No Image

Фрагмин инструкция по применению

СОДЕРЖАНИЕ
43
449 просмотров
17 августа 2019

Действующее вещество:

Содержание

Фармакологическая группа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

3D-изображения

Состав и форма выпуска

Раствор для инъекций 0,2 мл
далтепарин натрия 2500 МЕ
5000 МЕ
вспомогательные вещества: вода для инъекций; натрия хлорид; натрия гидроксид или соляная кислота q.s.

в шприцах одноразовых по 0,2 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 2 блистера.

Раствор для инъекций 0,3 мл
далтепарин натрия 7500 МЕ
вспомогательные вещества: вода для инъекций; натрия хлорид

в шприцах одноразовых по 0,3 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 2 блистера.

Раствор для инъекций 0,4 мл
далтепарин натрия 10000 МЕ
вспомогательные вещества: вода для инъекций; натрия хлорид

в шприцах одноразовых по 0,4 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 1 блистер.

Раствор для инъекций 0,5 мл
далтепарин натрия 12500 МЕ
вспомогательные вещества: вода для инъекций; натрия хлорид

в шприцах одноразовых по 0,5 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 1 блистер.

Раствор для инъекций 0,6 мл
далтепарин натрия 15000 МЕ
вспомогательные вещества: вода для инъекций; натрия хлорид

в шприцах одноразовых по 0,6 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 1 блистер.

Раствор для инъекций 0,72 мл
далтепарин натрия 18000 МЕ
вспомогательные вещества: вода для инъекций; натрия хлорид

в шприцах одноразовых по 0,72 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 1 блистер.

Раствор для инъекций 1 мл
далтепарин натрия 10000 МЕ
вспомогательные вещества: вода для инъекций; натрия хлорид

в ампулах по 1 мл; в пачке картонной 10 ампул.

Описание лекарственной формы

Прозрачный, бесцветный или желтоватый раствор.

Характеристика

Низкомолекулярный гепарин, выделенный в процессе контролируемой деполимеризации (с азотистой кислотой) гепарина натрия из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи и подвергнутый дополнительной очистке при помощи ионообменной хроматографии.

Препарат состоит из сульфатированных полисахаридных цепочек, имеющих среднюю молекулярную массу 5000 дальтон; при этом 90% имеют молекулярную массу от 2000 до 9000 дальтон; степень сульфатирования — 2–2,5 на дисахарид.

Фармакологическое действие

Противосвертывающий эффект обусловлен, в первую очередь, ингибированием фактора Xa, на время свертывания крови влияет незначительно. Слабо влияет на адгезию тромбоцитов, т.о. мало влияет на первичный гемостаз.

Фармакокинетика

Биодоступность после п/к введения составляет примерно 90%; фармакокинетические параметры не зависят от дозы. После в/в введения препарата T1/2 составляет 2 ч, после п/к введения — 3–5 ч. У пациентов с уремией T1/2 препарата увеличивается. Выводится, главным образом, почками.

Показания препарата Фрагмин ®

Острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (без зубца Q на ЭКГ); профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа и гемофильтрации (у пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью), профилактика тромбообразования при хирургических ( в т.ч. ортопедических) вмешательствах.

Противопоказания

Гиперчувствительность к дальтепарину натрия ( в т.ч. к другим низкомолекулярным гепаринам и гепарину), иммунная тромбоцитопения (вызванная гепарином в анамнезе или подозрение на ее наличие), кровотечение (клинически значимое, например из органов ЖКТ на фоне язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, внутричерепные кровотечения), выраженная гипокоагуляция, нарушения системы свертывания крови, септический эндокардит, недавние травмы или оперативные вмешательства на органах ЦНС , органах зрения и слуха; планируемая спинальная или эпидуральная анестезия или другие процедуры, сопровождающиеся люмбальной пункцией (это относится к высоким дозам Фрагмина).

Применение при беременности и кормлении грудью

Возможно применение при беременности, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.

Не установлено, выделяется ли Фрагмин в материнское молоко.

Побочные действия

В среднем, у 1% пациентов, кровотечения, гематома в месте инъекции, обратимая неиммунная тромбоцитопения, болезненность в месте инъекции, аллергические реакции, а также преходящее повышение активности печеночных трансаминаз (ACT, АЛТ).

В нескольких случаях — иммунная тромбоцитопения (с/без тромботических осложнений), некроз кожи, анафилактические реакции, развитие спинальной или эпидуральной гематомы.

Взаимодействие

При одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как: тромболитические средства, другие антикоагулянты, НПВС , а также ингибиторы функции тромбоцитов, антикоагулянтное действие Фрагмина может усиливаться; совместное использование с антигистаминными препаратами, сердечными гликозидами, тетрациклинами, аскорбиновой кислотой ослабляет действие далтепарина.

Совместимость с растворами для в/в введения. Фрагмин совместим с изотоническим раствором натрия хлорида (9 мг/мл) и изотоническим раствором декстрозы (50 мг/мл).

Способ применения и дозы

П/к, в/в (струйно или капельно).

При лечении острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии — п/к , 200 МЕ/кг 1 раз в сутки или по 100 МЕ/кг 2 раза в сутки. Мониторинг противосвертывающей активности можно не проводить, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов. Рекомендованная Cmax в плазме должна составлять 0,5–1 МЕ анти-Ха/мл. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К). Такую комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического уровня (обычно это отмечается не ранее чем через 5 дней). Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в тех же дозах, которые рекомендуются при лечении в условиях стационара.

Для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации — в/в , выбрав режим дозирования из приведенных ниже.

