No Image

Инфаркт миокарда стадии развития

СОДЕРЖАНИЕ
166
3 870 просмотров
17 августа 2019

Инфаркт миокарда является смертельно опасным состоянием, характеризующимся гибелью тканей или их некрозом в области сердечной мышцы. Причина патологического процесса кроется в остром расстройстве коронарного кровоснабжения. Обычно подобный недуг возникает в результате тромбоза одного из сосудов, который питает орган. Лечение и прогноз зависят от стадии инфаркта миокарда, степени развития заболевания и времени, прошедшем с начала болезни. Симптомы патологии проявляются довольно ярко, состояние может резко ухудшаться, поэтому медлить с вызовом скорой помощи нельзя.

О стадиях развития

При появлении инфаркта миокарда характерны изменения в виде ферментемии. Клиника недуга показывает определенные признаки этого состояния во время исследования ЭКГ, помимо основных симптомов болезни. Чаще выявляется патология ишемического типа, называема медиками «белый инфаркт», с присутствием геморрагического венчика.

  1. по времени появления;
  2. по локализации в отдельных частях органа и его мышцы;
  3. по масштабам распространенности патологического процесса;
  4. по характеру течения.

Панатомия показывает, что локализация инфаркта миокарда обычно занимает верхнюю зону сердца, боковой и передней стенок желудочка слева и передних участков перегородки между желудочками, то есть области органа, которые испытывают сильную функциональную нагрузку и больше остальных отделов подвергается атеросклеротическому поражению. Гораздо реже подобный недуг наблюдается в районе задней стенки желудочка слева и задних зонах перегородки между желудочками. Когда атеросклеротические изменения охватывают главный ствол венечной артерии слева или обе эти части, то диагностика показывает обширный инфаркт.

Этапы развития патологии:

  • продромальный период или, предшествующий инфаркту;
  • острейший;
  • острый;
  • подострый;
  • постинфарктный.

Каждый из периодов формирования этого заболевания имеет свою симптоматику и требует определенной терапии. Кроме того, существует несколько классификаций патологии.

Параметры Виды
Размеры поражения и локализация Мелкоочаговая и крупноочаговая форма
Глубина некротического воздействия Трансмуральный (некроз поражает всю толщину стенки мышечной ткани), инстрамуральный (некротические повреждения наблюдаются в толще волокон микарда), субэндокардиальный (разрастания некроза затрагивают область прилегания миокарда и эндокарда), субэпикардиальный (некротические изменения на участке прилегания эпикарда и миокарда)
Топографические особенности Правожелудочковый тип, а также левожелудочковый
Кратность появления Первичная, рецидивирующая и повторная форма
Возникновение осложнений Неосложненная и осложненная разновидность
По локализации и наличию сопровождающейся боли Типичный вид или атипичный
Динамические особенности Стадии: ишемия, некроз, организация, рубцевание

Только после диагностики становится ясной клиническая картина и разновидность заболевания. Эти характеристики патологии важны для назначения правильного лечения, диеты и других рекомендаций больному.

Характеристика

Продромальный период болезни считается нестабильной стенокардией или острым синдромом коронарного типа. Продолжительность такой стадии может быть от нескольких минут до месяца, иногда это способно длиться 2 месяца. Гистологические изменения начинают развиваться спустя 2-7 минут после начала проявлений патологии.

  1. слабость, проблемы с дыханием;
  2. боль ангиозного характера;
  3. локализация болевых ощущений меняется также, как интенсивность;
  4. реакция тела на прием «Нитроглицерина» становится другой;
  5. нарушение ритма сердца.

Стадии инфаркта миокарда по времени обычно довольно длительны, иногда для развития следующего этапа болезни должно пройти несколько месяцев, а в иных случаях всего 10-15 минут. Всех пациентов, у которых выявлена такая форма заболевания, необходимо госпитализировать, так как состояние это опасное и медлить с лечением нельзя.

Острейший этап патологии у основного количества больных развивается стремительно, за 3-5 часов. Если сделать в этот период человеку кардиограмму, то в результате обследования будут выявлены признаки некротических изменений в миокарде. Клиника заболевания в этом случае может быть нескольких вариантов.

  • Болевой тип или ангинозный. Наблюдается в большинстве подобных ситуаций, около 90-92%. Проявляется интенсивными болевыми ощущениями за грудиной у людей, носящими жгучий характер. Боль может отдавать в зону левой руки, шею, ключицу, челюсть снизу. Такое состояние сопровождает больного около 30 минут, дополнительно фиксируется повышенное возбуждение, страх и другие психические расстройства. Купировать этот дискомфорт с помощью «Нитроглицерина» не получается.
  • Астматическая форма заболевания. Проявления недуга практически одинаковы с признаками бронхиальной астмы. Клиническая картина усугубляется приступами затруднения дыхания и сильной одышкой. Такое развитие событий чаще происходит у пациентов с артериальной гипертензией или при повторном инфаркте.
  • Абдоминальный вариант. Этот тип недуга возникает при некротических повреждениях нижних отделов мышечной ткани сердца. Боль фиксируется в районе живота и появляется рвота, понос, тошнота. Данная разновидность довольно сложно диагностируется, так как подобные симптомы указывают скорее на отравление организма или другую болезнь пищеварительной системы.

  • Аритмический вид. Проявления такого типа могут характеризоваться как расстройство ритма сердца, его блокадой. Нередко протекает с нарушением сознания больного или обмороками.
  • Церебральная форма патологии. Начальный этап развития обычно сопровождается признаками нарушения поступления крови в головной мозг. Клиническая картина выглядит как головокружение, боль в голове, расстройство речевой функции, приступы эпилепсии. Насторожить также должно изменение походки человека.

В исключительных случаях симптоматика при инфаркте миокарда отсутствует, пациент не предъявляет никаких жалоб, а признаки недуга выявляются только с помощью ЭКГ. Эта редкая в кардиологии форма заболевания обычно возникает у больных сахарным диабетом. Независимо от разновидности этой болезни, временить с обращением к врачу нельзя – это смертельно опасно.

Острое течение инфаркта миокарда не представляет затруднений в диагностике, а длительность стадии варьируется в зоне 10-13 дней. Морфологические изменения в виде четкого определения границ повреждения миокарда некрозом и формирование рубца указывают на эту фазу.

Клинические особенности острой стадии:

  1. Увеличение температурных показателей тела человека.
  2. Повышение уровня СОЭ и общего объема лейкоцитов.
  3. Высокая активность ферментов главного органа, таких как тропонин, креатинфосфокиназа, миоглобин, аспартатаминотрансфераза и кардиоспецифичный белок.
  4. изменения на кардиограмме, характерные для этого периода инфаркта миокарда (сегмент ST, а также зубцы Т и Q показаны с положительной динамикой).

Подострая стадия течения инфаркта миокарда обычно длится около 2-ух месяцев и заканчивается процессом формирования соединительной ткани рубца. Постепенно состояние человека приходит в норму, исчезают все проявления болезни, в том числе признаки сердечной недостаточности. Иногда у пациентов развиваются осложнения. Среди таких присутствует пневмония, перикардит, лихорадка, нарушения в легких провоцируют плеврит, появляются болевые ощущения в области суставов, а также высыпания типа крапивницы.

Постинфарктный этап имеет продолжительность около 6 месяцев. В этот период главный орган приспосабливается к другим условиям своего функционирования и отмечается консолидация ткани рубца.

Так как объем сокращающихся волокон сердца снижен, у человека могут возникать проявления стенокардии, недостаточности питания органа хронического течения. В это время существует высокий риск повторного инфаркта миокарда.

Реабилитация включает в себя большое количество ограничений и правил, которые необходимо соблюдать. Диета, нормальный режим дня, исключение эмоциональных перегрузок и многое другое назначит врач в своих рекомендациях. Срок восстановительного периода рассчитывается лечащим доктором индивидуально в каждом случае, но обычно это довольно продолжительное время. Стадии развития и характер течения инфаркта миокарда практически у всех больных одинаковы, но вот симптоматика может проявляться по-разному. В классификации МКБ-10 острый период болезни фиксируется в виде кода-l21. Есть еще несколько отметок, касающихся постинфарктного этапа и некоторых осложнений этой патологии.

Диагностика

Обследование пациентов с инфарктом миокарда зависит от разновидности патологии. Если заболевание протекает в атипичной форме, то выявить его характер очень сложно. Классифицировать болезнь, определить микропрепарат и изучить все ее нюансы у медиков получится только после госпитализации человека. Все диагностические мероприятия нужны для подтверждения развития инфаркта миокарда, а также на изучение его особенностей и возможности появления осложнений.

