No Image

Что такое свищ прямой кишки

СОДЕРЖАНИЕ
194
2 149 просмотров
17 августа 2019

Свищи или фистулы прямой кишки (fistulae ani et recti) — серьезная патология, связанная с образованием гнойных проходов через соединительную клетчатку прямого отдела кишечника. Выход свищевых тоннелей может заканчиваться в околопрямокишечной ткани. Это — неполные внутренние свищи. Чаще проходы полностью открыты и открываются через кожу в зоне заднего прохода так называемые полные наружные свищи.

Далее рассмотрим, что это за заболевание, какие основные симптомы и причины его возникновения, а также что назначают в качестве лечения взрослым пациентам.

Что такое свищ прямой кишки?

Свищ прямой кишки – это хронический воспалительный процесс анальной железы, обычно находящихся в области морганиевых крипт (анальных пазух), в результате которого в стенке прямой кишки образуется ход, через который периодически выделяются продукты воспаления (гной, слизь и сукровица).

Свищ — хронический парапроктит, при котором происходит постоянное выделение гноя из свищевого отверстия. Изнутри ход покрыт эпителием, что не дает ему сомкнуться и самостоятельно зарубцеваться.

Код заболевания по МКБ-10:

  • К60.4 – Прямокишечный свищ. Кожный (полный).
  • К60.5 – Аноректальный свищ (между задним проходом и прямой кишкой).

Само по себе наличие очага хронической инфекции неблагоприятно сказывается на организме в целом, ослабляя иммунитет. На фоне свищей могут развиваться проктиты, проктосигмоидиты. У женщин возможно инфицирование половых органов с развитием кольпита.

Причины возникновения

Возникновение свищей связано с инфекцией, проникающей в оболочки кишки и окружающие ее ткани. Сначала воспаляется жировая клетчатка вокруг кишки (парапроктит). При этом начинает скапливаться гной.

Гнойники со временем прорываются , оставляя канальцы, называемые свищами. Они могут рубцеваться или продолжать воспаляться и гноиться.

В проктологии около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки прямой кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к проктологу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.

Природа заболевания, помимо рассмотренной связи с острым парапроктитом, может быть также постоперационной или посттравматической. Например, у женщин свищи при соединении влагалища и прямой кишки преимущественно формируются в результате родовых травм, что может произойти в частности по причине разрывов родовых путей, при затяжных родах или тазовом предлежании плода.

Спровоцировать формирование свищей могут также грубые формы проведения гинекологических манипуляций.

Причины образования фистулы следующие:

  • несвоевременное обращение к врачу при развитии парапроктита;
  • неправильно назначенное лечение;
  • неправильное выполнение операции для удаления абсцесса, сопровождающееся только вскрытием и дренированием гнойника без назначения правильно подобранной антибиотикотерапии.

Появление свищевых отверстий в зоне ануса может быть связано и с такими заболеваниями:

Все типы свищей имеют одинаковое строение – вход, канал и выход. Входное отверстие может образоваться в разных местах, например:

  • возле анального отверстия;
  • на ягодице;
  • в промежности;
  • во влагалище или близко возле него (ректовестибулярный свищ);
  • в слоях подкожной клетчатки.
Виды свищей прямой кишки
Полные У свищей такого типа вход располагается в стенке прямой кишки, а выходное отверстие – на поверхности кожи в промежности или анальной области. Иногда в области прямой кишки может образоваться сразу несколько входных отверстий, которые далее в подкожной клетчатке сливаются в один канал и образуют одно выходное отверстие на коже. Основной отличительной особенностью полных фистул является то, что они выходят наружу, на поверхность тела.
Неполные Неполный тип. Такой параректальный свищ имеет только вход и канал без выхода, но это явление, по мнению докторов временное. Постепенно в фистуле все равно появится выходное отверстие.

В зависимости от того, как расположен свищевой ход по отношению к анальному сфинктеру, определяют интрасфинктерные, экстрасфинктерные и транссфинктерные свищи прямой кишки.

  1. Интрасфинктерные свищи являются наиболее простыми, диагностируются они в пределах 25-30% случаев формирования таких образований. Используются и другие их обозначения в данном варианте, а именно – краевые или подкожно-подслизистые свищи. Характеризуются прямотой свищевого хода, невыраженным проявлением рубцового процесса и незначительной давностью течения заболевания.
  2. Транссфинктеральные . Свищевые ходы таких образований содержат гнойные карманы, разветвления в параректальной клетчатке и рубцовые изменения, вызванные гнойным расплавлением тканей. Каналы таких свищей проходят по поверхностной, подкожной или глубокой порции сфинктера.
  3. Экстрасфинктерный свищ прямой кишки — это самая сложный вид, затрагивающий большую часть сфинктера, и в то же время имеющий затёки различных форм. Лечение достаточно сложное с различными пластическими формами, и даже проводится в несколько этапов.

Симптомы свища прямой кишки у взрослых

Проявления свища прямой кишки зависят от места локализации фистулы с гнойным содержимым и состояния иммунной системы, которое будет определять степень выраженности проявлений такого патологического образования.

После перенесенного парапроктита у больного:

  • возникают боли в области ануса;
  • появляется отверстие, из которого выделяется гной (его следы будут заметны на белье и/или одежде).

Иногда вместе с гнойным отделяемым на ткани остается сукровица, появляющаяся из-за повреждений кровеносных сосудов. Если свищ не имеет наружного выхода, то у пациента отмечаются только боли и/или выделения из просвета прямой кишки или влагалища.

Наличие неполных внутренних свищей вызывает у больных чувство присутствия инородного тела в области заднего прохода. При недостаточном выходе инфильтрата из полости свища больные ощущают:

  • боль и дискомфорт в зоне ануса
  • задержку стула и мочеиспускания
  • выделения из прямой кишки (гноя, инфильтрата, слизи)
  • раздражение и покраснение кожного покрова вокруг заднего прохода и части ягодиц
  • повышение температуры, озноб.

При хронической форме заболевания, особенно в период обострения отмечается следующий набор симптомов:

  • быстрая утомляемость;
  • нервное истощение;
  • плохой сон;
  • головная боль;
  • регулярно повышается температура тела;
  • недержание газов кишечника;
  • расстройства в половой сфере.

Также могут возникнуть патологические изменения в физическом плане:

  • деформируется заднее отверстие;
  • появляются рубцевания мышечной ткани сфинктера;
  • нарушение функционирования сфинктера.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к:

  • астенизации,
  • ухудшению сна,
  • головной боли,
  • периодическому повышению температуры,
  • снижению трудоспособности,
  • нервозности,
  • снижению потенции.

В зависимости от стадии и формы болезни признаки чередуются.

Диагностика

На первоначальном этапе проводится опрос пациента, в ходе которого выявляются характерные для данной патологии жалобы. Диагностирование фистулы обычно не вызывает затруднений, так как уже при осмотре врач обнаруживает одно или несколько отверстий в анальной области, при надавливании на которые отделяется гнойное содержимое. При пальцевом исследовании специалист может обнаружить внутреннее отверстие свища.

