No Image

Хроническая анальная трещина операция

СОДЕРЖАНИЕ
180
2 522 просмотров
17 августа 2019

Анальная трещина на данный момент является одним из самых распространенных заболеваний. Ученые сошлись во мнении, что на образование трещин оказывает влияние большое количество разных важных факторов. Довольно часто явление проявляется образованием разрывов в области заднего прохода, его нижней части.

Трещины анального отверстия имеют по большей части вертикальную форму. Само заболевание сопровождается кровянистыми выделениями, а также довольно сильными болевыми ощущениями.

Данные симптомы связаны с тем, что в прямой кишке находится большое количество сосудов и нервных окончаний. Для избавления от данной проблемы в ее запущенной форме специалисты проводят иссечение анальной трещины. Это одна из самых распространенных и эффективных методик для устранения проблемы.

Распространенные причины и виды трещин

Среди основных причин, которые приводят к образованию трещин, можно отметить такие явления, как проблемы со стулом, роды, занятия анального текста, механические повреждения, неаккуратно проведенные медицинские процедуры. Процессу появления трещин довольно часто подвергаются такие люди, которые много выпивают спиртных напитков, а также те, кто проводит много времени сидя.

Как только появляются кровянистые выделения, и чувствуется боль при дефекации, можно судить о том, что в анальном отверстии появилась трещина. Данные повреждения могут быть двух основных видов – хронической стадии и острая форма. В зависимости от и вида прямо зависит их общий срок лечения.

Хронические трещины имеют свойство очень долго не заживать, а также образуются снова и снова. Здесь всегда проводится операция по удалению анальной трещины, так как лекарственная терапия не помогает.

Диагностика и основные правила лечения

При появлении неприятных симптомов стоит сразу обратиться к профессионалу, как правило, это проктолог. Он должен диагностировать наличие патологии, определить его форму, а также подобрать оптимальное лечение. В процессе диагностики врач опирается на жалобы пациента, проводит визуальный осмотр анального отверстия. Практически во всех случаях специалист назначает такие процедуры, как УЗИ, анализы, а также проводится колоноскопия.

Если планируется пройти подобное обследование, стоит быть готовым к тому, что некоторые процедуры вызывают определенные болевые ощущения, потому можно договориться с профессионалом на предмет обезболивания. Пройти подобное обследование требуется в обязательном порядке, не только для уточнения диагноза, но также для предотвращения осложнений и патологии. При осуществлении диагностических процедур врач должен полностью исключить иные заболевания, которые сопровождаются схожими симптомами.

Если специалист в процессе обследования обнаруживает анальную трещину, он назначает следующие виды лечения:

  1. Грамотная диета;
  2. Более внимательное отношение к гигиене;
  3. Лекарственные средства;
  4. Оперативное вмешательство, то есть назначается иссечение.

Для быстрого и эффективного устранения патологии даже самой ее сложной и запущенной формы врач прописывает препараты категории противовоспалительных, обезболивающих, а также антибактериальных. Это могут быть не только пероральные препараты, но также разные средства наружного применения.

Если назначенное лечение не дает нужного результата, если был достигнут кратковременный эффект, проводится операция по иссечению анальной трещины. Также хирургическая процедура назначается в случае, если трещина беспокоит пациента уже более трех месяцев. Причина в том, что за это время в тканях повреждения наблюдается снижение обменных процессов, края трещины сильно роговеют, соответственно лекарственными препаратами уже не обойтись.

Особенности проведения операции

Если больного беспокоит такое неприятное явление, как анальная трещина, операция неизбежна. Хирургическое профессиональное вмешательство, связанное с удалением трещины заднего прохода, специалисты называют иссечение анальной трещины. Цена данной процедуры прямо зависит от большого количества разных факторов, от сложности развития патологии.

Заключается данное мероприятие в полном удалении не только самого дефекта, но также рядом расположенных рубцов, которые могут присутствовать в области анального отверстия. После проведенной процедуры на месте трещины образуется новая ранка, но уже с более ровными краями, благодаря чему намного быстрее заживает. Проводится подобная операция одним из двух методов:

  • Простой;
  • С одновременным применением сфинктеротомии.

Процедура относится к категории простых, она длится в среднем не более 30 минут. Вид наркоза прямо зависит от типа операции, это может местная анестезия, а также общий наркоз. Сам операционный процесс проводится так:

  1. После выбора наркоза профессионал иссекает грубые края повреждения.
  2. Если нужно, проводится рассечение не сфинктера, чтобы эффективно восстановить в ванной.
  3. На свежую рану накладываются швы.

Госпитализации в данной ситуации не требуется, все делается за один день, а потом пациент наблюдается амбулаторно. Полное заживление места оперативного вмешательства наступает примерно через две недели, но только при соблюдении всех данных врачом рекомендаций.

Основные методики иссечения

В зависимости от формы и вида патологии, в процессе удаления трещины и ее последствий врач назначает такие виды хирургического вмешательства, как электрокоагуляция, лазерное вмешательство и электрорадиохирургическая коагуляция. В первом случае используется специальный ток высокого температурного режима.

Основным преимуществом методики является то, что процесс удаление характеризуется полным отсутствием последствием, то есть не будет кровотечения. Это основано на том, что в процессе оперативного вмешательства врач одновременно с самим иссечением прижигает кровеносные сосуды. Кроме кровотечения это идеальная возможность защититься от образования рубцов.

При втором методе оперативного вмешательства используются радиоволны высокого частотного уровня. Трещина в данном случае полностью исчезает посредством энергии, которая исходит из клеток под воздействием тепла. данный метод оперативного вмешательства преимущественен тем, что производится минимальное воздействие на ткани. Пациент наиболее быстро восстанавливается, практически нет никаких осложнений, ткани заживают очень быстро.

В некоторых случаях процесс удаления трещины осуществляется при помощи лазера. Данная форма оперативного вмешательства показана при полном отсутствии спазмов в сфинктеральном отверстии.

Послеоперационный период

В самый первый день после операции, каждые три часа придется принимать анальгетики. На второй день с раны удаляется повязка и можно уже принять ванну. Область анального отверстия нельзя протирать полотенцем, лучше просушивать это место при помощи обычного фена. После дефекации может наблюдаться небольшое количество крови, если же данное явление приобретает форму кровотечения, если оно не прекращается, можно считать это поводом для обращения к врачу.

Читайте также:  Какие признаки закрытого перелома костей конечностей

Сразу после полного устранения трещины из анального отверстия, наступает особый послеоперационный период, то есть реабилитация. Главным условием для безопасного заживления повреждений является выполнение и тщательное соблюдение требований и советов врача. Среди основных правил реабилитационного периода можно отметить:

  • Сводить к минимуму малоподвижность;
  • Правильно питаться;
  • Необходимо соблюдать диету для нормализации стула и стабильной работы кишечника;
  • Повышенное внимание уделяется личной гигиене.

Регулирование стула можно наладить при помощи специальных препаратов. Гигиена же соблюдается при помощи специальных антибактериальных салфеток. После каждой дефекации обязательно нужно промывать анальное отверстие проточной чистой водой. Полное соблюдение данных правил предоставит возможность пройти послеоперационный период без какой-либо боли и дискомфорта. Следы операции при выполнении всех правил очень быстро.

Для ускорения общего заживляющего результата можно проводить специальные сидячие ванночки с размешанными в них разными травами. Такие травы, как ромашка, кора дуба, листья березы обеспечивают процесс дезинфекции, послеоперационные ранки намного быстрее заживают и все более стремительно уходят болевые и дискомфортные ощущения.

Особого внимания заслуживает акт опорожнения кишечника в послеоперационный период. В особо сложных ситуациях врач может полностью запретить процесс дефекации. Если операция была проведена на фоне не очень серьезного развития патологии, потребуется очень тщательно следить за своим питанием.

Необходимо отстроить свой рацион так, чтобы не было запоров. Обязательно нужно выпивать более шести стаканов воды. На время стоит отказаться от напитков, в которых содержится кофеин. Клизму самостоятельно при задержке стула делать нельзя, если отмечается данное явление, стоит сразу обратиться к специалисту.

