No Image

Деформация стоп при дцп

13
282 просмотров
17 августа 2019

Владельцы патента RU 2332180:

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом. В дооперационном периоде определяют пораженные участки в мышцах голени с помощью ультразвукового аппарата. Осуществляют оперативный доступ, рассекая заднюю часть фасции голени продольно и поперечно. Разобщают икроножную и камбаловидную мышцы. Выделяют тупым путем участки рубцово-измененной мышечной ткани, при этом одни участки рубцово-измененной мышечной ткани пересекают в поперечном направлении, а другие, при значительном их разрастании в икроножной и камбаловидной мышцах, — иссекают с сохранением жизнеспособных мышечных волокон. Фиксируют стопу гипсовой повязкой. Способ обеспечивает восстановление функции конечностей, выведение стопы в положение коррекции, снижение травматичности, исключение послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом (ДЦП).

ДЦП — это органическое поражение мозга, которое возникает в период внутриутробного развития, в период родов или в период новорожденности, и сопровождается различными двигательными и координационными нарушениями, приводящими к стойкой инвалидизации больных. Распространенность его в настоящее время повсеместно увеличивается и составляет в России 2,5-8,9 случаев на 1000 детского населения. Наиболее частым проявлением ДЦП является эквинусная установка стоп. Неэффективность консервативных мероприятий вызывает необходимость применения операции в 12-70% больных ДЦП по данным разных авторов. Раннее оперативное вмешательство позволяет у большинства больных обойтись единственной операцией и прервать цепь развития вторичных деформаций (Чочиев Г.М., Алборов О.И., Филатова Н.Б., Елкина И.А. Хирургическое лечение в комплексе медико-социальной реабилитации больных ДЦП // В кн.: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — СПб., 2002. — С.276). Однако после проведенных оперативных вмешательств отмечается рецидив деформации и различные осложнения у 22,5-27% больных. Существующие методики лечения этой деформации у детей в возрасте от 3 до 8 лет либо излишне консервативны, либо необоснованно радикальны (Сологубов Е.Г., Босых В.Г., Ершова Л.И. и др. Хирургическое лечение эквинусной деформации стоп у детей дошкольного возраста с церебральным параличом // Вестник травм, и ортоп. им. Н.Н.Приорова. — 1995. — №1-2. — С.39-41).

В научной литературе описана операция Страйера при эквинусной деформации стоп у больных ДЦП (Strayer L.M. Recession of gastrocnemius. — J. Bone it Surg., 1950, 32-A, v.5, p.671-676), суть которой состоит в П-образном удлинении ахиллова сухожилия путем рассечения в поперечном направлении икроножной мышцы на границе сухожильно-мышечной части с сохранением по краям его двух-трех миллиметровых ножек, которые пересекаются после выведения стопы из эквинусного положения. Однако на сегодняшний день бесспорным является факт, свидетельствующий, что полное пересечение мышцы формирует зону повышенной реакции в коре головного мозга и формирует новый стереотип движения. Это приводит к дискоординации двигательных актов, обеспечивающих согласованную деятельность мышц антагонистов.

Для устранения эквинусной деформации стоп у больных с ДЦП известен способ апоневротического удлинения икроножной мышцы, осуществляемый путем поперечного рассечения апоневроза икроножной мышцы в нижней трети голени с выведением стопы в положение гиперкоррекции до 75-70° с фиксацией гипсовой повязкой (Сологубов Е.Г., Босых В.Г., Ершова Л.И. и др. Хирургическое лечение эквинусной деформации стоп у детей дошкольного возраста с церебральным параличом // Вестник травм, и ортоп. им. Н.Н.Приорова. — 1995. — №1-2. — С.39-41). Данный способ имеет отрицательные характеристики, подобные предыдущему.

Существует способ устранения эквинусной деформации стопы при ДЦП путем удлинения ахиллова сухожилия (Кутузов А.П. Особенности комплексного ортопедохирургического лечения детей с церебральными параличами // Пособие для врачей РОСНИДОИ им. Г.И.Турнера. — СПб., 1997. — 28 с.) лавсановой нитью, с помощью которой пилящими движениями во фронтальной плоскости сухожилие делится на 2 части с отсечением в проксимальном конце поверхностной части и глубокой от пяточного бугра. Стопа выводится в положении коррекции, дистальный конец сухожилия укутывается в проксимальный и ушивается кетгутом. Представленный способ лечения имеет отрицательные стороны 2-х предыдущих. Кроме того, при выполнении удлинения ахиллова сухожилия пересекаются волокна как икроножной, так и камбаловидной мышцы (биартикулярной и моноартикулярной мышц соответственно). Это приводит к усилению атрофии камбаловидной мышцы и превращению части волокон типа I в тип II, что, в свою очередь, дезадаптирует мышцы-синергисты и усугубляет нарушение двигательного стереотипа. Снижается также тонус передней большеберцовой мышцы, что ведет к рецидиву деформации и рекурвации коленного сустава.

Авторским свидетельством СССР №1178427, МПК А61В 17/56 (1985) защищен способ устранения эквино-полой деформации стопы, который заключается в использовании аппарата Илизарова с одновременным устранением деформации стопы в сагиттальной плоскости и разворачиванием ее по направлению кпереди и кнаружи.

Авторским свидетельством РФ №1821162, МПК А61В 17/56 (1993) защищен способ лечения эквино-варусной стопы, который отличается тем, что исправление эквинусной деформации стопы проводят с помощью аппарата Илизарова путем низведения пяточной кости и поднятия переднего отдела стопы по дуге вокруг фронтальной плоскости.

