Васкулитами называют такую группу заболеваний, при которых поражаются сосуды. Имеется огромное количество васкулитов, что обусловлено их причинами и механизмами возникновения.
Основной процент заболеваемости геморрагическим васкулитом приходится на людей моложе 20 лет и составляет 40%. Геморрагический васкулит у детей диагностируется в 5 – 14-летнем возрасте. Характерно, что чаще данным заболеванием страдает мужской пол.
Определение геморрагического васкулита
Геморрагический васкулит относится к приобретенным заболеваниям и характеризуется повреждением мелких кровеносных сосудов, то есть капилляров, венул и артериол. При данном заболевании возникает асептическое воспаление, что приводит к нарушению структурной целостности стенки мелких сосудов и в свою очередь, ведет к усиленному тромбообразованию. В патологический процесс вовлекаются кожные сосуды и сосуды паренхиматозных органов. Из-за поражения кожных сосудов на коже возникает характерная сыпь, что дало другое название заболеванию – аллергическая или ревматоидная пурпура.
Патология была описана в позапрошлом веке двумя врачами Шенлейном и Генохом, и геморрагический васкулит стали называть болезнью Шенлейна-Геноха.
Причины и механизм развития
Причины заболевания на сегодняшний день до сих пор остаются спорными. Считается, что для развития данного процесса необходимо определенное состояние защитной системы организма, то есть человек должен быть склонен к аллергическим реакциям. После действия определенных факторов иммунная система провоцирует образование определенных иммунных комплексов, которые циркулируют в кровеносном русле и откладываются в кожных сосудах и внутренних органах. При этом иммунные комплексы повреждают сосуды, вызывая геморрагическую пурпуру, за счет выхода форменных элементов через поврежденные сосудистые стенки в окружающие ткани.
К основным причинам заболевания относят:
- инфекционные агенты – это в первую очередь вирусы (герпес, грипп, респираторная инфекция), бактерии (микоплазмы и стрептококки, возбудитель туберкулеза и стафилококки), паразитарная инфекция (гельминты, трихомонады);
- вакцинация и введение сывороток;
- прием некоторых лекарств (барбитураты, стрептомицин, пенициллин и другие);
- укусы насекомых;
- ожоговая болезнь;
- пищевая аллергия;
- переохлаждение.
К факторам риска развития заболевания можно отнести:
- пожилой возраст;
- беременность;
- частые инфекции;
- склонность к атопическим реакциям;
- травмы.
Классификация
В зависимости от клинической картины выделяют следующие формы заболевания:
кожная или простая форма;
- кожно-суставная форма;
- почечная форма;
- абдоминальная (проявления со стороны живота);
- комбинированная или смешанная форма.
В зависимости от течения болезни выделяют:
- острое (процесс сходит на нет на протяжении месяца);
- подострое (заболевание длится до 3 месяцев);
- затяжное течение (болезнь продолжается до полугода);
- рецидивирующее течение (в течение нескольких лет подряд симптоматика геморрагического васкулита возвращается 3 – 4 раза или больше);
- хроническое течение (клиническая картина сохраняется до полутора лет и больше с периодическими обострениями процесса);
- молниеносное течение (как правило, встречается у детей младше 5 лет и продолжается несколько дней).
Также геморрагический васкулит имеет несколько степеней активности или степеней тяжести:
Первая или малая степень
Состояние больного удовлетворительное, температура тела может оставаться в пределах нормы или быть слегка повышенной (субфебрильная). На кожных покровах отмечаются небольшое количество высыпаний, причем остальные признаки отсутствуют. СОЭ увеличена и не превышает 20 мм/час.
Вторая или умеренная степень
Состояние больного среднетяжелое, отмечается выраженные кожные проявления, возрастание температуры до 38 и выше градусов. Присоединяются признаки интоксикации – головные и мышечные боли, выраженная слабость. Появляются абдоминальный и мочевой синдромы. СОЭ возрастает до 20 – 40 мм/час, в ОАК повышаются лейкоциты и эозинофилы, в биохимии крови снижается количество альбуминов.
Третья или высокая степень
Состояние больного расценивается как тяжелое, признаки интоксикации выражены значительно. Помимо кожного синдрома имеются суставной, абдоминальный и почечный синдромы с выраженными признаками. Возможно поражение как центральной (головной мозг), так и периферической нервной системы. В ОАК СОЭ больше 40 мм/час, значительный лейкоцитоз, нейтрофиллез, анемия и снижение тромбоцитов.