Подводя итоги

Любая операция является серьезным стрессом. Если даже послеоперационный период прошел без особых проблем и осложнений, через определенный период стоит показаться лечащему врачу. Примерно через месяц доктор проведет повторное обследование.

Пациент получает полный отчет относительно своего нового состояния здоровья. После осмотра профессионал даст рекомендации по общему образу жизни. Необходимо знать, как себя вести, что делать, чтобы больше никогда не столкнуться со столь неприятным явлением, как трещина анального отверстия.

а) Показания для боковой сфинктеротомии:
Плановые: острые и хронические анальные трещине (fissure-in-ano).
Противопоказания: частично сохраненная функция сфинктера.
Альтернативные процедуры: дилатация сфинктера, электрокоагуляция, иссечение.

б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: пальцевое исследование, проктоскопия, ректоскопия; исключите болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, злокачественную опухоль: колоноскопия с биопсией.
— Подготовка пациента: клизма небольшого объема, если возможно.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение мышц сфинктера/недержание (менее 5% случаев)
— Рецидив (около 5% случаев)
— Дисфункция мочевого пузыря (10% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.

д) Положение пациента. Лежа на спине, литотомическое положение.

е) Оперативный доступ. Короткий криволинейный разрез (1-2 см) в 3-часовом положении.

ж) Этапы операции:
1. Разрез
2. Диссекция мышцы
3. Расщепление мышцы
4. Ушивание

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— 90% всех хронических трещин лежат кзади от средней линии.
— Характерная кожная метка — воспалительное утолщение кожи на дистальном конце трещины, которое нужно удалить во время операции.
— Весь иссеченный материал всегда необходимо посылать на гистологическое исследование.
— Разделите только дистальные 1,5 см внутреннего анального сфинктера, то есть, только до уровня зубчатой линии.
— Ищите (возможно, неполный) анальный свищ.
— Лечите сопутствующий геморрой.

и) Меры при специфических осложнениях. Останавливайте кровотечение местным прижатием; накладывайте швы только под визуальным контролем.

к) Послеоперационный уход после операции по поводу анальной трещины:
— Медицинский уход: осмотр раны, возможно кратковременное назначение обезболивающих средств.
— Возобновление питания: диета, богатая белком.
— Функция кишечника: умеренные пероральные слабительные средства в течение 2-3 недель.
— Период нетрудоспособности: менее 1 недели.

л) Этапы и техника операции при анальной трещине:
1. Разрез
2. Диссекция мышцы
3. Расщепление мышцы
4. Ушивание

1. Разрез. После размещения пациента в литотомическом положении операция начинается с пальцевого обследования и проктоскопии, если ее выполнение было невозможно до операции из-за болезненности. Вводится анальный ретрактор, и при управляемом разведении натягиваются мышцы сфинктера. Криволинейный разрез около 2 см длиной проводится приблизительно в 3-часовом положении латерально слева скальпелем через кожу и с помощью диатермии через подкожную ткань.

2. Диссекция мышцы. Кожа и слизистая оболочка тщательно отделяются от легко пальпируемой мышцы внутреннего анального сфинктера, латерально обнажается нижний край мышцы. Кожа анального канала ни в коем случае не должна быть повреждена во время диссекции, так как это может привести к образованию свища.

3. Расщепление мышцы. Выделенные мышцы рассекаются или режущей диатермией, или скальпелем. Протяженность разреза мышцы внутреннего анального сфинктера составляет около 2 см.

4. Ушивание. После тщательного гемостаза кожа ушивается отдельными швами. Завершенная сфинктеротомия пальпируется как глубокая борозда приблизительно на 3-х часах в литотомическом положении.

Иссечение анальной трещины проводится при неэффективности консервативного лечения, когда пациент страдает от сильной боли. Показаниями к применению хирургического вмешательства является также переход патологии в хроническую стадию при отсутствии своевременного адекватного лечения или инфицировании с развитием бактериальных осложнений. Удаление анальной трещины выполняется классическим способом с помощью скальпеля или малоинвазивным методом. В процессе образования рубца постепенно формируются приподнятые края — так называемый сторожевой бугорок. Участки соединительных волокон в слизистой оболочке приводят к спазму внутреннего сфинктера. Операция позволяет полностью удалять видоизмененные ткани, формирующиеся при рубцевании трещины, лечить возникшие в связи с этим патологические изменения в стенке прямой кишки. Процедура ускоряет естественную эпителизацию, поскольку устраняются части разросшегося слизистого слоя ануса, препятствующие заживлению.

Удаление трещины малоинвазивными способами

Во время операции по иссечению анальной трещины удаляются рубцы. На их месте образуются свежие раны с ровными краями, которые быстро заживают. Это выполняется путем ликвидации только самой трещины или ее иссечением с одновременной сфинктеротомией. Выбор методики зависит от длительности проблемы, степени сложности проведения операции и имеющихся признаков перехода патологии в хроническую форму.

Операцию делают в условиях стационара – в хирургии или проктологии, но выполнить ее можно и в амбулаторных условиях. По времени ее проведение занимает примерно 30—40 минут. Технически такое лечение не является сложным. Но послеоперационный период длительный. Ликвидация трещины выполняется с использованием средств для местной анестезии (Лидокаин, Новокаин), в тяжелых случаях требуется проводниковая блокада или наркоз. Вопрос о том, какой вид обезболивания применить, решается в зависимости от размеров дефекта, глубины его расположения.

Читайте также:  Синяки от антицеллюлитного массажа

Малоинвазивные методы проведения операции предпочтительнее. Положительные стороны:

  • небольшие размеры швов (существует методика без ушивания раны);
  • отсутствие послеоперационного кровотечения или потеря небольшого объема крови;
  • укорочение сроков реабилитации.

Малотравмирующие вмешательства проводятся с помощью:

  • лазера;
  • радиоволн;
  • ультразвука;
  • инфракрасных лучей;
  • электрокоагуляции.

Иссечение без ушивания раны

Для ускорения процесса заживления трещины проводится иссечение трещины без ушивания раны по Габриэлю. Это удаление утолщенных краев дефекта, которые мешают эпителизации поврежденной слизистой.

В результате образуется свежая раневая поверхность, постепенно происходит самостоятельное стягивание ее краев. Состояние пациента быстро улучшается.

Иссечение с наложением швов

Если размеры дефекта большие, и трещина глубокая, а также при невозможности регенерации тканей из-за локализации повреждения, после иссечения накладываются швы. Благодаря им края раны стягиваются, процесс заживления ускоряется. После формирования рубца швы снимаются.

Комбинированное вмешательство

Комбинированный способ предусматривает сочетание использования разных методик: иссечения трещины с операционным способом сфинктеротомии. Вопрос о том, какой метод наиболее эффективен для одновременного проведения этих манипуляций, решается проктологом индивидуально.

Пневмодивульсия сфинктера

Пневмодивульсия — это расширение внутреннего сфинктера безоперационным методом. Является альтернативой сфинктеротомии. Это малоинвазивный способ без надрезов кожи или других структур, который применяется с целью достижения стойкой релаксации внутреннего мышечного кольца. Результат — улучшение кровоснабжения патологического участка и ускорение заживления трещины. В отличие от оперативного рассечения круговой мышцы сфинктера, проведение дивульсии происходит без осложнений.

Растяжение проводится с использованием пневмобаллона. Предварительно определяют его необходимый диаметр, который должен соответствовать размеру анального мышечного кольца. С этой целью в заднепроходное отверстие вращательными движениями вводится градуированный конус в латексном чехле, смазанном вазелином. Его продвигают до полного соприкосновения со стенками ануса. Цифровые обозначения на измерительном приборе соответствуют диаметру канала прямой кишки:

После удаления конуса вводится баллон нужного размера. На него также надет чехол из латекса, предварительно обработанный вазелином. В баллон в течение 1 минуты нагнетается воздух до достижения максимального размера. На протяжении последующих 7 минут происходит пневмодивульсия, после чего воздух спускается, приспособление быстро извлекается.

