No Image

Как лечить ишемический инсульт

СОДЕРЖАНИЕ
128
734 просмотров
17 августа 2019

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, — распространенное заболевание, которое поражает не только пожилых. Большинство наших граждан не склонны вести здоровый образ жизни, так же как и посещать врача в профилактических целях. В результате в России самая высокая в мире смертность от инсульта. А среди тех, кто сумел его пережить, лишь 20% возвращаются к прежнему образу жизни. Для успешного восстановления очень важно вовремя распознать инсульт и начать лечение. О том, что это за болезнь, как ее диагностировать и возможно ли полное восстановление после инсульта, читайте в нашем обзоре.

Содержание

Что такое ишемический инсульт головного мозга и как его распознать

Ишемический инсульт — это острая недостаточность мозгового кровообращения, влекущая за собой нарушения неврологических функций. Острый ишемический инсульт возникает из-за закупорки сосуда тромбом, или эмболом. Из-за нарушенного кровообращения участки головного мозга гибнут, а те функции, которые они контролировали, нарушаются.

Различают следующие виды ишемического инсульта по механизмам развития этого заболевания:

  • Атеротромбоэмболический возникает из-за атеросклероза крупных артерий.
  • Кардиоэмболический — эмбол формируется в полости сердца при аритмиях, пороках сердца, эндокардите и других заболеваниях.
  • Лакунарный возникает из-за перекрытия относительно мелкого сосуда.
  • Инсульт другой этиологии, как правило, вызывается такими редкими причинами, как расслоение стенки крупной мозговой артерии, мигренозный приступ (сама по себе мигрень — явление нередкое, что нельзя сказать об истинных мигренозных инфарктах мозга), наследственные сосудистые заболевания.
  • Инсульт неустановленной этиологии диагностируют, когда есть несколько равновероятных причин, и даже полноценное обследование (а тем более если оно не проводилось) не позволяет назвать конкретный фактор, вызвавший инсульт.

Медицинская статистика

В США инсульт ежегодно поражает около 800 000 человек, в 82–92% случаев речь идет об ишемическом инсульте головного мозга [1] . В России ежегодно регистрируется 400 000 инсультов, 70–85% из которых — ишемические [2] .

«Классическими» факторами риска инсульта являются:

  • возраст старше 50 лет;
  • артериальная гипертензия;
  • болезни сердца, особенно сопровождающиеся аритмиями;
  • сахарный диабет;
  • курение, злоупотребление алкоголем;
  • ожирение.

Обычно ишемический инсульт мозга начинается внезапно, на фоне полного здоровья, наиболее часто — ночью или под утро. Для инсульта характерны такие проявления:

  • парез (паралич) половины тела, конечности, намного реже — всего тела;
  • нарушение чувствительности половины тела;
  • нарушение зрения на один или оба глаза;
  • выпадение полей зрения;
  • двоение в глазах;
  • неразборчивая речь из-за нарушения произношения (дизартрия);
  • перекошенное лицо;
  • снижение или полная потеря координации движений (атаксия);
  • головокружение;
  • нистагм (непроизвольные движения глазных яблок);
  • несвязная речь, смешение понятий (афазия);
  • нарушение сознания.

Чаще всего при ишемическом инсульте симптомы возникают не изолировано, а в различных комбинациях. Самый простейший тест, который можно сделать до приезда врача:

  • Попросить больного улыбнуться/оскалить зубы. При инсульте улыбка асимметрична, лицо перекошено.
  • Попросить поднять обе руки на 90 градусов, если больной сидит или стоит, и на 45 градусов, если лежит, и удержать пять секунд. При инсульте одна рука опускается.
  • Попросить повторить простейшую фразу. При инсульте речь неразборчива.

Очень важно!

При появлении любого из признаков инсульта нужно немедленно вызывать скорую!

При ишемическом инсульте все, что можно делать в домашних условиях, — уложить пострадавшего, приподняв голову, освободить от тугого ремня, расстегнуть воротник, дамам снять бюстгальтер. Тиражируемые в интернете методики «кровопускания», растирания мочек ушей и прочее — бессмысленное издевательство над больным человеком.

Если начинается рвота или пациент теряет сознание — поверните его голову на бок, достаньте язык больного из ротовой полости и прижмите его так, чтобы он не западал. На этом самостоятельная помощь при ишемическом инсульте свои возможности исчерпывает.

Ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать никакие лекарства, тем более пытаться дать их человеку, потерявшему сознание!

Последствия ишемического инсульта головного мозга

Последствия ишемического инсульта можно разделить на несколько больших групп:

  • Двигательные нарушения. В зависимости от того, какой именно участок мозга поражен и насколько объемно поражение, могут быть нарушены подвижность лица, одной или нескольких конечностей. Это самая частая проблема после инсульта. В случаях, когда поражаются отделы мозга, ответственные за глотание, пациент не может самостоятельно питаться, приходится устанавливать назогастральный зонд.
  • Речевые нарушения. Могут быть двоякого происхождения: либо поражаются участки мозга, ответственные за артикуляцию, либо — отвечающие за распознавание и формирование речи.
  • Когнитивные и эмоционально-волевые расстройства. У пациента снижается интеллект, вплоть до деменции, ухудшается память, рассеивается внимание. Часто меняется настроение, человек становится «капризным» и «плаксивым», может развиться депрессия.

Но все эти последствия ишемического инсульта головного мозга четко вырисовываются после того, как пройдет острый период болезни. Поначалу же на первый план выходят уже описанные симптомы: головная боль, двигательные нарушения и измененная речь, нарушение сознания. Становится нестабильным артериальное давление, возможно нарушение ритма сердца. Может подняться температура, начаться судороги.

Лечение в стационаре

Врач, обследуя пациента, изучает его неврологический статус: чувствительность, рефлексы… В западных странах КТ- и МРТ-ангиография — стандарт обследования. В нашей же стране они проводятся далеко не всем. При этом без МРТ и КТ ошибки при диагностике ишемического инсульта достигают 10% даже при очевидной клинической картине [3] . Обследования должны быть сделаны экстренно сразу после госпитализации, именно поэтому пациент с подозрением на инсульт в идеале должен как можно быстрее оказаться в крупном сосудистом медицинском центре.

При лечении ишемического инсульта позиция современной медицины: «время = мозг», то есть потерянное время — потерянный мозг. Существует так называемое терапевтическое окно: время, в течение которого возникшие изменения могут быть обратимы при условии грамотной медицинской помощи. Это время в случае ишемического инсульта составляет от трех с половиной до шести часов.

Мировая статистика говорит о том, что большая часть времени теряется на догоспитальном этапе: лишь половина пациентов, почувствовав недомогание, звонит в скорую, остальные пытаются связаться с родственниками или семейным врачом [4] . В российских условиях время может быть потеряно и в стационаре: далеко не во всех городах есть крупные сосудистые центры, способные оказать квалифицированную помощь, большинство больниц в глубинке, диагностировав ишемический инсульт головного мозга, лечение проводят по старинке — ноотропами. Эти средства в свое время показали эффективность при исследованиях на животных, но последние клинические исследования не подтверждают их действенность при инсульте [5] .

Американские стандарты лечения предполагают, что в течение 60 минут после поступления пациента с подозрением на инсульт, он должен быть обследован, стабилизирован (контроль дыхания, артериального давления, частоты сердечных сокращений) [6] и направлен на тромболитическую терапию. Российские клинические рекомендации не столь суровы: до начала тромболитической терапии должно пройти не более четырех с половиной часов [7] , после чего она считается неэффективной.

