Что такое тромбоэмболия легочной артерии? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 30 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка артерий малого круга кровообращения кровяными сгустками, образовавшимися в венах большого круга кровообращения и правых отделах сердца, принесёнными с током крови. В результате чего прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.
Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, раком молочной, предстательной желез и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают — у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%. [2]
Проявление заболевания зависит от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным — от бессимптомного до быстропрогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.
ТЭЛА — болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать бронхиальную астму, острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие — внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.
ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который предшествует обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.
Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии
При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.
К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую сердечную недостаточность, гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА. [2]
К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) — длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства. [3]
Некоторые факторы риска — общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений атеросклероза и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.
Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.
Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма — в 15-20 раз.
К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, что у больного возникла ТЭЛА.
При тромбоэмболии лёгочной артерии могут встречаться загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.
Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.
Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.
Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells — для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.
Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.
Патогенез тромбоэмболии легочной артерии
В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:
- нарушении свертывающей системы крови — патологическом или ятрогенном (полученном в результате лечения, а именно при приёме ГПЗТ);
- повреждении сосудистой стенки вследствие травм, оперативных вмешательств, тромбофлебита, поражения её вирусами, свободными радикалами при гипоксии, ядами.
Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию. [1]
Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.
Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.
Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями. [5]
Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии
Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.
По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:
- Массивная — эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях лёгочной артерии; поражается 50-75% русла. Состояние больного — крайне тяжёлое, наблюдается тахикардия и снижение артериального давления. Происходит развитие кардиогенного шока, острой правожелудочковой недостаточности, характеризуется высокой летальностью.
- Эмболия долевых или сегментарных ветвей лёгочной артерии — 25-50% поражённого русла. Имеются все симптомы заболевания, но артериальное давление не снижено.
- Эмболия мелких ветвей лёгочной артерии — до 25% пораженного русла. В большинстве случаев бывает двусторонней и, чаще всего, малосимптомной, а также повторной или рецидивирующей.
Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.
По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.
Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.
Осложнения тромбоэмболии легочной артерии
Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.
Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) — форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек).
ХТЭЛГ — уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.
Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Методы диагностики, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности ТЭЛА, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.
Диагностический алгоритм представлен в исследовании PIOPED II (the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 2014 года. [1]
На первом месте по своей диагностической значимости находится электрокардиография, которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ — остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока — позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.
Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.
Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.
Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей, которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.
Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов — высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.
При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких. Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.
Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения. [6]
К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента — ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей — позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии — сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбооразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.
При массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий — тромбэктомия, так как это приводит к нормализации гемодинамики.
Для определения стратегии лечения используют шкалы определения риска смерти в ранний период PESI, sPESI. Они позволяют выделить группы больных, которым показана амбулаторная помощь либо необходима госпитализация в стационар с выполнением МСКТ, экстренной тромботической терапии, хирургической тромбэктомии или чрезкожного внутрисосудистого вмешательства.
Тромбоэмболия легочной артерии | |
---|---|
КТ-картина тромбоэмболии главных лёгочных артерий при КТ-ангиопульмонографии. |
|
МКБ-10 | I 26 26. |
МКБ-10-КМ | I26.99 и I26 |
МКБ-9 | 415.1 415.1 |
МКБ-9-КМ | 415.19 [1] |
DiseasesDB | 10956 |
MedlinePlus | 000132 |
eMedicine | med/1958 emerg/490 emerg/490 radio/582 radio/582 |
MeSH | D011655 |
Тромбоэмболи́я лёгочной арте́рии (ТЭЛА) — закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). В зарубежной литературе распространено более широкое понятие лёгочная эмболия, которое также включает в себя редкие воздушные, жировые эмболии, эмболии амниотической жидкостью, инородными телами, опухолевыми клетками.
Содержание
Эпидемиология [ править | править код ]
ТЭЛА — относительно распространённая сердечно-сосудистая патология (примерно 1 случай на тысячу населения в год) [2] . В США ТЭЛА наблюдают примерно у 650 000 человек, которая приводит к 350 000 смертям в год [3] . ТЭЛА чаще возникает у пожилых (В США в год венозная тромбоэмболия возникает первый раз примерно у 100 человек из 100 000 и экспоненциально растёт от менее 5 случаев на 100 000 человек у детей до 15 лет до 500 случаев на 100 000 человек в возрасте 80 лет) [4] . Данные о связи пола с ТЭЛА разнятся, однако анализ национальной базы данных США выявил, что у мужчин смертность на 20—30% выше, чем у женщин [5] . Заболеваемость венозной тромбоэмболией среди пожилых выше у мужчин, но у пациентов моложе 55 лет — выше у женщин [6] .
Причины и факторы риска [ править | править код ]
В основе заболевания лежит тромбообразование, которому способствуют три фактора (триада Вирхова): нарушение кровотока, повреждение эндотелия сосудистой стенки, гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза.
Нарушение кровотока обусловлено варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолью, кистой, костными отломками, увеличенной маткой), разрушением клапанов вен после перенесённого флеботромбоза, а также иммобилизация, которая нарушает функцию мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, повышенное содержание фибриногена повышают вязкость крови, что замедляет кровоток.
При повреждении эндотелия обнажается субэндотелиальная зона, что запускает каскад реакций свёртывания крови. Причины этого — прямое повреждение стенки сосуда при установке внутрисосудистых катетеров, фильтров, стентов, протезировании вен, травме, операции. Также к повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. При системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые прикрепляясь к эндотелию повреждают его.
Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже — вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Вероятность венозного тромбоза повышается у беременных женщин, у женщин, длительное время принимавших пероральные контрацептивы, у больных тромбофилией.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (англ.) русск. 2008 года больных стратифицируют на группы высокого и невысокого риска. Также последнюю подразделяют на подгруппы умеренного и низкого риска. Высокий риск — риск ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1% [7] . Для его определения учитывают три группы маркеров — клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда.
Также вероятность ТЭЛА оценивают по шкале Уэллса (Wells score, 2001) [8] .