Компрессионно-дистракционный метод лишен отрицательных сторон хирургических методик и, в частности, такой, как парадоксальная функциональная перестройка нервно-мышечного аппарата конечности. Однако эффективная аппаратная коррекция эквинусной контрактуры стопы может быть получена только у 30-35% пациентов, а достигнутая коррекция деформаций стопы требует в последующем для ее сохранения средств внешней фиксации. Поэтому аппаратная коррекция в «чистом» виде требует четких показаний и является методом выбора в лечении контрактур и деформаций у больных ДЦП.

Патентом РФ №2135111, МПК А61В 17/56 (1999) защищен способ лечения эквино-варусной деформации стоп у детей, который заключается в остеотомии таранной и ладьевидной костей после вскрытия сустава с компенсацией диастаза путем введения трансплантатов в щели остеотомии.

Патентом РФ №2216282, МПК А61В 17/56 (2003) защищен способ хирургической реабилитации больных с эквино-вальгусной и эквино-варусной деформациями стоп, суть которого заключается в удалении суставных поверхностей с таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей в суставе Шопара, клиновидной резекции пяточной кости с основанием клина кнутри или кнаружи и шейки таранной кости с введением клиновидных трансплантатов между таранной и пяточной и клиновидной и таранной костями и фиксации стопы в положении коррекции с помощью стержней в аппарате Илизарова.

Представленные способы лечения относятся к стабилизирующим оперативным вмешательствам и могут быть применены только у детей старше 13 лет, т.к. их применение ведет к повреждению эпифизарного хряща, и это становится причиной возникновения прогрессирующего укорочения конечности и развития вторичных деформаций стоп.

Патентом РФ №2254086, МПК А61В 17/56 (2005) защищен способ коррекции эквинусной контрактуры стопы у детей с детским церебральным параличом, суть которого заключается в поперечном пересечении икроножной мышцы в сочетании с пересечением гиперактивных пучков корешков LV-SI с патологическим типом электрической активности.

Однако при выполнении ризотомии через некоторое время из-за возникновения спрутинг-эффекта (Гусев Е.И., Гехт А.Б.. 1999) двигательная единица может пополниться большим количеством вновь образованных «свободных» миофибрилл, лишенных «своей» иннервации. Это приводит к увеличению среднего потенциала двигательной единицы и, следовательно, к увеличению силы спастического сокращения икроножной мышцы. Вместе с тем, пересечение икроножной мышцы само по себе отрицает необходимость применения выборочного пересечения гиперактивных пучков. Ведь в данной ситуации исключаются из движения как двигательные единицы, иннервируемые нормальными пучками, так и двигательные единицы, получающие информацию от гиперактивных нервных волокон.

Наиболее обоснованной у детей, на наш взгляд, является методика дозированного рассечения мышечных волокон и фасций с целью устранения эквинусной деформации стопы. Данному положению соответствует способ лечения ортопедических последствий детского церебрального паралича, защищенный патентом РФ №2124864, МПК А61В 17/00, 17/56 (1999), который выбран в качестве прототипа. Сущность его состоит в пересечении рубцовых тяжей в измененных участках мышц в поперечном направлении, определяемых с помощью пальпации, подкожно и поэтапно, начиная с областей с максимальными контрактурами, при этом на каждом этапе проводят фибротомии всех измененных мышц на одном двигательном сегменте или суставе на доступной глубине; при гиперкинетической форме дополнительно рассекают продольно рубцовые тяжи, направление этапов пересечений и рассечении проксимальное, что устраняет мышечные контрактуры суставов.

Недостатками прототипа являются: 1) невозможность с помощью пальцевого исследования определить глубину и степень рубцового перерождения мышц, что может приводить к ошибке в диагностике и необоснованному пересечению неизмененных мышечных волокон; 2) при подкожном рассечении мышечных волокон невозможно дозировать степень удлинения мышцы, оптимально устранить контрактуру при глубоко расположенном рубцовом процессе, а также велика вероятность получения осложнений в виде повреждения сосудисто-нервных образований; 3) необходимость множественных многократных миотомий приводит к дополнительному рубцеванию мышцы и формированию обратных деформаций в коленном и нестабильности в голеностопном суставах.

Целью изобретения является создание эффективного научно обоснованного способа хирургического лечения эквинусной деформации стопы у детей с ДЦП, позволяющего улучшить функцию нижних конечностей и исключить возникновение вторичных деформаций в послеоперационном периоде.

Поставленная цель достигается путем диагностики измененных участков мышц голени с помощью ультразвукового исследования в предоперационный период, широкого рассечения поверхностной фасции голени, селективной поперечной миотомии рубцово-перерожденных участков икроножной и камбаловидной мышц с фиксацией стопы гипсовой повязкой.

Способ осуществляется следующим образом.

В рамках предоперационного обследования проводят ультразвуковое исследование трехглавой мышцы голени и определяют участки органического перерождения: протяженность, точное расположение, степень рубцового перерождения. Под общим обезболиванием производят S-образный разрез кожи и подкожной клетчатки по задней поверхности голени в проекции трехглавой мышцы. Выделяют заднюю часть поверхностной фасции голени и рассекают ее продольно в сочетании с дополнительными послабляющими поперечными разрезами на разном уровне. Разобщают и мобилизуют икроножную и камбаловидную мышцы тупым путем. Участки рубцово-измененной мышечной ткани выделяют тупым путем с сохранением жизнеспособных мышечных волокон. Затем их пересекают под контролем зрения в поперечном направлении, а при значительном разрастании рубец иссекают. Стопу выводят с помощью ручного пособия в положение коррекции. При этом удлиняется икроножная и камбаловидная мышцы, не теряя своего дооперационного тонуса. По ходу операции осуществляют тщательный гемостаз. Накладывают швы на кожу. Рану обрабатывают раствором иода, накладывают асептическую повязку. Выполняют гипсовую иммобилизацию конечности до в/3 бедра в положении коррекции стопы.