Пациентам с хронической почечной недостаточностью или пациентам без риска развития кровотечения обычно требуется незначительная корректировка дозы, поэтому у большинства пациентов нет необходимости осуществлять частый мониторинг уровня анти-Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно в плазме крови достигается уровень, равный 0,5–1 ME анти-Ха/мл.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации менее 4 ч однократно в/в струйно в дозе 5000 ME либо может применяться режим, как для процедур длительностью более 4 ч.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 ч — в/в струйно по 30–40 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением по 10–15 МЕ/кг/ч.

Пациентам с острой почечной недостаточностью или пациентам с высоким риском развития кровотечения — в/в струйно 5–10 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением по 4–5 МЕ/кг/ч. У пациентов, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, препарат характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, в связи с чем им необходим адекватный мониторинг уровня анти-Ха. Рекомендованный максимальный уровень в плазме должен быть 0,2–0,4 ME анти-Ха/мл.

Для профилактики тромбообразования при хирургических вмешательствах — п/к . Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах Cmax в плазме составляет от 0,1 до 0,4 ME анти-Ха/мл.

При проведении операций в общей хирургической практике: пациентам с риском развития тромбоэмболических осложнений — п/к 2500 ME за 2 ч до операции, затем после операции — п/к по 2500 МЕ/сут (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5–7 дней); пациентам с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например пациенты со злокачественными опухолями) Фрагмин следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5–7 дней или более).

1. При начале терапии за день до операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.

2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 ч до операции и 2500 ME п/к через 8–12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро вводят по 5000 ME п/к .

При проведении ортопедических операций (например при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава) Фрагмин следует вводить до 5 нед после операции, выбрав один из режимов дозирования, приведенных ниже.

1. При начале терапии вечером накануне операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.

2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 ч до операции и 2500 ME п/к через 8–12 ч, но не ранее, чем через 4 ч после окончания операции. Затем, со следующего дня, каждое утро — по 5000 ME п/к .

При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда (без Q-зубца на ЭКГ) мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов. Рекомендованная Cmax в плазме должна составлять 0,5–1 ME анти-Ха/мл (одновременно целесообразно проводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг/сут). Фрагмин вводят п/к по 120 МЕ/кг каждые 12 ч. Максимальная доза не должна превышать 10000 ME каждые 12 ч. Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (обычно не менее 6 дней), или дольше (на усмотрение врача). Затем рекомендуется перейти к длительной терапии Фрагмином в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательства или аорто-коронарное шунтирование). Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней. Доза Фрагмина подбирается с учетом пола и массы тела пациента:

Читайте также:  Почему часто сводит ноги

— женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг следует вводить по 5000 ME п/к каждые 12 ч;

— женщинам с массой тела 80 кг и более и мужчинам с массой тела 70 кг и более следует вводить по 7500 ME п/к каждые 12 ч.

Передозировка

Лечение: введение протамина (1 мг ингибирует 100 МЕ далтепарина).

Меры предосторожности

Следует соблюдать осторожность при назначении Фрагмина пациентам с повышенным риском развития кровотечений; к этой группе относятся пациенты с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетической ретинопатией.

Сведения об эффективности и безопасности применения Фрагмина в педиатрии ограничены. При необходимости такого применения следует осуществлять мониторинг уровня анти-Ха.

При проведении эпидуральной или спинальной анестезии или при выполнении спинно-мозговой пункции у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами, или у которых планируется проводить антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов для профилактики тромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, что в свою очередь может привести к длительному или постоянному параличу. Риск подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при одновременном использовании таких ЛС , воздействующих на гемостаз, как НПВС , ингибиторы функций тромбоцитов и другие антикоагулянты. Риск также возрастает при травмах и при повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления патологических неврологических симптомов. При выявлении неврологической патологии показано неотложное вмешательство (декомпрессия спинного мозга).

Отсутствуют клинические данные о применении Фрагмина у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, у которых также отмечались нарушения кровообращения, артериальная гипотензия или шок.

Особого внимания требуют пациенты, у которых при лечении Фрагмином отмечается быстрое развитие тромбоцитопении, или же тромбоцитопения с числом тромбоцитов менее 100 000/мкл. В таких случаях рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результат этого теста оказывается положительным или сомнительным, или тестирование вообще не было произведено, то лечение Фрагмином следует прекратить (см. раздел «Противопоказания»).

В проведении мониторинга противосвертывающей активности Фрагмина обычно нет необходимости, однако он может понадобиться при лечении специальных групп пациентов: детей, пациентов с массой тела ниже нормы или с ожирением, беременных женщин, а также пациентов с повышенным риском развития кровотечения или повторного тромбоза. Забор образцов крови для анализа активности Фрагмина следует производить в период, когда достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови (через 3–4 ч после п/к инъекции).

Для определения активности анти-Ха методом выбора признаны лабораторные анализы, в которых используется хромогенный субстрат. В данном случае не следует использовать тесты для определения активированного частичного тромбопластинового времени ( АЧТВ ) и тромбинового времени, поскольку эти тесты относительно нечувствительны к активности далтепарина натрия. Повышение дозы Фрагмина с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновению кровотечения (см. раздел «Передозировка»).

Единицы действия Фрагмина, нефракционированного гепарина и других низкомолекулярных гепаринов не являются равноценными, поэтому при замене одного препарата другим требуется производить корректировку дозы. При применении мультидозовых флаконов неиспользованный раствор подлежит уничтожению через 14 дней после первого прокалывания пробки иглой.

Особые указания

Фрагмин нельзя вводить в/м .

Производитель

Одноразовые шприцы: Фармация Н.В./С.А., Бельгия, произведено Веттер Фарма Фертинунг ГмбХ, Германия

Ампулы: Фармация и Апджон, Н.В./С.А., Бельгия.

