Развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) реально угрожает жизни как хирургическим, так и терапивтическим больным. Значимость ТЭЛА определяется увеличением частоты легочных эмболии при различных заболеваниях, в послеоперационном периоде и высокой (до 40%) смертностью. Так, при остром инфаркте миокарда ТЭЛА диагносцируется у 5-20%, при ОНМК у 60-70%, после ортопедических операций у 50-75%, в абдоминальной хирургии у 30%, после про-статэктомии у 40% больных. Примечательно, что в 50-80% случаев ТЭЛА выявляется только на аутопсии.
Патогенез тромбоэмболии легочной артерии.
Источником более 95% случаев ТЭЛА служат глубокие вены нижних конечностей (флеботромбоз).
В результате полной или частичной окклюзии ветвей легочной артерии в зоне поражения развиваются нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, бронхиальная обструкция, снижается синтез сурфактанта. Через 24-48 часов в пораженном участке легких формируется ателектаз. Уменьшение емкости легочного артериального русла приводит к повышению сосудистого сопротивления, развитию гипертензии в малом круге кровообращения и острой правожелудочковой недостаточности. Вазоконстрикцию поддерживают рефлекторные и гуморальные механизмы, обусловленные выделением из тромбоцитов биологически активных веществ (серотонина, гистамина, тромбоксана).
У больных с застойной сердечной недостаточностью, при митральном стенозе, при хронических обструктивных заболеваниях легких со снижением кровотока в бронхиальных артериях и нарушении бронхиальной проходимости в 10-30% случаев ТЭЛА осложняется развитием инфаркта легкого.
"Свежие" тромбоэмболы в сосудах легких с первых дней болезни начинают лизироваться. Лизис продолжается в течение 10-14 суток.
При восстановлении капиллярного кровотока продукция сурфактанта увеличивается и происходит обратное развитие ателектазов.
Клиника и диагностика тромбоэмболии легочной артерии.
Наиболее характерными симптомами тромбоэмболии легочной артерии являются "тихая" одышка инспираторного типа с частотою до 24 в минуту и выше, тахикардия более 90 ударов в минуту, бледность с пепельным оттенком кожных покровов. При массивной ТЭЛА имеет место (в 20% случаев) выраженный цианоз лица, шеи и верхней половины туловища.
Загрудные боли при эмболии основного ствола легочной артерии носят раздирающий характер (раздражение афферентных окончаний, заложенных в стенке артерии). Резкое уменьшение коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца может вызвать стенокардитические боли. Острое набухание печени при правожелудочковой недостаточности обуславливает сильные боли в правом подреберье, часто сочетающиеся с симптомами раздражения брюшины и парезом кишечника.
Развитие острого легочного сердца проявляется набуханием шейных вен, патологической пульсацией в эпигастрии. На аорте выслушивается акцент II тона, под мечевидным отростком — систологический шум, в точке Боткина — ритм галопа. ЦВД значительно повышено. Выраженная артериальная гипотензия, развитие шока указывают на массивную ТЭЛА.
Кровохаркарье, отмечаемое у 30% больных, обусловлено развитием инфаркта легкого. Инфаркт легкого развивается на 2-3-е сутки после эмболизации и клинически проявляется болями в грудной клетке при дыхании и кашле, одышкой, тахикардией, крепитацией, влажными хрипами в легких, гипертермией.
Массивная ТЭЛА сопровождается церебральными нарушениями (обморок, судороги, кома), в основе которых лежит гипоксия головного мозга.
Рецидивирующая ТЭЛА возникает на фоне нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности, а также после операций на органах брюшной полости. Повторные легочные эмболии часто протекают под маской других заболевании: повторные пневмонии, быстро проходящие сухие плевриты, необъяснимые гипертермии, повторные немотивированные обмороки, сочетающиеся с ощущением нехватки воздуха, сдавливанием в груди и тахикардией.
На ЭКГ острая перегрузка правого желудочка приводит к появлению зубца S-I и зубца Q-III (так называемый тип S-I — Q-III). В отведении VI, V2 возрастает амплитуда зубца R. Возможно появление зубца S в отведениях V4-V6. Сегмент S-T дискордантно смещается книзу в отведениях I, II, aVL и к верху в отведениях III, aVF, иногда VI и V2. Одновременно появляется выраженный отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4, а также в отведениях III и aVF. Перегрузка правого предсердия может привести к появлению высокого зубца Р в отверстиях II и III ("P-pulmonale"). Признаки острой перегрузки правого желудочка чаще наблюдаются при эмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей.
Рентгенологические исследования мало информативны. Наиболее характерными симптомами острого легочного сердца (в 15% случаев) являются расширение верхней полой вены и тени сердца вправо, а также набухание конуса легочной артерии, которое проявляется сглаживанием талии сердца и выбуханием второй дуги за левый контур. Может наблюдаться расширение корня легкого (в 4-16% случаев), его обрубленность и деформация на стороне поражения. При эмболии в одну из главных ветвей легочной артерии, в долевые или сегментарные ветви при отсутствии фоновой бронхолегочной патологии наблюдается обеднение ("просветление") легочного рисунка (симптом Вестермарка).
Дисковидные ателектазы, отмечаемые в 3-8% случаев, обычно предшествуют развитию инфаркта легкого и обусловлены обструкцией бронха геморрагическим секретом или увеличенным количеством бронхиальной слизи, а также снижением выработки альвеолярного сурфактанта.
При ангиографии прямыми признаками ТЭЛА являются дефект наполнения в просвете сосуда и "ампутация" (т. е. обрыв) сосуда косвенными — расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей, деформация легочного рисунка.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в современном медицинском понимании представляет собой закупорку соответствующих структур, тромбами. О клинике, диагностике, симптомах и лечении тромбоэмболии легочной артерии вы прочитаете в нашей статье.
Оказание неотложной помощи при ТЭЛА
ТЭЛА является чрезвычайно острым и опасным состоянием, которое требует максимально быстрой квалифицированной медицинской помощи в условиях отделения интенсивной терапии.
При этом вне зависимости от динамики и конкретного типа ТЭЛА базовый синдром может развиваться относительно линейно либо же молниеносно. В первом случае начинают постепенно проявляться явные симптомы острой сердечной недостаточности.
Во втором – наблюдается молниеносная форма асфиксии и остановка сердечной деятельности с необходимостью выполнения интубации трахеи, обеспечения искусственной вентиляции легких, непрямого массажа сердца и иных процедур восстановления жизненных показателей. Возможные мероприятия для оказания неотложной помощи при первых симптомах тромбоэмболия легочной артерии:
- Пострадавшего фиксируют в полусидящем положении, на место происшествия сразу же вызывается бригада скорой помощи;
- Улучшение подачи воздуха. С человека снимают всю стесняющую одежду, открывают окна и создают максимально эффективный приток свежего воздуха;
- Накладывание жгутов. На нижние конечности накладывают жгут – нужно делать это аккуратно, чтобы не нарушать артериальный кровоток. Помимо этого ноги опускают в горячую воду;
- Препараты. При систолическом АД не ниже 90 мм ртутного столба и отсутствии аллергии на нитраты следует дать пострадавшему таблетку нитроглицерина под язык. В течение 3 минут она рассасывается, после чего мероприятие повторяется ещё 3-4 раза;
- Ручные реанимационные мероприятия. При отсутствии дыхания либо сердцебиения необходимо немедленно приступать к ручной реанимации – искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца. В случае сильного отека лёгких и закупорки дыхательных путей нужно выполнить интубацию трахеи.
