No Image

Ибс мерцательная аритмия код по мкб 10

СОДЕРЖАНИЕ
15
331 просмотров
17 августа 2019

Содержание

Что такое мерцание и трепетание

Причины развития

Классификация

Клиническая картина

Осложнения

Диагностика

Лечение

Для оптимизации международной статистики заболеваний Всемирной организацией охраны здоровья создана международная классификация болезней (МКБ). Врачи пользуются десятым пересмотром издания. В рубрике кардиоваскулярной патологии мерцательная аритмия числится под названием «фибрилляция и трепетание предсердий» (код по МКБ 10 — I 48).

Аритмия код по МКБ: I 44 — I 49 — нарушение скорости сокращений сердца, их регулярности в результате функционального или органического поражения специализированных проводящих миокардиоцитов. В нормальном состоянии электрические импульсы передаются из синусового к атриовентрикулярному узлу и к волокнам сердечной мышцы посредством пучков проводящих мышечных волокон.

Повреждение может затронуть любую из этих структур, проявляется характерными изменениями ЭКГ-линии и клинической картины. Чаще всего развивается синусовая аритмия с правильными сердечными сокращениями (МКБ 10 код — I 49.8).

Что такое мерцание и трепетание

Мерцательная аритмия — беспорядочное сокращение предсердий с разной наполняемостью кровью во время диастолы. Большая часть проводящих волн из-за их большого количества не распространяется на миокард желудочков.

Циркулярная проводящая волна вызывает трепетание предсердий с частотой ритма сокращений от 0 до 350 в минуту. Это состояние бывает в 30 раз реже мерцания. Волны при трепетании могут достигать проводящей системы желудочков, вызывая их сокращение в правильном или неправильном ритме.

В зависимости от скорости сердечного ритма мерцания предсердий бывают брадисистолическими (с замедлением ритма ниже 60 ударов), нормосистолическими (от 60 до 90 ударов в минуту) и тахисистолическими (свыше 90 ударов).

Причины развития

Нарушение ритма сердца в виде мерцания предсердий развивается в результате морфологических изменений проводящей системы миокарда, при эндогенной и экзогенной интоксикации, некоторых других заболеваниях. Редким вариантом является идиопатическое (беспричинное) мерцание предсердий, когда видимый фон для его развития не установлен.

Заболевания и состояния, приводящие к мерцательной аритмии:

  1. Диффузный склероз миокарда (атеросклеротический, миокардитический, ревматический).
  2. Очаговый склероз миокарда (постинфарктный, миокардитический, ревматический).
  3. Пороки клапанов сердца (врожденные, приобретенные).
  4. Миокардиты.
  5. Кардиомиопатии.
  6. Гипертоническая болезнь.
  7. Гипертиреоз.
  8. Алкогольная интоксикация.
  9. Заболевания с тяжелыми нарушениями водно-солевого баланса.
  10. Тяжелые инфекционные болезни.
  11. Синдром преждевременного возбуждения желудочков.
  12. Играет роль и наследственный фактор.

Классификация

По длительности:

  1. впервые выявленная — единичный приступ, впервые возникший;
  2. пароксизм мерцательной аритмии — длится до недели (но чаще до 2 суток), восстанавливается самостоятельно в правильный ритм;
  3. персистирующая — мерцание предсердий длится более недели;
  4. длительно персистирующая — длится более 12 месяцев, но возможно восстановление ритма с помощью кардиоверсии;
  5. постоянная — длится более 12 месяцев, восстановление синусового ритма неэффективно или не проводилось.

По тяжести течения:

  1. Бессимптомная форма.
  2. Легкая форма — не влияет на жизнедеятельность больного.
  3. Выраженная форма — нарушение жизнедеятельности.
  4. Тяжелая форма — инвалидизирующая.

Клиническая картина

При бесконтрольном сокращении предсердий не происходит их полноценного кровенаполнения, во время диастолы возникает дефицит поступления крови в желудочки на 20-30%, что приводит к снижению ударного желудочкового выброса. Соответственно к периферическим тканям поступает меньше крови и кровяное давление в них снижено. Развивается гипоксия отдаленных от сердца структур.

Характер течения патологии:

  1. Недостаточное коронарное кровообращение усугубляет работу сердца. Устанавливается «порочный круг»: гипоксия миокарда ведет к прогрессированию мерцательной аритмии, которая, в свою очередь, углубляет гипоксию. Характерны проявления со стороны сердца: дискомфорт и сжимающие боли за грудиной, ощущение сердцебиения, аритмичный пульс с неравномерным наполнением.
  2. Пароксизм мерцательной аритмии приводит к кислородному голоданию головного мозга, что проявляется головокружением, обмороками, появлением чувства страха, потливостью.
  3. При недостаточном легочном кровотоке развивается одышка.
  4. Гипоксия периферических сосудов проявляется похолоданием кожи пальцев, акроцианозом.

Осложнения

Фибрилляция предсердий нарушает привычный кровоток, способствуя образованию пристеночных тромбов в сердце. Они являются источником тромбоэмболии артерий большого (реже малого) круга кровообращения. Наиболее часто происходит закупорка тромбоэмболом сосудов головного мозга с развитием ишемического инсульта.

Другим опасным осложнением мерцательной аритмии является прогрессирующая сердечная недостаточность.

Диагностика

При сборе анамнеза у больных с постоянным мерцанием предсердий характерных жалоб может и не быть. На первый план выступают симптомы основного заболевания, и лишь при проведении ЭКГ определяется форма аритмии.