Симптомы
Болезнь Шенлейна-Геноха, как правило, начинается остро, с повышения температуры и часто после того, как человек переболел острой респираторной инфекцией (через пару недель). Для геморрагического васкулита характерна триада симптомов: кожные высыпания, поражения суставов и абдоминальный синдром.
Кожный синдром
Кожные высыпания возникают у всех или практически у всех заболевших и наблюдаются в самом начале процесса. Высыпания выглядят как папулы (пузырьки) геморрагического (с кровяным содержимым) характера. Папулы могут быть как в виде точек, так и в виде пятен, размером от 1 до 5 мм. Они не исчезают при надавливании, а позднее сливаются между собой.
Высыпания несколько приподняты над кожной поверхностью и локализуются обычно на разгибательных поверхностях рук и ног. Также высыпания появляются на ягодицах и вокруг крупных, вовлеченных в патологический процесс, суставов. Возможно распространение геморрагической пурпуры на лицо, область живота и груди, а также спину.
В некоторых случаях появлению кожных высыпаний предшествует зуд кожи или крапивница. Через несколько дней геморрагическая пурпура начинает бледнеть и подвергаться обратному, но медленному развитию. Сначала высыпания становятся коричневыми, а потом оставляют на кожных покровах пигментированные пятна.
Нередко на фоне старых высыпаний появляются свежие, и кожа выглядит пестрой. Для высыпаний характерна симметричность. Количество высыпаний, а также выраженность других проявлений заболевания напрямую зависит от тяжести процесса.
В редких случаях возможен некроз в центре папулы (некротический вариант), после чего образуется корочка, которая позднее отпадает. В связи с этим на коже образуются рубцы.
Суставной синдром
Поражение суставов занимают второе место среди клинических проявлений геморрагического васкулита и встречаются у 70% (по некоторым данным у 100%) пациентов. Суставной синдром проявляется артралгиями (болями в суставах) и значительным воспалением суставов. Обычно в процесс вовлекаются крупные суставы (коленные и голеностопные и реже локтевые и лучезапястные).
Суставные боли выраженнее в случае появления сыпи вокруг пораженных суставов.
Характерна припухлость больного сустава и его деформация, что ведет к нарушению движений в нем. Кожа над пораженными суставами сначала краснеет, а потом становится синюшной.
Суставной синдром длится, как правило, не более недели и не приводит к стойкому деформированию суставов.
Абдоминальный синдром
Абдоминальные симптомы возникают у половины больных и обусловлены многочисленными кровоизлияниями в брюшину и кишечную стенку. Проявляется абдоминальный синдром внезапными приступообразными болями в животе (кишечная колика), но возможны и умеренные боли. На пике боли у больного возникает рвота с кровью и стул с кровью (мелена). Боль беспокоит, как правило, вокруг пупка, но возможны болевые ощущения и в других частях живота, что напоминает аппендицит, холецистит или панкреатит.
Параллельно с болевым синдромом появляются бледность кожи и слизистых, осунувшееся лицо, глаза западают, язык становится сухим, а черты лица заостряются.
Также определяются признаки раздражения брюшины (перитониальные симптомы). Болевой приступ заставляет пациента принимать вынужденное положение: лежа на боку с согнутыми и прижатыми к животу ногами.
Возможно развитие хирургических осложнений, требующих операции: инвагинация или кишечная непроходимость, перфорация аппендикса с возникновением перитонита. Абдоминальный синдром обычно купируется самостоятельно в течение двух – трех дней.
Почечный синдром
Нередко при геморрагическом васкулите в процесс вовлекаются и почки. Повреждение почек обусловлено образованием тромбов в мелких сосудах почечных клубочков, что ведет к развитию гломерулонефрита. Клинически почечный синдром проявляется микро- и макрогематурией (обнаруживается кровь в моче), протеинурией (белок в моче) и нефротическим синдромом, то есть отеками. Почечный синдром возникает не сразу, а после стихания кожного и абдоминального синдромов, обычно это происходит на первом году болезни. Частота встречаемости составляет от 40 до 60 процентов случаев.
Другие симптомы
Другие проявления болезни встречаются достаточно редко. Это может быть вовлечение в процесс головного и спинного мозга, геморрагические пневмонии, миокардиты и прочее, которые диагностируются с помощью специальных исследований.
