования;
• Прием ряда лекарственных препаратов. Гормоны, оральные средства контрацепции и иные группы средств подобного рода могут ослаблять системный кровоток и приводить к повышенному тромбообразованию;
• Обезвоживание. Может вызываться как непосредственным недопоступлением жидкости в организм, так и приемом мочегонных средств;
• Эритроцитоз. Провоцирует переполнение сосудов кровью, увеличение вязкости субстанции;
• Системные воспалительные реакции. Чаще всего аутоиммунного спектра;
• Вирусные и бактериальные инфекции. Оказывают вторичное опосредственное влияние на развитие основного патологического процесса;
• Хирургические вмешательства. Преимущественно эндоваскулярного спектра, с использованием катетера, выполнением стентирования, протезирования венозных структур и так далее;
• Кислородное голодание. В рамках этой патологии формируются предпосылки к недонасыщению крови кислородом, что в свою очередь может вызывать развитие ТЭЛА.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

В общем случае внешних симптомов тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии не наблюдается, а патология обнаруживается исключительно в рамках инструментальной комплексной диагностики состояния сосудов, вен и артерий.

Так в случае закупорки крупной ветви артерии больного может беспокоить лишь незначительная одышка либо же неясная давящая боль в груди. В общем случае к признакам тромбоэмболии легочной артерии относят:

• Одышку. От лёгкой до тяжёлой;
• Болевой синдром в области груди. Нарастает во время глубокого вдоха;
• Регулярный кашель с отходом кровавой мокроты. Обычно диагностируется в случае наличия кровоизлияния в легкое;
• Изменение пульса. Он становится частым и слабым;
• Падение артериального давления. Наблюдается при средних и тяжелых формах основного патологического процесса;
• Повышение температуры тела. Обычно не более чем до 38°;
• Прочие проявления. У пострадавшего может формироваться бледность кожных покровов, необильный холодный липкий пот, обморок и длительная потеря сознания.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

В подавляющем большинстве случаев при ТЭЛА производится госпитализация человека в ближайшее отделение интенсивной терапии при стационаре. Ему прописывается строгий постельный режим (в полусидящем положении) и осуществляются необходимое базисное медикаментозное лечение:

• Инъекции препаратов, уменьшающих свертываемость крови. В частности используется Гепарин, Варфарин, Надропарин;
• Внутривенное введение тромболитиков. Преимущественно применяется Альтеплаза, Урокиназа или Стрептокиназа.

Вышеописанные лекарственные средства назначаются индивидуально, соответственно дозировка подбирается исключительно на основании текущего состояния пациента, тяжести патологии и прочих обстоятельств.

При чрезвычайно острых состояниях, чаще всего связанных с массивной и сверхмассивной ТЭЛА, осуществляется необходимые реанимационные действия:

• Остановка сердечной деятельности. Проводится сердечно-легочная реанимация, включая искусственную вентиляцию лёгких, дефибрилляцию и непрямой массаж сердца;
• Гипотензия. Внутривенно вводятся солевые растворы, а также лекарственные средства – Адреналин, Допамин и Добутамин;
• Гипоксия и нарушение дыхания. Выполняется искусственная вентиляция легких, проводится оксигенация и прочие мероприятия по необходимости.

В ряде случаев пострадавшему требуется хирургическое лечение ТЭЛА. Основными показаниями в данном случае выступают наличие массивных или сверхмассивных форм тромбоэмболии, резкое ограничение притока крови к легким, существенное снижение артериального давления и отсутствие эффективности консервативной терапии наряду с ухудшением состояния пациента.

Базовыми мероприятиями выступают эмболэктомия и тромбэндартерэктомия. В первом случае осуществляется удаление напрямую тромба, во втором же непосредственно резекция внутренней стенки артерии с прикрепленной бляшкой.

