No Image

Ревматоидный артрит у детей лечение

СОДЕРЖАНИЕ
251
3 357 просмотров
17 августа 2019

Поражение суставов нетравматического происхождения в юном возрасте встречается достаточно редко. Одним из таких заболеваний является ревматоидный артрит у детей. Встречается болезнь у 6-19 человек на 100 тысяч детей до 18 лет. Девочки болеют в 2-3 раза чаще, чем мальчики. В некоторых случаях недуг носит наследственный характер.

Содержание

Причины развития заболевания

Несмотря на многочисленные исследования, причины развития детского или ювенильного ревматоидного артрита до сих пор не выяснены. В основе патологии лежит дефект иммунной системы, в результате которого суставные клетки начинают восприниматься организмом ребенка как чужеродные.

Первоначально патологический процесс локализуется в синовиальной оболочке, которая выстилает внутреннюю поверхность суставной полости. Он протекает в виде воспаления и нарушения микроциркуляции. В ответ в организме вырабатывается большое количество аутоантител (веществ, которые уничтожают собственные клетки), которые еще больше повреждают суставные ткани – развивается артрит – воспаление всех структур сустава. Эти вещества получили название ревматоидный фактор.

Спровоцировать старт заболевания могут:

  • болезни вирусной природы (ОРЗ, грипп, герпес, краснуха);
  • бактериальные инфекции, в том числе и кишечные;
  • травма или повреждение сустава;
  • общее переохлаждение организма;
  • чрезмерное пребывание на открытом солнце;
  • резкая смена климата;
  • гормональные всплески в период полового созревания;
  • вакцинация.

Основные проявления ревматоидного артрита у детей

В раннем возрасте ревматоидный артрит может протекать в двух клинических формах: суставной и суставно-висцеральной.

Суставная форма заболевания

При суставной форме начало заболевания носит постепенный характер. Начинается оно, как правило, с воспаления одного крупного сустава (моноартрита) – голеностопного или коленного. Сустав сильно распухает, резко нарушается его функция, походка ребенка меняется, а дети младшего возраста и вовсе могут перестать ходить. При этом болезненность в области поражения может наблюдаться не всегда. Характерным симптомом ревматоидного артрита является утренняя скованность, когда больной жалуется на ограничение подвижности конечности после ночного сна, которая уменьшается или исчезает полностью в течение с часа после подъема с постели.

Иногда суставная форма может протекать с совлечением в патологический процесс 2-4 суставов – так называемый олигоартикулярный вариант заболевания. Характерна несимметричность поражения: одновременное воспаление различных суставов (коленного, голеностопного, локтевого, лучезапястного). Как и при моноартрите болевой синдром выражен умеренно, температура тела не повышается, лимфатические узлы увеличиваются незначительно.

Часто суставная форма ревматоидного артрита в детском возрасте сопровождается симптомами специфического поражения глаз – ревматоидным увеитом – воспалением оболочек глаза, которое быстро приводит к снижению или полной утрате зрения.

Суставная форма заболевания является более доброкачественной, поскольку прогрессирует достаточно медленно с нечастыми обострениями процесса.

Возможен отек суставов (на фото поражение левого колена)

Суставно-висцеральная форма

Данный вариант болезни является самым тяжелым. Для него характерно бурное острое начало, сопровождающееся высоким подъемом температуры, резкой болью в суставах и их отеком. Чаще поражение носит симметричный характер и затрагивает крупные суставы – коленные, голеностопные или лучезапястные. Но иногда дебют заболевания характеризуется воспалением мелких суставов стопы и кисти. Типичным проявлением суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита является вовлечение в воспалительный процесс суставов шейного отдела позвоночника. Ребенок отмечает резкую боль в пораженной области, невозможность совершать какие-либо движения в конечности.

При таком варианте болезни помимо суставных проявлений могут быть аллергические высыпания на коже, значительные увеличения лимфоузлов (до нескольких сантиметров), увеличение размеров печени и селезенки. В анализе крови отмечаются изменения воспалительного характера. С вовлечением в патологический процесс внутренних органов появляются симптомы, связанные с их поражением.

Суставно-висцеральный вариант ревматоидного артрита в детском возрасте является неблагоприятным, поскольку часто поражаются внутренние органы: сердце, почки, легкие, печень. Повреждение опорно-двигательного аппарата быстро прогрессирует: развиваются стойкие нарушения функций конечностей, которые могут привести к инвалидности пациента.

Диагностика заболевания

Выявление заболевания является достаточно сложной задачей, особенно на ранних его этапах, когда симптомы носят неспецифический характер, а поражение суставов очень схоже с ревматическим артритом. Отличие в том, что ревматическое поражение структур сустава имеет бактериальную природу и вызывается микроорганизмом стафилококком, а ревматоидное воспаление вызвано неправильной реакцией собственного организма.

Для облегчения диагностики врачами ревматологами используются специальные диагностические критерии:

  • продолжительность артрита более 3 месяцев;
  • поражение второго сустава, возникшее спустя 3 месяца и позже после поражения первого;
  • симметричность при поражении мелких суставов;
  • контрактуры (стойкие ограничения подвижности в пораженных суставах);
  • воспаление связочного аппарата;
  • атрофия мышц;
  • скованность движений в утренние часы;
  • ревматоидное поражение глаз;
  • скопление жидкости в суставных полостях.
  • остеопороз костей (патологическое снижение их плотности);
  • сужение суставных щелей, поражение суставных поверхностей костей;
  • нарушение правильного роста костей;
  • наличие поражений шейного отдела позвоночника.
  • обнаружение в крови ревматоидного фактора;
  • специфические изменения суставной ткани.

Если у юного пациента имеются только 3 признака из перечисленных выше – то вероятность наличия заболевания достаточно велика. Если присутствуют 4 и более признаков – диагноз ревматоидный артрит не вызывает сомнения.

Дополнительно проводятся электрокардиография, ультразвуковое исследование внутренних органов и сердца, рентгенограмма грудной клетки. Также у всех детей с поражением суставов в обязательном порядке проводят обследование на вирусные и бактериальные инфекции.

Очень важно диагностировать болезнь как можно раньше, в то же время именно ранняя диагностика наиболее сложная

Лечение

Лечение ревматоидного артрита – длительный и очень кропотливый процесс, особенно у детей. Своевременно начатая терапия может остановить прогрессирование недуга, снизить вероятность осложнений и в значительной мере улучшить прогноз болезни.

Лечение включает комплекс мероприятий, направленных на:

  • подавление активного воспалительного процесса,
  • исчезновение суставных симптомов,
  • сохранение подвижности в конечностях,
  • предотвращение инвалидности,
  • достижение стойкого состояния без обострений,
  • улучшение качества жизни,
  • предупреждение побочных действий лечения.

Медикаментозная терапия включает в себя следующие виды: симптоматическую (прием нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикоидных гормонов) и иммуноподавляющую (иммуносупрессивную). Прием противовоспалительных и гормональных препаратов быстро устраняют боль и воспаление. Но они не предотвращают разрушение суставных структур. Иммуноподавляющие препараты приостанавливают процессы деструкции.

Лечение детей, больных ревматоидным артритом – актуальная и трудная задача педиатрии

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

У детей предпочтительно использование НПВС нового поколения, которые обладают избирательным действием на хрящевую и костную ткань, но не влияют на желудочно-кишечный тракт. Это позволяет принимать их длительно без высокого риска развития побочных эффектов.

Глюкокортикоидные препараты

Гормональные препараты обладают достаточно сильным противовоспалительным действием и быстро снимают острые симптомы артрита. У детей целесообразно вводить глюкокортикоиды непосредственно в суставную полость. Прием таких средств внутрь необходимо назначать только при неэффективности других способов введения. Нежелательно пероральное (через рот) назначение гормональных препаратов в возрасте младше 5 лет. Глюкокортикоиды детям в возрасте младше 3 лет назначаются только в крайне тяжелых случаях.

Иммуноподавляющая терапия

Применение иммуносупрессивных средств является основой лечения болезни у детей. От того, насколько она будет действенна, зависит прогноз для жизни и здоровья пациента. Назначение препаратов данной группы должно быть сделано срезу же после выставления диагноза. Их прием должен быть длительным и непрерывным. Даже вне обострения пациенты должны использовать "поддерживающие дозы" медикаментов с целью предупреждения рецидивов.

Читайте также:  Как использовать депиляционный крем

В период ремиссии на первый план в лечении выходят методы для восстановления нормального функционирования суставных структур:

  • физиотерапевтические методы,
  • массаж,
  • лечебная физкультура,
  • санаторно-курортное лечение.

Ниже – видео с подробным рассказом о болезни. В ролике присутствуют сложные термины, но вы их не пугайтесь – тема в этом ролике раскрыта очень хорошо.

Профилактика

Поскольку достоверная причина развития ревматоидного артрита в детском возрасте не выявлена, то предупредить его первичное возникновение невозможно. При наличии патологии в стадии ремиссии возможна профилактика обострений:

  • минимальное пребывание на открытом солнце вне зависимости от региона проживания;
  • избегать даже незначительного переохлаждения;
  • исключить контактирование с любыми видами животных;
  • отказ от профилактических прививок;
  • запрет на использование медикаментов, повышающих иммунную защиту организма;
  • уменьшение контакта с инфекциями.

Прогноз

К сожалению, ревматоидный артрит у детей – болезнь пожизненная. Но при своевременно начатом и правильно подобранном лечении возможно достичь состояния длительной ремиссии с сохранением удовлетворительного качества жизни. Однако надо признать, что при частых рецидивах с поражением внутренних органов быстро наступает инвалидность и ограничение активной жизни.