Анемический синдром
Развитие анемии при геморрагическом васкулите считается осложнением заболевания. Клинически снижение уровня гемоглобина проявляется общей слабостью и утомляемостью, одышкой, головокружением и обмороками, шумом в ушах и мельканием «мушек» перед глазами.
Геморрагический васкулит при беременности
Как было указано в причинах заболевания, вынашивание плода может спровоцировать возникновение болезни Шенлейна-Геноха. Так как заболевание относится к системным, то оно «запускает» антифосфолипидный синдром. Антифосфолипидный синдром во время гестации чреват задержкой внутриутробного развития ребенка, выкидышем или преждевременными родами, отслойкой плаценты. В случае возникновения заболевания в период вынашивания плода в низких дозировках назначают аспирин и гепарин.
Особенности заболевания у детей
В детском возрасте в половине случаев заболевание протекает без геморрагической сыпи, что усложняет диагностику. В первую очередь у детей в патологический процесс вовлекаются суставы с развитием суставного синдрома и пищеварительный тракт с развитием абдоминального синдрома. Заболевание, как правило, начинается и протекает остро.
В случае возникновения геморрагической сыпи наблюдается выраженность ее экссудативного компонента («набухшие» папулы) и склонность к генерализации, то есть сыпь покрывает практически всю поверхность кожи. Кроме того, для геморрагического васкулита в детском возрасте характерен ангионевротический отек (отек Квинке) и склонность к рецидивированию.
Диагностика
Диагностика заболевания начинается со сбора жалоб и изучения анамнеза болезни и жизни (перенесенные недавно инфекции, наличие хронических заболеваний, наследственность). Затем проводится тщательный осмотр больного, во время которого оценивается цвет кожных покровов, наличие/отсутствие геморрагических высыпаний, состояние крупных суставов, проводится пальпация живота и прочее.
Из лабораторных методов применяются следующие:
При малой степени активности или в начале болезни ОАК в пределах нормы. В последующем возможно повышение лейкоцитов (лейкоцитоз) и нейтрофилов (нейтрофиллез), снижение эритроцитов и гемоглобина вследствие геморрагических кровоизлияний в коже. Также возрастает СОЭ.
В случае развития почечного синдрома в ОАМ обнаруживают эритроциты (гематурия), белок (протеинурия) и цилиндры (цилиндрурия).
Определяется количество сиаловых кислот, фибриногена, гаптоглобулина, а-глобулинов и у-глобулинов. При геморрагическом васкулите их содержание повышается. Также определяют содержание холестерина, креатинина и мочевой кислоты и прочие показатели для выявления сопутствующей патологии.
- Моча по Зимницкому (снижение плотности мочи при почечном синдроме).
- Анализ кала
При абдоминальном синдроме в кале возможно определение крови, что указывает на кишечное кровотечение.
Определяются иммунологические комплексы класса А (увеличение). Возможно увеличение СРБ (С-реактивного белка), что характерно для аутоиммунных заболеваний.
- Коагулограмма (в пределах нормы).
- Кровь на вирусные гепатиты (В, С)
Определение иммуноглобулинов на гепатиты, которые могут дать начало развития заболевания.
Из инструментальных методов применяют:
- УЗИ почек (при почечном синдроме);
- УЗИ брюшной полости (при болях в животе);
- биопсия почек (при почечном синдроме) и кожи – повреждение мелких сосудов, выявление воспаления в них и разрушения стенок;
- эндоскопические методы (ФГДС, колоноскопия и бронхоскопия и другие).
Также помогают в диагностике заболевания и другие методы исследования:
- щипковая проба – возникновение подкожных геморрагий при сдавлении кожи;
- проба жгута – появление геморрагий при наложении на плечо жгута;
- манжеточная проба – при наложении манжеты тонометра и нагнетании в нее воздуха появляются подкожные кровоизлияния.
Лечение
Терапией геморрагического васкулита занимается врач-ревматолог. При возникновении осложнений привлекаются врачи других специальностей (хирурги, нефрологи и прочие). Всех пациентов в остром состоянии и при рецидивировании процесса госпитализируют. Показан постельный режим, что способствует ограничению движений в конечностях, улучшению микроциркуляции и снижает вероятность увеличения кожных кровоизлияний. Также назначается гипоаллергенная диета. Из лекарственных препаратов назначаются следующие:
Базисная терапия
- прием энтеросорбентов (активированный уголь, энтеросгель и другие), что связывают токсины в кишечнике и выводят их из организма;
- дезагрегантные препараты (курантил, аспирин, трентал, тиклопидин) – предотвращают образование сгустков крови, улучшают микроциркуляцию;
- назначение антикоагулянтных препаратов (гепарин, фраксипарин) – улучшают реологию крови, повышают ее текучесть, снижают свертываемость и тромбообразование;
- прием антигистаминных препаратов (тавегил, кетотифен, кларитин) – предотвращают развитие аллергических реакций;
- инфузионное (внутривенное) вливание растворов – выведение вредных веществ из организма;
- прием глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон) – обладают антигистаминным, противовоспалительным и иммуносупрессивным действием – эффективны при почечном и суставном синдромах;
- антибиотики и противомикробные препараты – для борьбы с инфекцией.
