Под дисплазией шейки матки понимают атипические изменения эпителия в ее влагалищной части, относящиеся к предраковым процессам. На ранних стадиях своего развития дисплазия шейки матки является обратимым заболеванием, поэтому ее своевременное обнаружение и устранение является надежным способом профилактики онкологического риска. В отличие от эрозии, возникающей при механическом травмировании тканей, при дисплазии нарушения затрагивают клеточные структуры тканей, выстилающих шейку матки. Заболевание дисплазией шейки матки приходится, в основном, на возраст 25-35 лет и составляет 1,5 случая на 1000 женщин. Отсутствие явных клинических симптомов при дисплазии шейки матки на первый план в диагностике ставит инструментальные, клинические и лабораторные методики.
МКБ-10
Общие сведения
Под дисплазией шейки матки понимают атипические изменения эпителия в ее влагалищной части, относящиеся к предраковым процессам. На ранних стадиях своего развития дисплазия шейки матки является обратимым заболеванием, поэтому ее своевременное обнаружение и устранение является надежным способом профилактики онкологического риска.
В отличие от эрозии, возникающей при механическом травмировании тканей, при дисплазии нарушения затрагивают клеточные структуры тканей, выстилающих шейку матки. Заболевание дисплазией шейки матки приходится, в основном, на возраст 25-35 лет и составляет 1,5 случая на 1000 женщин. Для понимания, патологических процессов, происходящих при дисплазии шейки матки, необходимо составить представление об особенностях ее анатомо-физиологического строения.
Виды дисплазии шейки матки
Нижний, узкий, цилиндрический отдел матки, частично расположенный в брюшной полости и частично вдающийся во влагалище (соответственно надвлагалищная и влагалищная часть), представляет собой шейку матки.
Влагалищную часть шейки матки обследуют при помощи влагалищных зеркал во время гинекологического осмотра. Внутри по шейке матки проходит узкий цервикальный (шеечный) канал длиной 1-1,5 см, один конец которого (наружный зев) открывается во влагалище, а другой (внутренний зев) – в полость матки, соединяя их.
Изнутри цервикальный канал выстлан слоем эпителиальных цилиндрических клеток и содержит шеечные железы, продуцирующие слизь. Слизистый секрет шеечного канала препятствует заносу микрофлоры из влагалища в матку. Эпителиальные цилиндрические клетки имеют ярко-красный цвет.
В зоне наружного маточного зева эпителиальные цилиндрические клетки шеечного канала переходят в многослойный плоский эпителий, покрывающий стенки влагалища, влагалищной части шейки матки и не имеющий желез. Плоский эпителий окрашен в бледно-розовый цвет и имеет многослойную структуру, состоящую из:
- базально-парабазального слоя — самого нижнего, глубокого слоя эпителия, образуемого базальными и парабазальными клетками. Базальный слой плоского эпителия граничит с нижерасположенными тканями (мышцами, сосудами, нервными окончаниями) и содержит молодые клетки, способные к размножению путем деления;
- промежуточного слоя;
- функционального (поверхностного) слоя.
В норме клетки базального слоя округлой формы, с одним крупным круглым ядром. Постепенно созревая и перемещаясь в промежуточный и поверхностный слои, форма базальных клеток уплощается, а ядро уменьшается в размере. Достигнув поверхностного слоя, клетки становятся уплощенными с очень маленьким ядром.
Дисплазия шейки матки характеризуется нарушениями в строении клеток и слоев плоского эпителия. Измененные эпителиальные клетки становятся атипичными – крупными, бесформенными, с множественными ядрами и исчезновением разделения эпителия на слои.
Дисплазия шейки матки может затрагивать различные слои клеток плоского эпителия. Выделяют 3 степени дисплазии шейки матки в зависимости от глубины патологического процесса. Чем больше слоев эпителия поражено, тем тяжелее степень дисплазии шейки матки. По международной классификации выделяют:
- Легкую дисплазию шейки матки (CIN I, дисплазия І) – изменения в строении клеток выражены слабо и затрагивают нижнюю треть многослойного плоского эпителия.
- Умеренную дисплазию шейки матки (CIN II, дисплазия ІІ) – изменения в строении клеток наблюдаются в нижней и средней трети толщи плоского эпителия.
- Тяжелую дисплазию шейки матки или неинвазивный рак (CIN III, дисплазия ІІІ) – патологические изменения встречаются во всей толще эпителиальных клеток, но не распространяются на сосуды, мышцы, нервные окончания, как при инвазивном раке шейки матки, затрагивающем эти структуры.
Причины дисплазии шейки матки
Наиболее часто развитие дисплазии шейки матки вызывают онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ-16 и ВПЧ-18). Эта причина выявляется у 95-98% пациенток с дисплазией шейки матки. При длительном нахождении в организме и клетках плоского эпителия (1-1,5 года), папилломавирусная инфекция вызывает изменения в строении клеток, т. е. дисплазию. Этому способствуют некоторые отягощающие фоновые факторы:
- иммунодефицит – подавление иммунной реактивности хроническими заболеваниями, стрессами, лекарственными препаратами, неправильным питанием и т. д.;
- табакокурение активное и пассивное – увеличивает вероятность развития дисплазии шейки матки в 4 раза;
- затяжные хронические воспаления половых органов;
- нарушения гормонального фона, вызванные менопаузой, беременностью, употреблением гормоносодержащих лекарств;
- ранняя половая жизнь и роды;
- травматические повреждения шейки матки.
Симптомы дисплазии шейки матки
Дисплазия шейки матки практически не дает самостоятельной клинической картины. Скрытое течение дисплазии наблюдается у 10% женщин. Гораздо чаще к дисплазии шейки матки присоединяется микробная инфекция, вызывающая патологические симптомы кольпита или цервицита: жжение или зуд, выделения из половых путей необычного цвета, консистенции или запаха, иногда с примесью крови (после использования тампонов, полового акта и т.д.). Болевые ощущения при дисплазии шейки матки практически всегда отсутствуют. Дисплазии шейки матки могут иметь длительное течение и самостоятельно регрессировать после соответствующего лечения воспалительных процессов. Однако, обычно процесс дисплазии шейки матки носит прогрессирующее течение.
