Эпифизеолиз – это тяжёлое заболевание, при котором происходит повреждение ростковой зоны кости в области её головки вследствие перелома. Данная патология также известна как остеоэпифизеолиз. Такое название болезнь получила из-за того, что пластинки, обеспечивающие рост трубчатых костей в длину располагаются на концах кости – эпифизах.
Что за болезнь
Остеоэпифизеолиз встречается только у детей и подростков, так как в этом возрасте активно растут кости. У взрослого человека области деления на головке закрывает эпифизарная линия, представляющая собой плотную костную ткань, переломы в которой не возникают. Вследствие развития патологии прекращается рост костей в длину, а из-за повреждения происходит смещение концевых отделов и образование деформации конечностей. Среди клиницистов данная патология называется как перелом Салтера — Харриса в честь учёных, открывших и описавших ее.
Для понимания развития патологии необходимо знать основные части трубчатой кости:
- Диафиз – тело кости, находится в центре;
- Эпифиз – это утолщенные концы. Различают проксимальный (верхний или головка) и дистальный (нижний). В них находятся клетки, обеспечивающие рост костей в длину;
- Метафиз – участок между диафизом и эпифизом.
Этиология
Точных причин развития эпифизеолиза не установлено, но врачи выделяют несколько факторов риска. По данным статистических исследований чаще всего у детей развивается остеоэпифизеолиз при следующих условиях:
- Отягощённая наследственность – по данным генетиков заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Риск развития патологии возрастает у каждого второго перворожденного в семье;
- Возрастные перестройки организма – в переходном возрасте на фоне гормональных скачков возникают постоянные изменения концентрации гормонов роста, приводящие к изменению активности ростковых клеток головки трубчатой кости и возможному развитию остеоэпифизеолиза;
- Травмы эпифизов костей – способствуют развитию эпифизеолиза и многочисленные повреждения, приводящие к нестабильности ростковых зон на клеточном уровне.
При травмах костей тазобедренного сустава эпифизеолиз встречается гораздо реже, чем при повреждении костей нижней части голени. Это объясняется тем, что тазобедренный сустав защищён мощными связками и мышцами, в отличие от голеностопа.
На основании статистических данных учёные выделяют несколько факторов риска, способствующих развитию эпифизеолиза головки трубчатых костей:
- Дети, быстро растущие и развивающиеся;
- Преимущественно мальчики;
- Активно занимающиеся подвижными видами спорта.
Как развивается патология
Точного механизма развития остеоэпифизеолиза не установлено. По гипотезе учёных под действием причинных факторов происходит ослабление прочности на границе головки кости, которая при сокращениях мышц испытывает нагрузки. Резкие движения (бег или прыжки) вначале приводят к постепенной деформации, а затем могут и спровоцировать перелом в ослабленной зоне со смещением эпифиза.
Классификация заболевания
По МКБ-10 заболевание обозначается шифром М 91–93, в зависимости от локализации поражения. Для удобства используется несколько разновидностей классификации остеоэпифизеолиза.
По типу перелома
Данная классификация описана авторами – Салтером и Харрисом, открывшими первые пять форм заболевания. В дальнейшем Рангом и Огденом были добавлены ещё четыре патологии, которые встречаются гораздо реже.
Основные типы заболевания:
- I – самый тяжёлый, при котором перелом располагается поперечно и захватывает всю ростковую зону;
- II – характеризуется переломом, проходящим через эпифизарную пластинку и затрагивая метафиз;
- III – повреждение затрагивает головку и ростковую область;
- IV – вертикальный перелом проходит через ростковую область, повреждая метафиз и эпифиз с возможным его смещением;
- V – перелом ростковой зоны вертикальной нагрузкой;
- VI – возникает при повреждении ростковой зоны и угловых перемещений частей кости;
- VII – это закрытый остеоэпифизеолиз. Характеризуется обособленным переломом зоны роста, без смещения головки и метафиза;
- VIII – повреждение эпифизарной пластинки и образованием преждевременных зон окостенения;
- IX – травма надкостницы в зоне роста.
