РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Общая информация
Краткое описание
Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – критическое состояние, связанное с попаданием амниотической жидкости в легочные сосуды с развитием симптомокомплекса шока смешанного генеза, вплоть до остановки сердечной деятельности, острой дыхательной недостаточности и острого синдрома ДВС. ЭОВ рассматривается как анафилактическая реакция на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Эмболия околоплодными водами
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
O88 Акушерская эмболия
Включено: легочная эмболия во время беременности, родов или в послеродовом периоде
O88.0 Акушерская воздушная эмболия
O88.1 Эмболия амниотической жидкостью
O88.2 Акушерская эмболия сгустками крови
O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия
O88.8 Другая акушерская эмболия
Сокращения, используемые в протоколе:
ЭОВ – эмболия околоплодными водами
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
КОС – кислотно-основное состояние
ЦВД – центральное венозное давление
Дата разработки протокола: май 2013 года.
Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи. При подозрении на эмболию околоплодными водами необходимо вызвать анестезиолога-реаниматолога.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. R-графия легких
2. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит
3. Тромбоциты
4. Фибриноген
5. Время свертывания
6. Паракоагуляционные тесты
7. ЭКГ
8. КОС и газы крови
9. ЦВД
Диагностические критерии:
Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровоток:
— превышение амниотического давления над венозным;
— зияние сосудов матки.
Факторы, повышающие риск ЭОВ:
— Многорожавшая
— Околоплодные воды, загрязненные меконием
— Разрывы шейки матки
— Внутриутробная гибель плода
— Очень сильные тетанические схватки
— Стремительные или затяжные роды
— Амниоцентез
— Приращение плаценты
— Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
— Многоводие
— Разрыв матки
— Хориоамнионит
— Макросомия
— Плод мужского пола
— Операция кесарева сечения
Причины амниотической эмболии при кесаревом сечении:
— избыточное давление на матку извне;
— попытки извлечь плод через разрез несоответствующий размерам головки плода;
— выраженная гиповолемия.
Возможные пути проникновения околоплодных вод в кровоток матери:
1. Трансплацентарный путь (через дефект плаценты).
2. Через сосуды шейки матки.
3. Через межворсинчатое пространство – при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
4. Через сосуды любого участка матки – при кесаревом сечении, нарушении, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.
Клиника ЭОВ представлена двумя основными синдромами:
— кардиопульмональным шоком
— и коагулопатией (синдромом ДВС).
Клиническая картина амниотической эмболии во время родов и после родов:
внезапное начало
— бледность кожных покровов
— беспокойство и страх, иногда боли в грудной клетке
— нарушение дыхания
— возникает потрясающий озноб
— гипертермия до 39 градусов и более
— нарастает цианоз кожи лица и конечностей
— резко затруднено дыхание, может развиться возбуждение с тонико – клоническими судорогами, и затем, почти сразу, может наступить кома.
— после вышеуказанной клинической симптоматики, возможно, ожидать профузное кровотечение из половых путей.
Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях общей анестезии:
— внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
— при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.;
— при аускультации возможны хрипы в легких;
— развивается развернутый ДВС синдром.
Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии:
— внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода;
— снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
— затрудненное дыхание;
— при аускультации возможны хрипы в легких;
— развивается развернутый ДВС синдром.
Дифференциальный диагноз
Симптомы | Эмболия околоплодными водами | Тромбоэмболия легочной артерии |
Тахикардия |
Повышение давления в дыхательных путях
Увеличения ЦВД
Кратковременно
Длительно
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах
Выбрать иностранную клинику
Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения: оказание экстренной помощи.
Тактика лечения
При появлении первых симптомов амниотической эмболии (озноб, повышение температуры тела) или при подозрении амниотической эмболии:
Мероприятия первой очереди:
1. Оксигенотерапия (обеспечить подачу увлажненного кислорода со скоростью 6-8 литров в минуту).
2. Катетеризация двух – трех вен (центральной вены — после коррекции гипокоагуляции, желательно яремной).
3. Катетеризация мочевого пузыря.