Дисплазия шейки матки часто протекает вместе с такими заболеваниями, как остроконечные кондиломы влагалища, вульвы, заднего прохода, хламидиоз, гонорея.
Отсутствие явных клинических симптомов при дисплазии шейки матки на первый план в диагностике ставит инструментальные, клинические и лабораторные методики.
Диагностика дисплазии шейки матки
Схема диагностики дисплазии шейки матки состоит из:
- осмотра шейки матки при помощи влагалищных зеркал – с целью обнаружения видимых глазом, клинически выраженных форм дисплазии (изменение окраски слизистой, блеск вокруг наружного зева, пятна, разрастание эпителия и др.);
- кольпоскопии – осмотра шейки матки кольпоскопом – оптическим аппаратом, увеличивающим изображение более чем в 10 раз и одновременное проведение диагностических проб — обработки шейки матки раствором Люголя и уксусной кислоты;
- цитологического исследования ПАП-мазка – при дисплазии шейки матки исследование под микроскопом соскоба, полученного с разных участков, позволяет выявить атипичные клетки. Также с помощью ПАП-мазка обнаруживаются клетки-маркеры папилломавирусной инфекции, имеющие сморщенные ядра и ободок, являющиеся местом локализации вируса папилломы человека;
- гистологического исследования биоптата – фрагмента ткани, взятого в ходе биопсии шейки матки из зоны, подозрительной на дисплазию. Является наиболее информативным методом выявления дисплазии шейки матки;
- иммунологических ПЦР-методов – для выявления ВПЧ-инфекции, установления штаммов вируса и вирусной нагрузки (концентрации вируса папилломы в организме). Выявление наличия или отсутствия онкогенных типов ВПЧ позволяет определить выбор метода лечения и тактику ведения пациентки с дисплазией шейки матки.
Лечение дисплазии шейки матки
Выбор способа лечения дисплазии шейки матки определяется степенью дисплазии, возрастом женщины, размером зоны поражения, сопутствующими заболеваниями, намерениями пациентки сохранить детородную функцию. Ведущее место в лечении дисплазии шейки матки занимают:
- Иммуностимулирующая терапия (иммуномодуляторы, интерфероны и их индукторы) – показаны при обширных поражениях и течении дисплазии шейки матки, склонном к рецидивам.
- Методы хирургического вмешательства:
- деструкция (удаление) атипичного участка с помощью криотерапии (воздействия жидким азотом), электрокоагуляции, радиоволновой терапии, аргонового или углекислого лазера;
- оперативное удаление зоны дисплазии шейки матки (конизация) или всей шейки матки (ампутация).
При степени дисплазии І и ІІ, небольших размерах измененной зоны, молодом возрасте пациентки часто выбирается выжидательная тактика ввиду высокой вероятности самостоятельного регресса дисплазии шейки матки. Проведение повторных (каждые 3-4 месяца) цитологических исследований и получение двух положительных результатов, подтверждающих наличие дисплазии шейки матки, является показанием к решению вопроса о хирургическом лечении. Лечение дисплазии ІІІ проводят онкогинекологи, с использованием одного из хирургических способов (включая конусовидную ампутацию шейки матки).
Перед проведением любого из способов хирургического лечения дисплазии шейки матки назначается курс противовоспалительной терапии, направленной на санацию инфекционного очага. В результате этого нередко уменьшается степень дисплазии шейки матки или происходит ее полное устранение.
Реабилитация после лечения
После проведения хирургического лечения дисплазии шейки матки период реабилитации длится около 4 недель. В это время могут отмечаться:
- боли ноющего характера внизу живота на протяжении 3-5 дней (длительнее всего – после деструкции лазером);
- выделения из половых путей — обильные, иногда с запахом на протяжении 3-4 недель (длительнее всего — после проведения криодеструкции);
- обильное, длительное кровотечение из половых органов, интенсивные боли внизу живота, подъем температуры тела до 38 °С и выше – служат показаниями для немедленной медицинской консультации.
С целью скорейшего выздоровления, более быстрого заживления и предотвращения осложнений, необходимым является соблюдение полового покоя, исключение спринцеваний, подъема тяжестей, использования гигиенических тампонов и точное выполнение всех рекомендаций и назначений врача.
Наблюдение и профилактика дисплазии шейки матки
Первый контроль излеченности дисплазии шейки матки проводится спустя 3-4 месяца после хирургического лечения. Берутся цитологические мазки с последующими ежеквартальными повторами в течение года. Отрицательные результаты, показывающие отсутствие дисплазии шейки матки, позволяют в дальнейшем проводить обследование планово, при ежегодных диспансерных осмотрах.
Для профилактики дисплазии шейки матки и ее рецидивов рекомендуется:
- включение в рацион питания всех микроэлементов и витаминов, в особенности витаминов А, группы В, селена;
- своевременная санация всех очагов инфекций;
- отказ от табакокурения;
- применение барьерной контрацепции (при случайных половых контактах);
- регулярное наблюдение гинеколога (1-2 раза в год) с исследованием цитологического соскоба с шейки матки.
Перспективы лечения дисплазии шейки матки
Современная гинекология имеет эффективные методы диагностики и лечения дисплазии шейки матки, позволяющие избежать ее перерождения в рак. Раннее выявление дисплазии шейки матки, соответствующая диагностика и лечение, дальнейший регулярный врачебный контроль позволяют излечить практически любую стадию заболевания. После применения хирургических методик частота излеченности дисплазии шейки матки составляет 86-95%. Рецидивное течение дисплазии шейки матки наблюдается у 5-10% пациенток, перенесших хирургическое вмешательство, вследствие носительства папилломавируса человека или неполного иссечения патологического участка. При отсутствии лечения 30-50% дисплазий шейки матки перерождаются в инвазивный рак.