Лидирующие позиции по детской инвалидизации занимает юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости. При малейших подозрениях на нестабильность тазобедренного сустава следует обратиться к врачу.
Классификация по стадиям развития
По данному признаку различают следующие виды остеоэпифизеолиза:
- Период предвестников – на этой стадии перелом отсутствует, но имеются признаки, говорящие о слабости эпифизарной зоны –болезненность после физической нагрузки, ощущение дискомфорта в зоне поражения;
- Острая стадия – характеризуется выраженными проявлениями клинических симптомов;
- Хроническая стадия – образуется деформированное срастание головки с метафизом. Развивается при отсутствии лечения.
Классификация по степени повреждения
В зависимости от смещения отломленных участков различают следующие формы остеоэпифизеолиза:
- I степень – угол при переломе составляет менее 30°;
- II степень – угол между повреждёнными костными элементами 30-50°;
- III степень – самое тяжёлое проявление, эпифиз по отношению к метафизу находится под углом более 50°.
Клиническая картина
Клинические проявления заболевания характеризуются постепенным появлением симптомов остеоэпифизиолиза, так как эпифизарная пластинка истончается и под воздействием нагрузки возможно развитие перелома. Данные признаки появляются не всегда. К таким симптомам относятся:
- Эпизодические боли в крупных суставах нижней конечности;
- Изменение походки в виде прихрамывания из-за укорочения одной ноги;
- На поражённой стороне стопа разворачивается наружу.
Если у вашего ребёнка периодически возникает дискомфорт, болезненность в суставах и соседних областях, требуется консультация лечащего врача.
Остеоэпифизеолиз также может привести к недостаточному развитию половых желёз, гипотрофии наружных мышц таза и голени, периодическим падением артериального давления.
Вне зависимости от поражённого сустава при возникновении перелома характерны следующие симптомы:
- Сильная боль в суставе, усиливающаяся при попытке пошевелить пальцами или переместить больную ногу;
- Появление отёка и подкожного кровотечения в поражённой области.
Особенности течения остеоэпифизеолиза костей тазобедренного сустава
Эпифизеолиз головки бедренной кости протекает с выраженным болевым симптомом в боковой области таза. Поражённая нога повёрнута наружу, наблюдаются ограничения поворота обеих ног в стороны – данное движение сопровождается болью. Амплитуда при вращении бедра поражённой конечности больше нормы. Перелом может возникнуть как в области головки, так и шейки бедра.
Основные клинические симптомы остеоэпифизеолиза:
- Симптом Гофмейстера – во время сгибания в коленном и тазобедренном суставе происходит поворот бедра кнаружи и его отклонение в бок;
- Симптом Тренделенбурга – если пациент стоит на больной ноге, то вторая половина таза опускается;
- Симптом ротации таза – если больной стоит на обеих ногах, то с поражённой стороны отмечается отклонение таза вперёд;
- Симптом перекрещивающихся голеней – при эпифизеолизе голень с больной стороны перекрещивает здоровую ногу, при двустороннем процессе наблюдается двусторонний перекрёст.
Симптомы проверяет медицинский работник. Самостоятельный осмотр без лечащего врача может навредить ребёнку.
Поражение коленной чашечки
Остеоэпифизеолиз надколенника характеризуется возникновением сильной боли при разгибании голени. Это объясняется тем, что он входит в состав сухожилия четырёхглавой мышцы бедра и является мощным блоком при её сокращении. При разрыве чашечки отмечается сильнейшая боль в колене, невозможность разгибания голени и развитие гематомы.
Другие поражения нижней конечности
Помимо разрушения головки бедренной кости в патологию могут вовлекаться голень и стопа. Эпифизеолиз большеберцовой кости встречается крайне редко, развивается только при серьёзных гормональных или эндокринных расстройствах. Причиной перелома является резкий удар в переднюю область эпифиза.
Верхняя часть редко подвергается переломам, поскольку укреплена суставной капсулой и рядом расположенными мышцами. При остеоэпифизеолизе верхнего мыщелка большеберцовой кости возникает сильная боль в верхней части голени, развивается её скольжение относительно коленного сустава. Возможно образование шишки на передней поверхности, которая образуется при отклонении головки от метафиза. Затем образуется отёк и гематома.
