Что такое обширный инфаркт миокарда, и каковы его причины?
При обширном инфаркте от нарушения циркуляции крови и недостатка питания страдает весь миокард, при этом начинается некроз сердечной мышцы. Причина инфаркта миокарда – обтурация просвета сосуда, который снабжает миокард кровью. Это может произойти при следующих патологиях:
- Коронаросклероз (атеросклероз коронарных сосудов). Бляшка перекрывает просвет сосуда, достигнув критических размеров.
- Гипертоническая болезнь. В результате повышенного тонуса коронарных сосудов их просвет сужается, а стенки уплотняются. При наличии атеросклеротической бляшки возникает полная закупорка сосуда. Спровоцировать инфаркт миокарда, в том числе и обширный, может отрыв тромба во время спазма сосудов на фоне повышенного давления.
- Эмболизация венечных (коронарных) артерий. Инфаркт развивается при коагулопатиях в результате тромбоза, при жировой эмболии.
- Хирургическая обтурация сосуда после ангиопластики.
Факторы риска
Существует ряд неблагоприятных факторов, на фоне которых риск возникновения обширного инфаркта миокарда возрастает в несколько раз.
- Сахарный диабет. Патология непосредственно не вызывает инфаркт миокарда. Все дело в излишке глюкозы, который организм не может усвоить. Происходят нарушения в обмене веществ, развиваются атеросклеротические бляшки, и при определенных обстоятельствах это приводит к инфаркту.
- Наследственная предрасположенность. Речь о ней может идти, если инфаркт диагностируют у молодых людей, причем предрасположенность может быть также к атеросклерозу и гипертонии.
- Патологические процессы в почках.
- Неправильный рацион питания.
- Малоподвижный образ жизни и избыточная масса тела (ожирение) способствуют развитию застойных явлений и замедлению кровотока, что ведет к образованию тромбов.
- Курение, в том числе и пассивное, замедляет кровоток и вызывает спазм сосудов, в результате чего на изъязвленной атеросклеротической бляшке начинают оседать тромбоциты, со временем полностью перекрывая просвет.
- Алкоголь в больших дозах обладает прямым токсическим воздействием не только на печень, но также на сердце и сосуды, при регулярном приеме алкоголь ведет к стойкому повышению артериального давления со всеми вытекающими последствиями.
- Частые и чрезмерные нагрузки на нервную систему. Стрессы и хроническое переутомление не проходят бесследно для организма.
- Непомерная физическая нагрузка.
- Ревмокардит – воспалительный процесс в стенках сердца, основное проявление ревматизма.
- Перенесенные инфекционные заболевания. Особенно если патологии вызваны стрептококками или стафилококками.
- Повышенный уровень ЛПНП («плохого» холестерина) и низкое содержание ЛПВП («хорошего» холестерина) в организме.
- Избыток триглицеридов в крови.
- Возраст и пол человека. Инфаркт чаще развивается у мужчин, чем у женщин.
- Экология. Загрязнение окружающей среды, особенно воздуха.
Симптомы обширного инфаркта миокарда и стадии его развития
В течении заболевания выделяют несколько стадий, для каждой из них характерны определенные симптомы. Продромальный (предынфарктный) период. Может длиться от нескольких часов до месяца. В это время возрастает частота приступов стенокардии. Острейший период (длится от 30 минут до 2 – 3-х часов от начала приступа). Появляются первые признаки инфаркта:
- жгучие давящие боли, иррадиирущие в левую половину тела;
- падение артериального давления;
Острый период (4 – 8 дней с момента приступа). В это время уменьшаются боли, в сердечной мышце формируется участок некроза, из-за этого происходит повышение температуры и артериального давления, наблюдаются симптомы сердечной недостаточности – сбои в сердечном ритме и одышка. Подострый период (с 9 по 28 день). Участок некроза постепенно замещается рубцовой тканью, сердечный ритм и артериальное давление нормализуются, боль исчезает.
Постинфарктный период (период рубцевания, начинается с 28 дня и длится 3 – 6 месяцев). В это время окончательно уплотняется рубец, а сердце начинает привыкать к новым условиям функционирования, развиваются компенсаторные механизмы. Пациент испытывает приступы стенокардии, его все еще могут беспокоить нарушения сердечного ритма и одышка.
Атипичные формы обширного инфаркта миокарда
Существует несколько клинических форм с атипичными для обширного инфаркта миокарда симптомами. Гастралгическая (абдоминальная) форма (3% всех случаев) напоминает проявления панкреатита:
- острые или схваткообразные боли в верхнем отделе живота;
- метеоризм и понос;
- икота, тошнота и рвота.
Ангиозная форма (наиболее распространенная):
- сильная боль за грудиной, которая отдает в левую часть грудной клетки, левую руку или лопатку;
- приступ можно купировать с помощью таблетки Нитроглицерина;
- одышка и сильный кашель;
- бледность кожных покровов;
- беспокойство и страх смерти.
Церебральная форма – ее признаки похожи на нарушение мозгового кровообращения. Появляется головокружение и различные неврологические симптомы. Отечная форма – помимо основных признаков сердечного приступа при инфаркте миокарда у пациента появляются отеки, развивается асцит.
Астматическая форма – признаки инфаркта напоминают приступ бронхиальной астмы. Основной симптом в этом случае – нарастающая одышка. Безболевое течение патологии – отсутствие боли характерно для людей, страдающих сахарным диабетом, поскольку у них нарушена чувствительность. Атипичный болевой синдром. Боль локализуется не за грудиной, а отдает в руку, плечо, нижнюю челюсть или подвздошную ямку.
Последствия обширного инфаркта
Патология может привести к целому ряду осложнений, которые по срокам разделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения:
- различные виды аритмий и нарушений проводимости (блокад);
- острая сердечная недостаточность (шок, отек легких);
- разрыв миокарда – нарушение целостности стенок;
- кардиогенный шок;
- регургитация митрального клапана;
- аневризма левого желудочка;
- артериальная гипотензия в результате побочного действия препаратов, а также побочные эффекты после введения стрептокиназы;
- нарушения дыхания из-за применения наркотических анальгетиков;
- паралич конечностей;
- реактивные аутоиммунные осложнения;
- остановка сердца и летальный исход.
- синдром Дресслера (постинфарктный синдром) – сочетание перикардита, плеврита, пневмонии, воспалительных процессов в суставах и лихорадки;
- аневризма сердца;
- закупорка вен (тромбоэмболические нарушения);
- хроническая сердечная недостаточность.
Диагностика обширного инфаркта
Условно диагностику можно разделить на:
- раннюю (ЭКГ, эхокардиография, специфические анализы крови на кардиотропные белки);
- отсроченную (коронарография).
И все же основу диагностики составляют клиническая картина и специфические изменения на ЭКГ. Дополнительно пациенту могут сделать УЗИ сердца, которое покажет границы поражения сердечной мышцы.
Доврачебная помощь при обширном инфаркте миокарда
При появлении первых симптомов необходимо вызвать скорую помощь, при этом уточнить, что понадобится консультация реаниматологов и кардиологов. В ожидании приезда медиков следует немедленно оказать доврачебную помощь, независимо от того, какой тип инфаркта имеет место быть – передней, задней стенки или межжелудочковой перегородки.
- Больного следует усадить либо уложить на твердую поверхность, ноги при этом согнуть в коленях.
- Расстегнуть ворот одежды, ослабить галстук, открыть окна, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.