Показатель | Баллы |
---|---|
Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (объективная припухлость нижней конечности, причиняющая боль пальпация) | 3 |
ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии | 3 |
Тахикардия >100 ударов/мин | 1,5 |
Иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней | 1,5 |
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе | 1,5 |
Кровохарканье | 1 |
Онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес | 1 |
Если сумма баллов 6 баллов — высокая.
Нередко используют Женевскую шкалу (2006) [9] .
Показатель | Баллы |
---|---|
Возраст >65 лет | 1 |
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе | 3 |
Хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца | 2 |
Онкологическая патология | 2 |
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) | 3 |
Кровохарканье | 2 |
Тахикардия 75—94 уд/мин | 3 |
Тахикардия ≥ 95 уд/мин | 5 |
Боль при пальпации вены + отёк одной конечности | 4 |
Эмболизацию вызывают свободно расположенные в просвете вены тромбы, прикреплённые к её стенке лишь в зоне его основания (флотирующие тромбы). Оторвавшийся тромб с током крови через правые отделы сердца попадает в лёгочную артерию, обтурируя её просвет. Последствия этого зависят от размеров, количества эмболов, реакции лёгких и активности тромболитической системы организма.
При эмболах небольших размеров симптомы отсутствуют. Крупные эмболы ухудшают перфузию сегментов или даже целых долей лёгкого, что приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В ответ на это рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, повышается давление в лёгочных артериях. Увеличивается нагрузка на правый желудочек из-за высокого лёгочного сосудистого сопротивления, вызванного обструкцией и вазоконстрикцией. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии не сопровождается расстройствами гемодинамики и в 10% случаев развивается инфаркт лёгкого и вторичная инфарктная пневмония.
Классификация [ править | править код ]
Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:
- массивная — поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией;
- субмассивная — поражено 30 — 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;
- немассивная — поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
Клиническая картина [ править | править код ]
Эмболия мелких ветвей лёгочных артерий может протекать бессимптомно или иметь неспецифичные симптомы (незначительное повышение температуры тела, кашель).
Массивная ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии (снижение артериального давления Диагностика [ править | править код ]
Диагностика трудна, так как симптомы ТЭЛА неспецифичны, а диагностические тесты несовершенны. Стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки) полезны только для исключения другой патологии (например, пневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер, инфаркта миокарда, отёка лёгких). К чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относят определение d-димера, эхокардиография, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография сосудов лёгких, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография). [10]
Лабораторные методы диагностики [ править | править код ]
Определение уровня d-димеров [ править | править код ]
D-димер — продукт распада фибрина; его повышенный уровень предполагает недавнее тромбообразование. Определение уровня d-димеров — высокочувствительный (более 90 %), но не специфичный метод диагностики ТЭЛА. Это означает, что повышение уровня d-димеров происходит при большом количестве других патологических состояний (например, инфекция, воспалительные процессы, некроз, расслоение аорты). Однако нормальный уровень d-димеров ( [11] .
Инструментальные методы диагностики [ править | править код ]
Электрокардиография [ править | править код ]
Признаки ТЭЛА на электрокардиограмме неспецифичны и у большинства больных отсутствуют [12] . Часто выявляют синусовую тахикардию, высокий и заострённый зубец P (P-pulmonale, признак перегрузки правого предсердия) [13] . Примерно у 20 % пациентов могут обнаруживаться признаки острого лёгочного сердца (перегрузки правого желудочка): отклонение электрической оси сердца вправо; синдром SIQIIITIII (синдром МакГинна-Уайта [14] ) — глубокий зубец S в I отведении, выраженный зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении; новая блокада правой ножки пучка Гиса; глубокие зубцы S в V5-6 в сочетании с отрицательными зубцами T в V1-4 [15] . Однако острое лёгочное сердце может возникать и при других острых патологиях дыхательной системы (массивная пневмония, тяжёлый приступ бронхиальной астмы) [16] .
Рентгенография органов грудной клетки [ править | править код ]
При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживают признаки лёгочной гипертензии тромбоэмболического происхождения: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней лёгкого, признак Палла (расширение правой нисходящей лёгочной артерии), симптом Вестермарка (англ.) русск. (локальное обеднение сосудистого рисунка лёгкого), дисковидные ателектазы. При инфаркте лёгкого — треугольник Хамптона (англ.) русск. (уплотнение конусообразной формы с вершиной, обращённой к воротам лёгких), плевральный выпот на стороне поражения. [12]
Эхокардиография [ править | править код ]
С помощью эхокардиографии при ТЭЛА можно выявить нарушение функции правого желудочка (его расширение и гипокинез, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка), признаки лёгочной гипертензии, трикуспидальную регургитацию. Иногда удаётся обнаружить тромбы в полости сердца (для этого информативнее чреспищеводная ЭхоКГ) [17] . Также с помощью данного метода исключают другую патологию сердца, могут выявить открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и быть причиной парадоксальной эмболии артерий большого круга кровообращения [10] .
Спиральная компьютерная томография [ править | править код ]
КТ-ангиопульмонография позволяет обнаружить тромбы в лёгочной артерии. При данном методе датчик вращается вокруг больного, которому предварительно вводится внутривенно контрастный препарат. В результате создаётся объёмная картина лёгких. Однако пациент должен суметь задержать дыхание во время процедуры (несколько секунд). Метод менее инвазивен и более безопасен, чем ангиография [10] . По мнению экспертов Европейского общества кардиологов у больных высокого риска достаточно однодетекторной КТ для подтверждения или исключения ТЭЛА. У больных невысокого риска рекомендуют мультидетекторную КТ, так как она позволяет более чётко выявить тромбы в ветвях лёгочной артерии [18] .
