No Image

Шунтирование нижних конечностей при диабете

СОДЕРЖАНИЕ
53
552 просмотров
17 августа 2019

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Шунтирование сосудов нижних конечностей – оперативное вмешательство, позволяющее восстановить нормальный кровоток в ногах. Заключается в создании обходного пути (шунта), исключающую зону поражения из кровотока. Обычно проводится на артериях нижних конечностей, но в некоторых случаях показаны вмешательства и на венах. Операцию проводят исключительно высококвалифицированные и опытные хирурги в специализированных клиниках после того, как пациенты будут полностью обследованы, и подтвердится необходимость подобной процедуры.

Применяемые шунты бывают двух видов: биологические и механические:

  • Биологические или натуральные шунты изготавливают из аутоматериала — ткани собственного организма. Это достаточно прочные шунты, способные удержать артериальный кровоток на небольшом участке. Родная ткань организма применяется достаточно широко. Хирурги отдают предпочтение аутотрансплантатам из подкожной бедренной вены, внутренней грудной артерии, лучевой артерии предплечья. Если площадь поражения большая, а состояние сосудистой стенки неудовлетворительное, используют синтетические имплантаты.
  • Механические или синтетические шунты получают из полимеров. Синтетические сосуды-протезы используют при шунтировании крупных сосудов, испытывающих давление мощного потока крови.

Существуют многоэтажные шунты, которые применяют при наличии артерий с нарушением проходимости на значительном расстоянии. Образующиеся при этом короткие анастомозы выполняют роль соединительных мостиков со здоровыми участками.

Поражение сосудов нижних конечностей наблюдается чаще, чем других периферических. Шунтирование назначают больным при отсутствии терапевтического эффекта от консервативного лечения. Структура и функции сосудов ног патологически изменяются при аневризме, артериите, варикозе, атеросклерозе, гангрене.

шунтирование сосудов нижних конечностей

Здоровые артериальные сосуды с гладкой поверхностью поражаются, их стенки становятся твердыми и хрупкими, кальцинируются, покрываются холестериновыми бляшками, закупориваются сформированными тромбами, суживающими просвет и вызывающими нарушение кровотока. Если препятствие току крови имеет большие размеры, появляются длительные боли в икроножных мышцах, снижается подвижность конечности. Больные быстро устают при ходьбе, часто останавливаются и ждут, когда боль пройдет. Прогрессирующая деформация сосудов и полное перекрытие их просвета приводят к нарушению кровоснабжения ткани, развитию ишемии и некроза. При отсутствии ожидаемого эффекта от медикаментозной терапии прибегают к операции.

нарушение кровоснабжения ткани и развитие гангрены

Поражение вен, в свою очередь, проявляется слабостью венозной стенки, извитостью вен, их расширением, формированием тромбов, развитием трофических нарушений. При риске развития тяжелых осложнений пациентам также может быть показано шунтирование.

Шунтирование сосудов в настоящее время проводится преимущественно тем пациентам, которым противопоказана эндоваскулярная хирургия. Шунт присоединяют с сосуду одним концом выше места поражения, а другим — ниже. Так создается обходной путь вокруг участка кровеносного сосуда, пораженного заболеванием. Благодаря оперативному вмешательству удается полностью восстановить кровоток, избежать развития гангрены и ампутации конечности.

Показания и противопоказания

Шунтирование нижних конечностей – непростая процедура, которая должна выполняться по строгим показаниям. Операция проводится врачами-ангиохирургами в следующих случаях:

  1. Аневризма периферических артерий,
  2. Атеросклеротическое поражение артерий,
  3. Облитерирующий эндартериит,
  4. Начинающаяся гангрена ног,
  5. Варикозное расширение вен,
  6. Тромбоз и тромбофлебит,
  7. Невозможность использования эндоваскулярных и альтернативных методик,
  8. Отсутствие эффекта от медикаментозного лечения.

Шунтирование сосудов обычно не проводится в случае:

  • Возможности успешного проведения ангиопластики,
  • Обездвиженности больного,
  • Неудовлетворительного общего состояния больного,
  • Заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

Диагностика

Специалисты-ангиохирурги перед проведением шунтирования опрашивают больного, выясняют имеющиеся у него сопутствующие заболевания, осматривают и направляют на специальное диагностическое обследование, включающее:

  1. Клинические анализы крови и мочи на все основные показатели.
  2. Электрокардиографию.
  3. Магнитно-резонансную томографию, которая позволяет просмотреть структурные изменения сосудов и определить степень их проходимости.
  4. Компьютерную томографию, определяющую степень обтурации кровеносного сосуда холестериновой бляшкой.
  5. Дуплексное УЗИ, оценивающее состояние кровотока и сосудистой стенки.
  6. Ангиографию – рентгеноконтрастное исследование, позволяющее определить на рентгеновском снимке место сужения или закупорки сосуда.

