Амниотическая эмболия
Амниотическая эмболия – акушерская катастрофа, которая, к счастью, встречается довольно редко. Частота этого осложнения по данным различных авторов составляет от 1 случая на 8000 до 1 на 80000 родов. Амниотическая эмболия – самая непредсказуемая и, во многих случаях, почти непредотвратимая причина материнской смертности, уровень которой достигает 86%. В структуре материнской смертности эта патология занимает от 1,2 до 16,5%. Столь широкий диапазон данных о частоте и летальности обусловлен тем, что, к сожалению (или скорее – к счастью), ни один врач не может “похвастаться” большим личным опытом ведения больных с амниотической эмболией. Несмотря на то, что интерес к этому осложнению родов в последние годы растёт, представления врачей о клинической физиологии амниотической эмболии и об интенсивной терапии этого осложнения ещё очень далеки от желаемого совершенства. Пусть амниотическая эмболия редка, но для роженицы и её врачей, встретившихся с этим грозным осложнением, не имеет значения, что среди прочих осложнений родов процент амниотической эмболии невелик: погибшая больная составляет для себя и своей семьи 100%. Поэтому нам представляется очень важным, чтобы акушеры и анестезиологи хорошо знали современное состояние проблемы амниотической эмболии.
Краткая история проблемы
Повидимому, первым целенаправленным описанием эмболии околоплодными водами была диссертация нашего соотечественника Н.Е.Касьянова “К вопросу об эмболии лёгких плацентарными гигантами”, защищённая в Санкт-Петербурге в 1896 г. Правда, в 1893г. Ch.G.Schmorl обнаружил в лёгких женщины, погибшей в родах, клетки трофобласта и предположил, что эти клетки попадают из маточного кровотока в сердце, а затем в лёгкие, где осаждаются, создавая препятствие кровотоку в малом круге кровообращения. Однако эта довольно аргументированная гипотеза так и осталась незамеченной. О следующем случае амниотической эмболии сообщил лишь через 33 года бразильский врач L.R.Meyer. Спустя ещё год в экспериментальной работе R.M.Warden были показаны значительные изменения сердечно-сосудистой системы у животных, возникающие после внутривенного введения амниотической жидкости. Клинического значения эти прекрасно выполненные эксперименты не имели: они были получены как “побочный” продукт при изучении патогенеза эклампсии, а не амниотической эмболии.
Затем последовал очередной перерыв в полтора десятка лет, пока в 1941 г. двое исследователей из Чикагской университетской клиники P.E.Steiner и C.C.Lushbaugh не положили начало систематическому изучению амниотической эмболии. Авторы описали этот синдром у 8 женщин, внезапно умерших в родах, и лишь после этого амниотическая эмболия была признана медициной как нозологическая форма болезни. Может показаться, что в своих последующих работах эти авторы грешат гипердиагностикой амниотической эмболии, приводя очень высокую частоту эмболии – 1 на 3000 родов. Однако, если вспомнить случаи неожиданных коагулопатических кровотечений и отёков лёгких в родах, часть которых, как мы теперь знаем, обусловлена недиагностированной амниотической эмболией, то и статистика, приведённая авторами, не покажется такой уж неправдоподобной.
Тем не менее, “открытие” амниотической эмболии в 1941 г. наводнило медицинскую литературу этим диагнозом, поскольку к нему относили большинство случаев, когда беременная или роженица умирали внезапно.
В 1958 г. эпителиальные клетки плода обнаруживали в маточных венах без клинической симптоматики амниотической эмболии. Поэтому обнаружение слущенных эпителиальных клеток в пробах крови, полученных из центральной вены или лёгочной артерии, при отсутствии клинических проявлений не должно считаться патогномоничным признаком амниотической эмболии, т.к. небольшое их количество может обнаруживаться и при отсутствии этого осложнения. По современным представлениям о клинической физиологии амниотической эмболии, причина катастрофы кроется не в чешуйках плода, а значит и их обнаружение в кровотоке не всегда может подтвердить или отвергнуть этот диагноз.
Ещё очень долго публикующиеся материалы об амниотической эмболии напоминали крайне пессимистическую научную, а подчас и ненаучную, фантастику. И лишь в последние два десятилетия экспериментальные и клинические работы по амниотической эмболии стали посвящаться механизмам развития этого грозного осложнения и его интенсивной терапии и профилактике.
Бесспорным является одно – при амниотической эмболии околоплодные воды попадают в материнский кровоток. Когда и как это происходит, то есть каковы физиологические механизмы амниотической эмболии?
Условия для эмболии
С помощью радиоизотопных методов показано, что при схватках во время нормальных родов амниотическая жидкость в материнский кровоток не попадает. Для того, чтобы это произошло, необходимы два условия:
1) существенное превышение амниотического давления над венозным;
2) зияние венозных сосудов матки.
Что касается первого условия – превышения амниотического давления над венозным, – то при отсутствии родовой деятельности амниотическое давление составляет около 8 мм вод.ст., а венозное – около 10 мм вод.ст. На высоте схваток эти показатели равны соответственно 20 и 40 мм вод.ст., то есть первого условия для возникновения амниотической эмболии нет ни в покое, ни на высоте схваток.
Однако существует целый ряд ситуаций, вызывающих дисбаланс этих параметров, что и позволяет выявить группу риска амниотической эмболии. Снижение венозного давления может иногда быть следствием гиповолемии, связанной с увлечением акушеров диуретиками при лечении отеков беременных без должного клинико-физиологического осмысливания причин их возникновения. Гиповолемия с низким венозным давлением может часто сопровождать течение беременности у больных сахарным диабетом, пороками сердца и тяжёлыми формами преэклампсии.
Амниотическая эмболия чаще случается у многорожавших. Ранее считалось, что изменения сердечно-сосудистой системы, возникающие при беременности, подвергаются полному обратному развитию после родов. Однако в 1991 г. E.L.Capeless и I.F.Clapp показали, что снижение периферического сосудистого сопротивления, наступающее после беременности, является достаточно стойким. Поэтому при последующих беременностях и родах у многорожавших женщин может наблюдаться растущее несоответствие между увеличивающейся ёмкостью периферического сосудистого русла и объёмом циркулирующей крови. В итоге может иногда возникнуть относительная гиповолемия и снижение венозного давления, и тогда вероятность возникновения амниотической эмболии растет. К аналогичному результату приводит и необоснованное назначение беременным сосудорасширяющих и антигипертензивных средств без соответствующей своевременной коррекции волемических нарушений.
Амниотическое давление может превысить венозное при стремительных родах, тазовом предлежанииплода, крупном плоде или многоплодной беременности, при ригидной шейке матки и несвоевременно вскрытом плодном пузыре. Среди предрасполагающих к амниотической змболии факторов выделяют стимуляцию родовой деятельности окситоцином. Следует иметь в виду, что при операции кесарева сечения инфузия окситоцина со скоростью 10 капель/мин уже сама по себе может приводить к развитию артериальной гипотонии. Появилось даже сообщение о связи касторового масла, применяемого для стимуляции родовой деятельности, с возникновением амниотической эмболии. Приём внутрь касторового масла увеличивает концентрацию простагландина Е и, таким образом, может вызывать схватки и потенцировать действие различных сокращающих средств. Следовательно, и касторовое масло, и другие факторы, вызывающие чрезмерно сильные схватки и рост внутриматочного давления, могут способствовать возникновению амниотической эмболии.
Зияние сосудов матки – второе непременное условие амниотической эмболии – наблюдается при преждевременной отслойке плаценты и при её предлежании, при любом оперативном вмешательстве на матке – кесаревом сечении, ручном обследовании матки и отделении последа, а так же при послеродовой атонии матки. Некоторые авторы связывают амниотическую эмболию с травматическими непроникающими разрывами матки, попаданием амниотической жидкости в кровоток через повреждённые эндоцервикальные вены или децидуальные синусы.
Вывод из этих клинико-физиологических рассуждений конкретен: различная патология беременности и родов, а также сопутствующая гиповолемия любой этиологии, в том числе и ятрогенная, чреваты опасностью амниотической эмболии.