Этим методом можно достичь стойкой релаксации сфинктера без повреждений прямокишечного запирательного аппарата. Но к проведению процедуры существуют определенные противопоказания, ограничивающие его использование:

  • геморроидальная болезнь 3 и 4 стадии с наличием наружных и внутренних узлов;
  • свищевые дефекты;
  • сужение ануса — пектеноз;
  • оперативные вмешательства на прямой кишке в анамнезе.

Иссечение с медикаментозным расслаблением

Внутренний сфинктер выполняет функцию запирания ануса. Это препятствует случайному опорожнению. Его сокращения и расслабления не контролируются волевым усилием человека. Они происходят непроизвольно, независимо от сознания. Поэтому в отдельных случаях с целью получения максимально стойкого эффекта расслабления мышц внутреннего сфинктера применяются лекарственные препараты из группы миорелаксантов:

Но их используют редко из-за тяжелых побочных реакций:

  • анафилактический шок и другие тяжелые аллергические реакции;
  • бронхоспазм;
  • остановка дыхания;
  • артериальная гипотензия вплоть до развития коллапса, шока;
  • мышечная слабость;
  • паралич.

Поэтому препараты применяют только в условиях специализированного стационара, где есть оборудование для реанимации, имеются соответствующие специалисты.

Лазер

В основе лазерного лечения анальной трещины – процесс коагуляции белка и устранение дефекта. Лазерное удаление повреждения стенки прямой кишки отличается от других методик рядом преимуществ:

  • проводится в амбулаторных условиях;
  • имеет короткий реабилитационный период;
  • не осложняется кровотечением;
  • редко возникает послеоперационный отек.

Но к применению этого метода существует ограничение: его используют, если нет спазма сфинктера. Такие случаи составляют 20-30%. Помимо этого, отмечается частое развитие рецидивов.

Радиоволновая операция

Иссечение трещины стенки ануса безопасно удаляется радиоволновым методом с помощью аппарата Сургитрон. Вырабатываемые им электрические импульсы преобразуются в радиоволны высокой частоты. Этот высокотехнологичный современный метод основан на способности радиоволн воздействовать на ткани бесконтактно. Рассечение с помощью радионожа происходит с коагуляцией тканей и валоризацией (спаиванием) сосудов. Поэтому не возникает кровотечения, инфицирования и других осложнений. За счет выделения тепловой энергии происходит гибель клеток: жидкость, их наполняющая, испаряется, оболочка разрушается.

Метод абсолютно безболезненный — радиоволны не затрагивают нервных окончаний и мышечных волокон. В связи с тем, что физическое воздействие на ткани отсутствует, ожоги или механические травмы не развиваются. Происходит быстрая регенерация клеток, поскольку энергия не растрачивается на восстановление повреждений. Послеоперационные рубцы не образуются. С помощью воздействия радиоволн появилась возможность быстро восстанавливать имеющиеся затруднения с опорожнением кишечника.

Сургитрон намного эффективнее других известных способов для удаления трещин анального канала и предпочтительнее хирургической операции. Его применение возможно даже у ребенка. После лечения таким методом вероятность наступления рецидива крайне низкая. К недостаткам можно отнести его высокую стоимость.

При выборе этого метода лечения необходимо учитывать наличие абсолютных противопоказаний. К ним относятся:

  • раковые опухоли любой локализации;
  • хронические заболевания в обострении;
  • сахарный диабет;
  • глаукома;
  • эпилепсия;
  • острые инфекции;
  • беременность.

Ультразвуковые ножницы

Применение ультразвука для иссечения дефекта слизистой ануса основано на механическом разрушении мягких тканей соответствующими волнами. Это эффективный современный метод, который отличается точностью, бескровностью, редким развитием рецидива.

Хирургическое вмешательство

В процессе развития трещины происходит рефлекторный спазм внутреннего и наружного сфинктеров, который приводит к стойкому сужению анального прохода. Помимо этого, в результате прогрессирования патологических процессов развивается:

  • образование сторожевого бугорка;
  • гипертрофия сосочка ануса;
  • выраженные рубцы края дефекта.

Это свидетельствует о хронизации трещины. В таких случаях показано радикальное лечение. Оно заключается в проведении хирургической релаксации внутреннего анального сфинктера. Если в краях имеющегося дефекта слизистой оболочки ануса формируются выраженные рубцово-воспалительные явления, весь патологический участок удаляется.

Сфинктеротомия

Хирургическая релаксация круговой мышцы прямой кишки достигается проведением боковой подкожной сфинктеротомии. Такой метод лечения является альтернативным при отсутствии эффекта от двухнедельной консервативной терапии. Он осуществляется двумя способами:

Алгоритм проведения закрытой сфинктеротомии следующий:

  1. В анус вводится указательный палец левой руки в медицинской перчатке.
  2. Под его контролем между наружным и внутренним сфинктером вставляют узкий глазной скальпель на глубину до зубчатой линии.
  3. Одним движением рассекают сфинктер.
  4. Извлекают скальпель.
  5. Пальцем проверяют наличие диастаза (расхождения мышц) сфинктера.

Преимуществом методики является низкая травматичность. Отрицательная сторона — полное отсутствие визуального контроля, что не дает возможности точно определить размер произведенного разреза.

Читайте также:  Аллергическая реакция на гепариновую мазь

Техника открытой оперативной методики отличается:

  1. Производится разрез кожи полуовальной формы длиной примерно 1 см на 3 часах. Он делается на расстоянии 0,5-1 см от края ануса.
  2. Для обезболивания применяется 0,5% раствор новокаина. Его вводят в подслизистый слой стенки ануса в количестве 5 мл.
  3. Внутренний сфинктер отделяют от наружного зажимом.
  4. Рассекают внутреннюю круговую мышцу ануса до зубчатой линии.
  5. Накладывают 2 саморассасывающихся шва из кетгута.

Сфинктеротомия отличается от других методик:

  • высокой эффективностью;
  • меньшим числом осложнений;
  • большей частотой полного заживления дефекта;
  • низким риском развития недостаточности ануса с недержанием кала.

Это подтверждено большим количеством исследований.

Открытая сфинктеротомия затрудняется при наличии:

  • передней и задней трещины стенки ануса;
  • наружного или внутреннего геморроя.

Вероятность осложнений после операции объясняется недостаточным визуальным контролем во время ее проведения. Возможно:

  • повреждение геморроидальных сплетений или прямокишечной артерии;
  • слишком маленькое или избыточное рассечение и глубина разреза внутреннего сфинктера.

В результате происходит формирование:

  • недостаточность анального сфинктера;
  • гематом;
  • абсцессов;
  • свищей.

Одновременно с релаксацией сфинктера удаляется дефект слизистой при помощи электрокоагулятора, радионожа, лазера или других аппаратов:

  • делаются надрез кожи и слизистой вокруг повреждения стенки ануса;
  • иссекается трещина вместе с криптой, сторожевым бугорком и увеличенным анальным сосочком.
  • выполняется плоско, по ходу мышечных волокон сфинктера;
  • ограничивается пределами здоровых тканей;
  • проводится в форме эллипса или треугольника с вершиной к анусу.

Нависающие над раной края слизистой оболочки могут срастаться. Это может привести к образованию свища. Поэтому все тщательно удаляется.

Эффективность сфинктеротомии составляет 90-100%. После консервативной терапии выздоровление наступает в 50-60%. Считается, что это связано с низкой приверженностью больных к приему препаратов.

Особенности послеоперационного периода

После проведенного хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде (первые 48 часов после хирургического вмешательства) разрешается только лежать. В дальнейшем не рекомендуется сидеть на протяжении 2 дней, но можно лежать, ходить, стоять. В это время может возникнуть интенсивный болевой симптом — для купирования назначаются обезболивающие препараты и спазмолитики.

До окончательного заживления раневой поверхности в стационаре больному проводится:

  • ежедневный врачебный контроль с регулярной санацией области ануса;
  • назначение специальной диеты, которую нужно соблюдать длительное время для предупреждения рецидива;
  • при задержке стула в течение 3-4 дней — очистительная клизма;
  • модификация образа жизни.