После получения результатов УЗИ и томографии назначается подготовительный период к операции, во время которого больные обязаны соблюдать правильное питание и принимать специальные препараты: «Аспирин» или «Кардиомагнил» для профилактики тромбообразования, лекарства из группы антибактериальных средств и НПВП. За 7-12 часов до начала операции пациентам следует прекратить принимать пищу.

Оперативное вмешательство

Шунтирование сосудов ног – сложная операция, требующая от хирурга высокого профессионализма и определенного опыта работы. Операция выполняется под общей или местной анестезией, что обусловлено медицинскими показаниями и общим состоянием больных. Эпидуральная анестезия считается современным приоритетным методом обезболивания, существенно снижающим операционный риск.

Шунтирование проводят при нарушении проходимости артериальных и венозных стволов, если их обтурация составляет более 50% диаметра. В ходе операции создают обходной путь с помощью трансплантата от начала препятствия и до его конца. Правильно проведенная операция обеспечивает восстановление тока крови в пораженных сосудах.

Существует несколько вариантов шунтирования. Выбор каждого определяется локализацией области поражения. Сразу после операции больным надевают кислородную маску и вводят внутривенно капельно обезболивающие средства.

Читайте также:  Лечебный массаж лица при неврите лицевого нерва

Первые двое суток после операции больным показан постельный режим. Затем пациентам разрешают ходить по палате и коридору. Снять боль и уменьшить отечность травмированных тканей в течение первых суток помогут холодные компрессы, поставленные на 20 минут. Всем пациентам рекомендуют носить компрессионные чулки и носки для предупреждения тромбообразования. Для улучшения работы легких следует применять стимулирующий спирометр. Ежедневно врачи осматривают разрезы на предмет возможного инфицирования. В течение 10 дней после операции специалисты ведут динамическое наблюдение за пациентом, исследуя показатели основных жизненных функций организма.

Шунтирование сосудов не устраняет этиологический фактор патологии, а лишь облегчает ее течение и состояние больных. Комплексное лечение основного заболевания включает не только проведение операции, но также изменение образа жизни, препятствующее дальнейшему развитию патологического процесса.

Послеоперационный период

Организм пациента после операции восстанавливается относительно быстро. На седьмой день хирурги снимают швы, оценивают общее состояние больного и выписывают его из стационара на 10-14 день.

Правила, которые необходимо выполнять в послеоперационном периоде:

  1. Соблюдать диету и не употреблять продукты, содержащие холестерин и способствующие набору веса.
  2. Принимать препараты, препятствующие тромбозу и снижающие уровень холестерина в крови.
  3. Работать с врачом-физиотерапевтом.
  4. Ходить, ежедневно увеличивая расстояние.
  5. Фиксировать в приподнятом положении конечности во время сна.
  6. Проводить гигиеническую обработку послеоперационных ран.
  7. Выполнять несложные физические упражнения, улучшающие циркуляции крови в ногах.
  8. Нормализовать массу тела.
  9. Периодически сдавать анализы крови с целью определения тромбоцитов и холестерина.
  10. Отказаться от курения и алкоголя.
  11. Лечить сопутствующие заболевания.
  12. Выполнять рекомендации врачей-ангиохирургов.
  13. При возникновении проблем в месте операции незамедлительно обратиться к врачу.

У больных количество и величина разрезов на ногах зависят от числа шунтов и протяженности очага поражения. После операции на голеностопных суставах часто возникают отеки. Пациенты ощущают неприятное жжение в местах изъятия вен. Это чувство становится особенно острым в положении стоя и по ночам.

После шунтирования сосудов восстановление функции конечности происходит в течение двух месяцев, а общее состояние больного улучшается практически сразу: уменьшается или исчезает боль в ноге, постепенно возобновляется ее двигательная активность. Чтобы ускорить данный процесс и вернуть силу мышцам, пациенту следует приложить усилия и разрабатывать их.

Продолжительность полноценной жизни после шунтирования сосудов варьируется и зависит от возраста пациента, половой принадлежности, наличия вредных привычек и сопутствующих заболеваний, соблюдения рекомендаций врача. Обычно больные, которым проводится операция, страдают тяжелой формой атеросклероза сосудов. Смерть у них в большинстве случаев наступает от ишемии миокарда или мозговой ткани (инфаркт, инсульт). Если шунтирование сосудов ног окажется безуспешной операций, больным грозит ампутация конечности и смерть на фоне гиподинамии.

Осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть после шунтирования сосудов ног:

  • Кровотечение,
  • Тромбоз кровеносных сосудов,
  • Вторичное инфицирование,
  • Несостоятельность швов,
  • Тромбоэмболия легочной артерии,
  • Аллергия на наркоз,
  • Острая коронарная и мозговая недостаточность,
  • Сердечный приступ,
  • Неполная проходимость шунта,
  • Плохое заживление раны,
  • Летальный исход.