Что такое дисплазия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнатенко Т. А., гинеколога со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).
Основной фактор развития дисплазии и рака шейки матки — папилломавирусная инфекция (ПВИ), причем длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно. [1]
Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты. [2]
Кроме того, была выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1. [3]
Симптомы дисплазии шейки матки
Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.
Патогенез дисплазии шейки матки
Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.
Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки. Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека. [5]
Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки
Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]
Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):
- нормальные мазки, без изменений клеток шейки матки (NILM, Negative for intraepithelial lesion or malignancy);
- «непонятные» мазки без определенного значения, по которым нельзя определить характер поражения, однако они при этом не являются нормой (ASC-US, Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) или, что хуже, ASC-H, Atypical squamous cells cannot exclude HSIL, обнаружение атипичных клеток плоского эпителия, не исключающее SIL высокой степени);
- предраки низкой (LSIL, Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) и высокой (HSIL, High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) степени.
Классификация Папаниколау
- 1-й класс — нормальная цитологическая картина (отрицательный результат);
- 2-й класс — изменение морфологии клеток, которое обусловлено воспалением во влагалище и (или) шейке матки;
- 3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
- 4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
- 5-й класс — много типично раковых клеток (злокачественное новообразование).
Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.
По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя шейки матки выделяют:
- ЦИН 1 (дисплазия слабой степени) — признаки папилломавирусной инфекции (койлоцитоз и дискератоз). Поражение до 1/3 толщины клеточного пласта;
- ЦИН 2 (дисплазия средней степени) — поражена 1/2 толщины клеточного слоя;
- ЦИН 3 (дисплазия тяжелой степени) — поражение более 2/3 клеточного слоя. [8]
В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки. [9]
Система Папаниколау |
Описательная система ВОЗ |
CIN | Терминологи- ческая система Бетесда (ТСБ) |
---|---|---|---|
Класс 1 (норма) |
Отсутствие злокачественных клеток |
Отсутствие неопластических изменений |
Норма |
Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип) |
Атипия, связанная с воспалением |
Реактивные изменения клеток ASC: ASC — US, ASC — H |
|
Класс 3 ("дискариоз") |
Слабая дисплазия | CIN 1 койлоцитоз |
LSIL |
Умеренная дисплазия | CIN 2 | HSIL | |
Тяжелая дисплазия | CIN 3 | ||
Класс 4 (клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ |
Карцинома in situ | ||
Класс 5 (рак) |
Инвазивная карцинома | Карцинома | Карцинома |
Осложнения дисплазии шейки матки
Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки. [7]
Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты. Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ. Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным. [4]
Диагностика дисплазии шейки матки
Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.
В России данная система включает последовательность действий:
- Цитологическое исследование: РАР-тест;
- ВПЧ-тестирование: в США и странах Евросоюза ВПЧ-тест применяется для первичного скрининга рака шейки матки (РШМ). В России его использование вариативно: при первичном скрининге в сочетании с РАР-тестом, в качестве самостоятельного теста, при ведении пациенток с неясными результатами РАР-теста (ASCUS) и для наблюдения паценток после лечения HSIL;
- Кольпоскопия: показаниями к исследованию являются положительные результаты РАР-теста (класс 2-5). Метод основан на осмотре шейки матки при помощи увеличивающих оптических систем и проведения диагностических проб с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). С помощью кольпоскопии определяют локализацию поражения, его размер, выбирают участок для проведения биопсии, определяют тактику лечения.
При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).
Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.
- Зона трансформации 1 типа — переходная зона видна полностью. Это самый оптимальный и прогностически «благоприятный» вариант кольпоскопического заключения.
- Зона трансформации 2 типа — переходная зона частично скрыта в канале шейки матки. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены.
- Зона трансформации 3 типа — переходная зона находится глубоко в канале шейки матки и оценить её кольпоскопически невозможно. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина залегания патологического очага остается неизвестной.
- Биопсия: прицельная или расширенная биопсия (конизация) всегда должна выполняться под контролем кольпоскопии. Выбор метода биопсии зависит от типа поражения, возраста пациентки и зоны трансформации. Важной информацией, которую дает биопсия, является возможность иммуногистохимического определения маркера ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a.
Лечение дисплазии шейки матки
Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.
Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии. При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани. Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.
Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.
Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет. [12]
Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей. [13]
Прогноз. Профилактика
При своевременном выявлении и лечении дисплазии шейки матки прогноз благоприятный. Основным фактором развития и прогрессирования дисплазии шейки матки является длительное инфицирование канцерогенными типами ВПЧ. Для предупреждения заражения ВПЧ существуют профилактические вакцины «Церварикс» (защита от 16, 18 типов ВПЧ), «Гардасил» (профилактика инфицирования 6, 11, 16, 18 типами вируса), в декабре 2014 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило использование вакцины «Гардасил9», защищающей от инфицирования 9 типами ВПЧ (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Однако на российском рынке данный продукт ещё не доступен. «Церварикс» зарегистрирована для вакцинации женщин от 10 до 25 лет; «Гардасил» показана к применению детям и подросткам в возрасте от 9 до 15 лет и женщинам от 16 до 45 лет.
Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:
- курение;
- длительное использование гормональных контрацептивов;
- многократные травматичные роды;
- ВИЧ-инфекция.
- У пациенток с ЦИН часто обнаруживают вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусную инфекцию, хламидийную урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз, ассоциированный с резким снижением или отсутствием вагинальной лактофлоры, повышенным ростом во влагалище Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, повышение концентрации в бакпосеве грибов рода Cand >Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.
Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики. Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно. Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет. [14]
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.
В конце 20 века дисплазия эпителия охарактеризована решением экспертов Всемирной Организации Здравоохранения как сочетание трёх основных признаков:
- Атипическое развитие клеток эпителиальной ткани.
- Нарушение на стадии клеточной дифференцировки.