Фрагмин 10000ме/1мл 10 шт. раствор для инъекций ампулы

Пфайзер (Бельгия) Препарат: Фрагмин

Фрагмин 2500ме/0,2мл 10 шт. раствор для инъекций vetter pharma-fertigung

Пфайзер (Германия) Препарат: Фрагмин

Фрагмин 5000ме/0,2мл 10 шт. раствор для инъекций vetter pharma-fertigung

Пфайзер (Германия) Препарат: Фрагмин

Аналоги из категории Антикоагулянты

Вессел дуэ ф 250ед 50 шт. капсулы

Альфа Вассерманн С.п.А. (Италия) Препарат: Вессел дуэ ф

Гепарин 5000ед/мл 5мл 1 шт. раствор для инъекций

Клексан 4000 анти-ха ме/0.4 мл 0,4мл 10 шт. раствор для инъекций шприц с устройством защиты иглы

Санофи (Франция) Препарат: Клексан

Фраксипарин 9500ме (анти-ха) /мл 0,3мл 10 шт. раствор для инъекций

Аспен Фарма Трейдинг Лимитед (Великобритания) Препарат: Фраксипарин

Фенилин 30мг 20 шт. таблетки

Здоровье Фарм. компания ООО (Украина) Препарат: Фенилин

Аналоги из категории Заболевания сердечно-сосудистые

Гепарин 5000ед/мл 5мл 5 шт. раствор для инъекций

Клексан 60мг/0,6мл 2 шт. раствор для инъекций шприц

Санофи (Франция) Препарат: Клексан

Фраксипарин 9500ме (анти-ха) /мл 0,4мл 10 шт. раствор для инъекций

Аспен Фарма Трейдинг Лимитед (Великобритания) Препарат: Фраксипарин

Варфарин никомед 2,5мг 100 шт. таблетки

Варфарекс 3мг 100 шт. таблетки

Инструкция по применению Фрагмин

Состав и форма выпуска

Раствор для инъекций — 0,2 мл:

  • активные вещества: далтепарин натрия — 2500 МЕ;
  • вспомогательные вещества: вода для инъекций; натрия хлорид; натрия гидроксид или соляная кислота q.s..

В шприцах одноразовых по 0,2 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 2 блистера.

Прозрачный, бесцветный или желтоватый раствор.

Низкомолекулярный гепарин, выделенный в процессе контролируемой деполимеризации (с азотистой кислотой) гепарина натрия из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи и подвергнутый дополнительной очистке при помощи ионообменной хроматографии.

Препарат состоит из сульфатированных полисахаридных цепочек, имеющих среднюю молекулярную массу 5000 дальтон; при этом 90% имеют молекулярную массу от 2000 до 9000 дальтон; степень сульфатирования — 2–2,5 на дисахарид.

Биодоступность после п/к введения составляет примерно 90%; фармакокинетические параметры не зависят от дозы. После в/в введения препарата T1/2 составляет 2 ч, после п/к введения — 3–5 ч. У пациентов с уремией T1/2 препарата увеличивается. Выводится, главным образом, почками.

Противосвертывающий эффект обусловлен, в первую очередь, ингибированием фактора Xa, на время свертывания крови влияет незначительно. Слабо влияет на адгезию тромбоцитов, т.о. мало влияет на первичный гемостаз.

Показания к применению Фрагмин

Острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (без зубца Q на ЭКГ); профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа и гемофильтрации (у пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью), профилактика тромбообразования при хирургических (в т.ч. ортопедических) вмешательствах.

Противопоказания к применению Фрагмин

Гиперчувствительность к дальтепарину натрия (в т.ч. к другим низкомолекулярным гепаринам и гепарину), иммунная тромбоцитопения (вызванная гепарином в анамнезе или подозрение на ее наличие), кровотечение (клинически значимое, например из органов ЖКТ на фоне язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, внутричерепные кровотечения), выраженная гипокоагуляция, нарушения системы свертывания крови, септический эндокардит, недавние травмы или оперативные вмешательства на органах ЦНС, органах зрения и слуха; планируемая спинальная или эпидуральная анестезия или другие процедуры, сопровождающиеся люмбальной пункцией (это относится к высоким дозам Фрагмина).

Фрагмин Применение при беременности и детям

Возможно применение при беременности, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.

Не установлено, выделяется ли Фрагмин в материнское молоко.

Фрагмин Побочные действия

В среднем, у 1% пациентов, кровотечения, гематома в месте инъекции, обратимая неиммунная тромбоцитопения, болезненность в месте инъекции, аллергические реакции, а также преходящее повышение активности печеночных трансаминаз (ACT, АЛТ).

В нескольких случаях — иммунная тромбоцитопения (с/без тромботических осложнений), некроз кожи, анафилактические реакции, развитие спинальной или эпидуральной гематомы.

При одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как: тромболитические средства, другие антикоагулянты, НПВС, а также ингибиторы функции тромбоцитов, антикоагулянтное действие Фрагмина может усиливаться; совместное использование с антигистаминными препаратами, сердечными гликозидами, тетрациклинами, аскорбиновой кислотой ослабляет действие далтепарина.

Совместимость с растворами для в/в введения. Фрагмин совместим с изотоническим раствором натрия хлорида (9 мг/мл) и изотоническим раствором декстрозы (50 мг/мл).

Дозировка Фрагмин

П/к, в/в (струйно или капельно).

Фрагмин нельзя вводить в/м!

