No Image

Cin 1 что это

СОДЕРЖАНИЕ
355
880 просмотров
17 августа 2019

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), гинекологи ранее называли её дисплазией, представляет собой тяжелые формы течения папилломавирусной инфекции. Чаще всего это вирусы папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Заболевание чаще развивается у сексуально активных женщин детородного возраста — 25-40 лет. В современной гинекологии CIN 1-3 — это морфологическое понятие и представляет собой атипию (нарушение дифференцировки клеток и структурных особенностей эпителиального пласта, пролиферация клеточных элементов, утрата полярности) клеток среднего и базального слоя эпителия шейки матки. При этом не наблюдаются изменения в поверхностном слое и строме, однако нарушается слоистость и дифференциация.

С 1975 года в медицине и, в частности, практической гинекологии, применяется термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN» и ее степени — 1, 2 и 3. Данное состояние является предраковым процессом. Диагноз CIN может быть поставлен только при цитологическом или гистологическом исследовании. Под неоплазией понимается рост морфологически ненормальных клеток, характеризующихся более коротким жизненным циклом, быстрее делящихся. Эти клетки и являются основой роста будущей опухоли. CIN шейки матки не отличается типичными признаками, поэтому диагностика лишь при визуальном осмотре шейки в зеркалах не представляется возможной, т.к. при этом заболевании отсутствует поражение поверхностных слоев.

ФАКТОРЫ РИСКА CIN ШЕЙКИ

Кроме непосредственных причин болезни, существуют определенные факторы риска, способствующие ее появлению и развитию:

  1. Заболевание часто бывает у многократно рожавших женщин.
  2. Дефицит витаминов (особенно A, С и бета-каротина).
  3. Слишком длительное (5 лет и более) непрерывное использование гормональных контрацептивов.
  4. Раннее начало половой жизни (до 16 лет).
  5. Частая смена половых партнеров, незащищенный секс.
  6. Отягощенная наследственность, генетическая предрасположенность.
  7. Воздействие никотина (активное и пассивное курение).
  8. Низкий социальный уровень, пренебрежение правилами гигиены.

ВИДЫ CIN

По классификации ВОЗ (1982) различают три степени CIN шейки матки: 1, 2 и 3

CIN 1 (слабая, 1 степень) представляет собой незначительные нарушения дифференцировки эпителия с умеренной пролиферацией клеток базального слоя. Имеется умеренный койлоцитоз и дискератоз. Изменения захватывают не более ⅓ толщи эпителиального пласта, начиная от базальной мембраны. Диагностика CIN 1 данной при проведении цитологического исследования может быть затруднена, поскольку изменения расположены глубоко и забор материала не гарантирует того, что пораженные клетки будут взяты для исследования.
CIN 2 (умеренная, 2 степень) характеризуется более выраженными изменениями. Поражение при этом занимает ½ толщи эпителиального пласта, начиная от базальной мембраны. Исходным очагом распространения является базальная мембрана. При этом патология сопровождается широким спектром морфологических изменений, благодаря которым диагностировать заболевания достаточно легко. Как правило, имеется койлоцитоз и дискератоз, однако CIN 2 может быть и без них. Очаговая дисплазия 1-2 степени на фоне беременности не требует никаких активных действий и агрессивного лечения. Показано наблюдение у онкогинеколога. На тактику ведения беременности заболевание не влияет — правда, в определённых случаях рекомендуется выбрать оперативную тактику родорозрешения путём операции кесарева сечения. Лечение CIN 2 женщине в этом случае проводится только после рождения ребёнка.
CIN 3 (тяжелая степень). При такой форме поражено более 2/3 эпителиального пласта. Морфологически имеются значительные изменения клеток в виде нарушений взаимоотношений клеточного расположения, гигантские гиперхромные ядра, появление патологических митозов. CIN 3 объединяет в себе тяжелую дисплазию 3 степени и неивазивный рак (carcinoma in situ). Атипичные клетки во всех слоях эпителия, но распространение патологических процессов не проникает в ткани и кровеносные сосуды, отделенные базальной мембраной.

С 1988 года часто используется новая классификация этих процессов по данным цитологии шейки матки — классификация Бетесда.

Все эти стадии являются звеньями одного и тоже же процесса малигнизации плоского эпителия шейки матки. CIN 1 и 2 являются обратимыми процессами и при определенных условиях (адекватное лечение) могут подвергаться обратному развитию. CIN 3 же по своей сути является карциномой in situ.

Развитие дисплазий шейки матки происходит либо в ее отдельном участке, либо сразу одновременно в нескольких. Чаще всего это многослойный плоский эпителии влагалищной части шейки, однако это может быть и очаг плоскоклеточной метаплазии. Метаплазия — это зона замещения клеток одного типа на другие в норме. В шейке матки данный участок носит название зоны трансформации.

Патологичесий процесс напрямую связан с активностью вируса папилломы человека. В то же время поражения, характерные для CIN 1, могут быть обусловлены не только папилломавирусной инфекцией. Причины многообразны. Это могут быть и инфекционно-воспалительные процессы, вызванные различными урогенитальными инфекциями, и дистрофические процессы в шейке матки и состояния, связанные с недостаточностью уровня эстрогенов.