Дополнительная или альтернативная терапия
- прием нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, ибупрофен, индометацин) – действуют как жаропонижающие, купируют боль и подавляют воспаление – назначаются при суставном синдроме;
- прием некоторых витаминов – мембраностабилизаторы, укрепляют сосудистую стенку, предотвращают кровоизлияния (витамины А, Е, никотиновая кислота, группы В);
- цитостатики – купируют рост опухолевых клеток и угнетают работу иммунной системы, то есть подавляют аллергические реакции;
- плазмаферез и гемодиализ – очищение крови от вредных веществ и аллергических иммунокомплексов;
- препараты кальция – предупреждают вымывание солей кальция из организма.
Симптоматическое лечение
- спазмолитики (папаверин, но-шпа, спазган) – снижают тонус мышц вокруг поврежденных суставов, купируют боль;
- антацидные средства (альмагель, маалокс) – понижают кислотность желудочного сока, тем самым уменьшают риск повреждения слизистой желудка гормонами (преднизолон).
При возникновении хирургических осложнений геморрагического васкулита проводится оперативное лечение (аппендэктомия, резекция кишечника и прочее).
Вопрос – ответ
Ответ: В первую очередь следует исключить из употребления высокоаллергенные продукты, такие как яйца, шоколад, цитрусовые, кофе и какао, морская рыба и морепродукты, орехи. Также необходимо отказаться от жирной и жареной пищи. В диете должны преобладать молочные продукты с пониженной жирностью, тушеные и отварные блюда. Разрешаются зеленые яблоки, крупяные каши, индюшатина и крольчатина, растительные масла.
Ответ: Как правило, прогноз, особенно при легкой форме болезни, благоприятный. Тяжелое течение геморрагического васкулита чревато рецидивированием заболевания и возникновением осложнений (нефрит, осложненный почечной недостаточностью). При молниеносной форме высока вероятность летального исхода в течение нескольких дней после начала болезни.
Ответ: Диспансерный учет у взрослых после перенесенного заболевания не показан. Дети должны наблюдаться на протяжении двух лет. В первые полгода ежемесячно, следующие полгода раз в квартал, и последний год каждые 6 месяцев. Дети не должны заниматься спортом, им противопоказаны физиопроцедуры и инсоляция (пребывание на солнце).
Ответ: Да, заболевание может привести к возникновению кишечной непроходимости и перитониту, хронической почечной недостаточности, нарушению функций внутренних органов (сердце, печень), анемии и легочным кровотечениям, у детей возможно развитие геморрагических диатезов.
Геморрагический васкулит | |
---|---|
Типичное проявление пурпуры на бедре |
|
МКБ-10 | D 69.0 69.0 (ILDS D69.010) |
МКБ-10-КМ | D69.0 |
МКБ-9 | 287.0 287.0 |
МКБ-9-КМ | 287.0 [1] [2] |
OMIM | 600807 |
DiseasesDB | 5705 |
MedlinePlus | 000425 |
eMedicine | derm/177 emerg/767 emerg/767 emerg/845 emerg/845 ped/3020 ped/3020 |
MeSH | D011695 и D011695 |
Геморраги́ческий васкули́т (синонимы: пурпура Шёнлейна — Ге́ноха [3] , болезнь Шёнлейна-Ге́ноха, ревматическая пурпура, аллергическая пурпура [4] ) — наиболее распространённое заболевание из группы системных васкулитов. В его основе лежит асептическое воспаление стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее сосуды кожи и внутренних органов (чаще всего почек и кишечника).
Главной причиной, вызывающей это заболевание является циркуляция в крови иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. В здоровом организме иммунные комплексы выводятся из организма специальными клетками — клетками фагоцитарной системы. Чрезмерное накопление циркулирующих иммунных комплексов в условиях преобладания антигенов или при недостаточном образовании антител приводит к отложению их на эндотелии микроциркуляторного русла с вторичной активацией белков системы комплемента по классическому пути и вторичном изменении сосудистой стенки.