4. Развернуть операционную.
5. Одномоментно ввести 420 – 480 мг преднизолона в/в.
6. Перевести больную в операционную для наблюдения!
7. Через 20 минут после введения первой дозы – 180 – 240 мг преднизолона в/в.
Своевременно проведенные мероприятия первой очереди купируют анафилактическую реакцию и предотвращают развитие коагулопатического осложнения.
Акушерская тактика при купировании признаков ЭОВ и стабилизации состояния беременной – роды вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным наблюдением за состоянием роженицы и плода.
Акушерская тактика при коагулопатическом осложнении эмболии околоплодными водами заключается в немедленном оперативном родоразрешении и тщательном хирургическом гемостазе, не исключается расширение операции и перевязка подвздошных артерий.
На следующие сутки после родоразрешения – 30 мг преднизолона 4 раза в сутки в/в. В последующие сутки 30 мг преднизолона в/в однократно.
Анестезиологическая тактика при коагулопатическом осложнении:
— анестезия только общая;
— массивная инфузионная, трансфузионная терапия;
— медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств;
— антибактериальная терапия;
— кардиальная терапия;
— продленная ИВЛ;
— контроль диуреза;
— контроль ЦВД;
— профилактика полиорганной недостаточности.
Медикаментозная терапия осложнений эмболии околоплодными водами:
— Экстренная трансфузия свежезамороженной плазмы – до 20 — 25 мл/кг, но не менее 800 мл.
— Кристаллоиды (р-р Рингера, физиологический раствор) инфузионная терапия до 300% от предполагаемого объема кровопотери при 100% замещении эритроцитсодержащими средствами.
— Плазмозаменители (6% гидроксиэтилированный крахмал), сукцинилированный желатин.
— Эритроцитарная масса 100% от объема кровопотери.
— При отсутствии подъема ад на фоне инфузии подключать вазопрессоры: допамин 5 – 10 мг/кг в мин микроструйно (дозатором) эфедрин, фенилэфрин. АД удерживать на уровне 100 – 110/70 мм.рт.ст.
— Ингибиторы протеаз: препараты апротинина (под контролем фибринолитической активности).
— Транексамовая кислота (250 – 500 мг в/в).
— Антигистаминные препараты
— Наиболее современным, эффективным и радикальным средством коррекции коагулопатических расстройств является одномоментное введение эптаког альфа (активированный)(рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa) в дозе 90 мкг/кг.
Дальнейшая тактика лечения:
— антибактериальная терапия – цефалоспорины IV поколения, бета-лактамные антибактериальные препараты;
— кардиальная терапия проводится в соответствии с клинической ситуацией;
— пролонгированная ИВЛ до восстановления гемоглобина до уровня 65 – 70 г/л, количества тромбоцитов не менее 100 * 10 9/л , до стабильного восстановления показателей гемодинамики;
— профилактика полиорганной недостаточности до исчезновения симптомов гипокоагуляции; дезагреганты только после устранения коагулопатического кровотечения.
Индикаторы эффективности лечения: не допустить материнской смертности.
В 1893 году немецкий патолог Шморль на аутопсии в легочных сосудах у внезапно умершей в родах женщины обнаружил вещества фетального происхождения . А термин “ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ “ (ЭОВ) был введен гинекологами Штейном и Люмбаухом. Как нозологическая форма ЭОВ была описана в 1926 году немецким гинекологом-патогистологом Мейером.
ЭОВ — это патологическое состояние, обусловленное попаданием амниотической жидкости ( АЖ ) в кровеносное русло роженицы. Оно характеризуется развитием шока и острой гипофибриногенемии с массивными кровотечениями.
На сегодняшний день ЭОВ — одна из главных причин материнской смертности. По данным литературы частота смертности при этой патологии составляет от 50% до 90%.