  • Вконтакте
  • Facebook
  • Twitter
  • Одноклассники
  • Мой мир
  • Google+

Вверху ленты комментариев – последние 25 блоков "вопрос-ответ". На вопросы под ником Alex admin отвечает Галина Пивнева, высшее образование по специальности "Здоровье человека, учитель Основ Здоровья".

Ответы на комментарии мы публикуем 1 раз в неделю, обычно по понедельникам. Пожалуйста, не дублируйте вопросы – все они до нас доходят.

Здраствуйте моему ребенку 10лет год назад поставили ревматроидный артрит сейчас назначили бицелин-5 шесь месецов делать.у него в левом колене жидкость..взяли анализ Асло-600. Скажите пожалуста правилно лечить.

Здравствуйте, Айгуль. АСЛ-О у ребенка сильно повышен. Выпот в суставе нужно удалять (проводят пункцию). Применение Бициллина-5 (комбинированного бактерицидного антибиотика) особенно показано для круглогодичной профилактики рецидивов ревматизма у взрослых и детей. Детям старше 8 лет препарат назначается в дозе 1 200 000 ЕД 1 раз в 4 недели. Более часто делать инъекции Бициллина-5противопоказано. Обычно длительность лечения зависит от тяжести заболевания и составляет от 3 до 12 месяцев, так что назначение на 6 месяцев – правильно, а дальше будет видно по ситуации. Дополнительные назначения может делать только врач, который знает весь анамнез вашего ребенка.

Добрый день! Вчера были на приёме у врача ортопеда. Ребёнок стал прихрамывать на одну ножку, как бы забрасывая её вперёд. Перестали полностью разгибаться пальчики на ручках. Три пльчика на левой и один на правой ручке. Выпрямление болезненное, мышца, словно струна, натянута. По утрам присутствует скованность. Делаем ЛФК. На одной ручке мальчик стал более податлив, стал полностью разгибаться, с других тоже стало чуточку лучше. На R-графии изменений выявлено не было. Шаг укорочен. Паховые мышцы разводятся слабо. Врач направил на консультацию к ревматологу. Как опасно данное заболевание, если оно присутствует и возможно ли полное излечение. И может ли это быть просто тонусом мышц другой этиологии. Не ревматоидной

День добрый, Юлия. Заочно ответить сложно, нужно обследование ревматолога. Если это ревматизм, то заболевание лечится обычно тяжело и имеет осложнения, однако если будет своевременно поставлен диагноз и назначено интенсивное комплексное лечение, то шансы хорошие. Наилучшее лечение – стационарное.

Здраствуйте, ребенку 7 лет, когда было 5-6 лет по утрам жаловался на боли в коленях, ходили к педиатору, невропотологу, кардиологу . Но таких диогнозов не ставят только повышенное внутри черепное давление и лечение. Хотела спросить ребёнок очень активный хочет на карате ходить просится, можно нам физ нагрузка если болят колени. Диагноз по описанию рёв артрита совпадают что делать

Бота, если у ребенка болят колени, то нужно лечение. Заниматься активным спортом не рекомендуется. Отведите вашего ребенка к ревматологу, пусть назначит обследование.

Здравствуйте. Ребенку 2 года, в полтора года перенесли острый бронхит и выскочил гнойный прыщ на лбу. Вылечились (кололи антибиотики) и делали УЗИ брюшной полости, сказали что печень немного увеличена но после лечения это нормально сказали. в 10 месяцев остановился вес ребенка (то набирали 200-400 г то их же сбрасывали), хотя аппетит нормальный, кушает. Растет тоже медленно. Педиатр когда прослушивала легкие то заметила что сердечко шумит. Ходили к кардиологу (делали ЭКГ и УЗИ сердца), поставила диагноз мышечная дисплазия (сказала что мышцы у него слишком гибкие и мягкие поэтому и слышны шумы сердца, а так сердце здорово и сказала белок не усваивается). Назначила лечение, пропили пол курса (пол года), результат незначительный, вес рост с небольшими изменениями.
Пару месяцев назад днем после прогулки начал жаловаться на боли в ноге правой, поднимает ногу и плачет "вава" и отказывается вставать на ножки (по утрам особенно) и прихрамывает. Дали на тот момент ибупрофен и повторно пожаловался спустя два месяца. Коленки не опухали, не краснели. Посоветуйте пожалуйста что нибудь, потому что на тот момент когда были первые боли в колене мы ходили к ортапеду он сказал что ничего у вас все в порядке это он так играет. Но разве ребенок в 2 года будет просто так плакать и хромать?

Ляйля, нельзя по интернету назначать лечение, да еще ребенку, не зная точного диагноза. По описанным вами симптомам у ребенка явно прогрессирует некое заболевание. Возможно, что это осложнение после острого бронхита, антибактериальные препараты так же могли дать осложнения. Причин может быть много. Посетите ревматолога и сдайте анализы мочи и крови.

У ребенка 3 года, девочка, после вирусной инфекции и высокой температуры через два-три дня начало болеть колено по ночам. Плакала сильно. Детский хирург, сделав только общий анализ крови, поставила диагноз ревматоидная артропатия. Лечили найзом в таблетках, 0,25 мг, и примочками димексида с индометациновой мазью. Все прошло спустя несколько дней. Жаловалась в одно и тоже время только по ночам, утром и днем была очень активна. Во время болей температура не повышалась. А спустя два месяца сейчас все повторяется, опять после двухдневной температуры. Во время температуры жаловалась на ножки, сейчас спустя неделю после температуры (были только скудные сопли еще), опять по ночам болят ножки, только теперь обе коленки, держится за обе. Что нам делать и к какому врачу обращаться?

Валентина, специалисты по лечению суставов, это травматолог-ортопед, ревматолог. Нужно более обширное обследование, так как причин болей в коленях множество. Необходимо также пройти инфекциониста, тем более, что проблемы появились после вирусной инфекции. Скорее всего, что некий вирус остался в организме и подтачивает суставы.

Ребенок жалуется на боли в коленях, колени не опухают, не краснеют, под левой коленкой киста Беккера, анализы спокойные, врач хочет назначить метотрексат, я не соглашаюсь, может есть какаие нибудь альтернативы таблеткам?

Наталья, Метотрексат, конечно, сложный препарат, но эффективный. Если врач его назначил, значит он должен обладать опытом в применении данного препарата. Перед применением важно проверить анализы ребенка на уровень тромбоцитов, определить значения ферментов печени и билирубина, проверить функцию почек. Что касается альтернатив, то обычно, если консервативное лечение не эффективно, которое вашему ребенку и назначили, проводят дренирование: прокалывают кисту и выводят содержимое через катетер. Вмешательство малоинвазивное. Попутно необходимо в любом случае провести лечение основного заболевания, вызвавшего образование кисты. А заменить Метотрексат на аналог самостоятельно нельзя, это может сделать только врач.

zdravstvuyte.rebenku 4 goda.uvenialniy revmatoidniy artrir.segodnya podnyalas temperatura38.kak ee lechit?shto nujno dat

Для того чтобы облегчить состояние ребенка и снять острые симптомы, используют нестероидные противовоспалительные средства. Более конкретный препарат вам может порекомендовать только врач на очном приеме с учетом роста, веса, и показателей общего состояния здоровья малыша.

Читайте также:  Центр флебологии на спортивной адрес

После снятия острой симптоматики показана лазеротерапия, массаж и УВЧ на пораженные суставы. Также не забывайте о соблюдении диеты.

У детей до 16 лет этот недуг называется ювенильный ревматоидный артрит. Для него характерно поражение крупных и средних суставов, в частности коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых, тазобедренных, реже – мелких суставов кисти. Суставы болезненны и отёчны. Температура тела достигает 39 °С, а на коже туловища и конечностей часто появляется полиморфная аллергическая сыпь, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезёнка. При лечении заболевания назначают длительный и постоянный прием противовоспалительных препаратов. Ревматоидный артрит часто приводит к инвалидности, поэтому крайне важно своевременно обратиться к врачу.

Кулак Юлия Викторовна, врач педиатр сети клиник «Ниармедик», к.м.н.

Среди хронических патологий суставов нетравматического генеза, ревматоидный артрит у детей занимает ведущее место. В основе недуга лежат аутоиммунные процессы, которые вызывают тяжелое повреждение суставных поверхностей. Одновременно происходит воспалительное поражение внутренних органов с развитием таких серьезных осложнений, как недостаточность почек, склерит, миокардит. Раннее развитие артрита в детстве может привести к последующей инвалидизации малыша.

Причины ревматоидного артрита у детей и патогенез

Ревматоидным артритом болеют 20 детей на 100 тыс. пациентов до 16 лет. Среди девочек недуг встречается в 3 раза чаще, чем среди мальчиков. Пик заболеваемости приходится на возраст 3 года, высокий риск заболеть сохраняется до 9 лет. Аутоиммунный сбой вызывает синтез антител против собственной суставной ткани. Реакция направлена на клетки организма. Воспаление начинается с синовиальной оболочки и постепенно переходит на все суставные компоненты. Нарушается трофика и микроциркуляция, происходит деструкция структурных частей сустава. К факторам, провоцирующим развитие детского ревматоидного артрита, относятся, такие как:

  • стрептокко-стафилококковая инфекция;
  • перенесенный грипп, ОРВИ, герпес;
  • заражение микоплазмой;
  • переохлаждение;
  • травмы, подвывихи, растяжения;
  • гормональный дисбаланс;
  • вакцинации;
  • изменения климата;
  • наследственная предрасположенность;
  • избыточная инсоляция.

Вернуться к оглавлению

Симптомы: как не пропустить болезнь?

