No Image

Изменения на экг при тэла

СОДЕРЖАНИЕ
14
322 просмотров
17 августа 2019

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ЭКГ отображает резко изменившиеся условия внутрисердечной гемодинамики, конкретно – перегрузку правых отделов сердца, которая проявляется несколькими электрокардиографическими вариантами:

Первый ЭКГ вариант – синдром SI — QIII -Т III .

При первом ЭКГ варианте ТЭЛА на электрокардиограмме появляются глубокие зубец S в I стандартном и зубец Q в III стандартном отведениях, а зубец T в III стандартном отведении становится отрицательным.

Особо значимыми становятся указанные изменения ЭКГ при определении их в динамике, T. е. при сопоставлении исследуемой электрокардиограммы с предыдущими, зарегистрированными ранее, до возникновения ТЭЛА.

Появление (или углубление) зубца Q в III стандартном отведении в сочетании с развивающейся негативностью зубца T здесь же весьма напоминает ЭКГ картину при заднем (нижнем) инфаркте миокарда, что следует иметь в виду при дифференциальной диагностике ТЭЛА.

Второй ЭКГ вариант – остро возникшая гипертрофия правых отделов сердца.

Резкое переполнение объемом крови правых отделов сердца, наблюдаемое при ТЭЛА, проявляется на электрокардиограмме признаками остро возникший гипертрофии этих отделов: правого предсердия и правого желудочка (второй ЭКГ вариант).

Гипертрофия правого предсердия проявляется на ЭКГ феноменом P — pulmonale – высокий заостренный зубец P во II стандартном отведении (см. гл. IV .4).

Гипертрофия правого желудочка с перегрузкой описывалась подробно в гл. IV .3, напомним лишь, что остро возникшая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса также свидетельствует о перегрузке правого желудочка.

Третий ЭКГ вариант – остро возникшие наджелудочковые тахиаритмии.

Переполнение объемом крови правого предсердия, его перерастяжение существенно затрудняет работу синусового узла, снижает порог возбудимости миокарда предсердия, что приводит к появлению различных видов остро возникших наджелудочковых аритмий: частая наджелудочковая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, пароксизм мерцания, мерцательная тахиаритмия, о которых подробно говорилось в соответствующих разделах. Это и есть третий ЭКГ вариант.

Естественно, выделенные нами три различных ЭКГ варианта ТЭЛА не охватывают все многообразие изменений кардиограммы при этой патологии. Могут быть сочетания вариантов, возможно, есть и иные проявления (подъем сегмента S -T в V 1, V 2, V 3, появление глубокого зубца S во всех грудных отведениях), однако рассмотренная нами ЭКГ картина при ТЭЛА встречается наиболее часто.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Эмболы из венозной системы большого круга кровообращения переносятся током крови в артерии малого круга, вызывая их закупорку, что приюдит к повышению давления в бассейне легочной артерии (вплоть до развитая острой правожелудочко-вой недостаточности) и нарушению газообмена (развитие гипоксемии). Активируется фибринолитическая система крови, в результате чего у части пациентов может произойти спонтанный лизис тромба и восстановление кровотока. При отсутствии быстрого лизиса в течение 1 —5 дней формируется инфаркт легкого, чаще при окклюзии долевых и сегментарных артерий. Наиболее частые источники ТЭЛА: ¦ тромбы из вен нижних конечностей и глубоких вен малого таза (90%); ¦ тромбы из правых отделов сердца (10%). Следует помнить, что тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента нередко протекает бессимптомно и в 50% случаев осложняется ТЭЛА. Предрасполагающие факторы: ¦ иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или ее паралич; ¦ постельный режим более 3 дней; ¦ перенесенные операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей; ¦ злокачественные новообразования; ¦ ожирение; ¦ варикозная болезнь; ¦ беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение; ¦ сердечная недостаточность, клапанный порок сердца; ¦ мерцательная аритмия; ¦ сепсис; ¦ нефротический синдром; ¦ прием пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, заместительная гормональная терапия. Предрасполагающие факторы выявляют у 80—90% больных. КЛАССИФИКАЦИЯ По степени окклюзии легочной артерии: ¦ небольшая — менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха); ¦ умеренная — 30—50% (боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье); ¦ массивная — более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен); ¦ сверхмассивная — более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания). По течению ТЭЛА выделяют: ¦ острую форму — внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением АД, признаками острого легочного сердца; ¦ подострую форму — прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфаркта легкого, кровохарканье; ¦ рецидивирующую форму — повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта легкого. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует (табл. 3-11), но ее можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Наиболее важный признак при наличии предрасполагающих факторов — хроническая одышка или ее внезапное усиление. Таблица 3-11. Частота симптомов тромбоэмболии легочной артерии