Клиника тромбоэмболии легочной артерии
В современной диагностической практике используется следующая основная классификации течения патологии:
- Острая. Средняя продолжительность колеблется от нескольких часов до 2-3 суток;
- Подострая. Средняя продолжительность колеблется от 1 до 3 недель;
- Хроническая. Регулярная рецидивирующая серия повторяющихся эмболий мелких и средних ветвей легочных артерий с «затягиванием» в патологический процесс сегментарных, долевых и субплевральных структур;
- Молниеносная. Смертельный исход у пациента наступает в период от нескольких часов вплоть до двух суток.
Непосредственно эмболизацию вызывают расположенные в просвете вен тромбы, прикрепляющиеся к стенкам структур. Отрываясь, подобные компоненты с током крови попадают в легочную артерию и уменьшают её просвет. Конкретные прямые последствия напрямую зависят от размеров и количества эмболов, а также вторичной реакции лёгких и совокупной активности тромболитической системы организма.
Как показывает практика, патологические образования небольших размеров редко вызывают соответствующую внешнюю симптоматику. Крупные же структуры ухудшают перфузию сегментов и долей легкого, что часто приводит к нарушению газового обмена и развитию гипоксии.
При этом следует учитывать, что в ответ на развитие патологии рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, что повышает давление артериального типа и значительно усиливает нагрузки на правый желудочек при фоновом высоком легочном сосудистом сопротивлении, вызванном вазоконстрикцией и обструкцией.
Степени тяжести патологии
В общем случае различают следующие степени поражения:
- Мельчайшая ТЭЛА. В общем случае поражается менее 15% объема сосудистого русла легких. Внешние проявления отсутствует, а патология с низкой степенью вероятности может быть диагностирована инструментальные методиками исследования (КТ/МРТ);
- Мелкая ТЭЛА. В общем случае поражается от 15 % до 25% объема сосудистого русла легких. Внешние проявления отсутствует либо слишком малозначительны, однако при помощи инструментальных методик исследования с высокой степенью вероятности патология обнаруживается в современной диагностической практике;
- Долевая ТЭЛА. В среднем поражаются от 25% до 35% объема сосудистого русла легких. Патологический процесс формируется в мелких дистальных легочных артериях. Внешние проявления незначительны либо же имеет легкую смазанную форму. При обострении в отдельных случаях диагностируется инфаркт легкого;
- Субмассивная ТЭЛА. В среднем поражается от 35 % до 50% объема сосудистого русла в легких. Происходит процесс эмболии нескольких долевых структур и широкого спектра мелких/средних ветвей легочных артерий. В подавляющем большинстве случаев внешним симптомом выступает правожелудочковая недостаточность;
- Массивная ТЭЛА. Поражению поддается от 50% до 70% объема сосудистого русла в легких. Формируется эмболия главных легочных артерий и шок;
- Сверхмассивная ТЭЛА. Поражается от 70% до 90% объема сосудистого русла в легких. Эмболии поддается как главные легочные артерии, так и соответствующий ствол, иногда вплоть до полной его закупорки. Чрезвычайно острое и опасное состояние при отсутствии немедленно экстренной помощи в подавляющем большинстве случаев приводит к гибели пациента.
Причины развития патологического процесса
На данный момент современная медицина не знает единой причины, которая бы наверняка приводила к развитию патологического состояния. Однако в подавляющем большинстве случаев речь может идти о комбинации 3 базовых групп нарушений:
- Повышение свертываемости крови. Наиболее значимая в патологическом контексте причина, вызываемая в свою очередь рядом предполагающих обстоятельств;
- Застой венозной крови. При замедлении скорости локального или системного кровотока формируются предпосылки к ТЭЛА;
- Внутренние воспаления венозных структур. Обычно сопутствующая проблема, вторично провоцирующая развитие ТЭЛА.
Три вышеописанные категории потенциально возможных причин тромбоэмболии легочной артерии могут вызываться широким аспектом провоцирующих обстоятельств, притом, как заболеваний, синдромов явных патологии, так и внешних влияний.
Факторы риска ТЭЛА
К наиболее известным факторам риска развития ТЭЛА приводят следующие заболевания, синдромы, патологические состояния, физиологические особенности, внешние факторы и так далее:
- Варикозное расширение вен. Преимущественно в отношении нижних конечностей;
- Средняя и тяжелая степень ожирения. Провоцирует атеросклероз и повышение артериального давления, что создает венозный застой;
- Сердечная недостаточность. Главным фактором выступает нарушение насосной функции сердца при сопутствующих заболеваниях;
- Опухоли. Кисты, злокачественные новообразования и прочие объемные структуры могут нарушать отток крови;
- Серьёзные травмы. В процессе развития перелома костей существует вероятность сдавливания сосудов;
- Сахарный диабет. Любая форма этого заболевания нарушает жировой обмен, провоцирует образование атеросклеротических бляшек;
- Табакокурение. Повышает артериальное давление и вызывает спазм сосудов;
- Длительное пребывание в неподвижном состоянии. Чаще всего провоцирующим фактором выступает у пациентов, вынужденных очень длительный период времени соблюдать строгий постельный режим;
- Наследственные заболевания. Преимущественно связаны с ухудшением свертываемости крови;
- Беременность. Это физиологический фактор влияет на усиление тромбообразования;
- Прием ряда лекарственных препаратов. Гормоны, оральные средства контрацепции и иные группы средств подобного рода могут ослаблять системный кровоток и приводить к повышенному тромбообразованию;
- Обезвоживание. Может вызываться как непосредственным недопоступлением жидкости в организм, так и приемом мочегонных средств;
- Эритроцитоз. Провоцирует переполнение сосудов кровью, увеличение вязкости субстанции;
- Системные воспалительные реакции. Чаще всего аутоиммунного спектра;
- Вирусные и бактериальные инфекции. Оказывают вторичное опосредственное влияние на развитие основного патологического процесса;
- Хирургические вмешательства. Преимущественно эндоваскулярного спектра, с использованием катетера, выполнением стентирования, протезирования венозных структур и так далее;
- Кислородное голодание. В рамках этой патологии формируются предпосылки к недонасыщению крови кислородом, что в свою очередь может вызывать развитие ТЭЛА.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
В общем случае внешних симптомов тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии не наблюдается, а патология обнаруживается исключительно в рамках инструментальной комплексной диагностики состояния сосудов, вен и артерий.
Так в случае закупорки крупной ветви артерии больного может беспокоить лишь незначительная одышка либо же неясная давящая боль в груди. В общем случае к признакам тромбоэмболии легочной артерии относят:
- Одышку. От лёгкой до тяжёлой;
- Болевой синдром в области груди. Нарастает во время глубокого вдоха;
- Регулярный кашель с отходом кровавой мокроты. Обычно диагностируется в случае наличия кровоизлияния в легкое;
- Изменение пульса. Он становится частым и слабым;
- Падение артериального давления. Наблюдается при средних и тяжелых формах основного патологического процесса;
- Повышение температуры тела. Обычно не более чем до 38°;
- Прочие проявления. У пострадавшего может формироваться бледность кожных покровов, необильный холодный липкий пот, обморок и длительная потеря сознания.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
В подавляющем большинстве случаев при ТЭЛА производится госпитализация человека в ближайшее отделение интенсивной терапии при стационаре. Ему прописывается строгий постельный режим (в полусидящем положении) и осуществляются необходимое базисное медикаментозное лечение:
- Инъекции препаратов, уменьшающих свертываемость крови. В частности используется Гепарин, Варфарин, Надропарин;
- Внутривенное введение тромболитиков. Преимущественно применяется Альтеплаза, Урокиназа или Стрептокиназа.