Читайте также:  Препараты с конским каштаном при варикозе

Клинический пример. В клинике детской хирургии и ортопедии Ростовского медицинского университета находилась на лечении больная П., 5 лет, с диагнозом: ДЦП. Правосторонний гемипарез. Эквинусная установка правой стопы. При выполнении ультразвукового исследования трехглавой мышцы правой голени определены две зоны рубцового перерождения в латеральной головке икроножной мышцы и одна — в камбаловидной. Под общим обезболиванием произведена операция — селективная миофасциотомия трехглавой мышцы голени справа. Выполнен S-образный разрез кожи и подкожной клетчатки по задней поверхности в с/3 правой голени. Поверхностная фасция голени при пальпации напряжена. Фасция продольно рассечена в сагиттальной плоскости с дополнительными поперечными рассечениями на границе в/3-с/3 и с/3-н/3. Частично мобилизованы и разобщены икроножная и камбаловидная мышцы. Тупым путем под контролем зрения выделены два участка рубцово-измененной мышечной ткани икроножной мышцы 12×15 мм и 20×25 мм. Один из них поперечно пересечен, а другой — иссечен. Выделен таким же путем рубец размером 10×14 мм в толще камбаловидной мышцы и поперечно пересечен. Ручным пособием стопа выведена в положение коррекции с удлинением икроножной и камбаловидной мышц. Выполнен тщательный гемостаз. Рана ушита наглухо, обработана антисептиками. Наложена асептическая повязка. Иммобилизация правой н/конечности в положении умеренной гиперкоррекции стопы гипсовым «сапожком» до верхней трети бедра.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Ребенку на 4 сутки после операции разрешена опора на ногу. Проводилась лечебная гимнастика. Швы сняты на 10 сутки, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Девочка выписана в удовлетворительном состоянии в гипсовой повязке. После снятия гипсовой повязки начат курс реабилитационной терапии, который включал в себя лечебную гимнастику, массаж по расслабляющей методике для правых конечностей, мануальную терапию, физиотерапевтическое лечение и бальнеотерапию. Ребенку выполнялось ортезирование высоким безнагрузочным тутором в течение всего периода реабилитационного лечения.

На контрольном осмотре через 1,5 месяца определялось исчезновение болевого синдрома не только в икроножной мышце справа, но и в передней большеберцовой, длинной малоберцовой и прямой мышце бедра справа, а также в паравертебральной мускулатуре на уровне поясничного отдела позвоночника. Самостоятельно стояла и ходила с опорой на полную стопу справа, уменьшилась хромота, повысилась силовая выносливость мышц правой нижней конечности и спины, увеличилась длина шага, скорость ходьбы, начал формироваться перекат стопы с пятки на носок. Проведенный контрольный осмотр выявил достаточную моторную активность ребенка. Девочка самостоятельно стоит и ходит на длинные расстояния (учится в музыкальной школе). Опора при ходьбе на полную стопу справа. Сформировался задний толчок, значительно уменьшилась асимметрия походки, увеличилась длина шага, болевой синдром не усилился, улучшился рисунок ходьбы. За время наблюдения ребенок вырос на 7 см, однако этот факт не привел к рецидиву деформации. Девочка регулярно получала курсы восстановительной терапии по месту жительства.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: 1) определяется на дооперационном этапе точное расположение рубцов в мышечной ткани икроножной и камбаловидной мышц; 2) широкое рассечение фасции голени и мобилизация и разобщение указанных мышц уменьшает напряжение и способствует улучшению трофики трехглавой мышцы; 3) возможность устранения рубцовых тяжей на любой глубине с максимальным сохранением здоровых миофибрилл; 4) дозированное удлинение трехглавой мышцы голени с сохранением сухожильно связочного аппарата стопы; 5) эффективная и более ранняя перестройка функции ходьбы; 6) профилактика осложнений во время операции и в отдаленном послеоперационном периоде.

Предлагаемый способ апробирован в хирургическом отделении ГУЗ «Областная детская больница» г.Ростова-на-Дону у 10 больных.

Способ хирургического лечения эквинусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом, включающий оперативный доступ к икроножной мышце, хирургическое вмешательство на икроножной мышце, выведение стопы и фиксацию стопы гипсовой повязкой, отличающийся тем, что в дооперационном периоде определяют пораженные участки в мышцах голени с помощью ультразвукового аппарата, осуществляют оперативный доступ, рассекая заднюю часть фасции голени продольно и поперечно, а затем разобщают икроножную и камбаловидную мышцы, выделяют тупым путем участки рубцово-измененной мышечной ткани, при этом одни участки рубцово-измененной мышечной ткани пересекают в поперечном направлении, а другие, при значительном их разрастании в икроножной и камбаловидной мышцах, — иссекают с сохранением жизнеспособных мышечных волокон.

Заболевание детским церебральным параличом может привести и к появлению такой патологии суставно-мышечного комплекса нижней конечности как конская стопа.

Конская стопа – это нарушение, встречающееся и у детей, не страдающих церебральным параличом, но не слишком частое, не более одного случая на 1000 новорожденных. Появление конской стопы вызывается деформацией сустава плюсневой кости.

Из-за своеобразия внешнего вида данное нарушение можно принять за простой недостаток стопы, вызванный внутриматочным воздействием высокого давления на плод. Подобное предположение заставляет воспринимать патологию как обратимую самопроизвольно, с развитием ростовых процессов в организме – и из-за этого упустить благоприятный момент для начала лечения.