Читайте также:  Причины развития варикозного расширения вен

  • осмотр пациента врачом;
  • МРТ (магнитно-резонансная томография);
  • сцинтиграфия;
  • ЭКГ (электрокардиограмма);
  • ЭхоКГ (эхокардиография);
  • анализ, изучающий маркеры некротических поражений.

Доктор, при осмотре больного, знакомится с историей болезни пациента, проводит несколько этапов диагностики. Пальпация, при которой врач прощупывает область груди, выявляя точку миокарда. Обычно эта зона обнаруживается на участке пятого межреберья слева, что находится перпендикулярно району ключицы.

Перкуссия включает в себя простукивание стенки грудины, чтобы определить границы главного органа. Во время таких действий при инфаркте миокарда специфических нарушений не выявляется. Когда у человека расстроилась деятельность сердца в результате застоя или расширения одного желудочка (чаще – левого) то медик зафиксирует смещение границ мышцы органа влево.

Аускультация является особенным методом прослушивания сердца, во время которого выявляются шумы при работе органа. Существуют определенные правила, которые соответствуют некоторым патологиям, сопровождающим инфаркта миокарда.

Магнитно-резонансная томография считается дорогим способом, но данные этой диагностики очень информативны. Сделать подобную процедуру можно только в условиях медицинского учреждения, а расшифровкой занимается специалист. Плюсом такого обследования, безусловно, считается то, что врачам удается найти даже самое небольшое повреждение в органе. Помимо прочего, с помощью этой методики можно обнаружить тромбообразования в сердечно-сосудистой системе и оценить состояние артерий.

ЭКГ считается самым информативным и недорогим способом диагностики, поэтому используется чаще остальных. Еще одним неоспоримым преимуществом такой методики является возможность обследования пациента на дому, что очень экономит время.

Сцинтиграфия представляет собой довольно сложный метод обследования, так как для его проведения нужно ввести человеку в кровоток специальное вещество. Этот способ применяет нечасто и только в тех случаях, когда кардиограмма не показала значимых результатов.

Эхокардиография применяется для определения локализации области органа, подверженной некротическим изменениям, изучения кровотока в проблемном участке, выявления тромбов и состояния клапанов сердца. Этот способ информативен и используется довольно часто при подобном заболевании.

Маркеры крови на определения инфаркта миокарда помогают точно диагностировать это заболевание. Поскольку такой патологический процесс обязательно сопровождается гибелью кардиомицитов, то, сделав анализ крови больного, можно обнаружить в плазме элементы, которые при отсутствии подобного поражения там быть не должны и считаются маркерами некротических изменений в миокарде.

Осложнения и последствия

Инфаркт часто приводит к смерти, поэтому врачи внимательно следят за состоянием здоровья пациента, перенесшего его. Существуют осложнения ранние и поздние. Если говорить о первых, то их можно ожидать в течение первых нескольких часов или 2-8 дней после начала развития болезни.

Осложнения раннего периода:

  1. разрыв тканей главного органа;
  2. шок кардиогенного типа;
  3. сердечная аневризма;
  4. тромбоэмболия;
  5. сердечная недостаточность острого течения.


Чаще остальных осложнений встречается аритмия различных форм, а также блокады и экстрасистолы. Эти негативные факторы серьезно ухудшают прогноз заболевания и могут привести к полному прекращению деятельности органа.

Поздний период может сопровождаться нарушениями в плевре, перикарде или легких. Зачастую встречаются случаи болезненности сустава плеча слева. У небольшой группы пациентов возникают расстройства психики, особенно это касается людей преклонного возраста. Эти больные становятся нервозными, мнительными, истеричными и часто впадают в депрессивное состояние.

Лечение недуга заключается в стабилизации кровотока в зоне коронарной артерии, в месте ее сужения, а также снижение болевых ощущений, которые могут быть невыносимы. Дополнительно больной нуждается в психологической помощи, а еще в физическом восстановлении. Терапия заключается в использовании препаратов нескольких действий, которые способны наладить функционирование органа. Полностью вылечить таких пациентов практически невозможно, они всегда будут в группе риска повторного инфаркта миокарда и находиться под наблюдением доктора.

Данная болезнь сегодня встречается нередко, чему виной много причин – от экологии до образа жизни человека. Если имеются проблемы с сердцем, надо регулярно посещать лечащего врача и проходить диагностику, чтобы выявить любые негативные изменения в работе и структуре органа и вовремя начать лечить эти патологии. После пережитого инфаркта важно следить за своим образом жизни и контролировать каждый шаг, чтобы случившееся не повторилось.

Инфаркт миокарда – это острый ишемический некроз сердечной мышцы вследствие несоответствия коронарного кровообращения потребностям миокарда при длительном спазме коронарных артерий или их закупорке (тромбозе).

Различают крупноочаговый, трансмуральный (с зубцом Q, Q-myocardial infarction) и мелкоочаговый (без зубца Q, non-Q-myocardial infarction) инфаркт миокарда.

Локализация инфаркта миокарда: передняя, боковая, задняя стенка левого желудочка, межжелудочковая перегородка и сравнительно редко – правый желудочек.

Классификация клинических типов начала инфаркта миокарда (Тетельбаум, 1960):

1. Загрудинно-болевой (классический status anginosus) тип; 50%

2. Периферический тип; 25%

3. Абдоминальный тип; 5%

4. Церебральный тип; 10%

5. Безболевой тип; 10%

6. Аритмический тип.

7. Астматический тип.

8. Комбинированный тип

Формы периферического типа по локализации боли: леволопаточная, леворучная, верхнепозвоночная, нижнечелюстная, гортанно-глоточная.

Абдоминальный тип по клиническим признакам похож: на острую брюшную катастрофу по типу прободной язвы, желудочного кровотечения, кишечной непроходимости; на картину воспалительного процесса в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит); заболевание пищевода.

Церебральный тип — начало инфаркта миокарда в виде обморока, гипертонического криза, гемиплегии (инсульта), токсикоинфекции.

Безболевой тип — начало инфаркта миокарда тотальной сердечной недостаточности, коллапса.

Аритмический тип – при отсутствии болевого синдрома появляются преходящие аритмии.

Астматический тип – начало инфаркта миокарда с острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).

Периоды течения инфаркта миокарда:

1) предынфарктный (от нескольких дней до 1-3 недель),

1. Предынфарктный период характеризуется клиникой прогрессирующей, нестабильной стенокардии. Нарастает интенсивность, продолжительность, частота приступов, они возникают при меньшей физической нагрузке, медленнее проходят под влиянием покоя или нитроглицерина. В промежутках между приступами стенокардии остается тупая боль или чувство стеснения в груди (давления). Характерно появление стенокардии покоя у больного со стенокардией напряжения.

Отмечается отрицательная динамика ЭКГ: ишемическое изменение сегмента ST и зубца Т («острый коронарный» Т – остроконечный, симметричный). Изменений со стороны общего и биохимического анализов крови нет.

2. Острейший период инфаркта миокарда — время от появления первых клинических электрокардиографических признаков острой ишемии миокарда до начала формирования очага некроза (около 2–3 часов). Характеризуется чрезвычайно интенсивной, острой, «кинжальной» болью, иррадиирующей под левую лопатку, в левую руку. Боль носит волнообразный характер, может продолжаться несколько часов и даже суток, не купируется приемом нитроглицерина, сопровождается чувством страха, возбуждением.

При осмотре выявляется бледность кожи и слизистых оболочек, акроцианоз.

Пальпация области сердца выявляет смещение верхушечного толчка кнаружи и вниз, он становится низким, нерезистентным и разлитым. Пульс малого напряжения и наполнения, частый, может быть аритмичным. Артериальное давление в период болевого приступа может повыситься, затем снижается.

Перкуссия выявляет смещение левой границы относительной тупости кнаружи, расширение поперечника сердца. При аускультации наблюдаются ослабление первого тона, глухость тонов, ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца и аорте, различные виды нарушений ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

При обследовании органов дыхания выявляется тахипноэ. При развитии острой левожелудочковой недостаточности над легкими – притупленный тимпанит в задненижних отделах, там же – ослабление везикулярного дыхания и последовательно – крепитация, мелко-, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, распространяющиеся на верхние отделы. При развитии отека легких — клокочущее дыхание с выделением розоватого цвета пенистой мокроты.