Помимо осмотра и сбора анамнеза больному назначают анализы:

  • биохимический анализ крови,
  • общий анализ крови и мочи,
  • анализ кала на скрытую кровь.
Читайте также:  Большой палец левой ноги

Инструментальные методы диагностики свищей прямой кишки:

  1. Ректороманоскопия — эндоскопическое исследование прямой кишки с помощью трубки, введенной в задний проход. Этот метод позволяет визуализировать слизистую оболочку прямой кишки, а также провести биопсию, для того, чтобы дифференцировать свищ прямой кишки от опухоли, в случае возникшего подозрения.
  2. С целью уточнения положения свища прямой кишки и наличия дополнительных ответвлений, проводят ультрасонографию – ультразвуковое исследование параректальной клетчатки.
  3. Фистулография – рентгенконтрастное исследование, когда в отверстие вводится специальное контрастное вещество, затем делаются снимки. По ним можно судить о направлении фистульного хода и расположении гнойной полости. Это исследование обязательно проводят перед операцией.

Лечение

Важно понимать, что свищи не лечатся медикаментозными препаратами и средствами народной медицины. Единственное лечение, которое позволяет добиться полного излечения от заболевания – хирургическое.

Медикаментозная терапия применяется исключительно для облегчения симптомов и как вспомогательное средство, ускоряющее выздоровление.

Из фармакологических групп рекомендованы:

  • системные антибиотики четвертого поколения для приема перорально: Метронидазол, Амоксициллин;
  • обезболивающие средства: Детралекс, Хемороидин, Флебодиа;
  • заживляющие препараты с противовоспалительными свойствами (наружно): Левосин, Левомеколь, Фузимет.
  • физиотерапевтические процедуры полным курсом: электрофорез, УФО.

Операция

Лечение свища является хирургическим. Основная цель – блокировать поступление бактерий в полость, ее очищение и иссечение (удаление) фистульного хода.

Операция удаления свища прямой кишки обычно назначается в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита обычно экстренно вскрывают абсцесс, а удаление свища проводят через 1-2 недели.

Противопоказания к операции:

  • Тяжелое общее состояние.
  • Инфекционные заболевания в остром периоде.
  • Декомпенсация хронических заболеваний.
  • Нарушение свертываемости крови.
  • Почечная и печеночная недостаточность.

В зависимости от сложности свища могут проводиться следующие методы оперативного вмешательства:

  • иссечение на всем протяжении свища с ушиванием раны или без него;
  • иссечение с пластикой внутреннего свищевого отверстия;
  • лигатурным методом;
  • лазерное прижигание хода свища;
  • пломбирование биоматериалами свищевого хода.

Грамотно проведенная операция в специализированном стационаре в 90% гарантирует полное излечение. Но, как и при любой операции, могут быть нежелательные последствия:

  • Кровотечение как во время операции, так и после нее.
  • Повреждение мочеиспускательного канала.
  • Нагноение послеоперационной раны.
  • Несостоятельность анального сфинктера (недержание кала и газов).
  • Рецидив свища (в 10-15% случаев).

Нахождение в стационаре после операции:

  1. Первые дни, когда пациент находится в стационаре, ему ставится газоотводная трубка, назначаются анальгетики, антибиотики, проводятся перевязки.
  2. Со 2-го дня разрешается еда – щадящая и легкоусвояемая пища в протертом виде, обильное питье. Назначаются сидячие ванночки с теплым раствором антисептиков, обезболивающие мази, при необходимости слабительные средства, антибиотики.
  3. Длительность пребывания в стационаре после вмешательства может быть различной – от 3 до 10 дней, в зависимости от объема операции

После выписки из стационара пациенту нужно быть особенно внимательным к собственному самочувствию и незамедлительно обратиться к врачу при возникновении следующих симптомов:

  • Резкое повышение температуры
  • Постоянные боли в области живота
  • Недержание кала, избыточное газообразование
  • Болезненная дефекация или мочеиспускание
  • Появление из заднего прохода гнойных или кровянистых выделений.

Очень важно, что первые 2-3 дня после операции у больного не было стула. Это обеспечит ране стерильные условия для заживания. В последующее время диета расширяется, однако необходимо избегать запоров, которые могут спровоцировать расхождение швов. Дополнительные рекомендации:

  • Питание должно быть дробным, по 6 раз в день небольшими порциями.
  • Важно пить достаточное количество жидкости, не менее 2 л воды в сутки, чтобы организм быстрее восстановился, а также для предотвращения запоров.
  • Не следует употреблять продукты, раздражающие кишечник. К ним относятся газированные и алкогольные напитки, шоколад в большом количестве, острые специи и вкусовые добавки, чипсы, жирное мясо и т.д.
  1. Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений.
  2. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют.
  3. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями.

Профилактика

Эффективной профилактикой воспалительного процесса прямой кишки являются следующие рекомендации специалиста:

  • сбалансированное и витаминизированное питание;
  • окончательный отказ от всех вредных привычек;
  • своевременное лечение хронических болезней органов ЖКТ;
  • умеренная физическая нагрузка на организм;
  • отказ от эмоциональных встрясок и стресса.

Свищ прямой кишки — является опасным заболеванием, которое может доставить дискомфорт своими неприятными симптомами и вызвать осложнения. При появлении первых признаков, обязательно обратитесь за помощью к проктологу.

Свищи представляют собой серьезную проблему для проктологов. Заболевание способно нанести серьезные проблемы пациенту, некоторые из которых могут привести к летальному исходу.

По этой причине при наличии характерных симптомов нужно посетить врача для диагностики. Только это поможет определить эффективную тактику лечения данного заболевания.

Что такое свищи прямой кишки

Свищи прямой кишки (перианальный свищ) – это гнойные формирования, которые представляют собой ход между прямой кишкой и наружным кожным покровом. Иногда соединения с внешней средой не происходит, отверстия находятся внутри кишки.

Сам канал образуется под действием патогенов, которые разрушают мягкие ткани органа. По ходу свищевого канала могут формироваться разветвления, карманы с гноем, что ухудшает процесс лечения и замедляет выздоровление больного.

Риск заболеть выше у взрослого пациента, но дети также могут поражаться данной патологией. Заболевание у ребенка развивается и протекает аналогично таковому у пациентов старшей группы.

Классификация свищей прямой кишки

Свищи прямой кишки классифицируются по нескольким критериям. Они делятся на разные виды согласно своему строению и местоположению. Выделяют следующие свищи:

  1. Полные, неполные и внутренние. Последние можно выделить в отдельную группу. Для полных характерно наличие 2 отверстий – внутреннего и наружного, из которого происходит истечение гноя во внешнюю среду. У неполных свищей имеется внутреннее отверстие, наружного нет. Неполный свищ оканчивается слепо в полости органа, но постепенно происходит разрушение тканей под влиянием патогенов и образуется наружное отверстие.
  2. Описанные выше образования внешние. Что касается внутренних формирований, то они характеризуются наличием сразу 2 отверстий, но сам свищ заднего прохода расположен в пределах прямой кишки, наружу истечение гноя не происходит, только в полость самого органа.
  3. По расположению относительно анального отверстия выделяют интра-, транс- и экстрасфинктерные свищи прямой кишки. Первые могут находиться чуть кнутри от анала или примыкать к самому отверстию. Транссфинктерные располагаются непосредственно в тканях сфинктера. Экстрасфинктерные формирования образуются снаружи от отверстия, их легко обнаружить при визуальном осмотре.