АЖ продуцируется амнионом и заполняет его полость. Она обеспечивает среду для развивающегося эмбриона и предохраняет плод от механического повреждения. Околоплодные воды (ОВ) представляют собой коллоидный раствор сложного химического состава, который содержит соли, гормоны, энзимы, витамины, биологически-активные вещества (серотонин, гистамин, простагландины ), тромбопластин, а также продукты жизнедеятельности плода. Свойства ОВ меняются в зависимости от срока беременности, состояния организма матери и эмбриона. В частности, уровень гистамина резко возрастает при поздних токсикозах.
Механизм попадания аж в кровоток женщины
обусловлен тремя факторами:
во-первых, разрывом плодных оболочек и проникновением ОВ в тот или иной участок венозной системы матки.
во-вторых, давлением АЖ
в-третьих, наличием клапанов в венозной сети беременной матки
Доказано, что для попадания ОВ в межворсинчатое пространство разрыв оболочек должен произойти выше области внутреннего маточного зева. Если оболочки разрываются непосредственно в области зева при не вставившейся головке плода, то давление ОВ очень быстро снижается и возможность их попадания в межворсинчатое пространство исключается. Однако, при разрыве оболочек в области зева при вставившейся головке на фоне бурной родовой деятельности может произойти смещение края оболочки вверх и попадание ОВ в межворсинчатое пространство. В этом случае ЭОВ развивается спустя некоторое время, после отхождения передних вод. Т.о., проникновение ОВ в венозную систему облегчается при превышении давления в амниотической полости над венозным давлением (бурная родовая деятельность). Однако, наличие клапанов в венозной сети беременной матки создает своеобразный присасывающий эффект в динамике сокращения и расслабления мускулатуры в период развития родовой деятельности. В соответствии с этим механизмом в случае повреждения вен достаточного диаметра проникновение ОВ в сосудистую систему матери может возникать при сравнительно небольшом давлении в амниотической полости (слабая родовая деятельность).
Возможны следующие ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ОВ в кровь женщины:
1)трансплацентарный (через дефекты плаценты)
2)трансцервикальный (через сосуды шейки при ее разрывах)
Шейка к концу беременности представляет собой своеобразное пещеристое тело с большим количеством разветвленных сосудов. На фоне бурной родовой деятельности головка часто травмирует шейку, что ведет к обнажению вен. Оболочки смещаются вверх из-за растяжения нижнего сегмента и не препятствуют проникновению ОВ в сосуды шейки.
через межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при предлежании плаценты)
через сосуды любого участка матки при нарушении их целостности (разрывы матки, операция Кесарева сечения)
Беременность для женщины является приятным и для некоторых долго ожидаемым периодом в жизни. И каждая девушка мечтает о том, чтобы её беременность протекала без последствий и дополнительных хлопот. Но, увы, существует много разных заболеваний и осложнений, которые могут возникнуть в такой прекрасный период женщины, и одно из них – эмболия околоплодными водами. Далее вы узнаете, что такое данное осложнение, из-за чего оно может возникнуть, к чему может привести. А так же мы расскажем вам, как лечат эмболию околоплодными водами, и какие методы профилактики существуют, чтобы снизить риск появления осложнения.
Эмболия околоплодными водами
Эмболия околоплодными водами, так же это заболевание может звучать так – эмболия амниотической жидкостью. Данное заболевание возникает вследствие попадания амниотической жидкости, в кровеносные сосуды беременной женщины, в период протекания беременности или же во время родов.
При более высоком давлении внутри матки, чем в сосудах, околоплодные воды могут попадать в открытые кровеносные сосуды. После того как у матери начинает развиваться данное осложнение у неё развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Данный синдром представляет собой нарушение сворачиваемости крови матери, а также образование большого количества тромбов внутри сосудов и кровотечений.
Эмболия околоплодными водами часто возникает во время первого или второго периода родов, но не редкость когда данное осложнение появляется во время беременности, чаще во втором и третьем триместре, и после родов. Большая вероятность возникновения эмболии у женщин, которые рожают не впервые и является очень опасным как для жизни матери, так и для ребёночка.
По каким симптомам можно определить эмболию околоплодными водами?