Читайте также:  Аналоги троксевазиновой мази цены

3. Острый период инфаркта миокарда характеризуется исчезновением боли, длится 7-10 дней. Ранее возникшие симптомы острой сердечной недостаточности и артериальная гипотензия могут сохраняться и даже нарастать. Данные объективного исследования остаются прежними.

В остром периоде инфаркта миокарда выявляются признаки резорбции некротических масс и асептического воспаления в тканях, прилежащих к зоне некроза — возникает лихорадка.

4. Подострый период инфаркта миокарда – формирование соединительнотканного рубца на месте некроза, ремоделирование левого желудочка. Продолжительность подострого периода составляет 4 — 6 недель.

Особенности проявления разных форм инфаркта миокарда.

Четкое деление периодов течения инфаркта миокарда и клинические признаки характерны для инфаркта миокарда с зубцом Q (трансмурального).

Основное клиническое проявление инфаркта миокарда без зубца Q (нетрансмурального) — болевой синдром в виде затянувшихся приступов стенокардии покоя (продолжительностью более 20–30 минут), плохо купирующихся нитроглицерином. Интенсивность боли меньше, чем при инфаркте миокарда с зубцом Q (трансмуральном). Загрудинная боль может сопровождаться общими симптомами: нарастающей слабостью, потливостью, одышкой, преходящими нарушениями ритма и проводимости, снижением артериального давления.

Инфаркт миокарда без зубца Q может проявляться неинтенсивными, но частыми приступами стенокардии напряжения.

Объективное исследование не дает специфицеских признаков, подтверждающих диагноз. При аускультации может появляться ослабление I тона, дополнительные тоны (III или IV). Возможны преходящие нарушения сердечного ритма и изменения артериального давления.

Подтвердить или опровергнуть наличие инфаркта миокарда без зубца Q может только целенаправленное лабораторное и инструментальное исследование.

Прогноз течения заболевания и вероятность летальности при остром инфаркте миокарда определяется основными клиническими признаками (степень сердечной недостаточности, аритмии), локализациейинфаркта (хуже при переднем инфаркте).

Клиническая классификация тяжести инфаркта миокарда Киллипа (Killip) основана на оценке выраженности сердечной недостаточности, является прогностической:

Класс I– без признаков недостаточности кровообращения; смертность до 5%.

Класс II– признаки недостаточности кровообращения выражены умеренно, имеются признаки правожелудочковой недостаточности (выслушивается ритм галопа, в нижних отделах легких – влажные хрипы, признаки венозного застоя – гепатомегалия, отеки); смертность 10-20%.

Класс III– острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); смертность 30-40 %.

Класс IV– кардиогенный шок (артериальное давление менее 90мм рт.ст., констрикция периферических сосудов, потливость, нарушение сознания, олигурия); смертность более 50 %.

Общий анализ крови: в первые дни появляется нейтрофильный лейкоцитоз (до 10-12•10 9 /л), который нормализуется к десятым суткам. К восьмым-десятым суткам увеличивается СОЭ и может сохраняться несколько недель.

Биохимический анализ крови: повышение активности МВ-фракции креатинфосфокиназы, первой фракции лактатдегидрогеназы, АсАТ и АлАТ, увеличение миоглобина, тропонина. Неспецифические изменения: повышение мочевины, СРБ, фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, глюкозы.

Коагулограмма: увеличение АЧТВ, протромбинового индекса.

ЭКГ: изменения зависят от стадии инфаркта миокарда (ишемическая, повреждения, острая, подострая, рубцовая).

Очаг поражения миокарда при инфаркте состоит из зоны некроза, прилегающей к нему зоны повреждения, которая переходит в зону ишемии.

Ишемическая стадия продолжается всего 15-30 минут, характеризуется формированием «коронарного» зубца Т. Эту стадию не всегда можно зарегистрировать.

Стадия повреждения продолжается от нескольких часов до нескольких суток, характеризуется дугообразным подъемом или депрессией сегмента ST, который переходит в «коронарный» зубец Т и с ним сливается. Зубец R уменьшен или появился патологический зубец Q: желудочковый комплекс QR или Qr при нетрансмуральном инфаркте и QS при трансмуральном инфаркте.

Острая стадия продолжается до 2-3 недель, характеризуется увеличением глубины зубца Q. Сегмент ST приближается к изолинии, появляется отрицательный, симметричный «коронарный» зубец Т.

Подострая стадия характеризуется отсутствием зоны повреждения (сегмент ST возвращается на изолинию, «коронарный» зубец Т — отрицательный, симметричный сохраняется или даже увеличивается, сохраняется «патологический» зубец Q (более 1/4 величины зубца R). Окончание подострой стадии — отсутствие динамики зубца Т.

Рубцовая стадия характеризуется стойким сохранением «патологического» зубца Q. Сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный, сглаженный или отрицательный, динамики его изменений нет.

Топическая диагностика инфаркта миокарда:

— для инфаркта передней стенки и верхушки характерны изменения ЭКГ в отведениях I, II, аVL и V1–4,

— для переднебоковой стенки – в отведениях I, II, аVL ,V5–6,

— для передней части межжелудочковой перегородки в отведениях V3,

— для заднедиафрагмальной стенки III, II, аVF,

— для заднебоковой –III, II, аVF, V5–6,

— для задней стенки (распространенный) – III, II, аVF, V5-7.

Осложнения инфаркта миокарда:

Нарушения ритма (экстрасистолия, параксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, блокады); острая недостаточность кровообращения (обморок, коллапс, кардиогенный шок, отек легкого, сердечная астма); перикардит; тромбоэндокардит; аневризма сердца; тромбоэмболии; тампонада сердца; постинфарктный синдром Дресслера (пневмонит, плеврит, перикардит); острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта; желудочные кровотечения; паралитическая кишечная непроходимость; парез мочевого пузыря; хроническая недостаточность кровообращения.

Лечение неосложненного инфаркта миокарда.

Больные инфарктом миокарда доставляются на носилках или каталке в реанимационное кардиологическое отделение.

Лечебная программа включает: купирование болевого приступа, восстановление магистрального коронарного кровотока и предотвращение дальнейшего тромбообразования, ограничение размеров инфаркта миокарда, предупреждение развития аритмий.

Болевой синдром купируется наркотическими аналгетиками (морфин), нейролептаналгезией.

Для восстановления коронарного кровотока используются тромболитические, антитромботические лекарственные средства (стрептокиназа однократно, антикоагулянты 3-5 суток через 24 ч после введения стрепокиназы, ацетилсалициловая кислота).

С целью ограничения размеров инфаркта миокарда применяют нитраты внутривенно с переходом на пролонгированные нитраты, ß-адреноблокаторы.

По показаниям: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция.

Физическая реабилитация больных осуществляется под контролем врача с учетом класса клинической тяжести инфаркта миокарда.

Хирургическое и интервенционное лечение ИБС. Оптимальное лечение стенозирующего атеросклероза — восстановление адекватного кровоснабжения в зоне ишемии. В настоящее время используются аортокоронарное шунтирование и различные интервенционные методы (чрескожная транслюминальная ангиопластика, стентирование, атерэктомия, лазерная ангиопластика). Выбор метода хирургического лечения определяется данными клиники и коронарной ангиографии.

Аортокоронарное шунтирование с использованием сосудистых трансплантатов позволяет получить длительный эффект ликвидации зоны ишемии. Однако метод травматичен (торакотомия), требует дорогостоящей специальной аппаратуры (экстракорпоральное кровообращение).

Интервенционные методы внутрисосудистых вмешательств позволяют получить продолжительное сохранение результата, многократно выполненить эндоваскулярные процедуры с низким риском осложнений.

При проведении стентирования коронарных артерий в участках значительного сужения их просвета применяется имплантация в коронарную артерию металлического стента, стента с лекарственным покрытием (препараты, нарушающие деление клеток), проводника с источником радиоактивности (антипролиферативное влияние ионизирующего излучения), лазерного проводника. Стентирование сочетается с выполнением предилатации (расширение баллоном) стеноза. Стентирование проводится, в том числе, экстренно при остром инфаркте миокарда.

Атерэктомия — удаление гиперплазии эндотелия или атеросклеротической бляшки, образующих стеноз, с помощью лезвий, буров.

Недостатком всех эндоваскулярных методов, в том числе чрескожной транслюминальной ангиопластики (в большей степени) и стентирования, атерэктомии и лазерной ангиопластики, является процесс рестенозирования.