Надо обратить внимание на удивительный парадокс: околоплодные воды – это хитроумное изобретение природы, предназначенное для сохранения жизни и роста плода, то есть для нормального развития беременности. Но поражает несовершенство этого важного устройства, таящего в себе смертельную угрозу для матери и плода, если амниотическая жидкость проникает в материнский кровоток, что, как мы видим, может встречаться не столь уж редко.
Пато- и танатогенез
Рассмотрим состав околоплодных вод. Амниотическая жидкость – это коллоидный раствор, в котором имеются мукопротеиды с высоким содержанием углеводов, большое количество липидов и белок в концентрации 210-390 мг%. В довольно высоких концентрациях представлены различные биологически активные вещества – адреналин (76 мкмоль/л), норадреналин (59 мкмоль/л), тироксин и эстрадиол [Barnes]. Амниотическая жидкость богата гистамином, уровень которого повышается при преэклампсии. Содержатся также профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества. Добавление одной капли околоплодных вод в пробирку с кровью ускоряет время свертывания вдвое. Амниотическая жидкость содержит многие продукты белкового и жирового метаболизма, биологически активные вещества, в том числе цитокины и эйкосаноиды, а также различные механические примеси – чешуйки эпидермиса, лануго, сыровидную смазку. При внутриутробной инфекции плода амниотическая жидкость может быть инфицирована, и попадание в материнский кровоток инфицированных околоплодных вод вызывает ещё более тяжёлую коагулопатию.
Клиническая физиология амниотической эмболии укладывается в две главные формы – кардио-пульмональный шок и коагулопатию, но нередко эти формы различаются лишь по времени и степени их проявления.
Долгое время существовало мнение, что лёгочная артериальная гипертензия вызвана обструкцией лёгочных капилляров механическими примесями (чешуйки, пушковые волосы, муцин и т.д.), но поскольку в 1 мл околоплодных вод содержится в среднем около 500-600 клеток, то для того, чтобы они создали преграду лёгочному кровотоку необходимо было бы, чтобы лёгкие профильтровали около семи литров амниотической жидкости, для чего требуются околоплодные воды, по крайней мере, шести беременных женщин.
Более правдоподобной кажется гипотеза о повышении лёгочного сосудистого сопротивления с возникновением кардио-пульмонального шока под воздействием, главным образом, простагландина F2a.
В экспериментах на животных неоднократно отмечалось развитие лёгочной гипертензии и кардио-пульмонального шока при внутривенном введении амниотической жидкости, взятой во время родов, но не в середине беременности. Основное различие в составе околоплодных вод в эти моменты – высокая концентрация простагландинов к моменту родов. Правда, описаны эмболии околоплодными водами в ранние сроки беременности при высоком надрыве плодного пузыря, но в ранних сроках амниотическая эмболия больше проявляется коагулопатией и в меньшей степени – кардио-пульмональным шоком.
В 1985 г. специальные исследования S.L.Clark e.a. выявили при амниотической эмболии острую левожелудочковую недостаточность и резкое уменьшение сердечного выброса при относительно нормальных показателях сопротивления лёгочных сосудов. Возникла гипотеза о прямом токсическом влиянии амниотической жидкости на сократительную способность миокарда, и для её проверки проводили перфузию изолированного сердца животных отфильтрованными околоплодными водами. Это вызывало выраженный спазм коронарных сосудов и снижение сердечного выброса, то есть сердечную недостаточность вследствие прямой ишемии миокарда. Уместно вспомнить, что простагландины F2a и Е, а также тромбоксан вызывают спазм коронарных сосудов, в то время как простациклин их расширяет и улучшает насосную функцию сердца.
К редким симптомам амниотической эмболии относится появление неприятного вкуса во рту роженицы сразу же после отделения последа, кратковременно развивающийся озноб и гипертермия, хотя скорее всего на эти “пустяки” просто редко обращают внимание специалисты, упоённые могуществом своей науки. Анестезиологам, работающим в родильных залах, знакома тяжело купируемая послеродовая дрожь, которую вряд ли можно рассматривать только с позиций гипоэргоза, тем более когда вслед за ней наступает гипотоническое или коагулопатическое кровотечение. Во время операции кесарева сечения эти симптомы маскируются наркозом.
Цепь описанных изменений заканчивается либо фибрилляцией желудочков, либо кардио-пульмональным шоком с развитием компонентов некардиогенного отёка лёгких.
Мрачное описание танатогенеза кардио-пульмонального шока при амниотической эмболии имеет один маленький просвет: мы упоминали, что непреодолимых механических препятствий лёгочному и коронарному кровотоку нет, а смерть наступает от реакций, запущенных биологически активными веществами. Справиться с ними и есть главная задача анестезиолога-реаниматолога в ранних стадиях амниотической эмболии.
Если фазу кардио-пульмонального шока удается благополучно преодолеть, то у большей части больных развивается та или иная степень коагулопатии, обусловленной тромбопластическими свойствами амниотической жидкости. Синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания может быть и единственным клиническим проявлением эмболии околоплодными водами, а также предшествовать кардио-пульмональному шоку или его завершать. Необходимо лишь помнить, что амниотическая эмболия является клинико-физиологической основой многих “необъяснимых” коагулопатических кровотечений в акушерской практике. Кровотечение может начаться и без РВС-синдрома, вследствие того, что амниотическая жидкость вызывает и атонию матки. Клинические проявления и функциональная диагностика коагулопатической формы амниотической эмболии не имеют специфики.
К сожалению, ин тенсивная терапия кардио-пульмонального шока при амниотической эмболии чаще всего превращается в реанимацию. Именно поэтому необходимо, чтобы возле роженицы, подозрительной на возможность возникновения этого осложнения, всегда находился человек, владеющий приёмами реанимации. И не имеет значения, как он называется в штатном расписании больницы – акушер, анестезиолог, реаниматолог или терапевт: сочтёмся славою после благополучной выписки больной. Но только командовать должен кто-то один, потому что, как справедливо заметил Х.В Гуфеланд, “. один врач лучше двух, двое лучше трёх и т.д., с возрастанием количества врачей всегда уменьшается вероятность выздоровления” .
При остановке сердца на фоне синдрома сдавления нижней полой вены венозный возврат практически прекращается, как бы усердно при этом не проводился массаж сердца. Поэтому проведение лёгочно-сердечной реанимации в положении беременной на спине сокращает её эффективность из-за резкого уменьшения кровоснабжения миокарда, вследствие снижения венозного возврата. При реанимации в поздних сроках берменности стол должен быть слегка наклонён влево, чтобы сократить аорто-кавальную компрессию.
Полагаем, что амниотическая эмболия – слишком грозное осложнение повседневной практики акушеров и анестезиологов, работающих рядом с ними, чтобы вспоминать о ней лишь при её возникновении. Основанное на знании клинической физиологии выявление факторов риска амниотической эмболии, своевременная ликвидация физиологических механизмов, способствующих развитию этого осложнения, готовность и оснащённость для проведения реанимации и интенсивной терапии как при кардио-пульмональном шоке, так и при коагулопатии – вот простая основа успеха в сохранении жизни больных с амниотической эмболией.
После успешной реанимации или при амниотической эмболии, которая не требовала её, интенсивная терапия может быть условно разделена на три группы действий:
I. Подавление реакций, вызвавших кардио-пульмональный шок.
II. Лечение коагулопатии.
III. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.
Мы придерживаемся следующего порядка действий при интенсивной терапии амниотической эмболии.
Катетеризация подключичной вены с обязательным контролем ЦВД после устранения аорто-кавальной компрессии наклоном операционного стола влево;
* при ЦВД 8 см вод.ст. применить средства с положительным инотропным действием (добутрекс и др.), начиная с минимальных доз; одновременно можно вводить глюкокортикоиды, которые стабилизируют адренорецепторы;
* при нарастающих признаках дыхательной недостаточности и РаО 2 мм рт.ст. произвести интубацию трахеи и перевести больную на ИВЛ;
* как можно раньше, проконтролировав свёртывающие свойства крови, ввести гепарин из расчета 50-100 ЕД/кг одномоментно внутривенно в сочетании с большими дозами ингибиторов протеолитических ферментов: это может в значительной мере уменьшить вероятность коагулопатии.