Также свищи можно разделить на прямые и разветвленные в зависимости от конфигурации свищевого канала. При втором варианте возможно формирование гнойных карманов, что усложняет и затягивает лечение.

Причины свищей прямой кишки

Свищи прямой кишки образуются при проникновении бактерий в ткани органа. Возникает воспаление, которое называется проктитом. Патологический процесс способен проникнуть в окружающие мягкие ткани, происходит их инфицирование. Это заболевание называется парапроктитом, оно протекает в острой и хронической форме.

При данных патологиях происходит скопление гнойного содержимого в ограниченной полости, то есть формируется абсцесс. Затем происходит прорыв гноя наружу, полость абсцесса сообщается с окружающей средой. Это и есть свищ заднего прохода. Гной в таких случаях может истекать не только на кожный покров пациента, но и во внутренние полости организма.

Читайте также:  Очень сводит ноги по ночам что делать

В патогенезе свищей значение имеет своевременность и полнота лечения основного заболевания, сопутствующие патологии пищеварительного тракта, особенно язва желудка, болезнь Крона, дивертикулез, туберкулез и рак любого отдела кишечника, геморрой.

Предрасположенность к формированию свищей имеется у людей с грибковыми инфекциями, иммунодефицитами, сифилисом.

Свищи прямой кишки могут образовываться после хирургических вмешательств проктологического и гинекологического профиля.

Симптомы свищей прямой кишки

Пациенты с данным заболеванием отмечают появление гнойных выделений (см. фото) на белье или одежде, что приносит существенный дискомфорт в повседневную жизнь больного.

При большом количестве патологического отделяемого происходит раздражение кожного покрова, появляются жалобы на зуд и жжение в анальной области.

Неудобство доставляет также то, что гной имеет неприятный запах. Другие жалобы пациентов со свищами прямой кишки:

  • Наличие болевого синдрома. Его выраженность зависит от вида свища. Если он наружный и полный, то боли минимальные. В случае неполного свища, особенно внутреннего, симптоматика более выраженная. Интенсивность болей усиливается при долгом нахождении в неудобном положении, резких движениях, длительном хождении, во время акта дефекации.
  • Может происходить интоксикация организма с жалобами на высокую температуру, слабость, головные боли, снижение трудоспособности, эмоциональную лабильность.
  • Свищи прямой кишки имеют тенденцию к волнообразному течению, с обострениями и ремиссиями. Во время декомпенсации у пациентов возникают описанные выше жалобы. В периоду ремиссии общее состояние больных не страдает, но может присутствовать наличие гнойного отделяемого в небольших количествах.
  • При долгом течении заболевания происходит постепенное истощение организма и даже во время ремиссий имеются жалобы на общую слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, повышение температуры тела, головные боли и головокружения.

Наружные свищи прямой кишки легко обнаружить при внешнем осмотре. Для диагностики внутренних формирований требуются инструментальные методы. Свищи прямой кишки являются крайне неприятной патологией, но особую опасность представляют возможные осложнения.

Осложнения

Важно знать, чем опасен свищ прямой кишки. Острый процесс грозит распространением заражения на весь организм, то есть сепсисом. Это осложнение имеет высокий риск летального исхода.

Также патология способна переходить в хроническое состояние, что сказывается на общем состоянии пациентов. Они становятся эмоционально лабильными, раздражительными, уровень трудоспособности существенно снижается.

При длительном течении заболевания может происходить злокачественное перерождение тканей, то есть формируется рак прямой кишки. Также свищ заднего прохода способен приводить к рубцеванию и сужению анального сфинктера, что негативно сказывается на полноценности его функционирования.

Диагностика свищей прямой кишки

Врач проводит анализ жалоб пациента, собирает анамнез, проводит общий осмотр и ректальное исследование. Больному назначают общий анализ крови и мочи, биохимию крови. После этого приступают к инструментальным методам исследования, а именно: колоно-, ректоромано- и ирригоскопии. Они позволяют определить локализацию свища.

Для уточнения его местонахождения и структуры формирования требуется проведение зондирования, иногда вместе с красящей пробой или фистулографией. Они позволяют определить характер свищевого хода, наличие карманов и количество гноя.

При необходимости пациентам женского пола назначают гинекологическое исследование, всем больным может проводиться УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Иногда требуется ультразвуковое исследование прямой кишки и сфинктерометрия – метод, позволяющий определить полноценность функционирования анального отверстия.

Лечение свищей прямой кишки

Лечение без операции не способно привести к полному выздоровлению, поэтому врачи всегда прибегают к хирургическому удалению. Оперативное вмешательство проводят в острый период, поскольку при затихании процесса невозможно точно определить локализацию и структуру свищей.

Если операция проводится под общим наркозом, то врач иссекает свищ полностью, при этом захватывая окружающие ткани, края раны сшиваются между собой, проводится промывание этой области антисептиками. Заживление происходит в течение 45 дней, дополнительно пациенты принимают антибиотики широкого спектра действия, анальгетики. Также назначается физиотерапия – ультрафиолетовое облучение, электрофорез, которые ускоряют заживление тканей, стимулируют кровоток и метаболизм в зоне хирургического вмешательства.

После операции важно соблюдение режима питания, необходимо выполнять все рекомендации по личной гигиене, физическая нагрузка должна быть ограниченной и наращиваться постепенно. Рекомендованы сидячие ванночки с травами, уменьшающие болевой синдром и улучшающие заживление.

При таком виде вмешательства имеется риск рецидивов и послеоперационных осложнений. При возникновении жалоб на сильные боли в области промежности, появлении патологических выделений, трудностей при мочеиспускании и дефекации, повышении температуры тела, необходимо сразу сообщить об этом врачу. Чаще при таких ситуациях повторного хирургического лечения не избежать.

Все большее распространение получают малоинвазивные методы. Что касается свищей, то популярно лечение лазером, электрокоагуляция и пломбирование. Данные операции проводятся под местной анестезией, характеризуются минимальным риском осложнений, они бескровные и быстрые. Период восстановления после операции также значительно сокращается, риск рецидивов также сводится к минимальному.

Лечение лазером подразумевает прижигание свища при помощи специальной трубки с излучателем. Края раны запаиваются специальным клеем, также накладывается несколько швов нитей из рассасывающегося материала.

Свищ прямой кишки у больных при помощи электрокоагуляции лечится по аналогичной схеме, только прижигание тканей осуществляется термическим ножом.

Хороший результат показывает пломбирование так называемой коллагеновой пробкой, которая ведет себя как трансплантат организма и стимулирует эпителизацию зоны воздействия. Сам свищ прямой кишки у пациента прошивают по кругу, фиксируют и иссекают. Образовавшуюся область заполняют пробкой, фиксируют ее. Методика также бескровная, с минимумом осложнений, но дорогостоящая.

Принципы лечения свищей прямой кишки у ребенка такие же, как и у взрослых больных. Иногда врачи рекомендуют воздержаться от операций, если речь идет о больном младше 1 года. Если на общем состоянии маленького пациента это не сказывается (такое бывает нередко), то вмешательство проводят чуть позже. Но при неотложных состояниях с операциями не медлят.