При лечении острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии — п/к, 200 МЕ/кг 1 раз в сутки или по 100 МЕ/кг 2 раза в сутки. Мониторинг противосвертывающей активности можно не проводить, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов. Рекомендованная Cmax в плазме должна составлять 0,5–1 МЕ анти-Ха/мл. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К). Такую комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического уровня (обычно это отмечается не ранее чем через 5 дней). Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в тех же дозах, которые рекомендуются при лечении в условиях стационара.

Для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации — в/в, выбрав режим дозирования из приведенных ниже.

Пациентам с хронической почечной недостаточностью или пациентам без риска развития кровотечения обычно требуется незначительная корректировка дозы, поэтому у большинства пациентов нет необходимости осуществлять частый мониторинг уровня анти-Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно в плазме крови достигается уровень, равный 0,5–1 ME анти-Ха/мл.

Читайте также:  Снять воспаление геморроя быстро

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации менее 4 ч однократно в/в струйно в дозе 5000 ME либо может применяться режим, как для процедур длительностью более 4 ч.

При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 ч — в/в струйно по 30–40 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением по 10–15 МЕ/кг/ч.

Пациентам с острой почечной недостаточностью или пациентам с высоким риском развития кровотечения — в/в струйно 5–10 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением по 4–5 МЕ/кг/ч. У пациентов, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, препарат характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, в связи с чем им необходим адекватный мониторинг уровня анти-Ха. Рекомендованный максимальный уровень в плазме должен быть 0,2–0,4 ME анти-Ха/мл.

Для профилактики тромбообразования при хирургических вмешательствах — п/к. Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах Cmax в плазме составляет от 0,1 до 0,4 ME анти-Ха/мл.

При проведении операций в общей хирургической практике: пациентам с риском развития тромбоэмболических осложнений — п/к 2500 ME за 2 ч до операции, затем после операции — п/к по 2500 МЕ/сут (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5–7 дней); пациентам с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например пациенты со злокачественными опухолями) Фрагмин следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5–7 дней или более).

  1. При начале терапии за день до операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.
  2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 ч до операции и 2500 ME п/к через 8–12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро вводят по 5000 ME п/к.

При проведении ортопедических операций (например при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава) Фрагмин следует вводить до 5 нед после операции, выбрав один из режимов дозирования, приведенных ниже.

  1. При начале терапии вечером накануне операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.
  2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 ч до операции и 2500 ME п/к через 8–12 ч, но не ранее, чем через 4 ч после окончания операции. Затем, со следующего дня, каждое утро — по 5000 ME п/к.

При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда (без Q-зубца на ЭКГ) мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов. Рекомендованная Cmax в плазме должна составлять 0,5–1 ME анти-Ха/мл (одновременно целесообразно проводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг/сут). Фрагмин вводят п/к по 120 МЕ/кг каждые 12 ч. Максимальная доза не должна превышать 10000 ME каждые 12 ч. Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (обычно не менее 6 дней), или дольше (на усмотрение врача). Затем рекомендуется перейти к длительной терапии Фрагмином в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательства или аорто-коронарное шунтирование). Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней. Доза Фрагмина подбирается с учетом пола и массы тела пациента:

  • женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг следует вводить по 5000 ME п/к каждые 12 ч;
  • женщинам с массой тела 80 кг и более и мужчинам с массой тела 70 кг и более следует вводить по 7500 ME п/к каждые 12 ч.

Лечение: введение протамина (1 мг ингибирует 100 МЕ далтепарина).

Следует соблюдать осторожность при назначении Фрагмина пациентам с повышенным риском развития кровотечений; к этой группе относятся пациенты с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетической ретинопатией.

Сведения об эффективности и безопасности применения Фрагмина в педиатрии ограничены. При необходимости такого применения следует осуществлять мониторинг уровня анти-Ха.

При проведении эпидуральной или спинальной анестезии или при выполнении спинно-мозговой пункции у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами, или у которых планируется проводить антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов для профилактики тромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, что в свою очередь может привести к длительному или постоянному параличу. Риск подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при одновременном использовании таких ЛС, воздействующих на гемостаз, как НПВС, ингибиторы функций тромбоцитов и другие антикоагулянты. Риск также возрастает при травмах и при повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления патологических неврологических симптомов. При выявлении неврологической патологии показано неотложное вмешательство (декомпрессия спинного мозга).

Отсутствуют клинические данные о применении Фрагмина у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, у которых также отмечались нарушения кровообращения, артериальная гипотензия или шок.

Особого внимания требуют пациенты, у которых при лечении Фрагмином отмечается быстрое развитие тромбоцитопении, или же тромбоцитопения с числом тромбоцитов менее 100 000/мкл. В таких случаях рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результат этого теста оказывается положительным или сомнительным, или тестирование вообще не было произведено, то лечение Фрагмином следует прекратить.

В проведении мониторинга противосвертывающей активности Фрагмина обычно нет необходимости, однако он может понадобиться при лечении специальных групп пациентов: детей, пациентов с массой тела ниже нормы или с ожирением, беременных женщин, а также пациентов с повышенным риском развития кровотечения или повторного тромбоза. Забор образцов крови для анализа активности Фрагмина следует производить в период, когда достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови (через 3–4 ч после п/к инъекции).

Для определения активности анти-Ха методом выбора признаны лабораторные анализы, в которых используется хромогенный субстрат. В данном случае не следует использовать тесты для определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени, поскольку эти тесты относительно нечувствительны к активности далтепарина натрия. Повышение дозы Фрагмина с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновению кровотечения.

Единицы действия Фрагмина, нефракционированного гепарина и других низкомолекулярных гепаринов не являются равноценными, поэтому при замене одного препарата другим требуется производить корректировку дозы. При применении мультидозовых флаконов неиспользованный раствор подлежит уничтожению через 14 дней после первого прокалывания пробки иглой.