Эпифизеолиз наружной лодыжки у детей возникает при резком отведении стопы, в результате чего возникает боковой перелом ростковой зоны нижнего эпифиза малоберцовой кости. Клиническая картина характеризуется сильным отёком голени и стопы, болью, которая не даёт ребёнку встать на поражённую ногу. Если доктор тянет наружный край стопы вверх, отмечается отклонение лодыжки вбок.
Эпифизеолиз пяточной кости возникает под действием осевой нагрузки, когда голень кратковременно «сдавливает» пяточную кость. Возникает перелом пяточной кости на две части.
Симптоматика сопровождается болями в области пятки, которая усиливается при попытке встать на поражённую ногу, гематомой и отёком в области лодыжки.
Диагностика
Эпифизеолиз выявляется при внешнем осмотре лечащего врача, а также на основании рентгенологического исследования. В качестве дополнительных методов возможно назначение компьютерной томографии и ядерного магнитного резонанса. По данным последней методики определяется способность поражённой головки к восстановлению. КТ показывает переломы более детально, назначается для уточнения характера повреждений.
Осмотр лечащего врача
Первым этапом диагностики является осмотр пациента. Общими внешними признаками остеоэпифизеолиза являются отёк и гематома в области поражения (выше или ниже сустава), скольжение эпифиза при сгибании или разгибании.
Рентгенографическое исследование
Для окончательного подтверждения диагноза назначается рентген в передней и боковой проекциях. Внешние проявления эпифизеолиза на снимках характеризуют стадию заболевания:
- На начальных этапах патологии отмечается размытость и рыхлость очертаний эпифизарной пластины, расширение её границ. На рентгене в области эпифиза выявляются участки остеосклероза и остеопороза, которые имеют послойно пятнистую структуру;
- На поздних этапах остеоэпифизеолиза отмечается укорочение поражённой кости, смещение эпифиза и его соскальзывание назад на 2-3 мм, уменьшение угла между головкой и шейкой кости. При развитии эпифизеолиза головки бедренной кости на рентгене отмечается: нарушение поверхности шейки – вместо полукруглой становится гладкой и прямой, укорочение шейки и образование шипа на передне-верхней поверхности.
Осложнения
Если не начать своевременное лечение, то эпифизеолиз может нанести серьёзный вред здоровью и привести к инвалидности. Поражённая кость перестаёт расти в длину и деформирует поражённую ногу. Вторым серьёзным осложнением является отмирание пораженных тканей и образование гангрены.
При диагностике и лечении остеоэпифизеолиза на ранних стадиях – прогноз благоприятный.
Лечение
При возникновении перелома эпифиза больному необходима срочная медицинская помощь. Лечение подбирается в зависимости от стадии заболевания. Наиболее часто встречаются первые пять типов эпифизеолиза, к которым подбирается необходимая терапия:
- I тип – при поперечном переломе устанавливается спица для фиксации эпифиза;
- II тип – при данной форме достаточно наложить гипсовую фиксирующую повязку;
- III тип – серьезное поражение, требующее фиксации частично отломленного мыщелка при помощи винтового соединения;
- IV тип – полностью отколотый эпифиз соединяют при помощи скелетного вытяжения с последующим остеосинтезом головки с использованием спиц и трансплантата;
- V тип – сдавленный перелом без смещения фиксируется гипсовой повязкой.
Все эти операции выполняются с минимальным иссечением тканей. Открытые хирургические вмешательства нежелательны, поскольку велика вероятность инфицирования с последующим некрозом головки кости и утратой функции сустава.
Своевременное обращение к врачу при эпифезиолизе – гарантия быстрого и полного выздоровления. Самолечение может ухудшить состояние пациента и привести к инвалидности.
