No Image

Шунтирование сосудов сердца после инфаркта

СОДЕРЖАНИЕ
218
1 188 просмотров
17 августа 2019

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Коронарные артерии – это сосуды, отходящие от аорты к сердцу и питающие сердечную мышцу. В случае отложения на их внутренней стенке бляшек и клинически значимого перекрытия их просвета восстановить кровоток в миокарде можно с помощью операций стентирования или аортокоронарного шунтирования (АКШ). В последнем случае к коронарным артериям во время операции подводится шунт (обходной путь), минуя зону закупорки артерии, благодаря чему нарушенный кровоток восстанавливается, и сердечная мышца получает достаточный объем крови. В качестве шунта между коронарной артерией и аортой, как правило, используется внутренняя грудная или лучевая артерии, а также подкожная вена нижней конечности. Внутренняя грудная артерия считается наиболее физиологичным аутошунтом, причем изнашиваемость ее крайне низка, а функционирование в качестве шунта исчисляется десятилетиями.

Проведение подобной операции имеет следующие положительные моменты – увеличение продолжительности жизни у пациентов с ишемией миокарда, снижение риска развития инфаркта миокарда, улучшение качества жизни, повышение переносимости физических нагрузок, снижение необходимости использования нитроглицерина, который нередко очень плохо переносится пациентами. Про коронарное шунтирование львиная доля пациентов отзывается более, чем хорошо, так как их практически не беспокоят боли в груди, даже при значимой нагрузке; отпадает необходимость постоянного присутствия нитроглицерина в кармане; исчезают страхи возникновения инфаркта и смерти, а также другие психологические нюансы, характерные для лиц со стенокардией.

Показания для проведения операции

Показания для проведения АКШ выявляются не только по клиническим признакам (частота, продолжительность и интенсивность загрудинных болей, наличие перенесенных инфарктов миокарда или риск развития острого инфаркта, снижение сократительной функции левого желудочка по данным эхокардиоскопии), но и согласно результатам, полученным при проведении коронароангиографии (КАГ) – инвазивного метода диагностики с введением рентгеноконтрастного вещества в просвет коронарных артерий, наиболее точно показывающего место окклюзии артерии.

Основными показаниями, выявленными при коронарографии, являются следующие:

  • Левая венечная артерия непроходима более, чем на 50% от ее просвета,
  • Все коронарные артерии непроходимы более, чем на 70%,
  • Стеноз (сужение) трех коронарных артерий, клинически проявляющиеся приступами стенокардии.

Клинические показания для проведения АКШ:

  1. Стабильная стенокардия 3-4 функциональных классов, плохо поддающаяся медикаментозной терапии (многократные в течение суток приступы загрудинных болей, не купирующиеся приемом нитратов короткого и/или продолжительного действия),
  2. Острый коронарный синдром, который может остановиться на этапе нестабильной стенокардии или развиться в острый инфаркт миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST по ЭКГ (крупноочаговый или мелкоочаговый соответственно),
  3. Острый инфаркт миокарда не позднее 4-6-ти часов от начала некупирующегося болевого приступа,
  4. Сниженная переносимость физических нагрузок, выявленная при проведении проб с нагрузкой – тредмил-тест, велоэргометрия,
  5. Выраженная безболевая ишемия, выявленная при проведении суточного мониторирования АД и ЭКГ по Холтеру,
  6. Необходимость оперативного вмешательства у пациентов с пороками сердца и сопутствующей ишемией миокарда.

Противопоказания

К противопоказаниям для операции шунтирования относятся:

  • Снижение сократительной функции левого желудочка, которая определяется по данным эхокардиоскопии как снижение фракции выброса (ФВ) менее 30-40%,
  • Общее тяжелое состояние пациента, обусловленное терминальной почечной или печеночной недостаточностью, острым инсультом, заболеваниями легких, онкозаболеваниями,
  • Диффузное поражение всех коронарных артерий (когда бляшки откладываются на протяжении всего сосуда, и подвести шунт становится невозможным, так как в артерии нет не пораженного участка),
  • Тяжелая сердечная недостаточность.

Подготовка к операции

Операция шунтирования может быть выполнена в плановом или в экстренном порядке. Если пациент поступает в сосудистое или кардиохирургическое отделение с острым инфарктом миокарда, ему сразу же после короткой предоперационной подготовки выполняется коронарография, которая может быть расширена до операции стентирования или шунтирования. В этом случае выполняются только самые необходимые анализы – определение группы крови и свертывающей системы крови, а также ЭКГ в динамике.

В случае планового поступления пациента с ишемией миокарда в стационар проводится полноценное обследование:

  1. ЭКГ,
  2. Эхокардиоскопия (УЗИ сердца),
  3. Рентгенография органов грудной клетки,
  4. Общеклинические анализы крови и мочи,
  5. Биохимическое исследование крови с определением свертывающей способности крови,
  6. Анализы на сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию,
  7. Коронароангиография.

Как проводится операция?

После проведения предоперационной подготовки, включающей в себя внутривенное введение седативных препаратов и транквилизаторов (фенобарбитал, феназепам и др) для достижения лучшего эффекта от наркоза, пациента доставляют в операционную, где и будет проводиться операция в течение ближайших 4-6-ти часов.

Шунтирование всегда проводится под общим наркозом. Ранее оперативный доступ проводился с помощью стернотомии – рассечения грудины, в последнее время все чаще проводятся операции из мини-доступа в межреберном промежутке слева в проекции сердца.

В большинстве случаев во время операции сердце подключают к аппарату искусственного кровообращения (АИК), который в этот период времени осуществляет кровоток по организму вместо сердца. Также возможно проведение шунтирования на работающем сердце, без подключения АИК.

После пережатия аорты (как правило, на 60 минут) и подключения сердца к аппарату (в большинстве случаев на полтора часа) хирург выделяет сосуд, который будет являться шунтом и подводит его к пораженной коронарной артерии, подшивая другой конец к аорте. Таким образом, ток крови к коронарным артериям будет осуществляться из аорты, минуя участок, в котором располагается бляшка. Шунтов может быть несколько – от двух до пяти, в зависимости от количества пораженных артерий.

После того, как все шунты были подшиты в нужные места, на края грудинной кости накладываются скобы из металлической проволоки, ушиваются мягкие ткани и накладывается асептическая повязка. Также выводятся дренажи, по которым вытекает геморрагическая (кровянистая) жидкость из полости перикарда. Через 7-10 дней, в зависимости от темпов заживания постоперационной раны, швы и повязка могут быть сняты. В этот период выполняются ежедневные перевязки.

Читайте также:  Размеры чулков женских таблица

Сколько стоит операция шунтирования?

Операция АКШ относится к высокотехнологичным видам медицинской помощи, поэтому стоимость ее довольно высока.