Проведение антисептических и асептических мероприятий позволяет исключить развитие подобных проблем.

Существуют также осложнения, которые возникают не после операции, а во время нее. К наиболее распространенным интраоперационным осложнением относится выделение сосуда, непригодного для шунтирования. Чтобы предотвратить подобное явление, необходимо качественно и подробно проводить предоперационную диагностику.

Подобные осложнения чаще всего возникают у лиц, входящих в группу риска и имеющих следующие проблемы:

  1. Гипертония,
  2. Избыточная масса тела,
  3. Гиперхолестеринемия,
  4. Гиподинамия,
  5. ХОБЛ,
  6. Сахарный диабет,
  7. Заболевания почек,
  8. Сердечная недостаточность,
  9. Табакокурение.

После операции боль и онемение в ногах становятся менее выраженными. Симптомы болезни могут возобновиться спустя некоторое время, что обусловлено распространением патологического процесса на соседние артерии и вены. Шунтирование сосудов не лечит атеросклероз и варикоз и не устраняет причину поражения сосудов.

Профилактика

Шунты обычно могут нормально функционировать в течение 5 лет, если регулярно проходить медицинские обследования и проводить мероприятия по профилактике тромбоза.

Специалисты рекомендуют больным:

  • Бороться с вредными привычками,
  • Нормализовать массу тела,
  • Следить за питанием, исключая высококалорийные и жирные продукты,
  • Поддерживать физическую активность на оптимальном уровне,
  • Принимать препараты, препятствующие развитию тромбоза «Аспирин Кардио», «Тромбо Асс», «Кардиомагнил»,
  • Принимать средства от атеросклероза – «Ловастатин», «Аторвастатин», «Атромидин», «Клофибрин»,
  • Регулярно посещать сосудистого хирурга.

Артериальное шунтирование в настоящее время проводят чаще, чем венозное, что обусловлено наибольшей распространенностью патологии артерий. Эта операция часто становится единственный способом борьбы с тяжелыми проявлениями артериальной недостаточности. Хирургическое вмешательство значительно улучшает качество жизни больных и предупреждает развитие гангрены нижних конечностей.

Видео: лекция об атеросклерозе НК, его лечении и операциях на артериях

Поражение и омертвение пальцев или мягких тканей после гангрены, требует обязательного закрытия сложных ран. Несмотря на восстановление кровотока у этих пациентов нередко остаются тяжелые пролежни в области пяток, голени, некрозы стопы. В ряде случаев достаточно простых пластических методов, но опорные поверхности требуют пересадки очень сложных лоскутов на сосудистой ножке. Наши хирурги с успехом применяют эти методы у самых сложных больных.

Читайте также:  Какой врач лечит атеросклероз нижних конечностей

Уникальная микрохирургия сосудов при гангрене!

Консультации сосудистого хирурга

Москва, Ленинский проспект д. 102 (метро Проспект Вернадского)

Записаться на прием

Вопросы-ответы

Добрый день! Близкому мне человеку установили стенды в обеих сонных артериях. Это было в пятницу. Сегодня понедельник. Дышать ему стало легко, но страшная слабость, пальцем пошевелить нет сил, аппетит.

Ответ: Добрый день. Силы не должны исчезнуть. Обратите внимание на это лечащего врача.

Гангрена головы лечение

добрый день!Существует ли гангрена головы?Т.к моему близкому человеку поставили диагноз гангрена головы. Как можно её вылечить?

Ответ: Добрый день. Нет такого понятия

Вы можете по фото сказать гангрена это или нет?

Ответ: Пришлите фото по почте Angioclinic@yandex.ru

Перелет при окклюзии позвоночной артерии

Добрый день! Моему отцу (60 лет, диабет 2 типа) врач несколько месяцев назад сообщил о вероятной окклюзии позвоночной артерии. Чтобы подтвердить диагноз нужно было ждать обследования, затем ждать результатов. Они.

Ответ: Пусть летит. Не волнуйтесь.

Гангрена четвёртого пальца

Здравствуйте, у моего отца ампутирована правая нога выше колена из-за сахарного диабета. Сейчас на левой ноге началась гангрена четвёртого пальца и начала переходить на стопу и мизинец. Мы из Казахстана.

Ответ: Добрый день. Пришлите фото ноги в нескольких проекциях и данные исследования сосудов ноги (УЗИ, артериография, КТ-ангиография артерий ноги) по электронной почте Angioclinic@yandex.ru

лечение диабетической стопы

Мужу сделана пересадка кожи на стопу после операции по удалению мизинца при диагнозе диабетическая стопа , СД 2 типа. Вопрос- что можно посоветовать для быстрейшего заживления раны — пока наложена.

Ответ: Сложно ответить не зная состояния кровообращения и вида раны. Пришлите данные обследования и фотографии ноги в разделе переписки с доктором.