Эпифизеолиз – это травматическое повреждение хрящевой ткани в области соединения метафиза трубчатой кости с эпифизом. Эта зона подвержена травмам преимущественно до окончания периода роста конечностей в длину. У взрослых хрящи в этой области полностью заменены твердой тканью. В медицине болезнь еще называют переломом Солтера – Харриса по двум авторам, описавшим виды патологии. Разрушение хрящевой пластины приводит к асимметрии конечностей, деформации скелета, а иногда и к полному прекращению роста.
Механизм развития и классификация
Зоны роста у человека закрываются в среднем к 15 или 17 годам в зависимости от пола и области расположения костных эпифизов. Повреждения ростковых пластин отличаются по характеру и тяжести течения.
Самыми распространенными признаны эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. Они классифицируются как хондропатии и имеют код по МКБ 10 от М91 до М94 в зависимости от локализации поражения.
Заболевания встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения.
Эпифизеолиз
По характеру травма похожа на вывих у взрослых пациентов и возникает в месте прикрепления суставной сумки к эпифизу. В результате происходит разрушение хрящевой пластины с отрывом и смещением головки относительно метафизарной части кости.
Остеоэпифизеолиз
При этой форме повреждается не только хрящевая область, но и часть метафизарной кости. Патология представляет серьезную опасность для дальнейшего развития скелета и часто осложняется некрозом головки эпифиза.
Заболевания протекают в закрытой форме и имеют характерные особенности. После травмы коленного сустава развивается поражение дистального отдела головки бедра.
При эпифизеолизе головки бедренной кости происходит разрыхление соединительной пластины и бедро при вращении вокруг своей оси выворачивается наружу, а эпифиз головки оказывается за сместившейся вперед шейкой.
При повреждении головки большеберцовой кости остеоэпифизеолиз возникает редко по причине наличия вокруг ее проксимального отдела мощных связок и сухожилий.
Причины
В группу риска входят в основном мальчики. Процесс закрытия зоны роста у них происходит дольше, чем у девочек. Они более активны в быту и на отдыхе. Также переломам головки эпифиза подвержены люди, увлекающиеся следующими видами спорта:
- футбол;
- гимнастика:
- волейбол;
- прыжки в длину и высоту.
Кроме физических нагрузок и травм, остеоэпифизеолиз могут спровоцировать патологии эндокринной системы и особенности строения скелета. Слишком худые и высокие дети подвержены перелому эпифиза чаще, чем имеющие нормостенический тип телосложения. У них повышена нагрузка на хрящевые пластины за счет дефицита мышечной массы.
У малышей грудного возраста болезнь развивается по причине генетической предрасположенности и неправильного обращения с ребенком.
Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости развивается вследствие хронических патологий почек и роста гормонов, связанным с особенностями подросткового периода.
Особенности течения и степени
На закрытые остеоэпифизеолизы приходится до 30% всех видов переломов у детей. Эпифиз особенно подвергается разрушению в период полового созревания подростков. В зависимости от тяжести различают три вида болезни.
- Предэпифизеолиз. Сопровождается легкими симптомами неопределенной локализации, возникающими после нагрузок или ходьбы. Подростки могут жаловаться на боль в паху или дискомфорт в ногах.
- Острая форма. Развивается в течение 2 или 3 недель и характеризуется нарастанием симптоматики и признаками формирования патологичного соскальзывания ростковой пластинки.
- Хронический остеоэпифизеолиз. Проявляется тремя степенями поражения и сопровождается признаками смещения костей.
Любая из стадий может протекать в легкой, средней и тяжелой форме. Среди распространенных локализаций отмечают голени и бедра.
Эпифизеолиз наружной лодыжки у детей диагностируется преимущественно до 10 или 13 лет. Ему часто предшествует падение или подворачивание ноги во время бега.
Называть остеоэпифизеолиз переломом Салтера – Харриса, неправильно, так как Salter в переводе означает Солтер. Именно этот врач совместно с Харрисом в 1963 году разработал традиционную классификацию заболевания. Позже другими медицинскими специалистами были выявлены еще более редкие виды патологии.
Авторы разделили эпифизеолизы на пять основных типов в зависимости от характера повреждений.