Читайте также:  Мазь венарус инструкция по применению
Симптом Частота возникновения, %
Тахипноэ (более 20 в мин) 92
Боль в груди 88
Повышение альвеолярно-артериальной разницы рО, 80
Чувство страха 59
Акцент второго тона над легочной артерией 53
Кашель (в отсутствии ХОБЛ — непродуктивный) 50
Хрипы в легких 48
Тахикардия (пульс более 100 в мин) 44
Лихорадка более 37,8 °С (как правило, постоянная) 43
Тромбофлебит 32
Мокрота с примесью крови (кровохарканье) 30
Шум трения плевры 20
Обморок 13

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, расслоением аорты, бронхиальной астмой, пневмотораксом, септическим шоком и другими заболеваниями, протекающими с артериальной гипотензией. Окончательную верификацию диагноза ТЭЛА проводят в стационаре. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ ¦ Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы). ¦ Следите за положением больного: лежа на спине с приподнятым головным концом. ¦ Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация), ¦ Постарайтесь успокоить больного. ¦ Не давайте больному есть и пить. ¦ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. ¦ Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ¦ Есть ли одышка, если да, то как она возникла (внезапно или постепенно)? При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ нехарактерно. ¦ Есть ли боль в грудной клетке? Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле. ¦ Не было ли немотивированных обмороков? ТЭЛА сопровождается или проявляется обмороком примерно в 13% случаев. ¦ Есть ли кровохарканье? Появляется при развитии инфаркта легкого. ¦ Бывают ли отеки ног (в частности асимметричные)? Тромбоз глубоких вен голеней — частый источник ТЭЛА. ¦ Не было ли недавно операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пациентка пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога? Перечисленные факторы предрасполагают к развитию ТЭЛА. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ более 20 в мин) и кровообращения. ¦ Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или сесть. ¦ Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выраженности. ¦ Определение признаков легочной гипертензии и острого легочного сердца: ? набухание и пульсация шейных вен; ? расширение границ сердца вправо; ? эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе; ? акцент и раздвоение II тона на легочной артерии; ? увеличение печени. ¦ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД: возможна тахикардия, аритмия, гипотония. ¦ Аускультация легких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы. ¦ Уточнение наличия сочетанных симптомов: ? боли в груди; ? кашля, кровохарканья; а гипертермии. ¦ Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита: ? асимметричный отек нижней конечности; ? асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более); ? изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен; ? болезненность при пальпации по ходу вен; ? болезненность и уплотнение икроножных мышц; ? боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). ¦ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Обращают внимание на острое появление типичных ЭКГ-признаков ТЭЛА (рис.