закупорка сонной артерии 100%

что делать, как быть,и что можно ожидать в такой ситуации,с уважением Николай.

Ответ: С этим уже ничего не сделаешь. Если есть проблемы с другой сонной артерией, то желательно их устранить.

удаление бляшек на сонной артерии.и удаление S- образного изгиба

После операции через2 дня сделали ЦДС, при осмотре обнаружили 100% закупорку артерии,вопрос- возможен ли в дальнейшем инсульт или смерть?

Ответ: Основные проявления острой закупорки сонной артерии происходят в первые дни

" недели назад проводили ангиографию внутренних и наружных сонных артерий.Рентгеноэндоваскулярная окклюзия мальформации левой половины лица.Сделала тест на берем-ть-результ.полож.На момент операции примерно было 2 недели.Я не знала о беременности.Переживаю о последствиях.Как.

Ответ: если облучения органов малого таза не было, вероятность влияния на плод и на беременность стремятся к нулю

Операция на артерию нижних конечностей.

Добрый день! Можно у вас сделать операцию на артерию нижних конечностей по ОМС? Прописка Волгоградская область.

Ответ: Добрый день! В настоящий момент операцию по полису ОМС в нашей клинике могут получить жители Московской области. Жители других регионов могут обратиться за оказанием специализированной медицинской помощи либо по месту.

© 2007-2019. Инновационный сосудистый центр — сосудистая хирургия нового уровня

Контактная информация:

8-800-222-11-70 — консультации в Москве

Утверждение хирургов, что шунтирование сосудов нижних конечностей спасло множество людей от гангрены ног и ампутации, подтверждается данными медицинской статистики.

Действительно, оперативное восстановление полноценного кровотока нижних конечностей помогает предотвратить ишемические процессы и обеспечить полноценное питание тканей.

Но такая операция показана не при всех сосудистых нарушениях. Больному, прежде чем требовать у доктора хирургического восстановления сосудов, стоит ознакомиться с показаниями к шунтированию и как оно происходит.

Показания для оперативного лечения

Многим пациентам, страдающим сосудистыми патологиями ног, операция кажется едва ли не панацеей, и отказ доктора от этого способа лечения воспринимается с обидой.

В действительности же замена поврежденного сосуда искусственным протезом всегда травматична и применяется только тогда, когда консервативная терапия оказалась неэффективной.

Показания для шунтирования:

  • выраженная ишемия тканей, которую невозможно устранить при помощи консервативных способов лечения;
  • признаки трофических изменений (язвы, начинающаяся гангрена);
  • невозможность расширить сосудистый просвет с помощью стента (специальной трубки, препятствующей сужению стенок сосуда);
  • противопоказания для ангиопластики.

Но даже при наличии этих показаний установка шунта проводится не всегда. Должны быть соблюдены следующие условия:

  • должен быть доступ к артерии или вене;
  • больной должен иметь возможность самостоятельно передвигаться.

Человеку, не связанному с медициной, может показаться жестоким отказ от проведения шунтирования сосудов у пациента, прикованного болезнью к постели.

На самом деле это связано с тем, что для послеоперационной реабилитации пациента необходима двигательная активность, чтобы избежать осложнений. Вынужденная неподвижность не позволит провести полноценное вживление шунта, и лежачим пациентам показана только ампутация конечности.

Предоперационное обследование

Шунтирование сосудов на ногах — серьезная операция. Перед ее проведением больному обязательно нужно пройти ряд обследований:

  1. Сдача анализа крови. Необходимо для определения свертываемости крови для предотвращения излишней кровопотери.
  2. МРТ. Специальная программа на аппарате дает возможность получить детальную информацию о состоянии сосудистой стенки, нарушениях проходимости кровотока и о степени развития ишемии.
  3. Допплерография. Исследования особенностей тока крови на пораженном участке.
Читайте также:  Хрустят кости по всему телу что делать

Возможно назначение и других видов обследования, цель которых — выявление протяженности участка, который необходимо заменить протезом, и выяснение состояния окружающих его тканей. Только после всестороннего обследования пациента хирурги разрабатывают тактику ангиопротезирования.

Этапы проведения операции

Чаще всего проводится шунтирование артерий нижних конечностей, реже протезируются вены. Способ проведения вмешательства зависит от локализации сосудистой патологии, например, бедренно-подколенное или бедренно-подвздошное.