- Перелом ростковой зоны в виде поперечной линии, которая проходит горизонтально через всю хрящевую пластину. В результате, происходит отрыв эпифиза от костного тела. Патология хорошо видна на рентгене и не вызывает трудностей при диагностике.
- Перелом затрагивает только область метафиза и не задевает эпифиз. Разлом проходит через хрящевую пластину и краем затрагивает трубчатое тело. Этот тип наиболее распространен при эпифизеолизе большеберцовой кости и хорошо поддается лечению.
- Перелом проходит через хрупкую область, сопровождается отрывом части головки эпифиза, но не затрагивает область метафиза. Этот вид сложно выявить, так как он прогрессирует внутри сустава. Диагностику проводят рентгенологическим методом. Частая локализация такого эпифизеолиза – тазобедренный сустав.
- Комбинированный перелом с поражением области метафиза и эпифиза одновременно. Патология протекает по типу внутрисуставного поражения.
- Перелом зоны росткового хряща по причине чрезмерного сдавливания костей. Компрессионный остеоэпифизеолиз с разрушением пластины происходит при длительных нагрузках на скелет и неправильном распределении центра тяжести. На рентгеновских снимках хорошо заметно уменьшение или отсутствие межкостного пространства. Этот тип встречается редко и отличается неблагоприятным прогнозом в виде задержки роста.
Любой тип остеоэпифизеолиза независимо от локализации требует немедленного лечения. Затягивание визита к врачу грозит развитием необратимых деформаций нижних конечностей.
Клинические проявления
Симптомы перелома в области ростковой зоны кости имеют несколько общих внешних признаков. На месте повреждения появляется синяк или гематома. Постепенно развивается отек и воспаление. При передвижении заметна хромота и нарушение походки. При эпифизеолизе больная нога патологически разворачивается и становится короче здоровой.
Если ребенок маленький, он постоянно плачет и отказывается опираться на нижние конечности. В старшем возрасте пациенты жалуются на болевой синдром, усиливающийся при физической нагрузке. Движения в суставе резко ограничиваются. При остеоэпифизеолизе надколенника хорошо заметна асимметричность суставов и патологическая подвижность коленной чашечки.
При остром течении болезни повышается температура тела до 38 градусов. Хроническая патология со временем приводит к атрофии мышц на ногах и ягодицах и появлению кожных растяжек.
Диагностика
Выявить остеоэпифизеолиз путем внешнего осмотра может только опытный врач и при видимой локализации. Патологию тазобедренных костей можно диагностировать только с помощью рентгенографии или МРТ. На приеме травматолог проводит пальпацию и сравнение конечностей. Снимок делают только в случае необходимости и при его влиянии на дальнейшее лечение. Рентген помогает установить стадию при хроническом процессе.
Степени эпифизеолиза | Особенности рентгенограммы |
---|---|
Первая | На снимках выявляют уменьшение угла между шейкой кости и эпифизарной зоной до 30°. Эпифиз смещается на одну треть относительно шейки. |
Вторая | Угол между костями увеличивается и достигает от 30 до 50°. Ярко выражена асимметричность сустава. Смещение достигает ½. |
Третья | Самая тяжелая степень. Эпифиз сдвигается больше чем наполовину, а угол между костями превышает 50°. |
Рентгенография может нанести вред здоровью и назначается строго по показаниям при невозможности выявить перелом головки эпифиза другим способом.
Методы лечения
Терапию переломов Солтера-Харриса начинают только после установления точной локализации и формы повреждения. Основным способом лечения всех типов является консервативная терапия методом репонирования (возвращения на место смещенных тканей).
Первый тип
Пациенту восстанавливают прежнее состояние костей с помощью введения штифта или спицы в область сустава для удержания отломков. После сращения костей спицы и штифты убирают. Иногда при эпифизеолизе пяточной кости для фиксации достаточно наложить гипсовую повязку.
Второй тип
Лечение проводят путем иммобилизации конечности гипсовой повязкой. В редких случаях проводят операцию по установлению металлических конструкций.