Конская стопа у детей с ДЦП – это достаточно сложная врожденная патология, которая включает в себя опущение стопы, приведение, супинацию и торсию стопы внутрь. Если вовремя не предпринять меры, то ступня не сможет полноценно опираться на пол (и даже касаться земли), когда ребенок достигнет возраста обучения ходьбе.

Раннее обнаружение конской стопы возможно при ультразвуковом обследовании беременной

Обследования во время беременности способствуют раннему обнаружению многих нарушений Помогает УЗИ в том числе и распознанию конской стопы. Причины возникновения конской стопы многообразны, однако при наличии подтвержденной истории семейной наследственности вероятность развития данного нарушения у потомков в 30 раз выше, чем у других людей.

В некоторых случаях появление конской стопы сочетается с наличием врожденных дефектов нервной и мочевыделительной систем, а также нарушениями строения и снижением функциональности пищеварительного тракта.

На начальных стадиях беременности выявление дефектов развития плода производится при помощи ультразвукового исследования. Забор околоплодных вод на анализ (амниоцентез) дает возможность определить наличие у плода генетических отклонений.

Конская стопа относится к разряду диспластических заболеваний. Чаще всего оно вызывается неправильным развитием костных тканей ноги, в результате чего таранная кость стопы патологически укорачивается или смещается книзу или кнутри.

Укорачивание и смещение таранной кости приводит к тому, что средний отдел стопы смещается или подворачивается внутрь, а передний отдел стопы выворачивается внутрь. Перечисленные дефекты, в конечном счете, приводят к развитию косолапости, неравномерному и замедленному росту конечности. У больных с диагностированной конской стопой возможно возникновение существенной разницы в размере передней и задней части пораженной стопы.

Биомеханика конской стопы

Конская стопа не является деформацией, изначально присутствующей у зародыша. Данное нарушение возникает на 4-м – 6-м месяце беременности. Ультразвуковое исследование очень редко выявляет конскую стопу на сроке до 16-ти недель, поэтому конская стопа, как и врожденная дисплазия тазобедренного сустава и врожденный сколиоз, признается аномалией развития.

Появление конской стопы связано с изменением формы сустава предплюсневой кости и изменением её положения. Пронация переднего отдела стопы в определенной степени приводит к тому, что стопа становится полой. При рассмотрении пораженной стопы сбоку наблюдается увеличение искривления плюсневой кости.

При конской стопе задняя большеберцовая мышца вместе с камбаловидной, передней большеберцовой мышцами и длинным сгибателем пальцев стопы создают чрезмерное натяжение.

Помимо того, что эти группы мышц становятся более короткими, на дистальном (наиболее удаленном от туловища) конце камбаловидной мышцы происходит разрастание соединительных тканей, богатых коллагеном. Патологическое соединительнотканое разрастание легко распространяется на ахиллово сухожилие и мышечные фасции.

Связки голеностопного сустава с задней и внутренней стороны, а также связки сустава предплюсневой кости очень толстые и имеют высокое натяжение, поэтому они фиксируют ладьевидную и пяточную кости в подвернутом, приведенном положении.

При конской стопе размер мышц голени обратно пропорционален степени деформации стопы. В особо тяжелых случаях наблюдается уменьшение верхней третьей части икроножных мышц.

Сверхсинтез коллагена в связках, сухожилиях и мышцах может продлиться до возраста 3-х – 4-х лет, что создает возможности рецидива нарушения. При наблюдении под микроскопом в связках новорожденного отмечается множество соединительнотканых волокон и клеток; причем волокна фасцикулярного коллагена образуют складки и выглядят складчатыми, «гофрированными». Благодаря этим складкам связки могут легко вытягиваться.

Медленное вытягивание связок не вызывает каких-либо травм; вытянутые складки через несколько дней появляются вновь, что обуславливает возможность продолжить дальнейшее вытягивание. На этом принципе и основан метод растяжки мышц вручную.

Классификация конской стопы по степени поражения

Читайте также:  Как делают узи девственницам

1.1 Конская стопа, вызванная неправильным положением плода в матке, относится к нарушению легкой степени. Основной причиной является сдавливание плода в утробе матери. Для лечения данного вида патологической стопы достаточно проведения постепенной коррекции с использованием наложения гипсовой повязки.

1.2 Конская стопа неопределенного патогенеза – это деформация относительно тяжелой степени. Кроме коррекции с использованием гипса, больному необходимо оперативное лечение.

1.3 Конская стопа, являющаяся пороком развития, обычно сочетается с врожденными дефектами нервной системы и скелета, контрактурой суставов; в большинстве случаев требует оперативного лечения.

Методы коррекции конской стопы

Возраст ребенка от полугода до года является наиболее подходящим временем для лечения конской стопы. Больным детям сразу после рождения и до 12-ти недель возраста рекомендуется коррекция с помощью наложения гипса по методу Понсети. Лечение гипсованием обычно сочетается с операцией по удлинению ахиллова сухожилия.

Метод Понсети в лечении конской стопы

Доктор Игнацио Понсети при жизни являлся профессором Университета штата Айова (США). В 60-х годах прошлого столетия он изобрел эффективный и недорогостоящий метод коррекции косолапости – так называемый «метод Понсети». Эффективность данного метода доказана исследованиями, проводившимися на протяжении более чем сорока лет. Непосредственное применение метода Понсети в мировой клинической практике подтвердило его успешность.

В результате лечения по методу Понсети деформированная стопа укрепляется, становится гибкой и перестает причинять боль. В настоящее время метод Понсети является наиболее рациональным и эффективным в лечении дефектов нижних конечностей.