DALTEPARINUM NATRICUM B01A B04

Pfizer Inc.

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:

р-р д/ин. 10000 МЕ/мл амп. 1 мл, № 10 538,85 грн.

Дальтепарин натрий 10000 МЕ/мл

Прочие ингредиенты: натрия хлорид, вода для инъекций.

№ Р.01.99/00043 от 14.05.2004 до 14.05.2009

р-р д/ин. 2500 МЕ/0,2 мл шприц однораз. 0,2 мл, № 10 224,68 грн.

Дальтепарин натрий 2500 МЕ/0,2 мл

Прочие ингредиенты: натрия хлорид, вода для инъекций.

№ Р.01.99/00044 от 08.07.2004 до 08.07.2009

р-р д/ин. 5000 МЕ/0,2 мл шприц однораз. 0,2 мл, № 10 335,42 грн.

Дальтепарин натрий 5000 МЕ/0,2 мл

Прочие ингредиенты: натрия хлорид, вода для инъекций.

№ UA/1581/01/01 от 08.07.2004 до 08.07.2009

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: антикоагулянт прямого действия. Представляет собой низкомолекулярный гепарин (средняя молекулярная масса — 5000 дальтон), выделенный из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи. Связывает антитромбин плазмы крови, вследствие чего подавляет некоторые факторы свертывания крови, в первую очередь — фактор Ха; незначительно ингибирует образование тромбина. Практически не влияет на время свертывания крови. Оказывает слабо выраженное влияние на адгезию тромбоцитов. Возможно, действует также на сосудистую стенку или систему фибринолиза.

Биодоступность препарата после п/к введения составляет около 90%. Фармакокинетические параметры не меняются в зависимости от введенной дозы. Период полувыведения после в/в инъекции составляет 2 ч, после п/к введения — 3–5 ч.

ПОКАЗАНИЯ: острые тромбозы глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии; профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при длительном проведении гемодиализа или гемофильтрации у больных с ОПН или ХПН; профилактика тромбоэмболических осложнений в пред- и послеоперационный период; нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q.

ПРИМЕНЕНИЕ: Острый тромбоз глубоких вен

Фрагмин вводят п/к 1 или 2 раза в сутки. Одновременно можно проводить сопутствующую терапию пероральными антикоагулянтами — антагонистами витамина К. Комбинированная терапия продолжают до достижения необходимых изменений протромбинового индекса (обычно не менее 5 дней). Дозирование препарата не изменяется при проведении амбулаторного лечения или лечения в условиях стационара.

При введении 1 раз в сутки Фрагмин назначают п/к в дозе 200 МЕ/кг. Доза для разового введения не должна превышать 18 000 МЕ. Мониторинг противосвертывающей активности препарата можно не проводить.

При введении 2 раза в сутки Фрагмин назначают п/к по 100 МЕ/кг на каждое введение. В общем мониторинг противосвертывающей активности препарата можно не проводить (отдельные группы пациентов составляют исключение). При необходимости проводят функциональный анализ анти-Ха активности; забор образцов крови для анализа проводят через 3–4 ч после введения препарата, когда достигается максимальный уровень анти-Ха активности в сыворотке крови. Уровень анти-Ха активности в сыворотке крови должен находиться в пределах 0,5–1 анти-Ха/мл.

Читайте также:  Алмаг 01 способ применения

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа и гемофильтрации

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения Фрагмин вводят в/в, выбирая соответствующий режим дозирования.

При ХПН больным без указаний в анамнезе на риск развития кровотечения обычно вводят только несколько доз Фрагмина, поэтому отсутствует необходимость контроля уровня анти-Ха у большинства пациентов. Применение препарата в рекомендованных дозах обеспечивает уровень анти-Ха во время диализа в пределах 0,5–1 МЕ анти-Ха/мл:

— при длительности гемодиализа или гемофильтрации до 4 ч можно вводить препарат взрослым в дозе 30–40 МЕ/кг массы тела в/в болюсно с дробным введением по 10–15 МЕ/кг/ч или в/в болюсно в дозе 5000 МЕ;

— при длительном (более 4 ч) проведении гемодиализа или гемофильтрации препарат вводят в/в болюсно в дозе 30–40 МЕ/кг, затем капельно со скоростью 10–15 МЕ/кг/ч.

При ОПН у больных с высоким риском возникновения кровотечения препарат вводят в/в болюсно в дозе 5–10 МЕ/кг, затем в/в со скоростью 4–5 МЕ/кг/час; уровень активности подавления фактора Ха в плазме крови при этом должен находиться в пределах 0,2–0,4 МЕ/мл. Количество пациентов, которым проводят гемодиализ по острым показаниям, меньше, чем количество пациентов, находящихся на гемодиализе по хроническим показаниям, и они должны находиться под всесторонним контролем в отношении уровня анти-Ха.

Профилактика тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательствах

Препарат вводят п/к. Мониторинг противосвертывающей активности можно не проводить. В случае необходимости проводят оценку анти-Ха активности; забор образцов крови для анализа производят через 3–4 ч после введения препарата, когда достигается максимальный уровень анти-Ха активности в сыворотке крови. Применение в рекомендуемой дозе, как правило, вызывает максимальный уровень анти-Ха активности в плазме крови на уровне 0,1–0,4 МЕ анти-Ха/мл.