Чаще всего после образования эмболии у женщины может возникнуть:
- Озноб;
- Белеет кожный покров, женщину кидает в холодный пот;
- Появляется сначала сухой кашель, а после выделяется мокрота в виде пены;
- Кожа отдаёт синеватым оттенком, а так же губы и руки с ногами;
- Женщину одолевает чувство страха;
- Падает АД, и слабый, но частый пульс;
- Появляются судороги;
- Женщина может падать в обморок;
- Появляются сильные кровотечения, например маточные или же из мест, где вставлена игла для капельниц, а также кровотечения могут наблюдаться из дёсен, носа и т. д.
Разные формы эмболии околоплодными водами
Данное осложнение делят на несколько форм в зависимости от того, какие симптомы преобладают:
- Судорожная форма – появляются ритмичные сокращения мышечной ткани и расслабление всего тела;
- Коллаптоидная форма – нарушается работа сердечно-сосудистой системы, а именно:
- Снижения АД;
- Частое сокращение сердца;
- Бледность и охлаждение конечностей;
- Обмороки.
- Отёчная форма – в лёгких накопляется жидкость, что приводит к их отеку, и вследствие чего кислород плохо поступает в кровь;
- Геморрагическая форма – образование кровотечений из матки, различных мест уколов, носа, рта и др.;
- Молниеносная форма – быстрое и злокачественное протекание болезни, а также нарушение совокупности систем организма больной женщины.
Какие существуют факторы вызывающие развитие эмболии околоплодными водами?
Главной «причиной» развития эмболии является попадание околоплодных вод в кровь беременной. Такой процесс случается в связи с отличием давления внутри матки, где показатели высокие, и давления в сосудах матери, где оно низкое.
Какие же факторы влияют на повышение давления внутри матки? Собственно это:
- Избыток амниотической жидкости – многоводие;
- Наличие двух или более плодов;
- Неправильное местоположение ребёнка во время беременности – тазом вниз к внутреннему отверстию шейки матки;
- Плод с большой массой — больше 4 килограмм;
- Развитие аномалий родовой деятельности;
- Бурные роды, схватки происходят сильные и частые;
- Дискоординация родов – сильные схватки, которые не приводят к нормальному раскрытию шейки матки и не позволяют плоду передвигаться по родовым путям;
- Неправильное применение препаратов, которые помогают матке сокращаться;
- Шейка матки слишком плотная и не может хорошо растянуться.
Венозное давление может снижаться в связи с обезвоживанием сосудов – гиповолемией. Данные изменения появляются в связи с такими заболеваниями женщины как:
- Высокий показатель сахара в крови, или сахарный диабет;
- Неправильное строение сердца – порок сердца;
- Гестоз – осложнение во время вынашивания плода в виде повышенного АД и нарушение функций почек.
Существует ещё несколько причин, из-за которых в кровь матери могут попасть околоплодные воды:
- До того как шейка матки полностью открылась, плодный пузырь не был открыт;
- Если плацента отделилась от стенок матки ещё до появления малыша на свет;
- Плацента расположена очень низко в матке, тем самым перекрывает выход из матки;
- Происходит разрыв матки;
- Происходит разрыв шей матки;
- При кесаревом сечении.
Какие существуют методы диагностики данного осложнения?
Для того чтобы диагностировать эмболию околоплодными водами врач должен:
- Проанализировать, на что жалуется роженица, например это боли за грудиной, тяжёлое дыхание, появление озноба, и др.;
- Врач анализирует анамнез женщины, какие были ранее перенесённые женщиной гинекологические заболевания, были ли проведены операции по гинекологии, были ли ещё ранее беременности, роды, если были, то, как они протекали, каков был исход и т.д.;
- Доктор должен провести полный осмотр женщины вынашивающую ребёнка, узнать показатели АД и пульс, и ощупать матку девушки;
- Чтобы проверить, насколько хорошо работает сердце будущей матери и посмотреть, есть ли перегрузка лёгочных сосудов, врач назначает ЭКГ (электрокардиограмму);
- Гинеколог также должен узнать о показателях ЦВД (центрального венозного давления), чтобы следить за гиповолемией;
- Доктор может осмотреть женские органы, такие как шейка матки и влагалища с помощью специальных инструментов и зеркала;
- Также для уточнения причины, по которым развилось осложнение, врач руками проводит осмотр полости матки.