Улучшенный метод Понсети в арсенале клиник Юньчена

Специальная комиссия по ассистивным устройствам для стопы Китайской ассоциации вспомогательных средств реабилитации, основываясь на принципах метода Понсети, улучшилa американскую методику лечения. Улучшенный метод взят на вооружение и успешно используется в лечении и реабилитации ДЦП в клиниках Юньчена.

По предложению китайских специалистов традиционно использовавшийся гипс заменен полимерными бинтами. Изменения внесены и в способ наложения бандажа, время и угол фиксации. Разработан и внедрен метод ручной коррекции геометрии конечности, совместимый с использованием полимерного бандажа.

На настоящий момент, имея положительный опыт применения данного метода на практике у сотен больных в течение более чем двух лет, можно говорить о высокой эффективности улучшенного метода Понсети.

Для коррекции конской стопы рекомендуется использование традиционного метода Понсети.

Улучшенный метод Понсети больше подходит для коррекции следующих нарушений:

— контрактура ахиллова сухожилия;
— мышечные спазмы тяжелой степени;
— выворот большеберцовой кости;
— О-образная и Х-образная кривизна ног;
— заворот коленного сустава;
— прочие вторичные костно-мышечные деформации, вызванные ДЦП и другими болезнями ЦНС.

Замена гипса на полимерный бандаж в улучшенном методе Понсети позволяет избежать возникновения столь серьезного нарушения как мышечная атрофия, вызванная длительной неподвижностью конечности. Улучшенный метод Понсети предотвращает потерю проприоцептивных ощущений.

Использование метода Понсети в лечении ДЦП позволяет продолжать ранее назначенные реабилитационные тренировки в обычном режиме. Кроме этого, помогая избавиться от изначально существующей модели ходьбы, метод Понсети фактически создает условия для формирования у больного новой правильной модели.

Вопросы и ответы об особенностях использования метода Понсети в лечении ДЦП

Вопрос: Когда лучше начинать лечение конской стопы по методу Понсети?
Ответ: Если есть возможность, то уже на 7-й – 10-й день после рождения. В большинстве случаев конская стопа может быть успешно откорректирована, если пройти лечение по методу Понсети до того, как ребенку исполнится девять месяцев.

Вопрос: Если метод Понсети используется впервые, сколько раз обычно необходимо наложить гипс?
Ответ: Еженедельное наложение гипса после ручной коррекции на протяжении шести недель является достаточным в большинстве случаев. Если, однако, после шести-семи процедур не появляется желаемого результата, следует осознать и применять другие методы.

Вопрос: Будет ли эффективен метод Понсети, если лечение начато в более позднем возрасте, и до какого возраста?
Ответ: Наилучший эффект достигается при начале лечения до того, как ребенку исполнится девять месяцев. В большинстве случаев начало лечения в возрасте 9-ти – 28-ми месяцев также даёт необходимый результат, однако его достижение требует больших усилий.

Вопрос: Эффективен ли метод Понсети для коррекции конской стопы в еще более позднем возрасте
Ответ: Для лечения в еще более позднем (старше 4-х лет) возрасте на первоначальном этапе возможно применение метода Понсети, но в большинстве случаев использование фиксируюшего бандажа необходимо сочетать с последующей корректирующей операцией. В таких случаях операция проходит легче и дает лучший результат – по сравнению с теми случаями, когда в лечении пациента не использовалась коррекция по методу Понсети.

Вопрос : Каковы преимущества метода Понсети по сравнению с хирургической операцией?
Ответ: Операция может изменить внешний вид конской стопы, однако не может предотвратить рецидивов болезни. Кроме этого, важен факт отсутствия достоверной информации о результатах длительного послеоперационного наблюдения пациентов с диагностированной конской стопой. Некоторые хирурги заявляют о том, что после операционной коррекции стопа у пациентов по мере взросления может окостеневать, может появляться боль и слабость, в результате чего пациент теряет способность встать на цыпочки, прыгнуть или пробежать

    Марина Легкобытова 1 лет назад Просмотров:

1 УДК : ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ СПАСТИЧЕСКИХ ФОРМ ДЦП: ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ СТОП У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Рыжиков Д.В. 1, Губина Е.В. 1, Андреев А.В. 1, Анастасиева Е.А. 1 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск, Статистика заболеваемости детским церебральным параличом в мире и РФ в последние годы, ограниченные возможности консервативных методик, неудовлетворенность результатами оперативного лечения все это объясняет интерес к развитию хирургических методик лечения ортопедической патологии у пациентов данной группы. Для пациентов с ДЦП типичными являются два типа деформаций стоп: эквино-плано-вальгусная и эквино-варо-аддукционная. Реже встречается «ятрогенная» пяточная деформация после некорректно выполненной операции по удлинению икроножной мышцы в анамнезе. Подходы к лечению спастической деформации стопы нуждаются в систематизации для определения показаний к применению разных методов. Оценка эффективности используемых методов проводится при контрольных обследованиях на основании данных клинического осмотра, рентгенологических методов исследования, компьютерной стабилометрии, наблюдения в динамике. Ключевые слова: детский церебральный паралич, ДЦП, эквино-плано-вальгусная деформация стопы, эквиноваро-приведенная деформация стопы ORTHOPEDIC CONSEQUENCES OF SPASTIC FORMS OF CEREBRAL PALSY: SURGICAL CORRECTION OF FOOT DEFORMITIES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS Ryjikov D.V. 1, Gubina E.V. 1, Andreev A.V. 1, Anastasieva E.A. 1 1 Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. Ya.L. Tsivyan, Novosibirsk, The interest in the development of surgical methods of treatment of orthopedic diseases in this group of patients is determined by following factors. It is based on case rate of cerebral palsy in the world and in Russia in recent years, on the limited possibilities for conservative methods and on dissatisfaction with the results of surgical treatment. For patients with ICP there are two typical types of foot deformities: equinoplanovalgus and equinovaroadduktive one. Iatrogenic calcaneal deformity is less common and appears after incorrectly performed operations on gastrocnemius muscle lengthening in case history. Treatment approaches to correction of spastic deformation of the foot needs to be systematized. That will determine the indications for using different methods. Evaluating the effectiveness of the methods used during the control surveys carried out on the basis of clinical examination data, radiological research methods, computer stabilometry and case follow-up. Keywords: infantile cerebral palsy, ICP, equinoplanovalgus foot deformity, equinovaroadductive foot deformity В последние десятилетия отмечается рост числа пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП) в РФ, частично это объясняется борьбой за снижение младенческой смертности даже после перехода на рекомендованные ВОЗ критерии регистрации рождения (с веса в 500 г. и 22 недель беременности) младенческая смертность снизилась с 8,6 на 1000 родившихся живыми в 2012 году до 7,4 в 2014 году, а в первой половине 2015 года тенденция снижения этого показателя сохранилась, и он достиг 6,6 (МЗ РФ, , Д. Дягтерев) [2]. В настоящее время выявляется 8-14 пациентов больных ДЦП на тысячу детей [3]. В общей структуре ДЦП спастические формы (спастическая диплегия, гемиплегия, двойная гемиплегия по классификации К.А. Семеновой [3]) доминируют.