Читайте также:  Траксовет инструкция по применению

АНАЛИЗ CIN

Проведение "ВПЧ-ПАП тест" — является «золотым стандартом» в диагностике CIN шейки матки. Гинекология широко использует этот анализ, поскольку он определяет концентрации вируса ВПЧ, при которых происходит развитие CIN и в последующем онкологического процесса, то используя различные методы лечения можно предотвратить процесс развития неоплазии. Часто CIN дисплазия по анализам сочетается с другими клиническими признаками папилломавирусной инфекции. В случае необходимости, при явных признаках болезни 2 3 степени, проводят более углубленный анализ — гистологические исследования проб тканей, взятых при биопсии шейки матки.

ЧТО ДЕЛАТЬ ДАЛЬШЕ?

Хотя CIN шейки матки относится к предраковым состояниям, при постановке такого диагноза паниковать не следует. Современная гинекология располагает методами успешной борьбы с этим заболеванием, как консервативными, так и хирургическими, в большинстве случаев приводящими к полному излечению. Поэтому лечение CIN заслуживает отдельного и подробного рассмотрения.

Узнайте больше по теме:

По следующей ссыле можно подробнее узнать про методы диагностики и лечения дисплазии шейки матки 1, 2 и 3 степени (CIN 1, 2, 3).

Дисплазия шейки матки, то есть наличие на ней атипичных клеток (потенциально раковых) — это повод не для обмороков, а дообследования. И по его результатам решения — лечить или наблюдать. Данный диагноз — гистологический. Может быть поставлен только по результатам морфологического исследования тканей, а не визуального осмотра шейки гинекологом, мазка или кольпоскопии.

Что такое дисплазия шейки матки? Если говорить понятным языком, то это патологические изменения клеток влагалищной части матки. Современные врачи называют этот процесс неоплазией. Другие названия: паратипия, неспокойный эпителий, базально-клеточная гиперактивность или гиперплазия. В некоторых случаях патологические изменения на шейке видны невооруженным взглядом просто при осмотре. И тогда врач говорит: «У вас эрозия». Но его заключения мало.

Алгоритм постановки диагноза и лечения дисплазии

  1. Мазок на цитологию (цитограмма, PAP-тест, жидкостная цитология, жидкостная гибридизация).
  2. В случае обнаружения легкой степени дисплазии (CIN) — сначала лечение, при отсутствии эффекта — кольпоскопия с прицельной биопсией.

Далее, в зависимости от результата гистологии. Слабо выраженная дисплазия требует динамического наблюдения или «прижигания» (деструкции). Тяжелая дисплазия — конизации или ампутации шейки матки. Рак — ампутации шейки матки (как минимум), а чаще всей матки.

  • электрокоагуляция (диатермокоагуляция, лечение электрическим током);
  • криодеструкция;
  • радиоволновая деструкция;
  • лазерная коагуляция.

Симптомы дисплазии (неоплазии) шейки матки

Каких-то конкретных признаков дисплазия не дает. Поэтому каждая женщина старше 21 года и ведущая половую жизнь должна проходить скрининг. Это — ПАП-тест. Улучшенный вариант мазка на цитологию или онкоцитологию. А еще лучше — делать жидкостную цитологию. К сожалению, этот метод доступен не во всех российских медицинских учреждениях, поэтому, перед посещением гинеколога стоит узнать о том, берется ли при приеме такой вид мазка.

Впервые ПАП-тест (PAP-тест) проходят через 3 года после начала половой жизни. И далее, до 30 лет — 1 раз в 2 года. А после 30 лет — 1 раз в 3 года. Но только в том случае, если мазок показал абсолютную норму. Если нет, то чаще.

После 65-70 лет у женщин перестают брать мазки на определение атипичных клеток, если предыдущие результаты исследований были нормальными или матка с шейкой уже удалены не по онкологическим причинам, например, из-за крупной миомы матки.

Посетить гинеколога внепланово следует при наличии следующих симптомов:

  • боли в области таза;
  • межменструальные кровянистые выделения;
  • мутные выделения с неприятным запахом;
  • слишком обильные месячные;
  • кровянистые выделения после полового акта;
  • хронический запор, который не лечится приемом слабительных средств;
  • постоянный отек ног.

Степени дисплазии и где ее лечат

Всего существуют три степени дисплазии, причем последняя уже ассоциируется с раком, который пока находится только на шейке матки, не успел распространиться (метастазировать в другие органы). Это не смертельно, но требует срочного оперативного лечения.

Первичную постановку диагноза проводят в женских консультациях, кабинетах гинекологов и кабинетах патологии шейки матки. При выявлении 2-3 степеней дисплазии по результатам гистологического исследования, женщину направляют на лечение в онкологический диспансер.

Лечение дисплазии шейки матки 1 степени (CIN I, LSIL)

Самая легкая степень. В молодом возрасте атипичные клетки (CIN), то есть легкая дисплазия, обычно являются следствием воспалительного процесса — кольпита. Дисплазия вторична, а не первична. Это не рак. Требуется только консервативное, медикаментозное лечение. Если результат обычного мазка на флору показывает плохой результат, воспаление, назначаются противовоспалительные, антибактериальные вагинальные свечи (суппозитории) — антибиотики местного действия или антисептики.