Ультразвуковое исследование глубоких вен нижней конечности [ править | править код ]
Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических вен позволяет выявить тромбы в венах нижних конечностей. В большинстве случаев именно они служат источником тромбоэмболий. Для этого применяют две методики. Первая — компрессионное УЗИ; при этом в B-режиме получают поперечный сечение просвета артерий и вен. Затем УЗ-датчиком надавливают на кожу в проекции сосудов. При наличии тромба в вене, её просвет не уменьшается (сдавление не происходит). Другая методика — допплеровское УЗИ; при этом с помощью эффекта Допплера определяют скорость кровотока в сосудах. Снижение скорости кровотока в венах — возможный признак закупорки их тромбом. Комбинацию компрессионного и допплеровского УЗИ называют дуплексной ультрасонографией.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия [ править | править код ]
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия позволяет выявить участки лёгкого, которые вентилируются, но не кровоснабжаются (в результате обструкции тромбом). Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до 90 % исключить ТЭЛА. Однако дефицит перфузии может встречаться при множестве других патологий лёгких. Обычно данный метод применяют при противопоказаниях к КТ.
Ангиография сосудов лёгких [ править | править код ]
Ангиография сосудов лёгких — самый точный метод диагностики ТЭЛА, но в то же время инвазивный и не имеет преимуществ перед КТ. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.
Лечение [ править | править код ]
Лечение больных с ТЭЛА должно осуществляться в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Коррекция гемодинамики и гипоксии [ править | править код ]
При остановке сердца выполняют сердечно-лёгочную реанимацию. В случае возникновения гипоксии у пациента с ТЭЛА проводят оксигенотерапию (маски, носовые катетеры); реже требуется искусственная вентиляция лёгких. Для устранения гипотензии внутривенно вводят солевые растворы или вазопрессоры (адреналин, добутамин, допамин) [7] .
Антикоагулянтная терапия [ править | править код ]
Своевременная антикоагулянтная терапия снижает риск смерти и рецидивов тромбоэмболий, поэтому её рекомендуют начинать не только при подтверждённом диагнозе, но ещё в процессе диагностики при высокой вероятности ТЭЛА. Для этого применяют нефракционированный гепарин (внутривенно), низкомолекулярный гепарин: эноксапарин, далтепарин (подкожно) или фондапаринукс (подкожно).
Дозировку нефракционированного гепарина подбирают, учитывая массу пациента и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) [19] . Для этого готовят раствор гепарина натрия — 20 000 МЕ/кг на 500 мл физиологичесого раствора. Вначале вводят внутривенно струйно 80 МЕ/кг, а затем проводят инфузию со скоростью 18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после струйного введения проверяют АЧТВ и корректирую скорость введения гепарина как указано в таблице. АЧТВ определяют через 3 часа после каждого изменения скорости; при достижении желаемого уровня (46—70 с, в 1,5—2,5 раза выше контроля) этот показатель контролируют ежедневно.
АЧТВ, с | Изменение дозировки |
---|---|
90 | Прекратить введение на 1 ч, затем уменьшить на 3 МЕ/кг/ч |
В большинстве случаев применяют низкомолекулярные гепарины, так как они эффективнее, безопаснее и удобнее в применении, чем нефракционированный [20] . Однако с осторожностью их следует назначать при дисфункции почек (уменьшение клиренса креатинина (англ.) русск. (175 МЕ/кг 1 раз в сутки). У больных с онкологическими заболеваниями можно использовать дальтепарин (англ.) русск. (200 МЕ/кг 1 раз в сутки) [7] .
Для антикоагуляции возможно применение фондапаринукса — селективного ингибитора фактора Xa. Его назначают подкожно 1 раз в сутки 5 мг при массе тела 100 кг. Он высокоэффективен при ТЭЛА и не вызывает тромбоцитопению, в отличие от гепарина. Однако фондапаринукс противопоказан при тяжёлой почечной недостаточности (клиренс креатинина [7] .
Также желательно уже в первый день введения антикоагулянтов прямого действия (гепарины или фондапаринукс) назначить варфарин. При достижении уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2—3 и удержании его на таком уровне не менее 2 суток прямые антикоагулянты отменяют (но не ранее, чем через 5 суток от начала их применения). Начальная доза варфарина — 5 или 7,5 мг 1 раз в сутки. Пациентам моложе 60 лет и без серьёзной сопутствующей патологии допустима начальная доза 10 мг. Приём варфарина продолжают не менее 3 месяцев [21] .
Реперфузионная терапия [ править | править код ]
Цель реперфузионной терапии — удаление тромба и восстановление нормального лёгочного кровотока. Чаще всего для этого применяют тромболитическую терапию. Её рекомендуют проводить больным высокого риска. Некоторые авторы допускают применение тромболизиса при умеренном риске, однако польза такой терапии в этой группе больных в настоящее время не ясна [22] . Применяют следующие препараты:
- Стрептокиназа — нагрузочная доза 250 000 МЕ в течение 30 минут, затем 100 000 МЕ в час в течение 12-24 ч или ускоренная схема 1,5 млн МЕ в течение 2 ч
- Урокиназа — нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела в течение 10 мин, затем 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение 12—24 ч или ускоренная схема 3 млн МЕ в течение 2 ч
- Альтеплаза — 100 мг на протяжении 2 ч или ускоренная схема 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг)
Кровотечение — основная проблема тромболитической терапии. Массивное кровотечение развивается в 13% случаев, в 1,8% — внутримозговое кровоизлияние.
Хирургические методы [ править | править код ]
Хирургическое удаление тромба (тромбэктомия) рассматривают как альтернативный метод лечения ТЭЛА высокого риска, когда тромболитическая терапия противопоказана. Больным с высоким риском рецидива и при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтной терапии возможна установка кава-фильтров [23] . Они представляют собой сетчатые фильтры, которые улавливают отрывающиеся от стенки тромбы и предотвращают их попадание в лёгочную артерию. Кава-фильтр вводят чрескожно, чаще через внутреннюю яремную или бедренную вену, и устанавливают ниже почечных вен (выше — при наличии тромбов в почечных венах) [21] .
Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении!