Еще до госпитализации врач скорой помощи начинает так называемую базисную терапию, которая продолжается в приемном покое. Ее цель — стабилизировать состояние пациента и поддержать работу органов и систем. Базисная терапия включает:

  • контроль температуры тела — при ее повышении сверх 37,5 °C вводится парацетамол, допускается использовать физические методы охлаждения (бутыли с холодной водой, грелки со льдом);
  • борьбу с головной болью — в ход идут препараты на основе парацетамола, кетопрофена, трамадола;
  • купирование судорог (если есть);
  • поддержание водно-электролитного баланса путем введения 0,9% раствора хлорида натрия;
  • контроль и коррекция артериального давления;
  • контроль и коррекция сердечной деятельности;
  • контроль уровня глюкозы в крови;
  • кислородотерапию по показаниям.

Специфическое же лечение после ишемического инсульта — это тромболитическая (восстановление кровотока в сосуде) и антикоагулянтная (предотвращение появления тромбов) терапия.

Тромболитическая терапия

Внутривенно вводят тканевый активатор плазминогена, который запускает цепочку биохимических реакций, растворяющий тромбы.

Показания: возраст больного 18–80 лет, не более четырех с половиной часов с момента начала заболевания.

Противопоказания:

  • более четырех с половиной часов со времени начала заболевания либо тот случай, когда время его начала неизвестно (ночной инсульт);
  • повышенная чувствительность к используемым лекарствам;
  • артериальное давление выше 185/110;
  • признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, аневризмы сосудов мозга, абсцесса мозга;
  • недавние операции на головном или спинном мозге;
  • подтвержденная язва желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в последние шесть месяцев;
  • кровотечения из ЖКТ или половой системы (у женщин) в последние три месяца;
  • прием противосвертывающих средств.

Это далеко не полный перечень противопоказаний, всего их более 30.

Одновременно с введением тромболитических средств другие лекарства не вводятся. 90% от необходимой дозировки вводится внутривенно струйно, оставшиеся — капельно в течение часа. Параллельно врач наблюдает за состоянием пациента. Неврологический статус проверяют каждые 15 минут — во время введения препарата, каждые 30 минут — в течение последующих шести часов, далее — каждые 24 часа. С таким же интервалом проверяется артериальное давление. В течение суток после тромболизиса нельзя делать внутримышечные инъекции и проводить катетеризацию подключичной вены.

Читайте также:  Варикозное расширение вен в промежности

Самое частое осложнение тромболитической терапии — кровотечение.

Учитывая большое количество противопоказаний, в развитых странах тромболизис проводят не более чем у 5% пациентов [8] .

Антитромбоцитарные средства

Применяют через сутки после тромболизиса, а если он не проводится, то в острейшем периоде. «Аспирин» незначительно снижает смертность от инсульта и предупреждает возникновение повторного.

Устранение отека мозга

Развивающийся отек мозга устраняют с помощью диуретических средств под контролем врачей. Длительность нахождения в стационаре будет зависеть от состояния каждого конкретного пациента.

Если в первые дни после ишемического инсульта пациенты погибают в основном от вызванных им нарушений деятельности нервных центров, то позднее смертность вызвана осложнениями, связанными с долгой неподвижностью:

  • застойной пневмонией;
  • тромбофлебитами и тромбоэмболией;
  • пролежнями и их инфицированием.

Поэтому очень важно поворачивать пациента с боку на бок, не допускать, чтобы постельное белье сбивалось в складки. Уход после ишемического инсульта включает в себя и элементы реабилитации, начинать которую можно, как только жизнь пациента окажется вне опасности. Чем раньше начато восстановление после ишемического инсульта головного мозга, тем оно эффективней. Пассивная гимнастика, массаж помогут предупредить контрактуры — ограничение движения в суставах, которые возникают из-за полной неподвижности. Если пациент в сознании, можно начинать речевую гимнастику, пассивную стимуляцию мышц.

Восстановление после ишемического инсульта

Говорить о сроках восстановления после ишемического инсульта довольно сложно: они индивидуальны.

Чем раньше начата реабилитация, тем активней восстанавливается и перестраивается мозг.

Основные принципы, соблюдение которых увеличивает вероятность успешного восстановления:

  • Раннее начало, в идеальном варианте — как только жизнь пациента окажется вне опасности.
  • Последовательность, системность, продолжительность. Не нужно бросаться из крайности в крайность и хвататься за все доступные методы. Способы восстановления меняются в зависимости от состояния пациента. Если вначале это пассивная гимнастика и массаж, то позже показаны упражнения, для выполнения которых пациент должен приложить некоторые усилия. Постепенно в программу реабилитации включают лечебную физкультуру, занятия на тренажерах, в том числе и роботизированных. Дополняют программу восстановления физиотерапевтические методы.
  • Комплексность. Инсульт вызывает не только двигательные нарушения, но и психоэмоциональные расстройства. Поэтому восстанавливать приходится не только двигательные функции. Часто бывает нужен и логопед, нейропсихолог, зачастую — психиатр. Нужны упражнения для восстановления внимания, памяти, ассоциативного мышления. Очевидно, что обеспечить пациенту весь комплекс нужных мероприятий в государственных медицинских учреждениях с их постоянной нехваткой специалистов и очередью в несколько месяцев довольно трудно.

В идеальных условиях реабилитация состоит из нескольких этапов:

  • Уже в остром периоде в условиях отделения, куда госпитализирован пациент.
  • После того как острый период закончился — в реабилитационном отделении стационара (если пациент не может передвигаться самостоятельно) или в реабилитационном санатории.
  • Амбулаторно-поликлинический — по возможности пациент посещает реабилитационный кабинет, при невозможности — восстановление организуется на дому.

Прогноз восстановления

Смертность от инсультов в нашей стране самая высокая в мире: 175 на 100 тысяч населения в год [9] . При этом 34,6% пострадавших от инсульта умирают в течение месяца, в течение года летальный исход постигает каждого второго заболевшего. Из выживших только 20% восстанавливаются практически полностью (им не присваивается группа инвалидности). 18% выживших утрачивают речь, 48% — теряют способность двигаться [10] . Тем не менее все это говорит о том, что ишемический инсульт благоприятен с точки зрения прогноза на полное выздоровление.

Невозможно заранее предсказать, какие сроки займет восстановление. Здесь нужно учитывать факторы, ухудшающие прогноз и утяжеляющие последствия ишемического инсульта, среди них:

  • основной очаг поражения расположен в функционально значимых зонах мозга — в расположении речевых и двигательных центров;
  • большие размеры очага;
  • пожилой возраст пациента — особенно для восстановления сложных двигательных навыков;
  • грубые нарушения тонуса мышц конечностей;
  • нарушение мышечно-суставного чувства — пациент не понимает, в каком положении находится конечность, если не может ее видеть;
  • снижение уровня интеллекта;
  • эмоциональные расстройства (депрессия).

Но неблагоприятный прогноз отнюдь не означает полной бесперспективности. Напомним, что шансы на восстановление повышаются в случае:

  • раннего начала реабилитации;
  • сохранности интеллекта больного;
  • активной заинтересованности самого пациента в восстановлении;
  • адекватно подобранной программы восстановления.

Инсульт — тяжелая и опасная болезнь. Но, если случилась беда, нельзя отчаиваться: успешное восстановление во многом зависит от настроя самого пациента. Грамотно составленная реабилитационная программа, последовательность и настойчивость в ее реализации помогут восстановить нарушенные болезнью функции и вернуться к привычному образу жизни.