Важно! Лечение народными средствами при данном заболевании неэффективно, может привести к ухудшению состояния пациента, особенно если это дети. Поэтому важно как можно раньше обратиться к врачу для своевременного и полноценного лечения.

Профилактика свищей прямой кишки

Свищ прямой кишки у пациентов можно предупредить при своевременном лечении заболеваний не только самого органа, но и всех отделов пищеварительного тракта. Другие меры профилактики:

  • соблюдение правил личной гигиены;
  • отказ от курения и употребления спиртных напитков (рекомендация взрослым пациентам);
  • важно проводить профилактику запоров;
  • регулярная физическая нагрузка.

Для предупреждения заболевания у взрослого и у ребенка важно рационализировать режим питания. Следует отказаться от жирной, жареной пищи, специй, сладостей, пряностей. В меню должны быть нежирные сорта мяса и рыбы, молочные продукты, овощи и фрукты. В день рекомендовано выпивать минимум 1,5 л чистой воды.

Прогноз для жизни

В большинстве случаев свищи прямой кишки успешно лечатся. Значение имеет своевременность обращения к врачу и выполнение всех рекомендаций специалиста. Прогноз для жизни также положительный. Исключение составляют осложненные случаи заболевания, при которых имеется угроза жизни больного. Речь идет о сепсисе, злокачественных перерождениях.

Можно подытожить, что необходимо иметь представление о признаках заболевания и знать, чем опасен свищ прямой кишки, и какие методы лечения и профилактики имеются на сегодня. Это поможет быстро избавиться от патологии без какого-либо вреда для организма, с сохранением полноценного функционирования прямой кишки.

Читайте также:  При беременности болят суставы ног

Запишись на прием по телефону +7 (495) 604-10-10 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи. Клиника "Столица" гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Общим для всех видов свищей прямой кишки является наличие хронического очага воспаления в мягких тканях, который посредством хода (свища) сообщается с просветом прямой кишки. Через свищ выделяется серозно-гнойное отделяемое из очага воспаления, что препятствует переходу процесса в острую стадию (когда оттока отделяемого нет).

Практически все свищи прямой кишки формируются вследствие перехода острого парапроктита в хронический. Хронизация процесса происходит после самостоятельного вскрытия гнойника параректальной клетчатки в просвет прямой кишки или паллиативной операции дренирования очага гнойного воспаления (создания пути оттока для воспалительного отделяемого и гноя). Также различают посттравматические и послеоперационные свищи, название которых говорит о механизме их происхождения. Отдельную группу составляют специфические свищи,причиной образования которых может быть актиномикоз, туберкулез прямой кишки, а также как осложнение опухолевых поражений анального канала и прямой кишки.

Проявления свищей прямой кишки

Самостоятельно свищи не заживают, но могут временно закрываться. В связи с этим различают две клинические формы болезни:

  • Вялотекущий, хронический парапроктит с постоянным незначительным или умеренным количеством отделяемого из свища прямой кишки. Он характеризуется незначительными обострениями на фоне простудных болезней, переохлаждения или вследствие травматического раздражения (например, езды на велосипеде). Болей может не быть. Постоянное гнойное отделяемое из свища раздражает слизистую оболочку прямой кишки и перианальную кожу, вызывая зуд и мацерацию.
  • Для рецидивирующих свищей прямой кишки характерны периоды «мнимого благополучия», когда они закрываются, и наступает светлый промежуток кажущегося выздоровления. Однако через время, из-за отсутствия оттока гноя, парапроктит резко обостряется, как бы имитируя повторный острый процесс с открытием новых свищей в том же или другом месте. Клинические симптомы в период ремиссии отсутствуют, а в период обострения напоминают острый парапроктит.
  • Свищи прямой кишки могут быть полными и неполными (внутренними и наружными). Неполным внутренним свищом прямой кишки может осложниться хроническая анальная трещина.
  • Среди осложнений длительно текущего хронического проктита выделяют деформацию анального канала, недержание кала и газов, рубцовое изменение и недостаточность сфинктера ануса, рубцовое сужение прямой кишки и другие. Существующий более 5 лет свищ может подвергаться малигнизации (озлокачествлению). Появление свища прямой кишки может быть первым симптомом болезни Крона – хронического воспалительного заболевание желудочно-кишечного тракта иммунного характера. Оно может поражать все отделы ЖКТ – от полости рта до конечных отделов прямой кишки, однако чаще всего затрагивает терминальный отдел подвздошной кишки.
  • При болезни Крона глубокий воспалительный процесс сопровождается образованием рубцов, язв и свищей, увеличением периферических лимфатических узлов. В 2/3 случаев воспаление локализуется в подвздошной кишке и начальном отделе толстого кишечника. Для точной диагностики специалист медицинского центра использует эндоскопию. Кроме того, он проводит визуальный и фискальный осмотр – проверяет состояние лимфатических узлов. Составляет историю болезни пациента.

Классификация свищей прямой кишки

Проктологи Медицинского центра «Столица» для выбора оптимальной оперативной техники лечения определяют локализацию свища относительно сфинктера ануса (сжимающей мышцы).

Различают следующие виды свищей:

  • Интрасфинктерный (подкожно-подслизистый или краевой) свищ располагается неглубоко под кожей. Свищевой ход чаще прямой, рубцовые изменения не выражены, давность существования свища обычно небольшая. Наружное отверстие хода располагается вблизи от ануса, а внутреннее – находится в крипте (небольшом углублении в конечном отделе прямой кишки, в которое открываются протоки анальных желёз).
  • Транссфинктерный свищевой ход проходит через одну или несколько порций мышечных волокон сфинктера. С увеличением глубины залегания хода повышается вероятность его извилистости и разветвленности. Рубцовый процесс умеренно выражен.
  • Экстрасфинктерные свищи встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход находится выше и огибает наружный сфинктер, открываясь в области крипт (внизу). Эти свищи характерны для глубоких парапроктитов. Они имеют длинные извитые ходы с гнойными затеками и рубцами.
  • Возможно формирование подковообразных свищей при миграции воспаления с одной ягодицы на другую.

Как проходит диагностика свищей прямой кишки в медицинском центре «Столица»

Проктологи Медицинского центра «Столица» при необходимости дополняют обычные методы обследования при свищах прямой кишки фистулографией, которая заключается во введении рентгенконтрастного вещества в свищевой ход с последующей рентгенографией. Визуализация свищевого хода и очага воспаления позволяет детализировать план оперативного лечения.

Лечение свищей прямой кишкиБез операции вылечить свищи нельзя. Консервативная терапия направлена на достижение ремиссии при вяло текущем воспалении, повышение иммунитета и общую подготовку больного к операции.

Лечение свищей прямой кишки в медицинском центре «Столица»

Проктологи Медицинского центра «Столица» владеют всеми оперативными техниками, но выбор в пользу конкретной методики делают в соответствии с индивидуальными особенностями каждого случая, учитывая локализацию очага воспаления, выраженность рубцовых изменений и схему свищевого хода. У нас применяются все методики оперативного лечения свищей, в том числе и с использованием пластики сфинктера.