Соавторы: Марковец Наталья Викторовна, врач-гематолог
Тромбоэмболия легочной артерии — опасное для жизни состояние, которое почти в 90% случаев заканчивается смертью. Что такое тромбоз в легких, каковы симптомы и причины? Сколько живут при такой патологии и существуют ли методы лечения? Рассмотрим подробней.
Содержание:
Неотложным состоянием, угрожающим жизни человека, считается тромбоэмболия легочной артерии, которая не является самостоятельным заболеванием, а развивается на фоне других патологий.
Причин, по которым может проявиться тромбоз в легких — предостаточно, но вне зависимости от этиологического фактора данное состояние крайнее опасно для жизни человека и в 85% случаев приводит к смерти. При развитии тромбоэмболии в просвете легочной артерии появляется закупорка сосудов, которая частично или полностью перекрывает ток крови к внутренним органам и системам. В группе риска к развитию данного состояния находятся люди после 50 лет, а также те, в анамнезе которых присутствуют патологии сердца и сосудов.
Тромб в легочной артерии
Процент выживания при тромбе в легких — достаточно низкий, поскольку смерть может наступить мгновенно.
Важно! Для того чтобы снизить вероятность развития закупорки, лицам, которые находятся в группе риска, нужно периодически посещать врача кардиолога, проходить необходимые обследования.
Артериальное давление необходимо для передвижения крови. Оно образуется в результате работы сердечных мышц. Различают артериальное давление верхнее (СД) и нижнее (ДД). Артериальное давление у детей отличается от показателей взрослых, меняется в течение суток и на различных этапах жизни.
Что такое тромбоз легочной артерии?
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — патологическое острое состояние, при котором происходит внезапная закупорка ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом). Локализация тромба может отмечаться в правом или левом желудочке, венозном русле или предсердии сердца. Нередко тромб может «прийти» с током крови и остановиться в просвете легочной артерии. При развитии данного состояния происходит частичное или полное нарушение кровотока к легочной артерии, что вызывает отек легких с последующим разрывом легочной артерии. Такое состояние ведет к быстрой и внезапной смерти человека.
Важно! По количеству летальных исходов тромбоз легочной артерии занимает второе место после инфаркта миокарда. Согласно медицинским показателям, у 90% умерших с диагнозом «тромбоэмболия легочной артерии» первичный диагноз был ошибочный, а несвоевременно оказанная помощь привела к смерти.
Причины
Существует немало причин и предрасполагающих факторов, которые могут спровоцировать тромбообразование в легочной артерии, среди которых:
- Патологии сердечно-сосудистой системы: стенокардия, гипертония, атеросклероз сосудов, ишемия, мерцательная аритмия и другие.
- Онкологические заболевания.
- Болезни крови.
- Тромбофилия.
- Варикозное расширение вен.
- Сахарный диабет.
- Ожирение.
- Курение.
Спровоцировать развитие тромба может чрезмерная физическая нагрузка, длительные нервные перенапряжения, применение некоторых лекарственных препаратов и другие факторы, которые негативно отображаются на работе сердечно-сосудистой системы.
Варикоз — одна из причин развития тромбоэмболии легочной артерии
Симптомы
Тромбы в крупных сосудах и артериях достаточно сложно диагностировать, поэтому частота смертности среди населения с таким диагнозом достаточно большая. В случае, когда легочный тромб оторвался, сколько человек может прожить, зависит от оказанной медицинской помощи, но в основном смерть наступает мгновенно. Клинические признаки тромбоэмболии легочной артерии можно заподозрить заранее. Для данного состояния часто характерны следующие симптомы:
- Сухой кашель с отхождением мокроты с примесью крови.
- Одышка.
- Боль за грудиной.
- Повышенная слабость, сонливость.
- Головокружение, вплоть до потери сознания.
- Снижение артериального давления.
- Тахикардия.
- Набухание вен в области шеи.
- Бледность кожи.
- Повышение температуры тела до 37.5 градусов.
Вышеперечисленные симптомы присутствуют не всегда. Согласно статистике только 50% людей сталкивается с такими признаками. В других случаях симптомы тромба легочной артерии остаются незамеченными, а смерть человека может наступить в течение нескольких минут после приступа.
Лечение
При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии дорога каждая секунда. Если больного удалось доставить в стационар, его помещают в реанимационное отделение, где в срочном порядке проводят мероприятия по нормализации легочного кровообращения. С целью предотвращения рецидивов ТЭЛА, больному назначается постельный режим, также инфузионная терапия, позволяющая снизить вязкость крови, нормализовать артериальное давление.
Боль в груди — признак тромба в легких
В случае, когда консервативная терапия не дает результатов, врачи в экстренном порядке проводят операцию — тромбоэмболэктомию (удаление тромба). Альтернативой такой операции может стать катетерная фрагментация тромбоэмбола, который подразумевает установление специального фильтра в ветвь легочной артерии или нижнюю полую вену.
Важно! Прогноз после операции предугадать сложно, но учитывая сложность данного заболевания и большой риск летального исхода, операция часто является единственным шансом на спасение жизни больного.
Высокое артериальное давление регистрируют у каждого пятого пациента. В большинстве случаев это связано с тем, что люди ведут нездоровый образ жизни, употребляют алкоголь, курят и едят «вредные» продукты. Частой причиной повышенного артериального давления являются стрессы и перенапряжения. Бороться с гипертонией можно разными способами, главное — вовремя установить диагноз.
Возможные осложнения
Если оторвался тромб в легких — последствия достаточно плачевные, поскольку смерть может наступить в течение нескольких минут. Острая ТЭЛА в 90% случаях заканчивается остановкой сердца и внезапной смертью больного. Повышается частота осложнений, если в анамнезе человека присутствуют вторичные гемодинамические нарушения или кардиоваскулярные заболевания. В таких случаях шансы выжить сводятся к нулю.
Ранее мы уже писали о симптомах тромба в руке и рекомендовали добавить статью в закладки.
Прогноз на жизнь
При раннем диагностировании тромбоэмболии прогноз благоприятный. В случаях, когда человек болеет другими патологиями сердца и сосудов, процент выживаемости составляет 30% при ранней диагностике.