Дальнейшая интенсивная терапия коагулопатической формы амниотической эмболии не имеет специфики и требует лишь скрупулёзного клинико-физиологического подхода. А что в медицине критических состояний не требует этого?
Надо взять кровь из центральной вены, мокроту или смывы трахеи, чтобы потом исследовать их на наличие элементов околоплодных вод, хотя, как уже отмечалось, их наличие не является абсолютным доводом для подтверждения диагноза. Амниотическая эмболия может маскироваться под другую крайне тяжёлую патологию, и чем бы ни закончилась наша интенсивная терапия, кто знает, сколько усилий ещё придется приложить на утренней конференции, доказывая, что это была именно амниотическая эмболия, а не что-то совсем другое.
Что такое эмболия околоплодными водами?
Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) или анафилактоидный синдром беременности (АСБ) — чрезвычайно редкое, но опасное для жизни осложнение, которое поражает беременных женщин незадолго до, во время или сразу после родов. Большинство случаев происходят во время родов.
Предполагается, что при этом заболевании у беременной женщины наблюдается тяжелая аллергическая реакция на амниотическую жидкость (околоплодные воды, плодные воды) или другие материалы плода, такие как эмбриональные клетки, которые попадают в кровоток матери. Амниотическая жидкость содержится в амниотическом мешочке. Эта жидкость поддерживает, смягчает и защищает развивающийся плод. Эмболия околоплодных вод непредсказуема, и никаких факторов риска выявлено не было. Анафилактоидный синдром беременности может вызвать серьезное, быстрое ухудшение здоровья матери.
В течение многих лет некоторые исследователи считали, что амниотическая жидкость и клетки плода вызывают обструкцию в кровеносных сосудах матери, но теперь большинство исследователей считают, что иммунная система матери реагирует на амниотическую жидкость и клетки плода, вызывая подавляющую реакцию иммунной системы, которая в конечном итоге наносит вред матери и плоду.
Проблемы с дыханием, остановка сердца и чрезмерное кровотечение являются одними из опасных для жизни осложнений, которые могут возникнуть. Исследователи и врачи не до конца понимают, почему амниотическая жидкость или эмбриональные клетки, попадающие в кровоток матери, вызывают эту реакцию у некоторых женщин. Эмболия околоплодными водами является неотложной медицинской ситуацией, которая развивается внезапно и быстро и может привести к летальному исходу. Важнейшее значение имеют раннее выявление и оперативное вспомогательное лечение.
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы эмболии околоплодными водами часто развиваются быстро. Неспецифические симптомы, включая головную боль, боль в груди, кашель, потливость, тошноту и рвоту, были зарегистрированы в качестве ранних признаков.
Другие общие начальные симптомы включают:
- затрудненное дыхание (одышка);
- ненормально быстрое дыхание (тахипноэ);
- низкое кровяное давление (гипотензия);
- ненормально быстрое сердцебиение (тахикардия);
- пониженное содержание кислорода в организме (гипоксия);
- синюшное изменение цвета кожи и слизистых оболочек из-за отсутствия кислорода (цианоз) в крови;
- быстрое повышение кровяного давления в кровеносных сосудах легких (легочная гипертензия);
- внезапное сужение кровеносных сосудов (спазм сосудов).
Проблемы с дыханием могут перерасти в острую дыхательную недостаточность — серьезное, угрожающее жизни осложнение, когда повреждение и утечка жидкости в легкие затрудняют или делают невозможным дыхание. Некоторые пострадавшие женщины испытывают нарастание сердечного ритма, низкое кровяное давление, шок и/или резкую потерю функции тепла, несмотря на отсутствие основного заболевания сердца (остановку сердца). Остановка сердца может вызвать затрудненное дыхание, отсутствие дыхания или полную невосприимчивость пострадавшего человека. Пострадавшие женщины могут испытывать изменение психического статуса, включая беспокойство или замешательство, судороги или кому.
У большинства женщин развивается состояние, называемое диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). При ДВС-синдроме факторы свертывания крови, специализированные белки, которые помогают крови свернуться, разрушаются. Без этих факторов свертывания у больных женщин не образуются сгустки крови, останавливающие кровотечение. Может быть кровотечение из матки и из мест прокола, таких как место внутривенной иглы или эпидурального катетера. В редких случаях сильное кровотечение может быть первым признаком эмболии околоплодными водами.
Врачи при ПСП могут выявить состояние, которое называется выраженным нарушением состояния плода. Этот термин означает, что у плода есть проблемы. Плод, возможно, не получает достаточного количества кислорода, и может наблюдаться аномально низкая частота сердечных сокращений. Показатель состояния плода (ПСП) — это анализ состояния плода в конце беременности или во время родов. В случае, если анафилактоидный синдром беременности возник во время беременности, роды ребенка должны быть приняты в срочном порядке в качестве спасительной меры как для матери, так и для плода.
Причины
Эмболия околоплодными водами — это состояние, которое возникает из-за того, что существует системная реакция, подобная той, которая обнаруживается у беременной матери при аллергическом ответе на амниотическую жидкость или клетки плода или инородные тела плода. Амниотическая жидкость и другие материалы попадают в кровоток матери, скорее всего, из-за небольших разрывов в нижней части матки, части шейки матки, которая образует канал, соединяющий влагалище с маткой (эндоцервикс), или из-за повреждения или аномалии в работе плаценты.
Шейка матки — это узкий проход, который образует нижний конец матки. Плацента — это орган, который соединяет развивающийся плод с матерью. Плацента позволяет переносить кислород и питательные вещества от матери к плоду.
Как амниотическая жидкость или клетки плода вызывают аллергическую реакцию у некоторых женщин, а у других нет, не совсем понятно.
Первоначально исследователи полагали, что амниотическая жидкость обладает эмболическим эффектом, а это означает, что амниотическая жидкость образует сгустки (эмболии) в кровеносных сосудах матери, скорее всего, в кровеносных сосудах легких. Отсюда и название расстройства — эмболия околоплодными водами. В то время как амниотическая жидкость или клетки плода могут способствовать некоторой механической обструкции, амниотическая жидкость растворяется в жидкости, а клетки плода или тканевые остатки, которые также могут попасть в кровь матери, обычно слишком малы для образования сгустка.
Теперь исследователи считают, что это иммуноопосредованное расстройство и что симптомы вызваны иммунной системой матери, который реагирует на амниотическую жидкость или клетки плода в качестве инородных веществ. Этот иммунный ответ вызывает подавляющий воспалительный ответ в организме матери, повреждая здоровые ткани и структуры, что в конечном итоге вызывает признаки и симптомы состояния. Процесс более похож на анафилактический шок, чем на эмболию.
Хотя были приведены многие потенциальные факторы риска, убедительных доказательств того, что какие-то из факторов риска увеличивают риск возникновения анафилактоидного синдрома беременности у женщин нет. Большинство исследований были непоследовательными или противоречивыми в отношении факторов риска.
Врачи не могут ни предсказать, ни предвидеть возникновение эмболии околоплодными водами, и тем более, предупредить это расстройство.
Затронутые группы населения
Эмболия околоплодными водами является редким осложнением, которое происходит непосредственно перед, во время или сразу после рождения. Число женщин, которые испытали это осложнение, неизвестно.
Эмболия околоплодными водами является редким заболеванием. Редкие расстройства часто остаются нераспознанными или неправильно диагностируемыми, что затрудняет определение их истинной частоты в общей популяции. Оценки варьировались от 1 на 8 000 до 1 на 80 000 беременностей.
Схожие расстройства
Симптомы следующих расстройств могут быть сходными с таковыми при эмболии околоплодными водами. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.
Существует много различных состояний или расстройств, которые могут вызывать симптомы или признаки, подобные тем, которые наблюдаются при эмболии околоплодными водами. К ним относятся:
- судороги во время беременности из-за высокого кровяного давления (эклампсия);
- отделение плаценты от стенки матки (отслойка плаценты);
- сердечная недостаточность в течение последних нескольких месяцев до или после рождения (перипартальная кардиомиопатия);
- анафилаксия;
- воздушная эмболия;
- попадание материала из желудка в легкие или нижние дыхательные пути (легочная аспирация);
- шок из-за чрезвычайно быстрого низкого кровяного давления, вызванного широко распространенной инфекцией (септический шок);
- потеря более 20% кровоснабжения (геморрагический шок), который может быть вызван несколькими событиями, включая разрыв или загиб матки;
- сердечный приступ (инфаркт миокарда).