Бригада скорой помощи выполняет следующие манипуляции:
- купирует приступ боли наркотическими средствами;
- для подтверждения диагноза делает ЭКГ;
- при выраженных нарушениях дыхания дает увлажненный кислород с помощью специальной маски или катетера;
- при выраженном возбуждении и страхе применяет транквилизаторы;
- после этого больного госпитализируют в реанимацию или отделение интенсивной терапии, где при необходимости проводят полный комплекс реанимационных мероприятий, в том числе искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию сердца или электрическую кардиостимуляцию.
Лечение в стационаре
При лечении обширного инфаркта миокарда необходимы:
- постельный режим;
- полный психоэмоциональный покой;
- специальная диета;
- постоянное наблюдение за функционированием всех систем организма.
Медикаментозная терапия – основной метод лечения обширного инфаркта миокарда. Врач назначает препараты, направленные на устранение симптомов и нормализацию состояния пациента и его сосудов:
- антитромбоцитарное лечение – препараты для разжижения крови и улучшения показателей текучести (Аспирин);
- обезболивание (Нитроглицерин и анальгетики);
- нормализация сердечного ритма – избавление от аритмии (Амиодарон, Лидокаин);
- профилактика образования тромбов (средства-антикоагулянты – Гепарин, Ловенокс, Бивалирудин, а также антиагреганты – Клопидогрел, Плавикс);
- устранение существующих в организме тромбов (тромболитики – Стрептокиназа, Алтеплаза).
При обширном поражении миокарда часто прибегают к хирургической операции – ангиопластике коронарной артерии или аортокоронарному шунтированию.
Реабилитация после обширного инфаркта
После выписки из стационара для пациента наступает период реабилитации. Лучше всего это время провести в кардиологическом санатории под наблюдением врача. Чтобы обширный инфаркт сердца не повторился (чаще всего в этом случае прогноз будет неблагоприятным, а шансы выжить – минимальны), пациенту придется придерживаться определенных правил и кардинально изменить образ жизни:
- отказаться от вредных привычек – алкоголя и курения;
- соблюдать специальную диету;
- ограничить физическую нагрузку на организм;
- избегать стрессовых ситуаций;
- часто бывать на свежем воздухе;
- строго соблюдать все назначения врача.
Жизнь после инфаркта миокарда часто укорачивается, что обусловлено развитием необратимых изменений в тканях (некрозом), снижением сократительной функции сердца, развитием сердечной недостаточности и другими последствиями. Такие люди нуждаются в должном уходе со стороны родственников и постоянном наблюдении. Несоблюдение врачебных рекомендаций может стать причиной повторных инфарктов и летального исхода.
Какие могут быть последствия
Наиболее тяжелые последствия инфаркта наблюдаются при обширном трансмуральном некрозе тканей при отсутствии своевременной медикаментозной или хирургической помощи. Осложнения бывают ранними (возникают в первые часы и дни с начала острой ишемии сердечной мышцы) и поздними. Возможны следующие последствия:
- Экстрасистолия. Это форма нарушения сердечного ритма, характеризующаяся внеочередными сокращениями миокарда. Данное состояние проявляется нехваткой воздуха, ощущением перебоев в работе сердца и беспокойством.
- Пароксизмальная тахикардия. Характеризуется учащенным (до 200 и более ударов) сердцебиением. У таких людей наблюдается нормальный синусовый ритм. Приступ тахикардии проявляется шумом в ушах, головокружением, дискомфортом в груди и вегетативными симптомами.
- Мерцательная аритмии. Для нее характерны подергивания отдельных волокон миокарда или хаотичные и частые сокращения предсердий.
- Нарушение проводимости нервных импульсов по сердцу (блокада).
- Трепетание желудочков. Наиболее тяжелая форма нарушения сердечного ритма, при которой желудочки сокращаются часто (200-300 раз в минуту) и неорганизованно. При этом правильный ритм сохранен. Трепетание желудочков проявляется снижением давления, нарушением дыхания, расширением зрачков, бледностью кожи и цианозом. Это состояние может переходить в фибрилляцию.
- Сердечная недостаточность. Характеризуется уменьшением сердечного выброса и кислородной недостаточностью всех органов и систем. При инфаркте чаще всего развивается левожелудочковая недостаточность.
- Кардиогенный шок. Неотложное состояние, развивающееся вследствие острого нарушения кровотока. Это крайняя степень сердечной недостаточности, при которой летальность превышает 60%. Данное осложнение развивается при гибели более 40-50% кардиомиоцитов. Симптомами шока являются боль в груди, снижение частоты дыхания, ощущение страха смерти, наличие пены изо рта розового цвета (в случае развившегося отека легких), сильная гипотензия, уменьшение диуреза и угнетение сознания.
- Тампонада сердца. Возникает на фоне разрыва мышечных волокон. Тампонада характеризуется кровоизлиянием в околосердечную сумку.
- Тромбоэмболия легочной артерии. Это осложнение встречается у 2-3% людей, перенесших инфаркт. Тромбоэмболия чаще встречается у людей со склонностью к тромбозам. Сгусток крови отрывается от стенки сосуда и уносится с кровью, закупоривая магистральные артерии.
- Внезапная смерть.
- Формирование острой аневризмы. Опасен инфаркт тем, что образуется рубцовая ткань, которая может выбухать. Образуется патологическое расширение миокарда. Данный участок тонкий и может разорваться. Чаще всего аневризма сердца образуется на фоне поражения левого желудочка.
- Постинфарктный синдром. При этой патологии поражается околосердечная сумка (перикард). Данное осложнение встречается у 15-30% больных. В основе лежит аутоиммунная реакция в ответ на выделение и попадание в кровь белков из разрушенных тканей. Постинфарктный синдром проявляется кашлем, одышкой, болью в груди, субфебрильной температурой, частым дыханием, тахикардией, тошнотой и головокружением.
- Воспаление плевры.
- Отек легких.
- Тромбоз.
- Ишемический инсульт. Возникает вследствие закупорки оторвавшимся тромбом церебральных артерий и острой ишемии тканей. Проявляется двигательными, речевыми расстройствами, нарушением зрения и головной болью.
- Поражение суставов. Возможно на фоне постинфарктного синдрома.
- Коллапс (резкое снижение артериального давления).
Каждый кардиолог должен знать опасность инфаркта и последствия этого заболевания.
Для мужчин
При развитии инфаркта у мужчин последствия не имеют специфических особенностей. Они аналогичны таковым у женщин. Последствия микроинфаркта менее опасные, так как зона некроза при этой патологии небольшая. Мужской организм после некроза миокарда перестает нормального функционировать. В сердце уменьшается количество функциональных клеток, которые отвечают за сократимость. В результате этого желудочки выбрасывают недостаточно крови. От кислородной недостаточности страдают различные органы (почки, головной мозг, легкие).
Последствием инфаркта миокарда у мужчин может быть разрыв сердца. Чаще всего он наблюдается через 6-7 дней с начала острой ишемии. Ввиду более слабой психики и стрессоустойчивости мужчины чаще страдают от депрессии и тревоги. Они могут чередоваться с периодами эйфории. Это не самые опасные последствия после инфаркта у мужчин.
Для женщин
При инфаркте миокарда последствия для женщин определяются величиной и глубиной зоны некроза. Наиболее опасна обширная (крупноочаговая) форма заболевания с вовлечением всей толщи сердечной мышцы. У женщин наблюдаются те же осложнения, что и у мужчин. При инфаркте сердца последствия могут быть со стороны сердца и других органов. Чем старше женщина, тем выше риск развития осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при инфаркте на фоне системного атеросклероза с поражением коронарных и магистральных артерий.