Вышеописанные лекарственные средства назначаются индивидуально, соответственно дозировка подбирается исключительно на основании текущего состояния пациента, тяжести патологии и прочих обстоятельств.
При чрезвычайно острых состояниях, чаще всего связанных с массивной и сверхмассивной ТЭЛА, осуществляется необходимые реанимационные действия:
- Остановка сердечной деятельности. Проводится сердечно-легочная реанимация, включая искусственную вентиляцию лёгких, дефибрилляцию и непрямой массаж сердца;
- Гипотензия. Внутривенно вводятся солевые растворы, а также лекарственные средства – Адреналин, Допамин и Добутамин;
- Гипоксия и нарушение дыхания. Выполняется искусственная вентиляция легких, проводится оксигенация и прочие мероприятия по необходимости.
В ряде случаев пострадавшему требуется хирургическое лечение ТЭЛА. Основными показаниями в данном случае выступают наличие массивных или сверхмассивных форм тромбоэмболии, резкое ограничение притока крови к легким, существенное снижение артериального давления и отсутствие эффективности консервативной терапии наряду с ухудшением состояния пациента.
Базовыми мероприятиями выступают эмболэктомия и тромбэндартерэктомия. В первом случае осуществляется удаление напрямую тромба, во втором же непосредственно резекция внутренней стенки артерии с прикрепленной бляшкой.
Диагностика заболевания
В общем случае опытный врач может определить вероятность наличия ТЭЛА еще до проведения комплексного инструментального исследования. Существует несколько специализированных шкал оценки соответствующего параметра в рамках потенциального наличия ТЭЛА у пациента.
Расчёт производится путем суммирования баллов — чем они выше, тем с большей достоверностью можно утверждать о наличии патологии. Наибольший негативный вклад в финальный предполагаемый предварительный диагноз может вносить:
- Пожилой возраст пациента;
- Асимметричный отек ног;
- Наличие болезненности в рамках пальпации вен;
- Присутствие примесей крови в мокроте;
- Болевой синдром в конечности с одной стороны;
- Высокая частота сердечных сокращений;
- Присутствие в анамнезе недавно перенесенного хирургического вмешательства;
- Организация длительного постельного режима;
- Фоновое развитие онкологического заболевания и так далее.
Точно подтвердить синдром можно используя соответствующие исследования:
- Электрокардиография. Во время неё при наличии тромбоэмболии фиксируется учащенное сердцебиение, кислородное голодание, нарушение проведения электроимпульсной стенки правого желудочка и фибрилляция предсердий;
- Рентгенография. Производится в отношениях грудной клетки и позволяет обнаружить расширение желудочка и правого предсердия, нисходящей артерии, смещение купола диафрагмы на пораженной стороне и так далее;
- Компьютерная томография. Визуализирует наличие конкретной патологии в ветви артерии;
- Магнитно-резонансная томография. Визуализирует наличие тромба;
- Прочие мероприятия сюда включают эхокардиографию, ангиопульмонографию, ультразвуковое исследование вен, сцинтиграфию, определение уровня д-димеров и иные процедуры по необходимости.
Вероятные последствия
К наиболее известным и распространенным последствиям тромбоэмболии легочной артерии относят:
- Развитие инфаркта легкого с активным воспалительным процессом в локализации;
- Формирование плеврита;
- Повышение рисков рецидива ТЭЛА даже при отсутствии прямых предрасполагающих факторов;
- Остановка сердечной деятельности и летальный исход.
Частота развития и смертность
ТЭЛА является достаточно распространенной сердечно-сосудистой патологией, которая регистрируется приблизительно у 1 человека на 1000 жителей в развитых странах.
При этом, несмотря на относительно идентичное распространение патологии среди женщин и мужчин, средняя выживаемость последних ниже на четверть. Точных данных о количестве смертей от ТЭЛА в России не публикуют.
Существует лишь общие данные о среднем проценте выживаемости пациентов среди людей с диагностируемыми случаями ТЭЛА – быстрый смертельный исход фиксируется в среднем 15% пострадавших в 1 неделю после обнаружения проблемы.
При этом у 40% выживших в течение 2 лет наблюдаются рецидивы патологического процесса, которые приводят к существенному ухудшению качества жизни, а также многократного повышают риска смертельного исхода.
Прогноз и профилактические мероприятия
В рамках системной медицинской статистики около четверти всех пострадавших от ТЭЛА погибают в течение первого года после формирования соответствующего синдрома. При этом в случае рецидива ТЭЛА выживают всего лишь половина пациентов.
Профилактические меры для уменьшения рисков первичного формирования тромбоэмболии легочной артерии и развития последующих рецидивов включают в себя следующие действия:
- Поддержание легкой либо умеренной физической активности в рамках ЛФК, особенно в тех ситуациях, когда человек вынужден соблюдать длительный постельный режим;
- Ношение эластичных чулок;
- Проведение пневмомассажа;
- Превентивная медикаментозная терапия, которая может включать в себя употребление варфарина, надропарин, а прочих лекарственных средств по необходимости и индивидуальной схеме, прописанной лечащим врачом.
Рецидивирующая ТЭЛА
В общем случае рецидивирующая ТЭЛА является хронической формой патологии, которая сопровождается неоднократным поражением сегментарных ветвей соответствующей структуры. При этом патология может поддаваться также долевые участки. В подавляющем большинстве случаев базовый патологический процесс развивается одновременно с:
- Инфарктом лёгких и динамический нарастающей гипертензией малого круга кровообращения;
- Плевритом;
- Формированием предпосылок к правожелудочковой недостаточности.
Фоновыми предрасполагающими обстоятельствами рецидивирующей ТЭЛА, как правило, выступают имеющиеся в анамнезе:
- Онкологические заболевания;
- Сердечно-сосудистые патологии;
- Длительный проблемный послеоперационный период с обязательным постельным режимом без соответствующих мероприятие в рамках лечебной физкультуры, массажа и иных методик реабилитация.
Виктор Системов — эксперт сайта 1Travmpunkt
О стрые нарушения нормального кровотока на общем, генерализованном уровне встречаются в кардиологической практике в 10-15% случаев от всех опасных процессов.
В зависимости от тяжести расстройства, риски гибели больного отличаются. Прогноз можно дать только после оценки и диагностики, иногда позже, по окончании первичных терапевтических мероприятий.
Тромбоэмболия легочной артерии — это острое нарушение кровотока, движения жидкой соединительной ткани от сердца в малый круг для обогащения ее кислородом и дальнейшего выброса в аорту.
Отклонение от нормы провоцирует катастрофические последствия.
Непосредственная причина патологического процесса — закупорка легочной артерии каким-либо объектом. Таковым выступает сгусток крови (подавляющее большинство случаев), пузырек воздуха (обычно в результате неудачного ятрогенного, врачебного вмешательства).
Самостоятельный регресс состояния невозможен. При неполной закупорке отмечают общее нарушение гемодинамики (кровотока), и острые проблемы с кардиальной деятельностью.
Обнаруживается гипоксия всех структур (кислородное голодание), что в краткосрочной перспективе приводит к смерти больного. Полная закупорка заканчивается стремительным летальным исходом, в течение нескольких секунд.
Симптомы неспецифичны. Диагностика больших трудностей не представляет, если знать, что искать и куда смотреть. Терапия срочная, в условиях стационара.
Механизм развития
Как было сказано, непосредственная причина ТЭЛА — закупорка легочной артерии инородной структурой. Здесь возможны варианты. Чаще всего встречаются тромбы (кровяные сгустки).
Подобные образования формируются в верхних, нижних конечностях, самом сердце (несколько реже). Они не всегда жестко прикреплены к месту собственного формирования.