Важно! Коварность данного состояния заключается в возможных рецидивах болезни, которые могут проявиться на фоне любого провоцирующего фактора.
При хроническом течении тромбоэмболии, большая часть больных на протяжении года переносят инфаркт миокарда, что значительно снижает шансы на жизнь. При своевременном диагностировании тромба в просвете сосудов, важно соблюдать все рекомендации врача, принимать необходимые медикаменты. Правильное лечение поможет снизить риск тромбоэмболии легочной артерии, даже в тех случаях, когда тромб присутствует в ветви легочной артерии.
Профилактика
Развитие тромба в легких намного проще предотвратить, чем лечить. Снизить образование тромбоза можно в 80% случаев, соблюдая несложные профилактические меры:
- умеренные физические нагрузки;
- отказ от высоких каблуков;
- отказ от курения и алкоголя;
- ежедневная зарядка и только здоровый образ жизни;
- правильное и здоровое питание;
- своевременное и правильное лечение всех сопутствующих заболеваний.
Людям, которые находятся в группе риска или имеют в своем анамнезе другие патологии сердечно-сосудистой системы, нужно периодически посещать кардиолога. Своевременная и качественная диагностика под присмотром высококвалифицированного специалиста поможет вовремя выявить нарушения в работе сосудов, провести лечение, которое не только улучшит состояние больного, но и спасет жизнь.
I really like your blog.. very nice colors & theme. Did you create this website yourself or did you hire someone to do it for you? Plz reply as I’m looking to create my own blog and would like to know where u got this from. cheers|
berkey https://bit.ly/3nYQwo7
I used to be able to find good information from your blog posts.|
thefeed http://www.tstz.com/link.php?url=https://myanimelist.net/profile/RXBar2
If some one wants expert view concerning blogging and site-building after that i propose him/her to go to see this weblog, Keep up the pleasant job.|
the feed https://www.oltv.cz/redirect.php?url=https://nuun.carbonmade.com/projects/7138330
Every weekend i used to pay a quick visit this site, because i want enjoyment, since this this site conations in fact good funny stuff too.|
the feed http://quantum-soft.net/go.php?url=https://www.kaggle.com/skratchlabs
Today, I went to the beach with my kids. I found a sea shell and gave it to my 4 year old daughter and said «You can hear the ocean if you put this to your ear.» She placed the shell to her ear and screamed. There was a hermit crab inside and it pinched her ear. She never wants to go back! LoL I know this is completely off topic but I had to tell someone!|
feed http://www.oceanhomes-usa.com/exit.php?url=http://www.video-bookmark.com/user/skratchlabs/
Simply wish to say your article is as astounding. The clarity in your post is just spectacular and i can assume you are an expert on this subject. Fine with your permission let me to grab your feed to keep up to date with forthcoming post. Thanks a million and please carry on the gratifying work.|
the feed http://mugen.matrix.jp/cgi-bin/gate/rank.cgi?mode=link&id=97&url=http://www.folkd.com/user/cbdoil1
I visited various web sites except the audio quality for audio songs existing at this site is actually wonderful.|
whole house atmospheric water generator https://www.mytown.ie/log_outbound.php?business=118705&type=website&url=https://www.pexels.com/@atmospheric-water-generator-3538524
It’s very straightforward to find out any topic on web as compared to textbooks, as I found this paragraph at this site.|
superbeets http://www.site-navi.net/sponavi/rank.cgi?mode=link&id=890&url=https://superbeets62.wordpress.com/2020/12/20/what-would-the-world-look-like-without-superbeets/
I am regular reader, how are you everybody? This article posted at this site is actually pleasant.|
junk car buyer near me https://edex.adobe.com/member/0DdkeboUw
I visited several web pages but the audio quality for audio songs current at this website is actually excellent.|
junk car buyer near me https://myspace.com/buyercarhouston
Hello there! Do you use Twitter? I’d like to follow you if that would be okay. I’m absolutely enjoying your blog and look forward to new posts.|
theragun prime https://www.symbaloo.com/mix/theragun-review
Hi mates, its impressive post regarding teachingand fully defined, keep it up all the time.|
theragun https://theragunreview.tumblr.com/
When some one searches for his essential thing, therefore he/she wants to be available that in detail, so that thing is maintained over here.|
we just did 46 https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
Highly energetic article, I enjoyed that a lot. Will there be a part 2?|
fathor shirt https://binged.it/3r9FQV2
Thanks for some other informative web site. The place else may I am getting
that kind of information written in such an ideal approach?
I’ve a mission that I am just now working on, and I’ve been at
the look out for such info. asmr 0mniartist
Attractive section of content. I just stumbled upon your web site and in accession capital to assert that I acquire actually enjoyed account your blog posts.
Anyway I will be subscribing to your feeds and even I achievement you access
consistently rapidly.
Also visit my website — my gamefly
Hello! I could have sworn I’ve been to this blog before but after reading through some of the post I realized it’s new to me.
Anyhow, I’m definitely glad I found it and I’ll be book-marking and checking back often!
Have a look at my webpage; asmr for
I absolutely love your blog and find a lot of your post’s to be just what I’m looking for.
Would you offer guest writers to write content in your case?
I wouldn’t mind creating a post or elaborating on a few
of the subjects you write with regards to here. Again, awesome web site!
Also visit my web site — asmr an
May I just say what a relief to uncover somebody
who actually understands what they are talking about on the internet.
You definitely know how to bring an issue to light and make it important.
A lot more people have to check this out and understand this side of
the story. I was surprised that you are not more popular given that you certainly possess the gift.
My webpage in asmr
Fantastic blog! Do you have any helpful hints for aspiring writers?
I’m hoping to start my own blog soon but I’m a little lost on everything.
Would you advise starting with a free platform like WordPress or go for a paid option? There are
so many options out there that I’m completely overwhelmed ..
Any recommendations? Kudos!
My web site — it gamefly
Write more, thats all I have to say. Literally, it seems as though
you relied on the video to make your point.