В отличие от обширного инфаркта, микроинфаркт у женщин может протекать бессимптомно или со скудной клинической картиной. Это затрудняет диагностику и способствует прогрессированию ишемической болезни сердца у женской половины населения. В дальнейшем может развиться обширный некроз сердечной мышцы.
Сколько живут
Прогноз при инфаркте миокарда практически всегда неблагоприятный, что связано с развитием опасных осложнений. Наиболее критическими являются первые сутки с момента приступа острой ишемии. В этот период наблюдается больше всего летальных случаев. Люди живут после инфаркта меньше. Если правильно питаться, своевременно обратиться за помощью и принимать лекарства, то можно прожить несколько десятков лет.
Статистика
Количество людей, перенесших инфаркт миокарда, составляет более 2 млн. Для этой части населения прогноз неутешительный. В условиях стационара летальность составляет около 35%. Если с начала приступа человек проживает месяц, то в последующем вероятность того, что он проживет минимум год, составляет около 80%. Пятилетняя выживаемость (продолжительность жизни) после инфаркта миокарда составляет 70%.
Некоторые люди после инфаркта живут 10 лет и более, но в данном случае высок риск рецидива. Количество таких больных не превышает 50%. 20 лет и более живут лишь 25% людей, перенесших острый инфаркт.
От чего зависит длительность жизни
При инфаркте прогноз во многом зависит:
- от возраста человека;
- причины инфаркта;
- сопутствующей патологии (артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета, атеросклероза);
- образа жизни;
- своевременности и полноты оказания медицинской помощи.
Если помощь оказана в первые часы и минуты с начала приступа ишемии, то риск развития осложнений меньше, тем самым выше пятилетняя выживаемость. Такой человек живет долго. При инфаркте миокарда прогноз для жизни ухудшается в случае, если ранее уже были приступы острой ишемии.
Реабилитационный период
После выписки человека из стационара требуются реабилитационные мероприятия. Они включают в себя:
- Правильное питание. Больным часто назначается стол №10. После инфаркта необходимо отказаться от спиртных напитков, кофе, жирных блюд, наваристых супов и бульонов, майонеза, яичных желтков, жирного мяса, колбасных изделий, блинов, сдобной выпечки, субпродуктов, консервов, копченостей, солений и сладостей. Есть нужно 5-6 раз в день. Блюда рекомендуется употреблять в отварном, тушеном или запеченном виде. Важно включить в меню свежие фрукты, овощи и продукты, богатые калием и магнием. После инфаркта следует уменьшить потребление соли и жидкости.
- Эмоциональную разгрузку. Больным категорически нельзя нервничать и подвергаться стрессу.
- Пешие прогулки на свежем воздухе.
- Санаторно-курортное лечение.
- Регулярное наблюдение у врача.
- Исключение тяжелого физического труда.
- Отказ от вредных привычек.
- Лечебную физкультуру.
- Употребление сердечных сборов. В их состав могут входить чистотел, шалфей, лабазник и другие травы. Народные средства должны быть одобрены врачом.
После инфаркта больным назначают лекарства (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты кальция, адаптогены, статины, антиагреганты и антикоагулянты). Нужно строго придерживаться режима приема медикаментов и дозировки.
Вероятность повторного инфаркта
Инфаркт часто возникает повторно. Нередко это происходит через 2 и более месяцев с момента первого приступа. Если данный срок меньше, то речь идет о рецидиве. У большинства людей повторный приступ острой ишемии возникает при необратимых изменениях венечных артерий, что наблюдается при атеросклерозе. Проведение операции (аортокоронарного шунтирования или стентирования) снижает риск повторного приступа.
Инфаркт миокарда (ИМ) – самая серьезная клиническая форма ишемии сердца. Это острое, угрожающее жизни, состояние, обусловленное относительным либо абсолютным недостатком кровоснабжения определенной части миокарда вследствие тромбоза коронарной артерии, в результате чего формируется очаг некроза, т.е. область с отмершими клетками – кардиомиоцитами.
Инфаркт сердца – одна из ведущих причин смертности населения планеты. Его развитие напрямую зависит от возраста и пола человека. В связи с более поздним появлением атеросклероза у женщин инфаркты диагностируются у них в 3–5 раз реже, чем у мужчин. В группу риска попадают все представители мужского пола, начиная с 40-летнего возраста. У людей обоих полов, перешедших рубеж 55–65 лет, заболеваемость примерно одинакова. По статистике 30–35% всех случаев острого инфаркта сердечной мышцы заканчиваются летальным исходом. До 20% внезапных смертей вызваны этой патологией.
Причины инфаркта
Главные причины развития ИМ:
- Атеросклероз сосудов сердца, в частности коронарных артерий. В 97% случаев атеросклеротическое поражение стенок сосудов приводит к развитию ишемии миокарда с критическим сужением просвета артерий и длительным нарушением кровоснабжения миокарда.
- Тромбоз сосудов, к примеру, при коронарите различного генеза. Полное прекращение кровоснабжения мышцы происходит вследствие обтурации (закупорки) артерий или мелких сосудов атеросклеротической бляшкой или тромбом.
- Эмболиявенечных артерий, например, при септическом эндокардите, реже заканчивается образованием некротического очага, тем не менее являясь одной из причин формирования острой ишемии миокарда.
Нередко встречается сочетание вышеперечисленных факторов: тромб закупоривает спастически суженный просвет артерии, пораженной атеросклерозом или формируется в области атеросклеротической бляшки, выпяченной из-за произошедшего кровоизлияния в ее основание.
- Пороки сердца. Коронарные артерии могут отходит от аорты вследствие формирования органического поражения сердца.
- Хирургическая обтурация. Механическое вскрытие артерии или ее перевязка во время проведения ангиопластики.
Факторы риска инфаркта миокарда:
- Пол (у мужчин чаще).
- Возраст (после 40–65 лет).
- Стенокардия.
- Порок сердца.
- Ожирение.
- Сильный стресс или физическое перенапряжение при имеющейся ИБС и атеросклерозе.
- Сахарный диабет.
- Дислипопротеинемия, чаще гиперлипопротеинемия.
- Курение и прием алкоголя.
- Гиподинамия.
- Артериальная гипертония.
- Ревмокардит, эндокардит или другие воспалительные поражения сердца.
- Аномалии развития коронарных сосудов.
Механизм развития инфаркта миокарда
Течение болезни делится на 5 периодов:
- Прединфарктный (стенокардия).
- Острейший (острая ишемия сосудов сердца).
- Острый (некробиоз с формированием некротической области).
- Подострый (стадия организации).
- Постинфарктный (образование рубца в месте некроза).
Последовательность патогенетических изменений:
- Нарушение целостности атеросклеротического отложения.
- Тромбоз сосуда.
- Рефлекторный спазм поврежденного сосуда.
При атеросклерозе избыточный холестерин откладывается на стенках сосудов сердца, на которых образуются липидные бляшки. Они сужают просвет пораженного сосуда, замедляя кровоток по нему. Различные провоцирующие факторы, будь то гипертонический криз или эмоциональное перенапряжение, приводят к разрыву атеросклеротического отложения и повреждению сосудистой стенки. Нарушение целостности внутреннего слоя артерии активирует защитный механизм в виде свертывающей системы организма. К месту разрыва прилипают тромбоциты, из которых формируется тромб, закупоривающий просвет сосуда. Тромбоз сопровождается выработкой веществ, приводящих к спазмированию сосуда в области повреждения либо по всей его длине.