Кроме обследования собственно врачом-гинекологом, также проводятся анализы с помощью лаборатории, такие как:
- Полный анализ крови;
- На количество наличия тромбоцитов в крови больной беременной;
- Какое количество фибриногена;
- На наличие Д-димер – вещество, которое способно разрушать сгустки крови;
- Получение показателей времени, за которое кровь женщины сворачивается и АЧТВ – время, в течение которого образовываются тромбы после добавления активаторов свёртывания.
Какие существуют виды лечебной терапии для преодоления эмболии?
Данное отклонение во время беременности и родов является опасным для жизни, и требует неотложного лечения. Одним из видов лечения эмболии является консервативное «лечение», которое направлено на:
- Восстановление работы сердечно-сосудистой системы. С данной целью женщине назначают глюкокортикостероидные гормоны;
- Назначают препараты, влияющие на остановку естественного разжижения сгустков крови, что помогает останавливать кровотечения;
- Уменьшение вероятности образования тромбов – используют непрямые антикоагулянты;
- Избавление от последствий после потери крови. Вводят внутривенно водные и коллоидные растворы, которые повышают АД;
- Повышение реологических свойств крови.
Ежели состоянии матери и её ребёнка крайне тяжёлое, их помещают в реанимационный блок больницы, где проводят интенсивную терапию. По мере необходимости врачами могут проводиться:
- Вентиляция лёгких матери, если она самостоятельно не может выполнять дыхательную функцию;
- Переливание компонентов крови, проводят, если женщиной было потеряно большое количество крови.
Также врачами может приняться решение о проведении родов хирургическим путём либо же вызывание преждевременных родов, используя специально предназначенные препараты, несмотря на каком сроке находится больная. Такие манипуляции проводят только после всех необходимых действий по сохранению жизни матери.
Матка может быть удалена, при условии, что действия врачей направленных на остановку кровотечения матки было неуспешно.
Какие могут возникнуть осложнения и последствия от эмболии околоплодными водами?
Эмболия околоплодными водами является осложнением во время беременности или родов, но оно также несёт за собой некие осложнения и последствия для организма матери и плода:
- Плод погибает;
- У матери развивается острая почечная недостаточность;
- Нарушается мозговое кровообращение;
- Появляются гнойно-воспалительные осложнения после родов;
- Гибель матери.
Существующие методы профилактики эмболии околоплодными водами
Чтобы снизить риск появления данного осложнения женщина должна:
- Планировать свою беременность и тщательно к ней подготавливаться;
- Становление на учёт в женскую консультацию вовремя, а это до 12 недели беременности;
- С нормальной периодичностью приходить на приём к акушеру-гинекологу, а это: в 1 триместре – 1 раз в месяц, во 2 триместре – 1 раз в течение 2-3 недель, в 3 триместре – 1 раз в неделю;
- Если есть ощущения что мышечное напряжение матки повышено, его нужно снимать, употребляя токолитики – препараты, предназначенные для снижения тонуса матки;
- Вовремя начинать лечение возникших во время беременности осложнений, а именно: гестоз, отеки, повышение АД, нарушение почечной функции, и плацентарную недостаточность – нарушается функционирование плаценты из-за того, что недостаточно кровоснабжается и матка и плацента;
- Соблюдать диету – умеренное содержание белков, жиров и углеводов;
- Заниматься ЛФК для беременных — небольшие физические нагрузки около получаса в день, а именно: упражнения для дыхания, ходьба, растяжка;
- Разумное ведение родов, а именно:
- Оценивание показаний и противопоказаний к естественным родам или с помощью оперативного вмешательства;
- Введение в раннем послеродовом периоде утеротоников – препаратов, которые стимулируют мышечное сокращение матки;
- Правильное применение утеротроников;
- Исследование последа на предмет его целостности и наличие аномалий тканей.