При пароксизмальной мерцательной аритмии больной предъявляет типичные жалобы. При осмотре его кожные покровы бледные, наблюдается акроцианоз, при пальпации пульс неправильный, неравномерного кровенаполнения, при аускультации неправильный сердечный ритм.

Основной диагностический критерий мерцания предсердий — типичная кривая электрокардиограммы:

  • при множественных слабых не содружественных сокращениях предсердий не фиксируется их суммарный электрический потенциал — отсутствует зубец Р;
  • предсердная фибрилляция отображается в виде мелких беспорядочных волн f на всем протяжении ЭКГ-линии;
  • желудочковые комплексы QRS не изменены, но нерегулярны;
  • при брадисистолической форме комплексы QRS фиксируются реже 60 в минуту;
  • при тахисистолической форме комплексы QRS фиксируются чаще, чем 90 в минуту.

При формулировке клинического диагноза врачи используют коды нарушений сердечного ритма МКБ — международной классификации болезней 10 пересмотра.

Лечение

Купирование пароксизма мерцательной аритмии необходимо начинать незамедлительно: в течение первых 48 часов восстановление ритма резко снижает риск развития тромбоэмболических осложнений. Если терапия начата в более поздние сроки, требуется применение антикоагулянтов на протяжении месяца под контролем свертываемости.

Методы терапии:

  1. Рефлекторные методы — надавливание на глазные яблоки, сдавление сонной артерии — сейчас не практикуют. Единственный возможный вариант — задержка дыхания на выдохе.
  2. Из медикаментозного лечения при тахиформе назначают антиаритмические препараты: «Верапамил», «Кордарон», «Обзидан».
  3. Установив причину нарушения ритма, лечат основное заболевание.
  4. Полное восстановление сердечного ритма проводят в стационаре. При отсутствии противопоказаний проводят кардиоверсию — фармакологическую или электрическую. Осложнениями электрической кардиоверсии могут быть тромбоэмболии, синусовая аритмия, редко — другие виды аритмий вплоть до фибрилляции желудочков и асистолии.

В профилактических целях при нарушении сердечного ритма код МКБ I 44 — I 49 соблюдайте принципы правильного питания, ведите активный образ жизни (рекомендованного врачом), откажитесь от вредных привычек, бывайте на свежем воздухе. Если у вас уже есть патология, состоящая в списке причин мерцательной аритмии, не допускайте обострения, которое повысит риск развития нарушения ритма.

Рубрика МКБ-10: I48.9

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Синонимы: мерцательная аритмия

Фибрилляция предсердий (ФП) — нарушение ритма сердца, характеризующееся нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 600-700 в минуту и приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. Существует связь фибрилляции предсердий с повышением давления в предсердиях (особенно в левом) и их дилатацией.

Риск развития фибрилляции предсердий у взрослых с каждым десятилетием увеличивается примерно в 2 раза. По данным Фремингемского исследования, распространённость фибрилляции предсердий в возрасте 55-64 года составляет 2-3 на 1000 населения, в возрасте 85-94 года — 35 на 1000 населения, с небольшим преобладанием среди мужского населения.

Этиология и патогенез [ править ]

Самые частые причины мерцательной аритмии — ревматические пороки сердца, артериальная гипертония, ИБС и тиреотоксикоз. Кроме того, она может наблюдаться при инфаркте миокарда, ХОЗЛ, ТЭЛА, гипокалиемии, перикардите, дефектах межпредсердной перегородки, сердечной недостаточности, алкоголизме. Иногда причину ее установить не удается (идиопатическая мерцательная аритмия). Во всех случаях необходимо проверить электролиты крови и функцию щитовидной железы (у пожилых мерцательная аритмия может быть единственным проявлением тиреотоксикоза). В зависимости от предполагаемой причины проводят дополнительные исследования: измеряют активность сердечных изоферментов (инфаркт миокарда), исследуют газы артериальной крови (гипоксемия), проводят вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию (ТЭЛА), ЭхоКГ (органические поражения сердца) и нагрузочные пробы (ИБС). ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.2.

А. Отдельные формы мерцательной аритмии:

1. брадисистолическая форма: низкая ЧСС нередко обусловлена синдромом слабости синусового узла; после успешной кардиоверсии может развиться синоатриальная или АВ-блокада высокой степени. Перед кардиоверсией таким больным устанавливают зонд-электрод для временной эндокардиальной ЭКС;

Читайте также:  Защемление седалищного нерва беременность

2. мерцательная аритмия с правильным ритмом желудочков: часто служит проявлением гликозидной интоксикации, на фоне которой возникает полная АВ-блокада с замещающим АВ-узловым ритмом. Электрическая кардиоверсия противопоказана;

3. мерцательная аритмия с широкими комплексами QRS: причина появления широких комплексов QRS — либо блокада ножки пучка Гиса, либо синдром WPW.

Клинические проявления [ править ]

Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное: Диагностика [ править ]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное: Лечение [ править ]

1. В отсутствие жалоб или их слабой выраженности, особенно при нормальной функции левого желудочка, проводят амбулаторное лечение:

а. при ЧСС > 100 мин –1 : прием блокаторов АВ-проведения и варфарина (поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0) в течение 3 нед, затем — госпитализация для плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии (см. гл. 6, п. IV.Б.3.в);

б. при ЧСС –1 : варфарин в течение 3 нед (поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0), затем — госпитализация для плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии;

в. при кратковременных, хорошо переносимых пароксизмах бывает достаточно покоя и седативной терапии.