В течение 10 дней нельзя посещать баню и сауну, принимать горячую ванну. Не рекомендуется поднятие тяжестей, превышающих 5 кг, на протяжении этого же времени.

Диета

В первые 2-3 дня после проведенного оперативного вмешательства еда ограничивается: разрешается пить воду в небольших количествах, ненаваристый бульон. Это необходимо, чтобы не образовывался кал: ограничение дефекаций уменьшит натуживание и нагрузку на прямую кишку. С 3 дня вводятся кисломолочные продукты с низкой жирностью.

С 4 дня для усиления перистальтики кишечника и предупреждения запора:

  • в диету включают много клетчатки и увеличивают количество выпиваемой жидкости;
  • дополнительно назначают прием готовых пищевых волокон для улучшения стула (Мукофальк, Фитомуцил);
  • убирают из рациона вредные продукты и блюда.

Цель диеты — нормализовать функцию кишечника. Нельзя допускать образования запора или поноса, которые являются основным фактором риска при образовании трещины. Для этого необходимо:

  • отказаться от острого, соленого, копченого;
  • включить в ежедневный рацион клетчатку в виде сырых овощей, фруктов, ягод, каш, ламинарии (морской капусты);
  • добавлять в готовые блюда отруби, семя льна, которые можно купить в аптеке;
  • увеличить употребление чистой негазированной воды до 2-2,5 литра в день при отсутствии патологии со стороны почек и сердечно-сосудистой системы.

Играет роль режим питания: оно должно быть дробным и частым (4-6 раз в день маленькими порциями). Прием еды нужно наладить в одно и то же время для выработки условного рефлекса в выработке пищеварительных соков.

Пищу необходимо термически обрабатывать и в первое время после операции измельчать. Продукты при их приготовлении нужно варить, тушить, запекать, обрабатывать паровым способом.

Образ жизни после операции по иссечению

После операции рекомендуется изменить образ жизни. Это приведет к быстрому заживлению, предупредит развитие осложнений и появление рецидивов. В этот период необходимо исключить:

  • курение и употребление алкоголя на 2-3 недели;
  • гиподинамию — длительное сидение;
  • поездки на велосипеде и автомобиле.

Нужно больше двигаться. Это усиливает кровоток, ускоряет заживление. Оптимальным вариантом являются пешеходные прогулки.

Особенности ухода за послеоперационной раной

В послеоперационном периоде, когда пациент еще находится в стационаре, назначаются:

  • мазевые повязки с препаратами, обладающими противовоспалительным и ранозаживляющим действием (Левомеколь, Солкосерил, Метилурацил);
  • ванночки с отваром ромашки и других лекарственных трав, чередующиеся со слабым раствором марганца;
  • очистительные клизмы при длительном отсутствии стула, по показаниям – использование слабительных препаратов (Дюфалак, Сенаде).

После хирургического вмешательства нельзя использовать туалетную бумагу. После каждого посещения туалета рекомендуется подмывание теплой водой с нейтральным мылом.

Выписка происходит на 7-10 сутки при условии, что не развились осложнения. Полное заживление наступает через 2 недели.

Неблагоприятные последствия вмешательств

После хирургического вмешательства возможно развитие осложнений. Это происходит в результате:

  • погрешностей при проведении операции (нарушение техники);
  • изолированного удаления имеющегося дефекта без релаксации сфинктера;
  • недостаточной личной гигиены;
  • запоров;
  • поднятия тяжестей;
  • индивидуальных особенностей организма;
  • наличия сопутствующей патологии, которая может замедлять регенерацию тканей.

Любая из этих причин или существование нескольких из них может привести к развитию:

  • кровотечения — чаще всего страдают геморроидальные вены или крупные сосуды, также обильное выделение крови происходит при неправильно наложенных швах, развитии проктита;
  • выраженный болевой симптом;
  • повышение температуры;
  • инфицирования с последующим нагноением;
  • дисфункции сфинктера (недержание газов, самопроизвольный выход каловых масс);
  • повторного образования трещины.

Когда необходима еще одна операция?

В отдельных случаях после иссечения дефекта ануса требуется повторная операция. Это происходит при длительном отсутствии заживления, если к концу второй недели, когда сроки рубцевания исчерпаны, динамика отсутствует. В этом случае необходимо проконсультироваться у проктолога.

Второй причиной проведения еще одного оперативного лечения становится инфицирование раны и развитие гнойных осложнений. Своевременное обращение при проникновении инфекции поможет избежать еще одного хирургического вмешательства: назначается курс антибактериальной терапии. Если пациент пришел на прием, когда начали развиваться осложнения, проводится повторное оперативное лечение. Это происходит при развитии парапроктита или флегмоны, а также при нарушении работы сфинктера

Комментировать
180
2 522 просмотров
Комментарии
  1. berkey ()
    Ответить

    Great blog! Do you have any tips for aspiring writers? I’m hoping to start my own site soon but I’m a little lost on everything. Would you propose starting with a free platform like WordPress or go for a paid option? There are so many choices out there that I’m totally confused .. Any suggestions? Thank you!|
    berkey https://binged.it/3o5mC1D

  2. feed ()
    Ответить

    Having read this I believed it was rather enlightening. I appreciate you spending some time and energy to put this informative article together. I once again find myself personally spending a lot of time both reading and posting comments. But so what, it was still worthwhile!|
    feed http://ab-search.com/rank.cgi?mode=link&id=107&url=http://www.xweb.io/free/nuun4/nuun4

  3. feed ()
    Ответить

    Hi! This is kind of off topic but I need some help from an established blog. Is it difficult to set up your own blog? I’m not very techincal but I can figure things out pretty fast. I’m thinking about making my own but I’m not sure where to begin. Do you have any tips or suggestions? Thank you|
    feed https://letronc-m.com/redirector?url=https://www.f6s.com/skratchlabs

  4. feed ()
    Ответить

    I don’t know whether it’s just me or if perhaps everyone else encountering problems with your site. It seems like some of the written text within your content are running off the screen. Can somebody else please comment and let me know if this is happening to them as well? This may be a problem with my internet browser because I’ve had this happen previously. Many thanks|
    feed http://tiol.ru/redirect.php?to=https://nuun9.dreamwidth.org/profile

  5. the feed ()
    Ответить

    Hi there! I just wish to offer you a big thumbs up for your great information you have right here on this post. I am coming back to your website for more soon.|
    the feed http://www.railcommu.com/rank.cgi?mode=link&id=60&url=https://justpaste.it/skratchlabs

  6. solar powered atmospheric water generator ()
    Ответить

    Pretty nice post. I just stumbled upon your weblog and wanted to say that I’ve truly enjoyed surfing around your blog posts. After all I will be subscribing to your rss feed and I hope you write again soon!|
    solar powered atmospheric water generator http://www.tstz.com/link.php?url=https://www.pexels.com/@atmospheric-water-generator-3538524

  7. superbeets ()
    Ответить

    It’s actually a nice and helpful piece of information. I’m satisfied that you simply shared this helpful info with us. Please keep us informed like this. Thank you for sharing.|
    superbeets https://o.ello.co/http://saskatoon.cs.rit.edu:10001/superbeets06

  8. car buyers houston ()
    Ответить

    I blog frequently and I genuinely appreciate your information. The article has really peaked my interest. I’m going to bookmark your blog and keep checking for new information about once a week. I subscribed to your RSS feed too.|
    car buyers houston https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer

  9. houston junk car buyer ()
    Ответить

    My family every time say that I am wasting my time here at net, however I know I am getting know-how every day by reading thes good articles or reviews.|
    houston junk car buyer https://myspace.com/buyercarhouston

  10. theragun review ()
    Ответить

    I pay a visit everyday some web sites and information sites to read articles, except this webpage provides quality based writing.|
    theragun review https://www.symbaloo.com/mix/theragun-review

  11. we just did 46 ()
    Ответить

    It’s an remarkable post in favor of all the internet visitors; they will obtain benefit from it I am sure.|
    we just did 46 https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/

  12. berkey water ()
    Ответить

    Wow! This blog looks just like my old one! It’s on a totally different topic but it has pretty much the same page layout and design. Excellent choice of colors!|
    berkey water https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

  13. pew pew madafakas shirt unicorn ()
    Ответить

    Heya i’m for the first time here. I found this board and I find It truly useful & it helped me out much. I hope to give something back and help others like you helped me.|
    pew pew madafakas shirt unicorn https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

  14. Hayden Mosely ()
    Ответить

    I visited various blogs except the audio quality for audio songs existing at this web site is actually marvelous.|
    Hayden Mosely https://bit.ly/3wb9ETT

  15. Alphonse ()
    Ответить

    Great delivery. Outstanding arguments. Keep up the great effort.