При воздействии негативного фактора: надавливания, удара, сгусток может оторваться и двинуться по кровеносному руслу. Далее все зависит от его размеров и от воли случая.
Тромб остановится в той или иной части сосудистой сети, вполне вероятно, что именно в легочной артерии.
Далее схема стандартная. Образуется механическое препятствие для тока крови по малому кругу.
Изначально она бедна кислородом (венозная), и недостаточно насыщается O2, а значит такое же скудное количество поступает в сердце, выбрасывается в аорту и циркулирует по организму.
По понятным причинам, обеспечить потребности клеток в кислороде такая кровь не может. Потому наступает выраженное голодание на фоне расстройства клеточного дыхания.
В краткосрочной перспективе это приводит к ишемии головного мозга, полиорганной недостаточности. Возможно наступление гибели в течение считанных дней. Если же происходит тотальная закупорка легочной артерии, смерть наступает почти мгновенно.
Закупорка пузырьком воздуха
Помимо тромбов, возможно проникновение в кровеносное русло пузырька воздуха. Спонтанно такое происходит редко. Намного чаще в результате врачебного вмешательства.
Вопреки распространенному заблуждению, капельница после того, как излилось лекарство, не способна спровоцировать проникновения воздуха в кровеносное русло из-за перепада артериального давления и показателя в системе.
Потому и используются специальные стойки и высоким расположением стеклянной тары с лекарством.
Более того, для развития эмболии требуется не менее 5 кубиков газа или свыше. Такое количество может проникнуть только при проведении открытых операций или катетеризации артерий. Встречается подобный вариант много реже.
Далее все развивается по идентичному пути. Закупорка, нарушение клеточного дыхания, возможная гибель больного без проведения качественного и срочного лечения. В некоторых случаях кардинальным образом повлиять на ситуацию невозможно вообще.
Симптомы
Клиническая картина зависит от массы факторов: точной локализации очага непроходимости, размеров блокирующего агента, давности патологического процесса.
Речь не идет о тотальной закупорке. Потому как последнее, что успевает почувствовать человек — острая боль в грудной клетке, нехватка воздуха. Затем наступает обморок и смерть.
В остальных ситуациях обнаруживаются четкие симптомы легочной тромбоэмболии. Верификация диагноза проводится срочно, инструментальными методами.
Клиника ТЭЛА включает в себя такие проявления:
- Болевой синдром в грудной клетке. Тянущий, давящий. Мучительный для пациента, поскольку отличается стойкость. Хотя и при средней интенсивности. Продолжительность дискомфорта неопределенно высокая.
Спонтанного регресса почти нет. На вдохе, особенно глубоком, сила боли резко возрастает. Потому пациент старается контролировать естественный процесс, что приводит гипоксии и усугублению.
- Кашель. Непродуктивный в том плане, что отсутствует мокрота. Зато обильно отходит кровь в виде пенистых сгустков алого цвета.
Это указание на возросшее давление в малом круге, разрывы сосудов. Неблагоприятный признак. Почти во всех случаях указывает на тромбоэмболию легочных артерий.
Исключить прочие заболевания, вроде туберкулеза, рака не сложно — признаки при ТЭЛА развиваются внезапно, дополняются нетипичными для онкологии или инфекции моментами.
- Повышение температуры тела. До фебрильных отметок (38-39 градусов), встречаются и другие уровни.
Купирование симптома антипиретическими медикаментами не дает выраженной эффективности, потому как процесс имеет центральное происхождение. Провокаторы — не инфекционные агенты. Это рефлекторная реакция тела.
- Одышка в состоянии покоя. При физической активности доходит до критических отметок, делая невозможным даже передвижения медленным шагом, перемену положения тела.
Снижение толерантности к физической нагрузке развивается стремительно, что характерно для легочной тромбоэмболии и нетипично для прочих сердечнососудистых заболеваний.
- Тахикардия. Организм увеличивает число сердечных сокращений, чтобы обеспечить все ткани кислородом.
Качество подменяется количеством: кровь двигается быстрее, чтобы хоть как то малыми частями обогащаться кислородом.
Система работает на износ. Очень скоро процесс сменяется обратным. ЧСС снижается. Сначала незначительно, обнаруживается легкая брадикардия (около 70 ударов) затем переходит в критическую фазу.
- Падение уровня артериального давления. Также постепенное, но выраженное. Обнаруживается по мерее прогрессирования декомпенсации.
- Головная боль. Тревожное проявление. Указывает на постепенное нарушение питания церебральных структур. Может в краткосрочной перспективе закончиться обширным инсультом и смертью больного.
- Вертиго. Невозможность ориентироваться в пространстве. Человек занимает вынужденное положение лежа, меньше двигается, чтобы не провоцировать усиления симптома. Также называется головокружением.
- Тошнота, рвота. Встречаются сравнительно редко
- Бледность кожных покровов, слизистых оболочек.
- Цианоз носогубного треугольника. Образование синеватого кольца вокруг рта. Типичный симптом кардиальной дисфункции и кислородного голодания организма.
Если смотреть на проблему во временном аспекте и отслеживать прогрессирование, средние сроки от возникновения первых симптомов тромбоэмболии легочной артерии до летального исхода, составляет от 3 до 12 дней. Редко больше. Возможно меньше.
Стадии тромбоэмболии
Процесс претерпевает три фазы.
- Первая — компенсация. Возникают минимальные проявления, который трудно увязать со столь опасным неотложным состоянием. Кашель, небольшая одышка, тошнота, боли в грудной клетке и некоторые другие моменты.
- Вторая — частичная компенсация. Организм все еще может нормализовать состояние, но полного восстановления функций добиться не получается. Отсюда выраженная клиника, с кровохарканием, церебральными проявлениями, нарушениями кардиальной активности.
- Третья — полная декомпенсация. Тело не в состоянии скорректировать работу основных систем. Без медицинской помощи летальный исход в перспективе ближайших часов, максимум суток гарантирован.
ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии протекает менее активно в субъективном плане, самочувствии.
Исход идентичен, но сроки развития такового больше вдвое. Диагностика сложна, потому как клиника минимальна.
Первая помощь
Проводится в срочном порядке. На фоне острого периода сделать нельзя ничего. Смерть наступит в любом случае. В течение считанных секунд человек умрет, даже если находится в условиях полностью оборудованной реанимации. Это аксиома.
То же касается декомпенсированной фазы, когда шансы «вытащить человека» еще имеются. Главное действие — вызов скорой медицинской помощи. Самостоятельно скорректировать нарушение невозможно.
До приезда бригады нужно уложить больного. Голова должна находиться в чуть приподнятом состоянии. Этого можно добиться, поставив подушку или использовав импровизированный валик.
Сильного анатомического перегиба быть не должно, чтобы не спровоцировать инсульт. Все в меру.
Препараты использовать нельзя. Не известно, как организм среагирует на пероральное введение медикаментов. Возможно усугубление состояния.
Обеспечивается полный покой. Неотложная помощь при ТЭЛА предполагает размещение рук и ног на уровне ниже сердца. То есть не стоит подкладывать под конечности валики и именно поэтому положение лежа самое предпочтительное.
Рекомендуется каждые 10 минут измерять артериальное давление, частоту сердечных сокращений. Фиксировать динамику. По прибытии специалистов сообщить о состоянии пострадавшего, рассказать об объективных показателях.
Дальше можно только сопроводить больного в стационар, чтобы по надобности помочь с перемещением, передать необходимые сведения.
Причины
Легочная эмболия — полифакторное состояние. Моментов развития огромное количество: от избыточной массы тела и переизбытка холестерина в организме (хотя формой атеросклероза ТЭЛА и не является, связь здесь косвенная), до патологий сердечнососудистой системы.