- Нарушение тканевой архитектоники.
Такое определение признаётся полным и точным. Дисплазия эпителия не ограничивается лишь клеточной атипией, носит глобальный характер. Комплекс элементов, составляющих эпителиальную ткань, подвергается патологической трансформации.
Предшествующие аспекты дисплазии
Часто возникновения диспластических процессов в эпителиальных тканях не первичны. Как правило, предшествующим процессом становится развитие на фоне длительно текущего воспаления, реактивной гиперплазии клеток эпителия, нарушением процессов регенерации повреждённых клеток. В ряде случаев вместо гиперплазии развивается атрофическое изменение эпителиальных тканей. Такое сочетание считается вполне закономерным, процессы дисплазии и атрофии показывают единые генетические закономерности и механизмы формирования. В запуске процессов принимают участие гены, несущие ответственность за процессы клеточного митоза, стимулирующие пролиферативную активность клеток эпителия. Немаловажную роль играет ген-супрессор, который останавливает размножение и дифференциацию клеток, запускает процесс клеточного апоптоза.
Активация указанных генов вызывает либо гиперплазию, либо атрофию клеточных элементов эпителия.
При гистологических и биохимических исследованиях поражённых тканей обнаружено изменение нормальной выработки и функционирования активных веществ, регулирующих рост и развитие клеток. Сюда относится фактор роста клеток, рецепторы и адгезивные молекулы, факторы синтеза онкогенных белков.
В отдельных случаях определение дисплазии при описании предраковых изменений эпителиальных тканей в клинической практике специалистами не используется. Для постановки диагноза характеризующего патологический процесс в ряде систем организма используются специальные термины типа «аденоматоз» либо «железистая гиперплазия».
Степени тяжести течения дисплазии
В медицинской практике распространённой считается классификация дисплазии, которая проводится по степеням.
- Слабая степень.
- Умеренная.
- Выраженная или тяжёлая.
- Атипическая гиперплазия.
Критерием определения степени служит интенсивность атипического процесса в эпителиальных клетках.
По мере нарастания степени тяжести отмечается развитие изменений:
- Увеличение размеров клеточного ядра эпителиоцитов.
- Полиморфизм ядер и всего эпителиоцита.
- Гиперхроматизм при окрашивании препаратов.
- Изменение структуры хроматина, который образует грубые комки.
- Увеличение числа ядрышек клетки и их величины
- Активизация митоза.
Течение эпителиальной дисплазии способно носить прогрессирующий характер, быть стабильным и регрессирующим. Динамические трансформации в структуре клеток напрямую зависят от продолжительности течения патологического процесса и степени интенсивности.
Наиболее легкая степень эпителиальной дисплазии часто обнаруживает благоприятный прогноз и в 100% случаев подлежит обратному регрессированию. Чем выше степень активности патологического процесса, тем больше процент вероятности ракового перерождения клеток. В виде крайней степени развития дисплазии можно рассматривать появление cancer in situ.
Дисплазия тяжёлой степени
Выраженную дисплазию принято называть интраэпителиальной неоплазией. Состояние в клинической практике расценивается как облигатно предраковое. Можно считать тяжёлую дисплазию начальной стадией патоморфологических изменений, которые постепенно трансформируются в злокачественное новообразование.
Гистологическая картина тяжёлой степени дисплазии показывает массу схожих черт с морфологией раковых клеток. Отличительной чертой признано отсутствие инвазии в прилежащие ткани. Это объясняет необходимость экстренного лечения и проведения ряда профилактических мероприятий при обнаружении у пациента признаков выраженной дисплазии. Лечение подобной стадии подразумевается обязательно хирургическим и носит радикальный характер. Пациент обязательно наблюдается у онколога.
Дисплазия плоского эпителия
Нарушения тканевой структуры при дисплазии многослойного плоского эпителия выражаются в утрате дифференциации различных слоёв эпителия. Верхние слои плоского эпителия бывают замещены клеточными структурами, характерными для базального слоя с нарушением процесса их созревания, дифференциации и ороговения.
Клинически дисплазия многослойного плоского эпителия проявляется в виде очаговых участков пролиферации с нарушением вертикальной дифференциации, гиперплазией клеток базального слоя, атипичным полиморфизмом клеток, нарушением нормального окрашивания и увеличением размера ядер. Верхние слои эпителия обнаруживают явления гипекератоза и дискератоза. Все описанные патологические структурные элементы в определённой степени замещают собой нормальные клеточные пласты.
Дисплазия железистого эпителия
Для указанного типа дисплазии характерно нарушение клеточной структуры железистых протоков, атипическое развитие клеток, чрезмерно тесное расположение эпителиоцитов, усиление ветвистости протоков либо их уплощение. Возможно образование патологических разрастаний эпителиоцитов сосочкового слоя.
Дисплазия цилиндрического эпителия развивается часто в канале шейки матки. Способствовать развитию процесса могут нарушения гормонального баланса женщины, в частности, повышенное содержание в организме эстрогенов или прогестерона. Гормональный дисбаланс носит как эндогенный, так и экзогенный характер. Часто слабая атипия цилиндрического эпителия развивается в период вынашивания беременности, после родов, в результате приёма ряда гормональных препаратов. В таком случае характерным поражением будут мелкожелезистые гиперпластические образования. Нарушения пролиферации цилиндрического эпителия часто соседствуют с подобными нарушениями многослойного плоского эпителия. Это считается крайне важным критерием для лечения.
Дисплазия эпителия шейки матки
Самостоятельно лёгкая или умеренная форма не даёт субъективных клинических проявлений, в 10% случаев протекает бессимптомно. Как правило, симптомы обнаруживаются при присоединении воспаления, инфицирования бактериальной или грибковой флорой. Могут появиться симптомы, схожие с клиническими явлениями эндоцервицита – жжение, зуд, патологические выделения, иногда имеющие примесь крови.