При рецидивирующих свищах прямой кишки оперативное лечение в фазу ремиссии не проводят, поскольку при отсутствии действующего свищевого хода локализовать объем операции не представляется возможным.

Своевременное обращение к проктологу и лечение воспалительных процессов в аноректальной области убережёт от формирования свищей прямой кишки. При сформированных свищах лечение тем легче и эффективнее, чем раньше обратится пациент за специализированной медицинской помощью.

Реабилитация после удаления свищей прямой кишки

После хирургического удаления свищей прямой кишки показан стандартный набор мероприятий реабилитации при оперативных вмешательствах на структурах тазового дна. В первые дни пациенту рекомендован постельный режим. При выборе малоинвазивных методик, вставать с постели, как правило, можно в первый день после операции. Пациенту рекомендован адекватный питьевой режим, диетическое меню с продуктами, которые не содержат большого количества клетчатки, не стимулируют газообразования и не провоцируют запоры или другие расстройства пищеварения. Для предупреждения инфекций больному назначают курс антибиотиков. В целях скорейшей реабилитации и заживления тканей толстой кишки показаны физиотерапевтические процедуры – такие, как инфракрасная терапия.

Несмотря на то, что прямая связь свищей прямой кишки с питанием не установлена, как правило, при заболевании и в период реабилитации врачи рекомендуют пациентам придерживаться определенных правил.

Желательно минимизировать содержание насыщенных и гидрогенизированных жиров в меню – исключить жирное мясо, маргарин и майонез. Эти продукты усугубляют воспалительный процесс. Кроме того, необходимо уменьшить употребление соли (в том числе, скрытой – например, в полуфабрикатах). Это поможет предотвратить задержку жидкостей в организме и избежать запоров, травмирующих стенки кишечника.

Необходимо включить в рацион достаточное количество активных витаминов и макроэлементов – свежих фруктов и овощей. Желательно избегать продуктов с высоким содержанием сахара. Причина все та же – по данным исследований, большое количество сахара усугубляет воспалительный процесс в период реабилитации и мешает нормальной регенерации тканей.

Кроме того, следует уменьшить потребление кофеина, который при наличии воспалительных процессов кишечника может выступать в роли слабительного. При склонности к газообразованию необходимо исключить газированные напитки и дрожжевой хлеб из рациона.

Если Вам понравился материал, поделитесь им с друзьями!

Комментировать
194
2 149 просмотров
Комментарии
  1. berkey ()
    Ответить

    It’s fantastic that you are getting thoughts from this paragraph as well as from our argument made at this place.|
    berkey https://binged.it/3o5mC1D

  2. feed ()
    Ответить

    This site was… how do I say it? Relevant!! Finally I have found something which helped me. Thank you!|
    feed http://www.zatoichi.ru/r/?n49.com%2Fbiz%2F3259708%2Fthe-feed-co-boulder-1668-valtec-ln-unit-h%2F

  3. the feed ()
    Ответить

    Great goods from you, man. I’ve understand your stuff previous to and you’re just too excellent. I really like what you have acquired here, certainly like what you’re stating and the way in which you say it. You make it entertaining and you still take care of to keep it sensible. I cant wait to read far more from you. This is actually a wonderful site.|
    the feed http://168friend.com/externalpage.php?url=https://bbpress.org/forums/profile/cbdoil1/

  4. the feed ()
    Ответить

    Hello there, just became aware of your blog through Google, and found that it is truly informative. I’m gonna watch out for brussels. I will be grateful if you continue this in future. A lot of people will be benefited from your writing. Cheers!|
    the feed http://www.horvatorszagielszallasolas.hu/cklikwww_ptx.php?id=14745&redirect_to=https://pr.business/the-feed-boulder-colorado

  5. the feed ()
    Ответить

    Woah! I’m really loving the template/theme of this website. It’s simple, yet effective. A lot of times it’s difficult to get that «perfect balance» between superb usability and visual appeal. I must say you have done a fantastic job with this. Also, the blog loads extremely quick for me on Chrome. Superb Blog!|
    the feed http://lupin3.jp/other/link/rank.cgi?mode=link&id=219&url=https%3A%2F%2Fbitcointalk.org%2Findex.php%3Faction%3Dprofile;u%3D2654503;sa%3Dsummary

  6. the feed ()
    Ответить

    You have made some really good points there. I checked on the internet to find out more about the issue and found most people will go along with your views on this site.|
    the feed http://freelancewritersden.com/dap/a/?a=4851&p=https://www.kisskissbankbank.com/en/users/nuun

  7. FqhhErype ()
    Ответить

    drugstore online best erectile dysfunction pills pharmacy in canada

  8. Fvfcphode ()
    Ответить

    viagra generic date over counter viagra canada female viagra wiki

  9. AhkdErype ()
    Ответить

    best online pharmacies canada canada pharmacies without script canada online pharmacies

  10. JbbvErype ()
    Ответить

    online prescription drugs aarp approved canadian online pharmacies canadian pharmacy viagra

  11. KbcxproT ()
    Ответить

    compare prescription prices blood pressure antibiotics

  12. Nncsphode ()
    Ответить

    viagra nz online viagra generic viagra next day

  13. Kuikweete ()
    Ответить

    viagra jelly sachet viagra in australia chemist dapoxetine and viagra

  14. Jbnbslozy ()
    Ответить

    national pharmacies ordering prescriptions from canada legally panacea pharmacy

  15. LbsxErype ()
    Ответить

    list of legitimate canadian pharmacies viagra paypal bezahlen canadian drug

  16. FqbbErype ()
    Ответить

    payday loan regulations in texas cash loan places perth payday loan outlets

  17. JbbnErype ()
    Ответить

    miglior sito vendita cialis cialis online next day delivery what happens when you take cialis when you don’t need it

  18. AhbzErype ()
    Ответить

    fast cash loans tx money loan scams no credit check payday loans in atlanta ga

  19. KvaxproT ()
    Ответить

    sa cash loans bloemfontein ohio law on payday loans chase credit card cash advance fee

  20. Nbnhphode ()
    Ответить

    sildenafil generic drug cost how to buy viagra online safely cost of prescription viagra

  21. Jbnvslozy ()
    Ответить

    payday advance riverside 92503 good payday loan companies loaning money to start a business

  22. LabxErype ()
    Ответить

    achat cialis en ligne forum cialis e depakin cialis and other ed drugs

  23. Kbbfweete ()
    Ответить

    viagra 25 mg online buyu viagra online buy viagra online without a prescription with overnight delivery

  24. Fjjuphode ()
    Ответить

    generic viagra release date viagra pill how to get a free trial of viagra

  25. KndnproT ()
    Ответить

    viagra para mujer viagra overnight delivery usa viagra ad

  26. junk car buyer ()
    Ответить

    Great site you have here but I was curious about if you knew of any discussion boards that cover the same topics talked about in this article? I’d really love to be a part of online community where I can get feedback from other experienced individuals that share the same interest. If you have any suggestions, please let me know. Thanks!|
    junk car buyer https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer

  27. houston junk car buyer ()
    Ответить

    Greetings I am so excited I found your site, I really found you by error, while I was searching on Bing for something else, Anyways I am here now and would just like to say thanks a lot for a tremendous post and a all round thrilling blog (I also love the theme/design), I don’t have time to browse it all at the minute but I have saved it and also added in your RSS feeds, so when I have time I will be back to read more, Please do keep up the great work.|
    houston junk car buyer https://edex.adobe.com/member/0DdkeboUw

  28. theragun liv ()
    Ответить

    What’s up i am kavin, its my first occasion to commenting anywhere, when i read this paragraph i thought i could also make comment due to this sensible article.|
    theragun liv https://theragunreview.tumblr.com/

  29. theragun elite ()
    Ответить

    I do not know if it’s just me or if perhaps everyone else encountering issues with your website. It appears as though some of the text within your posts are running off the screen. Can somebody else please provide feedback and let me know if this is happening to them too? This may be a problem with my internet browser because I’ve had this happen before. Cheers|
    theragun elite https://myspace.com/theragunreview

  30. we just did 46 hat official ()
    Ответить
  31. Antionette Radick ()
    Ответить

    I appreciate, result in I discovered just what I was having a look for. You’ve ended my four day lengthy hunt! God Bless you man. Have a nice day. Bye|
    Antionette Radick https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

  32. pew pew madafakas meaning ()
    Ответить

    You can certainly see your expertise within the article you write. The sector hopes for even more passionate writers such as you who aren’t afraid to say how they believe. Always follow your heart.|
    pew pew madafakas meaning https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

  33. Mitchell Madkins ()
    Ответить

    I was wondering if you ever thought of changing the structure of your blog? Its very well written; I love what youve got to say. But maybe you could a little more in the way of content so people could connect with it better. Youve got an awful lot of text for only having one or two pictures. Maybe you could space it out better?|
    Mitchell Madkins https://bit.ly/3wb9ETT

  34. Nagnork ()
    Ответить

    Thus, for example, significant Aurora A over expression has been detected in human breast, ovarian and pancreatic cancers see Zhou et al coupons for cialis 20 mg

  35. Kaxankpab ()
    Ответить

    d Quantification of spines on dendritic stretches of neurons c that were silenced with Kir2 buy cialis online reviews Now Zhao Ling has reached the realm of the cave, so his strength polycystic kidney disease cause hypertension should be even stronger

  36. Kaxankpab ()
    Ответить

    does viagra affect fertility 1 The NKCC2 becomes specifically resistant to loop diuretics while retaining the ability to transport sodium chloride

  37. RdgpKuqq ()
    Ответить

    You do not want to give Liuget, Cam, Freeney, Reyes, and even Duba J a clean look at the QB cialis buy online Alexa yHOElWuRcbEbAZDHiKz 6 27 2022

  38. Uiwefx ()
    Ответить

    order tricor 160mg buy fenofibrate 160mg sale tricor 200mg us

  39. Tuqsuy ()
    Ответить

    cialis 20mg without prescription overnight delivery viagra buy generic viagra 50mg

  40. Airpzb ()
    Ответить

    order tadalafil pill order viagra 100mg sale sildenafil 50mg canada

  41. Mduhlr ()
    Ответить

    buy mintop without prescription erectile dysfunction drug best ed pills non prescription uk

  42. Tcqsck ()
    Ответить

    acarbose 25mg cheap acarbose sale buy griseofulvin 250mg

  43. Sfuzvb ()
    Ответить

    where to buy aspirin without a prescription buy zovirax cream for sale buy imiquad cream

  44. Swaqcf ()
    Ответить

    order generic aspirin aspirin for sale buy imiquimod

  45. Eravdd ()
    Ответить

    buy dipyridamole no prescription order gemfibrozil 300 mg online generic pravastatin 20mg

  46. Smawzc ()
    Ответить

    meloset for sale online meloset 3 mg ca buy danocrine 100mg generic

  47. Fhgjgj ()
    Ответить

    buy duphaston paypal buy dapagliflozin 10mg generic empagliflozin order online

  48. Znfetb ()
    Ответить

    duphaston 10 mg without prescription order generic forxiga 10mg jardiance 10mg us

  49. Chazlj ()
    Ответить

    order etodolac generic buy etodolac medication buy pletal 100mg generic

  50. Tboamy ()
    Ответить

    buy monograph pills for sale pletal 100mg usa buy pletal for sale

  51. Rbwafa ()
    Ответить

    prasugrel 10 mg us cheap dimenhydrinate detrol for sale online

  52. Mnyrpw ()
    Ответить

    ferrous us buy cheap sotalol betapace sale

  53. Iigqhb ()
    Ответить

    order pyridostigmine sale oral piroxicam order generic rizatriptan 10mg

  54. Cwbqsq ()
    Ответить

    purchase pyridostigmine for sale buy rizatriptan 5mg cheap rizatriptan

  55. Tibaza ()
    Ответить

    vasotec 10mg canada buy casodex 50mg for sale where can i buy duphalac

  56. Bejnwe ()
    Ответить

    purchase zovirax online xeloda where to buy rivastigmine brand

  57. Ujbxby ()
    Ответить

    omeprazole oral buy montelukast generic metoprolol 100mg

  58. Repivc ()
    Ответить

    buy premarin 0.625mg sale purchase premarin online cheap order viagra 100mg online

  59. Cudlvt ()
    Ответить

    cialis 20 mg order viagra 100mg pill order sildenafil 50mg online

  60. Dgilml ()
    Ответить

    otc cialis tadalafil 40mg without prescription sildenafil next day

  61. Akjbvl ()
    Ответить

    buy cenforce online cheap purchase cenforce without prescription how to get chloroquine without a prescription

  62. Kmloxz ()
    Ответить

    order modafinil 100mg for sale buy generic prednisone over the counter brand prednisone 10mg

  63. Ypwgvj ()
    Ответить

    buy modafinil 100mg generic cheap deltasone order deltasone 5mg pills

  64. Kntvwm ()
    Ответить

    cost isotretinoin 20mg purchase isotretinoin online cheap zithromax pills

  65. Bfprkr ()
    Ответить

    purchase azithromycin for sale generic azipro neurontin 800mg ca

  66. Ngpsns ()
    Ответить

    online gambling slots games order furosemide 100mg pill buy lasix generic

  67. Wnlkvq ()
    Ответить

    slot online cheap furosemide 100mg cheap lasix 40mg

  68. Mraiog ()
    Ответить

    protonix 20mg pill order lisinopril 2.5mg pill buy pyridium 200mg pills

  69. Rikrun ()
    Ответить

    best play money poker sites where can i buy ventolin generic asthma pills

  70. Hkrbss ()
    Ответить

    online casino usa real money gambling casino online purchase ivermectin

  71. Fwvklm ()
    Ответить

    buy generic symmetrel 100 mg cheap amantadine 100 mg brand avlosulfon 100mg

  72. Kpyome ()
    Ответить

    real money slots free spins no deposit blackjack online real money synthroid 150mcg ca

  73. Lgvhaz ()
    Ответить

    aceon generic buy desloratadine tablets order fexofenadine 180mg for sale

  74. Mitbmi ()
    Ответить

    dilantin pills oral oxybutynin generic oxybutynin 2.5mg

  75. Ltvjsf ()
    Ответить

    purchase dilantin without prescription buy oxybutynin no prescription purchase oxybutynin online cheap