Детский ревматоидный артрит имеет характерные признаки поражения суставной ткани. Наиболее часто встречается ювенильная форма, которую называют ЮРА. Общий воспалительный процесс сопровождается лихорадкой, жаропонижающие средства для устранения которой малоэффективны. К выраженной интоксикации присоединяется болезненность в суставах, ограничение их подвижности, нарушение функций. Болезнь протекает остро или подостро, напоминает ревматизм, но есть характерные отличия. Олигоартикулярная разновидность артрита у детей сопровождается изменениями в одном или двух крупных суставах, чаще коленном или голеностопном. При генерализованном виде множественно поражаются группы суставов. Для суставно-висцеральной формы характерно присоединение воспаления во внутренних органах. К симптомам, подтверждающим ревматоидное воспаление, относятся такие признаки, как:

  • сильная боль в суставе;
  • припухлость и отечность;
  • нарушение походки;
  • ограничение подвижности;
  • местное повышение температуры;
  • локальная гиперемия;
  • кожная сыпь и др.

Вернуться к оглавлению

Как проводится диагностика?

Ревматоидный артрит у подростков и детей обследуют и лечат врачи ревматологи, артрологи, иммунологи. Специалисты выясняют анамнез болезни, собирают жалобы, выполняют осмотр и пальпацию. Дифференциальная диагностика проводится с ревматизмом, реактивным артритом, псориатическим поражением, аутоиммунными повреждениями суставов. Похожие проявления у детей возникают при таких заболеваниях, как болезнь Фелти, системная красная волчанка (СКВ). На начальных стадиях поражение напоминает ревматический артрит, однако недуг имеет характерные особенности: возникает после ангины, поражает сердце, сопровождается высокой лихорадкой. Для подтверждения диагноза врачи назначают следующий комплекс обследований:

  • анализы крови;
  • исследование на ревматоидный фактор, антиген HLA В27, АЦЦП;
  • рентген;
  • УЗИ;
  • КТ;
  • МРТ;
  • ЭКГ;
  • осмотр глазного дна;
  • бакпосев;
  • проба Манту.

Рентгенологические симптомы, подтверждающие ревматоидный артрит у детей — это эрозивные дефекты, признаки остеопороза с характерной локализацией в суставах кистей и стоп.

Лечение: эффективные и безопасные способы

Терапия артрита проводится длительно и комплексно. Своевременное начало позволяет приостановить прогрессирование недуга, предотвратить серьезные последствия и функциональные нарушения. В острый период все дети проходят лечение в ревматологическом стационаре, на стадии ремиссии продолжают прием медикаментов дома под контролем педиатра из поликлиники.

Таблица включает эффективные препараты для лечения ревматоидного артрита у детей и особенности их действия:

Как проводится восстановление?

Реабилитационные ресурсы повышают эффективность терапии, они включают массаж, физиопроцедуры, ЛФК, санаторно-курортное лечение. В результате восстанавливается микроциркуляция, нормализуются обменные процессы, улучшается поступление полезных веществ в суставную ткань, снижается патологическое напряжение. Физиопроцедуры назначают на стадии стихания острого артрита, они включают такие методы, как:

  • ультразвук;
  • электрофорез;
  • парафинотерапия;
  • ультразвуковая терапия;
  • УВЧ;
  • лазеротерапия;
  • лечение грязями.

Вернуться к оглавлению

Чем опасна болезнь?

Аутоиммунные факторы, вырабатываемые при ревматоидном артрите, приводят к тяжелым повреждениям сосудистых стенок, почечной ткани, кожи, легких, глазного яблока. Развивается васкулит, возможно воспаление сердечной мышцы и эндокарда. Проявления, возникающие системно, значительно утяжеляют течение недуга и ухудшают состояние детей. Прогрессирующее течение артрита приводит к быстрой деструкции суставов. На коже появляются симптомы, напоминающие волчанку. Заболевания глаз протекают по типу склерита, и могут привести к утрате зрения.

Профилактика и прогнозы

Профилактические меры сводятся к устранению воздействия провоцирующих факторов, а так как ревматоидный артрит невозможно исцелить полностью, необходимо его предотвратить. Для этого соблюдают следующие правила:

  • Проводят санирование ротовой полости при тонзиллите и кариесе.
  • Своевременно лечат инфекционные болезни.
  • При тяжелых бактериальных инфекциях используют антибиотики.
  • Регулярно закаляются.
  • Принимают комплексные поливитамины.
  • Соблюдают режим дня, предписанный по возрасту.
  • Избегают переохлаждений.
  • Повышают защитные силы организма у часто болеющих деток с помощью природных адаптогенов.
  • Рационально питаются с предпочтением в рационе овощей и фруктов.

При отсутствии лечения ревматоидный артрит у ребенка имеет неблагоприятный прогноз. Недуг становится причиной инвалидности через 15—20 лет у 50—60% пациентов. Из-за поражения жизненно важных органов есть опасность присоединения почечной недостаточности, проблем с сердцем и сосудами, быстро ведущими к летальному исходу. Для предупреждения рецидивов делают медотвод от всех прививок, ограничивают бег и прыжки.

В последние десятилетия, к сожалению, данное заболевание набирает силу среди детей и подростков. Ювенильный хронический артрит у детей (ЮХА) – это аутоиммунное заболевание. Одной из предполагаемых причин считается инфекция.

Причиной артрита также могут быть:

  • вакцинация (чаще после АКДС);
  • травма сустава;
  • переохлаждение;
  • избыточная инсоляция (пребывание на солнце);
  • наследственная предрасположенность.

Анатомия сустава

Чтобы понять суть и классификацию ЮХА, давайте разберемся, из чего состоит сустав.

Сустав — это соединение костей скелета, погружённое в суставную капсулу, или сумку. Благодаря им человек может проявлять любую двигательную активность.

Суставная сумка состоит из наружного и внутреннего слоев. Внутренний слой или синовиальная оболочка — это своего рода питание сустава.

У детей суставы обильно снабжены сосудистой сетью.

При ЮХА возникает воспаление в синовиальной оболочке, отсюда нарушается трофика (питание через кровоснабжение) сустава и дальнейшие изменения.

Ювенильный артрит у детей и его классификация

По количеству поражённых суставов артрит подразделяется на:

  • моноартрит — поражается один сустав;
  • олигоартрит – когда задействовано не более четырех суставов;
  • системный вариант – к поражению суставов присоединяется повреждение органов и тканей;
  • полиартрит – повреждено более четырех суставов.

По обнаружению в крови больного ревматоидного фактора:

По развитию осложнений:

  • инфекционные осложнения;
  • синдром активации макрофагов;
  • болевой суставной синдром у ребёнка;
  • лёгочно-сердечная недостаточность;
  • задержка роста.

Болевой суставной синдром у ребёнка

Боль — это самая основная жалоба при возникновении ревматоидного артрита у детей, поэтому при подозрении на артрит мама должна обратить внимание на следующие факторы:

  • покраснение и припухлость сустава;
  • кожа над суставом горячая на ощупь;
  • ребёнок щадит сустав, ограничивая движения в нём;
  • боль при сгибании, разгибании поражённой конечности;
  • по утрам скованность в суставе, то есть невозможность встать с кровати или почистить самостоятельно зубы из-за ограничения подвижности в суставе.
Читайте также:  Какие уколы при геморрое

Ювенильный ревматоидный артрит, серопозитивный

Распространённость составляет около 10 %. Им чаще болеют девочки в возрасте от 8 — 15 лет.

Боли в суставах возникают симметрично. Чаще поражаются коленные, лучезапястные и голеностопные суставы.

Осложнения:

  • задержка роста;
  • тяжёлая инвалидизация;
  • контрактуры (отсутствие подвижности) в суставах.

Такое тяжёлое течение и осложнения связаны с наличием ревматоидного фактора в крови, который достаточно агрессивен к синовиальной оболочке сустава и приводит к необратимым последствиям без адекватного лечения.

Ювенильный артрит, серонегативный

Распространён в 20 — 30 %. Опять-таки чаще страдает женский пол от 1 года до 15 лет, возрастные рамки шире, нежели у серонегативного.

Течение данного заболевания доброкачественное.

Поражаются суставы:

  • коленные;
  • локтевые;
  • височно-нижнечелюстные соединения;
  • шейный отдел позвоночника.

Сравнительная таблица

Серонегативный Серопозитивный
Поражает детей от года Чаще болеют дети 8-15 лет
В 10 % случаев осложняется деструкцией Чаще развиваются деструктивные процессы или разрушения сустава
Течение более доброкачественное. Могут быть воспалительные изменения глаз, как осложнение Быстро развивается анкилозы — нарушения подвижности в суставах запястья, голеностопах
Суставы поражаются симметрично, то есть одинаково и справой, и с левой стороны

Олигоартрит

Встречается в 50 % всех случаев.

Поражается несколько суставов:

Течение данной формы заболевания достаточно агрессивное, так как развиваются воспалительные изменения в оболочках глаза.

Системный вариант ревматоидного артрита

Клинические проявления:

  • сыпь;
  • увеличение печени, селезёнки;
  • повышение температуры;
  • боли в суставах;
  • воспалительные изменения в органах.

Осложнения заболевания

1. Поражение глаз. У детей с ювенильным артритом могут возникать воспалительные изменения в оболочках глаза.

Как правило, это происходит бессимптомно, и ребёнок совершенно не чувствует боли в глазах, что и таит в себе угрозу потери зрения без должного контроля окулиста.

При ювенильном артрите чаще возникает ирит или иридоциклит — воспаление радужной оболочки глаза.

Осложнения при болезнях глаз:

  • катаракта — помутнение хрусталика;
  • глаукома — повышение внутриглазного давления;
  • как самый неблагоприятный исход – слепота.

Окулист должен осматривать таких малышей только с помощью щелевой лампы. Без неё осмотр будет некорректен. Как следствие, врач может пропустить проблему с глазками при ювенильном артрите.