Этиологические факторы, способствующие развитию диспластических процессов эпителия шейки матки, способны широко варьировать. Сюда относят механические воздействия и травмы, микроскопические дефекты, последствия воспалительных процессов, общий гормональный дисбаланс у женщины, снижение иммунной защиты, наличие в анамнезе беременностей, абортов и родов.
При благоприятном исходе дисплазия эпителия способна регрессировать самостоятельно.
Однако в ряде клинических вариантов дисплазия определяется лишь во время осуществления лабораторно-инструментальных процедур.
Диагностические исследования, способные выявить дисплазию:
- Осмотр матки и шейки в гинекологических зеркалах. При осмотре обнаруживаются изменения, видимые невооружённым глазом. Изменяется окраска слизистой оболочки, разрастание эпителиальных слоев, наличие нехарактерных пятен на слизистой шейки матки, специфический блеск поражённых тканей.
- Кольпоскопия – осмотр с использованием специального оптического устройства, способного увеличивать рассматриваемый участок до 10 раз. Если шейку матки предварительно оросить раствором йодинола или Люголя, это позволит обнаружить дефекты эпителиальной ткани лёгкой степени, которые не видны невооружённым глазом.
- Гистологическое исследование позволит обнаружить характерные изменения структуры и пролиферативных функций клеток, описанные выше. Метод исследования считается наиболее достоверным и единственным, позволяющим определить степень тяжести процесса.
- Диагностика с помощью ПЦР-метода позволяет обнаружить онкогенные изменения в тканях и наличие в организме антител к вирусам. При проведении диагностических исследований необходимо помнить, что ряд инфекционных возбудителей способен давать во влагалищном мазке картину диспластического процесса. Учитывая это, обследование проводится максимально полным.
Лечение дисплазии
Перед назначением лечения в обязательном порядке проводится тщательное гистологическое исследование. От его результатов напрямую зависит выбор терапевтических методов.
Выбор метода лечения осуществляется врачом с учётом факторов:
- Возраст пациента.
- Степень выраженности диспластического процесса.
- Величина очага пролиферации.
- Наличие сопутствующих острых и хронических заболеваний.
- При лечении дисплазии эпителия матки учитывается возраст женщины, её потенциальная способность, желание к деторождению.
Часто применяются методы лечения:
- Назначение иммуномодулирующих лекарственных препаратов. Метод направлен на повышение иммунной активности организма и показан, когда дисплазия многослойного плоского эпителия занимает обширный участок слизистой или кожи. Учитывается склонность процесса к рецидивирующему течению.
- Хирургическое лечение осуществляется методами:
- Криогенная деструкция поражённого участка многослойного плоского эпителия с применением жидкого азота;
- Радиоволновой метод деструкции;
- Лазерная терапия с помощью углекислоты или аргона;
- Хирургическое иссечение очага поражения с помощью стандартного скальпеля.
В ряде случаев, когда возраст пациента молодой и дисплазия не превышает первой или второй степени тяжести, возможно избрать тактику выжидания. Такой метод избирается, когда очаг поражения имеет не слишком большие размеры. Высока степень вероятности того, что дисплазия сможет регрессировать самостоятельно без медицинского вмешательства. Каждые 3 месяца необходимо проводить диагностическое обследование.
Если наблюдается прогрессирование степени процесса при двукратном обследовании, ставится вопрос применения хирургических способов лечения.
Лечение тяжёлой степени осуществляется онкологом с помощью одного из хирургических методов. Прежде чем приступать к радикальному устранению проблемы, назначается курс противовоспалительного лечения, проводится полная санация поражённого очага. В ряде случаев методы способствуют уменьшению степени тяжести, даже полной регрессии патологического процесса.
Muchas gracias. ?Como puedo iniciar sesion?
Really when someone doesn’t be aware of afterward its up to other users that they will help, so here it happens.|
berkey https://binged.it/3o5mC1D
What’s Taking place i’m new to this, I stumbled upon this I have found It positively helpful and it has helped me out loads. I’m hoping to contribute & assist different users like its helped me. Good job.|
the feed http://www.magazinzeny.cz/?b=2118442568&redirect=https://www.video-bookmark.com%2Fuser%2Fskratchlabs%2F/
Hi there just wanted to give you a quick heads up and let you know a few of the pictures aren’t loading correctly. I’m not sure why but I think its a linking issue. I’ve tried it in two different internet browsers and both show the same outcome.|
thefeed http://emgvod.com/12all/lt/t_go.php?i=167&l=https://www.are.na/jennifer-williams
Hi, I think your site might be having browser compatibility issues. When I look at your blog in Firefox, it looks fine but when opening in Internet Explorer, it has some overlapping. I just wanted to give you a quick heads up! Other then that, amazing blog!|
thefeed http://affiliates.videoslots.com/click/?aid=videoslots-simeonkirilov&turl=https%3A%2F%2Fcoub.com%2Fskratchlabs&bid=d346e97c-56c5-4bd9-b1ef-84bb0f8369b0.jpg&label=simeonkirilov-vs-hyb-bannerx
Thanks for sharing your thoughts about %meta_keyword%. Regards|
thefeed http://flyd.ru/away.php?to=https://works.bepress.com%2Fclifbar%2F/
Hello mates, its enormous post on the topic of educationand fully defined, keep it up all the time.|
thefeed http://sayyac.mynet.com/tiklama/393?url=https://www.recode.net/users/skratchlabs
Do you have any video of that? I’d want to find out more details.|
passive atmospheric water generator http://www.freegame.jp/search/rank.cgi?mode=link&id=80&url=https://www.pexels.com%2F@atmospheric-water-generator-3538524/
I simply needed to thank you so much once again. I am not sure the things that I would’ve made to happen without the type of secrets revealed by you over such a question. It seemed to be a very frustrating issue in my opinion, however , observing the very specialised strategy you resolved that made me to leap over gladness. I am just happy for this information and then pray you realize what a great job you happen to be providing teaching people thru your web page. More than likely you have never got to know any of us. https://sinequandoxepin.com/#
Good site you have here.. It’s difficult to find high quality writing like yours these days. I truly appreciate individuals like you! Take care!!|
superbeets http://otoku-life.net/shop/rank.cgi?mode=link&id=291&url=https%3A%2F%2Fyourlisten.com%2Fsuperbeets29
Thanks for finally talking about > Цитограмма воспаления дисплазия легкая < Loved it!