В результате развивается микротромбоваскулит и происходят сдвиги в системе гемостаза: активация тромбоцитов, циркуляция в крови спонтанных агрегатов, выраженная гиперкоагуляция, снижение в плазме антитромбина III, тромбопения, повышение уровня фактора Виллебранда, депрессия фибринолиза.
Содержание
История вопроса [ править | править код ]
В 1837 году известный немецкий врач Шёнляйн (нем. J. L. Schönlein ) описал «анафилактическую пурпуру». В 1874 г. его соотечественник E. N. Henoch опубликовал ценную работу о том же заболевании.
Название «геморрагический васкулит», использующееся только в России, введено в 1959 г. выдающимся ревматологом В. А. Насоновой [5] . За рубежом до настоящего времени господствует термин «пурпура Шёнляйна-Геноха».
Этиология [ править | править код ]
У большинства больных (66-80 %) развитию заболевания предшествует инфекция верхних дыхательных путей [6] , прививки (нет источника, нет доказательств)
Описана манифестация заболевания после тифа, паратифа А и Б, кори, желтой лихорадки [7] .
Другими потенциальными стартовыми агентами заболевания могут быть [8] :
- лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, хинидин, эналаприл, лизиноприл, аминазин)
- пищевая аллергия
- укусы насекомых
- переохлаждение
Иногда геморрагический васкулит осложняет развитие беременности, периодической болезни, диабетической нефропатии, цирроза печени, злокачественных новообразований [8] .
Классификация [ править | править код ]
По формам [ править | править код ]
- кожная и кожно-суставная:
- простая
- некротическая
- с холодовой крапивницей и отеками
- абдоминальная и кожно-абдоминальная
- почечная и кожно-почечная
- смешанная
По течению [ править | править код ]
- молниеносное течение (часто развивается у детей до 5 лет)
- острое течение (разрешается в течение 1 месяца)
- подострое (разрешается до трех месяцев)
- затяжное (разрешается до шести месяцев)
- хроническое.
По степени активности [ править | править код ]
- I степень активности — состояние при этом удовлетворительное, температура тела нормальная или субфебрильная, кожные высыпания необильные, все остальные проявления отсутствуют, СОЭ увеличено до 20 миллиметров в час.
- II степень активности — состояние средней тяжести, выраженный кожный синдром, повышается температура тела выше 38 градусов(лихорадка), выраженный интоксикационный синдром (головная боль, слабость, миалгии), выраженный суставной синдром, умеренно выраженный абдоминальный и мочевой синдром. В крови повышено количество лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, СОЭ будет повышено до 20—40 миллиметров в час, снижается содержание альбуминов, диспротеинемия.
- III степень активности — состояние будет уже тяжелым, выражены симптомы интоксикации (высокая температура, головная боль, слабость, миалгии). Будет выражен кожный синдром, суставной, абдоминальный (приступообразные боли в животе, рвота, с примесью крови), выраженный нефритический синдром, может быть поражение центральной нервной системы и периферической нервной системы. В крови выраженное повышение лейкоцитов, повышение нейтрофилов, повышение СОЭ выше 40 миллиметров в час, может быть анемия, снижение тромбоцитов.
Клиническая картина [ править | править код ]
Как правило, геморрагический васкулит протекает доброкачественно. Обычно болезнь заканчивается спонтанной ремиссией или полным выздоровлением в течение 2-3 недель от момента появления первых высыпаний на коже. В некоторых случаях болезнь приобретает рецидивирующее течение. Возможны тяжёлые осложнения, обусловленные поражением почек или кишечника.
Выделяют несколько клинических форм геморрагического васкулита:
- Простая (кожная) форма;
- Суставная (ревматоидная) форма;
- Абдоминальная форма;
- Почечная форма;
- Молниеносная форма;
- Сочетанное поражение (смешанная форма).
Клинически болезнь проявляется одним или несколькими симптомами:
- Поражение кожи — самый частый симптом [9] , относится к числу диагностических критериев заболевания. Наблюдается характерная геморрагическая сыпь — так называемая пальпируемая пурпура, элементы которой незначительно возвышаются над поверхностью кожи, что незаметно на глаз, но легко определяется на ощупь. Часто отдельные элементы сливаются, могут образовывать сплошные поля значительной площади. Иногда отдельные элементы некротизирующиеся.