- Беременная должна исключать нервные и психологически нагрузки, принимая седативные средства.
Мы рассказали вам о том, что такое эмболия околоплодными водами, какие последствия она за собой несёт, чем опасна, как проводится её лечение и какими методами можно снизить риск возникновения данного осложнения. Надеемся, что статья была для вас полезной.
Heya i’m for the first time here. I found this board and I find It really useful & it helped me out a lot. I hope to give something back and help others like you aided me.|
berkey https://bit.ly/3nYQwo7
It’s awesome in support of me to have a web page, which is valuable in support of my knowledge. thanks admin|
feed http://www.magazinzeny.cz/?b=2118442568&redirect=https://nuun.cabanova.com%2F/
Helpful information. Lucky me I found your website unintentionally, and I am stunned why this twist of fate didn’t took place earlier! I bookmarked it.|
thefeed http://affiliates.videoslots.com/click/?aid=videoslots-simeonkirilov&turl=https%3A%2F%2Ffollowus.com%2FCBDOil9&bid=d346e97c-56c5-4bd9-b1ef-84bb0f8369b0.jpg&label=simeonkirilov-vs-hyb-bannerx
Hi there, yes this paragraph is actually fastidious and I have learned lot of things from it regarding blogging. thanks.|
thefeed https://www.pet-fufu.com/cgi-bin/pet/rank.cgi?mode=link&id=6708&url=https://issuu.com/nuun5
I’m really enjoying the theme/design of your web site. Do you ever run into any web browser compatibility issues? A couple of my blog readers have complained about my site not operating correctly in Explorer but looks great in Chrome. Do you have any recommendations to help fix this issue?|
feed http://www.gymlink.co.nz/redirect.php?listid=4830&url=www.cityfos.com%2Fcompany%2FThe-Feed-in-Boulder-CO-22550322.htm
Thank you for the auspicious writeup. It in reality was once a enjoyment account it. Glance complex to far added agreeable from you! By the way, how could we keep up a correspondence?|
passive atmospheric water generator http://www.onionring.jp/rank.cgi?mode=link&id=281&url=https://www.pexels.com/@atmospheric-water-generator-3538524
What’s up Dear, are you actually visiting this web page regularly, if so then you will without doubt take pleasant experience.|
superbeets https://workin.jp/redirect?job_id=1001870684&shokushu_index=1&ptn=https://www.empowher.com%2Fusers%2Fsuperbeets56/
Spot on with this write-up, I truly feel this site needs far more attention. I’ll probably be back again to read through more, thanks for the advice!|
junk car buyer https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer
You are so interesting! I don’t believe I have read through something like this before. So wonderful to find someone with some original thoughts on this issue. Really.. many thanks for starting this up. This website is something that’s needed on the web, someone with a bit of originality!|
houston junk car buyer https://edex.adobe.com/member/0DdkeboUw
It’s really a great and useful piece of information. I am satisfied that you just shared this useful information with us. Please stay us informed like this. Thank you for sharing.|
theragun review https://twitter.com/TheragunR
Thanks for a marvelous posting! I certainly enjoyed reading it, you may be a great author. I will be sure to bookmark your blog and will often come back at some point. I want to encourage that you continue your great posts, have a nice day!|
theragun review https://theragunreview.tumblr.com/
It’s a pity you don’t have a donate button! I’d most certainly donate to this brilliant blog! I suppose for now i’ll settle for bookmarking and adding your RSS feed to my Google account. I look forward to new updates and will talk about this blog with my Facebook group. Talk soon!|
we just did 46 https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
Hello, I enjoy reading all of your article post. I like to write a little comment to support you.|
fa thor t shirt https://binged.it/3r9FQV2
hey there and thank you for your info – I have definitely picked up anything new from right here. I did however expertise a few technical issues using this website, as I experienced to reload the website many times previous to I could get it to load correctly. I had been wondering if your hosting is OK? Not that I am complaining, but slow loading instances times will sometimes affect your placement in google and can damage your quality score if advertising and marketing with Adwords. Anyway I’m adding this RSS to my e-mail and can look out for much more of your respective interesting content. Ensure that you update this again soon.|
Elijah Mahood https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
I’ve been browsing on-line more than three hours these days, but I never discovered any interesting article like yours. It’s lovely value enough for me. Personally, if all website owners and bloggers made good content material as you probably did, the web will likely be much more helpful than ever before.|
pew pew madafakas meaning https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
Hello there I am so grateful I found your weblog, I really found you by accident,
while I was looking on Askjeeve for something else, Nonetheless I am here now and would just like to say thank you for a
remarkable post and a all round thrilling blog (I also love the theme/design), I don’t have time to browse
it all at the moment but I have bookmarked it and also included your RSS feeds, so when I have
time I will be back to read more, Please do keep up the fantastic job.