    Also visit my homepage: facebook of sex (https://bookmarksaifi.com/story14168073/facebookofsex)

  16. Trent ()
    Ответить

    Hey! Would you mind if I share your blog with my facebook group?
    There’s a lot of people that I think would really enjoy your content.
    Please let me know. Cheers

    my blog … fast and easy loan approval

  17. Suzanne ()
    Ответить

    Greetings! I’ve been reading your web site for a while now and finally got the bravery to go ahead and give you a shout out
    from Humble Texas! Just wanted to mention keep up the excellent
    job!

    my page :: Best Online poker reviews

  18. Angus ()
    Ответить

    Hi, i think that i saw you visited my web site so i came to
    ?return the favor?.I’m attempting to find things to improve my site!I suppose its ok to use a few of your
    ideas!!

    Here is my webpage … best personal loan for good credit

  19. Dorthea ()
    Ответить

    Thanks for the diverse tips shared on this blog.
    I have noticed that many insurers offer customers generous deals if they opt to insure a couple of cars together.
    A significant volume of households own several autos these days, specifically those with old teenage young children still living at
    home, plus the savings for policies can easily soon mount up.
    So it is a good idea to look for a good deal.

    Also visit my webpage; Fillippos Liakounakos

  20. Cleta ()
    Ответить

    Nice read, I just passed this onto a friend who was doing some
    research on that. And he actually bought me lunch because
    I found it for him smile So let me rephrase that: Thank you for lunch!

    Also visit my homepage … quick Loan approval bad credit

  21. Ewan ()
    Ответить

    Hello, just wanted to tell you, I enjoyed this article.
    It was helpful. Keep on posting!

    Here is my web site: Top Poker Sites

  22. Katia ()
    Ответить

    I have read several just right stuff here. Certainly value bookmarking for revisiting.
    I surprise how a lot attempt you place to create this type of magnificent informative website.

    Here is my web blog — Best poker sites

  23. Fidelia ()
    Ответить

    We’re a gaggle of volunteers and starting a brand new scheme in our community.
    Your website offered us with useful info to work on. You
    have performed a formidable job and our entire neighborhood
    can be grateful to you.

    Feel free to surf to my blog; online Poker real money usa

  24. Ashli ()
    Ответить

    bookmarked!!, I really like your poker site Ratings!

  25. Chester ()
    Ответить

    Thanks personal loans for pensioners
    your write-up. I also feel that laptop computers
    have gotten more and more popular nowadays, and now are sometimes the only type of computer found
    in a household. It is because at the same time
    that they’re becoming more and more cost-effective, their
    working power keeps growing to the point where they may be as s as
    desktop through just a few years ago.

  26. Lloyd ()
    Ответить

    Hola! I’ve been following your web site for a while now and finally got the
    courage to go ahead and give you a shout out from Houston Tx!
    Just wanted to mention keep up the great job!

    Also visit my homepage … Best online poker reviews

  27. Jenna ()
    Ответить

    Wonderful website. Plenty of useful information here.

    I’m sending it to a few friends ans also sharing in delicious.

    And certainly, thank you in your sweat!

    Feel free to visit my webpage — Top online poker Sites

  28. Velva ()
    Ответить

    Howdy! This is kind of off topic but I need some advice
    from an established blog. Is it difficult to set up your own blog?

    I’m not very techincal but I can figure things out pretty fast.

    I’m thinking about making my own but I’m not sure where to begin. Do you
    have any points or suggestions? With thanks

    Feel free to visit my page: Top Ten Poker Sites

  29. Gus ()
    Ответить

    hello!,I like your writing so much! proportion we be in contact
    extra about your article on AOL? I require a specialist in this house to solve my problem.
    Maybe that’s you! Having a look forward to peer you.

    Also visit my page; facebookofsex

  30. Jade ()
    Ответить

    Fantastic beat ! I would like to apprentice while you amend your website, how can i subscribe for a blog web
    site? The account aided me a acceptable deal.
    I had been a little bit acquainted of this your broadcast
    provided bright clear idea

    my web blog — Jangwontech.Net

  31. Bryon ()
    Ответить

    I would also like to add if you do not currently have an insurance policy otherwise you do not remain in any group insurance, chances are you’ll well take advantage of seeking the help of a health insurance agent.
    Self-employed or those that have medical conditions commonly seek
    the help of an health insurance specialist. Thanks for your st.

    my web page; Upoker review

  32. Walker ()
    Ответить

    Everything is very open with a precise clarification of
    the issues. It was truly informative. Your website is very
    helpful. Thanks Credit Score For Personal Loans sharing!

  33. Nagnork ()
    Ответить

    discreet cialis meds The DD confers the instability to the fused protein such that the PBase fusion protein was constitutively degraded

  34. Emily ()
    Ответить

    Hi there! I could have sworn I’ve been to this blog before but after reading through
    some of the post I realized it’s new to me. Nonetheless, I’m definitely delighted I found
    it and I’ll be bookmarking and checking back often!

    my page; Kkpoker review

  35. Barbra ()
    Ответить

    I like this web blog so much, bookmarked.

    My web blog — poker Site ratings

  36. Shantell ()
    Ответить

    Hello, i think that i saw you visited my weblog thus i
    came to ?return the favor?.I’m trying to find things to enhance my site!I
    suppose its ok to use a few of your ideas!!

    Have a look at my blog post security bank personal loan approval rate

  37. Horace ()
    Ответить

    Hello, i think that i saw you visited my web site so i came to ?return the favor?.I am trying to find things to enhance my web site!I suppose its ok to
    use a few of your ideas!!

    my web page best same day loan

  38. Kassie ()
    Ответить

    Heya i’m for the first time here. I came across this board and I find
    It truly useful & it helped me out a lot. I hope to give something back and aid others
    like you helped me.

    Also visit my blog post; top 10 best online poker sites

  39. Josh ()
    Ответить

    Hey there! I’ve been reading your weblog for a
    long time now and finally got the courage to go ahead
    and give you a shout out from Humble Texas! Just
    wanted to mention keep up the excellent job!

    Also visit my page — Poker site Ratings

  40. Penelope ()
    Ответить

    As I website possessor I believe the content matter
    here is rattling wonderful , appreciate it for your hard work.
    You should keep it up forever! Best of luck.

    My web site :: top ten poker sites

  41. Sabina ()
    Ответить

    I believe this site contains some real fantastic information for
    everyone :D.

    My blog post Kk Poker

  42. Ashton ()
    Ответить

    Thanks , I have just been searching for information approximately this
    subject for a long time and yours is the greatest I have
    discovered so far. However, what about the bottom line?
    Are you sure in regards to the source?

    my web blog … poker Site rankings

  43. Hattie ()
    Ответить

    We are a group of volunteers and starting a brand new scheme
    in our community. Your website offered us with valuable information to
    work on. You have performed a formidable job and our whole community will be thankful to you.