Диагностика
Диагноз эмболии околоплодными водами основан на выявлении только характерных клинических симптомов. На сегодняшний день не существует диагностических анализов, исследований изображений или патологических маркеров, которые могли бы подтвердить диагноз ЭОВ.
Оперативная диагностика и ранние агрессивные передовые методы жизнеобеспечения необходимы для обеспечения наилучших возможных результатов при эмболии околоплодными водами. В медицинском сообществе отсутствует внутренний консенсус относительно диагностических критериев этого расстройства, хотя были предложены диагностические критерии для отчетов об исследованиях ЭОВ (Clark SL, 2016).
Диагноз ставится путем выявления характерных симптомов и исключения других возможных причин появления признаков и симптомов (дифференциальная диагностика).
Клиническое тестирование и обследование
Можно заказать различные тесты, которые могут помочь в лечении эмболии околоплодными водами. Эти тесты включают полный анализ крови, который может выявить низкий уровень гемоглобина или высокий уровень определенных сердечных ферментов. Могут проводиться тесты на коагуляцию крови, которые покажут низкие уровни тромбоцитов и фибриногена, увеличенное время протромбина и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
Тромбоциты — это специализированные эритроциты, которые помогают крови сворачиваться. Фибриноген — это особый белок, содержащийся в крови. Один из факторов свертывания, который необходим для того, чтобы помочь крови свернуться. Протромбиновое время (ПТВ) и АЧТВ — это тесты, которые определяют, сколько времени нужно крови свернуться.
Для определения низкого уровня кислорода могут быть использованы два различных теста — непрерывная пульсовая оксиметрия и анализ газов артериальной крови. Непрерывная пульсовая оксиметрия — это простой тест, при котором маленький датчик прикрепляется к кончику пальца или мочке уха для измерения количества кислорода в крови человека. Врач может взять небольшой образец крови для проведения анализа газов артериальной крови, который может оценить как уровень кислорода, так и уровень углекислого газа в крови.
Рентген грудной клетки может показывать жидкость в легких, заметную легочную артерию или увеличение сердца (кардиомегалию). Электрокардиограмма, эхо или эхокардиография — это тесты, которые используют высокочастотные звуковые волны для создания изображений сердца. Тесты могут показать работу сердца, аномалии и нарушения сердечного ритма, а также дисфункцию правой или левой верхней камеры сердца (желудочковую дисфункцию).
Иногда врачи брали образец легочной крови, чтобы найти сквамозные клетки плода, которые, как полагали, были покрыты лейкоцитами, называемыми нейтрофилами, и эмбриональными обломками, такими как ткани или клетки плода. Когда-то этот анализ проводили для диагностики эмболии околоплодными водами, но больше её не считают убедительным доказательством этого расстройства, поскольку эти данные не являются специфическими для этого расстройства.
Стандартные методы лечения
Эмболия околоплодными водами является неотложной медицинской ситуацией. Лечение агрессивное и поддерживающее. Для лечения пострадавших лиц необходима команда специалистов. В эту группу войдут:
- специалисты по управлению болью и уходом за пациентами до, во время и после операции (анестезиологи);
- врачи, специализирующиеся на беременности, родах и репродуктивной системе женщины (акушеры);
- акушеры, специализирующиеся на охране здоровья матери и плода (специалисты по материнско-плодовой медицине);
- врачи, которые специализируются на диагностике и лечении заболеваний крови (гематологи);
- врачи, специализирующиеся на лечении критически больных пациентов (врачи-интенсивисты).
Конкретные терапевтические процедуры и вмешательства могут варьироваться в зависимости от многочисленных факторов, таких как:
- тяжесть расстройства;
- наличие или отсутствие определенных симптомов;
- находится ли пациент в сознании, дышит и т. д.;
- возраст человека и общее состояние здоровья;
- здоровье и состояние плода;
- и другие факторы.
Первоначально врачи будут работать над стабилизацией дыхания и работы сердца женщины. Если пострадавшая женщина находится без сознания, она может получить сердечно-легочную реанимацию (СЛР). Пораженная женщина может получать дополнительный кислород, чтобы восполнить недостаток кислорода в крови или тканях. Для этого может потребоваться установка дыхательной трубки для облегчения дыхания и использование аппарата для облегчения дыхания (механическая вентиляция).
Иногда врачи вставляют небольшую тонкую трубку, называемую катетером, в основную артерию легких (катетер легочной артерии). Этот катетер можно использовать для контроля артериального давления. Центральный венозный катетер может быть помещен в большую вену и использоваться для доставки лекарств, забора крови, переливания крови или для подачи жидкости или питательных веществ.
Некоторые женщины могут получать лекарства для улучшения работы сердца или уменьшения накопления жидкости в легких или вокруг сердца. Лекарства, которые вызывают сужение кровеносных сосудов, называются вазопрессорами, могут применяться для лечения пониженного кровяного давления (гипотензии) и улучшения выкачивания крови (сердечного выброса). Лекарства, которые изменяют скорость или силу мышечных сокращений, называемые инотропными препаратами, также могут быть предоставлены для улучшения сердечного выброса. Также могут быть назначены медикаменты для поддержания мышечного тонуса матки. Иногда наблюдается потеря мышечного тонуса, называемая атонией матки.
Некоторым женщинам потребуется переливание крови, чтобы заменить потерянную кровь и заменить факторы свертывания крови, которые необходимы для свертываемости крови. Большинству пациентов требуется активация специфических для больницы протоколов массивного переливания, поскольку женщинам, перенесшим анафилактоидный синдром беременности, требуется многокомпонентная терапия.
Ранние роды необходимы для здоровья плода. Уменьшение аорто-кавальной компрессии может улучшить реанимацию матерей.
Психосоциальная поддержка всей семьи также важна. Некоторые женщины переживают эмболию околоплодными водами без каких-либо долгосрочных осложнений этого состояния. Однако существует риск долговременных осложнений, включая неврологические проблемы, из-за недостатка кислорода в мозге.
Прогноз
Перспективы для мам
Оценочные показатели смертности для женщин с анафилактоидным синдромом беременности сильно варьируются. Согласно более ранним сообщениям, до 80 процентов женщин не выживают, хотя, по последним данным, это число составляет около 40 процентов. Женщины, которые выживают после данного состояния, часто имеют долгосрочные осложнения. Они могут включать в себя:
- потеря памяти;
- органная недостаточность;
- повреждение сердца, которое может быть кратковременным или постоянным;
- проблемы с нервной системой;
- частичная или полная гистерэктомия;
- повреждение гипофиза.
Могут также возникнуть эмоциональные проблемы, особенно если ребенок не выживает. Эти проблемы включают послеродовую депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство.
Перспективы для детей
Оценочные показатели смертности детей при ЭОВ также сильно варьируются. 30 процентов младенцев при эмболии околоплодных вод не выживают, как сообщает журнал анестезиологии клинической фармакологии (Journal of Anesthesiology Clinical Pharmacology). Тем не менее, фонд ЭОВ сообщает, что уровень смертности среди младенцев, все еще находящихся в утробе матери и достигает 65 процентов. Некоторые младенцы, которые выживают, имеют длительные или пожизненные осложнения после рождения. Они включают:
- нарушение нервной системы, которое может быть легким или серьезным;
- нехватку кислорода в мозгу;
- детский церебральный паралич, который является расстройством, влияющим на мозг и нервную систему.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Общая информация
Краткое описание
Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – критическое состояние, связанное с попаданием амниотической жидкости в легочные сосуды с развитием симптомокомплекса шока смешанного генеза, вплоть до остановки сердечной деятельности, острой дыхательной недостаточности и острого синдрома ДВС. ЭОВ рассматривается как анафилактическая реакция на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Эмболия околоплодными водами
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
O88 Акушерская эмболия
Включено: легочная эмболия во время беременности, родов или в послеродовом периоде
O88.0 Акушерская воздушная эмболия
O88.1 Эмболия амниотической жидкостью
O88.2 Акушерская эмболия сгустками крови
O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия
O88.8 Другая акушерская эмболия
Сокращения, используемые в протоколе:
ЭОВ – эмболия околоплодными водами
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
КОС – кислотно-основное состояние
ЦВД – центральное венозное давление
Дата разработки протокола: май 2013 года.
Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи. При подозрении на эмболию околоплодными водами необходимо вызвать анестезиолога-реаниматолога.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. R-графия легких
2. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит
3. Тромбоциты
4. Фибриноген
5. Время свертывания
6. Паракоагуляционные тесты
7. ЭКГ
8. КОС и газы крови
9. ЦВД
Диагностические критерии:
Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровоток:
— превышение амниотического давления над венозным;
— зияние сосудов матки.
Факторы, повышающие риск ЭОВ:
— Многорожавшая
— Околоплодные воды, загрязненные меконием
— Разрывы шейки матки
— Внутриутробная гибель плода
— Очень сильные тетанические схватки
— Стремительные или затяжные роды
— Амниоцентез
— Приращение плаценты
— Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
— Многоводие
— Разрыв матки
— Хориоамнионит
— Макросомия
— Плод мужского пола
— Операция кесарева сечения
Причины амниотической эмболии при кесаревом сечении:
— избыточное давление на матку извне;
— попытки извлечь плод через разрез несоответствующий размерам головки плода;
— выраженная гиповолемия.
Возможные пути проникновения околоплодных вод в кровоток матери:
1. Трансплацентарный путь (через дефект плаценты).
2. Через сосуды шейки матки.
3. Через межворсинчатое пространство – при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
4. Через сосуды любого участка матки – при кесаревом сечении, нарушении, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.
Клиника ЭОВ представлена двумя основными синдромами:
— кардиопульмональным шоком
— и коагулопатией (синдромом ДВС).
Клиническая картина амниотической эмболии во время родов и после родов:
внезапное начало
— бледность кожных покровов
— беспокойство и страх, иногда боли в грудной клетке
— нарушение дыхания
— возникает потрясающий озноб
— гипертермия до 39 градусов и более
— нарастает цианоз кожи лица и конечностей
— резко затруднено дыхание, может развиться возбуждение с тонико – клоническими судорогами, и затем, почти сразу, может наступить кома.
— после вышеуказанной клинической симптоматики, возможно, ожидать профузное кровотечение из половых путей.
Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях общей анестезии:
— внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
— при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.;
— при аускультации возможны хрипы в легких;
— развивается развернутый ДВС синдром.
Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии:
— внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода;
— снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
— затрудненное дыхание;
— при аускультации возможны хрипы в легких;
— развивается развернутый ДВС синдром.
Дифференциальный диагноз
Симптомы | Эмболия околоплодными водами | Тромбоэмболия легочной артерии |
Тахикардия |
Повышение давления в дыхательных путях
Увеличения ЦВД
Кратковременно
Длительно
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах
Выбрать иностранную клинику
Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения: оказание экстренной помощи.
Тактика лечения
При появлении первых симптомов амниотической эмболии (озноб, повышение температуры тела) или при подозрении амниотической эмболии:
Мероприятия первой очереди:
1. Оксигенотерапия (обеспечить подачу увлажненного кислорода со скоростью 6-8 литров в минуту).
2. Катетеризация двух – трех вен (центральной вены — после коррекции гипокоагуляции, желательно яремной).
3. Катетеризация мочевого пузыря.
4. Развернуть операционную.
5. Одномоментно ввести 420 – 480 мг преднизолона в/в.
6. Перевести больную в операционную для наблюдения!
7. Через 20 минут после введения первой дозы – 180 – 240 мг преднизолона в/в.
Своевременно проведенные мероприятия первой очереди купируют анафилактическую реакцию и предотвращают развитие коагулопатического осложнения.
Акушерская тактика при купировании признаков ЭОВ и стабилизации состояния беременной – роды вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным наблюдением за состоянием роженицы и плода.
Акушерская тактика при коагулопатическом осложнении эмболии околоплодными водами заключается в немедленном оперативном родоразрешении и тщательном хирургическом гемостазе, не исключается расширение операции и перевязка подвздошных артерий.
На следующие сутки после родоразрешения – 30 мг преднизолона 4 раза в сутки в/в. В последующие сутки 30 мг преднизолона в/в однократно.
Анестезиологическая тактика при коагулопатическом осложнении:
— анестезия только общая;
— массивная инфузионная, трансфузионная терапия;
— медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств;
— антибактериальная терапия;
— кардиальная терапия;
— продленная ИВЛ;
— контроль диуреза;
— контроль ЦВД;
— профилактика полиорганной недостаточности.
Медикаментозная терапия осложнений эмболии околоплодными водами:
— Экстренная трансфузия свежезамороженной плазмы – до 20 — 25 мл/кг, но не менее 800 мл.
— Кристаллоиды (р-р Рингера, физиологический раствор) инфузионная терапия до 300% от предполагаемого объема кровопотери при 100% замещении эритроцитсодержащими средствами.
— Плазмозаменители (6% гидроксиэтилированный крахмал), сукцинилированный желатин.
— Эритроцитарная масса 100% от объема кровопотери.
— При отсутствии подъема ад на фоне инфузии подключать вазопрессоры: допамин 5 – 10 мг/кг в мин микроструйно (дозатором) эфедрин, фенилэфрин. АД удерживать на уровне 100 – 110/70 мм.рт.ст.
— Ингибиторы протеаз: препараты апротинина (под контролем фибринолитической активности).
— Транексамовая кислота (250 – 500 мг в/в).
— Антигистаминные препараты
— Наиболее современным, эффективным и радикальным средством коррекции коагулопатических расстройств является одномоментное введение эптаког альфа (активированный)(рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa) в дозе 90 мкг/кг.
Дальнейшая тактика лечения:
— антибактериальная терапия – цефалоспорины IV поколения, бета-лактамные антибактериальные препараты;
— кардиальная терапия проводится в соответствии с клинической ситуацией;
— пролонгированная ИВЛ до восстановления гемоглобина до уровня 65 – 70 г/л, количества тромбоцитов не менее 100 * 10 9/л , до стабильного восстановления показателей гемодинамики;
— профилактика полиорганной недостаточности до исчезновения симптомов гипокоагуляции; дезагреганты только после устранения коагулопатического кровотечения.
Индикаторы эффективности лечения: не допустить материнской смертности.
Thanks for every other fantastic post. Where else may anybody get that kind of information in such an ideal manner of writing? I have a presentation next week, and I am at the look for such info.|
berkey https://bit.ly/3nYQwo7
Hello! Quick question that’s completely off topic. Do you know how to make your site mobile friendly? My site looks weird when viewing from my iphone 4. I’m trying to find a theme or plugin that might be able to resolve this problem. If you have any suggestions, please share. Cheers!|
thefeed https://www.oltv.cz/redirect.php?url=https://nuun.cabanova.com/
Hi there it’s me, I am also visiting this website on a regular basis, this site is really fastidious and the viewers are in fact sharing nice thoughts.|
the feed http://operkor.net/?go=http://www.datpiff.com/profile/cbdoil1
Remarkable things here. I am very happy to see your article. Thanks a lot and I’m having a look ahead to contact you. Will you kindly drop me a e-mail?|
thefeed http://www.p1-uranai.com/rank.cgi?mode=link&id=538&url=https://www.a-zbusinessfinder.com/business-directory/The-Feed-Boulder-Colorado-USA/33063324/
Hello, Neat post. There’s a problem with your web site in web explorer, would check this? IE still is the market chief and a huge element of people will leave out your excellent writing due to this problem.|
thefeed http://www.audio-iwasaki.com/ys4/rank.cgi?mode=link&id=1551&url=http://www.fuelly.com/driver/rxbar
Do you mind if I quote a few of your posts as long as I provide credit and sources back to your weblog? My blog is in the exact same area of interest as yours and my visitors would certainly benefit from a lot of the information you present here. Please let me know if this okay with you. Thanks!|
feed https://ecuadortenisclub.com/41ix2
Hi my family member! I want to say that this article is awesome, nice written and include approximately all vital infos. I would like to see more posts like this .|
junk car buyer https://myspace.com/buyercarhouston
If you desire to increase your familiarity simply keep visiting this website and be updated with the newest gossip posted here.|
cash for cars houston https://edex.adobe.com/member/0DdkeboUw
I like reading through an article that can make people think. Also, thank you for allowing me to comment!|
theragun https://3dwarehouse.sketchup.com/user/18c6932e-b1f7-4fef-95a8-9eda08d645ab/Theragun-Review
Link exchange is nothing else except it is just placing the other person’s weblog link on your page at suitable place and other person will also do same in favor of you.|
we just did 46 https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
This post is invaluable. Where can I find out more?|
Thaddeus Sharley https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
I am sure this article has touched all the internet visitors, its really really fastidious post on building up new webpage.|
pew pew madafakas shirt unicorn https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
whoah this blog is fantastic i love reading your posts. Keep up the great
work! You know, a lot of people are looking around for this info, you could aid them greatly.