В настоящее время такие операции проводятся по квотам, выделенным из средств регионального и федерального бюджета, если операция будет проведена в плановом порядке лицам с ИБС и стенокардией, а также бесплатно по полисам ОМС в случае, если операция проводится экстренно пациентам с острым инфарктом миокарда.

Для получения квоты пациенту должны быть выполнены методы обследования, подтверждающие необходимость оперативного вмешательства (ЭКГ, коронарография, УЗИ сердца и др), подкрепленные направлением лечащего врача кардиолога и кардиохирурга. Ожидание квоты может занять от нескольких недель до пары месяцев.

Если же пациент не намерен ожидать квоты и может себе позволить проведение операции по платным услугам, то он может обратиться в любую государственную (в России) или в частную (за границей) клинику, практикующие проведение таких операций. Примерная стоимость шунтирования составляет от 45 тыс. руб. за само оперативное вмешательство без стоимости расходных материалов до 200 тыс. руб. со стоимостью материалов. При совместном протезировании клапанов сердца с шунтированием цена составляет соответственно от 120 до 500 тыс. руб. в зависимости от количества клапанов и шунтов.

Осложнения

Послеоперационные осложнения могут развиться как со стороны сердца, так и других органов. В раннем послеоперационном периоде сердечные осложнения представлены острым периоперационным некрозом миокарда, который может развиться в острый инфаркт миокарда. Факторы риска развития инфаркта заключаются в основном во времени функционирования аппарата искусственного кровообращения – чем дольше сердце не выполняет свою сократительную функцию во время операции, тем больше риск повреждения миокарда. Постоперационный инфаркт развивается в 2-5% случаев.

Осложнения со стороны других органов и систем развиваются редко и определяются возрастом пациента, а также наличием хронических заболеваний. К осложнениям относятся острая сердечная недостаточность, инсульт, обострение бронхиальной астмы, декомпенсация сахарного диабета и др. Профилактикой возникновения таких состояний является полноценное обследование перед шунтированием и комплексная подготовка пациента к операции с коррекцией функции внутренних органов.

Образ жизни после операции

Послеоперационная рана начинает заживать уже через 7-10 дней суток после шунтирования. Грудина же, являясь костью, заживает гораздо позднее – через 5-6 месяцев после операции.

В раннем послеоперационном периоде с пациентом проводятся реабилитационные мероприятия. К ним относятся:

  • Диетическое питание,
  • Дыхательная гимнастика – пациенту предлагается подобие воздушного шарика, надувая который, пациент расправляет легкие, что препятствует развитию венозного застоя в них,
  • Физическая гимнастика, сначала лежа в постели, затем ходьба по коридору – в настоящее время пациентов стремятся как можно раньше активизировать, если это не противопоказано в силу общей тяжести состояния, для профилактики застоя крови в венах и тромбоэмболических осложнений.

В позднем постоперационном периоде (после выписки и в последующем) продолжается выполнение упражнений, рекомендованных врачом лечебной физкультуры (врач ЛФК), которые укрепляют и тренируют сердечную мышцу и сосуды. Также пациенту для реабилитации необходимо следовать принципам здорового образа жизни, к которым относятся:

  1. Полный отказ от курения и употребления алкоголя,
  2. Соблюдение основ здорового питания – исключение жирной, жареной, острой, соленой пищи, большее употребление в пищу свежих овощей и фруктов, кисломолочных продуктов, нежирных сортов мяса и рыбы,
  3. Адекватная физическая нагрузка – ходьба, легкая утренняя гимнастика,
  4. Достижение целевого уровня артериального давления, осуществляемое с помощью гипотензивных препаратов.

Оформление инвалидности

После операции шунтирования сосудов сердца временная нетрудоспособность (по больничному листу) оформляется сроком до четырех месяцев. После этого пациенты направляются на МСЭ (медико-социальная экспертиза), в ходе которой решается о присвоении пациенту той или иной группы инвалидности.

III группа присваивается пациентам с неосложненным течением послеоперационного периода и с 1-2 классами (ФК) стенокардии, а также без сердечной недостаточности или с ней. Допускается работа в сфере профессий, не несущих угрозы сердечной деятельности пациенту. К запрещенным профессиям относятся – работа на высоте, с токсичными веществами, в полевых условиях, профессия водителя.

II группа присваивается пациентам с осложненным течением послеоперационного периода.

I группа присваивается лицам с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, требующим ухода посторонних лиц.

Прогноз

Прогноз после операции шунтирования определяется рядом таких показателей, как:

  • Длительность функционирования шунта. Самым долгосрочным считается использование внутренней грудной артерии, так как ее состоятельность определяется через пять лет после операции более чем у 90% пациентов. Такие же хорошие результаты отмечаются при использовании лучевой артерии. Большая подкожная вена обладает меньшей износоустойчивостью, и состоятельность анастомоза спустя 5 лет наблюдается менее чем у 60% пациентов.
  • Риск развития инфаркта миокарда составляет всего 5% в первые пять лет после операции.
  • Риск внезапной сердечной смерти снижается до 3% в первые 10 лет после операции.
  • Улучшается переносимость физических нагрузок, снижается частота приступов стенокардии, а у большей части больных (около 60%) стенокардия не возвращается совсем.
  • Статистика смертности – постоперационная летальность составляет 1-5%. К факторам риска относятся дооперационные (возраст, количество перенесенных инфарктов, зона ишемии миокарда, количество пораженных артерий, анатомические особенности коронарных артерий до вмешательства) и постоперационные (характер используемого шунта и время искусственного кровообращения).

Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что операция АКШ – отличная альтернатива длительному медикаментозному лечению ИБС и стенокардии, так как достоверно позволяет снизить риск развития инфаркта миокарда и риск возникновения внезапной сердечной смерти, а также значительно улучшить качество жизни пациента. Таким образом, в большинстве случаев операции шунтирования прогноз благоприятный, а живут пациенты после шунтирования сосудов сердца более 10-ти лет.

Видео: аортокоронарное шунтирование сосудов сердца – медицинская анимация

Видео: аортокоронарное шунтирование на работающем сердце

Наличие ишемической болезни сердца с выраженной клинической симптоматикой в виде загрудинной боли и одышки служит частым поводом для обращения к кардиологу. Радикально решить проблему помогает оперативное вмешательство. Тактика выбора для некоторых подобных пациентов – аортокоронарное шунтирование сердца. Это вмешательство, в процессе которого суженный и закупоренный бляшками сосуд меняют на трансплантат с вены ноги. В результате восстанавливается кровоток в миокарде, а больному сохраняют жизнь.

Показания и противопоказания к проведению

В основе ИБС как правило лежит атеросклероз коронарных артерий. На их стенках накапливается холестерин, образуются бляшки, нарушающие проходимость сосудов. Сердце получает недостаточный объем кислорода с током крови, и человек чувствует боли в груди по типу стенокардии. В народе это состояние известно как грудная жаба. Оно проявляется давящими, сжимающими, жгучими кардиалгиями приступообразного характера, поначалу связанными с физической нагрузкой или сильным волнением, а в дальнейшем возникающими и в покое.