Если врач выявил начало воспалительных изменений в глазу, будет назначено лечение. Лечить будут при помощи глазных капель, имеющих в своей основе гормональный компонент для уменьшения сухости, отечности и воспаления.

Также лечение глаз возможно с помощью введения в глазное яблоко инъекционного препарата. Это значительно повышает эффективность лечения основного заболевания.

2. Поражение органов и систем. Ювенильный ревматоидный артрит является заболеванием, поражающим не только суставы, но и внутренние органы. Болезнь воздействует на соединительную ткань, которая присутствует во многих органах, и кровеносные сосуды.

Основные мишени для артрита:

Воспалительные изменения в оболочках сердца называются кардитами. Они также могут развиваться как осложнения после других заболеваний. Например, после перенесённой стрептококковой ангины или скарлатины, для которых больше характерно поражение сердечной клапанной системы. При ювенильном артрите чаще возникают изменения в миокарде и перикарде. Кардиты могут протекать бессимптомно.

Изменения в лёгких касаются самой легочной ткани и плевры. Сами бронхи и бронхиолы страдают реже. Как осложнения в плевральной полости возникают спайки и скапливается жидкость.

Боли в руках, ногах – следствие ревматического повреждения нервных окончаний. Также могут возникать двигательные расстройства.

Поражение почек происходит в виде гломерулонефрита (воспаления тканей почки). Причём гломерулонефрит возникает при высокой активности артрита. Нарушение работы почек не происходит, обычно появляются минимальные изменения в моче.

Диагностика

1. Если ваш ребёнок начал жаловаться на боли в суставах, то незамедлительно следуйте к детскому врачу кардиоревматологу или детскому ревматологу.

2. На начальном этапе обследований ребёнку следует сдать:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови (ферменты печени, креатинин, общий белок, сахар крови, С – реактивный белок);
  • кровь на наличие ревматоидного фактора;
  • кровь на исследование титра антистрептолизина О (если есть в анамнезе частые ангины), который говорит о наличии стрептококка в организме;
  • анализ крови на иммунологические показатели (антинуклеарный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, концентрация иммуноглобулинов).

3. Затем доктор направит малыша на инструментальные обследования:

  • УЗИ поражённых суставов;
  • рентгенологическое обследование;
  • УЗИ брюшной полости;
  • ЭКГ;
  • УЗИ сердца (при подозрении на кардит);
  • УЗИ почек.

4. Консультация специалистов. Окулист, ЛОР-врач, невролог обязательно обследуют ребёнка при наличии соответствующих жалоб.

Только после пройдённых выше обследований врач должен подтвердить или опровергнуть диагноз.

Режимные моменты в лечении

  1. При активном артрите показан постельный режим либо значительное ограничение физической активности. Запрещены прыжки, бег, ходьба на корточках.

ЮХА всегда лечится в стационарных условиях.

  • Необходима минимальная дозированная гимнастика для суставов. Суставы созданы для движения. Гимнастика должна проводиться с инструктором ЛФК. Важен индивидуальный подход к каждому ребёнку, учитывая его функциональные способности и болевые ощущения.
  • При ювенильном артрите нельзя гипсовать, накладывать лонгеты, повязки на поражённый сустав.
  • Обязателен медотвод от прививок.
  • Исключение переохлаждения.
  • Разрешено пребывание на солнце только с использованием солнцезащитных кремов и головных уборов.
  • Рекомендована диета, обогащённая кальцием, полноценные сбалансированные приёмы пищи.
  • Психологическая поддержка и правильный настрой со стороны родителей, так как лечение ЮХА может длиться годами.
  • Основные лекарственные препараты для лечения

    В этом вопросе следует отметить два направления в лечении:

    1. Симптоматическое лечение. Это нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды.
    2. Иммуносупрессивная терапия, которая подавляет активность иммунной системы.

    Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)

    Данные препараты достаточно неплохо снимают болевые ощущения, но не так хорошо устраняют воспалительные изменения при ювенильном артрите.

    К ним относятся:

    Противовоспалительные препараты гормональной природы

    При наличии системного артрита с поражением органов назначается так называемая пульс-терапия.

    Иммуносупрессоры

    Гормональные препараты дают быстрый, но недолговременный эффект.

    Поэтому при неэффективности и высокой активности заболевания, а также при системном варианте назначаются иммуносупрессоры.

    Метотрексат — основной препарат для лечения ревматоидного артрита. Иммуносупрессивная терапия должна быть длительной, в возрастных дозировках, без самопроизвольной отмены.

    Отмена Метотрексата проводится только в условиях стационара и, как минимум, после 2-летней ремиссии.

    Метотрексат обладает достаточно высокой эффективностью, переносится в большинстве случаев хорошо. Возможна тошнота, рвота, но это на начальном этапе лечения.

    Дозировка Метотрексата подбирается в условиях стационара, рассчитывается по весу, росту. Бывает как в таблетированной форме, так и инъекционной, его приём происходит 1 раз в 1 — 2 недели по назначению врача.

    Новое в лечении

    С недавнего времени для лечения ювенильного артрита стали использоваться препараты — биологические агенты:

    Данные препараты представляют собой белки, которые связываются с иммунными клетками и подавляют их активность. Лечение данными препаратами дорогостоящее и проводится не во всех клиниках.

    Как достичь длительной ремиссии?

    Ремиссией считается:

    • отсутствие суставов с активным артритом;
    • отсутствие системных проявлений;
    • нормальные показатели крови и мочи, отрицательные С-реактивный белок и ревматоидный фактор;
    • полное отсутствие жалоб у ребёнка;
    • утренняя скованность не более 15 минут.

    Вообще, лечение артрита — это сложный, а, главное, длительный процесс. Может занимать годы. Конечно, качество жизни ребёнка страдает. Важную роль при этом играет то, как отвечает иммунная система на лечение, правильно ли подобрана дозировка, получает ли ее пациент.

    Ювенильный ревматоидный артрит возможно вылечить только благодаря слаженной работе врача и родителей.

    >

    Комментировать
    251
    3 357 просмотров
    Комментарии
    1. berkey ()
      Ответить

      Hey there! Do you use Twitter? I’d like to follow you if that would be okay. I’m definitely enjoying your blog and look forward to new posts.|
      berkey https://binged.it/3o5mC1D

    2. the feed ()
      Ответить

      My spouse and I absolutely love your blog and find the majority of your post’s to be just what I’m looking for. Does one offer guest writers to write content to suit your needs? I wouldn’t mind composing a post or elaborating on some of the subjects you write with regards to here. Again, awesome weblog!|
      the feed http://alfresco.dieutek.com/redirect.php?link=https://muckrack.com/skratchlabs

    3. feed ()
      Ответить

      Pretty nice post. I just stumbled upon your blog and wished to mention that I’ve truly enjoyed browsing your weblog posts. After all I will be subscribing on your feed and I hope you write once more soon!|
      feed http://lupin3.jp/other/link/rank.cgi?mode=link&id=219&url=https://www.aeriagames.com/user/CBDOil2/

    4. the feed ()
      Ответить

      Good write-up. I absolutely appreciate this website. Continue the good work!|
      the feed http://www.drmshk.com/link.php?url=http://skratchlabs4.moonfruit.com/

    5. thefeed ()
      Ответить

      Hello there, You’ve done an incredible job. I’ll certainly digg it and personally recommend to my friends. I’m sure they will be benefited from this site.|
      thefeed https://ronl.org/redirect?url=https://www.atlasobscura.com/users/skratchlabs

    6. feed ()
      Ответить

      Thanks , I have just been searching for info approximately this subject for ages and yours is the best I have found out till now. However, what concerning the conclusion? Are you positive concerning the supply?|
      feed https://www.siloo.ir/go.php?url=https://www.boredpanda.com/author/abbygraybeal7458/

    7. junk car buyer near me ()
      Ответить

      If you are going for most excellent contents like myself, only pay a quick visit this web site everyday because it provides quality contents, thanks|
      junk car buyer near me https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer

    8. houston junk car buyer ()
      Ответить

      Hello, There’s no doubt that your site might be having browser compatibility issues. Whenever I take a look at your site in Safari, it looks fine however when opening in IE, it’s got some overlapping issues. I simply wanted to provide you with a quick heads up! Aside from that, fantastic website!|
      houston junk car buyer https://edex.adobe.com/member/0DdkeboUw

    9. theragun review ()
      Ответить

      I am not sure where you are getting your information, but great topic. I needs to spend some time learning much more or understanding more. Thanks for excellent information I was looking for this info for my mission.|
      theragun review https://www.symbaloo.com/mix/theragun-review

    10. theragun review ()
      Ответить

      Fastidious replies in return of this query with real arguments and telling everything about that.|
      theragun review https://architizer.com/firms/theragun-review/

    11. we just did 46 hat ()
      Ответить

      Hi, the whole thing is going perfectly here and ofcourse every one is sharing information, that’s actually good, keep up writing.|
      we just did 46 hat https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/

    12. Cedrick Broady ()
      Ответить

      I am sure this article has touched all the internet visitors, its really really pleasant piece of writing on building up new webpage.|
      Cedrick Broady https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

    13. pew pew madafakas cat meaning ()
      Ответить

      I am really thankful to the holder of this website who has shared this impressive post at at this place.|
      pew pew madafakas cat meaning https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

    14. Demarcus Sanches ()
      Ответить

      Everything is very open with a very clear description of the challenges. It was definitely informative. Your website is very helpful. Thanks for sharing!|
      Demarcus Sanches https://bit.ly/3wb9ETT

    15. Casibom ()
      Ответить

      Thank you for great content. Hello Administ . casibom

    16. Dillon ()
      Ответить

      Thank you a bunch for sharing this with all folks you really know what
      you’re speaking about! Bookmarked. Kindly also seek advice
      from my site =). We could have a hyperlink exchange contract between us!

      my webpage facebook of Sex

    17. Gerard ()
      Ответить

      Hello, just wanted to say, I liked this post. It was helpful.
      Keep on posting!