Here is my web blog :: online poker new york
I enjoy you because of your entire labor on this website.
My mom enjoys participating in investigations and it is easy
to see why. We all notice all relating to the lively method you provide great strategies via the website and encourage participation from other individuals about this idea plus
our own princess is without a doubt discovering so much.
Take advantage of the rest of the new year. You have been doing a
glorious job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m really inspired together with your writing talents and also with the structure for your blog.
Is this a paid topic or did you customize it your self?
Anyway keep up the excellent high quality writing, it is
uncommon to peer a nice weblog like this one nowadays.
Take a look at my page; http://Knopka.one/User/Kristine8345/
Do you have a spam issue on this site; I also am a blogger, and I was wondering your situation; we have developed some nice methods and we are looking to swap
strategies with others, please shoot me an email if interested.
My web blog; Kkpoker review
hello!,I really like your writing very much! percentage we keep up a correspondence more about your article on AOL?
I require an expert in this space to unravel my problem.
Maybe that’s you! Taking a look forward to look you.
Also visit my site :: Kkpoker отзывы
Everything is very open with a very clear explanation of the challenges.
It was really informative. Your website is useful.
Thanks for sharing!
Feel free to visit my web site — Blackchip Poker Review
I will immediately grab your rss as I can’t find your email
subscription link or newsletter service. Do you’ve any?
Kindly let me know in order that I could subscribe. Thanks.
My web page :: what is the most profitable online poker Game?
Hey! Do you know if they make any plugins to
safeguard against hackers? I’m kinda paranoid about losing everything I’ve
worked hard on. Any tips?
Feel free to visit my page — sexs Near Me
Hello.This article was really interesting, especially since I
was looking for thoughts on this subject last week.
Have a look at my page … Do Bookmakers track IP address?
I conceive this internet site contains some very great info for everyone :
D.
Visit my web page: U.Lxx1.Com
Hello! I’ve been following your website for a while now and finally got the bravery to go ahead and give you a shout out
from Atascocita Tx! Just wanted to tell you keep up the good job!
Also visit my web site — sex on facebook (Sibyl)
Ive been exploring for a bit for any high-quality
articles or blog posts on this kind of space . Exploring in Yahoo I eventually stumbled upon this website.
Studying this information So im satisfied to show that I have
a very just right uncanny feeling I came upon just what I needed.
I most indubitably will make sure to do not omit this site
and provides it a look on a constant basis.
Also visit my web page facebook sex. (Nam)
Hi, i think that i saw you visited my blog so i came to
?return the favor?.I’m trying to find things to enhance my web site!I suppose its ok
to use some of your ideas!!
Feel free to surf to my blog: facebook sex
Nice read, I just passed this onto a colleague who was doing some research on that.
And he actually bought me lunch because I found it for him smile Therefore let me rephrase that: Thank you for
lunch!
Review my blog: Ignition Poker Review
Hi! I’ve been following your blog for a long time now and
finally got the courage to go ahead and give you a shout out from Huffman Texas!
Just wanted to mention keep up the good job!
My web site :: Lyle
I every time emailed this webpage post page to
all my friends, because if like to read it then my links will too.
my web blog … Craigslist For sex
Wow, amazing weblog structure! How long have you been blogging Craigslist for Sex?
you made blogging look easy. The total look of your web site is excellent, let alone
the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just could not leave
your website prior to suggesting that I really enjoyed the standard info an individual provide in your guests?
Is going to be back regularly in order to investigate cross-check new posts.
hello there and thank you for your information � I�ve definitely picked up anything new
from right here. I did however expertise several technical issues using
this web site, as I experienced to reload the web site
a lot of times previous to I could get it to load correctly.
I had been wondering if your web host is OK? Not that I’m complaining, but slow loading instances times will often affect your placement
in google and could damage your high-quality score if ads and marketing with Adwords.
Anyway I�m adding this RSS to my email and can look out for a
lot more of your respective fascinating content. Ensure that you update this again very soon..
Look at my homepage: Softseller.com
A lot of thanks for your entire labor on this website.
My mother really loves participating in research
and it is obvious why. A lot of people know all regarding
the lively medium you deliver priceless techniques
on your website and inspire contribution from other people on the idea plus my girl has always been becoming educated a
lot. Enjoy the rest of the year. You’re the one conducting a first class job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am extremely inspired together with your writing
talents as well as with the layout to your weblog.
Is this a paid topic or did you modify it yourself? Either
way keep up the excellent quality writing, it is rare to look a great blog like this one these days.
Also visit my web blog; craiglistforsex (Justine)
Wow, fantastic weblog format! How lengthy have you been blogging for?
you make blogging look easy. The whole glance of your web site
is wonderful, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I
just could not depart your site before suggesting that I actually loved the usual info a person supply in your guests?
Is gonna be again incessantly to inspect new posts.
Also visit my site … Fasbook Sex
hello!,I like your writing so so much! share we keep in touch extra about your
article on AOL? I require an expert on this space to resolve my problem.
May be that’s you! Having a look ahead to look you.
my website facebook of sex (Luciana)
I enjoy your writing style genuinely enjoying this site.
My site; is Blitz poker Safe?
Hello, just wanted to say, I liked this blog
post. It was helpful. Keep on posting!
Also visit my webpage; facebook Sex website
Great post right here. One thing I would like to say is the
fact that most professional career fields consider the Bachelor’s Degree just as the entry level requirement
for an online diploma. Though Associate Certification are a great way
to start, completing a person’s Bachelors presents you
with many good opportunities to various employment opportunities, there
are numerous internet Bachelor Diploma Programs available
via institutions like The University of Phoenix,
Intercontinental University Online and Kaplan. Another issue is that many brick and
mortar institutions give Online editions of their degree programs but often for a considerably higher amount of money than the corporations that
specialize in online diploma programs.
Look at my homepage :: Facebook personals
One other thing is that an online business administration training is designed for scholars to be
able to without problems proceed to bachelors degree programs.
The 90 credit education meets the lower bachelor diploma
requirements then when you earn your own associate of arts in BA online, you will have access to
the newest technologies within this field.
Several reasons why students have to get their associate degree in business is because they Are Online hookups illegal? interested in the field
and want to obtain the general schooling necessary before jumping right into a bachelor education program.
Thx for the tips you actually provide as part of your blog.
I like your writing style genuinely loving this web site.
my site best online poker sites for real money
My wife and i felt absolutely happy that John could complete his reports from your
ideas he had w web site. It is now and again perplexing just to be giving out tips
and tricks most people have been making money from.
And we also consider we now have you to thank for this.
The entire illustrations you have made, the simple site menu, the friendships you aid to create — it’s got most terrific, and it’s letting our son and the family recognize that that
subject is pleasurable, which is especially pressing.
anks for the whole lot!
Also visit my website — free hook up ads
Thanks a lot for the helpful post. It is also my opinion that mesothelioma cancer has an extremely long latency phase,
which means that signs and symptoms of the disease might not emerge right until
30 to 50 years after the first exposure to asbestos.
Pleural mesothelioma, and that is the most common sort and affects the area
about the lungs, will cause shortness of breath, torso pains, and also a persistent
cough, which may bring on coughing up body.
Here is my blog; sex Face book
Touche. Sound arguments. Keep up the amazing effort.
Look into my web site — Sophie
I have figured out some new points from your internet site about computers.