Читайте также:  Тромбоз задней большеберцовой вены

Показание к операции коронарного шунтирования стенозированных сосудов сердца – необходимость восстановления кровотока в миокарде при таких заболеваниях:

  • прогрессирующая, постинфарктная и стенокардия напряжения;
  • инфаркт миокарда.

Подобные состояния требуют выполнения коронаровентрикулографии (КВГ) перед выбором тактики действий.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) выступает методом выбора, если при КВГ обнаружено:

  • гемодинамически значимый стеноз венечного сосуда сердца (сужение более чем на 75%), в том числе ствола левой коронарной артерии;
  • одновременное поражение нескольких веток русла;
  • дефект ближних отделов правой межжелудочковой ветви;
  • сохраненный диаметр артерии составляет менее 1,5 мм.

Поскольку шунтирование на сердце требует от организма хороших восстановительных возможностей, оно имеет ряд противопоказаний. К ним относятся тяжелые соматические заболевания:

  • печени (цирроз, хронический гепатит, дистрофические изменения) с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью;
  • почек (почечная недостаточность последних стадий);
  • легких (эмфизема, тяжелая пневмония, ателектаз).
  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия.

Возраст больных сам по себе – не противопоказание к шунтированию сердца, когда нет тяжелых сопутствующих болезней.

Перечисленные показания и противопоказания доктор рассматривает комплексно, определяя степень операционного риска и решая, как действовать дальше.

Шунтирование после инфаркта миокарда

Данная операция при коронарном синдроме является одним из вариантов радикального лечения пациента. Ее проводят в случаях, когда состояние венечного сосуда не позволяет поставить стент или при ретромбозе установленного устройства (в такой ситуации у больного извлекают артерию вместе с пружинкой и на ее место имплантируют шунт). В остальных случаях преимущество выбора всегда за малоинвазивной методикой (стентирование, баллоннирование и прочими).

Методики и техника выполнения

Шунтирование – полостная операция, предполагающая образование дополнительного пути кровотока к сердцу, минуя пораженные сегменты венечных артерий. Оперируют и в плановом, и в экстренном порядке. Существуют два метода создания анастомозов в кардиологической хирургии: маммарокоронарный (МКШ) и аортокоронарный (АКШ). При аортокоронарном пути как субстрат замены используют большую подкожную вену бедра или вены голени, а при МКШ – внутреннюю грудную артерию.

Последовательность действий

  1. Выполняют доступ к сердцу (как правило через разрез грудины).
  2. Одновременный со стернотомией забор трасплантатов (изъятие сосуда с другой части тела).
  3. Канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение аппарата искусственного кровообращения АИК (заключается в перекачивании через специальный прибор – мембранный оксигенатор, который насыщает венозную кровь кислородом, при этом позволяя миновать аорту).
  4. Кардиоплегия (остановка сердца путем охлаждения).
  5. Наложение шунтов (сшивание сосудов).
  6. Профилактика воздушной эмболии.
  7. Восстановление сердечной деятельности.
  8. Ушивание разреза и дренирование перикардиальной полости.

Затем проверяют функционирование анастомоза при помощи специальных методик. Иногда делают малоинвазивную операцию без подключения АИК. Ее выполняют на работающем сердце, она грозит меньшим риском осложнений и сокращенной продолжительностью восстановления. Однако этот вид вмешательства требует чрезвычайно высокой квалификации хирурга.

Подробнее о технике выполнении АКШ смотрите видео в блоке ниже.

Ранний послеоперационный период

После операции пациент несколько дней лежит в палате реанимации. В этот период наблюдают за жизненно важными показателями, обрабатывают швы антисептическими растворами, промывают дренажи. Каждый день выполняют анализ крови, регистрируют кардиограмму, измеряют температуру тела. Поначалу естественное явление – незначительная лихорадка и кашель. После отключения аппарата ИВЛ пациента обучают дыхательной гимнастике, чтобы эффективно выводить жидкость из легких и предотвратить застойную пневмонию. С этой же целью больного часто поворачивают в стороны и несколько раз выполняют рентгенографию ОГК. Пациент получает необходимые лекарства.

Если состояние стабильно, а жизни пациента ничего не угрожает, его переводят в общую палату, чтобы далее наблюдать и восстанавливать после шунтирования сердца. Постепенно расширяют двигательный режим, начиная с ходьбы возле кровати, по коридору. Обрабатывают участки послеоперационных ран. Больной носит эластичные чулки для уменьшения отека голени. Перед выпиской снимают швы с грудной клетки. Срок нахождения в больнице колеблется в пределах недели и более.

Реабилитация

Восстановление после операции представляет собой комплекс мероприятий, направленных на возвращение к повседневной жизни, адекватным физическим нагрузкам и профессиональной деятельности.

Весь период делят на несколько этапов:

  1. Стационарный период направлен на расширение двигательного режима. Пациенту разрешают садиться, потом стоять, ходить по палате и т. д., каждый день увеличивая нагрузку на сердце под строгим контролем персонала.
  2. Длительное наблюдение. После выписки из кардиологического центра продолжается восстановление после операции шунтирования сосудов сердца в домашних условиях. Пациент, как правило, находится на больничном листе, чтобы избежать перегрузок и простуд. Вернуться к работе можно не раньше чем через шесть недель после выписки (срок устанавливают индивидуально). Водителю или строителю его обычно продлевают еще до трех месяцев. Больной должен посещать участкового врача и кардиолога через 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства. Во время каждого визита ему выполняют ЭКГ, определяют биохимический спектр липидов, общий анализ крови, при необходимости — рентгенографию органов грудной клетки. Основной принцип реабилитационного процесса на этом этапе заключается в модификации образа жизни. Понятие подразумевает полноценный сон (не менее 7 часов), частое дробное питание с обязательным включением в диету полиненасыщенных жирных кислот, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, достаточная физическая активность, поддержание нормальной массы тела (окружность талии у женщин Сколько живут после операции?

Длительность жизни после вмешательства — довольно индивидуальный параметр, который зависит от объема пораженного миокарда и длительности пребывания сердечной мышцы в условиях ишемии. Большую роль играет наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и гипертоническая болезнь. В среднем, пациенты после АКШ живут от 5 до 25 лет, но статистика в этом вопросе — фактор не ключевой, важным моментом является конкретное состояние организма человека, о котором ведут речь.