Диагностика заболевания

В общем случае опытный врач может определить вероятность наличия ТЭЛА еще до проведения комплексного инструментального исследования. Существует несколько специализированных шкал оценки соответствующего параметра в рамках потенциального наличия ТЭЛА у пациента.

Расчёт производится путем суммирования баллов — чем они выше, тем с большей достоверностью можно утверждать о наличии патологии. Наибольший негативный вклад в финальный предполагаемый предварительный диагноз может вносить:

• Пожилой возраст пациента;
• Асимметричный отек ног;
• Наличие болезненности в рамках пальпации вен;
• Присутствие примесей крови в мокроте;
• Болевой синдром в конечности с одной стороны;
• Высокая частота сердечных сокращений;
• Присутствие в анамнезе недавно перенесенного хирургического вмешательства;
• Организация длительного постельного режима;
• Фоновое развитие онкологического заболевания и так далее.

Точно подтвердить синдром можно используя соответствующие исследования:

• Электрокардиография. Во время неё при наличии тромбоэмболии фиксируется учащенное сердцебиение, кислородное голодание, нарушение проведения электроимпульсной стенки правого желудочка и фибрилляция предсердий;
• Рентгенография. Производится в отношениях грудной клетки и позволяет обнаружить расширение желудочка и правого предсердия, нисходящей артерии, смещение купола диафрагмы на пораженной стороне и так далее;
• Компьютерная томография. Визуализирует наличие конкретной патологии в ветви артерии;
• Магнитно-резонансная томография. Визуализирует наличие тромба;
• Прочие мероприятия сюда включают эхокардиографию, ангиопульмонографию, ультразвуковое исследование вен, сцинтиграфию, определение уровня д-димеров и иные процедуры по необходимости.

Вероятные последствия

К наиболее известным и распространенным последствиям тромбоэмболии легочной артерии относят:

• Развитие инфаркта легкого с активным воспалительным процессом в локализации;
• Формирование плеврита;
• Повышение рисков рецидива ТЭЛА даже при отсутствии прямых предрасполагающих факторов;
• Остановка сердечной деятельности и летальный исход.

Частота развития и смертность

ТЭЛА является достаточно распространенной сердечно-сосудистой патологией, которая регистрируется приблизительно у 1 человека на 1000 жителей в развитых странах.

При этом, несмотря на относительно идентичное распространение патологии среди женщин и мужчин, средняя выживаемость последних ниже на четверть. Точных данных о количестве смертей от ТЭЛА в России не публикуют.

Существует лишь общие данные о среднем проценте выживаемости пациентов среди людей с диагностируемыми случаями ТЭЛА – быстрый смертельный исход фиксируется в среднем 15% пострадавших в 1 неделю после обнаружения проблемы.

При этом у 40% выживших в течение 2 лет наблюдаются рецидивы патологического процесса, которые приводят к существенному ухудшению качества жизни, а также многократного повышают риска смертельного исхода.

Прогноз и профилактические мероприятия

В рамках системной медицинской статистики около четверти всех пострадавших от ТЭЛА погибают в течение первого года после формирования соответствующего синдрома. При этом в случае рецидива ТЭЛА выживают всего лишь половина пациентов.

Профилактические меры для уменьшения рисков первичного формирования тромбоэмболии легочной артерии и развития последующих рецидивов включают в себя следующие действия:

• Поддержание легкой либо умеренной физической активности в рамках ЛФК, особенно в тех ситуациях, когда человек вынужден соблюдать длительный постельный режим;
• Ношение эластичных чулок;
• Проведение пневмомассажа;
• Превентивная медикаментозная терапия, которая может включать в себя употребление варфарина, надропарин, а прочих лекарственных средств по необходимости и индивидуальной схеме, прописанной лечащим врачом.

Рецидивирующая ТЭЛА

В общем случае рецидивирующая ТЭЛА является хронической формой патологии, которая сопровождается неоднократным поражением сегментарных ветвей соответствующей структуры. При этом патология может поддаваться также долевые участки. В подавляющем большинстве случаев базовый патологический процесс развивается одновременно с:

• Инфарктом лёгких и динамический нарастающей гипертензией малого круга кровообращения;
• Плевритом;
• Формированием предпосылок к правожелудочковой недостаточности.