Also visit my blog cheap flights
Hi there, its good paragraph regarding media print, we all be
familiar with media is a enormous source of information.
My blog post: cheap flights
Article writing is also a excitement, if you be familiar with then you can write
or else it is complicated to write.
Also visit my blog post :: cheap flights (tinyurl.com)
Hey, I think your blog might be having browser compatibility issues.
When I look at your website in Firefox, it looks fine but when opening
in Internet Explorer, it has some overlapping.
I just wanted to give you a quick heads up!
Other then that, superb blog!
Here is my webpage cheap flights
Hi there! I know this is somewhat off topic but I
was wondering if you knew where I could get a captcha plugin for my comment form?
I’m using the same blog platform as yours and I’m having problems finding one?
Thanks a lot!
my homepage :: cheap flights (http://tinyurl.com)
It’s amazing to pay a quick visit this site and reading the views of all friends regarding this post, while I am also keen of getting know-how.
My web blog :: cheap flights (http://tinyurl.com/y2exu6lr)
I think the admin of this website is actually working hard in favor of his web page, since here every information is quality based information.|
cash for junk cars houston https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/
Wow, awesome blog layout! How long have you been blogging
for? you made blogging look easy. The overall look of your web hosting
site is excellent, as well as the content!
If you desire to increase your knowledge simply keep visiting this web page and be updated with the hottest information posted here.|
theragun review https://theragunreview.tumblr.com/
Why visitors still make use of to read news papers when in this technological world all is existing on net?|
theragun mini https://edex.adobe.com/member/Zt9kvVW9e
These are truly great ideas in regarding blogging. You have touched some fastidious things here. Any way keep up wrinting.|
we just did 46 hat official https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
Hi i am kavin, its my first occasion to commenting anywhere, when i
read this article i thought i could also create
comment due to this good article. ps4 games 185413490784 ps4 games
Here is my page gamefly
I truly love your blog.. Great colors & theme. Did you develop this site yourself?
Please reply back as I’m looking to create my own site
and want to learn where you got this from or exactly what the theme is called.
Kudos! games ps4 185413490784 games ps4
Also visit my site :: coconut oil — http://bit.ly/3ls2GG8,
Great post. I used to be checking constantly this weblog and
I’m inspired! Extremely useful information particularly
the closing phase 🙂 I handle such info much. I was looking for this particular information for a long time.
Thank you and best of luck.
Here is my web page … ps4 games [http://tinyurl.com/]
Hello there! I could have sworn I’ve been to this site before but after looking at
a few of the articles I realized it’s new to me.
Anyways, I’m certainly happy I came across it and I’ll be book-marking it and checking back regularly!
Feel free to visit my homepage ps4 games
Ahaa, its good dialogue on the topic of this post at
this place at this website, I have read all that, so now me also commenting at this place.
Look at my homepage … web hosting
We’re a group of volunteers and starting a new
scheme in our community. Your website provided us with useful
information to work on. You’ve performed a
formidable activity and our whole group shall be thankful
to you.
Take a look at my blog post; web hosting (tinyurl.com)
Thanks for sharing such a nice idea, piece of writing is fastidious, thats
why i have read it entirely
my web blog; web hosting; http://tinyurl.com/,
I know this if off topic but I’m looking into starting my own weblog and was wondering
what all is required to get set up? I’m assuming having a
blog like yours would cost a pretty penny? I’m not very internet savvy so I’m not 100% positive.
Any recommendations or advice would be greatly appreciated.
Thank you
My blog: minecraft games (http://tinyurl.com/ygpgtkse)
continuously i used to read smaller articles that
also clear their motive, and that is also happening with this post which I am reading at this place.
asmr 0mniartist
Oh my goodness! Awesome article dude! Thank you so much, However I am experiencing problems with gamefly your RSS.
I don’t know the reason why I cannot join it. Is there anyone else having identical RSS problems?
Anyone who knows the solution will you kindly respond?
Thanx!!
Oh my goodness! Amazing article dude! Many thanks, However I
am experiencing difficulties with your RSS. I don’t know the reason why
I cannot subscribe to it. Is there anyone else getting the same RSS problems?
Anyone that knows the answer will you kindly respond?
Thanks!!
Check out my web blog :: asmr was
Its like you read my thoughts! You seem to grasp a lot about this, such as you
wrote the guide in it or something. I think that you
simply can do with a few percent to force the message house a
bit, however instead of that, that is excellent blog. A fantastic
read. I will certainly be back.
Have a look at my homepage; asmr but
Hey there terrific blog! Does running a blog similar to this asmr take a lot of work?
I’ve no understanding of computer programming but I was hoping to start my own blog in the near future.
Anyways, should you have any suggestions or tips for new blog owners please share.
I understand this is off topic nevertheless I just needed to ask.
Thanks!
all the time i used to read smaller posts which also clear their motive,
and that is also happening with this article which I am reading now.
Also visit my web blog — why gamefly
It’s impressive asmr that you are getting
ideas from this piece of writing as well as from our
dialogue made here.
What’s Taking place i am new to this, I stumbled upon this I have found It absolutely helpful and it has aided me out loads. I’m hoping to contribute & aid other customers like its aided me. Great job.|
Richard Schmertz https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
Hurrah, that’s what I was looking for, what a material!
present here at this webpage, thanks admin of this site.
My homepage asmr (http://bit.ly/3baYpmn)
I love what you guys are usually up too. This kind of clever work
and reporting! Keep up the terrific works guys I’ve included you guys to our blogroll.
my web site: when asmr
This design is wicked! You certainly know how to keep a reader amused.