Как выбрать реабилитационный центр для восстановления после ишемического инсульта

От реабилитации после инсульта во многом зависит дальнейшее качество и продолжительность жизни пациента. Поэтому родственникам больного стоит отдать предпочтение профильным центрам, где работают специализирующиеся на подобной терапии медики. В качестве достойного примера можно привести реабилитационное отделение «Молодильное яблоко» при санатории «Сокольники». Подробнее о нем нам рассказала врач-терапевт высшей категории Вероника Гукасян:

«Ишемический инсульт бывает разных форм и степеней тяжести, поэтому программу реабилитации нужно подбирать индивидуально для каждого пациента. В нашем центре она назначается командой специалистов на междисциплинарном совете при участии невролога, эндокринолога, терапевта, психиатра, врача ЛФК. При составлении программы также учитываются антропометрические данные, наличие хронических заболеваний и общее физическое и эмоциональное состояние человека. При необходимости в работу включается психолог, который помогает настроить пациента на позитивный исход терапии, тем самым улучшая ее результаты. Кроме того, в «Молодильном яблоке» работает опытная команда инструкторов ЛФК, логопедов и массажистов, которые тоже принимают активное участие в реабилитации пациента. Сам восстановительный курс может включать лекарственную терапию, восстановление речевых функций, двигательную реабилитацию и патронажный уход. Центр «Молодильное яблоко» также предлагает лечение сопутствующих недугов: сахарного диабета, ИБС и аритмии. Что немаловажно, наши специалисты проводят профилактические меры, которые снижают риск повторного инсульта.

Во время реабилитации пациенты живут в комфортных номерах, оборудованных всей необходимой мебелью, душем, туалетом и кнопкой вызова персонала. В «Молодильном яблоке» предусмотрено трехразовое питание. Меню составляется с учетом всех противопоказаний, а маломобильным постояльцам еда приносится непосредственно в номер. В свободное время пациенты лечебно-реабилитационного центра могут погулять по зеленой живописной территории санатория, площадь которой составляет один гектар, или по парку «Сокольники». При желании вместе с пациентом в отделении могут проживать и его родственники. Помимо всего прочего, центр «Молодильное яблоко» способен предложить и амбулаторные логопедические занятия, а также занятия лечебной физкультурой на дому. После выписки пациент в течение полугода получает вспомогательное медицинское сопровождение».

Медицинская деятельность осуществляется на основании бессрочной медицинской лицензии ЛО-77-01-001928 от 30.10.2009 г.

Одним из серьезных заболеваний, часто возникающих вследствие гипертонической болезни, а также атеросклероза сосудов головного мозга, является инсульт. Лечение этой болезни при условии его успешности может продлить жизненную активность человека. Опасность инсульта заключается в большой вероятности негативных последствий, т.к. довольно часто следствием становится инвалидизация человека.

Среди людей пожилого возраста именно инсульт становится наиболее часто регистрируемой причиной смерти.

Инсульт характеризуется острым нарушением кровообращения коры головного мозга, следствием которого становится повреждение и гибель нервных клеток.

Инсульт — это ряд иных патологических состояний, среди которых:

  • Кровоизлияние в мозг;
  • Инфаркт мозга;
  • Субарахноидальное кровоизлияние.

Существует два вида инсультов:

Они не только различаются по происхождению, но и лечится каждый из них по разной схеме.

Особенность ишемического инсульта заключается в нарушении кровоснабжения определенных участков в коре головного мозга вследствие закупорки артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой.

Геморрагический инсульт возникает при разрыве артерии и последующем кровоизлиянии. Причиной этого вида болезни становится разрыв на расширенном участке артерии вследствие врожденной патологии сосуда, называемой аневризмой, либо разрыва артерии, фоном для которого может быть высокое артериальное давление.

Виды инсультов

При инсульте любого вида требуются срочные меры, медицинская помощь и лечение. Клиническая картина при кровоизлиянии развивается настолько стремительно, что возможность вылечить недуг оказывается ограничена временем. Только при своевременном оказании квалифицированной помощи повреждения головного мозга можно свести к минимуму, не допуская проявления осложнений в дальнейшем.

Этапы лечения

Для того чтобы знать как лечить инсульт, необходимо представлять последовательность основных этапов этого процесса, состоящего из:

  • Неотложной помощи;
  • Стационарного лечения;
  • Реабилитационной или санаторной терапии.

Признаки инсульта

Для того чтобы вовремя распознать симптомы опасного недуга у человека, необходимо их твердо помнить.

Признаками инсульта являются:

  • Внезапная слабость;
  • Паралич или частичное онемение мышц лица или конечностей (чаще всего только с одной стороны);
  • Нарушения речи;
  • Ухудшение зрения;
  • Появление сильной и резкой головной боли;
  • Головокружение;
  • Потеря равновесия и координации, нарушения походки.

Инсульт часто застает человека врасплох и в этот момент очень важно, чтобы окружающие люди проявили внимание и оказали первую помощь.

Заметив на улице прохожего, ведущего себя не естественно, не следует думать, что он пьян до того, как будет выполнена проверка на инсульт по следующему плану:

Читайте также:  Чеснок воздействие на организм

  1. Предложить помощь, от которой человек скорей всего откажется, не понимая, что с ним происходит. Первое подозрение на инсульт в этом случае должно появиться, если речь будет затрудненной.
  2. Попросить улыбнуться, внимательно оценивая положение уголков губ относительно друг друга и линии улыбки, которая в случае инсульта будет больше похожа на искривленный оскал.
  3. Пожать руку, проверяя силу рукопожатия, или попросить поднять обе руки вверх. При слабом пожатии руки или самопроизвольном опускании одной из рук из положения подъема вверх можно окончательно убедиться в развитии инсульта и необходимости срочной госпитализации.

Действия до приезда скорой помощи

Если возникло подозрение на инсульт, который может застать человек в любой момент – дома или на улице, следует как можно быстрее выполнить следующие действия:

  • Положить больного на спину, стараться не прикасаться к его голове;
  • Обеспечить свободный доступ свежего воздуха, источником которого может быть открытое окно или вентилятор. С этой же целью нужно исключить любое сдавливание организма от тугого галстука или воротничка, пояса;
  • Если у больного появляются признаки рвоты, нужно развернуть его голову в любую сторону во избежание попадания рвотных масс в область бронхов;
  • При имеющейся возможности поможет холодный компресс, положенный на голову или грелка со льдом;
  • Пациента, если он находится в сознании, можно спросить об имеющейся у него гипертонии и дать ему таблетку под язык (нередко гипертоники держат нужные лекарства в кармане);
  • Предварительное измерение артериального давления – одно из полезных действий, которое может быть выполнено при имеющемся под рукой специальном аппарате;
  • Отвлекающей процедурой, которая может быть выполнена в домашних условиях, является размещение горчичников в области икр на ногах.

Помощь и первые действия медицинских работников

В первые минуты после приезда к месту нахождения пострадавшего человека от инсульта специалисты бригады «Скорой помощи» оценивают степень тяжести состояния больного. Их главной задаче является транспортировка пациента в стационар, оборудованный отделением интенсивной терапии.

Во время транспортировки производятся:

  • Замеры артериального давления;
  • Ввод препаратов, корректирующих работу сердечной и дыхательной систем.

Не производится транспортировка больных, которые:

  • Были обнаружены в состоянии комы;
  • При имеющихся у них нарушениях кровообращения в мозге в терминальных состояниях разных патологий внутренних органов или опухолях.

Пациентам, имеющим подобные отклонения, оказывается симптоматическая помощь, после чего вызов передается в поликлинику.

В какое отделение кладут с инсультом?

После госпитализации пострадавшего лечение инсульта мозга в больнице начинается с его размещения в отделении реанимации, либо интенсивной терапии. Для этого требуется наличие в клинике соответствующего подразделения, оснащенного специальным оборудованием и квалифицированным персоналом.

Осмотр пациентов проводится неврологом. Может потребоваться консультация нейрохирурга. Схема лечения, а также в каком отделении будет находиться пациент, определяется врачом в зависимости от установленного вида и степени тяжести заболевания. Основные задачи стационара зависят от вида данного заболевания.

Лечение в стационаре. Препараты.

Лечение при геморрагичеком инсульте.