Фоновыми предрасполагающими обстоятельствами рецидивирующей ТЭЛА, как правило, выступают имеющиеся в анамнезе:

• Онкологические заболевания;
• Сердечно-сосудистые патологии;
• Длительный проблемный послеоперационный период с обязательным постельным режимом без соответствующих мероприятие в рамках лечебной физкультуры, массажа и иных методик реабилитация.

Виктор Системов — эксперт сайта 1Travmpunkt

О стрые нарушения нормального кровотока на общем, генерализованном уровне встречаются в кардиологической практике в 10-15% случаев от всех опасных процессов.

В зависимости от тяжести расстройства, риски гибели больного отличаются. Прогноз можно дать только после оценки и диагностики, иногда позже, по окончании первичных терапевтических мероприятий.

Тромбоэмболия легочной артерии — это острое нарушение кровотока, движения жидкой соединительной ткани от сердца в малый круг для обогащения ее кислородом и дальнейшего выброса в аорту.

Отклонение от нормы провоцирует катастрофические последствия.

Непосредственная причина патологического процесса — закупорка легочной артерии каким-либо объектом. Таковым выступает сгусток крови (подавляющее большинство случаев), пузырек воздуха (обычно в результате неудачного ятрогенного, врачебного вмешательства).

Самостоятельный регресс состояния невозможен. При неполной закупорке отмечают общее нарушение гемодинамики (кровотока), и острые проблемы с кардиальной деятельностью.

Обнаруживается гипоксия всех структур (кислородное голодание), что в краткосрочной перспективе приводит к смерти больного. Полная закупорка заканчивается стремительным летальным исходом, в течение нескольких секунд.

Симптомы неспецифичны. Диагностика больших трудностей не представляет, если знать, что искать и куда смотреть. Терапия срочная, в условиях стационара.

Механизм развития

Как было сказано, непосредственная причина ТЭЛА — закупорка легочной артерии инородной структурой. Здесь возможны варианты. Чаще всего встречаются тромбы (кровяные сгустки).

Подобные образования формируются в верхних, нижних конечностях, самом сердце (несколько реже). Они не всегда жестко прикреплены к месту собственного формирования.

При воздействии негативного фактора: надавливания, удара, сгусток может оторваться и двинуться по кровеносному руслу. Далее все зависит от его размеров и от воли случая.

Тромб остановится в той или иной части сосудистой сети, вполне вероятно, что именно в легочной артерии.

Далее схема стандартная. Образуется механическое препятствие для тока крови по малому кругу.

Изначально она бедна кислородом (венозная), и недостаточно насыщается O2, а значит такое же скудное количество поступает в сердце, выбрасывается в аорту и циркулирует по организму.

По понятным причинам, обеспечить потребности клеток в кислороде такая кровь не может. Потому наступает выраженное голодание на фоне расстройства клеточного дыхания.

В краткосрочной перспективе это приводит к ишемии головного мозга, полиорганной недостаточности. Возможно наступление гибели в течение считанных дней. Если же происходит тотальная закупорка легочной артерии, смерть наступает почти мгновенно.

Закупорка пузырьком воздуха

Помимо тромбов, возможно проникновение в кровеносное русло пузырька воздуха. Спонтанно такое происходит редко. Намного чаще в результате врачебного вмешательства.

Вопреки распространенному заблуждению, капельница после того, как излилось лекарство, не способна спровоцировать проникновения воздуха в кровеносное русло из-за перепада артериального давления и показателя в системе.

Потому и используются специальные стойки и высоким расположением стеклянной тары с лекарством.

Более того, для развития эмболии требуется не менее 5 кубиков газа или свыше. Такое количество может проникнуть только при проведении открытых операций или катетеризации артерий. Встречается подобный вариант много реже.