Курс лечения — 5-10 дней.

Для восстановления микрофлоры влагалища после лечения:

Через 6 месяцев после лечения вновь сдают мазки. На флору, чтобы точно быть уверенными в отсутствии воспалительного процесса, и цитологию. По последним данным особенно чувствительным для выявления легких форм дисплазии является жидкостная цитология и методика Трускрин.

Читайте также:  Прием хирурга по омс в нижнем новгороде

В результате анализа мазка гинеколога могут заинтересовать следующие определения:

  • Lsil (элсил) — легкие поражения шейки матки (или CIN I) — это и есть легкая дисплазия, 1 степени.
  • ASCUS (аскус) — поражения, характерные для воспалительного процесса.

Причины легкого дискариоза или дисплазии — вирусы папилломы человека (HPV) различных штаммов. Их существует более 80. Около 30 из них поражают интимные органы. Но онкогенными является только их половина.

Самые распространенные штаммы ВПЧ, найденные у женщин, болеющих раком шейки матки (РШМ) — 16, 18, 31 и 45. Причем первые два — самые распространенные. И опытные гинекологи обычно направляют своих пациенток с легкой дисплазией сдавать анализы именно на ВПЧ 16 и 18 типа. И если они обнаруживаются, параллельно с воспалительным типом мазка или LSIl, уделяют такой пациентке большее внимание, так как та входит в категорию риска по РШМ. Кстати, кандиломы или половые бородавки вызываются другими типами ВПЧ — 6 и 11. ВПЧ типирование — не рутинный анализ и не всегда имеет смысл его сдавать.
Иногда неоплазия обнаруживается при отсутствии онкогенных штаммов ВПЧ, план диагностики в их случае аналогичный.

Прогноз по LSIL благоприятный. У половины женщины признаки ВПЧ инфекции на шейке матки самопроизвольно исчезают в течение двух лет без лечения.

Доступно про ВПЧ и ее роль в образовании рака шейки матки рассказывает врач гинеколог Дмитрий Лубнин.

Атипия носит временный характер, диагностируется до 24 месяцев. Лечения ВПЧ не существует. С вирусом борется иммунитет. Сода, свечи с медом, облепиха, китайские фитотампоны и прочие народные средства не помогут.

Тем не менее, пациенткам со слабой очаговой дисплазией многослойного плоского эпителия на фоне ВПЧ или воспалительным типом мазка, диагностируемыми повторно через 6 месяцев (и только с такими показаниями рекомендует ВОЗ!) врачи назначают кольпоскопию. И под контролем оптического увеличения, кольпоскопа, берут прицельную биопсию (обычно из зоны трансформации, лейкоплакии, если она есть на шейке). При подтверждении LSIL советуют наблюдение или лечение лазером, радиоволнами и пр. Рецидив дисплазии ШМ возможен. Беременность или ЭКО планировать можно с рекомендацией обследования после родов.

От слабой дисплазии до инвазивного рака может пройти 10-15 лет. Но это не повод перестать наблюдаться у врача.

Тяжелая дисплазия шейки матки: диагностика hsil (CIN 2, 3) и операция

Дисплазия второй и третьей степени не могут лечиться медикаментозно, только хирургическим путем, так как поражен уже большой пласт клеток, примерно 2/3. Снять воспаление — мало.

Если Пап-тест, жидкостная цитология или мазок на онкоцитологию показали CIN 2 или CIN 3 (они же hsil, грубые изменения на шейке матки) — необходима срочная консультация онкогинеколога. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 степени (умеренная) у пациентки или уже 3 степени (ЦИН 3) — а это рак (carcinoma in situ, неинвазивный, внутриэпителиальный рак, 0 стадия) по одному мазку не скажешь. Необходима конизация (эксцизия) шейки матки или даже ее ампутация, если диагностирована третья степень неоплазии. Операция является диагностическим и лечебным действом.

Если поражение шейки матки не высокой степени тяжести, а пациентка молода и имеет репродуктивные планы, ей стараются максимально сохранить функциональную способность шейки матки, чтобы так могла зачать и выносить ребенка. Конизация — это операция, в результате которой удаляется часть шейки матки в виде конуса. Выполняется с помощью хирургического ножа (ножевая конизация) или радиоволновым способом (аппаратом Сургитрон). Если патологоанатом диагностирует чистые от метаплазии края ткани, можно расслабиться. Это значит, что вся ткань с дисплазией удалена. В дальнейшем женщину ждут периодические анализы на цитологию. И если дисплазия вновь не будет обнаружена, полностью вылечена — разрешается планировать беременность.

При тяжелой степени дисплазии, если нет возможности сделать адекватную по объему конизацию, делают ампутацию шейки матки. Чаще удаляют ее не всю, а только влагалищную часть. Таким образом остается цервикальный канал длиной примерно 1-2 см. Маловато для вынашивания беременности без угрозы ее прерывания.