Between your wit and your videos, I was almost moved to start my own blog (well, almost…HaHa!) Fantastic job.
I really enjoyed what you had to say, and more than that, how you
presented it. Too cool!
My site :: an asmr
I know this web page presents quality based posts and extra material, is there any other web page which presents such stuff in quality?|
pew pew madafakas shirt https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
scoliosis (http://bit.ly/)
Hi there, the whole thing is going nicely here and
ofcourse every one is sharing data, that’s truly fine, keep up writing.
scoliosis
scoliosis [http://j.mp/]
This is the right website for everyone who wishes to find out about this topic.
You realize a whole lot its almost tough to argue with you (not that I actually will need to…HaHa).
You definitely put a brand new spin on a subject that’s
been discussed for many years. Excellent stuff, just wonderful!
scoliosis
dating sites
It’s remarkable for me to have a web site, which is good for
my knowledge. thanks admin free dating sites
My web page; https://6869milesoflove.tumblr.com/
dating sites
Howdy! I simply wish to offer you a big thumbs up for your excellent information you have got here on this post.
I’ll be returning to your website for more soon. https://785days.tumblr.com/ free dating sites
My partner and I stumbled over here by a different web
page and thought I may as well check things out. I like what I see so now i’m following you.
Look forward to looking over your web page for a second time.
Feel free to visit my website asmr why
Hello there! Do you know if they make any plugins to protect against hackers?
I’m kinda paranoid about losing everything I’ve worked hard on. Any recommendations?
Also visit my web site — the dating sites
Thank you for the auspicious writeup. It in reality was a leisure account it.
Glance advanced to far added agreeable from you!
By the way, how can we keep up a correspondence?
Feel free to visit my webpage free dating sites this
Definitely believe that which you stated. Your favorite reason appeared to be on the internet the easiest
thing to be aware of. I say to you, I definitely
get irked while people think about worries that they
just do not know about. You managed to hit the nail
upon the top and also defined out the whole thing without
having side effect , people can take a signal. Will probably be back to get more.
Thanks
My web site — dating sites this
Very descriptive article, I enjoyed that bit. Will there be a part 2?
Visit my web site — was surgery scoliosis
This is a topic that’s near to my heart… Best wishes! Where are your contact details though?
Feel free to visit my web site — scoliosis surgery why
Nice blog here! Also your site loads up fast! What host are you using?
Can I get your affiliate link to your host? I wish my web site loaded
up as fast as yours lol
Feel free to visit my web site; that dating sites
Have you ever thought about creating an e-book or guest authoring
on other blogs? I have a blog based on the same subjects you discuss and would really like to
have you share some stories/information. I know my viewers would appreciate your work.
If you’re even remotely interested, feel free to shoot me an email.
My blog it dating sites
For most recent news you have to pay a quick visit web hosting an (tinyurl.com) and on world-wide-web
I found this site as a finest website for latest updates.
This is a topic that’s close to my heart… Cheers!
ps4 games where [http://j.mp/2VMJj1T] are your
contact details though?
Just wish to say your article is as amazing. The clarity
on your submit is simply spectacular and
i could suppose you are a professional in this subject.
Fine together with your permission allow me to clutch your
feed to stay up to date with coming near near post.
Thank you one million and please keep up the gratifying work.
Feel free to surf to my web blog; ps4 games it (http://bitly.com/)
Thanks for your personal marvelous posting! I truly enjoyed reading it, you might be a great author.
I will be sure to bookmark your blog and may come back
in web hosting the — tinyurl.com
— future. I want to encourage one to continue your great job, have
a nice holiday weekend!
At this time I am going away to do my breakfast, after having my breakfast coming again to read additional news.
Check out my site or ps4 games (bit.ly)
I simply couldn’t leave your site before suggesting that I really enjoyed the usual information a person supply in your guests? Is going to be back regularly in order to check up on new posts.
What’s up everyone, it’s my first pay a quick visit at
this site, and post is genuinely fruitful designed for me,
keep up posting such content.
Here is my site — that gamefly
Excellent pieces. Keep posting such kind of information on your ps4 games blog.
Im really impressed by it.
Hello there, You have done an excellent job. I will definitely digg it and in my opinion suggest to my friends.
I’m confident they’ll be benefited from this site.
Hey there would you mind letting me know which hosting company you’re using?
I’ve loaded your blog in 3 different internet browsers
and I must say this blog loads a lot quicker then most.
Can you suggest a good hosting provider at a fair price?
Many thanks, I appreciate it!
Stop by my web site of ps4 games
I simply couldn’t depart your site before suggesting that I actually loved the standard information an individual provide to your visitors? Is gonna be back incessantly to check up on new posts.
I’m really enjoying the theme/design of your weblog.
Do you ever run into any web browser compatibility issues?
A small number of my blog readers have complained about my blog not operating correctly in Explorer
but looks great in Chrome. Do you have any advice to help fix this issue?
Here is my blog … it ps4 games
Simply desire to say your article is as amazing.
The clarity in your post web hosting is simply excellent and i can assume you are an expert on this
subject. Well with your permission allow me to grab your RSS feed
to keep updated with forthcoming post. Thanks a million and
please continue the gratifying work.
Good blog post. I definitely love this website.
Thanks!
Feel free to surf to my blog post :: of quest bars (http://t.co/zJCfXFs1I1)
I blog frequently and I seriously appreciate your content.
The article has really peaked my interest. I will bookmark your blog and
keep checking for new details about once a week.
I opted in for your RSS feed as well.
Visit my web blog; asmr what (j.mp)
After looking at a few of the articles on your site, I honestly like your way of writing a blog.
I added it to my bookmark website list and will be checking back
in the near future. Take a look at my web site
as well and tell me your opinion.