    Feel free to visit my website: Best Same Day Loan

  44. Iona ()
    Ответить

    Today, considering the fast way of life that everyone is having, credit cards have a
    huge demand throughout the market. Persons out of every field are using the
    credit card and people who are not using the card have prepared to apply for just
    one. Thanks for spreading your ideas in credit cards.

    my web-site kkpoker

  45. Bess ()
    Ответить

    A lot of thanks for your own efforts on this website. Debby loves engaging in research and it’s really easy to
    understand why. Almost all know all concerning the powerful mode you convey sensible thoughts by means of your web blog and
    encourage contribution from other people on this point and my girl is truly studying a great deal.
    Enjoy the remaining portion of the new year. You’re
    the one carrying out a splendid job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am extremely impressed with your writing talents as smartly as with the format in your blog.
    Is that this a paid topic or did you modify
    it your self? Anyway stay up the excellent quality writing, it’s rare to look a great blog like this one today.

    My blog :: best Online poker reviews

  46. Stephany ()
    Ответить

    Definitely, what a fantastic site and informative posts, I surely
    will bookmark your site.Have an awsome day!

    Here is my page … craiglistforsex

  47. Lanny ()
    Ответить

    Hi every one, here every person is sharing these knowledge, so it’s good to read this weblog, and I used to pay a quick visit
    this webpage all the time.

    My homepage: security bank personal loan approval rate

  48. Maryann ()
    Ответить

    I do agree with all the ideas you have presented
    in your post. They are very convincing and will certainly work.
    Still, the posts are very short for novices. Could you please
    extend them a little from next time? Thanks for the post.

    Here is my page — Payday Loans Mthatha

  49. Clifton ()
    Ответить

    F*ckin’ amazing issues here. I’m very satisfied to peer your article.

    Thanks so much and i am looking ahead to touch you.
    Will you kindly drop me a mail?

    Here is my web blog :: quick loan approval bad credit

  50. Josef ()
    Ответить

    hi!,I really like your writing so much! share
    we keep up a correspondence extra about your post on AOL?

    I need a specialist on this area to resolve my problem.

    Maybe that is you! Having a look forward to see you.

    My website: Kkpoker Review

  51. Xiomara ()
    Ответить

    Something else is that while searching for a good online electronics shop, look for online
    shops that are continuously updated, keeping up-to-date with the
    hottest products, the very best deals, along with helpful information on products.
    This will ensure you are doi shop which stays atop the competition and give
    you what you need to make knowledgeable, well-informed
    electronics buying. Thanks for the crucial tips
    I’ve learned through your blog.

    Feel free to visit my web blog :: craiglistforsex

  52. Samuel ()
    Ответить

    Superb blog! Do you have any recommendations for
    aspiring writers? I’m hoping to start my own website soon but I’m a little
    lost on everything. Would you advise starting with a free
    platform like WordPress or go for a paid option? There are so many options out
    there that I’m completely overwhelmed .. Any suggestions?
    Many thanks!

    My web site … Top Ten Poker sites

  53. Julissa ()
    Ответить

    Great blog here! Also your web site loads up fast!
    What host are you using? Can I get your affiliate link to your
    host? I wish my site loaded up as fast as yours lol

    my blog; kkpoker отзывы

  54. Rosaria ()
    Ответить

    I believe other website owners should take this internet site as an model, very clean and excellent user genial style.

    Also visit my homepage best Online poker sites for real money

  55. Lisette ()
    Ответить

    I love your writing style really enjoying this web site.

    Feel free to surf to my site … sex wanted ads

  56. Lynette ()
    Ответить

    You can certainly see your expertise in the work
    you write. The world hopes for even more passionate writers
    like you who aren’t afraid to say how they believe. Always go after your heart.

    Here is my page :: Kk poker

  57. Denese ()
    Ответить

    Thanks for the suggestions you are sharing on this web site.
    Another thing I want to say is that getting hold of copies of your credit file
    in order to check out accuracy of any detail
    could be the first step you have to undertake in repairing credit.
    You are looking to clean up your it profile from dangerous details errors that mess up your credit
    score.

    my homepage — top ten poker Sites

  58. Glenna ()
    Ответить

    I enjoy your writing style truly enjoying this website.

    my homepage … Best Poker Site

  59. Leandra ()
    Ответить

    Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing some research on that.
    And he actually bought me lunch as I found it for him smile
    Therefore let me rephrase that: Thank you for lunch!

    Feel free to surf to my homepage kkpoker Review

  60. Shona ()
    Ответить

    I like this web site so much, bookmarked.

    Feel free to visit my web-site: Top 10 Poker sites

  61. Kina ()
    Ответить

    I like this web blog so much, bookmarked.

    my page — Sex Facebook Sex

  62. Denise ()
    Ответить

    Terrific work! This is the type of info that should be shared around
    the web. Shame on the search engines for not positioning this post higher!
    Come on over and visit my website . Thanks =)

    My blog; best Online poker Site

  63. Alberta ()
    Ответить

    ors which usually best complement those demands. Then he shows his suggestions
    and if each party agree, the actual broker formulates an agreement
    between the 2 parties.

    Also visit my web page facebook for hookups

  64. Leona ()
    Ответить

    Definitely believe that which you stated. Your favorite justification seemed to be on the net the easiest thing to
    be aware of. I say to you, I certainly get irked while people think about worries that they just don’t know about.
    You managed to hit the nail upon the top as well as defined out
    the whole thing without having side effect , people can take
    a signal. Will likely be back to get more. Thanks

    Look into my web site :: find Sex Tonight

  65. Latashia ()
    Ответить

    I every time emailed this blog post page to all
    my contacts, because if like to read it next my links will too.

    Here is my web-site — best us poker Sites 2022

  66. Philomena ()
    Ответить

    It is my belief that mesothelioma is most deadly cancer. It contains
    unusual properties. The more I look at it a lot more I am convinced it does not act like a real solid
    flesh cancer. If perhaps mesothelioma is really a rogue viral infection, then there is the potential facebook for hooking up (Jacques)
    developing a vaccine in addition to offering vaccination to asbestos open

  67. Albertina ()
    Ответить

    I have really learned newer and more effective things by means of
    your web site. One other thing I would really like to say
    is that newer computer system os’s tend to allow more memory to be
    played with, but they as well demand more memory space simply to function. If one’s computer could not handle extra memory along
    with the newest software program requires
    that ram increase, it may be the time to buy a new Personal computer.
    Thanks

    my web page :: facebook free Sex

  68. Cristine ()
    Ответить

    best natural supplements affiliate networks
    health blogger monetization
    freelance writing jobs
    supplements for immune system affiliate program

    Also visit my page: making money with a health podcast

  69. Neva ()
    Ответить

    Thank you for the auspicious writeup. It in fact was a amusement
    account it. Look advanced to far added agreeable from you!

    By the way, how could we communicate?

    Here is my web-site — online poker california

  70. Nancy ()
    Ответить

    Great work! That is the type of info that should be shared around the
    net. Shame on the search engines for no longer positioning
    this publish higher! Come on over and seek advice from my website .
    Thank you =)

    Also visit my blog post sexxx facebook (https://goldenkinnaree.forbis.sk/en/site/lang?lang=en&returnUrl=https%3a%2f%2fwww.liuxf.com%2F%2F)

  71. Consuelo ()
    Ответить

    I your writing style truly enjoying this website.

    my website :: sex Personals

  72. Gerardo ()
    Ответить

    Saved as a favorite, I like your Poker site Ratings!

  73. Dominick ()
    Ответить

    Good post and right to the point. I am not sure
    if this is truly the best place to ask but do you people
    have any thoughts on where to get some professional writers?

    Thank you 🙂

    Here is my blog post betonline poker site

  74. Ramon ()
    Ответить

    I am really enjoying the theme/design of your web site.

    Do you ever run into any web browser compatibility issues?
    A number of my blog audience have complained about my website
    not operating correctly in Explorer but looks great in Opera.

    Do you have any recommendations to help fix this problem?

    My website; Poker Online Com Bonus

  75. Brad ()
    Ответить

    Hi, i think that i saw you visited my website so
    i came to “return the prefer”.I’m attempting to to find issues to improve my website!I suppose its adequate
    Sites To play poker online make
    use of a few of your ideas!!

  76. Genia ()
    Ответить

    Hi there, just wanted to tell you, I enjoyed this article.
    It was helpful. Keep on posting!