Далее все развивается по идентичному пути. Закупорка, нарушение клеточного дыхания, возможная гибель больного без проведения качественного и срочного лечения. В некоторых случаях кардинальным образом повлиять на ситуацию невозможно вообще.

Симптомы

Клиническая картина зависит от массы факторов: точной локализации очага непроходимости, размеров блокирующего агента, давности патологического процесса.

Речь не идет о тотальной закупорке. Потому как последнее, что успевает почувствовать человек — острая боль в грудной клетке, нехватка воздуха. Затем наступает обморок и смерть.

В остальных ситуациях обнаруживаются четкие симптомы легочной тромбоэмболии. Верификация диагноза проводится срочно, инструментальными методами.

Клиника ТЭЛА включает в себя такие проявления:

• Болевой синдром в грудной клетке. Тянущий, давящий. Мучительный для пациента, поскольку отличается стойкость. Хотя и при средней интенсивности. Продолжительность дискомфорта неопределенно высокая.

Спонтанного регресса почти нет. На вдохе, особенно глубоком, сила боли резко возрастает. Потому пациент старается контролировать естественный процесс, что приводит гипоксии и усугублению.

• Кашель. Непродуктивный в том плане, что отсутствует мокрота. Зато обильно отходит кровь в виде пенистых сгустков алого цвета.

Это указание на возросшее давление в малом круге, разрывы сосудов. Неблагоприятный признак. Почти во всех случаях указывает на тромбоэмболию легочных артерий.

Исключить прочие заболевания, вроде туберкулеза, рака не сложно — признаки при ТЭЛА развиваются внезапно, дополняются нетипичными для онкологии или инфекции моментами.

• Повышение температуры тела. До фебрильных отметок (38-39 градусов), встречаются и другие уровни.

Купирование симптома антипиретическими медикаментами не дает выраженной эффективности, потому как процесс имеет центральное происхождение. Провокаторы — не инфекционные агенты. Это рефлекторная реакция тела.

• Одышка в состоянии покоя. При физической активности доходит до критических отметок, делая невозможным даже передвижения медленным шагом, перемену положения тела.

Снижение толерантности к физической нагрузке развивается стремительно, что характерно для легочной тромбоэмболии и нетипично для прочих сердечнососудистых заболеваний.

• Тахикардия. Организм увеличивает число сердечных сокращений, чтобы обеспечить все ткани кислородом.

Качество подменяется количеством: кровь двигается быстрее, чтобы хоть как то малыми частями обогащаться кислородом.

Система работает на износ. Очень скоро процесс сменяется обратным. ЧСС снижается. Сначала незначительно, обнаруживается легкая брадикардия (около 70 ударов) затем переходит в критическую фазу.

• Падение уровня артериального давления. Также постепенное, но выраженное. Обнаруживается по мерее прогрессирования декомпенсации.
• Головная боль. Тревожное проявление. Указывает на постепенное нарушение питания церебральных структур. Может в краткосрочной перспективе закончиться обширным инсультом и смертью больного.
• Вертиго. Невозможность ориентироваться в пространстве. Человек занимает вынужденное положение лежа, меньше двигается, чтобы не провоцировать усиления симптома. Также называется головокружением.
• Тошнота, рвота. Встречаются сравнительно редко
• Бледность кожных покровов, слизистых оболочек.
• Цианоз носогубного треугольника. Образование синеватого кольца вокруг рта. Типичный симптом кардиальной дисфункции и кислородного голодания организма.

Если смотреть на проблему во временном аспекте и отслеживать прогрессирование, средние сроки от возникновения первых симптомов тромбоэмболии легочной артерии до летального исхода, составляет от 3 до 12 дней. Редко больше. Возможно меньше.

Стадии тромбоэмболии

Процесс претерпевает три фазы.