Общая хирургия Препарат применяют в одном из рекомендуемых ниже режимов:

— пациентам с риском развития тромбоэмболических осложнений вводят п/к в дозе 2500 МЕ за 1–2 ч до оперативного вмешательства и по 2500 МЕ п/к каждое утро после оперативного вмешательства в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно на протяжении 5–7 дней или дольше);

— пациентам с дополнительным риском развития тромбоэмболических осложнений (например со злокачественными новообразованиями) препарат следует вводить в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно на протяжении 5–7 дней или дольше).

Начало терапии за день до оперативного вмешательства — 5000 МЕ п/к вечером перед операцией, затем — по 5000 МЕ каждый вечер.

Начало терапии в день оперативного вмешательства — 2500 МЕ п/к за 1–2 ч до операции и 2500 МЕ через 8–12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции. Начиная со следующего дня после оперативного вмешательства, назначают п/к по 5000 МЕ каждое утро.

Ортопедические операции (например протезирование суставов)

Препарат можно вводить до 5 нед после оперативного вмешательства по одной из приведенных ниже схем.

Начало терапии вечером перед операцией — 5000 МЕ п/к. После оперативного вмешательства вводят по 5000 МЕ п/к каждый вечер.

Начало терапии в день операции — 2500 МЕ п/к за 2 ч до оперативного вмешательства и 2500 МЕ через 8–12 ч, но не ранее, чем через 4 ч после его окончания. Начиная со следующего дня после операции, вводят п/к по 5000 МЕ каждое утро.

Начало терапии после операции — 2500 МЕ п/к через 4–8 ч после оперативного вмешательства, но не ранее чем через 4 ч после его окончания. Начиная со следующего дня после операции, вводят п/к по 5000 МЕ ежедневно.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без увеличения интервала ST

Контроль антикоагулянтного действия препарата в большинстве случаев не нужен, за исключением отдельных групп пациентов. В случае проведения такого контроля исследования следует проводить через 3–3,5 ч после п/к инъекции, когда достигается максимальный уровень анти-Ха-активности в плазме крови. Желательно достичь уровня анти-Ха-активности в пределах 0,5–1 МЕ анти-Ха/мл.

Фрагмин вводят п/к 120 МЕ/кг 2 раза в сутки. Максимальная доза — 10 000 МЕ/12 ч. Лечение следует продолжать не менее 6 дней или более. Рекомендуется сопровождающая терапия ацетилсалициловой кислотой в низких дозах (75–325 мг/сут). Продолжать применение Фрагмина следует до проведения реваскуляризирующих мероприятий. Общая продолжительность применения не должна превышать 45 дней. Дозу препарата подбирают с учетом пола и массы тела пациента: женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг назначают п/к в дозе 5000 МЕ каждые 12 ч, а женщинам с массой тела более 80 кг и мужчинам с массой тела более 70 кг назначают п/к в дозе 7500 МЕ каждые 12 ч.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: выраженные нарушения свертывания крови, подтвержденная или предполагаемая иммунологически обусловленная тромбоцитопения в анамнезе; пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно с тенденцией к кровотечениям; септический эндокардит; спинальная и эпидуральная пункции; травмы ЦНС, органов зрения, слуха, а также хирургические вмешательства на этих органах; повышенная чувствительность к далтепарину и другим гепаринам.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: со стороны кроветворной и свертывающей систем возможны тромбоцитопения, кровотечение; со стороны печени — транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз; аллергические реакции, редко — анафилактические реакции, некроз кожи в месте введения.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: с осторожностью применяют при тромбоцитопении и функциональных дефектах тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой АГ, гипертензивной или диабетической ретинопатией и повышенной чувствительностью к другим гепаринам в анамнезе. Следует также с осторожностью применять препарат в ранний послеоперационный период. Применение препарата возможно только при условии мониторинга активности подавления фактора Ха.

При проведении антикоагулянтной терапии больным, которым была проведена нейроаксиальная анестезия (эпидуральная или спинальная), существует риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, которая может вызвать продолжительный или необратимый паралич. Риск развития этого осложнения повышается при применении постоянных эпидуральных катетеров и при одновременном применении препаратов, которые влияют на гемостаз (НПВП, ингибиторы функции тромбоцитов или другие антикоагулянты). Риск также повышается при травматической или повторной эпидуральной или спинальной пункции. Таких больных следует часто обследовать для выявления нейрологических осложнений. При выявлении неврологических расстройств следует немедленно провести терапию с применением декомпрессии. Препарат следует с осторожностью применять у больных с повышенным риском кровотечения, а именно у пациентов с тромбоцитопенией, нарушенной функцией тромбоцитов, тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, неконтролируемой АГ и у пациентов с гипертензивной или диабетической ретинопатией. Терапию высокими дозами далтепарина, необходимыми для лечения тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии и нестабильной стенокардии, следует проводить с осторожностью у больных, которые недавно перенесли хирургическое вмешательство.

Нет опыта применения Фрагмина у больных с тромбоэмболией легочной артерии, которая сопровождается циркуляторными расстройствами, артериальной гипотензией или шоком. Особое внимание необходимо при быстром развитии тромбоцитопении или при существенном снижении уровня тромбоцитов (менее 100 000/мм 3 ) во время лечения. В таких случаях необходимо проводить пробу на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или гепарина низкой молекулярной массы in vitro.

Мониторинг антикоагулянтной активности при применении Фрагмина обычно не требуется, но у определенных групп больных (дети, больные с почечной недостаточностью, больные с недостаточной или избыточной массой тела, беременные, больные с повышенным риском кровотечения или повторного тромбоза) может быть необходимым определение уровня активности анти-Ха. Нецелесообразно определять активированное частичное протромбиновое время или тромбиновое время, так как эти пробы нечувствительны к активности далтепарина. Повышение дозы далтепарина для увеличения активированного частичного протромбинового времени может привести к кровотечению.