Читайте также:  Сосудистые препараты для инъекций

ЭКГ-признаки тромбоэмболии легочной артерии

. Следует помнить, что в 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ. Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лежа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ¦ Применение кровоостанавливающих средств при кровохарканье, потому что оно развивается на фоне тромбоза или тромбоэмболии. ¦ Назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желудочек. Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ¦ При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию. ¦ Коррекция гипоксии — оксигенотерапия. ¦ Купирование болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме показаны наркотические анальгетики, которые также снижают давление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку: ¦ морфин 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний легких. При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики: ¦ кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин). При подозрении на ТЭЛА во всех случаях начинают антикоагулянтную терапию: ¦ гепарин натрия в/в болюсом 5000 ME. Гепарин натрия не растворяет тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспастическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол. Благоприятно влияя на течение флеботромбоза, гепарин служит для профилактики рецидивов ТЭЛД, Действие развивается в течение нескольких минут. Противопоказания: гиперчувствительность, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, геморрагический инсульт, тяжелая артериальная гипертензия, цирроз печени. Не рекомендуют при септическом тромбофлебите вен таза после родов или кесарева сечения. При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами. ¦ Допамин вводят только в/в капельно 100—250 мкг/мин (1,5—3,5 мкг/кг/мин). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин, продолжительность — 10 мин. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества. ¦ Инфузионную терапию не проводят в связи с опасностью нарастания дилатации правого желудочка и снижения сердечного выброса. При развитии бронхоспазма: ¦ Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин. При неудовлетворенном эффекте через 20 мин ингаляцию повторить ¦ Аминофиллин (эуфиллин*) 2,4% — 5 мл в/в медленно. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулирующему влиянию углекислого газа. Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота. Известны случаи гипотензии и остановки сердца после быстрого введения. Передозировка сопровождается значительным риском смерти, обусловленной главным образом развитием аритмий сердца или судорог. Допустимо введение аминофиллина (эуфиллина*) только при стабильном САД >100 мм рт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии. Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами). АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ помощи при тромбоэмболии легочной артерии (рис. 3-29).

Читайте также:  Уплотнение на подушечке стопы

Алгоритм неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии

Наиболее часто наблюдаются следующие симптомы и признаки:

 боль в грудной клетке по типу плеврита — 52%

 боль за грудиной — 12%

 тахипноэ l20 в минуту — 70%

 тахикардия l100 в минуту — 26%

 признаки тромбоза глубоких вен — 15%

 лихорадка l38,5°C — 7%

При оценке клинической вероятности ТЭЛА следует учитывать не только состояние пациента, но и наличие факторов, предрасполагающих к развитию венозных тромбоэмболических осложнений:

Факторы, имеющие высокое прогностическое значение (ОР > 10):

 перелом бедра или голени;

 протезирование бедренного или коленного сустава;

 большая хирургическая операция;

 повреждение спинного мозга.

Факторы, имеющие умеренное прогностическое значение (ОР 2—9):

 артроскопическая операция на коленном суставе;

 катетеризация центральной вены;

 хроническая сердечная или дыхательная недостаточность;

 заместительная гормональная терапия;

 прием оральных контрацептивов;

 беременность и ранний (до 6 недель) послеродовый период;

 венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе;

Факторы, имеющие низкое прогностическое значение (ОР 3 суток;

 длительное сидячее положение (например, авиаперелет);

Согласно нашим собственным наблюдениям, средний возраст пациентов с прижизненно диагностированной ТЭЛА составлял 57 ± 16 лет; в подавляющем большинстве случаев (94%) больные имели тот или иной фактор риска или их сочетание. Наиболее часто выявлялись хроническая сердечная недостаточность (36%), тромбоз глубоких вен и/или венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе (26%), ожирение (25%), онкологические заболевания (22%), варикозное расширение вен (21%), постельный режим (17%). Доля травм, оперативных вмешательств и неврологических заболеваний в спектре причин ТЭЛА оказалась существенно ниже — в частности, большая травма была ответственна за 7%, большая хирургическая операция — за 6%, а парез или плегия — за 9% тромбоэмболических осложнений, однако лишь при условии адекватной профилактики тромбообразования.

У больных с подозрением на ТЭЛА ее клиническую вероятность можно оценить с помощью шкал риска (табл. 5.2 и 5.3).

Несмотря на то, что этот метод признан «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА, риск, связанный с процедурой, и трудность интерпретации результатов правой вентрикулографии привели к постепенному вытеснению ангиопульмонографии другими методами — мультидетекторной КТ, эхокардиографией и лабораторному определению маркеров тромбообразования.

В подавляющем большинстве случаев для установления диагноза достаточно неинвазивного обследования.

Для аккуратной стратификации риска и выбора тактики ведения у пациентов с доказанной ТЭЛА следует оценить функцию правого желудочка и степень повреждения миокарда, в связи с чем алгоритм обследования должен включать эхокардиографию и определение уровня сердечных тропонинов.

При наличии тромбоэмболических осложнений в отсутствие факторов риска желательно дообследование на предмет заболеваний, характеризующихся патологией свертывания крови — в первую очередь, тромбофилий и злокачественных новообразований.