2. Выраженные жалобы, нарушения гемодинамики, сопутствующая дисфункция левого желудочка требуют госпитализации. Тактика следующая:

а. длительность пароксизма б. длительность пароксизма > 2 сут: снижение ЧСС, назначение антикоагулянтов (см. гл. 6, п. IV.Б.3.в), выписка, через 3 нед — повторная госпитализация для плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии.

3. Восстановление синусового ритма

а. Снижение ЧСС. Проводят непрерывный мониторинг ЭКГ. Назначают дигоксин, бета-адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем, добиваясь снижения ЧСС до 60—90 мин –1 . Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция имеют следующие преимущества перед дигоксином: 1) снижают ЧСС при в/в введении быстрее (через 15—30 мин; дигоксин — через несколько часов); 2) на фоне терапии дигоксином проводить кардиоверсию опаснее; 3) бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция позволяют добиться более устойчивого снижения ЧСС, что особенно заметно при физических и эмоциональных нагрузках. Кроме того, для снижения ЧСС дигоксин иногда приходится назначать в больших дозах. Если монотерапия неэффективна, добавляют другой блокатор АВ-проведения или антиаритмическое средство класса Ic. После восстановления ритма возможна АВ-блокада и выраженная синусовая брадикардия.

1) Если пароксизм длится 2) Если пароксизм длится > 2 сут: варфарин по крайней мере в течение 3 нед (поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0) до и после плановой электрической или медикаментозной кардиоверсии. Антикоагулянтная терапия уменьшает риск тромбоэмболий. Есть сообщение о нецелесообразности столь длительного приема антикоагулянтов, если при чреспищеводной ЭхоКГ тромбоза предсердий не обнаружено (N. Engl. J. Med. 1993; 328:750).

в. Плановая кардиоверсия проводится в условиях стационара. Чем длительнее пароксизм, тем ниже вероятность восстановления синусового ритма. Насколько существенны размеры левого предсердия, неясно: некоторые считают, что шансы на успех кардиоверсии снижаются уже при переднезаднем размере, равном 45—50 мм.

1) Для медикаментозной кардиоверсии наиболее эффективны препараты классов Ia и Ic. Если с помощью препаратов класса Ia синусовый ритм восстановить не удалось, то в половине случаев это удается сделать с помощью пропафенона, соталола или амиодарона (J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 15:698). Вероятность успеха:

а) длительность пароксизма б) длительность пароксизма > 2 сут: средства всех групп эффективны в 20—30% случаев.

2) Электрическая кардиоверсия. Начинают с разряда 100 Дж, энергия второго разряда — 200 Дж, третьего — 360 Дж. К электрической кардиоверсии обычно прибегают лишь после безуспешных попыток медикаментозного восстановления ритма. В то же время, если устранена причина мерцательной аритмии (гипокалиемия, тиреотоксикоз, ТЭЛА, перикардит и т. п.), можно сразу начать с электрической кардиоверсии. Если разрядами 100—200—360 Дж синусовый ритм восстановить не удалось, вводят прокаинамид, 500—750 мг в/в (скорость инфузии — не выше 30—50 мг/мин), затем повторяют разряд 360 Дж. При неэффективности перечисленных мер прибегают к внутрисердечной кардиоверсии (Circulation 1992; 86:1415).

4. После восстановления синусового ритма: продолжать прием препаратов классов Ia или Ic, блокаторов АВ-проведения и варфарина. Через 3 нед после восстановления ритма варфарин отменяют. Считается, что за это время сократимость предсердия полностью восстанавливается. Даже несмотря на постоянный прием средств классов Ia, Ic или амиодарона, лишь у 50% больных сохраняется синусовый ритм через год после успешной кардиоверсии.

5. Если синусовый ритм восстановить не удалось. Варианты лечения:

а. постоянный прием блокаторов АВ-проведения. Назначают дилтиазем, верапамил или бета-адреноблокаторы (в виде монотерапии) либо дилтиазем в сочетании с дигоксином. Эти средства позволяют добиться более устойчивого снижения ЧСС, чем монотерапия дигоксином (особенно при нагрузке);

б. деструкция пучка Гиса, затем — постоянная ЭКС в режиме VVIR;

в. операции на миокарде предсердий (в практику еще не внедрены).

6. Предупреждение пароксизмов

а. Первый пароксизм мерцательной аритмии. Если устранена причина аритмии, если пароксизм не сопровождался сердечной недостаточностью, стенокардией, артериальной гипотонией и ЧСС во время пароксизма была не слишком высокой, то профилактического лечения не требуется. В остальных случаях назначают блокаторы АВ-проведения и препараты класса Ia либо проводят монотерапию препаратом класса Ic.

б. Мерцательная аритмия в анамнезе. Если пароксизмы возникают редко и синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, то постоянного лечения не требуется. Если же пароксизмы сопровождаются нарушениями гемодинамики или протекают с очень высокой ЧСС, то назначают блокаторы АВ-проведения.

в. Пароксизмы возникают часто либо вызывают тяжелые нарушения гемодинамики. Назначают блокаторы АВ-проведения, препараты классов Ia или Ic и варфарин (поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0, а у больных с протезированными клапанами — на уровне 3,0—4,5). Больным моложе 60 лет с идиопатической мерцательной аритмией (без органического поражения сердца и артериальной гипертонии) в качестве первичной профилактики тромбоэмболий достаточно назначить аспирин (испытание SPAF, см. гл. 19, п. VIII.А.4).

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Трепетание предсердий (предсердная тахисиситолия) — патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в мин со значительным превышением частоты сокращения предсердий над частотой желудочков.