Учитывая недостаточный опыт применения препарата у детей, у этой категории больных следует всегда определять уровень активности анти-Ха.

Препарат нельзя вводить в/м.

При применении препарата у беременных для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и для профилактики тромбоэмболии легочной артерии не выявлено какого-либо отрицательного влияния на плод и течение беременности, тем не менее назначать препарат в период беременности следует только в случае безусловной необходимости. Не установлено, выделяется ли Фрагмин с грудным молоком и проникает ли он через плацентарный барьер.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: Фрагмин совместим с изотоническим р‑ром натрия хлорида (9 мг/мл) и изотоническим р‑ром глюкозы (50 мг/мл) в стеклянных или пластиковых флаконах. Приготовленный р‑р необходимо использовать на протяжении 12 ч.

Одновременное применение препаратов, которые влияют на гемостаз, таких как тромболитические средства, ацетилсалициловая кислота и другие НПВП, антагонисты витамина К и декстран, может повышать антикоагулянтный эффект Фрагмина. При отсутствии противопоказаний пациенты с нестабильной стенокардией и с инфарктом миокарда без увеличения интервала ST должны получать внутрь ацетилсалициловую кислоту в низких дозах (75–325 мг/сут).

ПЕРЕДОЗИРОВКА: при передозировке Фрагмина следует применять протамин (1 мг протамина ингибирует 100 МЕ Фрагмина).

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: при температуре 18–25 °С.

Дата добавления: 01/02/2006
Дата изменения: 31/10/2007

Чтобы легко находить эту страницу добавьте ее в закладки:

Комментировать
43
449 просмотров
Комментарии
  1. Sang ()
    Ответить

    It’s in reality a nice and useful piece of info. I’m happy that you just shared
    this helpful information with us. Please stay us up
    to date like this. Thank you for sharing.

    Visit my web-site: free vbucks

  2. Danelle ()
    Ответить

    My partner and I absolutely love your blog and find the majority of your post’s to be just what I’m looking for.
    can you offer guest writers to write content to suit your needs?

    I wouldn’t mind producing a post or elaborating on some of the subjects you write related to here.
    Again, awesome website!

    Stop by my blog … hacking pokemon go

  3. Gabrielle ()
    Ответить

    Wonderful article! We are linking to this particularly great article on our site.
    Keep up the great writing.

    Here is my blog … free psn codes

  4. Porter ()
    Ответить

    Hi, just wanted to tell you, I enjoyed this post. It was helpful.
    Keep on posting!

    Here is my page … free xbox live codes

  5. Sharyl ()
    Ответить

    It’s really a great and helpful piece of info. I am satisfied that you shared this helpful information with us.
    Please stay us informed like this. Thanks for sharing.

    Feel free to surf to my web page brawl stars hack

  6. Hildred ()
    Ответить

    Hi, its nice paragraph on the topic of media print, we all be familiar with media is a
    enormous source of information.

    My web page — coin master free spins

  7. Bianca ()
    Ответить

    Thank you, I have just been searching for
    information approximately this subject for a while and yours is the best I’ve discovered till now.
    But, what about the conclusion? Are you certain in regards to the
    source?

    Stop by my web page :: robux generator

  8. Hildegard ()
    Ответить

    wonderful points altogether, you just received a logo new
    reader. What may you recommend in regards to your publish that you made some days ago?
    Any certain?

    Also visit my webpage — free avast internet security license key

  9. Jacquie ()
    Ответить

    Hi there, I enjoy reading through your article post.
    I like to write a little comment to support you.

    Also visit my webpage … avast driver updater license key

  10. Desmond ()
    Ответить

    I am genuinely thankful to the holder of this web page
    who has shared this wonderful article at at this place.

    My homepage — avast premier license key

  11. Lieselotte ()
    Ответить

    What i don’t understood is in fact how you’re now not really a lot
    more smartly-preferred than you may be right now. You’re very intelligent.
    You know thus significantly on the subject of this
    matter, made me in my view imagine it from numerous various
    angles. Its like women and men are not fascinated unless it’s one
    thing to accomplish with Girl gaga! Your own stuffs nice.
    All the time care for it up!

    Also visit my site :: spins coin master

  12. Luisa ()
    Ответить

    Thanks very interesting blog!

    Have a look at my webpage :: how to get free robux

  13. Brigida ()
    Ответить

    I do not even know how I ended up here, but I thought this post was good.
    I do not know who you are but certainly you are going to a famous blogger if
    you are not already 😉 Cheers!

    Feel free to surf to my homepage free robux generator

  14. Nancy ()
    Ответить

    There is definately a lot to learn about this topic.
    I really like all of the points you’ve made.

    my blog; coin master free spins

  15. Lanora ()
    Ответить

    Howdy! I could have sworn I’ve been to this website before but after reading through some of the post I
    realized it’s new to me. Anyways, I’m definitely happy I found it and
    I’ll be book-marking and checking back frequently!

    Also visit my blog post — free spins coin master

  16. Shelly ()
    Ответить

    I am regular reader, how are you everybody?

    This article posted at this web page is actually pleasant.

    Also visit my web site — coin master free spins

  17. Joycelyn ()
    Ответить

    Hey there exceptional blog! Does running a blog similar to this take
    a lot of work? I’ve very little expertise in computer
    programming but I was hoping to start my own blog in the near future.

    Anyways, should you have any ideas or techniques for new blog owners please share.

    I understand this is off subject nevertheless I just wanted to ask.
    Kudos!

    Stop by my homepage: free coin master spins

  18. Damion ()
    Ответить

    I’m not sure where you’re getting your info, but great topic.
    I needs to spend some time learning much more or understanding more.