2 В структуре ортопедической патологии, чаще всего нуждающейся в хирургической коррекции при спастических формах ДЦП можно выделить три группы: 1) спастическая нестабильность тазобедренных суставов; 2) спастическая деформация стоп (чаще вариант эквино-плано-вальгусной деформации); 3) контрактуры суставов верхних и нижних конечностей [1]. Для пациентов с ДЦП типичными являются два типа деформаций стоп: эквино-плановальгусная и эквино-варо-аддукционная [5]. В случае некорректно выполненной операции по удлинению икроножной мышцы в анамнезе, у больных рассматриваемой группы встречается ятрогенная деформация стоп преимущественно пяточно-вальгусная. Хирургические методы коррекции деформаций стоп у пациентов со спастическими формами ДЦП разнообразны и могут быть разделены на пять основных групп: 1) сухожильно-мышечная пластика; 2) артродезирующие вмешательства; 3) корригирующие остеотомии; 4) артроэрезы; 5) сочетание выше названных методов. Каждый случай выявленного рецидива деформации стоп или формирования новой (ятрогенной) деформации стопы после лечения по месту жительства подтверждают необходимость систематизирования подходов к лечению спастической деформации стопы и научное обоснование показаний к их применению. Цель исследования Систематизация хирургического подхода в лечении деформаций стоп у пациентов с ДЦП, снижение количества ятрогенных деформаций стоп. Материалы и методы В исследование были включены результаты лечения 210 стоп у пациентов со спастическими формами ДЦП (случайная выборка из первично оперированных в отделении детской ортопедии 2 ФГБУ ННИИТО в период гг.). Возраст пациентов составил от 3 до 17 лет, среднее значение 12±1,4. По полу превалировали девочки (соотношение М:Ж = 1:1,3). По типу деформаций стоп встречались: 90,5% эквино-плано-вальгусная (ЭПВД) 190 стоп (у 80 пациентов оперировались две стопы одномоментно, у 30 устранялась деформация одной стопы); 9,5% эквино-варо-приведенная (ЭВПД) 20 стоп (3 пациента, у которых оперировались две стопы одномоментно, у 14 устранялась деформация одной стопы). Среди форм ДЦП у большинства пациентов была определена спастическая диплегия (95,2%), у остальных пациентов диагностирована гемиформа (4,8%) преимущественно правосторонняя. По степени тяжести деформаций стоп были средние и тяжелые деформации, определяемые по степени вальгизации заднего отдела, снижения высоты продольного свода в положении стоя. Оперативное лечение проводилось преимущественно у пациентов с

Читайте также:  Какие мази при растяжении связок

3 негрубым неврологическим дефицитом, соответствующим по GMFCS I-III; показанием для хирургии спастической деформации стопы у пациентов без перспективы вертикализации были только стопы с крайней степенью деформации. Кроме степени деформации и неврологического дефицита, определяет показания «двигательное плато» (оптимальным моментом в хирургии стопы считается временной промежуток без появления новых двигательных навыков в развитии пациента). По объему хирургического вмешательства выполнялись следующие операции: артродезы, корригирующие остеотомии среднего отдела стопы, удлиняющие или укорачивающие остеотомии пяточных костей, сухожильно-мышечные пластики. Распределение пациентов по объему хирургического вмешательства представлено в таблице. Распределение пациентов в зависимости от вида деформации и тип выполненных хирургических вмешательств (210 стоп / 127 пациентов) Тип хирургических Вид деформации стоп вмешательств эквино-плано-вальгусная эквино-варо-приведенная Артродезы 11 4 Корригирующие остеотомии 9 6 среднего отдела стопы Удлиняющие / укорачивающие остеотомии пяточных костей Сухожильно-мышечные 12 8 пластики ВСЕГО: Оценка эффективности используемых методов проводится при контрольных осмотрах на основании данных клинического осмотра, рентгенологических методов исследования, компьютерной стабилометрии. Все пациенты наблюдаются в динамике в среднем каждые 3 мес. в первый год жизни, далее не реже 1 раз в полгода. Для иногородних пациентов активно используются возможности заочных консультаций с применением Интернет-ресурсов. В данное исследование были включены пациенты, кому спастическая деформация стоп устранялась изолировано. Однако у пациентов с ДЦП реконструкция стоп может производиться симультанно с оперативным лечением спастической нестабильности тазобедренных суставов, что в комплексе с устранением контрактур нижних конечностей полноценно устраняет порочную позу пациента с неврологическим дефицитом. Полученные результаты Применяемые в отделении детской ортопедии 2 Новосибирского НИИТО методы хирургического лечения спастических деформаций стоп демонстрируют свою