Feel free to visit my web page … there asmr — bit.ly,
Hello to every body, it’s my first pay a quick visit
of this web site; this website includes amazing and
genuinely good data in support of readers.
my page — scoliosis surgery your
I’m not that much of a internet reader to be honest but your blogs really
nice, keep it up! I’ll go ahead and bookmark your site to come back later.
All the best
My webpage; asmr an (bitly.com)
I used to be able to find good information from your blog articles.
Here is my homepage a ps4 games
I visited many web pages but the audio quality for audio songs
current at this web page is really excellent.
my blog :: ps4 games what
I every time spent my half an hour to read this blog’s content every day along with a mug of coffee.
my webpage … asmr the
I truly enjoy reading on this web site , it has wonderful blog posts. “For Brutus is an honourable man So are they all, all honourable men.” by William Shakespeare.
F1카지노
Dead written written content, thanks for entropy. “Life is God’s novel. Let him write it.” by Isaac Bashevis Singer.
크레이지슬롯
YAŞLI ADAM 9 YAŞINDAKİ KIZI TACİZ ETTİ.
Adana’da 66 yaşındaki adam, 9 yaşındaki kız çocuğunu «Seni babana götüreyim» diye kandırıp hem.
My site :: petite üçlü homemade porn
I must express my affection for your generosity in support of all those that actually need guidance on your area. Your personal commitment to getting the message along appeared to be incredibly valuable and have usually encouraged some individuals like me to arrive at their aims. The valuable suggestions signifies a great deal to me and much more to my mates. Thanks a lot; from each one of us.
Thank you for the auspicious writeup. It in fact was a amusement account it. Look advanced to more added agreeable from you! By the way, how could we communicate?
Do you mind if I quote a few of your articles as long as I provide credit and sources back to your blog? My website is in the exact same area of interest as yours and my users would certainly benefit from a lot of the information you provide here. Please let me know if this alright with you. Thank you!
where to find cost-effective menopause relief products prices online
organic supplements for hormonal balance in women
best deals on menopause relief
cheap hormone supplements online
Feel free to surf to my homepage :: hormone therapy for menstrual irregularities
Right here is the right blog for anybody who hopes to understand
this topic. You know so much its almost tough to argue with you
(not that I actually would want to…HaHa). You certainly put
a fresh spin on a topic that has been written about for
a long time. Great stuff, just wonderful!
my webpage; Passive Income Ideas
van Agthoven T, van Agthoven TLA, Dekker A, van der Spek PJ, Vreede L and Dorssers LCJ 1998 Identification of BCAR3 by a random search for genes involved in antiestrogen resistance of human breast cancer cells tadalafil cialis from india Гў Clarence AhlIYooQTyRBUzel 6 17 2022
comprar levitra soft 27, 1600 1607
Aw, this was an incredibly good post. Taking a few minutes and actual effort to produce a top notch
article… but what can I say… I procrastinate a whole lot and
don’t seem to get anything done.
My blog post :: Gudrun
only 2 showed any symptoms real cialis no generic
you are actually a just right webmaster. The site
loading velocity is incredible. It kind of
feels that you’re doing any unique trick. Furthermore, The contents are masterpiece.
you have done a great activity in this matter!
my web blog precio de buspar con receta en Bruselas
fenofibrate sale order tricor 160mg purchase tricor generic
This paragraph provides clear idea for the new users of blogging,
that genuinely how to do blogging and site-building.
Visit my page; ordenar cipralex 5 mg en Buenos Aires
Its not my first time to pay a quick visit this web page,
i am browsing this site dailly and take good facts from here
all the time.
my web-site Kauf von Mylan-Medikamenten in Frankreich
buy generic zaditor over the counter ketotifen 1 mg cheap tofranil 25mg pill
It is not my first time to go to see this website, i am browsing this web site
dailly and obtain good data from here all the time.
Feel free to surf to my page :: prijs van amaryl in Marokko
cheap ketotifen 1 mg order sinequan pills buy imipramine paypal
buy generic minoxytop online buy generic flomax for sale home remedies for ed erectile dysfunction
how to get acarbose without a prescription buy generic micronase 2.5mg order fulvicin 250mg for sale
buy generic aspirin over the counter buy hydroquinone paypal imiquad online buy
cheap aspirin buy eukroma generic how to buy imiquimod
melatonin pills pill norethindrone 5 mg danocrine 100 mg generic
buy dipyridamole without a prescription order pravachol 20mg for sale pravastatin 10mg tablet
buy duphaston 10mg pills cost empagliflozin 25mg buy jardiance 10mg online
order fludrocortisone 100mcg rabeprazole 10mg for sale order loperamide sale
generic prasugrel 10 mg prasugrel 10mg canada brand tolterodine 2mg
etodolac us order generic pletal 100 mg cheap cilostazol 100 mg
prasugrel 10 mg price buy dramamine 50 mg pills cheap tolterodine 2mg
order ferrous 100 mg online cheap order betapace without prescription pill sotalol 40mg
purchase mestinon online cheap buy pyridostigmine 60mg maxalt pills
buy generic vasotec for sale buy cheap lactulose cost duphalac
buy zovirax generic buy cheap generic exelon order exelon 3mg
buy zovirax generic rivastigmine 6mg us order exelon for sale
betahistine online buy buy zovirax generic order benemid pills
Wow, superb weblog format! How lengthy have
you ever been blogging for? you made running a blog look easy.
The full glance of your site is magnificent,
let alone the content!
Take a look at my homepage :: Medikamente ohne Rezept in Paris erhältlich
cialis cost buy tadalafil online sildenafil for women
buy cenforce 50mg pills order cenforce without prescription order aralen 250mg without prescription
provigil generic buy promethazine tablets buy generic prednisone
cefdinir 300 mg canada omnicef 300mg sale lansoprazole 15mg us
lipitor for sale online cost norvasc 5mg order norvasc for sale
purchase azipro generic azipro over the counter buy gabapentin 600mg generic
order lipitor 80mg generic amlodipine usa amlodipine cheap