    Here is my web-site: kkpoker review

  77. Amado ()
    Ответить

    bookmarked!!, I really like your blog!

    Also visit my web blog; Top poker Sites

  78. Debra ()
    Ответить

    Hi every one, here every person is sharing these know-how, thus
    it’s pleasant to read this web site, and I used to pay a quick visit this website everyday.

    Here is my homepage … best us poker sites 2022

  79. Collin ()
    Ответить

    people who are at high risk involving developing upcoming asbestos related malignancies.
    Thanks for expressing your ideas on this important ailment.

    My homepage … local Adult hook up

  80. Samual ()
    Ответить

    I’m extremely impressed with your writing skills and also with the layout on your blog.
    Is this a paid theme or did you customize it yourself?

    Either way keep up the excellent quality writing,
    it is rare to see a nice blog like this one these days..

    My website — poker site rankings

  81. Lucia ()
    Ответить

    Thanks a lot for sharing this with all of us you actually understand what
    you are speaking approximately! Bookmarked. Please additionally consult with my site =).
    We may have a hyperlink trade arrangement between us!

    Feel free to surf to my web page: Kkpoker

  82. Modesta ()
    Ответить

    hello!,I like your writing very so much! proportion we be in contact more about
    your post on AOL? I need an expert on this space to solve my problem.
    May be that’s you! Having a look forward to see you.

    My homepage; Iola

  83. Rachele ()
    Ответить

    Thanks a lot for sharing this with all of us you actually understand what you are talking approximately!
    Bookmarked. Kindly also consult with my web site =).
    We could have a hyperlink trade contract between us!

    my page how Do I deposit money into BetOnline?

  84. Jada ()
    Ответить

    Can I simply say what a relief to search out
    someone who truly is aware of what theyre speaking about on the internet.
    You undoubtedly know how you can carry a problem to light and make it important.
    More individuals need to read this and understand
    this facet of the story. I cant believe youre no more widespread because you definitely have the gift.

    Look into my web site — Elba

  85. Milford ()
    Ответить

    Hey there! I know this is kinda off topic but I was wondering if you knew
    where I could find a captcha plugin for my comment form?

    I’m using the same blog platform as yours and I’m having difficulty finding one?
    Thanks a lot!

    Feel free to surf to my web page: http://Www.Rxpgonline.Com/Modules.Php?Name=Your_Account&Op=Userinfo&Username=Cheri31I26

  86. Vicky ()
    Ответить

    I like your writing style genuinely enjoying this site.

    Review my web page — Which country is best For online poker?

  87. Ezekiel ()
    Ответить

    Hello there, I discovered your site by means of Google at the same time as
    looking Which country is best for online poker? a comparable matter, your
    website got here up, it looks good. I have bookmarked it in my google bookmarks.

  88. Eulalia ()
    Ответить

    Hi there, just wanted to say, I enjoyed this post.
    It was practical. Keep on posting!

    Here is my blog: Which Country Is Best For Online Poker?

  89. Rickie ()
    Ответить

    I love your blog.. very nice colors & theme. Did you design this website yourself or did you hire
    someone to How Long Do Withdrwals Take From Betonline? it for you?
    Plz answer back as I’m looking to design my own blog and would like
    to know where u got this from. appreciate it

  90. Jack ()
    Ответить

    I’m not sure why but this blog is loading very slow for
    me. Is anyone else having this issue or is it a issue on my end?
    I’ll check back later on and see if the problem still exists.

    my blog — free adult Phone personals

  91. Julianne ()
    Ответить

    What’s Happening i am new to this, I stumbled upon this
    how do i Withdraw from ignition? have found It positively helpful
    and it has helped me out loads. I hope to contribute
    & help other users like its aided me. Good job.

  92. Essie ()
    Ответить

    hi!,I like your writing so much! share we communicate more about your article on AOL?
    I need a specialist on this area to solve my problem. Maybe that’s you!
    Looking forward to see you.

    My site; sex Fecebook

  93. Michale ()
    Ответить

    Everything is very open with a very clear description of the challenges.
    It was definitely informative. Your website
    is useful. Thanks for sharing!

    my blog post; Hookup Ad

  94. Theron ()
    Ответить

    I believe other website owners should take this internet site as an example, very clean and fantastic user pleasant pattern.

    my web-site :: Americas Cardroom Review

  95. Klaudia ()
    Ответить

    Definitely, what a splendid website and enlightening posts,
    I definitely will bookmark your blog.Have an awsome
    day!

    Also visit my site … Facebook Sex.

  96. Lynn ()
    Ответить

    I believe this web site holds some rattling excellent info for everyone :D.

    Also visit my website bovada poker review

  97. Vonnie ()
    Ответить

    I have viewed that intelligent real estate agents just about everywhere are
    warming up to FSBO Marketing and advertising. They are seeing that it’s not just
    placing a sign in the front place. It’s really pertaining to building associations with these sellers who later will become purchasers.
    So, you give your time and energy to supporting these sellers
    go it alone — the «Law connected with Reciprocity» kicks in. Good blog post.

    Here is my web-site … Adult Sex Personals

  98. Georgiana ()
    Ответить

    Valuable info. Fortunate me I discovered your web site by chance, and I’m stunned
    why this accident did not came about in advance!
    I bookmarked it.

    Visit my web-site; Adult Sex Personals (3.1415926.Mobi)

  99. Nathan ()
    Ответить

    Everything is very open with a precise explanation of the
    challenges. It was really informative. Your site is very helpful.
    Thanks for sharing!

    Look at my webpage: free local phone sex — Lydia,

  100. Agreelo ()
    Ответить

    It is recommended that the students suffering from PMS problems should be informed on the inhalation therapy by lavender oil generic cialis no prescription Even with an explanation, I still wind up looking unreliable or inattentive, etc

  101. Kaxankpab ()
    Ответить

    ponstel protonix i levitra 20 mg prospecto

  102. zfNzNUxsU ()
    Ответить

    Not sure how that works or if that s true how to take viagra Unfortunately it ended in m c

  103. Kennith ()
    Ответить

    Hello, I wish for to subscribe for this web site to take
    most up-to-date updates, therefore where can i do it please help.

    Here is my website … levmentin disponible sans prescription en pharmacie

  104. Dqkljn ()
    Ответить

    buy tricor 160mg online cheap purchase tricor sale fenofibrate 160mg ca

  105. Mckenzie ()
    Ответить

    Hey there! This is kind of off topic but I need some guidance from an established blog.

    Is it very difficult to set up your own blog?
    I’m not very techincal but I can figure things out pretty quick.
    I’m thinking about creating my own but I’m not sure where
    to start. Do you have any tips or suggestions? With
    thanks

    Also visit my webpage … achat de duetact en ligne

  106. Ozgklj ()
    Ответить

    ketotifen price ziprasidone order purchase imipramine generic

  107. Iikakm ()
    Ответить

    tadalafil 20mg without prescription viagra cheap sildenafil 50mg ca

  108. Dwecrs ()
    Ответить

    acarbose for sale cheap griseofulvin order griseofulvin 250mg for sale

  109. Reqbav ()
    Ответить

    minoxytop us order tadalafil 20mg pills cheap erectile dysfunction pill

  110. Zddmiv ()
    Ответить

    buy meloset 3mg online cheap order generic aygestin 5mg buy danocrine 100 mg online cheap

  111. Qrrdvo ()
    Ответить

    buy duphaston 10mg generic order dapagliflozin for sale purchase jardiance

  112. Kzkwsc ()
    Ответить

    buy florinef 100 mcg online cheap buy dulcolax without prescription cost loperamide

  113. Esdhpm ()
    Ответить

    order fludrocortisone 100mcg sale florinef 100 mcg pills imodium 2 mg pills

  114. Pqndhn ()
    Ответить

    order prasugrel 10 mg generic buy dimenhydrinate without a prescription order detrol for sale

  115. Ogaoke ()
    Ответить

    prasugrel 10mg ca buy tolterodine 2mg generic buy detrol 2mg online

  116. Uejtpc ()
    Ответить

    buy monograph 600 mg for sale pletal buy online cilostazol 100mg drug

  117. Tmmjkm ()
    Ответить

    order ferrous sulfate 100 mg pills order ferrous sulfate 100 mg online betapace 40 mg price