Клиническое значение имеет сужение артерии на 70% размера ее диаметра, при этом просвет спазмируется до такой степени, что кровоснабжение не может быть компенсировано. Это возникает вследствие атеросклеротических отложений на стенки сосудов и ангиоспазма. В результате нарушается гемодинамика области мышцы, получающей кровь через поврежденное сосудистое русло. При некробиозе страдают кардиомиоциты, недополучая кислород и питательные вещества. Нарушается метаболизм и функционирование сердечной мышцы, ее клетки начинают отмирать. Период некробиоза длится до 7 часов. При незамедлительно оказанной в этот промежуток времени медицинской помощи происходящие изменения в мышце могут быть обратимы.
При формировании некроза в пораженной области восстановить клетки и повернуть процесс вспять невозможно, повреждения приобретают необратимый характер. Страдает сократительная функция миокарда, т.к. некротизированная ткань не участвует в сокращении сердца. Чем обширнее область поражения, тем сильнее снижается сократимость миокарда.
Единичные кардиомиоциты или небольшие их группы гибнут спустя примерно 12 часов от начала острого заболевания. Через сутки микроскопически подтверждается массовое омертвление клеток сердца в зоне поражения. Замещение области некроза соединительной тканью начинается через 7–14 дней от начала инфаркта. Постинфарктный период продолжается 1,5–2 месяца, в течение которых окончательно формируется рубец.
Передняя стенка левого желудочка – наиболее частое место локализации некротической зоны, поэтому в большинстве случаев выявляется трансмуральный ИМ именно этой стенки. Реже поражается верхушечная область, задняя стенка или межжелудочковая перегородка. Инфаркты правого желудочка в кардиологической практике встречаются редко.
Классификация инфаркта миокарда
Относительно размера поражения ткани инфаркт миокарда бывает:
- Мелкоочаговый. Формируется один или несколько маленьких по размеру некротических участков. Диагностируется в 20% случаев от общего числа инфарктников. У 30% пациентов мелкоочаговый инфаркт трансформируется в крупноочаговый.
- Крупноочаговый (чаще трансмуральный). Образуется обширная область некроза.
По глубине некротического поражения различают:
- Трансмуральный. Некротическая область охватывает всю толщу миокарда.
- Субэпикардиальный. Участок с отмершими кардиомиоцитами прилегает к эпикарду.
- Субэндокардиальный. Некроз сердечной мышца в районе прилегания к эндокарду.
- Интрамуральный. Участок некроза находится в толще левого желудочка, но не доходит до эпикарда или эндокарда.
В зависимости от кратности возникновения:
- Первичный. Возникает первый раз.
- Повторный. Развивается через 2 месяца или позже после начала первичного.
- Рецидивирующий. Появляется на стадии формирования рубцовой ткани первичного инфаркта, т.е. в течение первых 2 мес. от первичного острого поражения миокарда.
Относительно локализации процесса:
- Левожелудочковый.
- Правожелудочковый.
- Септальный, или инфаркт межжелудочковой перегородки.
- Сочетанный, к примеру переднебоковой ИМ.
Отталкиваясь от электрокардиологических изменений, фиксируемых на кардиограмме:
- Q-инфаркт. Электрокардиограмма фиксирует сформировавшийся патологический з. Q или желудочковый комплекс QS. Изменения характерны для крупноочаговых ИМ.
- Не Q-инфаркт с инверсией з. Т и без патологии з. Q. Чаще встречается при мелкоочаговых инфарктах.
В зависимости от развития осложнений:
Формы острого ИМ, относительно наличия и места расположения болей:
- Типичная. Боль сосредоточена в прекардиальной либо загрудинной области.
- Атипичная. Форма заболевания с атипичной локализацией болей:
Симптомы инфаркта миокарда
Интенсивность и характер болевых ощущений зависят от нескольких факторов: размера и локализации некротического очага, а также стадии и формы инфаркта. У каждого пациента клинические проявления различны в силу индивидуальных особенностей и состояния сосудистой системы.
Признаки типичной формы инфаркта миокарда
Яркая клиническая картина с типичным и выраженным болевым синдромом наблюдается при крупноочаговом (трансмуральном) инфаркте сердца. Течение болезни разделяю на определенные периоды:
- Прединфарктный, или продромальный период. У 43–45% инфарктников этот период отсутствует, т.к. болезнь начинается внезапно. Большинство пациентов перед инфарктом отмечают учащение приступов стенокардии, загрудинные боли становятся интенсивными и продолжительными. Изменяется общее состояние – снижается настроение, появляется разбитость и страх. Эффективность антиангинальных средств значительно снижается.
- Острейший период (от 30 мин до нескольких часов). При типичной форме острый инфаркт сопровождается нестерпимой загрудинной болью с иррадиацией в левую сторону туловища – руку, нижнюю челюсть, ключицу, предплечье, плечо, область между лопатками. Редко под лопатку или левое бедро. Боли могут быть жгучими, режущими, давящими. Некоторые ощущают распирание в груди или ломоту. В течение нескольких минут боль достигает своего максимума, после чего сохраняется до часа и дольше, то усиливаясь, то ослабевая.
- Острый период (до 2 суток, при рецидивирующем течении до 10 дней и дольше). У подавляющего большинства больных ангинозная боль проходит. Ее сохранение свидетельствует о присоединении эпистеноперикардиального перикардита либо о продолжительном течении ИМ. Нарушения проводимости и ритма сохраняются, также как и артериальная гипотензия.
- Подострый период (длительность – 1 мес). Общее состояние пациентов улучшается: температура нормализуется, проходит одышка. Полностью или частично восстанавливается сердечный ритм, проводимость, звучность тонов, но блокада сердца регрессу не поддается.
- Постинфарктный период – завершающий этап течения острого ИМ, длящийся до 6 месяцев. Некротическая ткань окончательно заменяется плотным рубцом. Сердечная недостаточность устраняется за счет компенсаторной гипертрофии сохранившегося миокарда, но при обширной площади поражения полная компенсация невозможна. В этом случае проявления сердечной недостаточности прогрессируют.
Начало боли сопровождается сильной слабостью, появлением обильного липкого (профузного) пота, чувством страха смерти, учащением сердцебиения. При физикальном обследовании выявляется бледность кожи, липкий пот, тахикардия и другие нарушения ритма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий), возбуждение, одышка в покое. В первые минуты повышается артериальное давление, потом резко понижается, что свидетельствует о развивающейся недостаточности сердца и кардиогенном шоке.
При тяжелом течении развивается отек легких, иногда сердечная астма. Тоны сердца при аускультации приглушены. Появление ритма галопа говорит о левожелудочковой недостаточности, от степени выраженности которой зависит аускультативная картина легких. Жесткое дыхание, хрипы (влажные) подтверждают застой крови в легких.
Ангинозная боль в этом периоде нитратами не купируется.
В результате перифокального воспаления и некроза появляется лихорадка, сохраняющаяся на протяжении всего периода. Температура поднимается до 38,5 0 С, высота ее подъема зависит от размера некротического очага.
При мелкоочаговом инфаркте мышцы сердца симптоматика менее выражена, течение болезни не такое четкое. Редко развивается недостаточность сердца. Аритмия выражается в умеренной тахикардии, которая бывает не у всех больных.
Признаки атипичных форм инфаркта миокарда
Подобные формы характеризуются нетипичной локализацией болей, затрудняющей своевременную установку диагноза.
- Астматическая форма. Характерен кашель, приступы удушья, проливной холодный пот.
- Гастралгическая (абдоминальная) форма проявляется болями в эпигастральной области, рвотой, тошнотой.
- Отечная форма бывает при массивной очаге некроза, приводящем к тотальной сердечной недостаточности с отеками, одышкой.
- Церебральная форма характерна для пожилых пациентов с выраженным атеросклерозом не только сердечных, но и мозговых сосудов. Проявляется клиникой ишемии головного мозга с головокружениями, потерей сознания, шумом в ушах.