Любую тахикардию с узкими комплексами QRS и ЧСС около 150 уд/мин поначалу рассматривают как трепетание предсердий. Массаж каротидного синуса ведет к постепенному угнетению АВ-проведения; на этом фоне становятся видны волны трепетания предсердий. При синусовой тахикардии этот прием на короткое время снижает ЧСС, а при реципрокной наджелудочковой тахикардии он либо приводит к восстановлению синусового ритма, либо не вызывает изменений. Независимо от способа восстановления синусового ритма (электрическая или медикаментозная кардиоверсия, сверхчастая ЭКС) антикоагулянты не назначают. Снизить ЧСС обычно не удается, поэтому от медикаментозного лечения быстро переходят к кардиоверсии. Если предсердные импульсы проводятся на желудочки реже чем 2:1, то это может свидетельствовать о синдроме слабости синусового узла (см. гл. 6, п. IX). В подобных случаях после успешной кардиоверсии может развиться синоатриальная или АВ-блокада высокой степени; перед кардиоверсией таким больным устанавливают зонд-электрод для временной эндокардиальной ЭКС. ЭКГ — см. гл. 5, п. II.Б.3.

1. Восстановление синусового ритма:

а. кардиоверсия разрядом 50 Дж, затем (если аритмия сохраняется) — 100, 200, 360 Дж;

б. сверхчастая предсердная ЭКС, особенно если кардиоверсия противопоказана (из-за гликозидной интоксикации);

в. медикаментозное лечение само по себе восстанавливает синусовый ритм редко. Для повышения эффективности кардиоверсии и сверхчастой предсердной ЭКС, а также для поддержания синусового ритма, назначают блокаторы АВ-проведения (дигоксин, бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем) в сочетании с препаратами классов Ia, Ic или III. По мере снижения частоты предсердий АВ-проведение может улучшиться: необходимо следить за тем, чтобы не увеличилась частота желудочковых сокращений (из-за АВ-проведения 1:1).

2. Предупреждение пароксизмов:

а. препараты классов Ia, Ic или III;

б. при неэффективности медикаментозной профилактики — имплантация устройств для сверхчастой ЭКС, катетерная деструкция проводящих путей в предсердиях или разрушение АВ-узла с последующей постоянной желудочковой ЭКС;

в. оперативное лечение находится в стадии изучения.

Источники (ссылки) [ править ]

Кардиология [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Аничков Д.А., Галявич А.С., Демичев С.В. и др. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. — 2-е изд., испр. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

версия для врачей

Фибрилляция предсердий представляет собой быстрый беспорядочный нерегулярный ритм до 700 в мин. Симптомы включают сердцебиения и иногда ощущение слабости, одышки и предобморочное состояние. Часто образуются тромбы, являющиеся причиной значительного риска эмболического нарушения мозгового кровообращения.

Читайте также:  Судороги ступней причины и лечение

Диагноз устанавливают на основании данных электрокардиографии (ЭКГ).

Лечение включает контроль частоты ритма с помощью лекарственных средств, профилактику тромбоэмболии с использованием антикоагулянтов, и восстановление синусового ритма с помощью лекарственных средств или кардиоверсии.

  • Острая фибрилляция предсердий — впервые выявленная фибрилляция предсердий продолжительностью менее 48 часов.
  • Пароксизмальная фибрилляция предсердий — рецидивирующая фибрилляция предсердий, продолжительностью обычно менее 48 часов, которая спонтанно восстанавливается к синусовому ритму.
  • Персистрирующая фибрилляция предсердий — продолжительностью более 1 недели и требующая лечения для восстановления синусового ритма.

Фибрилляция предсердий имеет выраженную возрастную зависимость и наблюдается почти у 10% людей в возрасте старше 80 лет.

I48 — Фибрилляция и трепетание предсердий.

К наиболее частым причинам фибрилляции предсердий относят:

  • Артериальную гипертензию .
  • Кардиомиопатии.
  • Поражения трикуспидального и митрального клапанов.
  • Гипертиреоидизм.
  • Злоупотребление алкоголем.

К менее частым причинам относят:

  • Эмболию легочной артерии.
  • Врожденный дефект межпредсердной перегородки и другие врожденные пороки сердца.
  • Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ).
  • Миокардит .
  • Перикардит .

Фибрилляция предсердий (ФП) возникает при образовании множественных хаотичных, мелких петель re-entry в предсердии. Часто пусковым механизмом и механизмом поддержания ФП служит очаг эктопических импульсов, расположенный в венозных структурах, прилегающих к предсердию (обычно лёгочные вены).

При ФП предсердия не сокращаются и атриовентрикулярная проводящая система буквально "бомбируется" множеством электрических стимулов, в результате чего импульсы проводятся в желудочки нестабильно, что приводит к появлению хаотичного частого нерегулярного желудочкового ритма.

Более подробно об особенностях электрофизиологии сердца и патогенетических механизмах при патологии в проводящей системе можно прочесть в статье " Основы клинической электрофизиологии сердца в норме и при патологии "

Пациенты с фибрилляцией предсердий достаточно часто асимптоматичны. Однако, многие пациенты отмечают сердцебиения, чувство неопределённого дискомфорта в грудной клетке или симптомы сердечной недостаточности (слабость, одышка, головокружение ). Обычно подобные симптомы испытывают пациенты с большой частотой желудочкового ритма (140-160 уд/мин).

Пульс нерегулярный с потерей волны "а" на кривой яремного венозного пульса. У пациентов может отмечаться дефицит пульса (частота сокращений желудочков выше, чем частота пульса на запястье) в результате недостаточного систолического объёма крови для возникновении пульсовой волны.