      Here is my site personal loans For Good credit

    18. Leonora ()
      Ответить

      Wow, fantastic blog structure! How lengthy have you ever been blogging for?
      you made running a blog glance easy. The overall glance of your web
      site is great, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I
      just couldn’t leave your site prior to suggesting that I actually enjoyed the standard info an individual supply
      to your visitors? Is gonna be back frequently to
      check out new posts.

      Look into my web site … security bank personal loan approval rate

    19. Helaine ()
      Ответить

      I’ll right away grab your rss feed as I can not find your e-mail subscription link or
      e-newsletter service. Do you’ve any? Kindly let me know so that I could subscribe.
      Thanks.

      Also visit my blog — Top Ten poker sites

    20. Reed ()
      Ответить

      Somebody necessarily help to make critically articles I’d state.

      This is the first time I frequented your website page and so far?
      I amazed with the research you made to make this particular put up amazing.
      Wonderful activity!

      Feel free to surf to my page: bad credit personal loans online

    21. Isis ()
      Ответить

      Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing some research on that.
      And he actually bought me lunch since I found it for him smile Therefore let me
      rephrase that: Thanks for lunch!

      Look into my blog — Top 10 best online poker sites

    22. Zita ()
      Ответить

      Hola! I’ve been reading your site Best Personal Loan For Good Credit a long time now
      and finally got the bravery to go ahead and give you a shout out from Atascocita Tx!
      Just wanted to say keep up the good work!

    23. Jenni ()
      Ответить

      hi!,I like your writing very a lot! share we keep in touch more approximately your article
      on AOL? I need a specialist in this area to solve my problem.
      Maybe that is you! Looking ahead to see you.

      My web page Fast Short Term Loans

    24. Garrett ()
      Ответить

      Excellent read, I just passed this onto a colleague
      who was doing a little research on that. And he actually bought me
      lunch because I found it for him smile Therefore let me rephrase that: Thank you for lunch!

      Here is my homepage; upoker Review

    25. Sabrina ()
      Ответить

      Thanks for your whole labor on this website. My mom take interest in setting aside time for investigations and it’s obvious why.
      Most people know all concerning the compelling means you give powerful thoughts through
      this web blog and as well invigorate response from other people about this point and my simple princess is becoming educated a lot.
      Enjoy the remaining portion of the new year. Your carrying out a dazzling job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m extremely
      inspired along with your writing skills as well as with the structure on your weblog.
      Is this a paid theme or did you modify it yourself? Anyway keep
      up the nice high quality writing, it is rare to peer a nice weblog like
      this one these days.

      Look at my site: poker site rankings

    26. Leia ()
      Ответить

      Hi there, simply became aware of your weblog through Google, and found that it is really
      informative. I am going to watch out for brussels.
      I’ll be grateful if you happen to continue this in future.
      A lot of other folks will be benefited from your writing. Cheers!

      Feel free to visit my web site … Best online poker Reviews

    27. Patsy ()
      Ответить

      Wow, amazing weblog format! How long have you been blogging best personal loan for good credit?
      you make running a blog glance easy. The overall glance
      of your site is wonderful, let alone the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply could not depart your
      site before suggesting that I really enjoyed the usual info a person supply to your
      guests? Is gonna be back continuously in order to investigate cross-check new
      posts.

    28. Wendi ()
      Ответить

      You really make it seem so easy with your presentation but I
      find this matter to be actually something that I think I
      would never understand. It seems too complicated and extremely broad for me.

      I am looking forward for your next post, I will try to get the hang of it!

      my homepage … top ten Poker Sites

    29. Callum ()
      Ответить

      As I web site possessor I believe the content matter here is rattling
      wonderful , appreciate it for your hard work.

      You should keep it up forever! top 10 best poker sites of luck.

    30. Charles ()
      Ответить

      Heya just wanted to give you a brief heads up and let you know a few of
      the images aren’t loading properly. I’m not sure why but I think its a linking
      issue. I’ve tried it in two different web browsers and
      both show the same results.

      Here is my blog; fast short term loans

    31. Lowell ()
      Ответить

      I really believe that a property foreclosure can have a major
      effect on the applicant’s life. Foreclosures can have a 8 to ten years negative effect
      on a applicant’s credit report. Any borrower
      having applied for home financing or any loans for example, knows that
      your worse credit rating e, the more complicated it is to obtain a decent bank loan. In addition,
      it can affect any borrower’s capability to find a quality place to lease
      or rent, if that gets the alternative real estate solution. Thanks for your blog post.

      Look at my web page :: http://Www.Redfriday.Hu/

    32. Vilma ()
      Ответить

      I’m commenting to let you know what a fantastic discovery my friend’s child
      gained studying yuor web blog. She came to understand numerous issues, most notably what it’s like to have a marvelous giving mood to let the rest with ease learn about some multifaceted topics.
      You truly exceeded my expectations. Thank you for producing the practical, trustworthy, educational and cool guidance on this topic
      to Ethel.

      My web blog :: best same day loan

    33. Arlene ()
      Ответить

      Hello! Do you know if they make any plugins to help with Search Engine
      Optimization? I’m trying to get my blog to rank for some targeted
      keywords but I’m not seeing very good success.
      If you know of any please share. Many thanks!

      Feel free to visit my web-site — texas hold em cheat sheet

    34. Marco ()
      Ответить

      bookmarked!!, I like your web site!

      Here is my web blog :: best personal loan for good credit

    35. Viola ()
      Ответить

      Very well written article. It will be useful to anyone
      who usess it, including myself. Keep up the
      good work — looking forward to more posts.

      Stop by my web site: Online Poker Australia

    36. Alejandro ()
      Ответить
    37. Barney ()
      Ответить

      Hola! I’ve been reading your blog for a while now and finally got the bravery to go ahead and give
      you a shout out from Humble Tx! Just wanted to say keep up the great work!

      My web site: Upoker Review

    38. Tina ()
      Ответить

      I think this internet site has some really superb info for
      everyone :D.

      my web site payday Loans ontario

    39. Cathy ()
      Ответить

      Greetings! I’ve been reading your blog for a long time now and finally got the courage to go ahead
      and give you a shout out from Atascocita Tx! Just wanted
      to say keep up the good job!

      Also visit my blog post :: Betonline Poker Site

    40. Ernesto ()
      Ответить

      I loved as much as you will receive carried out right here.

      The sketch is attractive, your authored subject matter stylish.
      nonetheless, you command get bought an impatience over
      that you wish be delivering the following. unwell
      unquestionably come more formerly again as exactly the same
      nearly very often inside case you shield this increase.

      my webpage … craiglistfor sex

    41. Margarito ()
      Ответить

      Definitely believe that which you said. Your favorite
      reason seemed to be on the internet the simplest thing to be aware
      of. I say to you, I definitely get annoyed while people think about
      worries that they plainly do not know about. You managed
      to hit the nail upon the top and defined out the whole thing without
      having side effect , people could take a signal.
      Will likely be back to get more. Thanks

      Feel free to visit my webpage; http://Www.Pcmagtest.Us

    42. Lasonya ()
      Ответить

      A lot of thanks apr for a Personal loan all of
      your labor on this website. Betty loves
      working on internet research and it is easy to understand why.

      Many of us know all relating to the powerful manner you
      present priceless tactics through the web site and therefore strongly
      encourage response from the others on this point while our favorite
      daughter is now being taught a lot. Enjoy the remaining portion of the
      year. You’re the one doing a superb job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am really
      impressed along with your writing talents and also with the structure
      to your weblog. Is that this a paid subject matter or did you customize it yourself?
      Anyway keep up the excellent quality writing, it’s uncommon to see a great blog like this one
      today.

    43. Dan ()
      Ответить

      I’m no longer positive the place you are getting your info, but
      good topic. I needs to spend a while learning much more or understanding more.
      Thanks for wonderful info I used to be in search of this info for my mission.

      Also visit my blog: Bad Credit Personal Loans Online

    44. Blaine ()
      Ответить

      This design is steller! You most certainly know how to
      keep a reader entertained. Between your wit and your videos, I
      was almost moved to start my own blog (well, almost…HaHa!) Wonderful
      job. I really enjoyed what you had to say, and more than that, how you presented
      it. Too cool!

      Also visit my site … 1688-1933.com

    45. Damian ()
      Ответить

      Hi there, just wanted to say, I liked this post.

      It was inspiring. Keep on posting!

      Feel free to surf to my web blog — online poker sites usa

    46. Millard ()
      Ответить

      What’s up, just wanted to say, I enjoyed this post. It was practical.
      Keep on posting!

      Also visit my page top Poker sites

    47. Dell ()
      Ответить

      Excellent read, I just passed this onto a colleague who was doing a little research on that.
      And he actually bought me lunch because I found it for
      him smile So let me rephrase that: Thanks apr for a personal loan lunch!

    48. Linnea ()
      Ответить

      As a Newbie, I am always exploring online for articles that can be of assistance to me.
      Thank you

      Feel free to visit my website — Betonline Poker site

    49. Jenni ()
      Ответить

      bookmarked!!, I like your blog!

      Also visit my web-site — Payday Loans In An Hour

    50. Quinn ()
      Ответить

      I really believe that a property foreclosure can have a significant effect on the borrower’s life.

      Mortgage foreclosures can have a Seven to a decade negative effects
      on a applicant’s credit report. A new borrower that has applied
      for a home loan or virtually any loans for example,
      knows that the actual worse credit rating is definitely, the more difficult it is
      to secure a decent personal loans for poor credit loan. In addition, it could affect a
      new borrower’s power to find a respectable place to let or hire, if that will become the alternative
      property solution. Good blog post.