Для лечения головного мозга при развитии геморрагического инсульта терапия должна включать в себя ряд определенных задач, это:

  • Ликвидация отечности в тканях мозга;
  • Снижение внутричерепного и артериального давления;
  • Лечение, направленное на повышение свертываемости крови и плотности сосудистых стенок.

При всех действиях медперсонала соблюдается определенное положение больного на постели. Для этого используется функциональная кровать с приподнятым изголовьем. На голову пациенту кладется лед, а к ногам – согревающие грелки. Расслабление мышц поможет обеспечить созданные подколенный изгиб. С этой же целью можно подложить валик под колени.

Медикаментозное лечение включает в себя применение следующих препаратов для внутривенного капельного использования:

  • Сернокислая магнезия;
  • Дибазол;
  • Аминазин;
  • Пентамин.

В связи с повышенной опасностью снижения свертываемости крови могут быть введены медикаменты, активизирующие тромбоз в сосудах. Данный вид терапии должен осуществляться под контролем лабораторного анализа крови на коагулограмму.

В первые 2-3 дня прописываются:

  • Хлористый кальций;
  • Викасол;
  • Аминокапроновая кислота.

В случаях, когда на третий день после инсульта имеются выраженные признаки атеросклероза и субарахноидального кровоизлияния могут быть назначены протеолитические ферменты:

Их прием может быть рекомендован с совмещением малых доз Гепарина во избежание нежелательной тромбэмболии.

Одним из эффективных современных средств, применяемых при лечении инсульта мозга, является Этамсилат. Оно позволяет приостановить кровопотери, улучшить микроциркуляцию в поврежденных участках мозга, нормализовать проницаемость сосудов. Одновременно служит отличным антиоксидантом.

Если отек мозга имеет выраженные менингеальные симптомы, должна быть с осторожностью проведена спинномозговая пункция, при которой в небольших количествах производят извлечение ликвора.

Лечение при ишемическом инсульте

При втором виде инсульта мозга действия специалистов будут направлены на решение следующих задач:

  • Улучшение кровоснабжения тканей;
  • Формирование повышенной устойчивости к недостатку кислорода;
  • Введение лекарственных средств для улучшения обмена веществ в уцелевших клетках.

Положение пациента в постели должно быть удобным, но его голову не поднимают также высоко, как это должно быть сделано при геморрагическом инсульте.

При ишемическом инсульте лечение должно обязательно включать средства, расширяющие сосуды. В большей степени используются коллатерали, представляющие собой вспомогательные капилляры, которые могут частично заменить естественные.

С этой целью применяются следующие средства в виде растворов для внутривенного капельного ввода:

  • Эуфиллин;
  • Но-шпа;
  • Папаверин;
  • Никотиновая кислота;
  • Компламин.

Используется лекарство для улучшения гемодилюции – Реополиглюкин, позволяющий улучшить кровоснабжение способом снижения свертываемости крови.

Врачебный контроль и лечение включает тщательное измерение объема введенной жидкости, которая в избыточных количествах может представлять опасность усилением отека тканей. Осторожности требует и применение мочегонных средств, в особенности, если имеется гипертоническая болезнь.

Одновременно с фибринолитическими средствами применяются антикоагулянты. В методике терапии инсульта используется важный термин «золотой час». Он служит указателем максимальной эффективности ввода лекарств для снижения свертываемости крови, а также для прогноза недуга.

По причине слишком долгой транспортировки в клинику установить разницу между разными видами инсульта и оказать правильную помощь при лечении становится затруднительно, и его оптимальное время оказывается упущено.

В первый день ишемический инсульт лечат путем ввода раствора Фибринолизина с Гепарином.

После этого схема терапии включает:

  • Внутримышечный ввод Гепарина;
  • Через 3-5 суток рекомендуется переход на Фенилин и Дикумарин.

При лечении молодых пациентов и лиц среднего возраста используют Пентоксифиллин, помогающий улучшить густоту крови.

Больным пожилого возраста для лечения прописывают:

  • Пармидин;
  • Ксантинол никотинат;
  • Анаприлин (при имеющейся тахикардии);
  • Кавинтон, Циннаризин (позволяют улучшить тонус сосудов).

Медициной было установлено, что при ишемическом инсульте совмещенный прием Курантила и Аспирина поможет снизить риск повторного развития патологии.

Синдром возбуждения у больного может быть излечим путем назначения барбитуратов. Сбой обмена веществ должен лечиться с помощью препаратов класса метаболитов (Пирацетам, Аминалон, Церебролизин), способствующих также повышению устойчивости клеток к недостатку кислорода.

Хирургические методы

Иногда победить инсульт можно с помощью хирургического вмешательства. Если у пациента был выявлен геморрагический инсульт, то хирургические методы лечения могут применяться только при условии молодого или среднего возраста, а также, если были диагностированы боковые гематомы и кровоизлияния в области мозжечка.

Показаниями к проведению операции являются:

  • Невозможность снятия отека мозга иными средствами;
  • Возникновение признаков сдавливания гематомой;
  • Подозрения на возможность повторного кровоизлияния в области ствола мозгла или полушарий.

Лучшим временем для операции являются 1-2 сутки. Производится вскрытие и удаление гематомы. Если были обнаружены разрывы аневризмы мозга, производят перевязку сосуда.

Хирургические методы лечения при ишемии применяются в редких случаях. Показаниями к операции является диагностика сужения сонной, позвоночной или подключичной артерии, вызывающих патологию.

Уход за больным

Для того чтобы вылечиться после инсульта, очень важно обеспечить правильный уход за пациентом.

Меры ухода во время стационарного лечения включают:

  • Определенную диету, включающую соки, жидкие калорийные блюда;
  • При коматозном состоянии питание осуществляется с помощью зонда;
  • Профилактику застойных явлений в легких и пролежней, для чего больного переворачивают через каждые 2-3 часа, кладут в область крестца резиновый круг, а под пятки плотные кольца;
  • Следят за чистотой постельного белья, не допускают повышенной влажности;
  • Кожу нужно обрабатывать слабым раствором марганца, камфорного спирта или солкосериловой мазью;
  • Обработку полости рта производят борной кислотой;
  • Применяется катетер для вывода мочи, при запоре даются слабительные и ставится клизма.

Реабилитация

Благополучно устранить последствия инсульта можно при грамотно организованной реабилитации.

Помощь пережившему инсульт мозга должна включать в себя следующие меры и действия:

  • Осторожный массаж конечностей со второй недели болезни;
  • Лечебная физкультура, способствующая восстановлению двигательных функций с постепенным наращиванием интенсивности.
  • Кинезотерапия, развивающая мелкие кистевые движения, помощь пациенту в самообслуживании в новых условиях;
  • Водные процедуры, направленные на растяжения мышц, кислородные ванны, гидромассаж.

При правильно принятых лечебных мерах при инсульте, а также грамотно организованной реабилитации до 70% людей, перенесших инсульт мозга, возвращаются к самостоятельной жизни.

Более подробнее про реабилитацию после инсульта

Наилучшим периодом для реабилитационных мер и помощи являются первые три года, на протяжении которых необходимо запастись терпением и верой в успех.

Видео

Инсульт — острая патология сосудов головного мозга, связанная с их закупоркой или разрывом (ишемическая или геморрагическая формы соответственно). Несмотря на то, что в настоящее время информация по оказанию первой помощи общедоступна, следует помнить, что «таблетки от инсульта» не существует, и главное, что необходимо сделать при первых его признаках, — немедленно вызвать скорую помощь.