При возникновении системной эмболии у пациентов отмечают симптомы острого инсульта или других органных поражений.

Диагноз заболевания устанавливают на основании ЭКГ . Дополнительная информация может быть получена при физикальном обследовании. Для определения наличия и локализации тромба используют эхокардиографию, в т.ч. чреспищеводную.

При физикальном обследовании можно выявить осложнения и возможные причины развития данного состояния:

  • Осмотр головы и шеи: могут быть обнаружены признаки повышения венозного давления или цианоз губ.
  • Осмотр системы дыхания позволяет выявить наличие хрипов и симптомов, характерных для плеврального выпота.
  • Осмотр системы кровообращения позволяет выявить признаки сердечной недостаточности .
  • Осмотр области живота позволяет обнаружить асцит.
  • Осмотр нижних конечностей позволяет определить наличие отёков.

Рис. ЭКГ при фибрилляции предсердий

  • Отсутствие зубцов Р во всех отведениях.
  • Мелкие волны "f" между комплексами QRS, которые имеют разную частоту, форму и амплитуду. Волны "f" лучше регистрируются в отведениях V 1 , V 2 , II, III и aVF.
  • Нерегулярные интервалы R-R.

Мышечный тремор или электрические помехи могут вызывать изменения на ЭКГ, схожие с фибирилляцией предсердий, но при этом основной ритм не нарушен. При ФП может наблюдаться феномен, имитирующий желудочковые экстрасистолы или желудочковую тахикардию (феномен Ashman). Этот феномен обычно наблюдают, когда короткий R-R интервал идёт за длинным R-R интервалом. Более длинный интервал удлиняет рефрактерный период проводящей системы ниже пучка Гиса, в результате последующие комплексы QRS имеют искажённую форму, характерную для правой ножки пучка Гиса.

Позволяет оценить наличие структурных нарушений сердца: увеличение левого предсердия, кардиомиопатия, клапанные нарушения, нарушения в движении стенки левого желудочка, что может указывать на наличие ишемии — в данный момент или в прошлом. Метод также дает возможность определить наличие дополнительных факторов риска инсульта: стаз крови или тромбоз, атеросклеротические изменения аорты. Предсердные тромбы наиболее часто обнаруживаются в ушках предсердий, где они лучше определяются посредством чреспищеводной эхокардиографии.

По возможности проводят коррекцию состояния, явившегося причиной фибрилляции предсердий (ФП).

Воздействие на собственно аритмию предлагает выбор одной из двух тактик:

  • Контроль частоты ритма желудочков на фоне ФП (т.е., отказ от проведения противоаритмического лечения).
  • Проведение противоаритмического лечения (купирование ФП и профилактика ее рецидивов).

Дополнительно по показаниям должна проводиться профилактика системных тромбоэмболий.

В этих целях используются лекарственные средства, угнетающие проведение в АВ-узле — сердечные гликозиды ( дигоксин ), β-блокаторы, антагонисты кальция ( дилтиазем , верапамил ). Выбор между ними должен проводиться с учетом особенностей действия.

Дигоксин обеспечивает урежающий эффект благодаря холиномиметическому действию и поэтому способен регулировать ЧСС только в состоянии покоя. В силу этого применение дигоксина может быть достаточным только у пожилых, малоактивных, соматически тяжелобольных.

  • Дигоксин ( Дигоксин ): внутрь или в/в 0,25-0,5 мг однократно, затем по 0,25 мг каждые 6 ч до общей дозы 1,0-1,5 мг.
  • Затем переходят на поддерживающую дозу: Дигоксин внутрь 0,125-0,375 мг 1 р/сут, длительно, под контролем ЭКГ .

Бета-блокаторы позволяют контролировать ЧСС как в состоянии покоя, так и при физической активности:

  • Атенолол ( Атенолол Никомед ) внутрь по 25-100 мг 1-2 р/сут, длительно или
  • Бисопролол ( Конкор Кор , Бисогамма ) внутрь 2,5-10 мг 1 р/сут, длительно или
  • Метопролол ( Метопролол-ратиофарм ) внутрь по 50-100 мг 2 р/сут, длительно или
  • Пиндолол ( Вискен ) внутрь по 5-30 мг 2 р/сут, длительно или
  • Пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) внутрь по 10-40 мг 2-4 р/сут, длительно или
  • Тимолол внутрь по 10-30 мг 2 р/сут, длительно.

Высокоэффективно комбинированное использование бета-блокаторов с дигоксином.

Антагонисты кальция занимают промежуточное положение между этими лекарственными средствами:

  • Верапамил в/в медленно 2,5-10,0 мг в течение 10 мин однократно (при необходимости в быстром снижении ЧСС) или
  • Дилтиазем ( Дилтиазем Ланнахер , Кардил ) внутрь по 60-180 мг 2 р/сут, длительно.

При назначении и подборе доз верапамила и дилтиазема необходим учет их выраженного отрицательного инотропного действия, что особенно важно для пациентов с исходно сниженной сократимостью миокарда. Следует помнить, что при ФП у больных с синдромом WPW верапамил и дигоксин противопоказаны, так как могут улучшать проведение импульсов от предсердий к желудочкам и таким образом вызывать увеличение частоты желудочковых сокращений вплоть до развития желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков .

Наиболее эффективными средствами лекарственной кардиоверсии являются антиаритмические лекарственные средства I (включая IB) и III классов. Эффективность большинства из них решающим образом зависит от длительности эпизода непрерывной фибрилляции предсердий. При продолжительности пароксизма ФП менее 48 ч эффективность варьирует от 70 до 90% и не превышает 30%, если пароксизм продолжается более 48 ч. Если ФП не прерывается в течение более 7 сут (переход в постоянную форму ФП), эффективность начинает стремиться к нулю пропорционально увеличению срока.

  • Амиодарон ( Кордарон ) в/в 5 мг/кг однократно медленно, под контролем ЭКГ или
  • Прокаинамид ( Новокаинамид ) в/в 500-1000 мг однократно медленно, под контролем ЭКГ или
  • Пропафенон в/в 500-1000 мкг/кг однократно медленно, под контролем ЭКГ или
  • Соталол в/в 20 мг медленно, под контролем ЭКГ (через 20 мин можно повторить введение ЛС в той де дозе) или
  • Хинидина сульфат внутрь по 200 мг через каждые 2-3 ч до суммарной дозы 1000 мг или до купирования пароксизма.
  • Нибентан в/в 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ (только в условиях палат и отделений интенсивной терапии); в отсутствие эффекта через 15 мин возможно повторное введение препарата в той же дозе.

Введение препарата прекращают при восстановлении синусового ритма либо увеличении интервала Q-T до 0,5 с и более. Нибентан эффективен не только при пароксизмальной, но и при постоянной форме ФП и сопоставима с эффективностью электрической кардиоверсии.

При нарастании явлений острой сердечной недостаточности на фоне пароксизма ФП, неэффективности или невозможности проведения лекарственной кардиоверсии проводят экстренную электрическую кардиоверсию.

Нибентан в/в 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ (только в условиях палат и отделений интенсивной терапии); в отсутствие эффекта через 15 мин возможно повторное введение препарата в той же дозе.

Читайте также:  Операция на нос сосуды

Введение препарата прекращают при восстановлении синусового ритма, либо увеличении интервала Q-T до 0,5 с и более.

Альтернативным методом устранения постоянной формы ФП является плановая электрическая кардиоверсия. Эффективность последней сопоставима с эффективностью нибентана.

Более подробно о лечении других нарушений ритма см. в статье Принципы фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний.

Проведённые исследования показали, что наличие фибрилляции предсердий уменьшает длительность жизни по сравнению с пациентами с нормальным синусовым ритмом. Также было показано, что медикаментозная терапия, направленная на контроль ритма, не улучшает выживаемость пациентов.

Чем дольше сохраняется фибрилляция предсердий, тем меньше вероятность спонтанного восстановления синусового ритма и меньший эффект от применения кардиоверсии, что обусловлено ремоделированием предсердий.

Нарушение в сокращении предсердий предрасполагает к образованию тромбов, заболевание вызывает значительное повышение риска эмболии сосудов головного мозга. Риск развития инсульта выше у пациентов с сопутствующим ревматическим поражением клапанов, гипертиреоидизмом, артериальной гипертензией , диабетом, систолической дисфункцией левого желудочка или предыдущими эпизодами тромбоэмболий. Системная эмболия может также явиться причиной нарушений функций или некроза различных органов (сердце, почки, ЖКТ, глаза) или конечностей.

Для этой цели применяют антиаритмические лекарственные средства I класса или антиаритмические лекарственные средства III класса.

  • Антиаритмические лекарственные средства I класса
  • Лаппаконитина гидробромид ( Аллапинин ) внутрь по 25-50 мг 3-4 р/сут постоянно, длительно или
  • Дизопирамид внутрь по 100-300 мг 3-4 р/сут постоянно, длительно или
  • Прокаинамид ( Новокаинамид ) внутрь по 500 мг 3-4 р/сут постоянно, длительно или
  • Пропафенон внутрь по 150-300 мг 3 р/сут постоянно, длительно или
  • Хинидина глюконат внутрь по 324-648 мг 2-3 р/сут постоянно, длительно или
  • Этацизин ( Этацизин ) внутрь по 50 мг 3-4 р/сут постоянно, длительно или
  • Этмозин внутрь по 200 мг 3-4 р/сут постоянно, длительно
  • Антиаритмические лекарственные средства III класса:
    • Амиодарон ( Кордарон ) внутрь 600 мг 1 р/сут — в 1-ю неделю, 400 мг 1 р/сут — во 2-ю неделю, 200 мг 1р/сут — с 3-й недели, постоянно. длительно или
    • Соталол ( Сотагексал , Соталекс ) внутрь 80-160 мг 2 р/сут постоянно, длительно.
    • Эффективно комбинированное применение антиаритмических лекарственных средств I класса и бета-блокаторов.

      К факторам, повышающим риск развития эндокардиального тромбоза и системных тромбоэмболий у больных с ФП, относятся следующие:

      • Рецидивирующие затяжные (более 48 ч) пароксизмы ФП и постоянная форма ФП.
      • Возраст старше 65 лет.
      • Ишемический инсульт и/или другие тромбоэмболии в анамнезе.
      • Артериальная гипертензия .
      • Инфаркт миокарда в анамнезе.
      • Сахарный диабет.
      • Кардиомегалия, сниженная фракция выброса левого желудочка, застойная сердечная недостаточность.
      • Дилатация левого предсердия (более 50 мм по данным эхо-КГ), тромбоз ушка левого предсердия или феномен спонтанного эхоконтрастирования в полости левого предсердия (по данным ЧПЭхоКГ).
      • Антикоагулянты показаны пациентам старше 65 лет с затяжными (более 48 ч) пароксизмами или постоянной формой ФП, а также лицам более молодого возраста, имеющим другие факторы риска развития тромбоэмболий.
      • Антикоагулянты показаны всем больным с постоянной ФП, которым планируется проведение лекарственной или электрической кардиоверсии.
      • Антикоагулянты (пероральные лекарственные средства) должны применяться только под контролем международного нормализованного отношения ( МНО ).