    51. Lauri ()
      Ответить

      This is very attention-grabbing, You are an overly skilled blogger.
      I have joined your rss feed and sit up for in quest of
      extra of your great post. Additionally, I have shared your site in my social networks!

      My web page :: unsecured personal loans

    52. Sherman ()
      Ответить

      Hi, just wanted to tell you, I enjoyed this
      post. It was helpful. Keep on posting!

      Also visit my web site … Kkpoker Review

    53. Florine ()
      Ответить

      Hey There. I found your blog using msn. This is an extremely well written article.
      I will make sure to bookmark it and return to read more of your useful info.
      Thanks for the post. I’ll certainly comeback.

      My page — Fast Short term loans

    54. Martin ()
      Ответить

      Incredible points. Great arguments. Keep up
      the amazing spirit.

      Look into my site … poker us

    55. Irvin ()
      Ответить

      Howdy! I know this is kind of off topic but I was
      wondering which blog platform are you using for this website?

      I’m getting fed up of WordPress because I’ve had issues with hackers
      and I’m looking at options for another platform. I would be great if you could point me in the direction of a good platform.

      my blog post; top Poker sites

    56. Luisa ()
      Ответить

      Yet another thing I would like to convey is that
      in lieu of trying to suit all your online degree classes on days and nights that
      you conclude work (since the majority of people are exhausted when they return), try to arrange most of your sessions
      on the weekends and only a couple of courses in weekdays, even if
      it means taking some time off your weekend
      break. This pays off because on the saturdays and sundays, you will be extra rested along with concentrated on school work.
      Thanks a bunch for the different ideas I have realized from your blog
      site.

      Here is my web site … Searchlink.Org

    57. Tiffiny ()
      Ответить

      Thanks for your write-up. What I want to point out is that when looking
      for a good on the internet electronics go shopping, look for a site with full information on important factors
      such as the privacy statement, basic safety details, payment procedures, along
      with terms and also policies. Usually take time to look at help plus FAQ sections to
      get a superior idea of the way the shop works, what they
      are capable of doing for you, and ways in which you can make
      use of the features.

      Also visit my web site poker Sites us

    58. Blythe ()
      Ответить

      Hello, i think that i saw you visited my site
      thus i came to ?return the favor?.I’m trying to find things
      to improve my site!I suppose its ok to use some of your ideas!!

      My page; kkpoker отзывы

    59. Aleida ()
      Ответить

      Lovely site! I am loving it!! Will come back
      again. I am taking your feeds also.

      Also visit my webpage top 10 best online poker sites

    60. Fredrick ()
      Ответить

      Incredible points. Great arguments. Keep up the good effort.

      my web page kkpoker

    61. Beatrice ()
      Ответить

      I think this internet site has got some very good information for everyone
      :D.

      Look into my homepage — Kk Poker

    62. Cara ()
      Ответить

      Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing some research on that.
      And he just bought me lunch because I found
      it for him smile Therefore let me rephrase that: Thanks for lunch!

      My homepage; f b sex

    63. Carmel ()
      Ответить

      We’re a gaggle of volunteers and opening a brand new scheme in our community.
      Your website offered us with valuable info to work on. You have done a
      formidable job and our entire group shall be thankful to
      you.

      Here is my homepage: 520Yuanyuan.Cn

    64. Osvaldo ()
      Ответить

      We are a gaggle of volunteers and starting a new scheme in our community.
      Your poker site ratings provided us
      with helpful info to work on. You’ve performed a formidable activity and our whole group shall be thankful to you.

    65. Shane ()
      Ответить

      ngs, tummy, or the sac which actually encircles
      the heart. Thanks for discussing your ideas.

      Also visit my page :: PORcu.PineoYs.A@srv5.Cineteck.net

    66. Kina ()
      Ответить

      Incredible points. Outstanding arguments. Keep up the amazing effort.

      Feel free to surf to my site: Sex Facebook sex

    67. Benjamin ()
      Ответить

      Hi there all, here every one is sharing these kinds of
      experience, thus it’s pleasant to read this weblog, and I used to pay a quick visit
      this web poker site ratings everyday.

    68. Margot ()
      Ответить

      I think this is one of the most significant info for me.
      And i’m glad reading your article. But should
      remark on some general things, The website style is ideal, the articles is really excellent : D.
      Good job, cheers

      Feel free to visit my website — best us poker sites 2022

    69. Anglea ()
      Ответить

      I do not even know how I ended up here, but
      I thought this post was great. I don’t know who you are but certainly you’re going to a
      famous blogger if you are not already 😉 Cheers!

      My blog top 10 best online poker sites

    70. Wilhemina ()
      Ответить

      The next time I learn a weblog, I hope that it doesnt
      disappoint me as a lot as this one. I imply,
      I do know it was my choice to learn, however I truly
      thought youd have something attention-grabbing to say.

      All I hear is a bunch of whining about one thing that you might
      repair if you happen to werent too busy in search of attention.

      Also visit my web-site adult face book

    71. Summer ()
      Ответить

      Hi, Neat post. There’s a problem with your site in internet explorer, would check this… IE still is the market leader and a good portion of people will miss your excellent writing because of this
      problem.

      Also visit my web blog top 10 best online poker sites

    72. Brenna ()
      Ответить

      in this article.

      Also visit my web site; facebook And sex

    73. Aline ()
      Ответить

      Thanks a lot for sharing this with all of us
      you actually know what you are speaking about! Bookmarked.
      Kindly also talk over with my web site =). We may have a hyperlink exchange arrangement between us!

      my web-site — best Websites to Play online poker

    74. Lindsay ()
      Ответить

      I think other website proprietors should take this web site as an model, very clean and excellent user friendly style.

      Feel free to visit my website: Bet online Poker review

    75. Albertha ()
      Ответить

      Hey! I’m at work browsing your blog from my new apple iphone!
      Just wanted to say I love reading your blog and look forward to all
      your posts! Carry on the fantastic work!

      Take a look at my blog post: Jimmie

    76. Paulette ()
      Ответить

      Hi! I’ve been reading your weblog for a while now and
      finally got the courage to go ahead and give you a shout out from Lubbock Texas!
      Just wanted to say keep up the good work!

      My page discreet Married dating

    77. Rosalyn ()
      Ответить

      Howdy, i read your blog from time to time and i own a similar
      one and i was just curious if you get a lot of
      spam remarks? If so how do you prevent it, any plugin or anything you can advise?
      I get so much lately it’s driving me mad so any support is very much appreciated.

      my web blog: Camilla

    78. Terri ()
      Ответить

      g the inbox and snail-mail box together with hundreds of Zero APR card offers shortly when the holiday
      season comes to an end. Knowing that for anyone who is like 98% of American general public, you’ll leap at the one
      opportunity to consolidate consumer credit card debt and shift balances to 0 annual percentage rates credit cards.

      my web blog … Kkpoker review

    79. Steffen ()
      Ответить

      hi!,I like your writing very a lot! share we be in contact extra about your article on AOL?
      I need an expert in this area to unravel my problem.
      Maybe that is you! Looking ahead to see you.

      My blog post best online Poker reviews

    80. Blake ()
      Ответить

      Hi there every one, here every person is sharing such familiarity, so it’s pleasant to read this blog, and
      I used to visit this website all the time.

      Take a look at my blog: http://Bj.Housedp.com/

    81. Herbert ()
      Ответить

      The next time I read a weblog, I hope that it doesnt disappoint me as a lot as this one.
      I mean, I know it was my option to read, however I actually thought youd
      have one thing interesting to say. All I hear is a bunch of whining about one thing that you would fix when you werent too busy in search of attention.

      My website :: poker Sites for money

    82. Cara ()
      Ответить

      Wow! Thank you! I constantly needed to write on my site something like that.
      Can I include a portion of your post to my website?

      Feel free to surf to my blog post; 0o.Lv

    83. Kelly ()
      Ответить

      How Do I Withdrawl From BetOnline Poker? your writing style really loving this web site.

    84. Kit ()
      Ответить

      I every time emailed this webpage post page to all my friends,
      as if like to read it afterward my links will too.

      my web blog — Which country Is best for online Poker?

    85. Gilda ()
      Ответить

      Saved as a favorite, how do i deposit money into betonline? love your web site!

    86. Carla ()
      Ответить

      Do you have a spam issue on this site; I also am a blogger,
      and I was wanting to know your situation; many of us have
      created some nice procedures and we are looking to trade solutions
      with other folks, why not shoot me an e-mail if
      interested.

      Feel free to visit my blog — Is online poker risky?

    87. Charles ()
      Ответить

      Sweet blog! I found it while surfing around on Yahoo News.
      Do you have any tips on how to get listed in Yahoo
      News? I’ve been trying for a while but I never seem to get there!
      Thank you

      My web-site: Geraldine

    88. Broderick ()
      Ответить

      Valuable information. Lucky me I found your website by
      accident, and I’m shocked why this accident didn’t happened earlier!
      I bookmarked it.

      Check out my website Rafaela

    89. Grover ()
      Ответить

      Hey Is There A Secret Dating App? would you mind letting me know which webhost you’re working with?
      I’ve loaded your blog in 3 completely different browsers and I must say
      this blog loads a lot quicker then most. Can you recommend a good hosting provider at a fair price?

      Kudos, I appreciate it!

    90. Forest ()
      Ответить

      Once I initially commented I clicked the -Notify me when new feedback are
      added- checkbox and now every time a remark is added I get four emails with the same comment.
      Is there any means you’ll be able to take away me from that service?
      Thanks!

      Stop by my webpage … free adult phone sex

    91. Lavern ()
      Ответить

      We are a gaggle of volunteers and opening a new scheme in our community.