Читайте также:  Трофическая язва на ноге от чего возникает

В дальнейшем, если больного удается спасти, т. е. если помощь была оказана своевременно, реабилитационный период будет включать прием лекарственных средств, но это лишь часть работы. Кислородное голодание нервных клеток в результате локального или обширного поражения приводит к утрате целого ряда жизненно важных функций организма… Так что больному, перенесшему микроинсульт, зачастую в полном смысле слова приходится учиться жить заново, во взрослом теле. Последствия ишемического инсульта как правило мягче, чем геморрагического, но тоже требуют серьезного комплекса реабилитационных мер.

Лечение препаратами нарушения мозгового кровообращения в рамках оказания стандарта экстренной помощи

Экстренная помощь при инсульте оказывается исключительно в стационаре — в неврологическом или реанимационном отделении. Ишемический и геморрагический инсульты в это время требуют разного набора основных препаратов, которые вводятся капельно или струйно в виде инъекций, так как больной обычно находится без сознания и не может принимать препараты в другой форме.

Несмотря на то, что диагноз «ишемический инсульт» предполагает закупорку сосудов, доступный в любой домашней аптечке сосудорасширяющий препарат типа но-шпа или папаверин может только ухудшить ситуацию.

Кроме того, диагностировать в домашних условиях можно только признаки заболевания, а подтвердить диагноз и правильно определить, ишемический инсульт у пациента или геморрагический, может только врач. Он же и назначит соответствующий препарат или их комплекс.

Препараты после ишемического инсульта

В первые часы после ишемического инсульта необходимы тромболитики, способствующие растворению тромбов, восстановлению сосудистого русла и кровообращения головного мозга. Также требуются другие антикоагулянты (надропарин, гепарин, эноксипарин, дальтопарин), чтобы предотвратить появление новых тромбов. Однако, если поражено более 50% территории средней мозговой артерии, артериальное давление не спадает, в анамнезе язва желудка или тяжелые заболевания почек (печени), антикоагулянты могут спровоцировать множественные внутренние кровоизлияния — в том числе, геморрагический инсульт. В этих случаях они противопоказаны.

Препараты после геморрагического инсульта

Прежде всего, необходимы гемостатики (дицион, этамзилат, циклонамид) и ангиопротекторы. Требуется нормализация артериального давления, для этого используются клофелин или дроперидол, а если они не помогают, — ганглиоблокаторы (пентамин или бензогексоний).

Больным, перенесшим инсульт любого типа, в рамках экстренной помощи и реабилитации показаны нейропротекторы. Прежде всего, назначается, например, цераксон, который в первые часы уменьшает объем поражения тканей и улучшает процессы передачи нервных импульсов.

Медикаментозный курс лечения инсульта головного мозга в рамках реабилитации

Реабилитационный период после инсульта мозга может длиться от полугода до двух лет и даже более. Обращаться на восстановление в стационар необходимо сразу, а не через год после инсульта и уж тем более не запускать болезнь. Начальная стадия, около двух недель, проходит в больнице, затем больного выписывают домой или в реабилитационный медицинский центр. Препараты для лечения последствий инсульта головного мозга можно разбить на несколько групп в зависимости от тех функций, которые требуется восстановить, и патологических синдромов.

Если какая-то часть реабилитационного периода проходит в домашних условиях, родным больного следует понимать, что лечение инсульта — это не только своевременный прием лекарств, постинсультный больной должен заново учиться элементарным бытовым действиям незамедлительно. Медикаменты назначаются в основном если не для восстановления, то для поддержания дееспособности нейронов головного мозга и его функций в целом, при этом используется тактика ступенчатой терапии — от внутривенного введения до приема таблеток, с идентичными действующими веществами. Следует помнить о большом количестве противопоказаний, а значит — о дополнительной сложности подбора препаратов в первое время. Ведущие фармацевтические компании, изготавливающие церебропротекторы, производят их в разных лекарственных формах, чтобы больной мог принимать подходящие ему лекарства в течение всего курса восстановления после сужения сосудов головного мозга — от внутривенного введения до приёма таблеток.

Устранение болевого синдрома при остром нарушении мозгового кровообращения

По статистике болевой синдром присутствует только у 8−10% постинсультных больных. Он может быть связан с поражением разных участков головного мозга и в этом случае проявляется как в слабой степени, так и бывает почти нестерпимым. Боль ощущается в виде жжения, прострелов, сверления. Нестероидные анальгетики в этом случае практически бесполезны, требуются антидепрессанты, седативные и антиконвульсивные препараты, включая самые безобидные (а возможно, и бесполезные) — глицин, пантогам, фенибут. При головных болях нередко назначают винпоцетин. Сложность состоит в том, что зачастую больные испытывают затруднения с речью и концентрацией внимания, и не могут рассказать о своих ощущениях, мучаясь от боли. Однако, если рядом находятся врачи с большим опытом работы, внимательно относящиеся к пациенту, это преодолимо.

Восстановление двигательных функций и моторики

Спустя две и более недели после перенесенной болезни, во время начальной стадии восстановления двигательной активности, больной может ощущать режущие боли в мышцах. Это положительный признак, говорящий о начале восстановления организма и приеме нервных импульсов «из периферии» головным мозгом. Здесь уже возможно применение «классических» анальгетиков. В остальном это направление восстановительного лечения связано с лечебной физкультурой разной степени сложности — для лежачих больных, для больных с ограниченными возможностями движения, для больных на последних стадиях реабилитационного периода.

Мелкая моторика развивается специальными упражнениями (поднимание и перекладывание предметов, обучение рисованию, лепке, письму), которые, не смотря на кажущуюся элементарность, должны выполняться по специальным методикам и под контролем опытных специалистов.

Восстановление когнитивных функций

К когнитивным функциям относятся память, речь, зрение и слух. После инсульта мозга они могут быть утрачены полностью или нарушены. Здесь требуется применение ноотропных препаратов — банального лецитина, пикамилона, семакса, микрозера и более сложных химических соединений. К сожалению, эффективность многих препаратов из этого ряда до сих пор клинически не доказана, то есть они эффективны лишь предположительно… Однако основная работа по восстановлению когнитивных функций ведется путем выполнения больным различных заданий и упражнений. Заниматься с больным могут как врачи, так и родственники по заданной программе. Это похоже на занятия с маленькими детьми — например, можно разучивать стихи, расспрашивать больного, как прошел его день, выполнять тесты с цветными карточками, слушать музыку.

Реабилитация тазовых функций при инфаркте мозга

Под общим названием нарушения тазовых функций подразумеваются мочеиспускание и дефекация. При поражении головного мозга возможны автоматическое рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, иногда — остаточная моча в мочевом пузыре, в остром периоде — задержка мочи. Также больной может страдать от запоров или недержания кала. У мужчин нарушение тазовых функций иногда проявляется в виде импотенции, что большая проблема, особенно в репродуктивном возрасте. Лекарственная терапия включает препараты, улучшающие микроциркуляцию крови в мочеполовой системе и восстанавливающие контроль центральной нервной системы над функцией мочевыводящих путей. Также обычно требуются противомикробные и противовоспалительные лекарственные средства, плюс гормональная терапия для нормализации скорости и объема накопления мочи. Помимо медикаментов, больным с дисфункцией тазовых органов показаны специальные упражнения для укрепления тазового дна, диета, физиотерапия. Не следует воздерживаться от питья, так как в противном случае это делает мочу более концентрированной и ведет к раздражению мочевого пузыря. Крайне важно не допустить цистита, уретрита и других воспалительных заболеваний мочеполовой системы, поэтому больному необходимы усиленные меры личной гигиены, включающие ношение специального белья. Все это — лишь краткое резюме к тому, что предстоит пройти на самом деле.

Психотерапия

Работа психотерапевта по большей части состоит в беседах и тестировании больного, но восстановление нормального психоэмоционального фона может проходить эффективнее при медикаментозной поддержке. Может быть назначен бемитил, обладающий умеренным психостимулирующим эффектом. Устранению эмоциональной неустойчивости, снижению раздражительности, улучшению настроения способствует глиалитин. Он показан в терапии невротических постинсультных состояний.