Осложнения

Осложнения после шунтирования могут возникать во время операции и после выписки. Как указывалось выше, риск неблагоприятных последствий оценивают перед вмешательством, он зависит от фонового состояния организма. К наиболее частым проблемам относят:

  • острую почечную недостаточность;
  • тромбоз;
  • остановку сердца;
  • нарушения ритма;
  • инфаркт миокарда;
  • инфицирование, в том числе сепсис;
  • пневмонию;
  • кровотечение;
  • перикардит и тампонаду сердца;
  • отек легких;
  • кардиогенный шок;
  • невроз.
Читайте также:  Какой массажер для ног лучше

Отдаленное осложнение – стеноз шунтов из-за несоблюдения рекомендаций врача. В таком случае проходимость сосудов снова утрудняется, возникает типичная клиническая картина стенокардии. Такая ситуация требует повторного аортокоронарного шунтирования.

Отзывы пациентов после шунтирования

Существует большое количество методик восстановления кровообращения в сердечной мышце: стентирование, баллонирование и прочие. Шунтирование – самая радикальная из возможных техник, разрешающая возобновить кислородное питание, заменив сосуд. Пациенты, которым выполняют подобное вмешательство, всегда ощущают улучшение состояния. Оно связано с полным исчезновением симптомов, повышением переносимости физических нагрузок и качества жизни. Мы никогда не рекомендуем отказываться от проведения этой процедуры в случаях, когда для нее имеются аргументированные показания, ибо только таким способом у больного появляется шанс на выздоровление.

Стоимость в России и других странах

Цена на процедуру достаточно высока: в зарубежных клиниках операция может стоять от 8 до 40 тысяч долларов, в отечественных кардиологических центрах — от 100 до 300 тысяч рублей. Граждане РФ всегда могут поинтересоваться о квотах и льготах на прохождение лечения у своего профильного кардиолога.

Выводы

Операция коронарного шунтирования сосудов сердца приобрела популярность в современной кардиохирургии. Метод обеспечивает адекватную перфузию миокарда, тем самым улучшая качество жизни, предотвращая раннюю инвалидность и достоверно снижая смертность от сердечно-сосудистой патологии.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Говоря о том, что такое шунтирование сердца после инфаркта, необходимо указать следующее: операция направлена на восстановление кровоснабжения сердечной мышцы. Во время вмешательства создаются дополнительные пути движения крови, необходимые для обеспечения сердца кислородом и питательными веществами.

Показания и противопоказания к проведению

Аортокоронарное шунтирование назначается при инфаркте, вызванном:

  • выраженным сужением левой коронарной артерии, при котором диаметр просвета уменьшается более чем на 50%;
  • сужением нескольких крупных сосудов (общий диаметр коронарных артерий в таком случае не превышает 30% от нормального показателя);
  • выраженной закупоркой переднего межжелудочкового сосуда в начальных его отделах (в сочетании с перекрытием просветов других венечных артерий).

Если после инфаркта возникает стенокардия, операция помогает снизить риск обострений. Хирургическое вмешательство имеет большую эффективность, чем малоинвазивные и медикаментозные методики. При инфаркте шунтирование устраняет ишемию и восстанавливает питание сердечной мышцы, поэтому его можно использовать в профилактике рецидивов. Противопоказаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

  • атеросклеротическое поражение большей части венечных сосудов;
  • резкое снижение кровяного выброса левого желудочка до 30% от нормального показателя;
  • выраженные очаговые рубцовые поражения сердечной мышцы;
  • неспособность сердца к перекачиванию достаточного для кровоснабжения тканей объема крови;
  • тяжелые сопутствующие патологии (острая почечная и печеночная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких);
  • поздние стадии онкологических заболеваний;
  • старческий возраст (более 80 лет).

Подготовка

Подготовка к АКШ при инфаркте включает:

  1. Соблюдение специальной диеты. Последний прием пищи осуществляется за 24 часа до проведения вмешательства. В день операции отказываются от употребления жидкости.
  2. Подготовку операционного поля. Кожа груди и области забора трансплантата должна быть лишена волос. Бритье выполняется в день операции.
  3. Очищение кишечника. Вечером накануне принимают слабительное средство, перед вмешательством ставят очистительную клизму. После процедуры принимают душ.
  4. Отмена лекарственных средств. Таблетки принимают во время последнего употребления пищи. Введение антикоагулянтов прекращают за 2 недели до проведения коронарного шунтирования.
  5. Консультацию хирурга и анестезиолога. Врач выполняет осмотр и составляет план операции. На этом же этапе выявляются имеющиеся у пациента аллергические заболевания.

Как делают

Шунтирование после инфаркта включает следующие этапы:

  1. Премедикацию. Пациенту вводят седативные средства, после этого его доставляют в операционный блок. Руки и ноги человека фиксируют на операционном столе. Больного подключают к аппаратам, регистрирующим показатели жизненных функций. Отслеживается ритм сердечных сокращений, артериальное давление, частота сокращений дыхательных мышц и уровень кислорода в крови. В мочевой пузырь вводится катетер, необходимый для отведения урины.
  2. Постановку наркоза. Операция выполняется под общей анестезией, требующей трахеостомии.
  3. Обеспечение доступа в грудную клетку. Среднюю часть грудной клетки обрабатывают антисептиком, после чего рассекают. Вмешательство проводится на открытом сердце.
  4. Отделение медиальной грудной артерии. Выполняется при маммакоронарном шунтировании.
  5. Получение трансплантатов. Для этого используют фрагменты бедренных артерий. В некоторых случаях применяются синтетические шунты.
  6. Подключение аппарата искусственного кровообращения. Выполняется гипотермическая остановка сердца. Если вмешательство выполняется на функционирующем сердце, накладывают устройства, отключающие некоторые отделы сердечной мышцы в месте операции.
  7. Установку шунтов. После введения устройства возобновляют функционирование сердечной мышцы, аппарат искусственного кровообращения отключают.
  8. Сшивание операционной раны, установку дренажной трубки.

Результаты и восстановление

Реабилитация пациента после проведения коронарного шунтирования включает:

  1. Пребывание в отделении реанимации. Здесь пациент проводит 2-3 суток. Первые 24 часа больному требуется нахождение на аппарате ИВЛ. Здесь же проводится лечение стенокардии, развивающейся после инфаркта.
  2. Обеспечение вентиляции легких. После перехода к самостоятельному дыханию пациенту дают резиновое устройство, которое нужно периодически надувать.
  3. Уход за операционной раной. Повязки необходимо заменять ежедневно. Шов обрабатывают антисептическими средствами. Через 10-14 дней рана заживает, на этом этапе возобновляется проведение гигиенических процедур.
  4. Ношение грудного бандажа. Грудные кости после операции скрепляют пластинами и винтами. Заживление занимает не менее полугода. В этот период применяются медицинские корсеты, поддерживающие грудную клетку в правильном положении.
  5. Устранение анемии. Патологическое состояние развивается из-за потери крови во время хирургического вмешательства. В рацион вводят продукты, богатые железом, — говядину, говяжью и свиную печень, гречневую кашу, яблоки. Дополнительно применяют препараты железа (Мальтофер). Уровень гемоглобина в крови нормализуется через месяц.
  6. Повышение физических нагрузок. Начинают с медленных прогулок по коридору. Скорость ходьбы ежедневно повышают. Пройденное в сутки расстояние постепенно увеличивают до 1000 м.
  7. Санаторно-курортное лечение. Ускоряет процесс восстановления после шунтирования, улучшает общее состояние организма.