Третий тип
Чаще требует немедленного установления удерживающих конструкций в область тазобедренных суставов. Отломки фиксируют изнутри. Пациентов ограничивают в движении до полного восстановления формы костей.
Четвертый тип
Лечится оперативным путем. В стационаре проводят вытяжку конечностей с последующим установлением спиц для фиксирования головки и шейки кости.
Пятый тип
Не требует серьезного вмешательства. Достаточно наложения гипсовой повязки для удержания формы.
Детям репонирование проводят под наркозом. Период восстановления у них проходит быстрее, чем у взрослых. Это обусловлено высокими компенсаторными возможностями детского организма.
Хирургическое вмешательство применяют при комбинированных и сложных переломах. После лечения следует провести качественную реабилитацию. Она предусматривает щадящие занятия ЛФК, физиопроцедуры и отдых в санатории.
Массаж после перенесенного перелома в зоне роста кости не рекомендован травматологами по причине ускорения процессов окостенения.
Осложнения и последствия
Несвоевременное лечение эпифизеолиза грозит развитием стойкой асимметричности нижних конечностей. При повреждениях бедренных и тазовых костей есть угроза остановки роста ребенка. В случае отсутствия терапии грозным осложнение является некроз головки кости. Эта патология может привести к потере конечности и инвалидности. При ранней диагностике остеоэпифизеолиза и качественном лечении прогноз благоприятный с полным восстановлением функций конечности.
Профилактика
Единственным способом избежать переломов в зоне роста костей и в области головки эпифиза является снижение риска травматизации. Родители должны следить за физической активностью детей и при малейших признаках остеоэпифизеолиза обращаться к врачу.
Эпифизеолиз | |
---|---|
Рентгеновский снимок голеностопного сустава с эпифизеолизом медиальной лодыжки. Черная стрелка — линия перелома, белая указывает на ростковую зону. |
|
eMedicine | radio/613 |
MeSH | D000072042 |
Эпифизеолиз (новолат. epiphyseolysis ; эпифиз + др.-греч. λύσις — распад, разрушение) — Перелом Салтера-Харриса (Salter-Harris) — разрушение росткового эпифизарного хряща. Важной особенностью этого повреждения является остановка роста кости в длину, приводящая к асимметрии конечностей во взрослом возрасте, например при переломе кости со смещением эпифиза, разрывом [1] .
Эпифизеолиз при переломе по зоне роста кости встречается исключительно в детском и подростковом возрасте до закрытия зон роста.
При остеоэпифизеолизе линия перелома переходит на диафиз.
Эпифизеолизы головок трубчатых костей наблюдаются у пациентов с эндокринными нарушениями, включающими недостаточность гормона роста.
Типы [ править | править код ]
Существуют девять типов перелома, 5 из которых описаны Robert B Salter и W Robert Harris в 1963 году [2] , остальные, более редкие, описаны позже [3] :
- I тип — поперечный перелом через ростковую зону [4] : 6 % случаев
- II тип — Линия перелома проходит через ростковую зону и метафиз, не затрагивая эпифиз[5] : 75 % случаев
- III тип — Линия перелома проходит через ростковую зону и эпифиз, не затрагивая метафиз[6] : 8 % случаев
- IV тип — Линия перелома проходит через три элемента кости: ростковую зону, метафиз и эпифиз[7] : 10 % случаев
- V тип — Компрессионный перелом ростковой зоны, выглядящий на рентгенограмме в виде уменьшения её высоты (расстояния между эпифизом и диафизом) [8] : 1 % случаев
- VI тип — Повреждение периферической порции ростковой зоны, приводящей к формированию костного мостика и ангулярной деформации конечности (введён в 1969 году Mercer Rang) [9]
- VII тип — Изолированное повреждение ростковой зоны (типы VII—IX введены в 1982 году JA Ogden) [10]
- VIII тип — Изолированное повреждение ростковой зоны с возможным нарушением энхондрального костеобразования
- IX тип — Повреждение периоста с возможным нарушением эндесмального костеобразования
I don’t know if it’s just me or if perhaps everybody else experiencing problems with your site. It appears like some of the written text in your posts are running off the screen. Can somebody else please comment and let me know if this is happening to them as well? This might be a issue with my browser because I’ve had this happen previously. Kudos|