Можно долго перечислять возможные программы медикаментозной терапии и отдельные недорогие, но эффективные препараты для лечения кровоизлияний в мозг. Но следует помнить, что такие перечни носят лишь обзорный характер и не более того. Конкретная стратегия и тактика лечения лекарственными средствами назначается лечащим врачом, а иногда — консилиумом из нескольких узкопрофильных специалистов.

Несмотря на то, что ишемический инсульт встречается в 85% случаев, следует иметь в виду возможность вторичного приступа, и здесь вероятность геморрагической формы повышается.

Поэтому все препараты и их дозировки подбираются индивидуально, корректируются в процессе приема на основе биометрических данных, фиксируемых медицинскими приборами, и так называемого «дневника инсультного больного», в котором отражаются объем и время приема лекарственных препаратов, пищи, показатели давления и сердечного ритма и многое другое…

Реабилитационный центр «Три сестры» принимает больных, перенесших геморрагический или ишемический инсульт, и обеспечивает полный курс их восстановления. Помимо современной медикаментозной терапии, здесь есть все возможности для проведения физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры на самом высоком уровне, проводятся занятия с логопедом, психотерапевтом, эрготерапевтом. Палаты обставлены специальной мебелью, упрощающей больным с ограничениями двигательных функций и мелкой моторики постепенно возвращаться к нормальной жизнедеятельности. Мы хорошо знаем, как важна для больного поддержка семьи, поэтому при необходимости может быть организовано проживание с больным кого-либо из родственников, в удобной двухместной палате.

Комментировать
128
734 просмотров
Комментарии
  1. Jaime ()
    Ответить

    Wow, that’s what I was seeking for, what a information! existing here
    at this weblog, thanks admin of this site.

    Here is my web-site: free vbucks generator

  2. Bradly ()
    Ответить

    I all the time used to study article in news papers but now as I am a user of web therefore from
    now I am using net for content, thanks to web.

    Review my web-site pokemon go hacked

  3. Benny ()
    Ответить

    After looking over a few of the blog posts on your website, I seriously appreciate your technique of blogging.
    I added it to my bookmark website list and will
    be checking back in the near future. Please check out my web
    site as well and let me know how you feel.

    Look at my website … fortnite free vbucks

  4. Gene ()
    Ответить

    Hi, the whole thing is going well here and ofcourse every one is sharing information, that’s
    actually excellent, keep up writing.

    Also visit my blog: avast internet security keygen

  5. Temeka ()
    Ответить

    Link exchange is nothing else but it is just placing the other person’s website link on your page
    at suitable place and other person will also do similar in favor of you.

    Feel free to visit my site … avast driver updater license key

  6. Jack ()
    Ответить

    Quality content is the secret to invite the users to go to see the web page, that’s
    what this website is providing.

    Here is my web page avast premier serial key

  7. Quyen ()
    Ответить

    An impressive share! I’ve just forwarded this onto a coworker who was doing a little homework on this.
    And he in fact bought me breakfast because I discovered it for him…
    lol. So allow me to reword this…. Thank YOU for the meal!!
    But yeah, thanks for spending the time to talk about this subject here
    on your site.

    Feel free to surf to my blog; coin master free spins deutsch

  8. Dorthea ()
    Ответить

    After looking over a number of the blog articles on your web site, I really like your technique of blogging.

    I book-marked it to my bookmark website list and will be checking
    back in the near future. Take a look at my web site as well and let me know your opinion.

    Take a look at my web page … coin master free spins

  9. Remona ()
    Ответить

    Hi, its pleasant post regarding media print, we
    all be aware of media is a fantastic source of facts.

    Also visit my site … free coin master spins

  10. Gertie ()
    Ответить

    Hello, Neat post. There’s an issue along with your site in internet explorer, might check this?
    IE nonetheless is the marketplace leader and a huge element of other folks will leave out your excellent writing due
    to this problem.

    Here is my blog post; coin master free spins

  11. Dong ()
    Ответить

    Very good post. I am experiencing many of these issues as well..

    Here is my website; free coin master spins

  12. Antoine ()
    Ответить

    Magnificent web site. A lot of useful info here. I’m sending
    it to several friends ans also sharing in delicious. And naturally,
    thanks on your effort!

    my blog — coin master free spins

  13. Angelita ()
    Ответить

    Your style is unique in comparison to other folks I’ve read stuff from.
    Many thanks for posting when you’ve got the opportunity, Guess I’ll just book mark this page.

    Feel free to surf to my web site — free coinmaster spins

  14. Phyllis ()
    Ответить

    I blog quite often and I seriously thank you for your information.
    Your article has really peaked my interest. I will bookmark your website
    and keep checking for new information about once a week.
    I subscribed to your RSS feed too.

    Here is my homepage; netflix account generator

  15. Charli ()
    Ответить

    Great post. I was checking constantly this blog and I am impressed!
    Very useful information particularly the last part 🙂 I
    care for such information a lot. I was seeking this certain information for
    a long time. Thank you and best of luck.

    Have a look at my website; free bingo blitz

  16. Dustin ()
    Ответить

    Thanks for the marvelous posting! I really enjoyed reading it, you can be a great author.I
    will always bookmark your blog and will come back sometime soon.
    I want to encourage you to continue your great work, have a nice
    morning!

    My web-site; free v bucks

  17. Cortney ()
    Ответить

    Hello my loved one! I wish to say that this post is amazing, nice
    written and include approximately all important infos. I’d like
    to see more posts like this .

    My web site :: free robux

  18. Lucile ()
    Ответить

    This is my first time pay a quick visit at here and i am really happy to read everthing at single place.

    Also visit my blog mike tyson vs roy jones full livestream

  19. Ryan ()
    Ответить

    Howdy would you mind letting me know which web host you’re using?
    I’ve loaded your blog in 3 completely different web browsers and I must say this blog loads a lot quicker then most.
    Can you recommend a good hosting provider at a honest price?
    Cheers, I appreciate it!

    Here is my web blog … free robux

  20. Charissa ()
    Ответить

    I’m amazed, I must say. Rarely do I come across a blog that’s equally educative
    and interesting, and without a doubt, you’ve hit the nail on the
    head. The problem is something too few folks are speaking intelligently about.
    Now i’m very happy I stumbled across this in my search for something concerning this.

    Here is my web blog; robux free

  21. Valencia ()
    Ответить

    Wow that was odd. I just wrote an very long comment but after I clicked submit my comment didn’t show
    up. Grrrr… well I’m not writing all that over again. Anyway, just wanted
    to say wonderful blog!

    My page free robux

  22. Karri ()
    Ответить

    Hello to all, how is everything, I think every
    one is getting more from this web page, and your views are nice for new users.

    Also visit my blog post; free spins coin master

  23. Garfield ()
    Ответить

    I want to to thank you for this good read!! I certainly
    enjoyed every bit of it. I have got you book marked to check out new things
    you post…

    Feel free to visit my homepage … mike tyson vs roy jones live stream

  24. Teddy Dulas ()
    Ответить

    This is a pure gentlemanly post. Thankyou pro posting this amazing article.

    xbody dristor bucuresti

  25. Noah ()
    Ответить

    I was able to find good info from your articles.

    My page — netflix account generator

  26. Benny ()
    Ответить

    I’ve been surfing on-line greater than three hours today, yet I by no means discovered any
    fascinating article like yours. It is beautiful price enough for
    me. Personally, if all site owners and bloggers made good content material as you probably did, the net can be much more
    useful than ever before.

    my web page :: free itunes codes

  27. Fredric ()
    Ответить

    I like the helpful info you provide in your articles. I will bookmark your blog and check again here regularly.