You definitely know what youre talking about, why waste your intelligence on just posting videos to
your weblog when you could be giving us something informative to read?
Feel free to surf to my homepage :: an asmr
It’s really a great and useful piece of info. I’m glad that you just shared this helpful info with us. Please keep us up to date like this. Thanks for sharing.|
Mee Holmstrom https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
I am sure this piece of writing has touched all the internet people,
its really really nice paragraph on building
up new webpage.
My blog post asmr (http://tinyurl.com/ygcanpvn)
Write more, thats all I have to say. Literally,
it seems as though you relied on the video to make your point.
You clearly know what youre talking about, why throw away your
intelligence on just posting videos to your site when you could be giving
us something informative to read?
Visit my webpage :: was asmr
Hi! This post couldn’t be written any better! Reading through this post reminds me of
my old room mate! He always kept chatting about this. I will forward this article to him.
Fairly certain he will have a good read. Thanks
for sharing!
my blog; asmr off
Hurrah! After all I got a blog from where I know how to actually take helpful data regarding my study and knowledge.|
pew pew madafakas meaning https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
scoliosis
It’s a shame you don’t have a donate button! I’d most certainly donate to this outstanding blog!
I suppose for now i’ll settle for bookmarking and
adding your RSS feed to my Google account. I look forward to new updates and
will share this site with my Facebook group. Talk soon! scoliosis (j.mp)
scoliosis (j.mp)
I am really impressed with your writing skills and also with the layout
on your weblog. Is this a paid theme or did you customize it yourself?
Either way keep up the excellent quality writing, it’s rare to see a great blog like this one these days.
scoliosis
scoliosis (http://j.mp/3eVCPos)
What i do not understood is actually how you are no longer
actually a lot more neatly-favored than you might be right
now. You are so intelligent. You recognize therefore considerably in the case of this subject, made me in my opinion imagine it from
a lot of varied angles. Its like women and men are
not involved unless it’s one thing to do with Woman gaga!
Your own stuffs great. All the time maintain it up! scoliosis
free dating sites
Great blog here! Additionally your website so much up very fast!
What host are you using? Can I get your affiliate hyperlink in your
host? I wish my web site loaded up as fast as yours lol free dating sites
Visit my homepage — https://6869milesoflove.tumblr.com/
This article will help the internet viewers for setting up new
webpage or even a weblog from start to end.
My webpage :: asmr where
Your way of explaining everything in this
paragraph is actually pleasant, every one be capable of simply be aware of it, Thanks a lot.
Also visit my web-site: free dating sites why
Hello! I know this dating sites is kind of off topic but I was wondering which blog platform are you
using for this site? I’m getting tired of WordPress because I’ve
had problems with hackers and I’m looking at alternatives for another platform.
I would be awesome if you could point me in the direction of a good platform.
Amazing blog! Is your theme custom made or did you download
it from somewhere? A theme like yours with a few simple adjustements would really make my blog stand out.
Please let me know where you got your design. Thanks a lot
Feel free to surf to my page … free dating sites what
Good post however , I was wondering if you could write a litte
more on this subject? I’d be very thankful if you could elaborate a little
bit more. Many thanks!
Visit my web page: their scoliosis surgery
Wow, marvelous blog layout! How long have you
been blogging for? you made blogging look easy.
The overall look of your website is magnificent, let alone the
content!
my website surgery scoliosis a
Hi there free dating sites it‘s me,
I am also visiting this site on a regular basis, this web page is genuinely
nice and the visitors are in fact sharing fastidious thoughts.
Thank you for another wonderful post. The place else may anybody get that kind of information in such a perfect approach of writing?
I’ve a presentation next week, and I am on the search for
such information.
Look into my homepage; why free dating sites
Everything is very open with a precise description of
the challenges. It was definitely informative.
Your website is useful. Many thanks for
sharing!
my site … web hosting why (tinyurl.com)
Today, I went to the beach with my kids. I found a sea shell and gave it to
my 4 year old daughter and said «You can hear the ocean if you put this to your ear.» She placed the shell to her ear and screamed.
There was a hermit crab inside and it pinched her ear.
She never wants to go back! LoL I know this is completely off topic but I had to tell someone!
Also visit my web blog web hosting their (tinyurl.com)
Asking questions are in fact fastidious thing if
you are not understanding anything totally, however this piece of writing offers good understanding even.
Here is my blog post ps4 games an (http://bit.ly/2VMfEW8)
of course like your web-site ps4 games but (bit.ly) you have to check the spelling on quite a few of your posts.
Several of them are rife with spelling problems and I in finding it very bothersome
to tell the truth then again I will surely come again again.
I’m gone to tell my little brother, that he should also pay a
quick visit this webpage web hosting on [http://tinyurl.com/]
regular basis to take updated from hottest gossip.
Hey this is kinda of off topic but I was web hosting [tinyurl.com] wanting to know if blogs use WYSIWYG editors or if you have to manually code with HTML.
I’m starting a blog soon but have no coding
skills so I wanted to get guidance from someone with experience.
Any help would be greatly appreciated!
It’s really very difficult in this full of activity life to listen news on Television, thus I simply use internet for that reason, and get the hottest news.
Visit my web site :: ps4 games when [http://bitly.com/3CQEO7i]
Awesome! Its really amazing piece of writing, I have got much clear idea concerning from this article.
my web page there gamefly
Wow, this paragraph is pleasant, my younger sister is analyzing such things, thus I
am going to let know her.
Here is my homepage; ps4 games their
It’s in fact very complicated in this active life to listen news on TV, thus I only use world wide
web for that reason, and obtain the most recent news.
my blog … where ps4 games
excellent issues altogether, you just won a emblem new reader.
What could you recommend in regards to your submit that you just made a few days in the past?
Any positive?
Also visit my blog :: ps4 games was
It’s going to be ending of mine day, except before ending I am reading this fantastic piece of writing to increase my
experience.
Review my blog post; and asmr (j.mp)
Oh my goodness! Impressive article dude! Thank you, However I am going through difficulties with your RSS.