Несмотря на некоторые различия операционной техники, которые возникают по причине различного расположения сосуда, всю операцию можно условно разделить на несколько этапов:

  1. Рассечение мягких тканей для получения доступа к пораженному сосуду.
  2. Оценка степени нарушения сосудистой проходимости. Иногда, когда больной уже лежит на операционном столе, хирургу приходится отступать от запланированной тактики из-за того, что обследование не позволило выявить полную картину сосудистой патологии.
  3. Определение оптимальной зоны для шунтирования.
  4. Наложение зажимов для прекращения кровотока.
  5. Перевязка всех сообщающихся с пораженным участком артерий или вен.
  6. Иссечение пораженных тканей и удаление сосуда.
  1. Размещение шунта между мышцами, связками и сухожилиями и его соединение с местами отреза сосудов. Этот этап считается наиболее ответственным — от него зависит не только послеоперационное восстановление, но и дальнейшее устранение ишемических нарушений.
  2. Снятие зажимов и проверка кровотока. Чаще проверка проводится путем визуального наблюдения за шунтом, но в некоторых случаях возникает необходимость проведения допплерографии.
  3. Ушивание мягких тканей (соединение мышц и кожных покровов).
  4. Проверка сосудистой функции. Сразу после операции больным проводят допплерографию или делают МРТ.

Продолжительность хирургического вмешательства составляет около двух часов. Проводится операция под местным или общим наркозом.

Некоторые возможности операции

Иногда больному бывает показана ампутация из-за того, что пораженный участок артерии слишком длинный и невозможно заменить его шунтом. Но сосудистые хирурги придумали многоэтажное шунтирование для отдельных сегментов проходимых участков артерии. Наложение таких шунтов позволяет обеспечить полноценный кровоток в ноге и избежать ампутации нижней конечности.

Такой метод лечения требует детального предварительного обследования под контролем опытных специалистов, но «многоэтажная» конструкция из нескольких шунтов позволит избежать ампутации и сохранит все функции конечности заболевшего.

Послеоперационная реабилитация

Этот период принято разделять на два этапа – ранний и поздний.

Ранний этап

Составляет около 2 недель, которые пациенту необходимо провести в стационарных условиях после шунтирования сосудов.

Этот этап включает в себя:

  1. Постельный режим на протяжении 2 – 3 дней после операции.
  2. Кроверазжижающие препараты для профилактики тромбозов.
  3. После третьего дня больному разрешается ходить, но швы снимаются на 7-й день.
  4. После снятия швов пациентам прописывается комплекс ЛФК, который выполняется под наблюдением физиотерапевта.

Выписка из стационара производится примерно на 14 день. Больному даются подробные рекомендации по поводу диеты, регламентируется отказ от вредных привычек и рекомендуется физическая активность, прописываются лекарственные средства.

Строгое выполнение врачебных предписаний поможет полностью восстановить кровоток в нижних конечностях и устранить ишемию тканей. Курение и гиподинамия (невыполнение комплекса ЛФК) часто служат основной причиной послеоперационных осложнений пациента.

Послеоперационные осложнения

Наиболее частое осложнение — отторжение имплантата, поэтому для шунта используется либо сосуд, взятый из другой части тела пациента, либо протез, изготовленный из гипоаллергенного пластика.

К другим послеоперационным осложнениям относятся:

  • расхождение швов;
  • инфекции;
  • образование тромбов;
  • попадание воздуха в кровеносное русло при замене участка сосуда.

Современные антисептические средства, используемые во время операции и в послеоперационном периоде, позволяют предотвратить большинство осложнений. Полное восстановление функций ноги после шунтирования сосудов происходит примерно за 1,5 – 2 месяца при выполнении пациентом всех врачебных рекомендаций.

Важно! Время реабилитации может увеличиваться, если у пациента есть хронические заболевания, влияющие на общее состояние здоровья.

Противопоказания для операции

Нельзя проводить шунтирование в следующих случаях:

  • нет признаков острой ишемии (операция не принесет вреда, но замена сосуда, способного обеспечить полноценный кровоток, имплантатом причинит заболевшему дополнительную травму);
  • есть возможность сделать сосудистую ангиопластику (этот вид лечения обеспечивает более полное восстановление сосуда);
  • нет полноценного доступа к поврежденному участку вены или артерии;
  • отсутствие возможности у пациента полноценно двигаться (параличи и парезы, вызванные другими заболеваниями);

  • состояние декомпенсации любых систем или органов (мочевыделительная, дыхательная и др.);
  • любые тяжелые патологии, сопутствующие сосудистым нарушениям (онкология, декомпенсированная стадия диабета и др.);
  • воспалительные процессы в организме (наличие инфекции в организме служит противопоказанием, ведь у таких больных ослаблена иммунная система, и при послеоперационном восстановлении могут возникнуть осложнения).

Только после исключения всех противопоказаний хирурги проводят ангиопротезирование. Такая подготовка связана с тем, что оперативное вмешательство требует от хирурга максимальной точности. Но даже при успешном результате вмешательства состояние здоровья пациента может свести к нулю пользу от операции.

Шунтирование сосудов ног помогает восстановить полноценный кровоток в конечностях и избежать развития осложнений, связанных с ишемическими процессами в тканях. К сожалению, оперативное вмешательство не всегда возможно и имеет противопоказания.