    I’m quite certain I will learn many new stuff right here! Good luck for the next!

    Also visit my web-site: steam wallet codes generator

  28. Leatha ()
    Ответить

    Hello there I am so delighted I found your website, I really found you by error, while I was browsing on Bing for something else, Nonetheless I am here now and would
    just like to say thank you for a incredible post and a all
    round exciting blog (I also love the theme/design), I don’t have time to browse it all at the minute but I have saved it and
    also added in your RSS feeds, so when I have time I will be back to read
    a lot more, Please do keep up the superb job.

    Here is my website free robux

  29. Leola ()
    Ответить

    I used to be able to find good information from your
    blog posts.

    Visit my homepage — free v bucks generator

  30. Randal ()
    Ответить

    Saved as a favorite, I like your website!

    Look at my blog; free spins coin master

  31. Alda ()
    Ответить

    Appreciating the persistence you put into your website and in depth
    information you provide. It’s good to come across a
    blog every once in a while that isn’t the same old rehashed material.
    Great read! I’ve bookmarked your site and I’m
    adding your RSS feeds to my Google account.

    Look at my webpage — free psn codes generator

  32. Norine ()
    Ответить

    It’s a shame you don’t have a donate button! I’d most certainly donate to this excellent blog!

    I guess for now i’ll settle for book-marking
    and adding your RSS feed to my Google account. I look forward to new updates and will talk about this website with my Facebook
    group. Talk soon!

    my web site: fortnite skins generator

  33. Hildred ()
    Ответить

    You ought to take part in a contest for one of the most useful blogs on the
    net. I most certainly will highly recommend this blog!

    Feel free to visit my website — free amazon gift card

  34. Robyn ()
    Ответить

    It’s appropriate time to make some plans for the future
    and it’s time to be happy. I’ve read this post and if I could I desire to suggest you
    some interesting things or advice. Maybe you can write
    next articles referring to this article. I wish to read even more things about
    it!

    Look into my site fortnite skins generator

  35. Trista ()
    Ответить

    Hurrah! In the end I got a webpage from where I know how to really get useful facts concerning my study and knowledge.

    Visit my web page; free steam wallet codes generator

  36. Buford ()
    Ответить

    This design is steller! You definitely know how to keep a reader amused.
    Between your wit and your videos, I was almost moved to start my own blog (well, almost…HaHa!)
    Fantastic job. I really loved what you had to say,
    and more than that, how you presented it. Too cool!

    Here is my web site … free robux

  37. Noelia ()
    Ответить

    Its like you read my mind! You seem to know a lot about this, like
    you wrote the book in it or something. I think that you could do with some pics to drive the
    message home a little bit, but other than that, this is magnificent
    blog. A fantastic read. I will definitely be back.

    Here is my homepage :: free psn codes generator

  38. Taj ()
    Ответить

    Thank you for any other magnificent post. The place else may
    just anyone get that type of info in such
    a perfect method of writing? I’ve a presentation subsequent
    week, and I’m at the search for such info.

    Here is my blog post; web design bucuresti

  39. Angelika ()
    Ответить

    Howdy! This post couldn’t be written any better! Reading through this post reminds me of my
    good old room mate! He always kept chatting about this.
    I will forward this post to him. Fairly certain he will have a
    good read. Thanks for sharing!

    My web-site; robux generator

  40. Jani ()
    Ответить

    I do not know if it’s just me or if everybody else experiencing issues with your blog.

    It appears as though some of the text on your posts are running off the screen. Can somebody else please provide feedback and let me know if
    this is happening to them too? This may be a problem with
    my web browser because I’ve had this happen before.
    Kudos

    my website … free robux

  41. Isobel ()
    Ответить

    Wonderful, what a web site it is! This weblog presents valuable
    facts to us, keep it up.

    Here is my website :: free robux

  42. Imogene ()
    Ответить

    I used to be able to find good information from your content.

    Here is my blog; free robux generator

  43. Michele ()
    Ответить

    My brother suggested I might like this website.
    He was entirely right. This post truly made my day.
    You can not imagine simply how much time I had spent for this information! Thanks!

    Visit my web blog; free robux codes generator

  44. Donnie ()
    Ответить

    It’s really a great and useful piece of information. I’m glad that you just shared this helpful information with us.
    Please stay us up to date like this. Thank you for
    sharing.

    Feel free to surf to my web-site: brawl stars hack

  45. Joy ()
    Ответить

    Hey I know this is off topic but I was wondering if you
    knew of any widgets I could add to my blog that automatically
    tweet my newest twitter updates. I’ve been looking for a plug-in like this for quite some time and was hoping maybe you would have some experience with something like this.
    Please let me know if you run into anything. I truly enjoy reading your
    blog and I look forward to your new updates.

    Feel free to surf to my web page :: free robux

  46. Tahlia ()
    Ответить

    There’s certainly a lot to know about this topic.
    I love all of the points you’ve made.

    Also visit my blog post; robux generator

  47. Shantell ()
    Ответить

    Great web site. Plenty of helpful information here. I’m sending
    it to a few friends ans also sharing in delicious. And naturally, thanks on your
    effort!

    Here is my homepage: free robux codes generator

  48. Carson ()
    Ответить

    Excellent post. I certainly love this site. Keep it up!

    Have a look at my site; fortnite free v bucks

  49. Myrtis ()
    Ответить

    I was recommended this website by my cousin. I am not sure whether this post is written by him as nobody else know such
    detailed about my problem. You are wonderful! Thanks!

    My web site … vbucks generator

  50. Franchesca ()
    Ответить

    Greetings! I know this is kinda off topic but I was wondering which blog platform are you using for this website?
    I’m getting fed up of WordPress because I’ve had issues with hackers and I’m
    looking at options for another platform. I would be great if you
    could point me in the direction of a good platform.

    my blog; v bucks generator

  51. Delphia ()
    Ответить

    hello!,I like your writing very a lot! proportion we keep up a correspondence more about your post on AOL?
    I require an expert in this house to unravel my problem. May be
    that’s you! Looking forward to look you.

    My blog post … free vbucks generator

  52. Elise ()
    Ответить

    You’ve made some really good points there. I looked on the
    internet to learn more about the issue and found most people will go
    along with your views on this website.

    my site — v bucks generator

  53. berkey ()
    Ответить

    Thankfulness to my father who informed me regarding this weblog, this web site is really remarkable.|
    berkey https://bit.ly/3nYQwo7

  54. the feed ()
    Ответить

    Howdy! This is my first comment here so I just wanted to give a quick shout out and tell you I truly enjoy reading your posts. Can you recommend any other blogs/websites/forums that deal with the same topics? Thanks for your time!|
    the feed http://www.sougoseo.com/rank.cgi?mode=link&id=847&url=https://profiles.xero.com/people/cbdoil4

  55. feed ()
    Ответить

    Since the admin of this website is working, no doubt very rapidly it will be well-known, due to its quality contents.|
    feed http://e-search.ohimesamaclub.com/y/rank.cgi?mode=link&id=13&url=https://www.awwwards.com/skratchlabs/collections/

  56. the feed ()
    Ответить

    It’s great that you are getting ideas from this piece of writing as well as from our dialogue made here.|
    the feed http://www.socialnewsdesk.com/services/clicktracking/redirect-tracker.aspx?redirectUri=https://en.gravatar.com/skratchlabs1

  57. the feed ()
    Ответить

    I know this if off topic but I’m looking into starting my own blog and was curious what all is required to get set up? I’m assuming having a blog like yours would cost a pretty penny? I’m not very web savvy so I’m not 100% sure. Any recommendations or advice would be greatly appreciated. Cheers|
    the feed http://www.horvatorszagielszallasolas.hu/cklikwww_ptx.php?id=14745&redirect_to=http://www.authorstream.com/ClifBar2/