В дебюте заболевания высыпания могут иметь петехиальный характер.
В начале заболевания высыпания всегда локализуются в дистальных отделах нижних конечностей. Затем они постепенно распространяются на бёдра и ягодицы. Очень редко в процесс вовлекаются верхние конечности, живот и спина.
Через несколько дней пурпура в большинстве случаев бледнеет, приобретает за счёт пигментации бурую окраску и затем постепенно исчезает. При рецидивирующем течении могут сохраняться участки пигментации. Рубцов не бывает никогда (за исключением единичных случаев с некротизацией элементов и присоединением вторичной инфекции).
- Суставной синдром — часто возникает вместе с кожным синдромом, встречается в 59-100 % случаев [7] .
Поражение суставов чаще развивается у взрослых, чем у детей.
Излюбленная локализация — крупные суставы нижних конечностей, реже вовлекаются локтевые и лучезапястные суставы.
Характерны мигрирующие боли в суставах, возникающие одновременно с появлением высыпаний на коже. Примерно в четверти случаев (особенно у детей) боли в суставах или артрит предшествуют поражению кожи.
Возможно сочетание суставного синдрома с миалгиями (болями в мышцах) и отёком нижних конечностей.
Длительность суставного синдрома редко превышает одну неделю.
- Абдоминальный синдром, обусловленный поражением желудочно-кишечного тракта, встречается примерно у 2/3 от числа всех больных. Проявляется спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой, желудочно-кишечным кровотечением (умеренно выраженные, не опасные кровотечения встречаются часто — до 50 % случаев; тяжёлые — реже, опасные для жизни — не более чем в 5 % случаев). Возможны такие тяжёлые осложнения, как инвагинация кишечника, перфорация, перитонит.
При эндоскопическом исследовании обнаруживают геморрагический или эрозивный дуоденит, реже эрозии в желудке или в кишечнике (локализация возможна любая, включая прямую кишку).
- Почечный синдром: распространённость точно не установлена, в литературе значительный разброс данных (от 10 до 60 %). Чаще развивается после появления других признаков болезни, иногда через одну — три недели после начала заболевания, но в единичных случаях может быть первым его проявлением. Тяжесть почечной патологии, как правило, не коррелирует с выраженностью других симптомов.
Клинические проявления поражения почек разнообразны. Обычно выявляется изолированная микро- или макроглобулинурия, иногда сочетающаяся с умеренной протеинурией. В большинстве случаев эти изменения проходят бесследно, но у некоторых больных может развиться гломерулонефрит [9] . Возможно развитие нефротического синдрома.
Морфологические изменения в почках варьируют от минимальных до тяжёлого нефрита «с полулуниями». При электронной микроскопии выявляются иммунные депозиты в мезангии, субэндотелии, субэпителии, в клубочках почек. В их состав входят IgA, преимущественно 1-го и реже 2-го субкласса, IgG, IgМ, С3 и фибрин.
- Поражение лёгких: встречается в единичных случаях. Описаны больные с лёгочным кровотечением и лёгочными геморрагиями.
- Поражение нервной системы: встречается в единичных случаях. Описаны больные с развитием энцефалопатии, с небольшими изменениями в психическом статусе; могут быть сильные головные боли, судороги, кортикальные геморрагии, субдуральные гематомы и даже инфаркт мозга. Описано развитие полинейропатии.
- Поражение мошонки: встречается у детей, не чаще 35 %, и сводится к отёку мошонки (что связывают с геморрагиями в её сосуды).
Молниеносная форма. В её основе лежит гиперергическая реакция, развитие острого некротического тромбоваскулита. Заболевание чаще развивается на первом-втором году жизни через 1-4 недели после детской инфекции (ветряная оспа, краснуха, скарлатина и т. д.). Характерны симметричные обширные кровоизлияния, некрозы, появление цианотичных участков кожи (кисти, стопы, ягодицы, лицо), имеющих сливной характер. В дальнейшем возможно развитие гангрены кистей и стоп, развитие комы, шока.
Особенности геморрагического васкулита у детей:
- Выраженность экссудативного компонента;
- Склонность к генерализации;
- Ограниченный ангионевротический отек;
- Развитие абдоминального синдрома;
- Острое начало и течение заболевания;
- Склонность к рецидивирующему течению.