- Аритмическая форма. Единственным ее признаком может быть пароксизмальная тахикардия.
- Стертая форма отличается отсутствием жалоб.
- Периферическая форма. Боли могут быть только в руке, подвздошной ямке, нижней челюсти, под лопаткой. Иногда опоясывающая боль схожа с болями, возникающими при межреберной невралгии.
Осложнения и последствия инфаркта миокарда
- Тромбоз в желудочках.
- Острый эрозивный гастрит.
- Острый панкреатит либо колит.
- Парез кишечника.
- Желудочное кровотечение.
- Синдром Дресслера.
- Острая, а в дальнейшем хроническая прогрессирующая недостаточность сердца.
- Кардиогенный шок.
- Постинфарктный синдром.
- Эпистенокардиальный перикардит.
- Тромбоэмболии.
- Аневризма сердца.
- Отек легких.
- Разрыв сердца, приводящий к его тампонаде.
- Аритмии: пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, внутрижелудочковая блокада, фибрилляция желудочков и другие.
- Инфаркт легких.
- Пристеночный тромбоэндокардит.
- Психические и нервные расстройства.
Диагностика инфаркта миокарда
Анамнез болезни, электрокардиографические признаки (изменения на ЭКГ) и характерные сдвиги ферментативной активности в сыворотке крови являются основным критериями при диагностике острого ИМ.
Лабораторная диагностика
В первые 6 часов острого состояния в крови выявляется повышенный уровень белка – миоглобина, участвующего в транспортировке кислорода внутрь кардиомиоцитов. В течение 8–10 часов больше чем на 50% увеличивается креатинфосфокиназа, показатели активности которой нормализуются к концу 2 суток. Этот анализ повторяют каждые 8 часов. Если получают троекратный отрицательный результат, то инфаркт сердца не подтверждается.
На более позднем сроке необходим анализ на определение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Активность этого фермента увеличивается спустя 1–2 суток от начала массового омертвления кардиомиоцитов, по прошествии 1–2 недель приходит в норму. Высокой специфичностью отличается повышение изоформ тропонина, увеличение уровня аминотрансфераз (АСТ, АЛТ). В общем анализе – повышение СОЭ, лейкоцитоз.
Инструментальная диагностика
ЭКГ фиксирует появление отрицательного з. Т либо его двухфазность в определенных отведениях (при мелкоочаговом ИМ), патологии комплекса QRS или з. Q (при крупноочаговом ИМ), а также различные нарушения проводимости, аритмии.
Электрокардиография помогает определить обширность и локализацию области омертвения, оценить сократительную способность сердечной мышцы, выявить осложнения. Рентгенологическое исследование малоинформативно. На поздних этапах проводят коронарографию, выявляющую место, степень сужения или непроходимости коронарной артерии.
Лечение инфаркта миокарда
При подозрении на инфаркт сердца срочно вызывают скорую помощь. До приезда медиков нужно помочь больному принять полусидячее положение с согнутыми в коленях ногами, ослабить галстук, расстегнуть одежду, чтобы она не стягивала грудь и шею. Открыть форточку или окно для доступа свежего воздуха. Под язык положить таблетку аспирина и нитроглицерина, которые предварительно измельчить или попросить больного их разжевать. Это необходимо для более быстрого всасывания действующего вещества и получения скорейшего эффекта. Если ангинозные боли не прошли от одной таблетки нитроглицерина, то его следует рассасывать через каждые 5 минут, но не больше 3 таблеток.
Больной с подозрением на инфаркт сердца подлежит незамедлительной госпитализации в кардиологическую реанимацию. Чем раньше реаниматологи начнут лечение, тем благоприятнее дальнейший прогноз: можно предупредить развитие ИМ, предотвратить появление осложнений, сократить площадь очага некроза.
Основные цели первоочередных лечебных мероприятий:
- снятие болевого синдрома;
- ограничение некротической зоны;
- предотвращение осложнений.
Купирование болевых ощущений – один из важнейших и неотложных этапов лечения ИМ. При неэффективности таблетированного нитроглицерина, его вводят в/в капельно либо наркотический анальгетик (например, морфин) + атропин в/в. В некоторых случаях проводят нейролептанальгезию – в/в нейролептик (дроперидол) + анальгетик (фентанил).
Тромболитическая и антикоагулянтная терапия направлена на сокращение зоны некроза. Впервые сутки от появления первых признаков инфаркта для рассасывания тромба и восстановления кровотока возможно проведение процедуры тромболизиса, но для предотвращения гибели кардиомиоцитов эффективнее ее делать в первые 1–3 часа. Назначают тромболитические препараты – фибринолитики (стрептокиназа, стрептаза), антиагреганты (тромбо-АСС), антикоагулянты (гепарин, варфарин).
Антиаритмическая терапия. Для устранения нарушений ритма, сердечной недостаточности, восстановления метаболизма в ткани сердца применяют антиаритмические препараты (бисопролол, лидокаин, верапамил, атенолол), анаболики (ретаболил), поляризующую смесь и т.д.
Для лечения острой недостаточности сердца используют сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), диуретики (фуросемид).
Для устранения психомоторного возбуждения применяют нейролептики, транквилизаторы (седуксен), седативные средства.
Прогноз заболевания зависит от быстроты оказания первой квалифицированной помощи, своевременности проведения реанимационных мероприятий, размера и локализации очага поражения миокарда, наличия либо отсутствия осложнений, возраста пациента и имеющихся у него сопутствующих сердечно-сосудистых патологий.