Опасна CIN 3 тем, что может очень скоро перейти в инвазивный рак шейки матки — то есть распространиться по всей шейке, внутрь матки, яичников, маточные тубы, прилегающие лимфоузлы и т. д.

Беременность после ампутации шейки матки

Если онколог разрешил планировать беременность, нужно обратиться к гинекологу, чтобы решить вопрос о наложении швов на шейку матки еще до наступления беременности. Иногда это возможно сделать только через живот лапароскопическим доступом, поскольку влагалищная часть шейки отсутствует.

Если же беременность наступила, а шейка не ушита, швы накладывают на ранних сроках беременности обычным способом (через влагалище) или лапароскопическим. Хорошие результаты показывает циркляж мерсиленовой лентой.
Если и это невозможно сделать по каким-то причинам, но влагалищная часть шейки есть, женщине предлагается поставить пессарий и во время беременности минимизировать физические нагрузки. За длиной шейки матки и возможным раскрытием внутреннего зева следят с помощью цервикометрии.

Читайте также:  Перекись водорода при грибке ногтей на ногах

Предлагаем вашему вниманию несколько реальных историй женщин о беременности после конизации или ампутации шейки матки.

Рак шейки матки — одна из наиболее частых опухолей у женщин. Рак возникает не сразу, чаще всего ему предшествуют особые изменения клеток многослойного плоского эпителия, выстилающего шейку матки.

Дисплазия шейки матки

Под дисплазией шейки матки понимают размножение эпителиальных клеток с появлением среди них атипичных, которые отличаются от нормальных строением, размерами и расположением относительно базальной мембраны. Такой эпителий в итоге утрачивает обычную «слоистость». Одна из основных причин дисплазии шейки матки — онкогенные вирусы папилломы человека, которые передаются половым путем.

Дисплазия чаще всего протекает совершенно бессимптомно и обнаруживается случайно у женщин в возрасте 25–35 лет, во время осмотра у гинеколога. Очень редко она сопровождается неспецифическими признаками в виде необычных выделений из влагалища, межменструальных выделений крови или болей. В целом клиника дисплазии шейки матки похожа айсберг, большая часть которого скрыта под водой.

Врачи уделяют большое внимание раннему выявлению дисплазии, так как на ранних этапах (CIN 1 и 2) она полностью излечима.

Согласно новейшим исследованиям ученых из Кильского университета (Великобритания), возрастных ограничений для регулярного скрининга на рак шейки матки не существует. Вопреки сложившемуся мнению, у женщин сохраняется риск развития опухоли и после 65 лет, так как вирус папилломы человека, который в подавляющем большинстве случаев становится причиной онкологического заболевания, может попасть в организм еще в период сексуальной активности, долго «дремать» и в пожилом возрасте привести к развитию рака.

Другое название дисплазии шейки матки — цервикальная интраэпителиальная неоплазия, или CIN (Cervical Intraepithelial neoplasia). Выделяют 3 степени тяжести CIN:

  • Слабая — небольшие изменения захватывают до 1/3 толщины эпителия, если смотреть от базальной мембраны;
  • Средняя — изменения в строении клеток выражены больше и захватывают до половины толщины эпителиального слоя от базальной мембраны;
  • Тяжелая — выраженные изменения захватывают более 2/3 толщины многослойного плоского эпителия шейки матки.

Без лечения дисплазия постепенно прогрессирует, переходя из одной стадии в другую, и CIN 3 расценивают уже как «рак на месте».

Какое обследование проводят при дисплазии шейки матки?

«Золотым стандартом» диагностики дисплазии шейки матки являются:

  • Цитологический мазок;
  • Кольпоскопия (исследование шейки матки под микроскопом);
  • Биопсия шейки матки.

Так как самым простым и доступным является изучение под микроскопом цитологического мазка (другое название — ПАП-тест), его выбрали в качестве скрининга для массовой диагностики дисплазии шейки матки. При положительных результатах женщине проводят уже углубленное исследование.

Мазок на цитологию берет гинеколог во время осмотра, и его рекомендуют сдавать регулярно, начиная с возраста 25 лет. Даже при отрицательных результатах тест нужно повторять не реже 1 раза в 3 года.

Лечение дисплазии шейки матки

Варианты лечения зависят от результатов. Если результат анализа — CIN 1, в зависимости от возможностей врач выбирает одну из следующих тактик:

  • Повторный мазок на цитологию через 3 месяца, и если результаты нормальные — еще через 6 и 12 месяцев, далее — по обычному режиму скрининга; если и повторный анализ показал CIN 1, необходима кольпоскопия;
  • Кольпоскопия сразу после первого анализа CIN 1;
  • Анализ на онкогенные ВПЧ.

При CIN 1 вполне допустима выжидательная тактика. Для того, чтобы не пропустить ухудшение, женщине важно сразу же лечить все воспалительные и дисгормональные гинекологические заболевания. Важное условие — она должна понимать, что при CIN 1 необходимо регулярное обследование.

Более активное ведение требуется при:

  • Большой площади изменений на шейке матке;
  • Неудовлетворительных результатах кольпоскопии;
  • Сохранении результатов CIN 1 более 1,5-2 лет;
  • Невозможности регулярного наблюдения;
  • В возрасте старше 35 лет.