Офтальмологические проявления: массивные кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву; иногда кровоизлияния в сетчатку, радужку, мягкие ткани глазницы (образуется экзофтальм и застойный сосок зрительного нерва); гипертоническая ретинопатия на фоне поражения почек.
Лабораторные признаки [ править | править код ]
Неспецифичны. Важным признаком, позволяющим заподозрить заболевание, является увеличение концентрации IgA в сыворотке крови.
У 30 % — 40 % больных обнаруживается РФ. У детей в 30 % случаев наблюдается увеличение титра АСЛ-О. Повышение СОЭ и СРБ коррелируют со степенью активности васкулита.
Диагностические критерии [ править | править код ]
Существуют признанные международным сообществом ревматологов классификационные критерии геморрагического васкулита, которые на протяжении многих лет (с 1990 г.) успешно используются в диагностике [10] .
Их четыре, каждому даётся чёткое определение.
- Пальпируемая пурпура. Слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией.
- Возраст менее 20 лет. Возраст начала болезни менее 20 лет.
- Боли в животе. Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи. или ишемия кишечника (может быть кишечное кровотечение).
- Обнаружение гранулоцитов при биопсии. Гистологические изменения, выявляющие гранулоциты в стенке артериол и венул.
Наличие у больного 2-х и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1 % и специфичностью 87,7 %.
Предложены и другие системы классификационных и дифференциально-диагностических критериев [11] [12] .
Лечение [ править | править код ]
Во-первых, необходима диета (исключаются аллергенные продукты). Во-вторых, строгий постельный режим. В третьих, медикаментозная терапия (антиагреганты, антикоагулянты, кортикостероиды, иммунодепрессанты-азатиоприн, а также антитромботическая терапия). Применяют следующие препараты:
- дезагреганты — курантил по 2—4 миллиграмма/килограмм в сутки, трентал внутривенно капельно.
- гепарин в дозировке по 200—700 единиц на килограмм массы в сутки подкожно или внутривенно 4 раза в день, отменяют постепенно с понижением разовой дозы.
- активаторы фибринолиза — никотиновая кислота.
- При тяжелом течении назначают плазмаферез или терапию глюкокортикостероидами.
- В исключительных случаях применяют цитостатики, такие, как Азатиоприн или Циклофосфан.
В основном течение заболевания благоприятное, и иммуносупрессантная или цитостатическая терапия применяется редко (например, при развитии аутоиммунного нефрита).
Дети обязательно находятся на диспансерном учёте. Проводится в течение 2х лет. Первые 6 мес больной посещает врача ежемесячно, затем- 1 разв 3 месяца, затем- 1 раз в 6 месяцев. Профилактику проводят при помощи санации очагов хронической инфекции. Регулярно исследуют кал на яйца гельминтов. Таким детям противопоказаны занятия спортом, различные физиопроцедуры и пребывание на солнце.
Васкулит геморрагический не имеет гендерной предрасположенности и может развиваться как у мужчин, так и у женщин. В человеческом теле есть огромное количество кровеносных сосудов, именно от их состояния напрямую зависит нормальная функциональность всех органов и систем. Под воздействием неблагоприятных факторов они нарушают свою целостность и дают толчок к развитию воспалений и тромбов.
Что такое геморрагический васкулит?
Васкулит геморрагический – патологическое состояние организма, связанное с повышенной кровоточивостью тканей, которая появляется из-за поражения воспалительным процессом мелких сосудов в коже, суставах, желудочно-кишечном тракте и почках. Нередко развитию недуга подвергаются даже дети в возрасте 4-12 лет.
При своевременном лечении прогноз благоприятный, симптоматика себя исчерпает в среднем за 2-3 недели. Если же пациент игнорирует прием медикаментов и не соблюдает рекомендации врача, то есть риск развития хронической, либо рецидивирующей формы васкулита.
Большинство людей, впервые столкнувшись с геморрагическим вариантом болезни, интересуются, заразна ли она. Ответ на этот вопрос будет отрицательным, но это касается исключительно первичного заражения. Если болезнь развивалась на почве инфекционного недуга, к примеру, менингита, или носит вторичный характер, то вполне вероятно, что она может распространиться на здоровых людей, которые находятся в окружении пациента.
Классификация заболевания
Современная наука уже достаточно хорошо изучила данное заболевание, существует даже определённая классификация воспалительных процессов в кровеносных сосудах. Геморрагические васкулиты могут отличаться по характеру своего течения:
- молниеносный – развивается в течение нескольких дней;
- острый – длительность составляет не меньше 30-40 суток;
- затяжной – развивается на протяжении 2 месяцев и больше;
- рецидивирующий – повторное заражение возникает 3-4 раз в год;
- хронический васкулит – симптоматика недуга сохраняется больше 2 лет, при этом его обострение может иметь цикличный характер.