Another thing I’ve always assumed is that computer systems have become a specific thing that each household must have for
many people reasons. They provide convenient ways to organize homes, pay bills, search for information, study, listen to music and in some cases watch shows.
An innovative method to complete these tasks is to use a laptop
computer. These pc’s are portable ones, small, highly effective
and mobile.
Stop by my web-site :: kim kardashian playing poker
hi!,I love your writing so so much! proportion we communicate extra approximately your post on AOL?
I need a specialist on this house to resolve my problem.
May be that’s you! Taking a look forward to see you.
Visit my web site :: facebook for sex (https://socialexpresions.com/story14289447/facebook-sex)
Pretty nice post. I just stumbled upon your blog and wished
to mention that I have really enjoyed surfing around your blog
posts. After all I will be subscribing to your rss feed and I hope
you write once more very soon!
my homepage adult personals ads, Tandy,
I all the time emailed this weblog post page to all my contacts, for the reason that if like
to read it afterward my contacts will too.
My website … hookuos near me (Windy)
right here.
my webpage :: Free Personal Ads (Bridgejelly71%3EFusi.Serena@Cenovis.The-M.Co.Kr)
I am just writing to let you be aware of what a nice encounter our
girl enjoyed reading through your webblog.
She learned too many pieces, most notably what
it is like to possess a wonderful teaching character to make
folks easily thoroughly grasp various problematic
subject matter. You actually did more than our own expectations.
I appreciate you for rendering these effective, healthy, revealing n addition fun tips
about your topic to Sandra.
My homepage; Elise
I always emailed this web site post page to all my friends, because if like to read it then my friends will too.
Look at my blog post — Hookupsnear me
I like this web site so much, saved to favorites.
Feel free to surf to my web-site; adult personnels
Great article. It is quite unfortunate that over the last years,
the travel industry has had to handle terrorism, SARS, tsunamis, bird flu, swine
flu, as well as first ever entire global downturn. Through it all the industry has
really proven to be strong, resilient as well as dynamic, finding new strategies to
deal with misfortune
Visit my site; facebook sex
I love your writing style truly loving this website.
Have a look at my blog post; kk Poker
One important issue is that if you find yourself searching for a education loan you may find that
you’ll need a co-signer. There are many situations where this is
true because you may find that you do not have
a past credit score so the bank will require you have someone cosign the financial loan for you.
Great post.
Feel free to visit my website — Kk Poker
Hi there every one, here every person is sharing these kinds
of know-how, therefore it’s pleasant to read this weblog, and I used to go to see this website every day.
Stop by my page :: Sex Near Me
Hello, i think that i saw you visited my weblog so i came to ?return the favor?.I’m trying to find things to enhance my web site!I suppose its ok
to use some of your ideas!!
My web page :: Do Bookmakers Track IP Address?
I like this website so much, saved to favorites.
My website … facebook sex page
hi!,I love your writing so much! percentage we communicate more about your article on AOL?
I need an expert on this area to resolve my problem.
May be that’s you! Taking a look ahead to
peer you.
My web blog free sex personals
Ive read several good stuff here. Certainly worth bookmarking for
revisiting. I wonder how much effort you put to make such a magnificent informative site.
Take a look at my homepage Hookups Neer Me
I’ve observed in the world today, video
games are definitely the latest trend with kids of all ages.
There are times when it may be not possible to drag your children away from the games.
If you want the best of both worlds, there are lots of educational video
games for kids. Great post.
my web page; facebooksex
Thanks for all of the work on this blog. Kate loves engaging in investigation and it’s really easy
to see why. A number of us learn all relating
to the powerful manner you make invaluable ideas by means of this web blog and as well
as cause participation from people on this area plus my
child is in fact discovering a whole lot. Have fun with the rest of the year.
You are always performing a remarkable job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am really inspired along with your writing talents and also with the structure in your blog.
Is that this a paid topic or did you customize it your self?
Anyway keep up the excellent high quality writing, it’s uncommon to look a nice blog
like this one nowadays.
My page facebooksex
I was curious if you ever thought facebook Of sex changing the page layout of your site?
Its very well written; I love what youve got to say.
But maybe you could a little more in the way of content so people could connect with it better.
Youve got an awful lot of text for only having one or two pictures.
Maybe you could space it out better?
Hello there, I found your site by the use of Google whilst looking for a similar matter,
your web site came up, it appears good. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Here is my homepage: pokerking rake races
The heart of your writing while sounding reasonable initially, did not really work well with me after
some time. Someplace throughout the sentences you were able to
make me a believer unfortunately only for a short while. I however have a problem
with your jumps in assumptions and one would do well to help
fill in those breaks. When you actually can accomplish that, I will
definitely be impressed.
Here is my homepage: craiglistforsex
Thanks for your article. I would also like to say that your health insurance agent also works best for
the benefit of the coordinators of the group insurance cover.
The health insurance professional is given a long list
of benefits needed by someone or a group coordinator.
Exactly what a broker may is find individuals and also
coordinat
Here is my page :: Ignition poker review
Hello, Neat post. There is a problem together
with your website in internet explorer, would check this IE still is the
marketplace leader and a huge section of other people will leave out your
wonderful writing because of this problem.
Take a look at my web blog :: free personal ad
F*ckin remarkable things here. Im very satisfied to look your article.
Thank you so much and i am taking a look ahead to touch you.
Will you kindly drop me a e-mail?
my webpage; find Local casual Sex
Wow, marvelous blog layout! How long have you been blogging for?
you made blogging glance easy. The whole glance of your web site is fantastic,
let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply couldn’t go away your web site prior to suggesting that I extremely loved the usual information an individual supply in your visitors?
Is going to be back steadily to check out new posts.
Here is my web blog: Free mature hookup
Excellent read, I just passed this onto a colleague
who was doing a little research on that. And he just bought
me lunch as I found it for him smile So let me rephrase
that: Thanks for lunch!
Visit my web-site; Adult Personals Ads; https://My.Advantech.Com/,
Well I truly enjoyed studying it. This information offered by you is
very constructive for proper planning.
Also visit my homepage — kkpoker
Everything is very open with a precise clarification of the issues.
It was truly informative. Your website is extremely
helpful. Many thanks for sharing!
Take a look at my web-site how to deal in poker
I love your writing style really loving this site.
Here is my site :: facebook sex ads (Minnie)
Attractive section of content. I just stumbled upon your site
and in accession capital to assert that I acquire in fact enjoyed account your
blog posts. Anyway I will be subscribing to your feeds and even I achievement you access consistently quickly.
Visit my blog post: facebook personals
Excellent read, I just passed this onto a colleague
who was doing some research on that. And he actually bought me lunch as
I found it for him smile Therefore let me rephrase that: Thank you for
lunch!
Here is my web site … Facebook Personals
I’m extremely impressed with your writing skills
as well as with the layout on your blog. Is this
a paid theme or did you customize it yourself? Either way keep up the nice quality writing,
its rare to see a great blog like this one nowadays..
My homepage; Hookup Ads — https://Ru.Gamkabu.Com —
I am also writing to let you be aware of what a fabulous
experience our child obtained studying the blog.
She mastered too many issues, most notably what it is
like to possess an ideal helping heart to get men and women with no trouble grasp
chosen very confusing things. You truly surpassed her expectations.
I appreciate you for offering those valuable, trustworthy, educational not to mention easy
guidance on the topic to Ethel.
Feel free to surf to my site: hookups Neer Me
Everything is very open with a precise description of
the issues. It was truly informative. Your site is very useful.
Thank you for sharing!
My blog post; Hook Ups Near Me
Thank you sharing these kinds of wonderful threads. In addition,
the optimal travel along with medical insurance plan can often reduce those
problems that come with journeying abroad. Any medical crisis can soon become very
expensive and that’s absolute to quickly set a financial stress on the
family’s finances. Setting up in place the ideal travel insurance package prior to leaving is well worth the time and effort.
Thanks a lot
Have a look at my web-site … Pokerking rake races
Whats Happening i am new to this, I stumbled upon this I have found
It absolutely useful and it has aided me out loads.
I hope to contribute & assist other users like its aided me.
Good job.