Помимо положительного результата, операция может иметь негативные последствия. К ним относят:

  • частое возникновение приступов, повышающее вероятность летального исхода;
  • инфекционное поражение эндокарда с развитием тяжелого воспалительного процесса;
  • нарушение функций сердца, сопровождающееся ухудшением кровоснабжения и питания внутренних органов;
  • аритмии различных типов;
  • воспаление плевральных листов, вызванное травмой или инфицированием;
  • повышение риска возникновения ишемического инсульта.

К неспецифическим осложнениям относят состояния, возникающие после любого вмешательства, — кровотечения, нагноение операционной раны, тромбоз.

Комментировать
218
1 188 просмотров
Комментарии
  1. berkey ()
    Ответить

    I quite like reading a post that can make men and women think. Also, thank you for permitting me to comment!|
    berkey https://binged.it/3o5mC1D

  2. feed ()
    Ответить

    Greetings! I know this is somewhat off topic but I was wondering if you knew where I could find a captcha plugin for my comment form? I’m using the same blog platform as yours and I’m having problems finding one? Thanks a lot!|
    feed http://old.kob.su/url.php?url=https://globalcatalog.com/thefeed.us

  3. thefeed ()
    Ответить

    Its like you read my mind! You appear to know so much about this, like you wrote the book in it or something. I think that you could do with some pics to drive the message home a bit, but other than that, this is wonderful blog. A fantastic read. I’ll definitely be back.|
    thefeed https://postim.by/away?to=https%3A%2F%2Fwww.projectnoah.org%2Fusers%2FClifBar9

  4. thefeed ()
    Ответить

    Have you ever considered about adding a little bit more than just your articles? I mean, what you say is valuable and all. But think about if you added some great pictures or video clips to give your posts more, «pop»! Your content is excellent but with pics and video clips, this blog could definitely be one of the most beneficial in its niche. Very good blog!|
    thefeed http://www.c0ld.net/includes/redirect.php?url=https%3A%2F%2Fcommunity.developer.authorize.net%2Ft5%2Fuser%2Fviewprofilepage%2Fuser-id%2F31834

  5. the feed ()
    Ответить

    Hello mates, how is everything, and what you wish for to say about this post, in my view its truly awesome designed for me.|
    the feed http://www.extra-m.ru/go.php?https://discussion.evernote.com/profile/413091-skratchlabs/?tab=field_core_pfield_12

  6. feed ()
    Ответить

    I’m extremely impressed with your writing skills and also with the layout on your weblog. Is this a paid theme or did you modify it yourself? Anyway keep up the excellent quality writing, it is rare to see a nice blog like this one nowadays.|
    feed http://www.arida.biz/sougo/rank.cgi?mode=link&id=27&url=https://www.pearltrees.com/rxbar1/item256440423

  7. whole house atmospheric water generator ()
    Ответить

    Hi there, just became aware of your blog through Google, and found that it’s really informative. I’m going to watch out for brussels. I will appreciate if you continue this in future. Lots of people will be benefited from your writing. Cheers!|
    whole house atmospheric water generator https://nur.gratis/outgoing/146-75dd4.htm?to=https://www.pexels.com/@atmospheric-water-generator-3538524

  8. superbeets ()
    Ответить

    Hi colleagues, fastidious post and pleasant urging commented here, I am truly enjoying by these.|
    superbeets http://countycat.mcfls.org/webbridge~S1/showresource?resurl=https%3A%2F%2Fknightyilmaz031.shutterfly.com%2F21&linkid=0&noframe=1

  9. junk car buyer ()
    Ответить

    I’m no longer positive the place you are getting your information, but good topic. I must spend some time finding out more or figuring out more. Thank you for magnificent information I was looking for this information for my mission.|
    junk car buyer https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer

  10. theragun review ()
    Ответить

    Aw, this was an extremely nice post. Taking the time and actual effort to make a really good article… but what can I say… I put things off a whole lot and never manage to get anything done.|
    theragun review https://theragunreview.tumblr.com/

  11. theragun g3pro ()
    Ответить

    Sweet blog! I found it while surfing around on Yahoo News. Do you have any suggestions on how to get listed in Yahoo News? I’ve been trying for a while but I never seem to get there! Thank you|
    theragun g3pro https://www.symbaloo.com/mix/theragun-review

  12. we just did 46 hat official ()
    Ответить

    Good day very cool website!! Guy .. Excellent .. Wonderful .. I will bookmark your website and take the feeds also? I’m glad to seek out numerous useful info here in the publish, we’d like work out extra techniques on this regard, thanks for sharing. . . . . .|
    we just did 46 hat official https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/

  13. DaviduncoP ()
    Ответить

    Drugs prescribing information. Long-Term Effects. can you buy generic trazodone without rx Everything information about drugs. Read here.

  14. NancyVed ()
    Ответить
  15. NancyVed ()
    Ответить
  16. NancyVed ()
    Ответить
  17. NancyVed ()
    Ответить
  18. JozCM ()
    Ответить

    Medicament information. Drug Class.
    can i purchase lyrica without insurance in the USA
    Actual what you want to know about medicament. Read now.

  19. Donnaamisk ()
    Ответить

    why structure and routine can be difficult in human service profession essay write a position paper cache:unlvacm.com/2018/03/18/key-pieces-of-best-essay-writing-service/

  20. FakXK ()
    Ответить
  21. ConnieLiz ()
    Ответить

    http://stavkinasports.com/mobilnaya-versiya-i-prilozhenie/ Мобильная версия 1xBet

  22. Murielred ()
    Ответить

    how to write the uchicago essay english essay help write a ged essay

  23. NisSV ()
    Ответить
  24. SoniaSal ()
    Ответить

    civil service mains essay paper 2016 buy essay services best essay writing service in the world

  25. YvetteSHOBE ()
    Ответить

    where does kamagra come from kamagra 100mg oral jelly review is there a reliable site to buy kamagra?

  26. SoniaSal ()
    Ответить

    essay on public service delivery writing a essay best essay writiong service

  27. YvetteSHOBE ()
    Ответить

    oral kamagra gel kamagra 4 u kamagra gel review

  28. JpjCC ()
    Ответить

    Medicament information sheet. Generic Name.
    cost of cheap lyrica without a prescription in US
    Actual about drug. Read information now.

  29. LerOJ ()
    Ответить

    Medicine information sheet. Drug Class.
    cost of generic lyrica pills in US
    Best about medicament. Get information here.