Комментировать
14
322 просмотров
Комментарии
  1. berkey ()
    Ответить

    whoah this weblog is magnificent i really like studying your articles. Stay up the great work! You realize, a lot of persons are hunting round for this information, you could help them greatly. |
    berkey https://binged.it/3o5mC1D

  2. feed ()
    Ответить

    Why visitors still use to read news papers when in this technological globe everything is existing on web?|
    feed https://www.uonuma-kome.com/link/rank.cgi?mode=link&id=370&url=https://remote.com/rxbar

  3. thefeed ()
    Ответить

    You actually make it seem so easy with your presentation but I find this topic to be really something which I think I would never understand. It seems too complex and extremely broad for me. I’m looking forward for your next post, I will try to get the hang of it!|
    thefeed https://onlineuniversalwork.com/44w7m

  4. feed ()
    Ответить

    hello there and thank you for your info – I’ve definitely picked up anything new from right here. I did however expertise some technical issues using this website, as I experienced to reload the website many times previous to I could get it to load properly. I had been wondering if your web hosting is OK? Not that I’m complaining, but sluggish loading instances times will sometimes affect your placement in google and can damage your high quality score if advertising and marketing with Adwords. Well I am adding this RSS to my email and can look out for much more of your respective intriguing content. Ensure that you update this again very soon.|
    feed http://home.cjk3d.net/link.php?url=http%3A//destructoid.com%2F%3Fname%3DClifBar2%26a%3D454068%26start%3D0%26chaos%3Dok%26who%3Dme

  5. the feed ()
    Ответить

    This website really has all the information I wanted about this subject and didn’t know who to ask. |
    the feed http://cslcc.org/logs/footer.php?aid=791374&link=https://www.projectnoah.org%2Fusers%2FClifBar9/

  6. atmospheric water generator price in india ()
    Ответить

    Great article, just what I needed.|
    atmospheric water generator price in india http://www.magazinzeny.cz/?b=2118442568&redirect=https://www.pexels.com%2F@atmospheric-water-generator-3538524/

  7. superbeets review ()
    Ответить

    It’s remarkable to go to see this web page and reading the views of all mates on the topic of this piece of writing, while I am also eager of getting familiarity.|
    superbeets review http://www.partycentralradio.net/guestbook/?g10e_language_selector=de&r=http%3A%2F%2Fwww.feedbooks.com%2Fuser%2F6848518%2Fprofile

  8. cash for cars houston ()
    Ответить

    Howdy! Do you use Twitter? I’d like to follow you if that would be ok. I’m definitely enjoying your blog and look forward to new updates.|
    cash for cars houston https://edex.adobe.com/member/0DdkeboUw

  9. cash for cars houston ()
    Ответить

    If some one wishes expert view concerning blogging and site-building then i suggest him/her to go to see this blog, Keep up the pleasant job.|
    cash for cars houston https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer

  10. theragun g3pro ()
    Ответить

    Hi, I want to subscribe for this webpage to obtain most recent updates, therefore where can i do it please help out.|
    theragun g3pro https://www.pinterest.com/beydisefye/theragun-review/

  11. we just did 46 hat official ()
    Ответить

    Thanks for another informative website. The place else may I get that kind of information written in such an ideal means? I’ve a project that I am just now working on, and I have been on the look out for such info.|
    we just did 46 hat official https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/

  12. Caroll Ramming ()
    Ответить

    bookmarked!!, I love your website!|
    Caroll Ramming https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

  13. pew pew madafakas shirt mens ()
    Ответить

    We stumbled over here coming from a different web page and thought I may as well check things out. I like what I see so i am just following you. Look forward to looking over your web page for a second time.|
    pew pew madafakas shirt mens https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

  14. Renato Blanchfield ()
    Ответить

    Oh my goodness! Impressive article dude! Many thanks, However I am encountering problems with your RSS. I don’t know the reason why I cannot subscribe to it. Is there anyone else having identical RSS problems? Anybody who knows the answer can you kindly respond? Thanks!!|
    Renato Blanchfield https://bit.ly/3wb9ETT

Это интересно
No Image Варикоз
9 480 комментариев
No Image Варикоз
13 496 комментариев
Adblock detector