    Thanks for wonderful information I was looking for this information for my mission.

    Here is my web blog free coin master spins

  19. Janet ()
    Ответить

    If you wish for to obtain a great deal from this
    piece of writing then you have to apply such strategies to your won webpage.

    Here is my page; free spins coin master

  20. Shona ()
    Ответить

    Quality articles or reviews is the crucial to attract the people to pay
    a visit the site, that’s what this web site is providing.

    Take a look at my web-site — free spins coin master

  21. Violette ()
    Ответить

    We are a group of volunteers and starting a new scheme in our community.
    Your web site offered us with valuable information to work on.
    You have done a formidable job and our whole community will be thankful to
    you.

    my blog :: free coin master spins

  22. Magnolia ()
    Ответить

    Awesome! Its truly amazing post, I have got much clear idea concerning from this paragraph.

    Here is my website :: netflix account generator

  23. Mitchell ()
    Ответить

    You can certainly see your expertise in the work you write.
    The world hopes for more passionate writers like you who aren’t afraid to say how
    they believe. All the time follow your heart.

    Also visit my webpage; bingo blitz freebies

  24. Carrol ()
    Ответить

    Helpful info. Fortunate me I found your website by accident, and I am stunned why this twist of fate did not took place earlier!

    I bookmarked it.

    my website :: free v bucks

  25. Milla ()
    Ответить

    Thanks for finally writing about > Фрагмин инструкция по применению < Loved it!

    Take a look at my blog; mike
    tyson vs roy jones jr livestream full

  26. Lilla ()
    Ответить

    Good day! This is kind of off topic but I need some help from an established blog.
    Is it very hard to set up your own blog?
    I’m not very techincal but I can figure things
    out pretty fast. I’m thinking about setting up my own but I’m not sure where to begin. Do
    you have any points or suggestions? Thanks

    Here is my web-site — roblox free robux

  27. Jesenia ()
    Ответить

    I read this post completely regarding the comparison of latest and preceding technologies,
    it’s remarkable article.

    Also visit my web site; robux free

  28. Daniela ()
    Ответить

    What’s up colleagues, fastidious article and pleasant urging commented at this place, I am actually enjoying by these.

    Also visit my website … mike tyson vs roy jones live stream

  29. Duman Cucure ()
    Ответить

    This is a merest sharp post. Thankyou for posting this remarkable article.

    xbody dristor

  30. Brenton ()
    Ответить

    Does your website have a contact page? I’m having trouble locating it but,
    I’d like to shoot you an email. I’ve got some creative ideas
    for your blog you might be interested in hearing. Either way,
    great website and I look forward to seeing it improve over time.

    Take a look at my web-site; free netflix

  31. Jeannie ()
    Ответить

    Yes! Finally something about free steam wallet codes.

    Feel free to surf to my web-site; free steam wallet codes generator

  32. Penelope ()
    Ответить

    Hi, i believe that i saw you visited my web site thus i came to return the desire?.I am attempting to find things to enhance my site!I assume
    its adequate to make use of a few of your ideas!!

    My website … fortnite free skins generator

  33. Dannielle ()
    Ответить

    Pretty! This was an incredibly wonderful article. Thanks for
    providing these details.

    Here is my site; free amazon gift card generator

  34. Dora ()
    Ответить

    This is really fascinating, You’re an excessively professional blogger.
    I have joined your feed and stay up for in quest of extra of your fantastic post.
    Also, I’ve shared your site in my social networks

    Feel free to visit my homepage; free robux

  35. Christina ()
    Ответить

    Hey there! This is kind of off topic but I need some advice from an established blog.

    Is it very difficult to set up your own blog?
    I’m not very techincal but I can figure things out pretty quick.
    I’m thinking about setting up my own but I’m not
    sure where to start. Do you have any tips or suggestions?
    Thank you

    My blog post; psn codes free

  36. Katja ()
    Ответить

    Its such as you read my thoughts! You seem to understand a lot
    about this, such as you wrote the guide
    in it or something. I think that you just can do with a few % to force the message home a bit, however instead of that, that is excellent blog.
    A fantastic read. I will certainly be back.

    my blog post free v bucks generator

  37. Brittany ()
    Ответить

    Hurrah! In the end I got a website from where I know how to really obtain useful data
    regarding my study and knowledge.

    Feel free to visit my web-site coin master free spins

  38. Adrianne ()
    Ответить

    I loved as much as you will receive carried out right here.

    The sketch is tasteful, your authored subject matter stylish.
    nonetheless, you command get got an nervousness over that you wish be delivering the following.
    unwell unquestionably come further formerly again since exactly the same nearly a lot often inside case you shield this hike.

    Stop by my web blog … free itunes codes

  39. Edgardo ()
    Ответить

    Wow, marvelous blog layout! How long have you been blogging for?
    you made blogging look easy. The overall look of your website
    is excellent, let alone the content!

    my webpage … free steam wallet codes

  40. Verla ()
    Ответить

    I think the admin of this site is really working hard in favor of his web site, for
    the reason that here every material is quality based information.

    Review my site; free v bucks

  41. Hugo ()
    Ответить

    Very good blog post. I definitely love this site.
    Keep writing!

    My blog post: fortnite free skins generator

  42. Ernesto ()
    Ответить

    Sweet blog! I found it while searching on Yahoo
    News. Do you have any tips on how to get listed in Yahoo News?
    I’ve been trying for a while but I never seem to get there!
    Appreciate it

    Also visit my blog — free amazon gift card generator

  43. Lorri ()
    Ответить

    If you desire to obtain a great deal from this
    article then you have to apply such methods to your won website.

    my web site psn codes free

Это интересно
Adblock detector