Комментировать
53
552 просмотров
Комментарии
  1. berkey ()
    Ответить

    I have been browsing online greater than 3 hours nowadays, but I never found any fascinating article like yours. It’s pretty price enough for me. In my view, if all webmasters and bloggers made excellent content as you did, the internet will likely be much more useful than ever before.|
    berkey https://bit.ly/3nYQwo7

  2. the feed ()
    Ответить

    I am truly thankful to the owner of this site who has shared this enormous piece of writing at at this place.|
    the feed http://webfeeds.brookings.edu/~/t/0/0/brookingsrss/topics/foreignaid/~imdb.com%2Fuser%2Fur102074656

  3. feed ()
    Ответить

    Hey there, You have done a great job. I will certainly digg it and personally recommend to my friends. I’m sure they will be benefited from this web site.|
    feed http://www.mix-choice.com/yomi/rank.cgi?mode=link&id=391&url=https://www.eater.com%2Fusers%2Fskratchlabs/

  4. thefeed ()
    Ответить

    Hello my friend! I want to say that this post is amazing, great written and include approximately all vital infos. I would like to see extra posts like this .|
    thefeed http://m.ltbbodawa-nsn.gov/?task=get&url=http://clifbar1.angelfire.com/

  5. the feed ()
    Ответить
  6. feed ()
    Ответить

    I was curious if you ever considered changing the layout of your site? Its very well written; I love what youve got to say. But maybe you could a little more in the way of content so people could connect with it better. Youve got an awful lot of text for only having one or two pictures. Maybe you could space it out better?|
    feed http://www.lakehousecypresssprings.com/link-master/45/follow?link=http%3A%2F%2Fcommunity.today.com%2Fuser%2Fnuun

  7. atmospheric water generator price in india ()
    Ответить

    Excellent post. I used to be checking continuously this blog and I am inspired! Very helpful info specially the ultimate phase 🙂 I take care of such info much. I used to be looking for this certain info for a long time. Thank you and best of luck. |
    atmospheric water generator price in india http://www.audio-iwasaki.com/ys4/rank.cgi?mode=link&id=1551&url=https://www.pexels.com/@atmospheric-water-generator-3538524

  8. superbeets ()
    Ответить

    This article will help the internet users for building up new webpage or even a blog from start to end.|
    superbeets http://gsm.tjtune.com/rd.php?url=https://foursquare.com/user/1360163304/list/how-to-explain-superbeets-to-your-mom

  9. Louie ()
    Ответить

    Hey There. I found your blog using msn. This
    is a very well written article. I will be sure to bookmark it and return to read
    more of your useful information. Thanks for the post.
    I’ll certainly comeback.

    Here is my website; cheap flights

  10. Tandy ()
    Ответить

    Hi, this weekend is good designed for me, as this moment i am reading this great informative paragraph
    here at my home.

    Feel free to visit my web page — cheap flights

  11. Rosalinda ()
    Ответить

    Hi, yeah this piece of writing is really good and I have learned lot of things from it on the topic of
    blogging. thanks.

    Also visit my website … cheap flights

  12. Gilbert ()
    Ответить

    Hey I am so happy I found your web site, I really found you by accident, while I was searching on Yahoo for something else, Regardless I
    am here now and would just like to say thank you for a incredible post and a all round thrilling blog
    (I also love the theme/design), I don’t have time to browse it all at the minute but I
    have bookmarked it and also included your RSS feeds, so when I have time I will be back to read a lot
    more, Please do keep up the awesome jo.

    My page — cheap flights (http://tinyurl.com)

  13. Laurinda ()
    Ответить

    I was curious if you ever thought of changing the layout of your blog?
    Its very well written; I love what youve got to say.
    But maybe you could a little more in the way of content so
    people could connect with it better. Youve got an awful lot of text for only having 1 or 2 images.
    Maybe you could space it out better?

    Review my web blog — cheap flights

  14. Koby ()
    Ответить

    Wow, wonderful blog format! How lengthy have you ever been running
    a blog for? you made running a blog look easy. The entire look of your web site is magnificent, let alone the content!

    Here is my site: cheap flights [tinyurl.com]

  15. Sherrie ()
    Ответить

    If you want to improve your familiarity simply
    keep visiting this website and be updated with the hottest news update posted here.

    Here is my blog :: cheap flights (http://tinyurl.com/)

  16. cash for junk cars houston ()
    Ответить

    I every time spent my half an hour to read this web site’s posts all the time along with a cup of coffee.|
    cash for junk cars houston https://myspace.com/buyercarhouston

  17. we buy junk cars houston no title ()
    Ответить

    An outstanding share! I’ve just forwarded this onto a colleague who had been conducting a little homework on this. And he in fact ordered me lunch simply because I found it for him… lol. So let me reword this…. Thanks for the meal!! But yeah, thanx for spending the time to talk about this matter here on your site.|
    we buy junk cars houston no title https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/

  18. Theron ()
    Ответить

    Asking questions are in fact fastidious
    thing if you are not understanding anything fully, except
    this paragraph offers good understanding yet.