При обнаружении в цитологическом мазке CIN 2 и 3 обязательно проводится углубленное обследование, которое включает кольпоскопию, биопсию, эндоцервикальный кюретаж, пробу Шиллера и др. Методы терапии в этом случае также более активные — ФДТ, криотерапия (лечение холодом), диатермокоагуляция (прижигание), лазеротерапия, эксцизия петлей или конизация. В качестве первого метода лечения при CIN 2 и 3 не может быть рекомендовано удаление матки.

Выжидательная тактика лечения допустима только для беременных с CIN 2 и 3 или молодых женщин с CIN 2 при небольшой площади поражения. При этом обязательны регулярные анализы на цитологию и кольпоскопия. В остальных случаях пациентки с CIN 2 и 3 срочно должны быть направлены на лечение к онкологу-гинекологу.

Важно помнить, что при дисплазии шейки матки от регулярности обследования женщины и своевременного лечения зависят не только здоровье и возможность иметь детей, но и продолжительность всей ее жизни.

Комментировать
355
880 просмотров
Комментарии
  1. Buy viagra ()
    Ответить

    Thank you for this post. Its very inspiring.buy viagra

  2. Buy viagra ()
    Ответить

    Thanks so much for the post.Really thank you! Great.buy viagra

  3. berkey ()
    Ответить

    It’s great that you are getting thoughts from this post as well as from our dialogue made here.|
    berkey https://binged.it/3o5mC1D

  4. thefeed ()
    Ответить

    Howdy just wanted to give you a quick heads up. The text in your article seem to be running off the screen in Safari. I’m not sure if this is a format issue or something to do with internet browser compatibility but I thought I’d post to let you know. The layout look great though! Hope you get the issue resolved soon. Kudos|
    thefeed https://remontmix.ru/out?t=1&mid=19521&url=https://www.atlasobscura.com/users/skratchlabs

  5. feed ()
    Ответить

    whoah this weblog is wonderful i love studying your articles. Stay up the good work! You understand, many people are hunting round for this info, you can help them greatly. |
    feed http://dresscircle-net.com/psr/rank.cgi?mode=link&id=14&url=http://tupalo.com/en/boulder-colorado/the-feed

  6. thefeed ()
    Ответить

    Having read this I believed it was rather informative. I appreciate you spending some time and effort to put this information together. I once again find myself personally spending a significant amount of time both reading and leaving comments. But so what, it was still worth it!|
    thefeed http://kamchatskij-kraj.extra-m.ru/go.php?https://www.gapyear.com/members/skratchlabs/

  7. feed ()
    Ответить

    I don’t even know how I ended up here, but I thought this post was good. I don’t know who you are but certainly you are going to a famous blogger if you aren’t already 😉 Cheers!|
    feed http://www.doukong.com/link.php?url=https://www.explorra.com/user/73595

  8. solar powered atmospheric water generator ()
    Ответить

    Its such as you learn my mind! You appear to know a lot about this, such as you wrote the book in it or something. I think that you just can do with a few % to power the message house a bit, but other than that, that is great blog. An excellent read. I’ll certainly be back.|
    solar powered atmospheric water generator http://space.moe.hk/link.php?url=https://www.pexels.com/@atmospheric-water-generator-3538524

  9. superbeets ()
    Ответить

    I know this if off topic but I’m looking into starting my own blog and was curious what all is needed to get setup? I’m assuming having a blog like yours would cost a pretty penny? I’m not very web smart so I’m not 100% certain. Any recommendations or advice would be greatly appreciated. Appreciate it|
    superbeets http://kyoei.arrow.jp/alink/rank.cgi?mode=link&id=138&url=http%3A%2F%2Fwww.geati.ifc-camboriu.edu.br%2Fwiki%2Findex.php%2FSuperbeets-A-Simple-Definition-u

  10. car buyers houston ()
    Ответить

    I’m really enjoying the design and layout of your site. It’s a very easy on the eyes which makes it much more enjoyable for me to come here and visit more often. Did you hire out a designer to create your theme? Exceptional work!|
    car buyers houston https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/

  11. theragun elite ()
    Ответить

    It’s a pity you don’t have a donate button! I’d most certainly donate to this brilliant blog! I suppose for now i’ll settle for book-marking and adding your RSS feed to my Google account. I look forward to new updates and will share this blog with my Facebook group. Talk soon!|
    theragun elite https://www.symbaloo.com/mix/theragun-review

  12. theragun prime ()
    Ответить

    Right now it sounds like Movable Type is the preferred blogging platform out there right now. (from what I’ve read) Is that what you’re using on your blog?|
    theragun prime https://www.pinterest.com/beydisefye/theragun-review/

  13. we just did 46 ()
    Ответить
  14. Armando Kosters ()
    Ответить

    Hi, I do believe this is a great site. I stumbledupon it 😉 I may come back yet again since I book marked it. Money and freedom is the greatest way to change, may you be rich and continue to guide other people.|
    Armando Kosters https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

  15. pew pew madafakas mens t-shirt ()
    Ответить

    I am sure this paragraph has touched all the internet visitors, its really really pleasant post on building up new webpage.|
    pew pew madafakas mens t-shirt https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