Перед развитием острого инфаркта миокарда у пациента могут наблюдаться самые разнообразные ЭКГ:

  • нормальная ЭКГ;
  • патологически измененная ЭКГ (например, со сглаженным зубцом T);
  • ЭКГ характерная для субэндокардиальной ишемии с высоким положительным зубцом T;
  • ЭКГ характерная для трансмуральной ишемии с отрицательным зубцом T;
  • ЭКГ характерная для субэндокардиального повреждения со снижением сегмента ST;
  • ЭКГ с признаками трансмурального повреждения с подъемом сегмента ST;
  • ЭКГ с нарушениями ритма и проводимости;
  • ЭКГ с рубцовыми и очаговыми изменениями миокарда.
Читайте также:  Тромб в руке признаки

При помощи ЭКГ можно не только поставить диагноз "инфаркт миокарда", но и определить срок его давности. Это возможно сделать потому, что инфаркт миокарда протекает стадийно.

Если есть возможность снять ЭКГ в течение начального времени (15-30 минут) после сильного приступа загрудинных болей, характерных для инфаркта, как правило, будет наблюдаться картина, характерная для субэндокардиальной ишемии (ЭКГ регистрирует высокий положительный зубец T). Но, такая возможность бывает очень и очень редко. Обычно фиксируются более поздние изменения ЭКГ.

Стадия повреждения — первая стадия инфаркта миокарда

Первая стадия инфаркта миокарда обычно продолжается от нескольких часов до 3 суток, и характеризуется развитием трансмурального повреждения мышечных волокон в результате острого нарушения коронарного кровообращения. ЭКГ регистрирует подъем сегмента ST выше изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом T.

Как правило, в этой стадии в центре зоны трансмурального повреждения образуется зона трансмурального (или нетрансмурального) некроза. Различные варианты подъема сегмента ST при остром инфаркте миокарда представлены в статье "ЭКГ при повреждении".

Если на первой стадии развития инфаркта миокарда на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q, значит некроз еще не образовался. Подъем сегмента ST сочетается с зубцом R уменьшенной амплитуды.

При образовании некроза формируется патологический зубец Q (QR, Qr — при нетрансмуральном инфаркте; QS — при трансмуральном инфаркте). Чаще всего такой патологический зубец Q появляется в первые двое суток после развития инфаркта, но может регистрироваться и позднее — через 4-6 суток (в редких случаях еще позднее).

В отведениях на противоположной инфаркту стенке регистрируется увеличенный зубец R (реципрокные изменения). Выраженное смещение сегмента ST выше изолинии на 4 мм и более в любом из 12 отведений говорит о серьезном прогнозе заболевания.

Острая стадия — вторая стадия инфаркта миокарда

Вторая стадия развития инфаркта миокарда длится 2-3 недели, и может проявляться уже через несколько часов после начала развития болезни. Во время этой стадии зона повреждения уменьшается, вследствие того, что некоторая часть мышечных волокон погибает (повреждение переходит в некроз), а другая, наоборот, восстанавливается (повреждение переходит в ишемию).

На рисунке справа схематически показаны зона некроза (черным), зона повреждения (синим), зона ишемии (зеленым) и ЭКГ регистрируемая над ними: сегмент ST несколько снижается к изолинии (поскольку уменьшается зона повреждения). Подъем сегмента ST у некоторых больных может сохраняться длительное время (более 3 недель, чаще при переднем инфаркте миокарда). При инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка подъем сегмента ST сохраняется в течение 2 недель. При обширных трансмуральных инфарктах подъем сегмента наиболее длителен — для таких больных характерна более тяжелая клиническая картина и худший прогноз заболевания.

При некрозе появляется патологический зубец Q (QS — при трансмуральном инфаркте; QR — при нетрансмуральном инфаркте). Во время острой стадии зубец QR (наблюдаемый в первую стадию) переходит в Qr. Если патологический зубец Q отсутствовал в первой стадии, то он появляется во второй стадии. Поскольку на периферии зоны повреждения образуется зона трансмуральной ишемии, ЭКГ регистрирует отрицательный симметричный зубец T. В отведениях, расположенных над стенкой противоположной инфаркту, наблюдается увеличение положительного зубца T (реципрокные изменения).

Подострая стадия — третья стадия инфаркта миокарда

Во время третьей стадии инфаркта миокарда часть мышечных волокон, получившие глубокие повреждения, переходят в зону некроза, остальные частично восстанавливаются и переходят в состояние ишемии. Таким образом, зона повреждения исчезает, зона некроза стабилизируется. Именно в этот период можно судить о размере инфаркта.

Подострую стадию можно разделить на две фазы. Во время первой фазы (начало подострой стадии) часть мышечных волокон, находившихся в зоне повреждения восстанавливаются и переходят в зону ишемии, в связи с чем последняя расширяется, окружая при этом зону некроза (на рисунке — верхняя ЭКГ: зубец T больших размеров, наблюдается уширение отрицательного зубца T, что приводит к удлинению электрической систолы желудочков — QT). Во вторую фазу подострой стадии зона ишемии уменьшается, что вызвано дальнейшим восстановлением части мышечных волокон, находящихся уже в зоне ишемии (на рисунке — нижняя ЭКГ: амплитуда отрицательного зубца T постепенно уменьшается; динамика лучше прослеживается на периферии ишемии). Подострая стадия продолжается до 3 месяцев, в некоторых случаях признаки подострой стадии сохраняются до 1 года.

Как и в предыдущей стадии, наличие некроза обусловливает регистрацию патологического зубца Q. В подострую стадию четко определяются отведения ЭКГ, по которым можно судить о размерах инфаркта миокарда. Если повреждение отсутствует — сегмент ST располагается на изолинии. Хотя подъем сегмента ST может наблюдаться длительное время, тем не менее, если он держится более 3 недель надо исключить развитие острой аневризмы сердца.

Рубцовая стадия — четвертая стадия инфаркта миокарда

Это конечная стадия развития инфаркта миокарда, которая длится на протяжении многих лет, обычно в течение всей жизни больного. На месте некроза происходит рубцевание ткани, которая стягивает соседние здоровые участки миокарда. Рубцовая ткань электрофизиологически ведет себя так же, как и некроз — она не возбуждается и не создает ЭДС (ЭКГ регистрирует патологический зубец Q: QR (qR) — при нетрасмуральном рубце; QS (Qr, QR) — при трансмуральном). Одновременно с образованием рубца происходит компенсаторная гипертрофия оставшихся мышечных волокон, что приводит к уменьшению зоны инфаркта (трансмуральный ИМ может превращаться в нетрансмуральный). Зоны повреждения и ишемии отсутствуют, т.к. обмен веществ в тканях восстанавливается.

Во время рубцовой стадии может происходить исчезновение патологического зубца Q, в этом случае ЭКГ признаки перенесенного инфаркта отсутствуют. Наличие перенесенного ИМ в этом случае ставится на основании анамнеза и других методов исследования.

Поскольку зона повреждения в рубцовую стадию отсутствует, то сегмент ST располагается на изолинии. Исчезновение зоны ишемии приводит к регистрации положительного зубца T (сниженного или сглаженного). Но, может регистрироваться и отрицательный зубец T небольшой амплитуды (особенно при нетрансмуральных ИМ). Но, если такой зубец T глубокий и превышает по амплитуде половину зубца Q (R) или больше 5 мм, то говорят, что рубцовой стадии ИМ сопутствует ишемия миокарда в той же области. Кроме того, следует учитывать, что при обширных трансмуральных ИМ динамика ЭКГ замедлена.

Дополнительные изменения ЭКГ при инфаркте миокарда, которые наблюдаются наряду с вышеописанными:

  • отрицательные симметричные зубцы T, которые появляются на 2-3 сутки после острого нарушения коронарного кровообращения;
  • амплитуда отрицательных зубцов T уменьшается или они становятся положительными на 4-5 сутки после начала заболевания;
  • зубцы T сохраняют свою форму до 5-16-го дня, после чего опять становятся глубокими отрицательными с амплитудой, превышающей начальную;
  • указанные изменения зубца T наблюдаются при стабильном сегменте ST и отсутствии повторных болевых приступов в загрудинной области, что свидетельствует о нерецидивирующем развитии ИМ;
  • если вышеуказанные изменения зубца T сопровождаются болями в загрудинной области, подъемом сегмента ST выше изолинии, при этом наблюдается повышение уровня ферментов в сыворотке крови, то приходится говорить об "освежении" инфаркта, или об увеличении зоны некроза.