      Рекомендуемый уровень МНО:

      • В отсутствие ревматического поражения сердца 2,0-3,0.
      • При наличии ревматического поражения сердца 3,0-4,0.
    • Ацетилсалициловую кислоту можно применять у лиц моложе 65 лет, не имеющих других факторов риска развития тромбоэмболии, а также при наличии противопоказаний к использованию антикоагулянтов. Ацетилсалициловая кислота ( Аспирин Кардио , Кардиомагнил ) внутрь 300 мг/сут, после еды, длительно.
    • Варфарин ( Варфарин Никомед ) внутрь 5-10 мг/сут в 1-2 приема 2-4 дня под ежедневным контролем МНО. При достижении требуемого уровня МНО переходят на длительный прием поддерживающей дозы лекарственного средства, которая обычно составляет 2-10 мг/сут и определяется индивидуально по величине МНО. При стабилизации МНО на отработанной дозе контроль свертываемости проводят еженедельно, затем 1 раз в месяц или
    • Аценокумарол ( Синкумар ) внутрь 8-12 мг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 4-8 мг/сут в зависимости от уровня МНО или
    • Фениндион ( Фенилин ) внутрь 90-120 мг/сут в 1-й день, 90-150 мг/сут во 2-й день под ежедневным контролем МНО с последующим переходом на длительный прием поддерживающей дозы 30-90 мг/сут в зависимости от уровня МНО.
    • Риск развития системных эмболий особенно высок у больных с затяжными (более 48 ч) эпизодами ФП или с постоянной формой ФП, которым проводится плановая кардиоверсия (электрическая или лекарственная). Этот показатель может превышать 5% в отсутствие антикоагулянтной подготовки и сохраняться на протяжении 1 мес после восстановления синусового ритма. Причиной тому служит феномен "оглушенных предсердий", которые, несмотря на восстановленную нормальную электрическую активность, практически не сокращаются и длительное время не восстанавливают свою насосную функцию. В результате могут развиться тромбоз ушек предсердий и эмболия. Считается, что причиной этого явления служит длительная ФП и, возможно, электротравма при электрической кардиоверсии.

      В связи с этим антикоагулянты должны применяться в течение не менее 3 нед до кардиоверсии и не менее 4 нед после нее:

      • Варфарин ( Варфарин Никомед ) внутрь 5-10 мг/сут в 1-2 приема 2-4 дня под ежедневным контролем МНО . При достижении требуемого уровня МНО переходят на длительный прием поддерживающей дозы лекарственного средства, которая обычно составляет 2-10 мг/сут и определяется индивидуально по величине МНО. При стабилизации МНО на отработанной дозе контроль свертываемости проводят еженедельно, затем 1 раз в месяц или
      • Аценокумарол ( Синкумар ) внутрь 8-12 мг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 4-8 мг/сут в зависимости от уровня МНО или
      • Фениндион ( Фенилин ) внутрь 90-120 мг/сут в 1-й день, 90-150 мг/сут во 2-й день под ежедневным контролем МНО, с последующим переходом на длительный прием поддерживающей дозы 30-90 мг/сут в зависимости от уровня МНО или
      • Ацетилсалициловая кислота ( Аспирин Кардио , Кардиомагнил , Ацекардол ) внутрь 300 мг/сут, после еды, длительно.

      Длительность применения антикоагулянтов перед кардиоверсией может быть сокращена у значительной части больных на основании данных ЧПЭхоКГ, позволяющей исключить или подтвердить наличие тромбоза ушек предсердий.

      • Варфарин ( Варфарин Никомед ) внутрь 5-10 мг/сут в 1-2 приема 2-4 дня под ежедневным контролем МНО. При достижении требуемого уровня МНО переходят на длительный прием поддерживающей дозы лекарственного средства, которая обычно составляет 2-10 мг/сут и определяется индивидуально по величине МНО. При стабилизации МНО на отработанной дозе контроль свертываемости проводят еженедельно, затем 1 раз в месяц или
      • Аценокумарол ( Синкумар ) внутрь 8-12 мг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 4-8 мг/сут в зависимости от уровня МНО или
      • Фениндион ( Фенилин ) внутрь 90-120 мг/сут в 1-й день, 90-150 мг/сут во 2-й день под ежедневным контролем МНО, с последующим переходом на длительный прием поддерживающей дозы 30-90 мг/сут в зависимости от уровня МНО или
      • Ацетилсалициловая кислота ( Аспирин Кардио , Кардиомагнил , Ацекардол ) внутрь 300 мг/сут, после еды, длительно. Кардиоверсию можно проводить через 3-5 дней после достижения стабильного уровня МНО от 2,0 до 3,0.
      • Гепарин натрия ( Гепарин ) в/в в дозе, обеспечивающей сдвиг активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза относительно контрольных значений.