Thank you for the auspicious writeup. It in reality used to be a entertainment account it. Glance complex to more added agreeable from you! However, how could we keep in touch?|
berkey https://bit.ly/3nYQwo7
Hurrah! At last I got a weblog from where I be able to genuinely get valuable facts concerning my study and knowledge.|
feed https://exploreauburn.com/link-master/270/follow?link=https://www.n49.com/biz/3259708/the-feed-co-boulder-1668-valtec-ln-unit-h/
Hey I know this is off topic but I was wondering if you knew of any widgets I could add to my blog that automatically tweet my newest twitter updates. I’ve been looking for a plug-in like this for quite some time and was hoping maybe you would have some experience with something like this. Please let me know if you run into anything. I truly enjoy reading your blog and I look forward to your new updates.|
the feed http://www.railcommu.com/rank.cgi?mode=link&id=60&url=https%3A%2F%2Fwww.destructoid.com%2F%3Fname%3DClifBar2%26a%3D454068%26start%3D0%26chaos%3Dok%26who%3Dme
With havin so much written content do you ever run into any problems of plagorism or copyright infringement? My blog has a lot of unique content I’ve either created myself or outsourced but it seems a lot of it is popping it up all over the internet without my authorization. Do you know any ways to help protect against content from being stolen? I’d definitely appreciate it.|
the feed https://www.mytown.ie/log_outbound.php?business=118705&type=website&url=https://slashdot.org/~cbdoil3
Hi, i believe that i saw you visited my site thus i got here to return the choose?.I am trying to to find issues to enhance my website!I guess its ok to make use of some of your ideas!!|
feed http://breeze-courier.com/Redirect.asp?UID=16022739&SubSectionID=349&LinkID=227&LinkURL=https://answers.informer.com/user/SkratchLabs
I was suggested this website by my cousin. I’m not sure whether this post is written by him as nobody else know such detailed about my trouble. You’re incredible! Thanks!|
portable atmospheric water generator http://www.rio-net.or.tv/i/rank.cgi?mode=link&id=1576&url=https://www.pexels.com/@atmospheric-water-generator-3538524
Pretty section of content. I just stumbled upon your site and in accession capital to assert that I acquire actually enjoyed account your blog posts. Anyway I’ll be subscribing to your augment and even I achievement you access consistently fast.|
superbeets review https://www.5ivestarlondon.com/track.aspx?click=I&group=Z&item=Primrose+Bakery+Bespoke+Service&url=https%3A%2F%2Fvuf.minagricultura.gov.co%2FLists%2FInformacin%2520Servicios%2520Web%2FDispForm.aspx%3FID%3D12500
Hi, I do think this is a great web site. I stumbledupon it 😉 I will come back once again since i have book-marked it. Money and freedom is the best way to change, may you be rich and continue to guide others.|
houston junk car buyer https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/
Hello, yes this paragraph is really pleasant and I have learned lot of things from it regarding blogging. thanks.|
cash for junk cars houston https://myspace.com/buyercarhouston
Greetings! Very useful advice within this article! It’s the little changes that will make the most important changes. Thanks a lot for sharing!|
theragun https://3dwarehouse.sketchup.com/user/18c6932e-b1f7-4fef-95a8-9eda08d645ab/Theragun-Review
Pretty section of content. I just stumbled upon your website and in accession capital to assert that I get actually enjoyed account your blog posts. Anyway I’ll be subscribing to your feeds and even I achievement you access consistently quickly.|
theragun review https://edex.adobe.com/member/Zt9kvVW9e
I have read so many content about the blogger lovers except this piece of writing is really a pleasant paragraph, keep it up.|
we just did 46 hat https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
Hi, i think that i saw you visited my weblog thus i came to “return the favor”.I am trying to find things to enhance my web site!I suppose its ok to use some of your ideas!!|
fathor https://binged.it/3r9FQV2
This blog was… how do you say it? Relevant!! Finally I’ve found something that helped me. Thanks a lot!|
Janelle Odiase https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
For the reason that the admin of this web page is working, no hesitation very quickly it will be renowned, due to its quality contents.|
pew pew madafakas cat meaning https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
Anything is very open with a very obvious description of the issues. It absolutely was definitely informative. Your web site is extremely useful. Many thanks for sharing!
We’re a bunch of volunteers and starting a new scheme in our community.
Your site offered us with helpful info to work on. You have performed a formidable process and our entire neighborhood will be thankful to you.
Visit my homepage; sex in facebook
Wow, amazing blog structure! How lengthy have you been blogging for?
you made blogging look easy. The entire look of your betonline poker site is fantastic, let alone the
content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply could
not depart your web site prior to suggesting that I
really enjoyed the standard info a person provide for your guests?
Is going to be again continuously to check up on new posts.
I every time emailed this webpage post page to all my associates, since if like
to read it afterward my links will too.
my web site; Kkpoker Rakeback
I enjoy your writing style genuinely enjoying this site.
Also visit my web blog — fast and easy loan approval
One thing I’d like to comment on is that fat reduction plan fast can be carried out
by the proper diet and exercise. Your size not simply
affects the look, but also the actual quality facebook of
sex — Fredrick — life.
Self-esteem, melancholy, health risks, as well as
physical abilities are damaged in extra weight.
It is possible to just make everything right and at the same time having a gain. In such a circumstance, a condition may
be the primary cause. While an excessive amount
of food instead of enough body exercise are usually
to blame, common health concerns and key prescriptions can easily
greatly amplify size. Thanks a bunch for your post
Hi there, I discovered your site via Google at the same time as searching for a similar matter,
your web site got here up, it looks great.
I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
My site Stroiprokatkor.Ru
Its really a great and helpful piece of info. I am glad that you shared this helpful information with us.
Please keep us informed like this. Thanks for sharing.
Also visit my web-site … New poker Sites
Excellent post. I was checking continuously this blog and I am impressed!
Extremely useful info particularly the last part 🙂 I care for such information a lot.
I was looking for this certain info for a long time.
Thank you and best of luck.
Here is my web page — http://www.Conecta2.com.mx
Thanks for your publication. One other thing is individual states in the United states of america have their own personal laws that affect property owners, which
makes it very hard for the our lawmakers to come
up with the latest set of rules concerning property foreclosure on homeowners.
The problem is that a state po own guidelines which may have interaction in an undesirable manner in regards to foreclosure guidelines.
my web-site — sex face book
Hey there! I’ve been following your weblog for some time now and finally got the courage to go ahead
and give you a shout out from Dallas Tx! Just wanted to
say keep up the fantastic job!
Review my site :: online Poker sites
I conceive this internet site has got some real excellent info apr for a personal loan
everyone :D.
I like this web site so much, saved to my bookmarks.
Also visit my web-site :: Casino Poker games
Saved as a favorite, I really like your website!
Feel free to surf to my site … fast short term loans
Hi there, I discovered your web site by the use of Google whilst searching for a related matter, your web site got
here up, it seems to be great. I’ve bookmarked
it in my google bookmarks.
My website; Top 10 Poker Sites
Very nice post. I just stumbled upon your weblog
and wanted to say that I have really enjoyed surfing around your blog posts.
After all I will be subscribing to your rss feed and I hope you write again very soon!
Also visit my web-site — fast short Term loans
Wonderful blog! Do you have any recommendations for aspiring writers?
I’m hoping to start my own blog soon but I’m a little
lost on everything. Would you propose starting with a free platform like WordPress or go for a
paid option? There are so many choices out there that I’m completely confused ..
Any suggestions? Bless you!
My site; best us poker sites 2022
I have to express my thanks to this writer for rescuing me from this type of trouble.
Just after researching through the the web and meeting proposals which are not
powerful, I assumed my entire life was well over.
Living minus the solutions to the difficulties you’ve fixed all through your main posting is a crucial case, as well as those that
would have adversely affected my entire career if I had not encountered your blog.
You natural talent and kindness in dealing with every part was tremendous.
I don’t know what I would’ve done if I had not come across such a solution like this.
I’m able to at this time look ahead to my future.
Thank you so much for your professional and results-oriented help.
I will not be reluctant to recommend your web page to any individual who wants and needs guidelines about this
matter.
Also visit my webpage — Kkpoker review
hello there and thank you to your info Ive certainly picked up something new from right here.
I did on the other hand expertise a few technical points the usage of
this web site, as I experienced to reload the web
site lots of instances prior to I could get it to load properly.
I had been wondering if your web hosting is OK?
Now not that I’m complaining, but sluggish loading instances times will sometimes have an effect on your placement in google and injury your quality rating if advertising and ***********
Feel free to surf to my page: quick loan approval bad credit
Thanks for your posting. One other thing is that if you are promoting your property yourself,
one of the problems you need to be aware about upfront is how to deal with house
inspection accounts. As a FSBO retailer, the key about
successfully shifting your property in addition to saving money about
real estate agent profits is know-how. The more you already know, the easier your property sales effort will likely be.
One area where by this is particularly critical
is assessments.
Also visit my web page — best online Poker reviews
hi!,I really like your writing so a lot! percentage we
keep up a correspondence extra about your article on AOL?
I need an expert in this area to resolve my problem. Maybe
that is you! Having a look forward to peer you.
Visit my blog: bad credit personal loans online
I figured out more new things on this fat reduction issue.
Just one issue is a good nutrition is tremendously vital if dieting.
A huge reduction in junk food, sugary food items, fried foods,
sugary foods, red meat, and bright flour products can be
necessary. Retaining wastes harmful bacteria, and harmful toxins may
prev
Check out my web-site kkpoker review
I like this site so much, saved to bookmarks.
Feel free to visit my homepage … security bank personal loan approval rate
Hello, just wanted to mention, I enjoyed this blog post.