• Первая — компенсация. Возникают минимальные проявления, который трудно увязать со столь опасным неотложным состоянием. Кашель, небольшая одышка, тошнота, боли в грудной клетке и некоторые другие моменты.
• Вторая — частичная компенсация. Организм все еще может нормализовать состояние, но полного восстановления функций добиться не получается. Отсюда выраженная клиника, с кровохарканием, церебральными проявлениями, нарушениями кардиальной активности.
• Третья — полная декомпенсация. Тело не в состоянии скорректировать работу основных систем. Без медицинской помощи летальный исход в перспективе ближайших часов, максимум суток гарантирован.

ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии протекает менее активно в субъективном плане, самочувствии.

Исход идентичен, но сроки развития такового больше вдвое. Диагностика сложна, потому как клиника минимальна.

Первая помощь

Проводится в срочном порядке. На фоне острого периода сделать нельзя ничего. Смерть наступит в любом случае. В течение считанных секунд человек умрет, даже если находится в условиях полностью оборудованной реанимации. Это аксиома.

То же касается декомпенсированной фазы, когда шансы «вытащить человека» еще имеются. Главное действие — вызов скорой медицинской помощи. Самостоятельно скорректировать нарушение невозможно.

До приезда бригады нужно уложить больного. Голова должна находиться в чуть приподнятом состоянии. Этого можно добиться, поставив подушку или использовав импровизированный валик.

Сильного анатомического перегиба быть не должно, чтобы не спровоцировать инсульт. Все в меру.

Препараты использовать нельзя. Не известно, как организм среагирует на пероральное введение медикаментов. Возможно усугубление состояния.

Обеспечивается полный покой. Неотложная помощь при ТЭЛА предполагает размещение рук и ног на уровне ниже сердца. То есть не стоит подкладывать под конечности валики и именно поэтому положение лежа самое предпочтительное.

Рекомендуется каждые 10 минут измерять артериальное давление, частоту сердечных сокращений. Фиксировать динамику. По прибытии специалистов сообщить о состоянии пострадавшего, рассказать об объективных показателях.

Дальше можно только сопроводить больного в стационар, чтобы по надобности помочь с перемещением, передать необходимые сведения.

Причины

Легочная эмболия — полифакторное состояние. Моментов развития огромное количество: от избыточной массы тела и переизбытка холестерина в организме (хотя формой атеросклероза ТЭЛА и не является, связь здесь косвенная), до патологий сердечнососудистой системы.

Чаще всего имеют место такие причины:

• Артериальная гипертензия. Может спровоцировать разрыв сосуда, образование тромба. А в дальнейшем его перемещение по организму.
• Колоссальные риски создают инфаркт, инсульт (геморрагического типа).
• Травмы, крупные гематомы. Вероятность мала, но она присутствует. Особенно, если нарушены реологические свойства крови.
• Чрезмерная густота жидкой соединительной ткани.

Повышают вероятность процесса возраст от 55 лет, принадлежность к мужскому полу, пристрастие к курению, спиртному, наркотическим веществам, бесконтрольное применение препаратов различных групп (особенно опасны оральные контрацептивы и противовоспалительные).

Сказывается недостаток сна, неправильное питание. Определенную роль играет семейный анамнез, склонность к гематологическим заболеваниям (изменение свойств крови).

Диагностика

У врачей не так много времени, если речь идет об «остром» пациенте. Заболевание определяется первичными методами: визуальной оценкой состояния пострадавшего, данными, которые сообщили родственники или люди, оказавшие помощь.

Более тщательное обследование возможно после стабилизации состояния или на фоне начальных стадий нарушения.