  76. Dkqpae ()
    Ответить

    how to get lioresal without a prescription baclofen 10mg pills buy generic toradol over the counter

  77. Nrbfbi ()
    Ответить

    claritin price altace 5mg cheap order priligy 90mg sale

  78. Nggmeg ()
    Ответить

    alendronate 70mg without prescription furadantin online buy buy furadantin 100 mg pill

  79. Ajzafs ()
    Ответить

    inderal 20mg tablet purchase clopidogrel pills clopidogrel 75mg for sale

  80. Etfcll ()
    Ответить

    purchase nortriptyline generic order methotrexate 5mg for sale purchase panadol generic

  81. Tnalqi ()
    Ответить

    buy generic xenical order orlistat 60mg online cheap cost diltiazem 180mg

  82. Bvvgbp ()
    Ответить

    buy coumadin pill warfarin 2mg oral buy metoclopramide without a prescription

  83. Aoixvs ()
    Ответить

    buy medex online cheap medex generic cheap reglan 10mg

  84. Fynesu ()
    Ответить

    buy orlistat without prescription asacol over the counter purchase diltiazem without prescription

  85. Uinstv ()
    Ответить

    order pepcid 20mg without prescription cozaar 50mg canada buy tacrolimus 1mg generic

  86. Wdchnr ()
    Ответить

    astelin 10ml cheap buy avapro 150mg for sale buy avapro 150mg generic

  87. Zjrzoh ()
    Ответить

    nexium where to buy order nexium purchase topiramate online

  88. Peeuof ()
    Ответить

    buy nexium for sale nexium 40mg for sale order topiramate pill

  89. Pslmbm ()
    Ответить

    buy zantac 300mg online zantac 150mg sale order celecoxib sale

  90. Tnlepm ()
    Ответить

    buy zantac tablets oral ranitidine celecoxib 100mg pills

  91. Suipsh ()
    Ответить

    order buspar 10mg ezetimibe price cordarone brand

  92. Lbqjft ()
    Ответить

    buy spironolactone generic valtrex 1000mg canada order propecia online cheap

  93. Yhbida ()
    Ответить

    spironolactone cost propecia pills buy proscar 1mg online

  94. Iukgat ()
    Ответить

    write thesis order an essay online writing paper online

  95. Hykqis ()
    Ответить

    forcan cost acillin usa cipro pills

  96. Gpliqr ()
    Ответить

    aurogra 50mg cost oral estrace estradiol tablet

  97. Kwvlks ()
    Ответить

    order metronidazole pill flagyl sale buy cephalexin 125mg generic

  98. Kaihxh ()
    Ответить

    buy clindamycin cheap purchase cleocin generic fildena over the counter

  99. Qtsqyx ()
    Ответить

    cleocin sale buy fildena 100mg order fildena 50mg without prescription

  100. Txnigf ()
    Ответить

    order tretinoin cream without prescription purchase avanafil generic purchase avana online

  101. Dzbrza ()
    Ответить

    tamoxifen 20mg generic brand betahistine buy generic budesonide over the counter

  102. Ohqkry ()
    Ответить

    purchase nolvadex without prescription betahistine brand order symbicort generic

  103. Qhjdym ()
    Ответить

    order tadalafil 10mg order indomethacin sale buy generic indomethacin over the counter

  104. Ekuvdh ()
    Ответить

    ceftin online order robaxin 500mg sale robaxin cheap

  105. Rrqnax ()
    Ответить

    cefuroxime 500mg over the counter methocarbamol pill order methocarbamol

  106. Ianchv ()
    Ответить

    desyrel 100mg ca sildenafil 100mg uk buy clindamycin gel for sale

  107. Ulputh ()
    Ответить

    order lamisil without prescription terbinafine price online casino real money no deposit

  108. Vwvede ()
    Ответить

    order aspirin 75 mg pills order aspirin 75 mg without prescription us blackjack online

  109. Cemqoq ()
    Ответить

    buy aspirin for sale buy aspirin 75mg online cheap poker online game

  110. Wajxkx ()
    Ответить

    pay to do my assignment suprax 100mg uk cefixime pills

  111. Nnbkcr ()
    Ответить

    write research papers help with papers casino gambling

  112. Mkhvkr ()
    Ответить

    buying essays thesis writer free casino slots

  113. Lkpgzq ()
    Ответить

    buy trimox 500mg for sale brand clarithromycin buy clarithromycin paypal

  114. Vzophl ()
    Ответить

    calcitriol 0.25mg for sale order trandate 100mg online fenofibrate 200mg ca

  115. Swiveo ()
    Ответить

    oral clonidine 0.1 mg buy tiotropium bromide 9mcg generic tiotropium bromide order

  116. Dpfvwn ()
    Ответить

    best teen acne treatment products how to buy trileptal trileptal brand

  117. Kbpctw ()
    Ответить

    buy minocin 50mg pills ropinirole 2mg generic buy requip 2mg online

  118. Cqcxuj ()
    Ответить

    alfuzosin sale allergy pills on sale drugs that reduce stomach acid

  119. Qbmpxl ()
    Ответить

    order letrozole generic order albenza 400 mg generic aripiprazole 20mg pills

  120. Mbxwrz ()
    Ответить

    chewing tobacco equivalent to cigarettes buy meds without a prescription online doctors prescribe pain medications

  121. Gebpow ()
    Ответить

    herpes medication cost with insurance no more needles diabetic diabetic pill medicine

  122. Qnnyzp ()
    Ответить

    duodenal ulcer treatment drugs unstable angina pectoris symptoms gram negative bacilli urine antibiotic

  123. Zepcog ()
    Ответить

    what medications help stomach ulcers nocardia asteroides treatment immediate relief for uti

  124. Fuwmfp ()
    Ответить

    buy promethazine generic buy phenergan without prescription stromectol in canada

  125. Pqmdtl ()
    Ответить

    best otc daily heartburn medicine buy cyclizine 50mg uk prescription for gas and bloating

  126. Mlftbm ()
    Ответить

    over the counter for gerd drug that causes vomiting what medicine stops farting

  127. Ujpyru ()
    Ответить

    order zithromax 250mg online cheap cost zithromax 500mg order generic neurontin 100mg

  128. Livijb ()
    Ответить

    urso pills buy cetirizine 10mg online cheap cetirizine 5mg pill

  129. Zmbdiz ()
    Ответить

    order actigall 150mg for sale buy cetirizine 10mg oral cetirizine 5mg

  130. Svutvp ()
    Ответить

    buy strattera 25mg pill strattera 25mg for sale order zoloft 100mg sale

  131. Cgkvwg ()
    Ответить

    purchase furosemide generic furosemide 100mg for sale albuterol inhalator price

  132. Tvgxam ()
    Ответить

    buy generic escitalopram order escitalopram 10mg generic naltrexone 50mg over the counter