berkey https://bit.ly/3nYQwo7
Hello! I could have sworn I’ve visited your blog before but after browsing through some of the articles I realized it’s new to me. Anyhow, I’m certainly happy I found it and I’ll be book-marking it and checking back frequently!|
thefeed http://www.lakehousecypresssprings.com/link-master/45/follow?link=https%3A%2F%2Fgust.com%2Fcompanies%2Fclifbar%2F
Pretty nice post. I just stumbled upon your weblog and wanted to say that I have truly enjoyed surfing around your blog posts. In any case I’ll be subscribing to your rss feed and I hope you write again soon!|
feed http://kite-rider.com/0link/rank.cgi?mode=link&id=178&url=https://devpost.com/Nuun9
Thank you a lot for sharing this with all people you really recognise what you’re speaking approximately! Bookmarked. Kindly additionally visit my site =). We may have a link change contract among us|
thefeed http://naniwa-search.com/search/rank.cgi?mode=link&id=23&url=https://www.are.na/jennifer-williams
Hello there! This article could not be written much better! Going through this post reminds me of my previous roommate! He always kept talking about this. I’ll forward this post to him. Fairly certain he’ll have a good read. I appreciate you for sharing!|
thefeed http://www.kirara-asahi.com/cgi-bin/ys4/rank.cgi?mode=link&id=26&url=https://atlas.dustforce.com%2Fuser%2Fclifbar/
This blog was… how do you say it? Relevant!! Finally I have found something that helped me. Cheers!|
whole house atmospheric water generator http://www.kanazawa-navi.com/navi/rank.cgi?mode=link&id=725&url=https://architizer.com/firms/atmospheric-water-generator/
Heya this is kind of of off topic but I was wondering if blogs use WYSIWYG editors or if you have to manually code with HTML. I’m starting a blog soon but have no coding know-how so I wanted to get advice from someone with experience. Any help would be enormously appreciated!|
superbeets http://saadatbf.ir/Account/SetLanguage?langtag=en&returnUrl=http%3A%2F%2Fsearch.wi.gov%2Fcpp%2Fhelp%2Furlstatusgo.html%3Furl%3Dhttps%3A%2F%2Fsites.google.com%2Fview%2Fswissrxreview%2Fsuperbeets-review
Hola! I’ve been reading your weblog for some time now and finally got the courage to go ahead and give you a shout out from Huffman Tx! Just wanted to tell you keep up the good job!|
junk car buyer https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer
Thank you for the good writeup. It in fact was a amusement account it. Look advanced to far added agreeable from you! By the way, how can we communicate?|
theragun https://myspace.com/theragunreview
Hi my family member! I want to say that this article is awesome, great written and include almost all important infos. I’d like to look extra posts like this .|
we just did 46 https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
Hey there would you mind letting me know which webhost you’re utilizing? I’ve loaded your blog in 3 different browsers and I must say this blog loads a lot quicker then most. Can you suggest a good hosting provider at a reasonable price? Thanks, I appreciate it!|
fathor t shirt https://binged.it/3r9FQV2
Greetings! Very helpful advice in this particular article! It is the little changes that produce the biggest changes. Many thanks for sharing!|
Mana Sonza https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
Does your website have a contact page? I’m having problems locating it but, I’d like to send you an email. I’ve got some recommendations for your blog you might be interested in hearing. Either way, great blog and I look forward to seeing it improve over time.|
pew pew madafakas shirt https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
Kadının ayaklarını yalıyor izle SELAM
BEN SELEN 26 YAŞINDAYIM YAKIŞIKLI BEYLER ARASIN KARŞILIKLI BOŞALALIM
Telefon Numaram: 32 Yengesini yapan adamın hikaylesi kızlar hiç kesintisiz nasıl sikişir kadının ayaklarını
yalıyor izle türk ve türbanlı gerçek sikişi izle etekli seksi esmer kısa saclı kız resimleri.
my website turk sekis gizli cekilis
TikTok’ta şule giyim elbise ile ilgili kısa videoları keşfedin. modası için doğru adres.
sulwmsi adlı kullanıcının popüler videolarını keşfedin.