  30. VarBS ()
    Ответить

    Medication information sheet. Cautions.
    can i purchase generic pregabalin without a prescription in US
    Best news about medication. Get information here.

  31. CqxRW ()
    Ответить
  32. YmwTB ()
    Ответить
  33. CorinneUnrek ()
    Ответить

    sildenafil 20 mg tablet sildenafil citrate mail order viagra

  34. CorinneUnrek ()
    Ответить

    female viagra viagra cock viagra for sale

  35. CorinneUnrek ()
    Ответить

    generic viagra walmart canadian pharmacy ezzz viagra sildenafil online

  36. Irenesoype ()
    Ответить

    literary essay help http://www.writingaresearchpaperfd.com college essay help san diego

  37. Irenesoype ()
    Ответить

    i need help writing a college essay subjects for research papers how wil studying help you achieve your goals essay

  38. Irenesoype ()
    Ответить

    using a subject/essay map approach can greatly help in writing thesis statements. research paper help i need help writing an analysis essay

  39. Coreyitecy ()
    Ответить

    how i can write essay the help essay help i cant write my essay

  40. Coreyitecy ()
    Ответить

    how to write a paragraph essay electoral college essay how to write a proper introduction for an essay

  41. Coreyitecy ()
    Ответить

    how to write a poems title in an essay college english essay write an essay on role of media

  42. Shirleyinfop ()
    Ответить

    help to write an essay college essay intro best way to write a college essay

  43. Shirleyinfop ()
    Ответить

    how to write an essay in a day write persuasive essay how to write an argumentative essay body paragraph

  44. Shirleyinfop ()
    Ответить

    how to write a contrast essay best college admission essays write a descriptive essay about your mother

  45. NxoGJ ()
    Ответить
  46. Dianavirty ()
    Ответить

    cialis from canada cialis side effects cialis from india

  47. Dianavirty ()
    Ответить

    buy cialis generic 20mg cialis buying generic cialis

  48. StellaTrilm ()
    Ответить

    cialis 5mg price tadalafil generic cialis coupon free trial

  49. StellaTrilm ()
    Ответить

    viagra vs cialis hardness cialis pill cialis discount coupons

  50. StellaTrilm ()
    Ответить

    cialis pills edtadalafilhot cialis daily dosage

  51. NakMV ()
    Ответить

    Fand etwas Unerwartetes. Es wird fur Sportler interessant sein.
    Anabolika kaufen
    Ein Blick lohnt sich. Tschuss!

  52. berkey water ()
    Ответить

    Greetings! I know this is kinda off topic but I was wondering which blog platform are you using for this website? I’m getting sick and tired of WordPress because I’ve had issues with hackers and I’m looking at options for another platform. I would be awesome if you could point me in the direction of a good platform.|
    berkey water https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

  53. Francesrok ()
    Ответить

    viagra connect walmart sildenafil citrate over the counter pills like viagra over the counter

  54. Francesrok ()
    Ответить

    viagra generic female viagra walgreens canadian pharmacy viagra

  55. Francesrok ()
    Ответить

    viagra over the counter viagra memes generic viagra cost

  56. pew pew madafakas ()
    Ответить

    Hi, just wanted to say, I enjoyed this post. It was inspiring. Keep on posting!|
    pew pew madafakas https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

  57. Kathrynhaw ()
    Ответить

    how long does it take for cialis to work how to get cialis prescription online buy cialis online usa

  58. Kathrynhaw ()
    Ответить

    buy generic cialis online what can i take to enhance cialis what does cialis look like

  59. Kathrynhaw ()
    Ответить

    what does cialis do tadalafil without a doctor prescription cialis 20mg review

  60. LjbIX ()
    Ответить

    natural viagra viagra vs.levitra generic sildenafil

  61. VkxEZ ()
    Ответить

    order viagra sildenafil 100mg price sildenafil 100mg tablets

  62. SjmSM ()
    Ответить

    viagra substitute viagra for men cheapest viagra

  63. Elaine Huntington ()
    Ответить

    you are in reality a just right webmaster. The site loading speed is amazing. It sort of feels that you are doing any distinctive trick. Moreover, The contents are masterpiece. you have done a great task on this subject!|
    Elaine Huntington https://bit.ly/3wb9ETT

  64. HneSU ()
    Ответить
  65. MmaPM ()
    Ответить

    cialis for daily use buy cialis online safely buying cialis online usa

  66. TgxRM ()
    Ответить

    discount cialis cialis dosage cialis manufacturer coupon

  67. RiqDD ()
    Ответить

    cialis without a doctor prescription mycialistbs buying cialis online safely

  68. AqxQG ()
    Ответить

    how to write a claim for an argumentative essay write my essay com how to write an essay uk university

  69. WpxMT ()
    Ответить

    how to write the title of a play in an essay college level essay do transfer students need to write an essay

  70. QcyCX ()
    Ответить

    how to write dialogue in an essay mla writing descriptive essays how to write a curatorial essay

  71. TxqYU ()
    Ответить

    buy viagra cheaply sildenafil without prescription buy generic viagra

  72. IpuZM ()
    Ответить

    sildenafil generic women viagra online pharmacy ezzz viagra

  73. JiuRY ()
    Ответить

    marley drug sildenafil viagra government funded lady viagra

  74. EagIG ()
    Ответить

    best place to buy viagra online sildenafil online will 10 year old viagra work

  75. ZewJE ()
    Ответить

    sildenafil 40 mg sildenafil otc teva generic viagra

  76. VwfOT ()
    Ответить

    viagra connect usa sildenafil 50mg mexican viagra

  77. DoeDS ()
    Ответить

    xxx porn hd video

    white women having sex with black men
    xxx hot porn video hd

  78. XvsAF ()
    Ответить

    references for resume web site skills to add to resume

  79. PdsMG ()
    Ответить

    cover letter software engineer cover letter writing resume writers near me

  80. LiwPL ()
    Ответить

    cover letter closing cover letter help operations manager resume

  81. RinDF ()
    Ответить

    jack kent cook scholarship essay help writing the winning thesis or dissertation help with process analysis essay

  82. XllKS ()
    Ответить

    where do i help students write essay write dissertation proposal uc berkeley essay help

  83. VhmHD ()
    Ответить

    best over the counter viagra natural viagra for men female viagra walmart

  84. LzjBA ()
    Ответить

    how scholarship can help you essay how to write dissertation proposal homework help writing essay

  85. CngCA ()
    Ответить

    sildenafil cvs over the counter viagra substitute walgreens where to get viagra

  86. OdsYY ()
    Ответить

    help i have to write an essay help with dissertation writing tips to help your essay

  87. NrqRI ()
    Ответить

    over the counter viagra substitute walgreens viagrable.com female viagra

  88. VmyMH ()
    Ответить

    essay about marriage how the parents do their best to help their daughter or son to get married how to write a dissertation abstract how will facebook help you academically essay

  89. LelIY ()
    Ответить
  90. IymEV ()
    Ответить

    Обожаю развлечения на демо. А к азарту приглядываюсь с бдительностью и если нужно катать, то вернее на подлинном ресурсе
    888 покер турниры

  91. DrhEO ()
    Ответить

    software requirement specification for support help desk essay masters dissertation help liking to help others medical career essay

  92. AapSY ()
    Ответить

    where to get viagra sildenafil cvs viagra walmart

  93. AxkLX ()
    Ответить

    free essay on evirinment to help the world be a better place writing a dissertation help on my college app essay

  94. HtrUG ()
    Ответить

    viagra dosages sildenafil without a doctor prescription viagra vs.levitra

  95. CcmBR ()
    Ответить

    scholarship essay how it would help https://mydissertationwritinghelplos.com 500 word essay on what is one money tip that will help me be financially stable?