Look into my website: Levothyroxine 500 mg cena tabletki Filipiny
Çanakkale Cephesi’nde 50 Liseli Şahıs kadrosu – Esat
Lami Bey, İstanbul lisesi öğrencileri Mekan – Okul-
Cephe Zaman – Çanakkale Savaşı – 1915 Olay – Öğrencilerin savaşa katılmaları ve
fedakarlıkları İstanbul Liseli Küçük Hasan Şahıs
kadrosu – Öğretmen, Hasan, öğrenciler Mekan – Okul- Cephe
Zaman – Çanakkale Savaşı – 1915.
My homepage; külot bikini kardeş bbw hairy
Erin Cummings Spartacus: S01 E01 (2010) 116.6k 100% 1min 11sec 720p Katrina
Law stands nude behind whilst being observed by her masters (brought to you by Celeb Eclipse).
my web page; busty redhead biseksüel
Just want to say that my dogs regularly get ticks, our season seams to be more in the fall when it s drier online generic cialis
natural women’s supplements for hormone balance
hormone supplements for low libido
budget-friendly hormonal therapy options online
convenient menopause relief options for women
Look into my web-site: speedy delivery for hormone supplements online
Thank you so much for sharing this wonderful post with us.
Thank you so much for sharing this wonderful post with us.
If you desire to offer those higher priced offers you will have to be able to deliver on the quality and level of experience that they demand what color is viagra In the NST, a reduction in response to NaCl was the common result regardless of whether the appetite was induced by Na deficient diet or intracerebroventricular injections of renin
viagra ingredients Moreover, there exist common, commercially available medications used in non IBD settings that have shown benefits in fibrotic diseases
cialis online reviews Alongside perceived benefits, there was some reluctance to take medication to improve health because of potential hazards, with this reluctance regarded as the exercise of personal control
Hi! I know this is kinda off topic but I was wondering if
you knew where I could get a captcha plugin for my comment form?
I’m using the same blog platform as yours and I’m having
difficulty finding one? Thanks a lot!
Here is my blog post … Infórmate sobre los precios de ventoline
buy priligy australia If this physiologic stressor lingers, then the patient may have an increased requirement for basal insulin until resolution of the acute physiologic stress
I have been exploring for a little for any high quality articles or blog posts on this sort of house .
Exploring in Yahoo I eventually stumbled upon this website.
Studying this info So i’m satisfied to show that I have an incredibly excellent uncanny feeling I discovered exactly what I needed.
I so much indisputably will make certain to do not omit
this site and provides it a look regularly.
my web site Doris
You actually make it seem so easy with your presentation but I
find this matter to be really something that I think I
would never understand. It seems too complicated and extremely broad for me.
I’m looking forward for your next post, I will try to get the hang of it!
Feel free to surf to my web page :: Bob
I have read so many articles or reviews regarding the blogger lovers except this post is truly a nice post, keep it
up.
Feel free to surf to my site: où acheter du azelastine
Hi there, I discovered your blog via Google whilst searching for a similar matter, your site came up, it appears to be like great.
I have bookmarked it in my google bookmarks.
Hi there, simply became aware of your blog through Google, and located that it is truly informative.
I’m going to be careful for brussels. I will appreciate in case you proceed
this in future. Numerous people might be benefited from your writing.