  16. Monte Giacherio ()
    Ответить

    My developer is trying to convince me to move to .net from PHP. I have always disliked the idea because of the expenses. But he’s tryiong none the less. I’ve been using WordPress on numerous websites for about a year and am anxious about switching to another platform. I have heard fantastic things about blogengine.net. Is there a way I can transfer all my wordpress posts into it? Any help would be greatly appreciated!|
    Monte Giacherio https://bit.ly/3wb9ETT

  17. CharlesCah ()
    Ответить

    john von neumann 1903-1957 filetype book pdf Une Vie Violente Cpasbien Gratuitement stampede big book of av 2019

  18. Bussang Casino Tenue ()
    Ответить

    Geant Casino Peignoirs Femme Horaire Casino Pessac Programme Spectacle Casino De Royan

  19. G Ant Casino Restaurants ()
    Ответить

    Bear Grylls Arizona Slot Canyon Location Arnaque Colombienne Casino Bilan Casino Digital Paris

  20. Ariel ()
    Ответить

    Paragraph writing is also a excitement, if you be familiar with web hosting afterward you can write or else it is difficult to write.

  21. Deidre ()
    Ответить

    This article is in fact a pleasant one it assists new internet viewers, who quest bars are wishing
    for blogging.

  22. Aiden ()
    Ответить

    Hey I know this is off topic but I was wondering if you knew of any widgets I could add
    to my blog that automatically tweet my newest twitter updates.
    I’ve been looking for a plug-in like this for quite some time and was hoping maybe you would have some experience with something
    like this. Please let me know if you run into anything.
    I truly enjoy reading your blog and I look forward to your new updates.

    My website :: our quest bars — t.co,

  23. Ferdinand ()
    Ответить

    I know this asmr
    web site provides quality based articles or reviews and other data, is there any other website
    which presents such information in quality?

  24. Modesta ()
    Ответить

    Howdy! I could have sworn I’ve been to this website before but after reading through
    some of the post I realized it’s new to me.
    Nonetheless, I’m definitely happy I found it and I’ll be
    bookmarking and checking back often!

    My site — with asmr

  25. Tesha ()
    Ответить

    I have read so many articles or reviews on the topic of
    the blogger lovers but this piece of writing is actually a good paragraph, keep it up.

    Check out my web-site … why asmr

  26. Johnson ()
    Ответить

    I know this if off topic but I’m looking into starting my own weblog and was curious what all is needed to get
    setup? I’m assuming having a blog like yours would
    cost a pretty penny? I’m not very web savvy so I’m not
    100% certain. Any suggestions or advice would be greatly appreciated.
    Thank you

    My site :: their asmr

  27. Shelton ()
    Ответить

    Hi there! This is kind of off topic but I need some help from an established blog.
    Is it difficult to set up your own blog? I’m not very techincal but I can figure things out
    pretty quick. I’m thinking about making my own but
    I’m not sure where to begin. Do you have any points or suggestions?
    With thanks

    My blog :: the scoliosis surgery

  28. Bret ()
    Ответить

    Nice post. I learn something totally new and challenging on websites I stumbleupon everyday.
    It’s always useful to read content from other writers and practice something from their web sites.

    My website :: ps4 games but

  29. Hester ()
    Ответить

    Highly energetic post, I liked that a lot.
    Will there be a part 2?

    Stop by my webpage; and ps4 games

  30. Nicki ()
    Ответить

    Hi there colleagues, good article and fastidious urging commented at this place,
    I am genuinely enjoying by these.

    My web-site :: the asmr

  31. Ava ()
    Ответить

    Hello my loved one! I want to say that this article is amazing,
    nice written and info (http://tinyurl.com) include approximately all significant infos.
    I would like to peer extra posts like this .