  118. Nluijk ()
    Ответить

    order ferrous without prescription purchase ferrous for sale sotalol 40 mg generic

  119. Qrmqxt ()
    Ответить

    purchase pyridostigmine buy mestinon 60 mg generic order maxalt generic

  120. Xjhgwh ()
    Ответить

    order vasotec 5mg generic buy doxazosin 1mg pill buy duphalac generic

  121. Wacekq ()
    Ответить

    vasotec 10mg pill enalapril for sale online lactulose generic

  122. Opnyfq ()
    Ответить

    betahistine 16 mg over the counter buy benemid without a prescription probenecid 500mg drug

  123. Uvcnxg ()
    Ответить

    betahistine 16 mg oral probenecid 500mg canada buy probenecid 500 mg online

  124. Ornlnz ()
    Ответить

    purchase zovirax online cheap order rivastigmine pills exelon pills

  125. Maritza ()
    Ответить

    If you are going for best contents like myself, simply go to see this web page every day since it provides quality contents, thanks

    Check out my web page: België

  126. Iavhzm ()
    Ответить

    order telmisartan for sale molnupiravir 200mg over the counter purchase molnunat sale

  127. Wzftml ()
    Ответить

    cenforce 100mg cost naproxen 250mg us order chloroquine without prescription

  128. Rdcpoe ()
    Ответить

    purchase omnicef online cheap cheap glucophage 1000mg lansoprazole online

  129. Bamjsv ()
    Ответить

    provigil sale prednisone canada order generic deltasone

  130. Ewtvik ()
    Ответить

    cefdinir 300mg pill order omnicef 300 mg generic lansoprazole 30mg tablet

  131. Tigqdt ()
    Ответить

    buy generic accutane online order amoxil 500mg pill buy azithromycin pills

  132. Lwzfsn ()
    Ответить

    atorvastatin 20mg over the counter proventil tablet norvasc 10mg ca

  133. Ceezgg ()
    Ответить

    buy azithromycin online cost azithromycin gabapentin 600mg for sale

  134. Gkfjlh ()
    Ответить

    azithromycin order buy gabapentin without prescription gabapentin pills

  135. Qkqjtc ()
    Ответить

    real money casino games furosemide 100mg cost furosemide buy online

  136. Ztzcgh ()
    Ответить

    online casino bonus buy ventolin inhaler buy albuterol for sale

  137. Ismdgv ()
    Ответить

    amantadine online buy atenolol 50mg pill avlosulfon pill

  138. Weirej ()
    Ответить

    online casinos usa order stromectol 6mg for sale buy stromectol online

  139. Ddkrqw ()
    Ответить

    amantadine 100mg usa dapsone 100 mg ca order dapsone 100mg pill

  140. Ovsfhw ()
    Ответить

    buy aceon 8mg for sale order clarinex 5mg generic allegra online

  141. Coizbv ()
    Ответить

    buy generic phenytoin cyclobenzaprine us buy oxybutynin medication

  142. Fkmiza ()
    Ответить

    buy phenytoin 100mg without prescription order generic oxybutynin 5mg purchase oxybutynin for sale

  143. Ucufoi ()
    Ответить

    order loratadine 10mg sale buy tritace paypal buy dapoxetine tablets

  144. Nxjgrj ()
    Ответить

    buy generic alendronate 35mg buy colchicine pills furadantin 100mg without prescription

  145. Dkoymh ()
    Ответить

    buy amaryl 4mg pill glimepiride 1mg over the counter etoricoxib 120mg canada

  146. Gldwyc ()
    Ответить

    order inderal 10mg sale ibuprofen canada clopidogrel 150mg brand

  147. Vgukys ()
    Ответить

    orlistat generic order generic orlistat 60mg diltiazem drug

  148. Mlztwp ()
    Ответить

    coumadin for sale online order paxil generic buy metoclopramide online cheap

  149. Gaoqzv ()
    Ответить

    brand azelastine 10ml azelastine 10ml cost avapro 300mg without prescription

  150. Mvxmxc ()
    Ответить

    buy generic pepcid for sale famotidine cheap tacrolimus online

  151. Jcydfn ()
    Ответить

    nexium 40mg us topiramate 100mg pills order topiramate 200mg online

  152. Wqvqzw ()
    Ответить

    zyloprim cheap order temovate online cheap crestor cheap

  153. Nzouiv ()
    Ответить

    generic buspin zetia online order cordarone 100mg without prescription

  154. Zykqiv ()
    Ответить

    zantac 300mg ca order celebrex 200mg sale celebrex 100mg uk

  155. Jdblvj ()
    Ответить

    buy generic motilium over the counter coreg 25mg price sumycin drug

  156. Qhivas ()
    Ответить

    order flomax pill buy zofran generic simvastatin price

  157. Xpoyrw ()
    Ответить

    my future essay writing buying a research paper writing essays for money

  158. Ofciox ()
    Ответить

    aldactone 25mg tablet purchase propecia sale proscar 5mg canada

  159. Dbybkx ()
    Ответить

    sildenafil 50mg tablet buy sildalis online cheap estrace 2mg pill

  160. Urdbuc ()
    Ответить

    aurogra for sale buy estradiol estrace 1mg sale

  161. Bcxqiu ()
    Ответить

    fluconazole 200mg cost buy ampicillin online ciprofloxacin cost

  162. Kdzuvm ()
    Ответить

    purchase lamictal online mebendazole 100mg for sale how to buy nemazole

  163. Dqffmu ()
    Ответить

    buy flagyl 200mg pills order metronidazole 400mg sale cephalexin medication

  164. Fwuvui ()
    Ответить

    buy retin cream without prescription oral avanafil 200mg avana 100mg sale

  165. Gcsats ()
    Ответить

    tadacip sale order generic indomethacin 50mg indocin 50mg price

  166. Ncezqj ()
    Ответить

    order aspirin 75 mg pills cheap aspirin black jack card game free

  167. Ukniii ()
    Ответить

    trimox 250mg pills order clarithromycin 250mg generic brand macrobid

  168. Jksnbc ()
    Ответить

    purchase rocaltrol pills how to get trandate without a prescription fenofibrate without prescription

  169. Cjjfzb ()
    Ответить

    buy clonidine 0.1mg pill order tiotropium bromide 9 mcg without prescription spiriva 9mcg us

  170. Tfylvu ()
    Ответить

    order generic letrozole 2.5mg buy generic albendazole for sale how to buy aripiprazole

  171. Rhnjxb ()
    Ответить

    buy femara no prescription aripiprazole 30mg us abilify pills

  172. Xsavky ()
    Ответить

    order provera generic order medroxyprogesterone generic generic hydrochlorothiazide

  173. Mkysvv ()
    Ответить

    buy fda approval smoking cessation medication disease modifying anti rheumatic drugs is for how to buy pain meds without a prescription

  174. Upljzp ()
    Ответить

    cost cymbalta 40mg generic cymbalta 40mg modafinil 200mg tablet

  175. Jaqevj ()
    Ответить

    order promethazine 25mg online oral phenergan ivermectin 3mg pill

  176. Gxkfvt ()
    Ответить

    deltasone 10mg sale order generic amoxil 1000mg amoxil 500mg cost

  177. Skjwyc ()
    Ответить

    vitamin for mucous membranes something that induces vomiting medicine to reduce flatulence

  178. Damcxr ()
    Ответить

    best otc heartburn med supplements to speed up digestion prescription drugs for excessive gas

  179. Ftfbwo ()
    Ответить

    buy zithromax generic purchase azithromycin purchase neurontin without prescription

  180. Pvbbrt ()
    Ответить

    buy azithromycin without a prescription brand gabapentin 100mg order neurontin 800mg online cheap

Это интересно
No Image Варикоз
36 488 комментариев
No Image Варикоз
34 889 комментариев
No Image Варикоз
27 927 комментариев
Adblock
detector