Cheers!
Also visit my homepage; ¿Dónde puedo comprar molnupiravir sin receta?
Hello, i think that i saw you visited my weblog so i came to “return the favor”.I’m attempting to find things to enhance my web site!I suppose its ok to use a few of your ideas!!
Feel free to visit my blog :: stromectol sin receta en Ginebra
Howdy! I know this is kind of off topic but I was wondering which blog platform are you using
for this website? I’m getting tired of WordPress because I’ve had issues with hackers and I’m looking at alternatives for another platform.
I would be great if you could point me in the direction of a
good platform.
my blog post proventil à acheter en pharmacie française
Hello very nice site!! Guy .. Beautiful .. Amazing ..
I’ll bookmark your website and take the feeds additionally?
I’m glad to seek out so many useful info here within the post, we’d
like develop more strategies verkoop van stromectol 12 in Brussel this
regard, thanks for sharing. . . . . .
If some one needs expert view on the topic of blogging afterward i suggest him/her to go to see this web site, Keep up
the pleasant work.
my website :: achat en ligne de etoricoxib sans ordonnance
This post will help the internet people for creating new website or even a
blog from start to end.
Feel free to surf to my homepage sprzedaż online vivace w Rzeszowie
It’s a shame you don’t have a donate button! I’d certainly donate to this superb blog!
I guess for now i’ll settle for book-marking and adding your RSS feed to my Google account.
I look forward to brand new updates and will talk about this website with
my Facebook group. Chat soon!
Also visit my website: Preis von Medikamenten ohne Rezept
I think that what you published made a ton of sense.
However, think on this, what if you composed a catchier title?
I am not saying your information isn’t solid., but what if you added a
title to maybe grab a person’s attention? I mean Эмболия околоплодными водами при кесаревом что это is kinda vanilla.
You should look at Yahoo’s home page and watch how they create post headlines to
grab viewers to open the links. You might add a related video or a related pic or two to grab
people excited about what you’ve got to say. Just my opinion, it would make your posts
a little livelier.
Also visit my site :: Polska
Hi to every one, the contents existing at this web site are
truly amazing for people knowledge, well, keep up the nice work fellows.
Have a look at my web site: oxybutynin vrij verkrijgbaar in Luxemburg
Appreciating the commitment you put into your website and detailed information you
offer. It’s good to come across a blog every once in a while that isn’t the same outdated rehashed
information. Wonderful read! I’ve bookmarked your site and I’m adding your RSS feeds
to my Google account.
Here is my web site — tridiavir en vente au Luxembourg
My family all the time say that I am killing my
time here at web, except I know I am getting experience
everyday by reading thes nice posts.
Here is my web page :: Online-Kauf von bentyl
Howdy just wanted to give you a quick heads up and let you know a few of the images aren’t loading properly.
I’m not sure why but I think its a linking issue. I’ve tried
it in two different web browsers and both show the same outcome.
my homepage; cena progesterone 200 mg na receptę w Polsce
Normally I do not read post on blogs, but I would like to say that this write-up very compelled me to take a look at and
do so! Your writing taste has been surprised me. Thanks, very nice post.
Also visit my web-site Haz un pedido de lactulose
Way cool! Some very valid points! I appreciate you
penning this post and the rest of the site is extremely good.
my web blog: zakup veraloc bez recepty medycznej w Krakowie
It’s fantastic that you are getting ideas from this paragraph as well as from our argument made here.
Here is my blog — commander flexibac à Monaco
Your genes can also affect how safe and effective a particular drug could be for you cialis without a prescription
Hey! Do you know if they make any plugins to assist with Search
Engine Optimization? I’m trying to get my blog to rank for some targeted keywords but
I’m not seeing very good success. If you know of any please share.
Kudos!
my webpage … alavert gemakkelijk kopen in België
I think this is among the most important info for me.
And i’m glad reading your article. But wanna remark on few general things, The website style is great, the articles is
really nice : D. Good job, cheers
My web site … comprar terbinafine en Bélgica sin receta médica