4 эффективность на основании оценки результатов лечения значительного количества пациентов. Общим моментом для всех типов спастической деформации стопы с эквинусным компонентом является полузакрытая апоневротомия икроножной мышцы с низведением пяточной кости до градусов тыльной флексии. Для устранения вальгусной деформации заднего отдела стопы, восстановления высоты продольного свода и коррекции отведения переднего отдела преимущественно используется удлиняющая остеотомия пяточной кости. Супинационный компонент устраняется с восстановлением трехточечной опоры стопы корригирующей остеотомией на уровне медиальной клиновидной кости. Обязательным моментом является восстановление равновесия натяжения сухожилий большеберцовыхмалоберцовых мышц. Клиновидные остеотомии используются при неустраняющихся ручной репозицией компонентах приведения переднего отдела, варусного компонента заднего отдела стопы, кавусного компонента деформации. В последние годы типичным является биодеградируемый остеосинтез в хирургии стопы винтами, позволяющий фиксировать скелет стопы в положении коррекции интраоперационно и исключить этап удаления конструкций. Из преимуществ биодеградируемых винтов отмечаются следующие: постепенный перенос нагрузки на консолидирующуюся кость, отсутствие ограничений для проведения обследований (ЯМР, КТ), исключена миграция конструкции, не ограничена визуализация костной ткани при Rg-обследованиях, эффект механической активности, отсутствие колонизации импланта микроорганизмами, эффект автокомпрессии за счет «набухания», отсутствие stress-shield, изоэластичность (близость модуля упругости БДИ и кости), техника заведения АО-совместима, не нужен стационарный этап «удаления конструкций». Общими требованиями к биодеградируемым винтам являются: высокая начальная прочность, подходящий начальный модуль, высокая начальная твердость, контролируемая прочность в условиях живого организма, контролируемый распад в условиях живого организма. Имплантаты стерилизуются производителем гамма облучением и поставляются в индивидуальных пластиковых контейнерах. Производителем заявляется, что в условиях живого организма, процесс рассасывания начинается через 8 недель и заканчивается через 2 года. Используемые методы коррекции спастических деформаций стоп позволяют получить хороший функциональный и косметический результат. Фиксация внешней иммобилизацией гипсовой повязкой у пациентов проводится необходима шесть-восемь недель. После завершения срока фиксации проводится снятие гипсовой повязки, контрольная рентгенография стоп без нагрузки с целью уточнения степени консолидации остеотомий и состоятельности артродезов. Особое значение после данных вмешательств

5 носит момент ортезирования и функциональной терапии необходимость применения домашней и уличной ортопедической обуви до завершения периода активного роста пациента, что позволяет сохранить достигнутую коррекцию стоп. При анализе результатов достоверно (p 6 У 4-х пациентов (6 стоп 2,9%) дополнительно проводилось этапное гипсование в позднем послеоперационном периоде с дальнейшим типичным ведением, средний срок дополнительной гипсовой иммобилизации составил 3,2 ±2,3 нед. Обсуждение Типичной деформацией стоп у больных со спастическими формами ДЦП является эквино-плано-вальгусная деформация, что обусловлено анатомически и патогенетически [6]: доминирующая мышечная сила спазмированной икроножной мышцы формирует двигательную эквинусную установку, а со временем и контрактуру стопы с опорой (при попытке вертикальной нагрузки нижних конечностей) на передний отдел. При легких степенях эквинусной деформации порочное положение стопы частично компенсируется формирующейся рекурвацией коленного сустава. С нарастанием эквинусной деформации нагрузка весом тела переднего отдела стопы начинает растягивать медиальный контур капсулы Шопарова сустава и формировать его нестабильность из-за тенденции к латеральному смещению переднего отдела стопы. Одновременно нарастает нестабильность подтаранного сустава, так как пяточная кость упорно подтягивается краниально Ахилловым сухожилием и дополнительная мобильность капсулы Шопарова сустава формирует недостаточность стабильности в зоне поддерживающей площадки пяточной кости. Таранная кость получает возможность смещения головки и шейки кости медиально и каудально (на фоне краниального смещения и вальгусного наклона пяточной кости), в тяжелых случаях занимая положение «вертикально стоящего тарана». Передний отдел стопы пронируется, занимая в положении вправления супинационную установку. Доминирующая нагрузка стопы принимается медиальным контуром заднего, среднего и переднего отделов стопы, причем отведение и ротационный компонент переднего отдела стопы провоцирует развитие вальгусного отклонения первого пальца стопы с возможным развитием картины hallus valgus в динамике. Группа малоберцовых мышц и их сухожилия оказываются в положении укорочения, а большеберцовая группа имеет большую длину. В отличие от врожденных форм плоско-вальгусная деформация при ДЦП мобильна и имеет возможность одномоментной ручной репозиции с нередко неустраняемым эквинусным компонентом и остаточной супинацией переднего отдела стопы. Рентгенологически отличить врожденную и спастическую деформацию стопы несложно достаточно выполнить функциональную рентгенограмму (боковая проекция стопы на максимальной подошвенной флексии): при врожденной патологии дисконгруентность таранно-ладьевидного сустава сохранится, а при спастической деформации будет устранена. Описанная деформация стопы средней и тяжелой степеней тяжести формирует затруднение в ношении обуви, нарушение походки, быструю утомляемость, болевой