Подведем краткий итог.

ЭКГ-признаки различных стадий ИМ

  • сегмент ST выше изолинии;
  • зубец Т не определяется.

  • сегмент ST постепенно снижается к изолинии;
  • появляется отрицательный зубец Т.

  • сегмент ST изоэлектричен;
  • зубец Т — отрицательный;
  • зубец Q — четкий.

Комментировать
166
3 870 просмотров
Комментарии
  1. berkey ()
    Ответить

    Everyone loves what you guys are up too. This kind of clever work and coverage! Keep up the terrific works guys I’ve included you guys to blogroll.|
    berkey https://bit.ly/3nYQwo7

  2. thefeed ()
    Ответить

    Woah! I’m really loving the template/theme of this website. It’s simple, yet effective. A lot of times it’s difficult to get that «perfect balance» between usability and visual appeal. I must say that you’ve done a very good job with this. Additionally, the blog loads extremely quick for me on Chrome. Excellent Blog!|
    thefeed http://www.p-hero.com/hsee/rank.cgi?mode=link&id=88&url=http://yourlisten.com/clifbar

  3. thefeed ()
    Ответить

    Howdy! I could have sworn I’ve been to this website before but after reading through some of the post I realized it’s new to me. Anyways, I’m definitely happy I found it and I’ll be bookmarking and checking back often!|
    thefeed https://www.yiplainview.com/track.php?id=0f0c60fa98ec4991a69cf4ea00b5ac26&url=https://coub.com/skratchlabs

  4. feed ()
    Ответить
  5. the feed ()
    Ответить

    This design is steller! You certainly know how to keep a reader amused. Between your wit and your videos, I was almost moved to start my own blog (well, almost…HaHa!) Wonderful job. I really enjoyed what you had to say, and more than that, how you presented it. Too cool!|
    the feed http://m.ltbbodawa-nsn.gov/?task=get&url=https://www.theverge.com/users/skratchlabs

  6. passive atmospheric water generator ()
    Ответить

    Spot on with this write-up, I seriously feel this site needs a lot more attention. I’ll probably be back again to read through more, thanks for the information!|
    passive atmospheric water generator http://mdoks.com/go.php?https://www.pexels.com/@atmospheric-water-generator-3538524

  7. superbeets ()
    Ответить

    Piece of writing writing is also a fun, if you be familiar with then you can write if not it is complicated to write.|
    superbeets http://www.ourglocal.com/url/?url=https://www.unab.edu.ar%2Findex.php%2Fforos%2Fprofile%2Fsuperbeets34%2F/

  8. junk car buyer ()
    Ответить

    I was suggested this website by my cousin. I am not sure whether this post is written by him as no one else know such detailed about my problem. You are wonderful! Thanks!|
    junk car buyer https://myspace.com/buyercarhouston

  9. cash for cars houston ()
    Ответить

    Very rapidly this website will be famous among all blogging visitors, due to it’s fastidious articles|
    cash for cars houston https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer

  10. theragun ()
    Ответить

    Have you ever considered writing an e-book or guest authoring on other blogs? I have a blog based upon on the same subjects you discuss and would really like to have you share some stories/information. I know my subscribers would value your work. If you are even remotely interested, feel free to send me an e mail.|
    theragun https://architizer.com/firms/theragun-review/

  11. we just did 46 hat official ()
    Ответить

    You need to be a part of a contest for one of the greatest blogs on the internet. I most certainly will highly recommend this blog!|
    we just did 46 hat official https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/

  12. fa thor t shirt ()
    Ответить

    Wow, that’s what I was looking for, what a data! present here at this webpage, thanks admin of this web site.|
    fa thor t shirt https://binged.it/3r9FQV2

  13. Julio Tator ()
    Ответить

    That is very interesting, You’re an excessively skilled blogger. I have joined your feed and stay up for searching for more of your excellent post. Additionally, I’ve shared your site in my social networks|
    Julio Tator https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

  14. pew pew madafakas ()
    Ответить

    Wonderful blog! I found it while surfing around on Yahoo News. Do you have any suggestions on how to get listed in Yahoo News? I’ve been trying for a while but I never seem to get there! Thanks|
    pew pew madafakas https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

  15. Milla ()
    Ответить

    I think this internet site holds some real superb
    info for everyone :D.

    Check out my web-site … online poker usa

  16. Maximo ()
    Ответить

    This web site is known as a stroll-by for all the data
    you needed about this and didn’t know who to
    ask. Glimpse here, and you’ll undoubtedly discover it.

    My web-site … Tobias

  17. Kandis ()
    Ответить

    I additionally believe that mesothelioma is a extraordinary form of many forms of cancer that is normally found in individuals previously familiar with asbestos.
    Cancerous cells form inside the mesothelium, which is a shielding lining
    that covers almost all of the body’s body organs.
    These cells ordinarily form while in the lining with the lu

    Take a look at my page: adult personnels

  18. Joy ()
    Ответить

    Wow, marvelous blog format! How lengthy have you ever been running a blog for?
    you make blogging look easy. The entire look of your site is magnificent, as smartly as the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I
    just couldn’t leave your website before suggesting that I extremely enjoyed the usual information an individual supply on your guests?
    Is gonna be back regularly to check out new posts.

    My blog post … facebook Sex

  19. Mei ()
    Ответить

    Wow, wonderful weblog layout! How long have you ever been blogging for?
    you make running a blog look easy. The full glance of
    your web site is fantastic, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply couldn’t leave your site
    before suggesting that I really loved the standard
    info a person provide for your visitors? Is gonna
    be again incessantly to check out new posts.

    Feel free to visit my web page — Fb Sex

  20. Dominick ()
    Ответить

    I’m not sure exactly why but this weblog is loading extremely slow for me.

    Is anyone else having this issue or is it a issue on my end?
    I’ll check back later and see if the problem still exists.

    my web blog: Facebook Adult ads

  21. Paulina ()
    Ответить

    I like this web site so much, saved to fav.

    My web page :: pokerking FAQ

  22. Celinda ()
    Ответить

    I’ve been exploring for a bit for any high quality articles or blog posts on this kind of
    area . Exploring in Yahoo I at last stumbled upon this website.
    Reading this information So i am happy to convey that I’ve an incredibly good uncanny feeling I discovered exactly what I
    needed. I most certainly will make certain to do not forget this
    website and give it a look on a constant basis.

    Feel free to surf to my webpage :: adult Personnels

  23. Annie ()
    Ответить

    I’m impressed, I need to say. Actually hardly ever do
    I encounter a blog that’s both educative and entertaining, and let me tell you,
    you may have hit the nail on the head. Your idea is excellent; the problem is one thing that not enough persons
    are talking intelligently about. I’m very happy that I stumbled throughout this
    in my seek for one thing referring to this.

    my homepage — sex facebook — Marta

  24. Charolette ()
    Ответить

    A lot of thanks for all your effort on this site. Kim delights in carrying out
    internet research and it’s really easy to understand why.
    We know all regarding the powerful ways you
    create great tactics via the website and even inspire contribution from other people on that subject while my daughter has been becoming educated
    a lot. Take advantage of the rest of the year. You are always carrying out
    a first class job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m extremely inspired with your writing talents and also with the structure for your
    weblog. Is that this a paid subject matter or did you modify it your self?

    Anyway stay Hook Up Near Me the excellent quality writing, it is
    rare to see a great blog like this one these days.

  25. Marylin ()
    Ответить

    I All Free Adult Dating the time
    emailed this blog post page to all my contacts, because if
    like to read it after that my links will too.

  26. Albert ()
    Ответить

    Thanks for revealing your ideas. One thing is that students have an option between government student loan and a private student loan where its
    easier to decide on student loan consolidation than over the federal student loan.

    my homepage — sex in facebook

  27. Jeannie ()
    Ответить

    Hello there, I found your web site via Google at the same time as looking for
    a related matter, your website got here up, it seems to be great.
    I have bookmarked it in my google bookmarks.

    Here is my website … Online poker review sites

  28. Angelita ()
    Ответить

    What’s up every one, here every person is sharing these knowledge, thus it’s nice to read this website, and I used to go to see this
    web site every day.

    Feel free to visit my page: Hook ups Near Me

  29. Latoya ()
    Ответить

    What’s up, just wanted to tell you, I enjoyed this post.
    It was practical. Keep on posting!