  96. BqmQM ()
    Ответить

    viagra connect sildenafil online women viagra

  97. CxdWO ()
    Ответить

    students shouldnt have to have community service to graduate essay write a college essay essay writing service

  98. LreGI ()
    Ответить

    why do you need to be selfless to help others essay paper writing services anowa essay help

  99. AbmRH ()
    Ответить

    service hours essay college essay writing services college application essay service project

  100. RhrCH ()
    Ответить

    how does strategy use focus points help you write a problem and solutioon essay paper writing rubric nyu writing the essay essay help

  101. VfoVL ()
    Ответить

    is essay writing service illegal write my essay service persuasive essay military service

  102. RaqBB ()
    Ответить

    reddit best essay writing help custom term paper writing service the help critical essay

  103. NgaDB ()
    Ответить

    what to write about in college essay if i did no comumunity service writing college essays leadership character and service essay

  104. DoyLQ ()
    Ответить

    sar essay help research paper writer pictures to help write a essay

  105. YaeCY ()
    Ответить

    how to help a shy child essay paper writing help which statement about receiving help from a peer or tutor when writing an essay is true

  106. LhqRX ()
    Ответить
  107. PxuIR ()
    Ответить

    buying cialis cheap tadalafil 20 mg cialis logo

  108. IryOG ()
    Ответить

    hims viagra will 10 year old viagra work homemade viagra

  109. XgfJB ()
    Ответить

    cialis for daily use cialis 10mg price viagra and cialis together

  110. MekLQ ()
    Ответить
  111. UjwBA ()
    Ответить
  112. SfdGK ()
    Ответить

    natural viagra recipe viagra 100 mg buy generic 100mg viagra online

  113. RhmWG ()
    Ответить

    sildenafil walmart sildenafil 20 mg viagra cvs

  114. FpdRT ()
    Ответить

    Medicines prescribing information. Brand names.
    can i get lyrica without insurance in US
    Actual news about meds. Read information here.

  115. SmyPN ()
    Ответить

    Medicament information for patients. Short-Term Effects.
    order lyrica without a prescription in Canada
    Best about drug. Read now.

  116. AvpUG ()
    Ответить

    does cialis keep you hard after coming order cialis online buy cialis canadian

  117. XvvVE ()
    Ответить

    viagra from canada sildenafil over the counter natural viagra for men

  118. DzpXN ()
    Ответить

    natural alternatives to viagra teva generic viagra cost over the counter viagra substitute walgreens

  119. LsbLN ()
    Ответить

    can i take two 5mg cialis at once tadalafil 20mg buy cialis online overnight shipping

  120. JjdAP ()
    Ответить

    natural viagra foods viagra generic cost viagra 100mg

  121. PsmOX ()
    Ответить

    Medicines information sheet. Effects of Drug Abuse.
    where to buy cheap ashwagandha in Canada
    Actual about drugs. Get now.

  122. LvnRN ()
    Ответить

    sildenafil prescription viagra triangle chicago sildenafil pronunciation

  123. IqjRU ()
    Ответить

    viagra without a doctor prescription canada cost of viagra pfizer viagra

  124. WxtPI ()
    Ответить

    Drug information for patients. Drug Class.
    can i order cheap cymbalta without rx in USA
    Best about drugs. Get here.

  125. XtnAH ()
    Ответить
  126. OypKW ()
    Ответить
  127. QxkVP ()
    Ответить
  128. VqjTL ()
    Ответить

    how long does 5mg cialis last liquid tadalafil best online pharmacy for cialis

  129. AsuNZ ()
    Ответить

    generic cialis online canada when to take cialis generic cialis from india

  130. EteVN ()
    Ответить

    sildenafil 20 mg tablets sildenafil citrate online viagra 50 mg

  131. JdxQA ()
    Ответить

    cialis 5 mg suffisant tadalafil biogaran 20 mg prix cheapest cialis uk

  132. HzhJO ()
    Ответить

    prix du sildenafil sildenafil viagra vente libre

  133. BaxYD ()
    Ответить

    site fiable pour acheter cialis tadalafil generique risque cialis

  134. PauRQ ()
    Ответить

    sildenafil femme generique viagra viagra duree

  135. DwwTU ()
    Ответить
  136. PbvET ()
    Ответить

    Публикация от врачей и экспертов о коронавирусе, на авторитетном портале Коронавирус Контроль со ссылками на официальные и государственные источники стопкоронавирус.рф — https://coronavirus-control.ru/ksarelto-pri-koronaviruse/ Эта информация для меня оказалась крайне полезна, сохранила в избранное.

  137. JacVY ()
    Ответить

    Исследование от врачей и экспертов о короне, на авторитетном портале Коронавирус-Контроль со ссылками на официальные и государственные источники ВОЗ — https://coronavirus-control.ru/dyhatelnaya-gimnastika-pri-koronaviruse/ Эта информация для меня оказалась интересна, сохранила в избранное.