  133. Frxzqu ()
    Ответить

    buy combivent 100mcg linezolid 600 mg cost buy linezolid no prescription

  134. Vencxk ()
    Ответить

    buy levitra 10mg generic cheap zanaflex plaquenil ca

  135. Hxtsyx ()
    Ответить

    buy generic cenforce 50mg purchase cenforce pill metformin generic

  136. Babnuc ()
    Ответить

    buy duricef cheap order epivir order lamivudine online

  137. Sprnou ()
    Ответить

    buy lipitor 80mg generic norvasc without prescription purchase prinivil sale

  138. Xftbwe ()
    Ответить

    cytotec 200mcg us how to get cytotec without a prescription oral diltiazem

  139. Ftqurr ()
    Ответить

    buy itraconazole pills purchase prometrium for sale buy tinidazole sale

  140. Djjcpi ()
    Ответить

    buy zyprexa 10mg for sale buy olanzapine online cheap valsartan for sale online

  141. Wocslq ()
    Ответить

    cyclobenzaprine oral buy cyclobenzaprine 15mg sale toradol 10mg ca

  142. Rthqwb ()
    Ответить

    colchicine order buy colchicine 0.5mg generic buy methotrexate for sale

  143. Kwqjjc ()
    Ответить

    otc allergy medication comparison chart albuterol 2mg cost piriton allergy tablets canada

  144. Uxggqt ()
    Ответить

    best pain relief for pancreatitis buy frumil 5 mg online cheap

  145. Jbbzow ()
    Ответить

    strongest sleeping pills at walgreens buy sleeping pills online usa

  146. Lsgiyp ()
    Ответить

    dermatologist prescribed acne cream deltasone pill most common medication prescribed acne

  147. Evourp ()
    Ответить

    what painkiller helps stomach pain buy clozaril online

  148. Qlciuy ()
    Ответить

    neurontin 600mg usa buy neurontin 100mg generic

  149. Garzuv ()
    Ответить
  150. Iyfcuk ()
    Ответить

    order azipro generic order generic azipro buy azipro without a prescription

  151. Ynhrwr ()
    Ответить

    buy azipro 500mg pills azipro 500mg pills order azipro 500mg

  152. Ypcpub ()
    Ответить

    buy prednisolone 20mg online buy generic omnacortil over the counter buy omnacortil 10mg without prescription

  153. Sxlnct ()
    Ответить

    allergy pills over the counter purchase albuterol pill albuterol tablet

  154. Gwzsxl ()
    Ответить

    augmentin 625mg uk order amoxiclav generic

  155. Wrzmwj ()
    Ответить

    vardenafil oral vardenafil 10mg brand

  156. Sraxno ()
    Ответить

    clomid 50mg drug cheap clomid purchase clomid pills

  157. Rcwtgo ()
    Ответить

    buy semaglutide sale rybelsus order rybelsus cheap

  158. Eoyker ()
    Ответить

    brand accutane isotretinoin us buy isotretinoin 20mg pill

  159. Ckwyao ()
    Ответить

    augmentin 375mg canada augmentin online buy buy augmentin 1000mg generic

  160. Lzumoq ()
    Ответить

    buy azithromycin without prescription zithromax ca buy zithromax 500mg online cheap

  161. Grkkln ()
    Ответить

    order synthroid 150mcg without prescription levoxyl sale order generic levoxyl

  162. Kirciz ()
    Ответить

    cheap omnacortil generic buy prednisolone 10mg generic oral omnacortil 20mg

  163. Tffblu ()
    Ответить

    purchase clomid pill clomiphene 100mg oral clomid drug

  164. Xqxqgx ()
    Ответить

    order clomid 50mg for sale order clomid 50mg generic order generic clomiphene 100mg

  165. Yebhxw ()
    Ответить

    neurontin where to buy neurontin tablets buy gabapentin for sale

  166. Pyegdh ()
    Ответить

    buy viagra online cheap cheap sildenafil 50mg pfizer viagra

  167. Tbayuh ()
    Ответить

    cost furosemide 40mg furosemide 40mg sale buy furosemide sale

  168. Wokqkm ()
    Ответить

    buy acticlate for sale acticlate pills doxycycline us

  169. Ibbqnn ()
    Ответить

    buy rybelsus buy rybelsus 14 mg for sale semaglutide 14 mg canada

  170. Joqrbv ()
    Ответить

    levitra 20mg tablet buy vardenafil pill buy levitra generic

  171. Ffyvak ()
    Ответить

    play casino slots play blackjack online for real money play poker online free no sign up

  172. Fhjrwn ()
    Ответить

    buy generic lyrica buy pregabalin 150mg generic order pregabalin generic

  173. Xzihwq ()
    Ответить

    buy hydroxychloroquine 400mg sale buy generic plaquenil purchase hydroxychloroquine pills

  174. Hynlzx ()
    Ответить

    tadalafil 40mg pill tadalafil 40mg without prescription order cialis generic

  175. Gonxyj ()
    Ответить

    order cialis 20mg without prescription tadalafil 20mg cheap tadalafil 10mg cheap

  176. Azhqdn ()
    Ответить

    buy generic clarinex 5mg desloratadine price clarinex price

  177. Svdopf ()
    Ответить

    cenforce 50mg sale cheap cenforce 50mg oral cenforce 50mg

  178. Hvxvon ()
    Ответить

    aralen 250mg pill aralen 250mg without prescription buy chloroquine medication

  179. Byzmnw ()
    Ответить

    loratadine online buy claritin 10mg for sale loratadine 10mg over the counter

  180. Dxsfpe ()
    Ответить

    priligy 30mg pill buy dapoxetine cheap cytotec 200mcg us

  181. Gnqgky ()
    Ответить

    priligy 60mg sale priligy 30mg cost order cytotec 200mcg generic

  182. Znaevm ()
    Ответить

    metformin 1000mg uk purchase glucophage generic order glycomet pill

  183. Cjghcs ()
    Ответить

    metformin 1000mg pills brand glucophage 1000mg metformin tablet

  184. Yxxnhk ()
    Ответить

    buy xenical without prescription diltiazem sale diltiazem order online

  185. Pjehdo ()
    Ответить

    lipitor 40mg oral buy lipitor without prescription atorvastatin medication

  186. Vaxofe ()
    Ответить

    buy amlodipine 5mg for sale where to buy norvasc without a prescription norvasc 5mg without prescription

  187. Dheate ()
    Ответить

    buy acyclovir 800mg without prescription zovirax 800mg oral order allopurinol 100mg online cheap

  188. Ajupqg ()
    Ответить

    buy lisinopril pills zestril medication zestril order online

  189. Uoqgnf ()
    Ответить

    zestril 10mg tablet buy zestril 5mg sale lisinopril online buy

  190. Uvjjuf ()
    Ответить

    order metoprolol online buy lopressor generic lopressor uk

  191. Ymaxqd ()
    Ответить

    buy lopressor pill metoprolol 50mg without prescription brand metoprolol 50mg

  192. Mopsxq ()
    Ответить

    order cyclobenzaprine without prescription buy generic flexeril online order baclofen 25mg

  193. Iboinf ()
    Ответить

    methylprednisolone 8 mg for sale methylprednisolone 16mg online depo-medrol tablets

  194. Lycbrx ()
    Ответить

    medrol 8 mg tablet medrol 16 mg online buy medrol without a prescription

Это интересно
No Image Варикоз
41 785 комментариев
No Image Варикоз
34 889 комментариев
No Image Варикоз
21 804 комментария
Adblock
detector