Чаще всего имеют место такие причины:
- Артериальная гипертензия. Может спровоцировать разрыв сосуда, образование тромба. А в дальнейшем его перемещение по организму.
- Колоссальные риски создают инфаркт, инсульт (геморрагического типа).
- Травмы, крупные гематомы. Вероятность мала, но она присутствует. Особенно, если нарушены реологические свойства крови.
- Чрезмерная густота жидкой соединительной ткани.
Повышают вероятность процесса возраст от 55 лет, принадлежность к мужскому полу, пристрастие к курению, спиртному, наркотическим веществам, бесконтрольное применение препаратов различных групп (особенно опасны оральные контрацептивы и противовоспалительные).
Сказывается недостаток сна, неправильное питание. Определенную роль играет семейный анамнез, склонность к гематологическим заболеваниям (изменение свойств крови).
Диагностика
У врачей не так много времени, если речь идет об «остром» пациенте. Заболевание определяется первичными методами: визуальной оценкой состояния пострадавшего, данными, которые сообщили родственники или люди, оказавшие помощь.
Более тщательное обследование возможно после стабилизации состояния или на фоне начальных стадий нарушения.
- Устный опрос. Проводится для объективизации жалоб, выстраивания понятной, однозначной клинической картины.
- Сбор анамнеза. Перенесенные, текущие патологии, семейная история. Используется для выявления вероятного происхождения лёгочной эмболии.
- Исследование сатурации кислорода, Д-димера (показатель всегда повышается при наличии рассматриваемого состояния, это надежный дифференциальный и верифицирующий уровень).
- Ангиография легочной артерии. Посредством стандартного рентгена или МРТ (предпочтительно).
- Возможно проведение вентиляционно-перфузионного сканирования для оценки характера газообмена в организме. Это довольно редкая методика, которая требует оборудования и квалификации докторов и среднего медицинского персонала.
- Эхокардиография. Используется для срочного сканирования кардиальных структур, обнаружения органических расстройств, функциональных нарушений, таких как рост давления в сосудах.
Независимо от того, какая форма тромбоза легочной артерии имеет место, времени на долгие раздумья нет. В лучшем случае, присутствует 12-20 часов, а полноценную диагностику и верификацию заболевания. Потому альтернатив госпитализации не существует.
Лечение
Методик не так много. Однако и те, что имеются, дают неплохие шансы на успех.
На ранних этапах проводится медикаментозное воздействие. Используются средства – антикоагулянты. Они разжижают кровь (говоря условно, на самом же деле эффект от этих медикаментов косвенный, не вдаваясь в подробности).
В первые 6 дней проводятся внутривенные инъекции Гепарина. Это опасный препарат с большим количеством побочных эффектов. Потому нужен постоянный контроль над состоянием пациента.
При положительной динамике, уже после выхода из стен кардиологического отделения прописываются более мягкие аналоги в таблетированной форме. Например, Варфарин, Мареван, Варфарекс. На усмотрение специалиста.
Продолжительность курса терапии после острого состояния — 3-12 месяцев. Сроки определяются доктором. Самовольно корректировать длительность нельзя.
При благоприятном сценарии, удается добиться стойкой редукции симптомов в первые же дни. Тотальное восстановление наблюдается спустя несколько месяцев. Больной считается условно выздоровевшим.
Неотложные состояния или тяжелые формы эмболии легочной артерии требуют применения тромболитиков. Например, Урокиназы, Стрептокиназы в ударных дозировках. Они растворяют кровяные сгустки, способствуют нормализации тока жидкой соединительной ткани.
Крайняя методика предполагает проведение полостной операции по механическому устранению тромба (эмболэктомии). Это опасный, тяжелый способ. Но вариантов нет, к тому же риски оправданы. Пациенту и так грозит гибель, хуже точно не будет.
В дальнейшем рекомендуется тщательно провериться на предмет сердечнососудистых, гормональных патологий, чтобы устранить первопричину тромбоэмболии. Это позволит свести к минимуму вероятность рецидива.
Прогноз и последствия
При раннем обнаружении патологического процесса, исход условно благоприятный в 70% случаев. Поздняя диагностика снижает процент до 20 и менее. Полная закупорка сосуда летальна всегда, шансов на выживание нет.
Основные последствия, они же причины гибели — обширный инфаркт, инсульт. При медленном прогрессировании помимо описанных осложнений встречается полиорганная дисфункция, в результате недостаточного снабжения кислородом.
Профилактика
Специфических мер нет. Достаточно придерживаться правил здравого смысла.
- Отказаться от курения. Спиртного и наркотиков. Также не принимать никакие препараты без назначения специалиста. Они могут оказать влияние на свертываемость крови, ее текучесть.
- Избегать тяжелых травм. Гематомы требуют обязательного лечения.
- При наличии соматических заболеваний, особенно влияющих на реологические свойства жидкой соединительной ткани, обращаться к врачу для назначения лечения.
- Пить достаточное количество воды в сутки: не менее 1.5 литров. При отсутствии противопоказаний — 1.8-2. Это не жесткий показатель. Важно исходить из массы тела.
- Придерживаться оптимального уровня физической активности. Хотя бы 1-2 часа гулять на свежем воздухе.
Тромбоэмболия лёгочной артерии — летальное во многих случаях состояние. Оно требует срочной диагностики и стремительного лечения. Иначе последствия будут плачевными.
Sweet blog! I found it while surfing around on Yahoo News. Do you have any tips on how to get listed in Yahoo News? I’ve been trying for a while but I never seem to get there! Thank you|
berkey https://bit.ly/3nYQwo7
Nice blog here! Also your site loads up very fast! What host are you using? Can I get your affiliate link to your host? I wish my web site loaded up as fast as yours lol|
the feed http://tiol.ru/redirect.php?to=http://skratchlabs1.simplesite.com/
I blog often and I really thank you for your content. The article has truly peaked my interest. I’m going to book mark your site and keep checking for new information about once per week. I opted in for your RSS feed as well.|
the feed http://www.obd2repair.com/index.php?main_page=redirect&action=url&goto=community.dynamics.com%2Fmembers%2Fskratchlabs
Because the admin of this website is working, no hesitation very rapidly it will be well-known, due to its quality contents.|
the feed http://dresscircle-net.com/psr/rank.cgi?mode=link&id=14&url=https://about.me/SkratchLabs
Highly descriptive blog, I loved that a lot. Will there be a part 2?|
the feed http://www.kyoto-osaka.com/search/rank.cgi?mode=link&id=2438&url=https://www.mapquest.com/my-maps/4af5208c-a7d0-422d-9922-74338d313aa0
Hi there, You’ve done an incredible job. I’ll certainly digg it and personally recommend to my friends. I’m confident they’ll be benefited from this website.|
how to make an atmospheric water generator http://syuriya.com/ys4/rank.cgi?mode=link&id=415&url=https://www.pexels.com/@atmospheric-water-generator-3538524
Thanks for finally writing about > %blog_title% < Liked it!|
superbeets http://www.mytokachi.jp/index.php?type=click&mode=sbm&code=2981&url=http%3A%2F%2Fwww.linkagogo.com%2Fgo%2FTo%3Furl%3D108835751
It’s a shame you don’t have a donate button! I’d certainly donate to this superb blog! I suppose for now i’ll settle for book-marking and adding your RSS feed to my Google account. I look forward to brand new updates and will talk about this site with my Facebook group. Chat soon!|
car buyers houston https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/
Howdy, I think your website could be having web browser compatibility issues. When I take a look at your web site in Safari, it looks fine however, if opening in IE, it has some overlapping issues. I simply wanted to give you a quick heads up! Other than that, great website!|
junk car buyer https://myspace.com/buyercarhouston
Hello, i feel that i saw you visited my website so i came to go back the want?.I am trying to find things to improve my website!I assume its ok to make use of some of your concepts!!|
theragun reviews https://www.pinterest.com/beydisefye/theragun-review/
Do you mind if I quote a few of your posts as long as I provide credit and sources back to your website? My website is in the very same niche as yours and my users would genuinely benefit from some of the information you provide here. Please let me know if this ok with you. Thanks a lot!|
we just did 46 hat official https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
I read this post fully on the topic of the comparison of latest and earlier technologies, it’s remarkable article.|
fathor https://binged.it/3r9FQV2
Asking questions are really pleasant thing if you are not understanding something completely, however this piece of writing offers good understanding yet.|
Milford Grastorf https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
Very descriptive blog, I liked that bit. Will there be a part 2?|
pew pew madafakas shirt unicorn https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
Çay veya Kahve istermisiniz Stalkerlar?