Look at my blog: hookup ads, https://cnjp8.com/home.php?mod=space&uid=280520&do=profile&from=Space,
I all the time emailed this weblog post page to all my friends,
because if like to read it after that my friends will too.
Also visit my web page :: Adult personals ads
Wow, marvelous weblog format! How lengthy have you been blogging Craigslist For Sex?
you made blogging glance easy. The total glance of your website is
great, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply could not leave your website
prior to suggesting that I really enjoyed the usual info an individual provide on your visitors?
Is gonna be again frequently in order to investigate cross-check new
posts.
Hiya! Quick question that’s entirely off topic. Do you know how
to make your site mobile friendly? My weblog looks weird when browsing from my iphone 4.
I’m trying to find a template or plugin that might be able to fix this issue.
If you have any recommendations, please share.
Many thanks!
Also visit my web site: meet sex partners
Thank you, I’ve recently been searching for information about this subject for
ages and yours is the greatest I have discovered so far. But, what about the conclusion? Are you sure about the source?
Here is my web blog Free Personal Ad
I for all time emailed this webpage post page to all my associates, because if
like to read it then my contacts will too.
Also visit my webpage :: Adult Facebook
Wow, superb blog format! How long have you ever been blogging for?
you made running a blog glance easy. The overall glance of your site is
fantastic, as smartly as the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply
couldn’t leave your website prior to suggesting that I really loved the
standard info an individual supply for your guests? Is going
to be again continuously in order to check out new posts.
Here is my web page Craiglistforsex
hello there and thank you for your information � I have certainly picked up
something new from right here. I did however expertise a
few technical issues using this site, as I experienced to reload
the website a lot of times previous to I could get it to load correctly.
I had been wondering if your web host is OK? Not that I’m complaining, but sluggish loading instances times will often affect
your placement in google and can damage your
high-quality score if advertising and marketing with Adwords.
Well I am adding this RSS to my e-mail and could look
out for much more of your respective fascinating content.
Ensure that you update this again very soon..
Feel free to surf to my homepage; top 10 Poker Websites
Hello, i think that i saw you visited my web site thus i came to ?return the favor?.I am attempting to find things to improve my site!I
suppose its ok to use a few of your ideas!!
my website :: Sex on facebook
A lot of thanks for all your efforts on this blog. My mother loves
engaging in investigation and it’s really obvious why.
Almost all hear all regarding the powerful way you convey
simple tips and tricks on the web blog and as well inspire contribution from website visitors about
this situation while our own daughter has always been understanding a lot of
things. Have fun with the rest of the year.
You’re performing a really good job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m extremely
inspired along with your writing abilities and
also with the format to your weblog. Is this a paid
theme or did you modify it your self? Anyway stay up the nice
high quality writing, it is uncommon to see a great weblog like this one these days.
Here is my page … PokerKing Review
Throughout this grand scheme of things you receive an A with regard to effort.
Where you actually misplaced me personally was first in all
the details. You know, as the maxim goes, the devil is
in the details… And that couldn’t be much more accurate in this
article. Having said that, permit me inform you just what did
give good results. Your writing is certainly really convincing and
this is most likely the reason why I am taking an effort in order to comment.
I do not make it a regular habit of doing that. 2nd, whilst I can notice a leaps in logic you make, I
am definitely not sure of exactly how you seem to connect
your ideas which in turn make the actual conclusion. For right now I shall yield to your position however hope in the near future actually link the facts better.
My homepage: Hookup Ad
Greetings! I’ve been reading your site for a while
now and finally got the courage to go ahead and give you a shout
out from Kingwood Texas! Just wanted to tell you keep up the fantastic work!
Here is my homepage — facebook sex ads
Also I believe that mesothelioma cancer is a exceptional form of cancers that is often found in those people previously
subjected to asbestos. Cancerous tissue form within the mesothelium, which is a protecting lining which
covers a lot of the body’s organs. These cells usually form within the lining from
the lu
Take a look at my website :: Ignition Poker Review
excellent put up, very informative. I wonder why the opposite experts of this sector do not realize this.
You must continue your writing. I’m confident, you’ve a great
readers’ base already!
Here is my blog post … Samuel
Well I truly enjoyed studying it. This subject provided by you is very
constructive for correct planning.
Feel free to visit my website — Americas Cardroom Review
hi!,I like your writing so much! percentage we
be in contact extra approximately your post on AOL?
I need an expert in this space to unravel my problem.
May be that is you! Looking forward to look you.
Feel free to surf to my web site — best online poker sites for us players
Everything is very open with a really clear explanation of
the issues. It was truly informative. Your site is useful.
Thanks for sharing!
My website: Fb Sex
I intended to post you a tiny remark to help give many thanks once again with the
stunning concepts you’ve provided in this case.
This has been certainly particularly open-handed of you to deliver
easily just what many individuals ‘ve advertised as
an ebook to get some dough for their own end, notably seeing that you could have
tried it if you ever desired. The advice also acted like a fantastic way to be aware that other people online have the identical eagerness just as my own to
grasp way more in regard to this problem. I’m certain there are many more enjoyable occasions up front
for those who read through g post.
Review my web site: Carolyn
advertising and *********** with Adwords.
Anyway Im including this RSS to my email and can glance out for much more of your respective intriguing content.
Ensure that you update this again soon..
My site: Hook Up Ads
Thanks for this excellent article. Yet another thing to mention is that almost all digital cameras are
available equipped with a zoom lens that enables
more or less of that scene for being included by
simply ‘zooming’ in and out. These kind of changes in focusing length are reflected within the
viewfinder and on substantial display screen right on the back of the actual camera.
Stop by my homepage Top Ten Poker Sites
Wow, superb weblog structure! How long have you been running
a blog for? you made blogging glance easy. The entire look of your site
is great, as well as the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just couldn’t go away your site before
suggesting that I actually loved the usual info a person provide in your
guests? Is gonna be again regularly in order to inspect new posts.
Feel free to visit my site 888Poker Review
Hello, i think that i saw you visited my weblog so i came to ?return the favor?.I am trying to find things to improve my website!I suppose its ok
to use some of your ideas!!
Here is my blog post hookup ads
I’m still learning from you, while I’m trying to reach my goals.
I certainly liked reading all that is posted
on your site.Keep the tips coming. I enjoyed it!
Feel free to visit my homepage; sex face book
Hello there, I found your site by way of
Google even as searching sex for facebook a comparable subject, your web site
came up, it seems to be good. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Greetings! I’ve been reading your weblog for some time now and finally
got the bravery to go ahead and give you a shout out from
Huffman Tx! Just wanted to mention keep up the fantastic
work!
My page — hookup Group on facebook
As I website possessor I believe the content matter here is rattling fantastic , appreciate it for your
hard work. You should keep it Hook Up Ads forever!
Good Luck.
Life Sci 9 8 2007; 81 13 1085 1093 tadalafil cialis
com and do a search for your steroid there for referenced information on a particular steroid best online viagra
In contrast to Kvetnaia et al 127 Karasek et al 96 found highly significantly elevated levels of nocturnal serum melatonin in thyroid cancer patients compared to healthy age matched controls whats viagra
tricor price fenofibrate 160mg canada buy tricor 160mg online
order zaditor pills buy imipramine 75mg for sale imipramine pill
acarbose 25mg cost buy griseofulvin generic buy fulvicin 250mg
buy minoxidil generic buy generic flomax 0.2mg best ed medication
order florinef 100 mcg pills rabeprazole online order where can i buy loperamide
duphaston 10 mg brand brand jardiance 10mg jardiance 25mg uk
prasugrel 10 mg ca buy chlorpromazine 50 mg without prescription buy detrol cheap
buy etodolac 600mg generic order monograph generic cost cilostazol 100 mg
ferrous sulfate for sale order betapace sale order sotalol
pyridostigmine 60mg ca order maxalt 10mg sale maxalt 10mg brand
buy enalapril paypal cost vasotec 10mg buy cheap lactulose
cheap betahistine 16 mg buy benemid 500mg online benemid 500mg without prescription
zovirax generic zovirax tubes order exelon 3mg sale
order omeprazole pills prilosec 10mg tablet lopressor 100mg generic
tadalafil 20mg over the counter cialis 10mg generic buy viagra
order cefdinir 300mg cefdinir 300mg pills lansoprazole online