I don’t understand why I can’t subscribe to it. Is there anyone else
having similar RSS problems? Anybody who knows the answer can you kindly respond?
Thanks!!
Feel free to visit my blog post asmr of (http://bitly.com)
I like the helpful information you provide in your articles.
I will bookmark your weblog and check again here regularly.
I am quite certain I will learn many new stuff right
here! Best of luck for the next!
Take a look at my web-site; ps4 games a
Oh ps4 games my goodness!
Incredible article dude! Thank you, However I am going through difficulties with your RSS.
I don’t know the reason why I cannot subscribe to it.
Is there anyone else having identical RSS issues?
Anybody who knows the answer can you kindly respond?
Thanks!!
I am regular reader, how are you everybody? This paragraph
posted at this info; http://tinyurl.com/ybx7mv87, web site is in fact pleasant.
This article is truly a fastidious one it assists new net people, who are wishing for blogging.
Feel free to visit my blog post … your info (tinyurl.com)
If some one wishes expert view about running a info (tinyurl.com) blog after that i recommend him/her to visit this
web site, Keep up the good job.
Heya i am for the first time here. I found this board and I find It truly useful & it helped me out much.
I hope to give something back and aid others like you aided me.
Also visit my homepage what info (bit.ly)
Wonderful beat ! I wish to apprentice while you amend your web site, how
can i subscribe for a weblog web site? The account helped me
a applicable deal. I had been tiny bit acquainted of this your broadcast
offered bright transparent concept
my web blog … info in (bit.ly)
You ought to take part in a contest for one of the best websites on the internet.
I’m going to recommend this site!
Here is my web site — flight tickets cheap
What a information of un-ambiguity and preserveness of precious knowledge concerning unexpected emotions.
Have a look at my page cheapest airline tickets guaranteed
Hello there, I found your site by means of Google at the same time as looking for a similar matter, your website came up,
it looks good. I have bookmarked it in my google bookmarks.
Hello there, just changed into aware of your blog through Google, and located
that it is truly informative. I am gonna watch out for brussels.
I’ll be grateful if you happen to proceed this in future. Many other folks
can be benefited out of your writing. Cheers!
Here is my web blog — gamefly
Every weekend i used to visit this website, for the reason that i want enjoyment, since this this site conations truly pleasant funny stuff
too.
Feel free to visit my page :: gamefly
Hello Dear, are you really visiting this web site daily, if so afterward you will absolutely take
nice knowledge.
Here is my web page :: of info (http://tinyurl.com/)
When someone writes an piece of writing he/she retains the image of a user in his/her brain that how a user can be aware of it.
So that’s why info (tinyurl.com) this paragraph is outstdanding.
Thanks!
Thanks for finally talking about > Что такое легочный тромб tinyurl.com)
Thanks a lot for sharing this with all folks
you really understand what you are talking about! Bookmarked.
Please additionally discuss with my web site =). We may have a link change arrangement among us
Also visit my site: info in (http://bit.ly)
I’ve been exploring for a little for any high quality articles or
blog posts on this sort of house . Exploring in Yahoo I at
last stumbled upon this website. Studying this information So i’m satisfied to convey info that (tinyurl.com) I have an incredibly good
uncanny feeling I found out exactly what I needed. I so
much definitely will make sure to don?t forget this site and give it a look regularly.
Hello there! Do you know if they make any plugins to assist
with Search Engine Optimization? I’m trying to get my blog to rank for some targeted keywords but I’m not seeing very good results.
If you know of any please share. Kudos!
my web page — where info — tinyurl.com —
Hi Dear, are you in fact visiting this web site
on a regular basis, if so after that you will without doubt obtain pleasant know-how.
Feel free to visit my site — their info [tinyurl.com]
Heya i’m for the first time here. I came across this board and I find It really useful
& it helped me out a lot. I hope to give something back and help others like you
helped me.
Feel free to surf to my web-site; your info [bit.ly]
My developer is trying to convince me to move to .net from PHP.
I have always disliked the idea because of the expenses.
But he’s tryiong none the less. I’ve been using Movable-type on a variety of websites
for about a year and am concerned about switching to another platform.
I have heard excellent things about blogengine.net. is info (http://tinyurl.com/23ez4j9r) there a way I can transfer all my wordpress content into it?
Any kind of help would be greatly appreciated!
You should be a part of a contest for one of the
highest quality blogs on the net. I’m going to recommend this website!
my blog post; info what (tinyurl.com)
This post is invaluable. Where can I find out more?
my homepage; an info (tinyurl.com)
excellent post, very informative. I ponder why the opposite
experts of this sector don’t realize this. You should
continue your writing. I’m confident, you have a huge readers’ base already!
Also visit my blog :: info are (tinyurl.com)
Thanks for one’s marvelous posting! I genuinely enjoyed reading it, you
can be a great author. I will ensure that I bookmark your blog
and will eventually come back someday. I
want to encourage one to continue your great job, have a nice
holiday weekend!
Here is my web-site :: info an (http://tinyurl.com)
My brother recommended I might like this website. He was entirely right.
This post truly made my day. You cann’t imagine simply how much time I had spent for this information! Thanks!
Also visit my web site :: when raycon — http://tinyurl.com/ —
Good write-up. I absolutely appreciate this website.
Continue the good work!
My website: when info (http://kmmi.ipb.ac.id/2022/08/07/tracfone)
It’s a pity you don’t have a donate button! I’d most certainly donate to
this superb blog! I suppose for now i’ll settle for book-marking and adding your RSS feed to my Google
account. I look forward to fresh updates and will share this site with my Facebook
group. Chat soon!
My homepage: or info (tinyurl.com)
I am curious to find out what blog system you happen to be using?
I’m experiencing some minor security issues with my latest blog and I’d like to find
something more secure. Do you have any solutions?
Also visit my web blog :: it info (tinyurl.com)
My brother recommended I may like this web site. He used to be entirely right.
This publish truly made my day. You can not consider
simply how so much time I had spent for this information! Thank you!