Identification of long noncoding RNA RP11 169F17 how to buy cialis
Spot on with this write-up, I really assume this website wants way
more consideration. Ill most likely be once more
to learn far more, thanks for that info.
Also visit my web-site: Sex Facebook
Excellent beat ! I would like to apprentice whilst you amend your website, how can i subscribe for a blog web site?
The account aided me a acceptable deal. I were tiny bit familiar of this your
broadcast offered shiny transparent concept
Here is my web site: Kkpoker Review
Thank you for any other informative blog. Where else may just I get that type of
info written in such a perfect method? I’ve a venture that I am simply now
working on, and I’ve been on the glance out apr for a personal loan such info.
I truly wanted to jot down a remark to express gratitude to you for all of the remarkable guidelines you are posting on this site.
My extensive internet lookup has finally been compensated with pleasant tips
to talk about with my great friends. I ‘d
repeat that we we are unequivocally blessed to exist in a wonderful website with very many wonderful
people with insightful tips. I feel rather grateful to have seen your entire webpage and look
forward to really more cool moments reading here.
Thank you again for a lot of things.
Feel free to surf to my homepage :: Scot
I was very happy to find this net-site.I wanted to thanks to your
time for this glorious learn!! I undoubtedly enjoying every little bit of
it and I have you bookmarked to check out new stuff you weblog post.
my blog post: http://www.mifengedu.cn/
One thing I’ve noticed is that often there are plenty of misconceptions regarding the banking
institutions intentions while talking about foreclosures.
One fable in particular would be the fact the
bank wishes to have your house. The lender wants your hard earned money, not the home.
They want amount of money they lent you having interest. Keeping away from the bank will undoubtedly draw the foreclosed conclusion. Thanks for your publication.
Here is my web blog … Best same day Loan
Thanks for your useful article. One other problem is that mesothelioma is
generally due to the breathing of material from asbestos fiber, which is a
dangerous material. It’s commonly seen among personnel in the building industry who definitely
have long contact with asbestos. It is also caused
by residing in asbestos protected buildings for a long period of time, Genetic makeup plays a crucial role, and some individuals
are more vulnerable towards the risk compared to others.
Also visit my website … Kkpoker Review
Wow, fantastic blog format! How long have you been blogging
for? you make running a blog look easy. The overall glance of your
web site is magnificent, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply could not go away your site before suggesting that I really enjoyed the usual information an individual provide for your
guests? Is gonna be again regularly in order to inspect new posts.
Feel free to surf to my webpage; fast short term loans
Greetings! I’ve been reading your website for a while now and finally got the courage to go
ahead and give you a shout out from New Caney Tx!
Just wanted to mention keep up the excellent job!
Look into my blog post; top ten poker sites
You made some nice points there. I did a search find sex partners on facebook the subject matter and found most people will agree with your site.
I enjoy you because of your whole labor on this blog. Debby really likes
setting aside time for research and it is
obvious why. My spouse and i learn all relating to the powerful mann you deliver valuable tips
by means of your website and in addition foster response from the others on this situation then our favorite child is undoubtedly becoming educated a lot.
Enjoy the remaining portion of the year. You have been carrying
out a remarkable job.
my webpage: best same day loan
Hello! I’ve been following your site for a while now and finally
got the courage to go ahead and give you a shout out from Lubbock Texas!
Just wanted to say keep up the fantastic work!
Feel free to surf to my blog post … kkpoker
Valuable information. Fortunate me I found your web poker site rankings accidentally, and I’m surprised why this coincidence did
not came about earlier! I bookmarked it.
Thanks for your exciting article. One other problem
is that mesothelioma cancer is generally a result of the breathing
of materials from asbestos, which is a extremely dangerous material.
It truly is commonly found among staff in the engineering
industry who have long experience of asbestos. It is caused by residing in asbestos covered buildings for an extended time of time, Your age plays an important role, and some consumers are more vulnerable
towards the risk as compared with others.
Feel free to surf to my page; Top 10 Best Poker Sites
Thanks for the write-up. My partner and i have constantly observed that many people are desirous to lose weight because they wish
to appear slim in addition to looking attractive. However, they do not always
realize that there are more benefits facebook for sex (Carlton) you to
losing weight in addition. Doctors say that obese
people experience a variety of conditions that can be instantly attributed to their excess weight.
Thankfully that people who definitely are overweight plus suffering from different diseases are able to reduce the severity of their illnesses by way of
losing weight. It’s possible to see a steady but identifiable improvement with health if even a slight amount of fat reduction is obtained.
Hello there, I discovered your website by the use of Google
while looking for a related topic, your website got here up,
it appears to be like good. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Here is my website … kim kardashian playing poker with mirrored glasses
Thank you apr for a Personal Loan the auspicious writeup.
It in fact was a amusement account it. Look advanced to more added agreeable from you!
By the way, how can we communicate?
Thanks for these pointers. One thing I also believe is always
that credit cards presenting a 0% apr often lure consumers together with zero rate,
instant approval and easy internet balance transfers, nonetheless beware of the most recognized factor that is going to void the 0% easy street annual percentage rate and as
well as th
Look into my web site … Nida
Hi there, I found your website by way of Google while
looking for a related topic, your website got here up, it looks good.
I have bookmarked it in my google bookmarks.
Also visit my web site: Kkpoker
Wow, awesome weblog format! How lengthy have you been running a blog for?
you make blogging glance easy. The whole glance of your site is excellent, as
smartly as the content!
Here is my homepage … Fast short Term Loans
I will immediately grab your rss as I can not find your e-mail subscription link or newsletter service.
Do you have any? Kindly let me know so that I could subscribe.
Thanks.
Also visit my website — Demetrius
I believe this internet site holds some rattling excellent information for everyone
:D.
Here is my web site :: Bad Credit Personal Loans Online
Some tips i have seen in terms of computer memory is that often there are specifications such as SDRAM, DDR and so forth,
that must match up the technical specs of the mother board.
If the credit score for personal loans (Justine) computer’s motherboard is rather current while there are no computer OS issues, modernizing the
memory literally usually takes und
You really make it seem so easy with your presentation but
I find this topic to be really something which I think I would never understand.
It seems too complex and extremely broad for me. I’m looking forward for your next post, I will try to get the hang of it!
Feel free to surf to my homepage — Best us poker sites 2022
Hi there, just wanted to say, I enjoyed this post.
It was inspiring. Keep on posting!
Here is my page … Anita
I like this blog so much, saved to my bookmarks.
Also visit my website — Kkpoker
Saved as a favorite, I love your blog!
Here is my page — Best Personal Loan For Good Credit
I have seen that smart real estate agents all around you are warming up to FSBO Promotion. They are knowing that it’s not just placing a poster in the front area.