It was helpful. Keep on posting!
Look into my page; Adrian
Thanks for your post. What I want to comment on is that when looking for a good on the web electronics retail
outlet, look for a internet site with complete information on important factors such as the privacy statement, basic safety details, payment methods, along with other terms as well as
policies. Often take time to look into the help plus FAQ sections to get a better idea of what sort of shop
functions, what they can do for you, and exactly how you can make best use of the features.
Check out my page :: upoker review
Today, while I was at work, my cousin stole my iPad and tested to
see if it can survive a forty foot drop, just so she can be a youtube sensation. My iPad is
now broken and she has 83 views. I know this is completely off topic but
I had to share it with someone!
My homepage Janice
Wow, amazing blog format! How long have
you been blogging for? you make blogging glance easy.
The overall glance of your site is excellent, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply couldn’t go
away your site prior to suggesting that I really enjoyed the standard information a person provide to your visitors?
Is gonna be back incessantly to investigate cross-check new posts.
My web page bad credit personal loans online (http://Fusi.Serena@Cenovis.the-m.co.kr)
bookmarked!!, I love your website!
Here is my page … bad credit personal loans online
I like the helpful information you provide in your articles.
I will bookmark your weblog and check again here frequently.
I am quite certain I will learn many new stuff right here!
Good luck for the next!
Here is my blog: Fastest Loan Approval Bank
I believe this site has some very superb information for everyone
:D.
Stop by my blog Personal loans from a bank
I like this website so much, saved to my bookmarks.
Stop by my webpage … sex in facebook
Does your site have a contact page? I’m having problems locating it but, I’d like
to send you an e-mail. I’ve got some recommendations for your blog
you might be interested in hearing. Either way, great website and I look forward to seeing it grow over time.
Feel free to visit my web-site — Top 10 Poker Sites
hello!,I love your writing so so much! proportion we
keep up a correspondence more about your article on AOL?
I require a specialist in this area to unravel my problem.
Maybe that is you! Looking forward to peer you.
My web site … best Payday loans
Wow, awesome weblog structure! How long have you been running a
blog for? you made running a blog look easy. The overall glance of your site is
wonderful, let alone the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just couldn’t depart your website prior to suggesting that I really enjoyed the usual info an individual provide for
your visitors? Is gonna be back often to check out new posts.
Here is my blog post: Personal loans credit
I have been browsing on-line more than 3 hours as of late,
yet I by no means discovered any fascinating article like yours.
Its lovely value sufficient for me. In my opinion, if all web owners and bloggers made just right content material as you did, the net might
be a lot more useful than ever before.
My web page … Top poker Sites
Hi there, I discovered your blog by the use of Google even as searching for a similar
subject, your website came up, it seems good. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Also visit my webpage … fastest loan approval bank
Exceptional post however I was wanting to know if you could write a litte
more on this topic? I’d be very grateful if you could elaborate a little bit
further. Bless you!
Feel free to surf to my blog post — Top Poker Sites
This design is wicked! You most certainly know how to keep a reader entertained.
Between your wit and your videos, I was almost moved to start my own blog
(well, almost…HaHa!) Excellent job. I really loved what
you had to say, and more than that, how you presented it.
Too cool!
My site … us poker sites
You completed various good points there.
I did a search on the topic and found a good number of people will have the same opinion with your blog.
My blog post … payday loans near Me
Hi, just wanted to mention, I loved this post. It was helpful.
Keep on posting!
Here is my blog post :: Fast And Easy Loan Approval
I am just commenting to let you be aware of what a beneficial experience my friend’s princess developed visiting your
web site. She figured out too many pieces, which included
what it is like to possess an amazing giving mindset to get men and women effortlessly gain knowledge of a number of hard to do subject areas.
You actually surpassed people’s expectations. I appreciate you apr for a personal loan presenting the essential, healthy, informative as
well as easy tips about the topic to Jane.
Touche. Solid arguments. Keep up the great spirit.
Feel free to visit my page: kkpoker
I’ve learned a few important things as a result of your post.
I will also like to convey that there may be a situation that you will get a loan and
don’t need a cosigner such as a U.S. Student Aid Loan. However, if you are getting that loan through a traditional loan company
then you need to be prepared to have a cosigner
ready to make it easier for you. The lenders can base their very own decision over a few variables but the greatest will be your credit worthiness.
There are some lenders that will as well look at your work history and determine based on this but in many
instances it will depend on your ranking.
Also visit my web blog Kkpoker Review
Hello there, I discovered your blog by means of Google while searching for a similar subject,
your site came up, it appears good. I have bookmarked it in my google bookmarks.
my web-site: kkpoker review
Hello, just wanted to mention, I loved this blog post. It was helpful.
Keep on posting!
Here is my website: betonline poker Site
I enjoy you because of your entire work on this blog.
My aunt really likes engaging in investigations and it is easy to see why.
Almost all notice all relating to the powerful method you render
functional tips through the web blog and as well as inspire contribution from other individuals on that concept plus our favorite girl is in fact studying a great deal.
Have fun with the rest of the year. Your carrying out a first class
job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am extremely inspired with your writing abilities as neatly as with the format on your blog.
Is that this a paid subject or did you customize it yourself?
Anyway keep up the excellent quality writing, it’s uncommon to see a nice weblog like this one
today.
Feel free to surf to my website … upoker review
I would like to thank you for the efforts you’ve
put in writing this website. I’m hoping the same high-grade blog post from you in the upcoming also.
Actually your creative writing skills has encouraged me to get my own site now.
Really the blogging is spreading its wings fast. Your write up is a great example
of it.
my blog post upoker Review
Everything is very open with a very clear description of the issues.
It was really informative. Your website is useful.
Many thanks for sharing!
Also visit my homepage … Poker site ratings
Hello! I’m at work browsing your blog from my new iphone 4!
Just wanted to say I love reading through your blog and
look forward to all your posts! Carry on the excellent work!
Also visit my blog post pokerking. обзор.
There are some fascinating points in time on this article however I dont know if I see all
of them center to heart. There is some validity but I’ll take hold opinion till I look into it further.
Good article , thanks and we want extra! Added to FeedBurner as well
Check out my web page; Facebook sex Accounts
Ive read some good stuff here. Definitely worth bookmarking for revisiting.
I wonder how much effort you put to create
such a excellent informative Poker site ratings.
Hi, Neat post. There’s a problem together with your
website in internet explorer, could test this IE still is the market chief and a huge
section of other folks will omit your fantastic writing
because of this problem.
Also visit my web site married personal ads
It’s a pity you don’t have a donate button! I’d without a doubt donate to this fantastic
blog! I suppose for now i’ll settle for bookmarking
and adding your RSS feed to my Google account. I look forward to fresh updates and will
share this blog with my Facebook group. Talk soon!
Also visit my webpage best poker betting sites
Throughout the awesome scheme of things you get a B+ with regard to
effort and hard work. Exactly where you actually confused me personally was
first in your particulars. You know, as the maxim goes, the
devil is in the details… And that couldn’t be
much more true at this point. Having said that, let me reveal
to you what did deliver the results. The article (parts of it) is actually incredibly convincing
and this is most likely the reason why I am
making an effort to comment. I do not make it a regular habit of doing that.
Second, whilst I can certainly see the leaps in logic you come up with, I am not necessarily
convinced of exactly how you seem to connect the details which in turn make
the conclusion. For now I will, no doubt subscribe to your
issue however wish in the near future you link your dots better.
Review my site — Winona
Hey there! I know this is kinda off topic but I’d figured I’d ask.