    Here is my page: adult personnels (https://Cnjp8.com)

  30. Greg ()
    Ответить

    Hi would you mind letting me know which webhost
    you’re using? I’ve loaded your blog in 3 completely different browsers and I must say this blog
    loads a lot quicker then most. Can you suggest a good hosting provider at a honest price?
    Kudos, I appreciate it!

    Also visit my site :: Are Online Hookups Illegal?

  31. Chang ()
    Ответить

    Hi! I’ve been reading your blog for a long
    time now and finally got the courage to go ahead and give you a
    shout out from Huffman Tx! Just wanted to say keep up the fantastic job!

    Also visit my web blog :: Facebook Personals

  32. Deon ()
    Ответить

    As I web-site possessor I believe the content material here is rattling wonderful , appreciate it for your
    efforts. You should keep it up forever! Best of luck.

    My web page … sex wanted Ads

  33. Bertie ()
    Ответить

    Thanks for your posting. I also think laptop computers have grown to be more and more popular
    currently, and now tend to be the only kind of computer utilized in a
    household. The reason is that at the same time that they’re becoming more and
    more inexpensive, their computing power is
    growing to the point where they may be as powerful as personal computers through just a few years back.

    Here is my web-site — sex On Facebook

  34. Allan ()
    Ответить

    I do not even understand how I ended up right here, however I assumed this put up used
    to be great. I do not recognize who you’re but
    definitely you are going to a famous blogger in case you aren’t already 😉 Cheers!

    Also visit my site; horny women near me

  35. Marvin ()
    Ответить

    Saved as a favorite, I like your blog!

    Feel free to surf to my homepage … https://Realgirls.Fun/Jimhendrix99

  36. Guillermo ()
    Ответить

    Nice read, I just passed this onto a friend who was doing
    some research on that. And he actually bought me lunch as
    I found it for him smile Thus let me rephrase that: Thank
    you for lunch!

    Here is my web site; http://Classificados.Webdragon.Com.Br/Index.Php?Page=User&Action=Pub_Profile&Id=560885

  37. Ezra ()
    Ответить

    Hello there, I discovered your site by way
    of Google at the same time as looking for a similar matter,
    your web site got here up, it seems great.
    I’ve bookmarked it in my google bookmarks.

    my blog post sex face book (Carmine)

  38. Rae ()
    Ответить

    I have discovered that costs for online degree authorities
    tend to be an incredible value. Like a full 4-year college
    Degree in Communication in the University of Phoenix Online consists of 60 credits with $515/credit or
    $30,900. Also American Intercontinental University Online provides a Bachelors
    of Business Administration with a total course requirement of 180 units and a cost of $30,560.

    Online studying has made taking your higher education degree much simpler because you can easily earn the
    degree in the comfort of your abode and when you finish
    from office. Thanks for all the tips I have learned from your website.

    my website :: Hookup ads

  39. Sandy ()
    Ответить

    Hello, i think that i saw you visited my website thus i came to ?return the favor?.I am trying to find
    things to enhance my website!I suppose its ok to use some of your ideas!!

    Here is my blog post: Sex Fecbook

  40. Chet ()
    Ответить

    Nice read, I just passed this onto a colleague who was doing a little research on that.
    And he just bought Sexs Near Me lunch since I found it for him smile So let
    me rephrase that: Thanks for lunch!

  41. Freda ()
    Ответить

    I have been surfing online greater than 3 hours
    these days, but I never discovered any fascinating article like yours.
    It is pretty worth enough for me. In my opinion, if all
    site owners and bloggers made excellent content as you probably did, the net will be much more useful than ever before.

    my webpage; facebook of sex; Chauncey,

  42. Israel ()
    Ответить

    hello!,I love your writing very a lot! share we keep in touch
    more about your article on AOL? I require an expert on this area to solve my problem.
    Maybe that’s you! Looking ahead to look you.

    my site — facebook personals

  43. Myrtle ()
    Ответить

    Everything is very open with a precise clarification of the issues.
    It was really informative. Your site is extremely helpful.
    Many thanks for sharing!

    my blog post; sex in facebook [Shelton]

  44. Doretha ()
    Ответить

    I conceive this website holds some real good information for everyone :D.

    Feel free to visit my website; sex finding sites

  45. Christian ()
    Ответить

    I also believe that mesothelioma cancer is a scarce form of cancers that is usually found in those people previously familiar with asbestos.
    Cancerous tissues form within the mesothelium, which
    is a protecting lining which covers many of the body’s organs.
    These cells ordinarily form inside the lining from the lu

    My web blog Find Sex Partners On Facebook, Traditionalshotokankarate.Co.Uk,

  46. Natalia ()
    Ответить

    advertising

    My site :: finding Sex partners on facebook

  47. Vance ()
    Ответить

    I like this blog so much, saved to fav.

    Here is my website; free sex hookup websites

  48. Antony ()
    Ответить

    Saved as a favorite, I really like your blog!

    My web site; Finding sex Partners on facebook

  49. Haley ()
    Ответить

    Everything is very open with a really clear clarification of the challenges.
    It was definitely informative. Your website is very
    useful. Many thanks for sharing!

    my web site: online poker washington state 2021

  50. Samual ()
    Ответить

    There are some interesting cut-off dates on this article but I don’t know if I see all of them center
    to heart. There may be some validity however I’ll take maintain opinion until I look into it further.
    Good article , thanks and we would like more! Added to FeedBurner as nicely

    My web page — hookup ads (lx.ahjxc.xyz)

  51. Xavier ()
    Ответить

    I would love to add when you do not already have an insurance policy or
    perhaps you do not take part in any group insurance, you will well
    reap the benefits of seeking the help of a health insurance
    agent. Self-employed or individuals with medical conditions usually seek the help of any health insurance agent.
    Thanks for your post.

    Here is my blog post … finding Sex partners on facebook [bbsy.gaoxiaobbs.cn]

  52. Lucile ()
    Ответить

    ew plan, the foreclosure process can pick up where it was left off.

    Here is my homepage — Adultdating.com

  53. Kirby ()
    Ответить

    Another thing I’ve noticed is the fact for many people, poor credit is the results of circumstances above their control.
    Such as they may be really saddled with illness so they have substantial bills
    for collections. It would be due to a work loss or inability to go
    to work. Sometimes divorce process can send the budget Sex in Face book an opposite direction. Thanks
    for sharing your thinking on this blog site.

  54. Jeremiah ()
    Ответить

    Through my research, shopping for technology online can for sure be expensive, however there are some tricks and tips that you can use to help you
    get the best deals. There are often ways to come
    across discount specials that could make one to come across the best gadgets
    products at the cheapest prices. Thanks for your blog post.

    Also visit my homepage Betonline poker review

  55. Cyrus ()
    Ответить

    Everything is very open with a precise description of the issues.

    It was truly informative. Your website is very useful.
    Thanks for sharing!

    Also visit my webpage; craiglist fir sex

  56. Marianne ()
    Ответить

    Saved as a favorite, I really like your website!

    Feel free to surf to my web blog; Poker Site Rankings

  57. Clarissa ()
    Ответить

    I like this website so much, saved to fav.

    Look into my web site — haedongacademy.org

  58. Kendrick ()
    Ответить

    I conceive other website owners should take this internet site as an model, very
    clean and great user pleasant design.

    Also visit my web page — Pokerking review

  59. Garrett ()
    Ответить

    Thank you for all of the work on this website. Debby enjoys managing internet research and it’s really easy to see why.

    I know all about the dynamic tactic you produce invaluable thoughts sex
    on facebook [Mckenzie] the blog and therefore welcome
    participation from visitors on that article and our
    favorite daughter is undoubtedly being taught so much.
    Have fun with the remaining portion of the new year. Your doing a tremendous job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m extremely
    inspired with your writing skills and also with the structure in your blog.
    Is this a paid topic or did you customize it your self?
    Anyway stay up the excellent high quality writing,
    it’s uncommon to peer a nice blog like this
    one nowadays.

  60. Bettye ()
    Ответить

    Hello there, I found your blog by means of Google whilst looking for
    a comparable matter, your web site came up,
    it seems to be great. I’ve bookmarked it in my google
    bookmarks.