    Feel free to surf to my blog post; web hosting

  19. theragun review ()
    Ответить

    For most up-to-date information you have to visit world wide web and on internet I found this site as a most excellent web page for most up-to-date updates.|
    theragun review https://www.pinterest.com/beydisefye/theragun-review/

  20. theragun alternative ()
    Ответить

    With havin so much content do you ever run into any issues of plagorism or copyright violation? My blog has a lot of completely unique content I’ve either created myself or outsourced but it appears a lot of it is popping it up all over the web without my authorization. Do you know any methods to help protect against content from being stolen? I’d truly appreciate it.|
    theragun alternative https://3dwarehouse.sketchup.com/user/18c6932e-b1f7-4fef-95a8-9eda08d645ab/Theragun-Review

  21. we just did 46 hat official ()
    Ответить

    If you are going for finest contents like me, just go to see this web page daily for the reason that it presents quality contents, thanks|
    we just did 46 hat official https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/

  22. Neal ()
    Ответить

    Thanks for any other excellent article. Where else may just anyone get that
    kind of info in such a perfect manner of writing?
    I’ve a presentation next week, and I’m on the look for such information. ps4 games allenferguson ps4 games

    Also visit my webpage — gamefly

  23. Sharon ()
    Ответить

    I am regular reader, how are you everybody? This piece of writing
    posted at this web page is genuinely fastidious. games ps4 allenferguson games ps4

    Also visit my webpage — coconut oil

  24. Thao ()
    Ответить

    Wow, that’s what I was searching for, what a information! existing here at this webpage, thanks admin of this web page.

    My web blog: ps4 games

  25. Darnell ()
    Ответить

    Right here is the perfect website for anyone who wants to understand this
    topic. You know so much its almost hard to argue with you (not that I really will need to…HaHa).
    You certainly put a new spin on a subject that’s been discussed for decades.
    Great stuff, just great!

    Take a look at my blog — ps4 games (tinyurl.com)

  26. Archer ()
    Ответить

    What’s up mates, pleasant paragraph and fastidious urging commented here, I am in fact enjoying by these.

    Here is my web-site — web hosting

  27. Agnes ()
    Ответить

    Hello, I wish for to subscribe for this webpage to get hottest updates, thus where can i do it please help.

    Feel free to surf to my website — web hosting (http://tinyurl.com)

  28. Anibal ()
    Ответить

    Wow, amazing blog layout! How long have you been blogging for?
    you made blogging look easy. The overall look of your site is magnificent, as well as
    the content!

    my web site web hosting, tinyurl.com,

  29. Anglea ()
    Ответить

    Thank you for some other informative blog.
    Where else may I am getting that type of info written in such an ideal manner?

    I have a challenge that I’m simply now operating on, and
    I’ve been on the look out for such info.

    Feel free to surf to my webpage: minecraft games

  30. Esmeralda ()
    Ответить

    Hello There. I found your blog using msn. This is an extremely well written article.
    I will make sure to bookmark it and return to read more of your useful info.
    Thanks for the post. I’ll certainly return. 0mniartist asmr

  31. Eliza ()
    Ответить

    Fastidious respond in return of this query with firm arguments and telling everything
    on the topic of that.

    my blog :: gamefly it

  32. Aida ()
    Ответить

    Ahaa, its good conversation on the topic of this article at this place at this web site,
    I have read all that, so at this time me also commenting at this place.

    Feel free to surf to my webpage: but asmr

  33. Chau ()
    Ответить

    Howdy! This post could not be written any better!
    Reading through this post reminds me of my old room mate!
    He always kept talking about this. I will forward this write-up to him.

    Pretty sure he will have a good read. Thank you for sharing!

    my blog; on asmr

  34. Clayton ()
    Ответить

    An intriguing discussion is definitely worth comment.
    I do think that you ought to publish more about this issue, it may not be a taboo matter
    but generally folks don’t discuss such issues. To the next!
    Many thanks!!

    Review my page … asmr what

  35. Charissa ()
    Ответить

    What i don’t realize is if truth be told how you are now not really much
    more smartly-favored than you might be now. You are so intelligent.
    You already know therefore significantly in terms of this matter, made me in my view believe it from a lot of various angles.

    Its like men and women are not involved until it’s something to do with Girl gaga!
    Your personal stuffs outstanding. At all times care
    for it up!

    Here is my website: our gamefly

  36. Art Barcellos ()
    Ответить

    Wonderful blog! I found it while surfing around on Yahoo News. Do you have any suggestions on how to get listed in Yahoo News? I’ve been trying for a while but I never seem to get there! Thank you|
    Art Barcellos https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

  37. Sheldon ()
    Ответить

    That is a very good tip particularly to those fresh to the blogosphere.
    Short but very precise info… Thank you for sharing this
    one. A must read article!