Would you be interested in exchanging links or maybe guest authoring a blog article or vice-versa?
My site covers a lot of the same topics as yours and I think we
could greatly benefit from each other. If you might be interested feel find sex free to send me an e-mail.
I look forward to hearing from you! Awesome blog by the
way!
I like this web blog so much, saved to fav.
My webpage :: Aimee
hello!,I like your writing very so much! proportion we be in contact extra about your article on AOL?
I need a specialist in this space to resolve my problem.
Maybe that’s you! Having a look forward to look you.
my web blog; Top Poker Sites
generic cialis A diagram of the integrated hTERT promoter is shown on the left, in which the black rectangle represents a portion of the п¬Ѓrst hTERT exon
I think other website owners should take this web site as an example,
very clean and excellent user pleasant design and style.
my web page :: Do You Need High IQ To Play Poker?
Hmm it appears like your blog ate my first comment (it was super long) so I guess I’ll just sum it up what I wrote and say, I’m thoroughly
enjoying your blog. I too am an aspiring blog writer
but Can I use my debit card on BetOnline?‘m still new to
everything. Do you have any tips for rookie blog writers?
I’d really appreciate it.
Hi there, I discovered your blog by the use of Google whilst searching
Which country is best for online poker? a similar matter, your website got here up, it appears to
be like good. I have bookmarked it in my google bookmarks.
I like your writing style really loving this site.
Look at my website … What Is The Bad Beat For Betonline Poker?
bookmarked!!, I like your web site!
Feel free to visit my site: sex Near me
Hi, i think that i saw you visited my website thus i came to ?return the
favor?.I’m attempting to find things to enhance my site!I suppose its ok to use some of your ideas!!
Also visit my blog: Free Hookup ads
er one hour. It’s among the list of easiest computer system upgrade procedures one can visualize.
Thanks for sharing your ideas.
Feel free to visit my website: hookup ads
Hello, just wanted to tell you, I loved this blog post.
It was funny. Keep on posting!
Feel free to visit my page What Is the max withdrawal for ignition?
Thank you for your whole effort on this site. My mum enjoys doing internet research and it’s really obvious why.
We know all concerning the dynamic way you provide simple
strategies via the blog and therefore invigorate participation from website
visitors on this concern then our favorite child is really understanding a lot.
Take advantage of the rest of the new year. You’re the one doing a really great job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m extremely inspired
with your writing skills and also with the structure in your weblog.
Is that this a paid subject or did you customize it yourself?
Anyway keep up the nice high quality writing,
it’s rare to look a great weblog like this one nowadays.
Here is my homepage :: http://kienthucngaynay.info/
Wow, wonderful blog format! How long have you ever been blogging for?
you made running a blog glance easy. The
full glance of your website is wonderful, let alone the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply could not go away your website before suggesting that I actually enjoyed
the usual information an individual provide in your guests?
Is going to be back ceaselessly in order to inspect new posts.
my blog; hookup ads (Mason)
Thanks for your concepts. One thing we have noticed is the fact
banks as well as financial institutions know the spending behaviors of consumers and
understand that a lot of people max out there their credit cards around the
trips. They wisely take advantage of this real fact and then start floodin
my web-site; Do bookmakers Track IP address?
Thank you a lot for sharing this with all people you actually realize
What is the easiest Poker site to win on?
you’re speaking approximately! Bookmarked.
Please additionally seek advice from my web site =).
We can have a link alternate contract among us!
I all the time emailed this blog post page to all
my contacts, as if like to read it after that my
links will too.
Visit my webpage — kkpoker rakeback
Thanks for the guidelines shared using your blog. Another
thing I would like to talk about is that weight-loss is not exactly about going on a dietary fads and trying
to lose as much weight that you can in a few days.
The most effective way to lose weight is by acquiring it
slowly but surely and using some basic guidelines which can help you to make the most from your attempt to shed pounds.
You may understand and be following many of these tips, yet reinforcing knowledge never does any damage.
Also visit my blog: Hook.Ups Near Me
Outstanding post however I was wanting to
know if you could write a litte more on this subject?
I’d be very thankful if you could elaborate a little bit more.
Appreciate it!
Also visit my blog post: Funzpoints review
Aw, this was a really nice post. In thought I want to put in writing
like this additionally taking time and actual
effort to make a very good article however what is the easiest poker site to win on? can I say I procrastinate alot and by no means appear
to get one thing done.
One thing I’ve noticed is the fact there are plenty of
fallacies regarding the banking institutions intentions if
talking about foreclosure. One myth in particular is always that the bank desires your
house. The lending company wants your hard earned cash, not the house.
They want the money they lent you together with interest.
Staying away from the bank will simply draw the foreclosed summary.
Thanks for your write-up.
Also visit my webpage; top Online poker sites usa
I enjoy you because of all your valuable labor on this blog.
Debby take interest in doing research and it’s easy to understand why.
Most people hear all about the dynamic tactic you present priceless guides by means of your web site and in addition foster contribution from some other people on the area while our child has been becoming educated
so much. Enjoy the remaining portion of the new year.
You’re conducting a pretty cool job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m really
impressed together with your writing skills and also with the format on your weblog.
Is this a paid subject or did you customize it yourself?
Either way stay up the nice high quality writing, it
is uncommon to see a great blog like this one nowadays.
Feel free to surf to my homepage … adult Personals ads
I acquired more new things on this weight loss issue.
One issue is a good nutrition is extremely vital if dieting.
An enormous reduction in fast foods, sugary meals, fried foods, sweet foods, red
meat, and whitened flour products may be necessary. Keeping wastes bloodsuckers, and poisons may prev
my blog :: adult personals ads
An added important aspect is that if you are a senior citizen, travel insurance pertaining to
pensioners is something you need to really take into consideration. The older
you are, the greater at risk you are for making something negative happen to you while
in another country. If you are certainly not covered by many
comprehensive insurance policies, you could have several serious difficulties.
Thanks for discussing your ideas on this web blog.
my web site Sex With facebook
Hey there! I’ve been following your web site for a long time now and finally got the bravery to go ahead and give you a shout out from Atascocita Tx!
Just wanted to say keep up the fantastic job!
My web page … hook.ups near Me
hey there and thank you for your information � I�ve definitely picked up anything new from right here.
I did however expertise a few technical issues using this site, as I experienced to reload the website a lot of times previous to I could get it to load properly.
I had been wondering if your web hosting is OK? Not that
I am complaining, but slow loading instances times will often affect your
placement in google and could damage your quality score if
advertising and marketing with Adwords. Well I�m adding this RSS to my
email and could look out for much more of your respective fascinating content.
Make sure you update this again soon..
my web site: hook Ups Near me
I like this best online poker site so
much, saved to fav.
I like this blog so much, bookmarked.
My web site :: find sex on facebook
Hello there, I found your web site by way of Google whilst searching for a similar topic,
your website came up, it looks good. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
My homepage … kkpoker
Unquestionably believe that which you stated.
Your favorite justification appeared to be on the internet the
easiest thing to be aware of. I say to you, I definitely get irked while people think about worries that they just do
not know about. You managed to hit the nail
upon the top as well as defined out the whole thing without
having side effect , people could take a signal.
Will probably be back to get more. Thanks
Also visit my web blog :: Kkpoker
Simply desire to say your article is as surprising.
The clarity in your post is simply nice and i could assume you are an expert on this subject.
Fine with your permission allow me to grab your RSS feed
to keep up to date with forthcoming post. Thanks a million and please
carry on the enjoyable work.
Review my website: sex dating ads (wrx21.com)
cialis otc viagra cytotec sin receta monterrey Tapering stimulus also means the U