      Your web site provided us with valuable information to work
      on. You have done a formidable task and our entire group might be grateful to you.

      My site — Free Adult Ads

    92. Dell ()
      Ответить

      I constantly emailed this blog post page to
      all my contacts, because if like to read it after that my contacts will too.

      Also visit my web-site; pokerking. обзор.

    93. Rosaria ()
      Ответить

      I like this blog so much, saved to my bookmarks.

      my web page: Fbook Hookups

    94. Kazuko ()
      Ответить

      Hello there, simply become aware of your blog through Google, and found that it
      is truly informative. I’m going to watch out for brussels.
      I will be grateful for those who continue this in future.
      Numerous people shall be benefited from your writing.
      Cheers!

      Also visit my site — usa friendly poker

    95. Brenton ()
      Ответить

      advertising

      Also visit my website :: Adult personals ads

    96. Arnold ()
      Ответить

      Thanks a bunch for sharing this with all of us you really know what you’re talking
      about! Bookmarked. Please also visit my website =).
      We can have a link alternate contract among us!

      My web-site: hook up ads

    97. Dustin ()
      Ответить

      It is in point of fact a great and useful piece of info.
      I am glad that you shared this helpful info with
      us. Please stay us up to date like this. Thank you for sharing.

      my web blog — free Adult personals

    98. Okktif ()
      Ответить

      fenofibrate online order order fenofibrate pills buy fenofibrate 200mg sale

    99. Nurvhi ()
      Ответить

      purchase fenofibrate sale order fenofibrate 200mg pill fenofibrate 200mg cost

    100. Smqtdf ()
      Ответить

      brand tadalafil 10mg cost cialis 40mg order generic viagra 50mg

    101. Ynwjcq ()
      Ответить

      buy generic ketotifen for sale imipramine generic buy tofranil 75mg generic

    102. Swygkc ()
      Ответить

      buy mintop sale oral flomax 0.4mg buy ed pills

    103. Eygpie ()
      Ответить

      order acarbose 25mg sale generic fulvicin fulvicin 250mg generic

    104. Rpegdw ()
      Ответить

      aspirin oral levoflox 500mg cheap where can i buy zovirax

    105. Ukhsub ()
      Ответить

      aspirin 75 mg without prescription lquin 500mg pill zovirax for sale

    106. Kcvgrv ()
      Ответить

      buy dipyridamole pills buy pravastatin 20mg sale pravachol without prescription

    107. Cwrqfd ()
      Ответить

      buy generic meloset online meloset 3 mg usa generic danocrine 100 mg

    108. Pwawki ()
      Ответить

      buy dydrogesterone 10mg sale dydrogesterone 10 mg for sale jardiance 25mg over the counter

    109. Yofomm ()
      Ответить

      buy florinef 100mcg without prescription rabeprazole for sale imodium 2 mg over the counter

    110. Ndswbx ()
      Ответить

      florinef brand loperamide online buy imodium 2mg generic

    111. Zoweep ()
      Ответить

      prasugrel 10 mg cheap detrol over the counter cost detrol 2mg

    112. Spixqv ()
      Ответить

      brand ferrous sulfate 100 mg order ascorbic acid 500 mg for sale cost betapace 40 mg

    113. Qolpgp ()
      Ответить

      order pyridostigmine 60 mg without prescription mestinon ca rizatriptan 5mg generic

    114. Wkfbgv ()
      Ответить

      buy enalapril 5mg pills bicalutamide generic lactulose order

    115. Ayfnfl ()
      Ответить

      order xalatan online cheap buy rivastigmine 6mg pills order generic exelon 3mg

    116. Jsxspd ()
      Ответить

      betahistine 16mg us buy betahistine without a prescription probenecid tablet

    117. Biylyg ()
      Ответить

      micardis tablet hydroxychloroquine uk purchase movfor pills

    118. Ctbpyh ()
      Ответить

      tadalafil 10mg without prescription sildenafil 100mg pill order sildenafil 50mg

    119. Chqhtm ()
      Ответить

      buy cenforce 50mg sale cenforce without prescription purchase chloroquine generic

    120. Cqetsl ()
      Ответить

      order provigil 100mg pill cost prednisone 5mg prednisone 40mg for sale

    121. Ftwboa ()
      Ответить

      cefdinir ca buy generic lansoprazole 15mg lansoprazole buy online

    122. Tuloyu ()
      Ответить

      buy accutane medication brand zithromax brand azithromycin 500mg

    123. Zvjxzb ()
      Ответить

      buy pantoprazole 20mg generic lisinopril pill phenazopyridine sale

    124. Xknptk ()
      Ответить

      blackjack online for real money online casinos for real money ivermectin 0.5

    125. Uyzctg ()
      Ответить

      online slots for real money cheap levothroid pill purchase levothroid generic

    126. Kcpell ()
      Ответить

      poker online for fun augmentin 1000mg brand levothyroxine online order

    127. Hahqon ()
      Ответить

      clomiphene 100mg pills isosorbide 40mg brand purchase imuran pills

    128. Utmoes ()
      Ответить

      buy coversum online order perindopril online cheap buy allegra 180mg without prescription

    129. Qielze ()
      Ответить

      buy generic perindopril 4mg order perindopril 8mg for sale purchase fexofenadine generic

    130. Bzjmao ()
      Ответить

      buy generic baclofen 10mg order elavil online cheap oral toradol

    131. Szyghq ()
      Ответить

      order alendronate 70mg pills colchicine 0.5mg price nitrofurantoin price

    132. Fwbzaz ()
      Ответить

      glimepiride 4mg cheap order arcoxia online etoricoxib 120mg usa

    133. Onjjjh ()
      Ответить

      oral alendronate 35mg alendronate drug macrodantin usa

    134. Vytnvt ()
      Ответить

      inderal 10mg tablet plavix online buy plavix for sale online

    135. Gooxym ()
      Ответить

      buy inderal 20mg sale purchase nurofen pill clopidogrel cost

    136. Ogjhfo ()
      Ответить

      nortriptyline 25mg usa buy methotrexate 10mg pills paracetamol cost

    137. Kwxlny ()
      Ответить

      order generic pepcid oral famotidine 40mg prograf cheap

    138. Agjogx ()
      Ответить

      astelin medication order acyclovir 800mg pills buy irbesartan 150mg online cheap

    139. Lwscjx ()
      Ответить

      buy allopurinol 300mg generic temovate price order rosuvastatin 20mg online cheap

    140. Kdipxn ()
      Ответить

      order buspirone 5mg generic zetia 10mg without prescription order cordarone 200mg

    141. Rsdeii ()
      Ответить

      generic tamsulosin buy ondansetron online simvastatin order online

    142. Npledx ()
      Ответить

      order motilium online cheap coreg 25mg pill cost tetracycline 250mg

    143. Ajfxbz ()
      Ответить

      buy essay service help me write a research paper buying a research paper for college

    144. Qwcrfj ()
      Ответить

      purchase flagyl without prescription buy septra medication keflex 125mg price

    145. Fjpgqs ()
      Ответить

      lamotrigine 50mg pills nemazole brand mebendazole ca

    146. Bhztfo ()
      Ответить

      tadalafil oral cheap tadacip 10mg order indocin 50mg generic

    147. Bcfvrz ()
      Ответить

      cost cefuroxime 250mg how to get lumigan without a prescription robaxin without prescription

    148. Cqpmwn ()
      Ответить

      aspirin 75 mg cost cost aspirin play poker online free casino world

    149. Ypcndt ()
      Ответить

      help with assignments australia cover letter write suprax online buy

    150. Fgwyvd ()
      Ответить

      good academic writing assignments for sale slot games online

    151. Pzmiyj ()
      Ответить

      order rocaltrol 0.25 mg without prescription buy generic fenofibrate 200mg fenofibrate 160mg us

    152. Dvllef ()
      Ответить

      calcitriol over the counter buy tricor sale buy fenofibrate 160mg generic

    153. Brbfel ()
      Ответить

      order clonidine 0.1mg order catapres 0.1 mg generic spiriva 9 mcg pill

    154. Uqccbk ()
      Ответить

      alfuzosin 10mg oral exact allergy pills best prescription drug for gerd

    155. Fftoto ()
      Ответить

      oral minocin 50mg hytrin 1mg over the counter ropinirole pill

    156. Tvplac ()
      Ответить

      brand alfuzosin 10mg best prescription heartburn medicine strongest otc for acid reflux

    157. Hilfxs ()
      Ответить

      letrozole pills order albenza online how to get abilify without a prescription

    158. Rumjda ()
      Ответить

      most effective smoking cessation programs arthritis pain medication names ordering pain medication online

    159. Zdgffs ()
      Ответить

      fda approved smoking cessation products nhs stopping smoking service pain pill prescription online

    160. Unnaqe ()
      Ответить

      periactin price luvox 50mg ca ketoconazole 200mg price

    161. Qqyymq ()
      Ответить

      most common antifungal drugs dr sebi cure for herpes pdf what are the names of some high blood pressure medicines

    162. Phmxgr ()
      Ответить

      peptic duodenitis diet bacterial infection urinary tract women boots uti test and treat

    163. Vafayv ()
      Ответить

      are birth control pills expensive how hard much does birth control cost medication that helps with preejaculation

    164. Oghrti ()
      Ответить

      order deltasone 40mg sale purchase deltasone brand amoxil 1000mg

    165. Qdqwvx ()
      Ответить

      how do you prevent heartburn strongest prescription antacid farting like a trooper