  32. jaehel ()
    Ответить
  33. aleagarr ()
    Ответить
  34. mariinf ()
    Ответить
  35. warkaf ()
    Ответить
  36. warsym ()
    Ответить
  37. caitjar ()
    Ответить
  38. berryir ()
    Ответить
  39. wanaria ()
    Ответить
  40. leaben ()
    Ответить
  41. hermili ()
    Ответить
  42. ulryamer ()
    Ответить
  43. biadela ()
    Ответить
  44. rahwav ()
    Ответить
  45. xyndev ()
    Ответить
  46. topeber ()
    Ответить
  47. nhlxyl ()
    Ответить
  48. delfdare ()
    Ответить
  49. eliter ()
    Ответить
  50. tamaoll ()
    Ответить
  51. latjarr ()
    Ответить
  52. jacynol ()
    Ответить
  53. chavgran ()
    Ответить
  54. levejav ()
    Ответить
  55. mercfabr ()
    Ответить
  56. sithek ()
    Ответить
  57. gavfrid ()
    Ответить
  58. evaquee ()
    Ответить
  59. kafmarq ()
    Ответить
  60. talell ()
    Ответить
  61. nitdar ()
    Ответить
  62. zoltpri ()
    Ответить
  63. flalavi ()
    Ответить
  64. raptarh ()
    Ответить
  65. albusan ()
    Ответить
  66. vanlet ()
    Ответить
  67. gabemarl ()
    Ответить
  68. kamldari ()
    Ответить
  69. natthia ()
    Ответить
  70. belisra ()
    Ответить
  71. hassbur ()
    Ответить
  72. everjac ()
    Ответить
  73. xahsir ()
    Ответить
  74. greatad ()
    Ответить
  75. nagweth ()
    Ответить
  76. urshdeer ()
    Ответить
  77. ambpeda ()
    Ответить
  78. whitpayn ()
    Ответить
  79. frofer ()
    Ответить
  80. cateelm ()
    Ответить
  81. derrsil ()
    Ответить
  82. scovlarv ()
    Ответить
  83. darrgarn ()
    Ответить
  84. bervol ()
    Ответить
  85. yesmae ()
    Ответить
  86. broella ()
    Ответить
  87. orcfaby ()
    Ответить
  88. flanelsb ()
    Ответить
  89. franhavg ()
    Ответить
  90. kapecarl ()
    Ответить
  91. kelsydn ()
    Ответить
  92. flebetu ()
    Ответить
  93. carlferr ()
    Ответить
  94. fynigra ()
    Ответить
  95. emmrah ()
    Ответить
  96. manszaka ()
    Ответить
  97. niresco ()
    Ответить
  98. murrvoll ()
    Ответить
  99. garnarr ()
    Ответить
  100. malybur ()
    Ответить
  101. mylllind ()
    Ответить
  102. brebirl ()
    Ответить
  103. honelan ()
    Ответить
  104. maryimmo ()
    Ответить
  105. karmdor ()
    Ответить
  106. walfoty ()
    Ответить
  107. denkai ()
    Ответить
  108. alavany ()
    Ответить
  109. elelau ()
    Ответить
  110. jamamar ()
    Ответить
  111. maejam ()
    Ответить
  112. ferrele ()
    Ответить
  113. taiaus ()
    Ответить
  114. welfhei ()
    Ответить
  115. nashfab ()
    Ответить
  116. darival ()
    Ответить
  117. willcar ()
    Ответить
  118. sabonap ()
    Ответить
  119. yannjoc ()
    Ответить
  120. paliol ()
    Ответить
  121. gautscaf ()
    Ответить
  122. latevysv ()
    Ответить
  123. amadcher ()
    Ответить
  124. elsgef ()
    Ответить
  125. blafer ()
    Ответить
  126. shaxan ()
    Ответить
  127. lauyami ()
    Ответить
  128. pawlnew ()
    Ответить
  129. sakalb ()
    Ответить
  130. regmare ()
    Ответить
  131. necmare ()
    Ответить
  132. annaping ()
    Ответить
  133. jarrhal ()
    Ответить
  134. haildarn ()
    Ответить
  135. taktale ()
    Ответить
  136. ulridigg ()
    Ответить
  137. wonncha ()
    Ответить
  138. ermatrud ()
    Ответить
  139. leacberk ()
    Ответить
  140. saalferr ()
    Ответить
  141. lyobert ()
    Ответить
  142. malllax ()
    Ответить
  143. targer ()
    Ответить
  144. laylaur ()
    Ответить
  145. jalenat ()
    Ответить
  146. vanajens ()
    Ответить
  147. taitolwe ()
    Ответить
  148. blakal ()
    Ответить
  149. prabirt ()
    Ответить
  150. saberm ()
    Ответить
  151. daealil ()
    Ответить
  152. sibchr ()
    Ответить
  153. vignkaf ()
    Ответить
  154. kaelvall ()
    Ответить
  155. decwer ()
    Ответить
  156. inspaddi ()
    Ответить
  157. sonpan ()
    Ответить
  158. bartysbe ()
    Ответить
  159. premual ()
    Ответить
  160. jaimaeg ()
    Ответить
  161. galfil ()
    Ответить
  162. edmoharo ()
    Ответить
  163. tamyjann ()
    Ответить
  164. nioead ()
    Ответить
  165. finbalb ()
    Ответить
  166. feiallu ()
    Ответить
  167. tallaty ()
    Ответить
  168. peremich ()
    Ответить
  169. ylachit ()
    Ответить
  170. taedara ()
    Ответить
  171. jarrnagi ()
    Ответить
  172. florpri ()
    Ответить
  173. dirmake ()
    Ответить
  174. wadlfitz ()
    Ответить
  175. glyjan ()
    Ответить
  176. helryla ()
    Ответить
  177. izydraf ()
    Ответить
  178. flanber ()
    Ответить
  179. verlava ()
    Ответить
  180. desold ()
    Ответить
  181. wilgeo ()
    Ответить
  182. quabic ()
    Ответить
  183. hashlarv ()
    Ответить
  184. waldran ()
    Ответить
  185. daiczof ()
    Ответить
  186. clarans ()
    Ответить
  187. tagele ()
    Ответить
  188. zymkeal ()
    Ответить
  189. salawaz ()
    Ответить
  190. bedzily ()
    Ответить
  191. chagard ()
    Ответить
  192. quynfoe ()
    Ответить
  193. tarreff ()
    Ответить
  194. blanysi ()
    Ответить
  195. vaneza ()
    Ответить
  196. tanali ()
    Ответить
  197. octjana ()
    Ответить
  198. walwren ()
    Ответить
  199. sibeacce ()
    Ответить
  200. osborei ()
    Ответить
  201. sabrban ()
    Ответить
  202. janesta ()
    Ответить
  203. hamclay ()
    Ответить
  204. armywilv ()
    Ответить
  205. weldeen ()
    Ответить
  206. nertale ()
    Ответить
  207. pepnec ()
    Ответить
  208. Cortez Reichenberg ()
    Ответить

    How do you create a blog or a blog webpage?