    Here is my website … Top 10 Poker Sites

  61. Gonzalo ()
    Ответить

    I think other website owners should take this web
    site as an model, very clean and excellent user pleasant pattern.

    my website; fb sex (http://bridgejelly71%3ewww.bausch.kr-atlas.monaxikoslykos@cenovis.the-m.co.kr)

  62. Cierra ()
    Ответить

    Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing
    some research on that. And he actually bought
    me lunch since I found it for him smile Thus let me rephrase that: Thanks for lunch!

    My site; Kkpoker rakeback

  63. Athena ()
    Ответить

    Hi, i think that i saw you visited my site so i came to
    ?return the favor?.I’m attempting to find things to enhance my web
    site!I suppose its ok to use some of your ideas!!

    Also visit my website: poker Tournament payout structure

  64. Alberto ()
    Ответить

    We are a gaggle of volunteers and starting a brand new scheme in our community.
    Your poker site rankings offered us with helpful information to
    work on. You have performed a formidable activity and our whole neighborhood might be
    thankful to you.

  65. Aileen ()
    Ответить

    I think other website owners should take this site as
    an example, very clean and fantastic user genial style.

    Check out my web-site … sex face book — healthlifesciencenews.com

  66. Candice ()
    Ответить

    Saved as a favorite, I like your site!

    Here is my website :: Facebook Sex.

  67. Izetta ()
    Ответить

    Wow, superb blog format! How lengthy have you ever been blogging for?
    you made running a blog look easy. The overall glance of your website is magnificent, let alone
    the content material!

    My webpage: kkpoker Review

  68. Alphonse ()
    Ответить

    in this article.

    My website; hookup ad

  69. Margareta ()
    Ответить

    I like your writing style genuinely loving this site.

    my site; Hookupsnear me, bbmmeet.icu,

  70. Jacqueline ()
    Ответить

    you’re really a good webmaster. The site loading speed is amazing.
    It seems that you are doing any unique trick. Moreover, The contents are masterpiece.
    you have done a fantastic job on this topic!

    Also visit my homepage craiglistforsex

  71. Taren ()
    Ответить

    people who are really at high risk connected with developing long term asbestos connected malignancies.

    Thanks for revealing your ideas about this important health issue.

    my blog … How do I withdraw From ignition?

  72. Katherine ()
    Ответить

    Keep functioning ,terrific job!

    Feel free to visit my web page — top 10 best online poker sites

  73. Bart ()
    Ответить

    Excellent blog right here! Additionally your web
    site loads up very fast! What host are you the usage of?
    Can I am getting your affiliate hyperlink in your host? I want my site loaded Local Hook Up as quickly
    as yours lol

  74. Jessie ()
    Ответить

    I for all time emailed this webpage post page to all my associates, because if like to read it next my contacts will too.

    Look at my homepage … Discreet Sex near me

  75. Lisette ()
    Ответить

    By my observation, shopping for technology online can for sure be expensive, yet there are some principles that
    you can use to acquire the best deals. There are generally ways to locate discount promotions that could help make one to come across the best electronic devices products at the lowest prices.

    Thanks for your blog post.

    Here is my blog … http://ashlysbiobalance.Com/__media__/js/netsoltrademark.php?d=www.butlergum.com%2F__media__%2fjs%2fnetsoltrademark.php%3fd%3d33poker.net

  76. Russel ()
    Ответить

    Hi there, I discovered your website via Google at the
    same time as looking for a similar subject, your site got here up, it looks great.
    I’ve bookmarked it in my google bookmarks.

    Feel free to surf to my homepage: Sex Fecbook

  77. Gino ()
    Ответить

    A lot of thanks for your whole effort on this blog. My niece loves going through internet research and it’s easy
    to see why. My partner and i hear all about the compelling medium you present invaluable guidelines by means of this web site
    and even strongly encourage participation from other individuals on the
    area of interest so my child is truly discovering a whole lot.
    Take advantage of the remaining portion of the year.
    You have been conducting a really good job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m extremely
    inspired along with your writing talents and also with
    the structure for your weblog. Is this a paid theme or did you customize it yourself?
    Anyway stay up the nice high quality writing, it’s uncommon to see a
    nice blog like this one today.

    Also visit my homepage; hook ups near me (Keira)

  78. Heike ()
    Ответить

    Thank you a lot for sharing this with all of us you actually know what you
    are talking approximately! Bookmarked. Kindly additionally talk over
    with my site =). We could have a link alternate agreement among us!

    Also visit my homepage — Hookup ad, Igcc.Com.Pe,

  79. Brigida ()
    Ответить

    Saved as a favorite, I really like your website!

    Here is my web blog adult personals Ads

  80. Harley ()
    Ответить

    Hi every one, here every person is sharing these kinds of knowledge,
    so it’s nice to read this webpage, and I used to go to see this web site daily.

    Also visit my blog :: facebook sex profiles

  81. Amy ()
    Ответить

    Excellent read, I just passed this onto a colleague who was
    doing a little research on that. And he just bought me lunch because I found it for him smile
    Thus let me rephrase that: Thank you for lunch!

    My web-site: Linwood

  82. Starla ()
    Ответить

    whoah this weblog is great i love studying your articles.
    Keep up the great work! You understand, a lot of people are
    searching around for this information, you could aid them greatly.

    Here is my web site adult Facebook

  83. Sylvester ()
    Ответить

    Thanks for making me to obtain new tips about desktops.
    I also possess the belief that one of the best ways to help keep your laptop in excellent condition is
    with a hard plastic material case, or shell, that suits
    over the top of the computer. A majority of these protective gear are generally model precise since they
    are made to perfectly over the natural outer shell. You can buy all of them directly from owner, or
    from third party places if they are for your mobile computer,
    however don’t assume all laptop can have a covering on the market.

    Just as before, thanks for your tips.

    Stop by my website: us online poker sites

  84. Catalina ()
    Ответить

    ‘member merchants’.

    my website — online poker for us players

  85. Muoi ()
    Ответить

    Everything is very open with a clear explanation of the challenges.
    It was really informative. Your website is useful.
    Many thanks for sharing!

    My page :: kkpoker Review

  86. Roxana ()
    Ответить

    I like this web site so much, saved to favorites.

    My blog; Virgilio

  87. Eve ()
    Ответить

    After research just a few of the weblog posts on your website now, and I truly like your approach of blogging.
    I bookmarked it to my bookmark web site record and will be checking back soon. Pls check out my web
    site as properly and let discreet sex near me
    know what you think.

  88. Edwin ()
    Ответить

    Really enjoyed this update, how can I make What Is The easiest poker site to win on? so that I receive an email every time there is a fresh post?

  89. Rolando ()
    Ответить

    Oh my goodness! an amazing article dude. Thanks Nonetheless
    I am experiencing difficulty with ur rss . Don’t know why Unable
    to subscribe to it. Is there anyone getting identical rss downside?

    Anybody who knows kindly respond. Thnkx

    Also visit my site :: Top 10 Poker sites

  90. Eulah ()
    Ответить

    Greetings! I’ve been following your site for a long time now and finally
    got the bravery to go ahead and give you a shout out from Porter Texas!

    Just wanted to mention keep up the great job!

    Here is my web-site; Sex Facebook

  91. Tommy ()
    Ответить

    Whoa! This blog looks just like my old one!

    It’s on a completely different topic but it has pretty much the
    same layout and design. Wonderful choice of colors!

    My page: What Are Pokerking Restricted Countries

  92. Christopher ()
    Ответить

    I like this blog so much, bookmarked.

    Here is my website — online poker games for money

  93. Fred ()
    Ответить

    I really appreciate this post. I have been looking all over for this!
    Thank goodness I found it on Bing. You’ve made my day!
    Thank you again

    Feel free to surf to my website: Facebook Personals

  94. Kimber ()
    Ответить

    Howdy would you mind letting me know which web host you’re using?
    I’ve loaded your blog in 3 different web browsers and I must
    say this blog loads a lot faster then most. Can you recommend a good internet
    hosting provider at a fair price? Cheers, I appreciate it!

    Also visit my site: facebook hookup Ads

  95. Trevor ()
    Ответить

    Thanks a bunch for sharing this with all people you really recognise what
    you’re talking approximately! Bookmarked. Please additionally consult with my website =).
    We may have a link exchange arrangement between us!

    Check out my page: horny Woman Near me

  96. Ella ()
    Ответить

    I think other website owners should take this site as
    an model, very clean and good user pleasant pattern.

    my homepage :: Addiction Rehab

  97. Gavin ()
    Ответить

    Someone essentially help to make seriously articles I would state.
    This is the first time I frequented your website page and thus far?
    I surprised with the research you made to create this particular publish extraordinary.
    Magnificent job!