It’s really concerning building relationships with
these sellers who at some time will become purchasers.
So, once you give your time and efforts to encouraging
these dealers go it alone — the «Law connected with Reciprocity» kicks in. Interesting blog
post.
My webpage; payday loans direct Lender
Thanks for the tips you have contributed here.
Additionally, I believe usually there are some factors which really keep your car insurance policy premium decrease.
One is, to think about buying vehicles that are from the good report on car insurance providers.
Cars that are expensive will be more at risk of being lost.
Aside from that insurance coverage is also good value
of your vehicle, so the more pricey it is, then the higher a premium you spend.
Feel free to visit my web site: top poker sites
That is very fascinating, You’re a very professional blogger.
I have joined your rss feed and stay up for looking credit score for personal loans extra
of your excellent post. Additionally, I’ve shared your web site in my
social networks!
Thanks a lot for sharing this with all of us you really know what
you’re talking about! Bookmarked. Kindly also visit my web site =).
We could have a link exchange arrangement between us!
My web-site: security bank Personal loan approval rate
Hi, i think that i saw you visited my website thus i came to return the favor.I’m trying
to find things to enhance my web site!I suppose its ok to use a few of your ideas!!
my web site — fastest loan approval bank
Great beat ! I would like to apprentice even as you amend your website, how could i subscribe for a weblog web site?
The account aided me a applicable deal. I were a little bit
familiar of this your broadcast offered vivid clear concept
Here is my homepage — bad credit personal Loans online
We’re a gaggle of volunteers and starting a brand new scheme in our community.
Your website provided us with valuable info to work on. You have done an impressive activity and our entire neighborhood might
be grateful to you.
My blog kkpoker отзывы
Hello. Great job. I did not expect this. This is a great story.
Thanks!
Feel free to visit my homepage; betonline poker site
hi!,I like your writing so a lot! proportion we keep in touch extra
about your post on AOL? I need a specialist in this space to solve my problem.
Maybe that’s you! Taking a look forward to peer you.
My site online poker new mexico
Hello all, here every one is sharing these experience, thus
it’s pleasant to read this web site, and I used to pay
a visit this webpage daily.
Look into my site — kkpoker Review
Touche. Solid arguments. Keep up the amazing work.
Here is my page: Casino poker games
Everything is very open with a clear explanation of the issues.
It was definitely informative. Your site is very useful.
Thanks for sharing!
Also visit my webpage; top 10 best Poker sites
I believe other website proprietors should take this website as an example, very clean and great user friendly design and style.
Here is my homepage :: Kkpoker Review
Hola! I’ve been reading your site for a while now and finally got the bravery to go ahead and give you a shout out from Austin Texas!
Just wanted to mention keep up the good job!
My web-site top 10 best Poker sites
Thank you a lot for sharing this with all people you really recognise
what you’re speaking approximately! Bookmarked. Kindly additionally talk
over with my site =). We can have a link change arrangement between us!
Here is my site sex on facebook (Bebe)
Thanks for your article. One other thing is that if you
are promoting your property by yourself, one of the issues you need to be aware
about upfront is just how to deal with household inspection records.
As a FSBO seller, the key towards successfully shifting your property in addition to saving money in real estate
agent commissions is knowledge. The more you
realize, the your property sales effort will likely be.
One area where this is particularly essential
is inspection reports.
Also visit my web blog :: Online Poker Sites
I think other web site proprietors should take this site as an model, very clean and magnificent user
genial style and design, as well as the content.
You are an expert in this topic!
Have a look at my webpage … Redfriday.Hu
hello there and thank you for your information � I have
definitely picked up something new from right here.
I did however expertise some technical issues using this web site, since I experienced to reload the website a lot of times previous to I could get
it to load correctly. I had been wondering if your web host
is OK? Not that I am complaining, but slow loading instances times will sometimes affect your placement in google and can damage your high-quality score if
ads and marketing with Adwords. Well I�m adding this RSS
to my email and can look out for a lot more of your respective exciting content.
Ensure that you update this again very soon..
Feel free to visit my page — kkpoker отзывы
One other thing is that an online business administration training is designed for
college students to be able to effortlessly proceed to bachelors degree courses.
The 90 credit education meets the other bachelor diploma requirements so when you earn the associate of arts in BA online, you will get access to the most
recent technologies with this field. hy students want to get their associate degree in business is because they’re interested
in the field and want to have the general schooling
necessary just before jumping into a bachelor diploma program.
Thanks for the tips you really provide as part of your blog.
Here is my site :: Karolyn
Excellent web site. Plenty of useful info here. Im sending it to several friends ans also sharing
in delicious. And certainly, thanks for your effort!
Feel free to surf to my website facebook hookup,
Alvin,
Thank you a bunch for sharing this with all of us
you actually realize what you are speaking about!
Bookmarked. Please additionally talk over
with my website =). We may have a link exchange contract
among us!
Also visit my homepage find sex tonight (http://www.redfriday.hu/redirect/Redirect.php?url=https://www.ctmobi.com/website/aHR0cDovL21pc29qaW4uY28vYmJzL2JvYXJkLnBocD9ib190YWJsZT1mcmVlJndyX2lkPTQ0MDY1)
Hola! I’ve been reading your weblog for a while now and finally got the bravery to
go ahead and give you a shout out from Huffman Tx!
Just wanted to tell you keep up the fantastic work!
Here is my web-site Hookups Near Me
hello!,I really like your writing so much! proportion we keep in touch extra about your post on AOL?
I require a specialist in this area to unravel my problem.
May be that’s you! Having a look ahead to peer you.
Feel free to surf to my blog post; free Adult phone personals
Wow, wonderful blog structure! How long have you been blogging
for? you make blogging look easy. The overall glance of your site is magnificent, let alone the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just
could not depart your web site before suggesting that I really
loved the standard information a person supply for your guests?
Is going to be again continuously in order to check up on new posts.
Look at my web blog … local sex near me (bridgejelly71%3ecompos.ev.q.pi@i.n.t.e.rloca.l.qs.j.y@cenovis.the-m.co.kr)
bookmarked!!, I love your Personal Sex Site!
hey there and thank you for your info � I have definitely picked
up something new from right here. I did however expertise a few technical points using this web site, as I experienced to reload the website
many times previous to I could get it to load properly.
I had been wondering if your web host is OK? Not that
I am complaining, but sluggish loading instances times will often affect
your placement in google and can damage your high-quality score if ads and marketing with Adwords.
Anyway I�m adding this RSS to my e-mail and can look out for much more of your respective
intriguing content. Ensure that you update this again soon..
Review my web page top poker sites
I was recommended this web site via my cousin. I am now not sure whether or not this put up is written by him
as nobody else recognize such particular about my problem.
You are amazing! Thanks!
Here is my web site free Sex facebook
Its actually a great and helpful piece of information. I am glad that you shared this useful info with us.
Please keep us up to date like this. Thanks for sharing.
my website :: K.Chinaz.comwww.glhycy.com
Hello! I’ve been reading your site best online poker sites for us players a while now and finally got the courage to go ahead and
give you a shout out from Austin Texas! Just wanted to say keep up
the fantastic work!
I together with my friends were found to be following the great guidelines from your web page and suddenly an awful feeling I
had not expressed respect to the web blog owner for those techniques.
My young men happened to be consequently thrilled to learn all of them
and already have unquestionably been using those things.
I appreciate you for indeed being so thoughtful and also for figuring
out this form of extraordinary resources most people are really desirous
to learn about. My very own honest apologies for not
saying thanks to earlier.
My web page — Adult free personal ads
It is really a great and helpful piece of information. I am glad that you shared this useful information with us.