    My website; asmr — j.mp

  38. Laurene ()
    Ответить

    I read this paragraph completely about the difference of newest and earlier technologies, it’s awesome article.

    Here is my website :: asmr what

  39. Edwina ()
    Ответить

    Hello there! I know this is kind of off topic but I was asmr wondering which blog
    platform are you using for this website? I’m getting sick
    and tired of WordPress because I’ve had issues with hackers and I’m looking
    at alternatives for another platform. I would be great if you could point me in the direction of a good platform.

  40. pew pew madafakas mens t-shirt ()
    Ответить

    First off I would like to say excellent blog! I had a quick question which I’d like to ask if you don’t mind. I was curious to know how you center yourself and clear your thoughts before writing. I’ve had difficulty clearing my thoughts in getting my thoughts out there. I truly do enjoy writing but it just seems like the first 10 to 15 minutes are lost simply just trying to figure out how to begin. Any suggestions or hints? Thank you!|
    pew pew madafakas mens t-shirt https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

  41. Ellen ()
    Ответить

    scoliosis (http://j.mp)
    each time i used to read smaller articles that also clear their motive,
    and that is also happening with this paragraph which I am reading now.
    scoliosis

  42. Bryan ()
    Ответить

    scoliosis
    Does your website have a contact page? I’m having a tough
    time locating it but, I’d like to send you an e-mail. I’ve got some ideas for your blog you might be interested in hearing.
    Either way, great website and I look forward to seeing it expand over time.
    scoliosis (bitly.com)

  43. Buddy ()
    Ответить

    free dating sites
    Hi there, just wanted to say, I loved this article.
    It was funny. Keep on posting! free dating sites

    Feel free to visit my homepage — https://6869milesoflove.tumblr.com/

  44. Grace ()
    Ответить

    scoliosis (http://tinyurl.com)
    It’s very easy to find out any topic on web as compared to
    textbooks, as I found this article at this site. scoliosis

  45. Megan ()
    Ответить

    dating sites
    My programmer is trying to persuade me to move to .net from PHP.
    I have always disliked the idea because of the expenses.
    But he’s tryiong none the less. I’ve been using Movable-type on several websites for about a year and am concerned about switching to another platform.
    I have heard good things about blogengine.net. Is there a way I can import all my wordpress posts into it?

    Any help would be really appreciated! free dating sites https://785days.tumblr.com/

  46. Juliann ()
    Ответить

    If you want to take a good deal from this paragraph then you have to apply such methods to asmr your won blog.

  47. Brain ()
    Ответить

    Hello There. I found your blog using msn. That is a really
    well written article. I’ll be sure to bookmark it dating sites and return to read more of your helpful information. Thanks for the post.
    I will certainly comeback.

  48. Agustin ()
    Ответить

    Hi there! I just wanted to ask if you ever have any issues with hackers?
    My last blog (wordpress) was hacked and I ended up losing months
    of hard work due to no backup. Do you have any methods to stop hackers?

    my page dating sites the

  49. Erika ()
    Ответить

    Post writing is also dating sites a fun,
    if you be familiar with after that you can write otherwise it is difficult to write.

  50. Rosita ()
    Ответить

    I do consider all the ideas you have introduced
    in your post. They are really convincing and can certainly work.
    Still, the posts are very brief for starters. Could you please extend them a little from next time?

    Thank you for the post.

    Here is my web page: scoliosis of

  51. Lela ()
    Ответить

    hello there and thank you for your information – I’ve definitely
    picked up anything new from right here. I did however expertise some
    technical issues using this site, as I experienced to reload
    the website a lot of times previous to I could get it to load correctly.
    I had been wondering if your web host is OK? Not that I am complaining, but slow loading instances times will very frequently affect your placement in google and can damage your high quality score if ads
    and marketing with Adwords. Well I am adding this RSS to my email and could look out for
    a lot more of your respective exciting content.
    Make sure you update this again very soon.

    Feel free to surf to my web page: or surgery scoliosis

  52. Vida ()
    Ответить

    Hi there! I know this is kinda off topic but I’d figured I’d ask.

    Would you be interested in exchanging links or maybe guest authoring a blog
    post or vice-versa? My blog goes over a lot of the same subjects as
    yours and I believe we could greatly benefit from each other.
    If you might be interested feel free dating sites was to send me an e-mail.
    I look forward to hearing from you! Excellent blog by
    the way!

  53. Fern ()
    Ответить

    This is a great tip especially to those new to
    the blogosphere. Simple but very precise info…
    Appreciate your sharing this one. A must read post!

    my web blog — my free dating sites

Это интересно
No Image Варикоз
8 486 комментариев
No Image Варикоз
12 236 комментариев
Adblock detector