  58. portable atmospheric water generator ()
    Ответить

    I don’t know whether it’s just me or if perhaps everybody else encountering issues with your blog. It looks like some of the written text in your content are running off the screen. Can somebody else please comment and let me know if this is happening to them too? This might be a issue with my internet browser because I’ve had this happen previously. Thank you|
    portable atmospheric water generator http://www.r18.kurikore.com/rank.cgi?mode=link&id=84&url=https://architizer.com/firms/atmospheric-water-generator/

  59. superbeets review ()
    Ответить

    This post will help the internet visitors for building up new weblog or even a blog from start to end.|
    superbeets review http://www.onionring.jp/rank.cgi?mode=link&id=281&url=https://getpocket.com/@superbeets97

  60. DonaldRar ()
    Ответить

    Very good written text.

    free robux

  61. junk car buyer no title ()
    Ответить

    you’re truly a good webmaster. The site loading velocity is amazing. It sort of feels that you are doing any distinctive trick. Furthermore, The contents are masterwork. you’ve done a excellent task in this subject!|
    junk car buyer no title https://edex.adobe.com/member/0DdkeboUw

  62. houston junk car buyer ()
    Ответить

    WOW just what I was looking for. Came here by searching for %meta_keyword%|
    houston junk car buyer https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer

  63. theragun g3pro ()
    Ответить

    I’m not sure why but this weblog is loading very slow for me. Is anyone else having this problem or is it a problem on my end? I’ll check back later and see if the problem still exists.|
    theragun g3pro https://myspace.com/theragunreview

  64. we just did 46 hat official ()
    Ответить

    It’s genuinely very difficult in this active life to listen news on Television, therefore I only use world wide web for that purpose, and get the most recent news.|
    we just did 46 hat official https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/

  65. fathor t shirt ()
    Ответить

    Wonderful site. Plenty of helpful info here. I’m sending it to some buddies ans also sharing in delicious. And obviously, thank you in your sweat!|
    fathor t shirt https://binged.it/3r9FQV2

  66. Caroll Ramming ()
    Ответить

    I have been surfing online more than 3 hours today, yet I never found any interesting article like yours. It’s pretty worth enough for me. In my view, if all website owners and bloggers made good content as you did, the internet will be a lot more useful than ever before.|
    Caroll Ramming https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

  67. pew pew madafakas shirt unicorn ()
    Ответить

    Hello colleagues, how is everything, and what you wish for to say regarding this paragraph, in my view its in fact awesome designed for me.|
    pew pew madafakas shirt unicorn https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

  68. CharlesCah ()
    Ответить

    yog vashisht book art of living Des Jeus Sur Microsoft Store Gratuitement eknath patil thokla book pdf free download

  69. Airport Slots ()
    Ответить

    Palace Casino Film Commande Patisseries Casino Magnan Casino No Limit Vod

  70. Livraison Geant Casino Annemasse ()
    Ответить

    Geant Casino Valence Sud Imprimante Scanner Carte Pcie Dans Slot Pci Deals Bon Plans Casino

  71. Intolla ()
    Ответить
  72. exceree ()
    Ответить
  73. driponin online ()
    Ответить

    Cialis Oder Generika

  74. cheap viagra new zealand ()
    Ответить

    cialis free samples

  75. awaitoton ()
    Ответить
  76. Stulupe ()
    Ответить

    https://buypropeciaon.com/ — finasteride walmart

  77. sefesaire ()
    Ответить
  78. propecia reddit ()
    Ответить

    cialis lloyds pharmacy

  79. Cialis ()
    Ответить

    Best Prices For 60mg. Orlistat

  80. praipse ()
    Ответить
  81. Mourbut ()
    Ответить

    http://buystromectolon.com/ — ivermectin for cats

  82. Aninnilla ()
    Ответить
  83. hohymnHen ()
    Ответить
  84. Priligy ()
    Ответить

    193 Dth 24 B Kamal Kunj Mumbai India

  85. Lasix ()
    Ответить

    Can Amoxicillin Treat Bacterial Vaginosis

  86. goobade ()
    Ответить

    https://buyzithromaxinf.com/ — least expensive azithromycin

  87. Zithromax ()
    Ответить

    Liquid Amoxicillin For Cats

  88. icd 10 plaquenil ()
    Ответить

    Osu Cialis Generico Italia

  89. inwamma ()
    Ответить
  90. Teawdaste ()
    Ответить
  91. engiftepe ()
    Ответить
  92. Artergy ()
    Ответить

    http://buypriligyhop.com/ — priligy pills

  93. Neurontine ()
    Ответить

    Achat Cytotec Sur Internet

  94. Varpbaria ()
    Ответить
  95. woubarp ()
    Ответить
  96. Prednisone ()
    Ответить

    levitra viagra v cialis

  97. annentild ()
    Ответить
  98. Avarryida ()
    Ответить
  99. Odomacy ()
    Ответить
  100. Stromectol ()
    Ответить

    Cialis Grossesse

  101. barbady ()
    Ответить
  102. intolve ()
    Ответить
  103. cheapest cialis 20mg ()
    Ответить

    Acheter Lioresal En Canada

  104. Cialis ()
    Ответить

    Sildenafil Generic

  105. Sobiree ()
    Ответить
  106. propecia on sale ()
    Ответить

    Sildenafil Citrate Cheapest Prices

  107. Playerb ()
    Ответить
  108. buying viagra online from canada ()
    Ответить

    Acheter Viagra Au Canada

  109. no script lasix ()
    Ответить

    Medicines From Mexico

  110. can i buy priligy in mexico ()
    Ответить

    Real Dutasteride In Internet Virginia Beach

  111. inenore ()
    Ответить
  112. buy prednisone ()
    Ответить

    Buyviagra

  113. agoseri ()
    Ответить
  114. Viagra ()
    Ответить

    Can Amoxicillin Cause Drug Induced Rhinitis

  115. Avarryida ()
    Ответить

    Medication Similar To Advair order cialis online

  116. hcq for sale ()
    Ответить

    Propecia Dermatologist Approved

  117. Bydromb ()
    Ответить
  118. lalscoata ()
    Ответить
  119. Weercurgy ()
    Ответить
  120. Rolibuiff ()
    Ответить
  121. buy viagra super active generic pills ()
    Ответить

    Amoxicillin With Milk

  122. generic valtrex overnight delivery ()
    Ответить

    Where Do Ibuy Clomid Online With Viagra

  123. Plaulty ()
    Ответить

    Online Secure Progesterone Quick Shipping Maine generic kamagra I Would Like To Purchase Cialis

  124. Insidesen ()
    Ответить

    cialis sildenafil levitra comparaison https://alevitrasp.com Zithromax Breastfeeding

  125. Acicroego ()
    Ответить

    covid 19 plaquenil Thyroxine Online No Prescription Dsjkax

  126. enjoync ()
    Ответить

    Prednisone Previous Section Next Section VI.

  127. Acicroego ()
    Ответить

    Prezzo Cialis 10 Mg Guaelu Plaquenil

  128. Jebybrusy ()
    Ответить

    cheap cialis online canadian pharmacy T CHAPTER Musculoskeletal System This chapter is divided into the following sections Introduction Bones Vocabulary Terminology Pathology Joints Vocabulary Terminology Pathology Muscles Vocabulary Terminology Pathology Laboratory Tests and Clinical Procedures Abbreviations In Person Neurological Lyme Disease Practical Applications In Person Total Knee Replacement Exercises Answers to Exercises Pronunciation of Terms Review Sheet CHAPTER GOALS Dene terms relating to the structure and function of bones joints and muscles.

Это интересно
No Image Варикоз
11 197 комментариев
No Image Варикоз
13 990 комментариев
No Image Варикоз
17 282 комментария
Adblock detector