Please keep us up to date like this. Thank you for
sharing.
Look at my web page; top Poker Sites
Really Appreciate this article, how can I make is so that I get an email sent to Find Sex Near Me when you write
a fresh article?
Thanks a lot best sites to play poker Online for money sharing
this with all people you really recognise what you’re speaking approximately!
Bookmarked. Please additionally consult with my web site =).
We could have a link change arrangement among us!
I every time emailed this website post page to all my friends, as if like
to read it then my links will too.
Look at my page … poker sites for us players
Hello there, I discovered your website by means
of Google even as searching for a related subject, your site came up, it looks great.
I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Feel free to surf to my web page top 10 Best poker sites
Hola! I’ve been reading your web site for a long time now and finally got the bravery to go ahead and give
Do you Need high IQ to play poker? a shout out from Humble Texas!
Just wanted to mention keep up the great work!
Thanks for sharing your ideas. Can I use my debit card on BetOnline? might also like to state that video games have
been actually evolving. Today’s technology and inventions have made it
simpler to create sensible and active games. These types of entertainment games were
not actually sensible when the concept was first being
experimented with. Just like other kinds of technologies, video games too have had to advance
as a result of many ages. This is testimony on the fast growth of
video games.
hello!,I like your writing so much! proportion we communicate
extra about your post on AOL? I require a specialist on this area to solve my
problem. May be that what is the bad beat for betonline poker? you!
Looking forward to see you.
Today, taking into consideration the fast life-style that everyone
leads, credit cards get this amazing demand throughout the market.
Persons out of every area of life are using the credit card and people who are
not using the credit cards have arranged to apply for
1. Thanks for sharing your ideas Which poker room Is best in asia? credit
cards.
We’re a bunch of volunteers and starting a new scheme
in our community. Your website provided us with useful info to work on. You have performed a formidable job and
our whole community shall be grateful to you.
My webpage Are Online Hookups Illegal?
hello there and thank you for your info � I have certainly picked up anything
new from right here. I did however expertise some technical points using this website, since I experienced to reload the site many times
previous to I could get it to load properly. I had been wondering if your hosting is OK?
Not that I’m complaining, but slow loading instances times will sometimes affect your placement in google and could damage
your high quality score if ads and marketing with Adwords.
Well How do I withdraw From Ignition? am adding this RSS to my e-mail and could look out for a lot more of your respective
exciting content. Ensure that you update this again soon..
You are a very smart person!
Also visit my web page … Free Adult Phone Personals
I like this weblog so much, saved to my bookmarks.
Feel free to surf to my blog post — Is Blitz Poker Safe?
Wow, incredible weblog format! How long have you ever been blogging for?
you make running a blog look easy. The full look of your website is excellent, as neatly as
the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply couldn’t go away your
website prior to suggesting that I really enjoyed the usual info a person provide for your guests?
Is going to be again frequently to inspect new posts.
Also visit my blog free local phone sex (Wendell)
A lot of thanks for your whole efforts on this site. Gloria loves doing research
and it’s easy to see why. We all learn all regarding the dynamic mode you give good guidance
via the web blog and as well as increase response from others about this area while
my princess is really starting to learn a lot of things. Take
pleasure in the rest of the year. You’re the one
performing a first class job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am extremely inspired together
with your writing abilities as neatly as with the structure in your blog.
Is this a paid topic or did you customize it your self?
Either way keep up the nice high quality writing, it’s
uncommon to see a nice weblog like this one nowadays.
Feel free to surf to my site — Facebook+Sex
Excellent post. I was checking continuously this
blog and I’m inspired! Extremely useful info
particularly the last part 🙂 I deal with such information a
lot. I was looking for this particular info for a long time.
Thank you and good luck.
Also visit my page: Sex In Face Book
A different issue is really that video gaming has become one of the all-time most significant forms of fun for people of all ages.
Kids play video games, and also adults do, too. The XBox 360 is one of the favorite video games systems for individuals that love to have a huge variety
of activities available to them, as well as
who like to relax and play live with other individuals all over the world.
Thanks for sharing your ideas.
Feel free to surf to my web site … hookups near me (M.N.E.M.On.I.C.S.X.WzCo.L.O.R.Ol.F.3@kartaly.Surnet.ru)
Thanks for another informative blog. The place else may I am getting that type of information written in such an ideal method?
I have a project that I’m just now working on, and I’ve been at the glance out for such information.
Take a look at my homepage — Hookup ads
I think this site has got some rattling wonderful info for everyone :D.
Also visit my homepage Adult personals ads
hi!,I like your writing very so much! proportion we keep in touch
extra approximately your article on AOL? I need a specialist in this house to unravel my problem.
May be that’s you! Looking forward to look you.
Also visit my web blog: Adult Personals ads
Hello there, I found your site by way of Google even as looking for a comparable subject, your
web site got here up, it looks good. I have bookmarked it in my google bookmarks.
Here is my webpage — Facebook+sex
g your inbox along with snail-mail box along with hundreds of
Zero APR credit card offers shortly when the
holiday season finishes. Knowing that when you are like 98% of
the American public, you’ll leap at the chance to consolidate personal credit card debt
and shift balances for 0 interest rates credit cards.
my web page hook up near me
I simply wished to say thanks again. I am not sure the things that I would’ve handled without the concepts discussed by you directly on this area.
It previously was an absolute distressing condition in my circumstances, however , considering a new expert form you processed that
made me to cry for joy. Extremely happy for this support and hope that you know what a great
job you were doing instructing the others using your webblog.
I am sure you have never come across all of us.
Here is my web blog facebook Sex site
I always emailed this blog post page to all my friends, as if
like to read it after that my friends will too.
my blog :: Hookups neer me
Hi, i think that i saw you visited my site so i came
to ?return the favor?.I am attempting to
find things to improve my site!I suppose its ok to use a few of
your ideas!!
My web-site … sex with facebook [Shanon]
here.
Visit my blog post … Free Local Sex Ads
Hiya! Quick question that’s totally off topic.
Do you know how to make your site mobile friendly?
My blog looks weird when viewing from my iphone4. I’m trying to
find a theme or plugin that might be able to resolve this
problem. If you have any suggestions, please share.
Many thanks!
My blog; HighStakes Poker Review
Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr, Grinfeld L, Maggioni AP, Swedberg K, et al viagra side effects for female lamotrigine plus divalproex in randomized, placebo controlled maintenance treatment for bipolar depression
Conclusions Twice daily SD doxycycline treatment significantly reduced the number of inflammatory and noninflammatory lesions in patients with moderate facial acne, was well tolerated, had no detectable antimicrobial effect on the skin flora, and did not result in any increase in the number or severity of resistant organisms buy finasteride 1mg Pulmonary complications of hyponatremic encephalopathy
Diagnosing Systemic Complications cialis 5mg
Color Doppler US of adenomyosis may demonstrate scattered penetrating vessels, 27 versus the peripheral draping vascular pattern seen with leiomyoma Figure 9 buy priligy australia
Pretty section of content. I just stumbled upon your weblog and aankoop myambutol in Nederland accession capital to assert that I acquire actually enjoyed account your blog posts.
Anyway I’ll be subscribing to your feeds and even I
achievement you access consistently quickly.
WOW just what I was looking for. Came here by searching for Hair transplant cost and
options
Also visit my web page — abilify 5 mg is zonder recept te koop in Nederland
hi!,I love your writing very so much! percentage we keep up a correspondence more about your
article on AOL? I require a specialist on this house to resolve my problem.
May be that’s you! Having a look ahead to peer you.
Look into my web site — Bestelle entocort online in Antwerpen