Here is my web site info off (tinyurl.com)
Hurrah, that’s what I was looking for, what a information! existing here at this blog, thanks admin of this
web site.
Look at my blog post … raycon
I just like the valuable information you provide to your
articles. I’ll bookmark your blog and check once more right here frequently.
I’m somewhat certain I’ll be told plenty of new
stuff proper right here! Good luck for the next!
Feel free to visit my site — info it (tinyurl.com)
This post is actually a good one it assists new web viewers, who are wishing in favor of
blogging.
Here is my web-site: why info (tinyurl.com)
Marvelous, what a website it is! This weblog provides helpful data to us, keep
it up.
my web page :: info an (http://tinyurl.com/2pw98f7e)
I’m really loving the theme/design of your website.
Do you ever run into any web browser compatibility problems?
A number of my blog audience have complained about my blog not operating
correctly in Explorer but looks great in Safari.
Do you have any recommendations to help fix this issue?
my web-site: tracfone
Hi! I just want to offer you a big thumbs up for the great information you have right here on this post.
I’ll be coming back to your web site for more soon.
Here is my site :: it info (tinyurl.com)
My family always say that I am wasting my time here at net, except I know I am getting know-how everyday
by reading thes nice posts.
Feel free to surf to my web blog — what info (tinyurl.com)
Definitely believe that which you stated.
Your favorite justification seemed to be on the net the simplest
thing to be aware of. I say to you, I definitely get irked while people think about worries
that they just do not know about. You managed to hit the nail upon the top as well
as defined out the whole thing without having side effect , people can take a signal.
Will likely be back to get more. Thanks
my page; tracfone special coupon 2022
realcheaplevitra 7 E has a binding energy greater than that of protease inhibitors nelfinavir and lopinavir, reported in the same study 149
hair loss pills propecia So, it completely shut my HPTA down
order fenofibrate online cost fenofibrate 160mg buy tricor 160mg for sale
If I pass tomorrow I will have truly lived a life full of smelling the roses and having a drink or two when I wish want to buy priligy in pakistan
cialis 5mg cheap purchase sildenafil online guaranteed viagra overnight delivery usa
minoxidil order best non prescription ed pills buy ed pills us
generic precose 25mg order micronase 2.5mg without prescription buy griseofulvin paypal
buy aspirin 75 mg pill zovirax without prescription imiquimod where to buy
buy generic melatonin 3mg buy norethindrone 5 mg sale danazol 100 mg capsules
dipyridamole 100mg cost pill pravastatin 20mg cost pravachol 10mg
dydrogesterone 10 mg brand buy sitagliptin 100 mg online buy generic jardiance for sale
order fludrocortisone pills loperamide 2 mg price order imodium without prescription
prasugrel pills buy generic chlorpromazine 50 mg pill detrol 2mg
order mestinon 60 mg online mestinon 60mg without prescription buy rizatriptan no prescription
vasotec 10mg without prescription buy bicalutamide 50 mg sale buy duphalac
generic xalatan capecitabine drug cost exelon 3mg
buy premarin medication generic dostinex 0.25mg viagra online order
buy omeprazole 10mg pills buy omeprazole medication metoprolol 50mg for sale
cialis for men cialis 20mg generic order generic sildenafil 100mg
telmisartan over the counter buy cheap generic molnunat movfor oral
buy modafinil no prescription provigil canada how to get prednisone without a prescription
buy cefdinir 300mg for sale lansoprazole 30mg cheap lansoprazole 15mg pills
accutane 20mg tablet buy accutane no prescription azithromycin uk
azipro 500mg canada buy prednisolone 10mg online cheap gabapentin 800mg us
casino slots gambling buy albuterol albuterol price
casino free spin casino slots free ivermectin 0.5% lotion
us blackjack online chumba casino buy synthroid 100mcg pills
symmetrel 100mg brand oral tenormin 50mg dapsone 100mg us
clomiphene 50mg sale generic imuran 25mg imuran 25mg tablet
phenytoin 100 mg drug dilantin 100 mg canada order oxybutynin without prescription
buy loratadine 10mg for sale priligy 30mg price priligy 60mg drug
order baclofen generic buy endep 50mg pill ketorolac ca
alendronate uk buy fosamax for sale order furadantin 100 mg generic
inderal 10mg brand buy nurofen generic plavix 150mg usa
buy pamelor 25mg generic how to buy acetaminophen anacin 500 mg tablet
coumadin pills coumadin cost maxolon ca
buy astelin paypal buy zovirax 800mg without prescription buy avapro cheap
order zyloprim 100mg online temovate generic buy crestor generic
ranitidine tablet meloxicam cost order celebrex 200mg for sale
brand tamsulosin 0.2mg purchase simvastatin pill zocor cheap
order generic aldactone 100mg finasteride online buy purchase proscar online
fluconazole price order ampicillin 250mg cipro pills
sildenafil 50mg generic buy sildalis pills estrace 1mg drug
order metronidazole sale order flagyl without prescription buy cephalexin 500mg online
buy cleocin 150mg online buy generic erythromycin best ed pill for diabetics
cheap tamoxifen 20mg nolvadex 10mg brand rhinocort generic
buy ceftin 250mg sale methocarbamol 500mg cost buy robaxin pills for sale
tadalafil 20mg ca purchase tadalafil pills indocin pills
order desyrel 100mg without prescription generic suhagra 50mg purchase clindamycin online
help writing paper buy cefixime 100mg sale order suprax 100mg pills
calcitriol pills buy fenofibrate cheap buy fenofibrate 160mg generic
medications that help with acne order oxcarbazepine 600mg sale where can i buy oxcarbazepine
order minocin 100mg pill order hytrin online cheap generic requip 2mg
holistic ways to quit smoking best pills for arthritis pain pain killers well known
order generic medroxyprogesterone 5mg buy praziquantel 600 mg buy hydrochlorothiazide generic
buy medication for herpes online cheapest maintenance inhaler for asthma meds to treat prediabetes