My page — Free Best Turk Liseli Cocuk Orospu Caren Porn Videos 2022
I will right away take hold of your rss as I can’t in finding
your email subscription link or e-newsletter service.
Do you’ve any? Please allow me realize in order that I may just subscribe.
Thanks.
My web blog — hair loss treatment
creating and selling medical books
best investments for doctors to earn passive income ideas for passive income for nurses
earn money from home with online surveys
my page: ways for doctors to earn passive income
In other embodiments, the oral dosage form is administered at about 6 12 mg kg day 5 7 days per week lowest price propecia hair Stoppe C, et al
Achat De Levitra Which of the following is used as health indicators of a population
buy priligy paypal 5 million cars and trucks
I would like to thank you for the efforts you’ve put in penning this website.
I really hope to see the same high-grade content from you later
on as well. In truth, your creative writing abilities has motivated me to
get my own, personal blog now 😉
Stop by my homepage … ¿Dónde puedo comprar terbinafine sin receta?
buy generic tricor online cheap tricor 200mg order fenofibrate 160mg pills
tadalafil women viagra online viagra 100mg tablet
order cialis 10mg generic sildenafil 50mg tablet order generic sildenafil 50mg
buy generic minoxytop over the counter cialis us best otc ed pills
minoxidil price cialis 10mg pill pills for ed
buy precose 50mg pills order micronase 5mg order fulvicin generic
order aspirin 75 mg pills generic imiquimod buy imiquad for sale
purchase aspirin generic lquin cheap buy cheap generic imiquad
meloset 3 mg canada order danocrine generic order danazol 100mg generic
dipyridamole for sale buy lopid for sale pravachol 20mg cost
buy duphaston 10mg sale jardiance 25mg tablet buy empagliflozin paypal
duphaston pills buy januvia online where to buy jardiance without a prescription
order florinef sale buy fludrocortisone 100 mcg without prescription loperamide generic
order monograph pills cilostazol 100 mg us buy pletal cheap
order prasugrel pill buy chlorpromazine 100mg generic buy generic tolterodine 1mg
mestinon 60mg brand maxalt pills rizatriptan 10mg uk
If some one wants expert view regarding running a blog
then i advise him/her to pay a quick visit this weblog, Keep up the nice work.
Review my web blog progesterone 200 mg achat en France
order zovirax online cheap order xeloda sale exelon cheap
buy premarin 0.625mg generic order viagra 50mg pill order viagra 50mg online cheap
usa pharmacy cialis tadalafil 40mg price viagra 50mg us
Excellent, what a web site it is! This webpage presents helpful information to us, keep
it up.
Also visit my blog post: contracne 20 mg disponibile in Italia
modafinil 200mg oral prednisone 40mg for sale prednisone price
buy modafinil 200mg order prednisone 40mg generic buy deltasone 40mg pills
accutane 10mg uk buy accutane pill azithromycin 500mg over the counter
Thanks for finally talking about > Эпифизеолиз лучевой кости мкб 10 comprar
alli en línea sin receta
I’m no longer sure the place you’re getting your information, but good topic.
I must spend a while learning much more or figuring out more.
Thanks for fantastic information I was looking for this
information for my mission.
Feel free to surf to my page; Medikamente online in Europa erhältlich
order azithromycin 500mg pills order azipro pill buy generic gabapentin
buy generic azithromycin buy prednisolone 10mg online neurontin pill
order lipitor 80mg online cheap order atorvastatin 20mg generic order norvasc 10mg generic
free spins no deposit usa cost furosemide 40mg lasix 100mg usa
play online blackjack for real money furosemide online order furosemide us
Hello, every time i used to check web site posts here
early in the break of day, since i like to find out more and more.
my homepage — dulcolax ohne Verschreibung benötigt
where can i buy pantoprazole order phenazopyridine generic pyridium brand
online poker sites albuterol for sale buy albuterol