  209. chizur ()
    Ответить
  210. quarcass ()
    Ответить
  211. nattkap ()
    Ответить
  212. ovegef ()
    Ответить
  213. maxiwarf ()
    Ответить
  214. faulfat ()
    Ответить
  215. aledeb ()
    Ответить
  216. heylatv ()
    Ответить
  217. chavyrt ()
    Ответить
  218. photmar ()
    Ответить
  219. benhiry ()
    Ответить
  220. zakawake ()
    Ответить
  221. peacall ()
    Ответить
  222. berlximo ()
    Ответить
  223. lemmfor ()
    Ответить
  224. rafelly ()
    Ответить
  225. fynudiy ()
    Ответить
  226. cheselo ()
    Ответить
  227. quamarj ()
    Ответить
  228. bradcic ()
    Ответить
  229. marran ()
    Ответить
  230. winellm ()
    Ответить
  231. markregi ()
    Ответить
  232. leiegb ()
    Ответить
  233. berelly ()
    Ответить
  234. xarrlaur ()
    Ответить
  235. janeldo ()
    Ответить
  236. jarygiz ()
    Ответить
  237. ningheat ()
    Ответить
  238. hilrhia ()
    Ответить
  239. niqulate ()
    Ответить
  240. kallderb ()
    Ответить
  241. thanmyke ()
    Ответить
  242. janglyn ()
    Ответить
  243. fitgrac ()
    Ответить
  244. lorflav ()
    Ответить
  245. nabgen ()
    Ответить
  246. daglynl ()
    Ответить
  247. latycont ()
    Ответить
  248. tullav ()
    Ответить
  249. faitwony ()
    Ответить
  250. welbfra ()
    Ответить
  251. berjar ()
    Ответить
  252. gerrcoll ()
    Ответить
  253. tadlzil ()
    Ответить
  254. sasjan ()
    Ответить
  255. daryfyll ()
    Ответить
  256. breepei ()
    Ответить
  257. flecvit ()
    Ответить
  258. bibyorie ()
    Ответить
  259. broober ()
    Ответить
  260. caeinar ()
    Ответить
  261. vinrei ()
    Ответить
  262. jesgra ()
    Ответить
  263. raybel ()
    Ответить
  264. sharmelo ()
    Ответить
  265. fridam ()
    Ответить
  266. yudwer ()
    Ответить
  267. kalgool ()
    Ответить
  268. fabfrem ()
    Ответить
  269. shojans ()
    Ответить
  270. ollihar ()
    Ответить
  271. intefilo ()
    Ответить
  272. anadlau ()
    Ответить
  273. schgen ()
    Ответить
  274. nolisi ()
    Ответить
  275. bermad ()
    Ответить
  276. tamialex ()
    Ответить
  277. haizpac ()
    Ответить
  278. annilay ()
    Ответить
  279. harmpre ()
    Ответить
  280. kardlen ()
    Ответить
  281. edynquin ()
    Ответить
  282. carethor ()
    Ответить
  283. bianfore ()
    Ответить
  284. frewharl ()
    Ответить
  285. rawumbe ()
    Ответить
  286. bendem ()
    Ответить
  287. chrialr ()
    Ответить
  288. lawluni ()
    Ответить
  289. flanbree ()
    Ответить
  290. ilylee ()
    Ответить
  291. anjvan ()
    Ответить
  292. rawlyli ()
    Ответить
  293. nailhar ()
    Ответить
  294. ginbarn ()
    Ответить
  295. gengle ()
    Ответить
  296. ellbmado ()
    Ответить
  297. blytkal ()
    Ответить
  298. kieama ()
    Ответить
  299. makjaem ()
    Ответить
  300. gresak ()
    Ответить
  301. desabene ()
    Ответить
  302. qunvla ()
    Ответить
  303. raigail ()
    Ответить
  304. orlatahn ()
    Ответить
  305. wynnvar ()
    Ответить
  306. rechcate ()
    Ответить
  307. olwenge ()
    Ответить
  308. alaene ()
    Ответить
  309. kittchi ()
    Ответить
  310. shahel ()
    Ответить
  311. farflyi ()
    Ответить
  312. zirinev ()
    Ответить
  313. willell ()
    Ответить
  314. rawcla ()
    Ответить
  315. perlat ()
    Ответить
  316. filyol ()
    Ответить
  317. whitdel ()
    Ответить
  318. lavyhart ()
    Ответить

Это интересно
No Image Варикоз
11 016 комментариев
No Image Варикоз
12 700 комментариев
No Image Варикоз
15 070 комментариев
Adblock detector