7 синдром. По этим причинам следует корригировать деформации средней и тяжелой степени у детей с GMFCS I-III, а при тяжести двигательных нарушений по GMFCS IV-V только деформации тяжелой степени. Оптимальным является устранение деформации стоп у первой группы больных (GMFCS I-III) в момент «двигательного плато», а не на высоте появления двигательных навыков. При условии гипотонуса малоберцовых мышц формируется спастическая эквиноваро-аддукционная деформация стопы, которая также является мобильной, менее сложной в лечении и более благоприятна в прогнозе при консервативном и своевременном оперативном лечении. Данный тип деформации чаще односторонний в отличие от ЭПВД и гораздо реже бывает тяжелой степени. В хирургическом лечении нередко варусный компонент в младшей возрастной группе устраняется в момент коррекции эквинусного компонента и деформация устраняется ручной репозицией на столе без затруднений, но без стабилизирующих мероприятий рецидив очень возможен. Именно при данных деформациях мы активно используем ботулотоксинотерапию и этапные гипсовые повязки. Костнопластические вмешательства требуются в старшей возрастной группе и обычно включают в себя клиновидные остеотомии костей предплюсны и восстановление баланса сухожилий антагонистов аддукторов, супинаторов-абдукторов, пронаторов. Для максимальной эффективности оперативного лечения больному должна быть устранена порочная поза и деформации стоп одномоментно. Только при таком условии возможен выраженный клинический результат с правильным положением тела больного в пространстве и возможность формирования навыков правильной походки с применением ортезов, ортопедической обуви, дополнительных опор. Очень важным аспектом является минимизация этапов оперативного лечения, послеоперационного обездвиживания с целью снижения потерь имеющихся двигательных навыков пациентом. Заключение В коррекции спастических деформаций стоп важен алгоритмизированный подход, учитывающий ряд критериев, определяющих момент лечения и тип операции. В предоперационном планировании ключевым является степень деформации и оценка формирующихся у пациента двигательных навыков, а не возраст. Для достижения наилучших результатов хирургическая коррекция двигательных расстройств в целом и спастических деформаций стоп в частности должна быть произведена не на пике нарастания двигательной активности и приобретения новых двигательных навыков, а на фоне паузы в развитии таких навыков. При выполнении хирургического лечения в комплексной терапии пациентов со спастическими формами ДЦП оптимальным вариантом выполнения хирургической

Комментировать
13
282 просмотров
Комментарии
  1. berkey ()
    Ответить

    This piece of writing will help the internet viewers for building up new blog or even a weblog from start to end.|
    berkey https://bit.ly/3nYQwo7

  2. thefeed ()
    Ответить

    Great article! We are linking to this particularly great post on our website. Keep up the good writing.|
    thefeed http://carabidae.org/go.php?https://www.myvidster.com/profile/cbdoil4

  3. thefeed ()
    Ответить

    Hi friends, good piece of writing and fastidious arguments commented here, I am truly enjoying by these.|
    thefeed http://fbt.se/redirect.php?url=http%3A%2F%2Fclifbar5.brandyourself.com%2F

  4. thefeed ()
    Ответить

    Hi there, yes this post is truly good and I have learned lot of things from it concerning blogging. thanks.|
    thefeed https://www.android30t.com/go.php?url=https://rxbar4.site123.me/

  5. feed ()
    Ответить

    My family always say that I am killing my time here at web, but I know I am getting familiarity every day by reading such pleasant articles.|
    feed https://1borsa.com/3zeu9

  6. thefeed ()
    Ответить
  7. solar powered atmospheric water generator ()
    Ответить

    Hello everyone, it’s my first visit at this site, and paragraph is really fruitful in favor of me, keep up posting such articles or reviews.|
    solar powered atmospheric water generator http://neoromance.info/link/rank.cgi?mode=link&id=26&url=https://www.pexels.com/@atmospheric-water-generator-3538524

  8. superbeets ()
    Ответить

    I’m curious to find out what blog system you are working with? I’m having some minor security issues with my latest website and I would like to find something more safe. Do you have any solutions?|
    superbeets http://flyd.ru/away.php?to=https://giphy.com%2Fchannel%2Fsuperbeets96/

  9. junk car buyer ()
    Ответить

    Quality content is the main to attract the visitors to go to see the site, that’s what this site is providing.|
    junk car buyer https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer

  10. theragun g3pro ()
    Ответить

    Highly energetic post, I loved that bit. Will there be a part 2?|
    theragun g3pro https://theragunreview.tumblr.com/

  11. we just did 46 hat official ()
    Ответить

    If some one needs to be updated with most recent technologies therefore he must be pay a visit this web site and be up to date daily.|
    we just did 46 hat official https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/

  12. Marcell Delva ()
    Ответить

    Attractive portion of content. I simply stumbled upon your weblog and in accession capital to claim that I get in fact loved account your weblog posts. Any way I will be subscribing on your feeds or even I achievement you get right of entry to consistently rapidly.|
    Marcell Delva https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

  13. pew pew madafakas shirt dog ()
    Ответить

    Hi there, I do think your website might be having internet browser compatibility problems. Whenever I look at your website in Safari, it looks fine however when opening in Internet Explorer, it has some overlapping issues. I just wanted to provide you with a quick heads up! Besides that, wonderful website!|
    pew pew madafakas shirt dog https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

Это интересно
No Image Варикоз
8 480 комментариев
No Image Варикоз
12 204 комментария
Adblock detector