    166. Lfbdcn ()
      Ответить

      actigall 150mg drug urso tablet buy cetirizine pill

    167. Ksqyoj ()
      Ответить

      buy cheap atomoxetine purchase quetiapine for sale buy zoloft 50mg for sale

    168. Ezgbmi ()
      Ответить

      furosemide 40mg for sale vibra-tabs drug oral albuterol

    169. Oimuzw ()
      Ответить

      buy lasix 40mg sale lasix 100mg us albuterol 2mg canada

    170. Tqgxne ()
      Ответить

      augmentin 375mg drug purchase levoxyl online cheap clomiphene 100mg pill

    171. Ovtppp ()
      Ответить

      starlix 120mg pill purchase candesartan without prescription atacand 8mg brand

    172. Jncajd ()
      Ответить

      buy generic starlix online captopril 25 mg for sale candesartan 8mg usa

    173. Kexvpt ()
      Ответить

      buy nateglinide 120 mg without prescription buy generic captopril buy candesartan medication

    174. Srojme ()
      Ответить

      buy cheap generic vardenafil buy vardenafil pills for sale generic plaquenil

    175. Flnzbq ()
      Ответить

      order carbamazepine 400mg buy tegretol 200mg lincocin 500mg uk

    176. Xzbhmj ()
      Ответить

      order generic cenforce glucophage canada buy glycomet without prescription

    177. Yjjclb ()
      Ответить

      buy cenforce online cenforce 50mg for sale buy glucophage pill

    178. Nrhosc ()
      Ответить

      lipitor 80mg pill norvasc brand order zestril 2.5mg without prescription

    179. Hefrbj ()
      Ответить

      order lipitor 20mg pill buy generic norvasc cost zestril 10mg

    180. Sbkbot ()
      Ответить

      order prilosec 10mg for sale metoprolol 100mg cheap buy atenolol 100mg online cheap

    181. Hlgjvu ()
      Ответить

      cost prilosec 10mg order tenormin order atenolol for sale

    182. Shipgw ()
      Ответить

      buy generic depo-medrol oral aristocort 10mg buy desloratadine

    183. Bxnfpf ()
      Ответить

      order misoprostol pills diltiazem for sale buy diltiazem 180mg generic

    184. Qufvkt ()
      Ответить

      how to buy nootropil generic anafranil 50mg buy clomipramine sale

    185. Soswpy ()
      Ответить

      buy acyclovir 400mg pills acyclovir 800mg usa order generic rosuvastatin 10mg

    186. Astyab ()
      Ответить

      order itraconazole 100mg online buy generic tindamax tindamax order online

    187. Rmcfov ()
      Ответить

      oral zetia 10mg buy ezetimibe generic buy tetracycline 250mg sale

    188. Nmkyzv ()
      Ответить

      order olanzapine 10mg pills valsartan 160mg for sale order diovan 80mg generic

    189. Cxbbce ()
      Ответить

      order cyclobenzaprine 15mg pills toradol buy online oral toradol 10mg

    190. Zefvtl ()
      Ответить

      buy flexeril 15mg online cheap lioresal over the counter buy toradol pills for sale

    191. Lrtwmc ()
      Ответить

      order generic colcrys 0.5mg buy colcrys 0.5mg brand methotrexate 10mg

    192. Iswvto ()
      Ответить

      buy acne pills retino-a gel drug dermatologist recommended for acne

    193. Coxnsz ()
      Ответить

      prescription acne medication for adults buy retino-a online prescription acne treatment products

    194. Qthyma ()
      Ответить

      alphabetical list of allergy medications ventolin inhalator generic zyrtec canada over the counter

    195. Qmkqtz ()
      Ответить

      allergy pills without antihistamine purchase fluorometholone online allergy medication without side effects

    196. Mmhxqj ()
      Ответить

      best drug to treat reflux clozaril 50mg price

    197. Kwjwzf ()
      Ответить

      sleeping pills prescription online purchase melatonin generic

    198. Mqwllf ()
      Ответить

      brand prednisone 20mg cost prednisone 40mg

    199. Tooqrw ()
      Ответить

      vomiting medicine name list order ciprofloxacin 500mg pills

    200. Htsmfz ()
      Ответить

      dermatologist approved acne treatment order dapsone 100 mg pills teenage acne treatment for girls

    201. Alvlbv ()
      Ответить

      heartburn tablets prescription quinapril generic

    202. Znvgmm ()
      Ответить

      purchase accutane online order absorica sale order accutane pills

    203. Fzwibh ()
      Ответить

      sleep medication prescription online provigil brand

    204. Jherfj ()
      Ответить

      order sleep meds online buy melatonin generic

    205. Sfmesz ()
      Ответить

      amoxil 250mg uk amoxil 500mg us buy amoxil 1000mg online cheap

    206. Qkuedm ()
      Ответить

      buy amoxicillin 500mg online buy amoxil sale buy generic amoxil over the counter

    207. Tbqxib ()
      Ответить

      strong sleeping pills boots buy modafinil paypal

    208. Zgwwvs ()
      Ответить

      order zithromax online cheap order azithromycin 250mg pills zithromax 250mg without prescription

    209. Ouqika ()
      Ответить
    210. Hqxyzo ()
      Ответить

      azithromycin 500mg tablet buy generic azipro azithromycin online

    211. Zsdlcq ()
      Ответить

      buy azipro paypal azithromycin 500mg generic azithromycin 500mg oral

    212. Lxcapl ()
      Ответить
    213. Zvmkzm ()
      Ответить

      buy prednisolone without prescription buy omnacortil tablets order omnacortil 10mg for sale

    214. Lbeidq ()
      Ответить

      brand omnacortil 40mg order prednisolone 5mg pills buy generic prednisolone 20mg

    215. Gmkrho ()
      Ответить

      order amoxil 1000mg generic amoxicillin 1000mg price amoxicillin 250mg over the counter

    216. Dpiyyi ()
      Ответить

      order doxycycline 200mg generic order vibra-tabs

    217. Eyqwve ()
      Ответить

      ventolin usa ventolin inhalator without prescription buy ventolin paypal

    218. Uhptpo ()
      Ответить

      ventolin inhalator over the counter albuterol inhalator online ventolin inhalator uk

    219. Yaugya ()
      Ответить

      buy augmentin 375mg online cheap clavulanate canada

    220. Jkoeoj ()
      Ответить
    221. Nbfokr ()
      Ответить

      synthroid generic levothyroxine price levothroid uk

    222. Gseute ()
      Ответить

      buy generic vardenafil 10mg levitra 10mg sale

    223. Fmlvxh ()
      Ответить

      clomiphene 100mg ca clomiphene oral serophene usa

    224. Ofmqxq ()
      Ответить

      tizanidine 2mg cheap buy tizanidine 2mg generic buy tizanidine pills

    225. Lckuwo ()
      Ответить

      rybelsus online buy semaglutide 14 mg online how to get rybelsus without a prescription

    226. Xiarrf ()
      Ответить

      semaglutide cheap rybelsus 14 mg uk rybelsus uk

    227. Rhaaad ()
      Ответить

      ventolin 2mg pill purchase albuterol inhalator generic albuterol for sale

    228. Eeramt ()
      Ответить

      ventolin 2mg oral order ventolin 2mg for sale albuterol over the counter

    229. Hbznsv ()
      Ответить

      amoxiclav order online augmentin price order augmentin 1000mg generic

    230. Btcqrn ()
      Ответить

      azithromycin usa order azithromycin 500mg generic order azithromycin 500mg

    231. Ibuuct ()
      Ответить

      how to buy clavulanate augmentin 1000mg sale augmentin 1000mg uk

    232. Lrgpzp ()
      Ответить

      cheap levothroid tablets synthroid uk levothyroxine medication

    233. Sensmr ()
      Ответить

      clomiphene 100mg drug serophene without prescription buy clomiphene 50mg sale

    234. Hrpjhe ()
      Ответить

      buy neurontin pill buy neurontin 800mg for sale buy neurontin 800mg pill

    235. Sbcryp ()
      Ответить

      rybelsus us buy rybelsus order semaglutide 14mg pills

    236. Ndyywq ()
      Ответить

      levitra where to buy order levitra 20mg generic purchase levitra sale

    237. Ylbqwx ()
      Ответить

      casino free spins no deposit slots free online real online casino

    238. Wogyel ()
      Ответить

      buy vardenafil 10mg for sale generic levitra buy levitra 20mg

    239. Xtwqvl ()
      Ответить

      hydroxychloroquine for sale online order plaquenil 400mg sale order plaquenil online

    240. Brabcc ()
      Ответить

      buy cheap plaquenil order plaquenil online cheap purchase plaquenil generic

    241. Gbydai ()
      Ответить

      order triamcinolone 10mg generic order aristocort generic generic triamcinolone 4mg

    242. Yhtwvp ()
      Ответить

      cheap desloratadine 5mg buy desloratadine 5mg online clarinex 5mg ca

    243. Szosgr ()
      Ответить

      cenforce tablet cenforce for sale cenforce 50mg canada

    244. Nhmaoz ()
      Ответить

      order glucophage pill buy glycomet for sale order metformin 1000mg generic

    245. Ycfodn ()
      Ответить

      buy norvasc 10mg sale amlodipine price purchase norvasc pill

    246. Rljyuo ()
      Ответить

      zovirax where to buy buy cheap generic zyloprim buy zyloprim tablets

    247. Qzwjyt ()
      Ответить

      buy lisinopril generic order lisinopril 5mg without prescription lisinopril generic

    248. Caeatu ()
      Ответить

      order toradol online order generic toradol generic colchicine 0.5mg

    249. Losshq ()
      Ответить

      buy tenormin 100mg pill purchase tenormin without prescription atenolol 50mg over the counter

    250. Dwtycu ()
      Ответить

      buy generic depo-medrol online methylprednisolone canada depo-medrol ca

    Это интересно
    No Image Варикоз
    41 785 комментариев
    No Image Варикоз
    34 889 комментариев
    No Image Варикоз
    21 804 комментария
    Adblock
    detector