  138. WysVF ()
    Ответить
  139. NbyER ()
    Ответить

    canadian pharmacy viagra 200 mg viagra viagra pills

  140. TtwGA ()
    Ответить
  141. LcmSD ()
    Ответить

    buying cheap cialis online cialis substitute cialis generic best price

  142. BqmKT ()
    Ответить

    generic viagra online for sale chinese herb viagra sildenafil 100 mg tablet

  143. UkiOG ()
    Ответить
  144. HuhVU ()
    Ответить
  145. EsoQD ()
    Ответить

    What a news
    click here

  146. IqsPP ()
    Ответить

    viagra logo sildenafil citrate online pharmacy no prescription viagra

  147. AuwJJ ()
    Ответить

    sildenafil 50 mg link canadian pharmacy ezzz viagra

  148. SxlVM ()
    Ответить

    sildenafil sandoz prix sildenafil citrate comment obtenir du viagra

  149. EkpXA ()
    Ответить

    pfizer viagra online generic viagra sildenafil cheap viagra for sale

  150. FruBK ()
    Ответить
  151. IjeVJ ()
    Ответить

    over the counter viagra substitute walgreens online viagra cheap viagra online

  152. AudTI ()
    Ответить
  153. IlnUU ()
    Ответить

    sildenafil dosage ou trouver du viagra viagra remboursement mutuelle

  154. CipOX ()
    Ответить

    acheter sildenafil 100mg viagra pas cher viagra vegetal

  155. VyuMY ()
    Ответить
  156. MopQG ()
    Ответить
  157. AtoWX ()
    Ответить
  158. TthYC ()
    Ответить

    what can i take to enhance cialis cialis generic name buying cialis online

  159. IhtYK ()
    Ответить

    where to get viagra sildenafil cvs sildenafil for pulmonary hypertension

  160. QfvEZ ()
    Ответить

    is cialis over the counter prices of cialis lowest price cialis

  161. HnsTJ ()
    Ответить

    sildenafil pronounce where to buy sildenafil generic viagra for sale

  162. HicKI ()
    Ответить
  163. LokPZ ()
    Ответить

    Drugs information sheet. Effects of Drug Abuse.
    cost of meclizine in USA
    Everything what you want to know about medicine. Read information now.

  164. AukUG ()
    Ответить

    Medication prescribing information. Generic Name.
    where can i buy effexor in US
    All trends of medicine. Get information here.

  165. XrvIJ ()
    Ответить

    vardenafil hydrochloride used-to-treat generic levitra online vardenafil and grapefruit

  166. VkuJK ()
    Ответить

    levitra (vardenafil) is a drug used in the treatment of: levitra cheap vardenafil dapoxetine

  167. IhmND ()
    Ответить

    what’s the difference between viagra and cialis how much does cialis cost free trial cialis

  168. DtvQK ()
    Ответить

    xxx porn hd video watch 69hd

  169. YevIP ()
    Ответить

    auvitra vardenafil levitra cost levitra reviews vardenafil dosis

  170. UqaRW ()
    Ответить

    lannett vardenafil levitra tablet sildenafil vardenafil

  171. MvqBA ()
    Ответить

    auvitra vardenafil tablets generic levitra from india vardenafil uses

  172. OfzMY ()
    Ответить
  173. QudJC ()
    Ответить

    vardenafil tab 20mg buy online where to buy levitra levitra reviews vardenafil

  174. ZoqYT ()
    Ответить
  175. WkqEB ()
    Ответить
  176. VgpPV ()
    Ответить
  177. HqvFM ()
    Ответить

    buy cialis online pharmacie en ligne sans ordonnance cialis effet du cialis 5mg

  178. OjsRO ()
    Ответить

    commande cialis cialis 20 mg cialis 15 mg dosage

  179. NhmUK ()
    Ответить

    prix cialis 20mg pharmacie belgique tadalafil prix en pharmacie cialis 100 mg fiyat

  180. ZfjEA ()
    Ответить

    prix du cialis 20 acheter cialis 20mg safe generic cialis

  181. TmbQB ()
    Ответить
  182. UaiTU ()
    Ответить
  183. EoqMO ()
    Ответить

    sildenafil online canada viagra sildenafil viagra for womens where to buy

  184. QugYW ()
    Ответить

    where to buy viagra sildenafil 50 mg viagra from india

  185. PisCE ()
    Ответить

    canadian pharmacy viagra 50 mg sildenafil for women best place to buy viagra online

  186. AuwKA ()
    Ответить

    sildenafil 100 mg tablets sildenafil citrate 50mg better than viagra

  187. RqiVH ()
    Ответить

    Drugs information. What side effects?
    flagyl without insurance in Canada
    Actual what you want to know about drug. Read information here.

  188. KkxCO ()
    Ответить

    Drugs information sheet. Drug Class.
    flagyl no prescription in USA
    All what you want to know about medication. Read here.

  189. JmaVG ()
    Ответить

    cialis 5mg website how cialis works

  190. OmkML ()
    Ответить

    cialis bathtub tadalafil interactions does insurance cover cialis

  191. GeySO ()
    Ответить

    Medicines information sheet. Long-Term Effects.
    cheap levitra without prescription in USA
    Actual trends of medicament. Read here.

  192. HuvMT ()
    Ответить

    Meds information. Effects of Drug Abuse.
    cheap plaquenil without rx in Canada
    All trends of medication. Read here.

  193. LonRA ()
    Ответить

    reddit cialis is there a generic cialis available in the us overnight cialis

  194. PmiST ()
    Ответить

    Medicines information leaflet. What side effects?
    how can i get generic valtrex price in US
    Actual what you want to know about drugs. Read now.

  195. LnlFP ()
    Ответить

    Pills information sheet. What side effects can this medication cause?
    generic levitra without a prescription in US
    Some information about drugs. Get information now.

  196. XxhBU ()
    Ответить

    Drugs prescribing information. Cautions.
    cost of plaquenil in US
    Actual what you want to know about pills. Read here.

  197. CgnJT ()
    Ответить

    Drugs information sheet. Cautions.
    how to buy cheap plaquenil tablets in US
    Best news about medicine. Read here.

  198. Janeen ()
    Ответить

    I read this post completely about the comparison of latest and earlier technologies, it’s awesome article.

    Also visit my blog post … Japan Sex Tube Online

  199. JxrXR ()
    Ответить

    Medication prescribing information. Short-Term Effects.
    cheap plaquenil without insurance in Canada
    Actual what you want to know about medicament. Get information now.

  200. ZvuBO ()
    Ответить

    Medicines information leaflet. Long-Term Effects.
    generic valtrex price in US
    All trends of drug. Get information now.

  201. IaoJK ()
    Ответить

    Последние публикации о короне сильно интересны!

  202. ChvUI ()
    Ответить

    Drugs information for patients. Generic Name.
    cheap valtrex no prescription in USA
    All news about medicines. Get information now.

  203. ByfEA ()
    Ответить
  204. BxfEX ()
    Ответить

    Последние статьи о COVID-19 очень интересны!

  205. bcbnief ()
    Ответить
  206. KywRD ()
    Ответить
  207. feecmnp ()
    Ответить
  208. VcsWX ()
    Ответить

    Medicament prescribing information. Drug Class.
    where can i buy generic celebrex in USA
    All information about medicament. Get here.

  209. EdjRX ()
    Ответить

    Medicines information sheet. Generic Name.
    erythromycin without dr prescription in US
    All what you want to know about medication. Read now.

  210. Blaine ()
    Ответить

    Link exchange is nothing else however it is only placing the
    other person’s web site link on your page at appropriate place and other person will also do similar for you.

    Feel free to surf to my homepage: Watch Jav Free HD

Это интересно
No Image Варикоз
8 489 комментариев
No Image Варикоз
12 239 комментариев
Adblock detector