• Устный опрос. Проводится для объективизации жалоб, выстраивания понятной, однозначной клинической картины.
• Сбор анамнеза. Перенесенные, текущие патологии, семейная история. Используется для выявления вероятного происхождения лёгочной эмболии.
• Исследование сатурации кислорода, Д-димера (показатель всегда повышается при наличии рассматриваемого состояния, это надежный дифференциальный и верифицирующий уровень).
• Ангиография легочной артерии. Посредством стандартного рентгена или МРТ (предпочтительно).
• Возможно проведение вентиляционно-перфузионного сканирования для оценки характера газообмена в организме. Это довольно редкая методика, которая требует оборудования и квалификации докторов и среднего медицинского персонала.
• Эхокардиография. Используется для срочного сканирования кардиальных структур, обнаружения органических расстройств, функциональных нарушений, таких как рост давления в сосудах.

Независимо от того, какая форма тромбоза легочной артерии имеет место, времени на долгие раздумья нет. В лучшем случае, присутствует 12-20 часов, а полноценную диагностику и верификацию заболевания. Потому альтернатив госпитализации не существует.

Лечение

Методик не так много. Однако и те, что имеются, дают неплохие шансы на успех.

На ранних этапах проводится медикаментозное воздействие. Используются средства – антикоагулянты. Они разжижают кровь (говоря условно, на самом же деле эффект от этих медикаментов косвенный, не вдаваясь в подробности).

В первые 6 дней проводятся внутривенные инъекции Гепарина. Это опасный препарат с большим количеством побочных эффектов. Потому нужен постоянный контроль над состоянием пациента.

При положительной динамике, уже после выхода из стен кардиологического отделения прописываются более мягкие аналоги в таблетированной форме. Например, Варфарин, Мареван, Варфарекс. На усмотрение специалиста.

Продолжительность курса терапии после острого состояния — 3-12 месяцев. Сроки определяются доктором. Самовольно корректировать длительность нельзя.

При благоприятном сценарии, удается добиться стойкой редукции симптомов в первые же дни. Тотальное восстановление наблюдается спустя несколько месяцев. Больной считается условно выздоровевшим.

Неотложные состояния или тяжелые формы эмболии легочной артерии требуют применения тромболитиков. Например, Урокиназы, Стрептокиназы в ударных дозировках. Они растворяют кровяные сгустки, способствуют нормализации тока жидкой соединительной ткани.

Крайняя методика предполагает проведение полостной операции по механическому устранению тромба (эмболэктомии). Это опасный, тяжелый способ. Но вариантов нет, к тому же риски оправданы. Пациенту и так грозит гибель, хуже точно не будет.

В дальнейшем рекомендуется тщательно провериться на предмет сердечнососудистых, гормональных патологий, чтобы устранить первопричину тромбоэмболии. Это позволит свести к минимуму вероятность рецидива.

Прогноз и последствия

При раннем обнаружении патологического процесса, исход условно благоприятный в 70% случаев. Поздняя диагностика снижает процент до 20 и менее. Полная закупорка сосуда летальна всегда, шансов на выживание нет.

Основные последствия, они же причины гибели — обширный инфаркт, инсульт. При медленном прогрессировании помимо описанных осложнений встречается полиорганная дисфункция, в результате недостаточного снабжения кислородом.

Профилактика

Специфических мер нет. Достаточно придерживаться правил здравого смысла.

• Отказаться от курения. Спиртного и наркотиков. Также не принимать никакие препараты без назначения специалиста. Они могут оказать влияние на свертываемость крови, ее текучесть.
• Избегать тяжелых травм. Гематомы требуют обязательного лечения.
• При наличии соматических заболеваний, особенно влияющих на реологические свойства жидкой соединительной ткани, обращаться к врачу для назначения лечения.
• Пить достаточное количество воды в сутки: не менее 1.5 литров. При отсутствии противопоказаний — 1.8-2. Это не жесткий показатель. Важно исходить из массы тела.
• Придерживаться оптимального уровня физической активности. Хотя бы 1-2 часа гулять на свежем воздухе.

Тромбоэмболия лёгочной артерии — летальное во многих случаях состояние. Оно требует срочной диагностики и стремительного лечения. Иначе последствия будут плачевными.