    Here is my web page: Alcohol Rehab

  98. Klara ()
    Ответить

    There are some fascinating closing dates in this article however I don’t know if I see all of them center to
    heart. There’s some validity however I will take maintain opinion till I look into
    it further. Good article , thanks and we want extra! Added to FeedBurner as well

    Look into my web site … Dual Diagnosis Rehab Centers

  99. compra de mebendazole en lнnea en Chile ()
    Ответить

    mebendazole 200 en ligne sans ordonnance en France acheter emverm en Angleterre

  100. Idxxbh ()
    Ответить

    tricor 160mg uk purchase tricor for sale buy generic tricor

  101. Eyoxev ()
    Ответить

    liquid cialis viagra brand viagra pills 25mg

  102. Abyoqj ()
    Ответить

    mintop online order pills for ed low cost ed pills

  103. Mxsaht ()
    Ответить

    aspirin 75mg without prescription buy lquin paypal cost zovirax

  104. Ijciji ()
    Ответить

    melatonin 3mg drug generic danocrine danazol 100 mg usa

  105. Uvqxxt ()
    Ответить

    order generic duphaston forxiga tablet jardiance 25mg for sale

  106. Ejrzrz ()
    Ответить

    fludrocortisone where to buy buy aciphex online cheap buy generic loperamide 2mg

  107. Eqpmdc ()
    Ответить

    monograph 600mg over the counter buy monograph generic order cilostazol pills

  108. Nhjxwp ()
    Ответить

    where to buy xalatan without a prescription order rivastigmine 3mg online buy exelon 6mg online

  109. Iqwepa ()
    Ответить

    premarin 600 mg canada order cabergoline online sildenafil overnight shipping usa

  110. Lofuap ()
    Ответить

    buy cheap generic provigil buy provigil 100mg generic prednisone 5mg canada

  111. Lnjrrr ()
    Ответить

    order isotretinoin 10mg pill buy generic amoxicillin online zithromax 250mg without prescription

  112. Vnlugb ()
    Ответить

    buy azipro cheap order prednisolone 40mg generic gabapentin 800mg for sale

  113. Refvcw ()
    Ответить

    real casino games cheap lasix 40mg buy lasix 40mg pill

  114. Gdazja ()
    Ответить

    where can i play poker online big fish casino online albuterol pills

  115. Zamita ()
    Ответить

    online slots for real money free slot play stromectol 6mg online

  116. Dvgecs ()
    Ответить

    casino games win real money levothroid for sale online levothroid tablets

  117. Hnkhni ()
    Ответить

    vardenafil 20mg usa buy tizanidine 2mg pill tizanidine usa

  118. Roktat ()
    Ответить

    phenytoin without prescription oxytrol drug ditropan 5mg for sale

  119. Qddamt ()
    Ответить

    ozobax canada where can i buy ketorolac toradol 10mg tablet

  120. Gsejpm ()
    Ответить

    buy alendronate 35mg without prescription buy colcrys generic cost furadantin

  121. Hsgute ()
    Ответить

    glimepiride brand etoricoxib 120mg brand order generic etoricoxib

  122. Psglga ()
    Ответить

    orlistat 60mg ca orlistat 120mg oral order diltiazem 180mg online cheap

  123. Fbpygp ()
    Ответить

    pepcid 20mg ca oral prograf tacrolimus 1mg for sale

  124. Whlygp ()
    Ответить

    order esomeprazole generic topiramate generic topiramate 200mg

  125. Ppruxn ()
    Ответить

    buy buspirone pills for sale buy amiodarone 200mg without prescription order amiodarone 100mg generic

  126. Jjhgbg ()
    Ответить

    zantac online celebrex generic buy generic celebrex

  127. Cubipw ()
    Ответить

    tamsulosin online order purchase zocor online cheap buy zocor 20mg generic

  128. Uywnkg ()
    Ответить

    forcan generic buy diflucan 100mg pills buy baycip

  129. Njpwxs ()
    Ответить

    buy generic tamoxifen buy cheap budesonide order budesonide for sale

  130. Nchnqg ()
    Ответить

    axetil us buy cefuroxime 500mg pills methocarbamol drug

  131. Nootqw ()
    Ответить

    professional letter writing services buy cefixime tablets buy cheap suprax

  132. Szqzjc ()
    Ответить

    help with thesis free slot games for fun hollywood casino

  133. Eithev ()
    Ответить

    clonidine pills clonidine 0.1mg without prescription purchase spiriva online

  134. Vvpkpa ()
    Ответить

    alfuzosin 10 mg tablet prescription meds for stomach cramps antacid prescription drug names

  135. Pozqaa ()
    Ответить

    buy valtrex over the counter prescription drugs for prediabetes newest drug diabetes type 2

  136. Lsfoxq ()
    Ответить

    promethazine 25mg for sale purchase phenergan online ivermectin 3mg for humans for sale

  137. Ltfrkw ()
    Ответить

    buy urso generic zyban 150mg without prescription zyrtec order

  138. Skpgty ()
    Ответить

    ipratropium 100 mcg oral buy combivent paypal order zyvox 600mg online

  139. Kegrsd ()
    Ответить

    buy nateglinide pill brand candesartan 8mg order atacand 8mg sale

  140. Ftdlxg ()
    Ответить

    order cefadroxil generic buy generic epivir epivir canada

  141. Iidikh ()
    Ответить

    dostinex order online order priligy 30mg sale buy dapoxetine 60mg generic

  142. Ubzyko ()
    Ответить

    order medrol sale desloratadine canada buy desloratadine pills for sale

  143. Pvenbn ()
    Ответить

    order cytotec 200mcg purchase diltiazem online cheap buy diltiazem 180mg online

  144. Uqgkiy ()
    Ответить

    buy cheap nootropil piracetam 800 mg ca order clomipramine 25mg sale

  145. Hcazfa ()
    Ответить

    buy zovirax without prescription order crestor 20mg online rosuvastatin over the counter

  146. Yxnabn ()
    Ответить

    itraconazole 100mg oral tindamax pills tinidazole medication

  147. Sgfuih ()
    Ответить

    flexeril 15mg cost lioresal drug buy toradol online cheap

  148. Oxmtll ()
    Ответить

    acne medication pills names buy permethrin cream medicine that keeps pimples oral

  149. Qmqwgi ()
    Ответить

    prescription medication for severe allergies buy generic fluticasone over the counter best cold medicine without antihistamine

  150. Kjuadj ()
    Ответить

    can antidepressants cause heartburn order lincocin online

  151. Oaksqd ()
    Ответить

    cost deltasone 5mg deltasone online

  152. Itsmdo ()
    Ответить

    prescribed medication for stomach pain order quinapril generic

  153. Cueohx ()
    Ответить

    body acne causes in adults purchase zovirax online dermatologist prescribed acne cream

  154. Zxcvxc ()
    Ответить

    augmentin generic oral augmentin buy augmentin 375mg without prescription

  155. Fxishw ()
    Ответить

    synthroid drug purchase levoxyl online cheap order levoxyl generic

  156. Dzgohc ()
    Ответить

    buy prednisolone generic generic prednisolone 20mg prednisolone 40mg price

  157. Urmlho ()
    Ответить

    cheap semaglutide rybelsus 14mg us semaglutide where to buy

  158. Cdrteo ()
    Ответить

    order claritin online cheap order generic claritin buy claritin medication

  159. Oweorb ()
    Ответить

    metformin pills order generic metformin glycomet 500mg uk

  160. Adiffa ()
    Ответить

    buy xenical pills order orlistat 60mg generic diltiazem 180mg usa

  161. Vkeppv ()
    Ответить

    atorvastatin 80mg usa order lipitor 10mg generic atorvastatin 40mg pill

  162. Fahqbc ()
    Ответить

    order amlodipine 5mg sale norvasc buy online cost amlodipine

  163. Sygucx ()
    Ответить

    buy acyclovir generic acyclovir order online order allopurinol 300mg online

  164. Yehmfo ()
    Ответить

    generic metoprolol metoprolol 50mg brand order generic metoprolol 100mg

  165. Hsqkif ()
    Ответить

    medrol brand name methylprednisolone 16 mg pills buy cheap generic methylprednisolone

Это интересно
No Image Варикоз
41 790 комментариев
No Image Варикоз
34 889 комментариев
No Image Варикоз
21 810 комментариев
Adblock
detector