      После кардиоверсии все больные должны получать антикоагулянтную терапию в отработанных дозах на протяжении не менее 4 нед

      • Варфарин ( Варфарин Никомед ) внутрь 5-10 мг/сут в 1-2 приема 2-4 дня под ежедневным контролем МНО. При достижении требуемого уровня МНО переходят на длительный прием поддерживающей дозы лекарственного средства, которая обычно составляет 2-10 мг/сут и определяется индивидуально по величине МНО. При стабилизации МНО на отработанной дозе контроль свертываемости проводят еженедельно, затем 1 раз в месяц или
      • Аценокумарол ( Синкумар ) внутрь 8-12 мг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 4-8 мг/сут в зависимости от уровня МНО или
      • Фениндион ( Фенилин ) внутрь 90-120 мг/сут в 1-й день, 90-150 мг/сут во 2-й день под ежедневным контролем МНО, с последующим переходом на длительный прием поддерживающей дозы 30-90 мг/сут в зависимости от уровня МНО или
      • Ацетилсалициловая кислота ( Аспирин Кардио , Кардиомагнил , Ацекардол ) внутрь 300 мг/сут, после еды, длительно.

      Решение о возможности проведения кардиоверсии принимают только после проведения антикоагулянтной терапии на протяжении не менее 6 нед с обязательным повторением ЧПЭхоКГ для подтверждения достигнутого лизиса тромба.

      Комментировать
      15
      331 просмотров
      Комментарии
      1. berkey ()
        Ответить

        Whats up very cool blog!! Man .. Excellent .. Amazing .. I’ll bookmark your website and take the feeds additionally? I am satisfied to find a lot of useful info right here in the submit, we want work out extra strategies in this regard, thank you for sharing. . . . . .|
        berkey https://binged.it/3o5mC1D

      2. feed ()
        Ответить

        I really love your website.. Very nice colors & theme. Did you create this website yourself? Please reply back as I’m looking to create my very own site and would like to find out where you got this from or exactly what the theme is named. Cheers!|
        feed https://www.methowtrails.org/link-master/114/follow?link=https://cbdoil.webflow.io/

      3. the feed ()
        Ответить

        Hi! This is my first visit to your blog! We are a collection of volunteers and starting a new initiative in a community in the same niche. Your blog provided us beneficial information to work on. You have done a wonderful job!|
        the feed http://www.arida.biz/sougo/rank.cgi?mode=link&id=27&url=http://www.hulkshare.com/nuun

      4. feed ()
        Ответить

        Ahaa, its fastidious dialogue concerning this post at this place at this website, I have read all that, so now me also commenting here.|
        feed http://168friend.com/externalpage.php?url=https%3A%2F%2Fwww.crowdfunder.co.uk%2Fcbdoil-1%3Ftk%3D008eb5d2e290b2f965a6c395a0ab142d43e0c124

      5. thefeed ()
        Ответить

        Hello my friend! I wish to say that this article is awesome, nice written and come with almost all vital infos. I’d like to look extra posts like this .|
        thefeed http://www.kanazawa-navi.com/navi/rank.cgi?mode=link&id=725&url=https://www.sbnation.com/users/skratchlabs

      6. thefeed ()
        Ответить

        Hello there, I found your blog by means of Google even as looking for a related subject, your site got here up, it looks great. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
        thefeed http://an.to/?go=https://www.wattpad.com/user/Nuun-1

      7. passive atmospheric water generator ()
        Ответить

        Hi, i think that i saw you visited my site thus i came to “return the favor”.I am trying to find things to improve my web site!I suppose its ok to use a few of your ideas!!|
        passive atmospheric water generator http://www.academbanner.academ.org/adclick.php?bannerid=2863&zoneid=157&source=&dest=https%3A//architizer.com/firms/atmospheric-water-generator/

      8. superbeets review ()
        Ответить

        Its like you learn my mind! You appear to understand so much about this, such as you wrote the e-book in it or something. I believe that you simply could do with a few percent to power the message home a little bit, however other than that, this is fantastic blog. A great read. I will certainly be back.|
        superbeets review https://www.yiplainview.com/track.php?id=0f0c60fa98ec4991a69cf4ea00b5ac26&url=https%3A%2F%2Fsetiweb.ssl.berkeley.edu%2Fbeta%2Fteam_display.php%3Fteamid%3D1270274

      9. junk car buyer no title ()
        Ответить

        Keep on writing, great job!|
        junk car buyer no title https://myspace.com/buyercarhouston

      10. cash for cars houston ()
        Ответить

        Simply want to say your article is as surprising. The clearness on your submit is just excellent and that i can suppose you are a professional on this subject. Well together with your permission allow me to grasp your feed to keep updated with impending post. Thank you 1,000,000 and please carry on the enjoyable work.|
        cash for cars houston https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer

      11. theragun ()
        Ответить

        Your means of explaining all in this post is genuinely fastidious, all be capable of easily know it, Thanks a lot.|
        theragun https://architizer.com/firms/theragun-review/

      12. we just did 46 ()
        Ответить

        Pretty nice post. I just stumbled upon your weblog and wished to say that I’ve really enjoyed surfing around your blog posts. In any case I’ll be subscribing to your rss feed and I hope you write again very soon!|
        we just did 46 https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/

      13. berkey water ()
        Ответить

        Hello, I enjoy reading all of your article. I like to write a little comment to support you.|
        berkey water https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

      14. pew pew madafakas shirt unicorn ()
        Ответить

        Yes! Finally someone writes about %keyword1%.|
        pew pew madafakas shirt unicorn https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

      15. Goldie Wexell ()
        Ответить

        Hello just wanted to give you a brief heads up and let you know a few of the images aren’t loading properly. I’m not sure why but I think its a linking issue. I’ve tried it in two different web browsers and both show the same outcome.|
        Goldie Wexell https://bit.ly/3wb9ETT

      Это интересно
      No Image Варикоз
      9 906 комментариев
      No Image Варикоз
      13 937 комментариев
      Adblock detector