Симптоматика патологии
Как и любой недуг геморроидальный васкулит имеет ряд симптомов, по которым доктор может диагностировать патологическое состояние. Среди признаков патологии отмечают несколько синдромов, содержащих видимые проявления болезни:
- Кожный синдром развивается в виде мелких кровоизлияний, немного приподнимающихся над покровом кожи. Диаметр сыпи колеблется – 3-10мм. Месторасположение кровоизлияний может быть разным – около суставов, особенно нижних конечностей, на кистях и стопах, бедрах, ягодицах, на туловище. Если сыпь развивается в верхней части тела, то это нетипично. Высыпания не доставляют существенных неудобств физиологического характера, хотя в редких случаях могут сопровождаться зудом. После того как кровоподтек сходит, на его месте может развиваться пигментация – существенное потемнение определённых участков кожи. Несмотря на обширное количество видимых симптомов, геморрагический васкулит у взрослых не вызывает кровоизлияний в полость рта или кровотечений из носа, как ошибочно полагает большинство пациентов.
- Суставный синдром проявляется в виде характерных болезненных ощущений в суставах, преимущественно они затрагивают нижние конечности. Нередко наблюдается припухлость и изменение цвета окружающей кожи на красную и посиневшую. Суставный синдром носит кратковременный характер и, как правило, не продолжается более недели, видимых деформаций самого сустава вследствие васкулита не отмечается.
- 3. Абдоминальный синдром проявляется в виде болезненных ощущений незначительной интенсивности в области живота. В редких случаях боль может носить приступообразный характер. Место локализации бывает разным, но чаще всего возникает она вокруг пупка. Вследствие постоянных приступов пациент может меняться внешне – его кожа приобретает бледный оттенок, западают глаза, заостряются черты лица. Часто при геморрагическом васкулите симптомы проявляются в виде рвоты и жидкого стула с кровавыми частицами. Причины таких проблем кроются в многочисленных кровоизлияниях в кишечник и в брюшную полость. Болезненные ощущения в области живота проходят примерно спустя 3 дня, после того как пациент начнет лечить геморрагический васкулит.
- Почечный синдром развивается, когда воспаляются мелкие ссуды в почках. Проявляться это может в примеси крови в моче и каловых массах, отечности лица, резких повышениях артериального давления.
- Анемический синдром заключается в общей слабости организма, снижении уровня гемоглобина, головокружении, обморочном состоянии, шуме в ушах, в отдышке и мелькании мушек перед глазами.
- Другие синдромы могут развиваться, если причины васкулита кроются в поражениях головного мозга, сердечной мышцы или в легких.
У детей и у старших пациентов существуют определённые отличия в развитии заболевания. У взрослого человека болезнь начинается в более спокойном темпе, без ярко выраженных симптомов, тошноты и рвоты, что характерно для детской формы заболевания. Если затронуты мелкие сосуды в почках, то в 53% случаях на почве васкулита проявится почечная недостаточность. Касательно развития заболевания у детей, то оно начинается с лихорадки и имеет определенную схожесть с кишечным гриппом. Течение болезни носит острый характер.
Поскольку васкулиты могут протекать по-разному, то и последствия недуга будут между собой отличаться. Если человек не начнет своевременно устранять вышеперечисленные симптомы, появятся осложнения:
- кишечная непроходимость;
- перфорация язв желудка и кишечника;
- панкреатит;
- тромбозы и инфаркты во внутренних органах;
- перитонит;
- постгеморрагическая анемия;
- легочное кровотечение;
- ДВС-синдром с тромбоцитопенией;
- церебральные расстройства;
- неврит.
Чтобы избежать длительного лечения и возможных последствий гораздо разумней обратиться за помощью к квалифицированному врачу при первых тревожных «звоночках» организма. Любую патологию легче предупредить, нежели вылечить, этот момент еще раз подтверждает целесообразность ежегодного посещения доктора в профилактических целях.
Причины развития болезни
Причины возникновения васкулита детально не изучены, но есть предположение, что провоцируют патологию мелких сосудов:
- вирусные и бактериальные инфекции (грипп, ОРВИ, тонзиллит, синусит, корь, ангина, ветряная оспа, сыпной тиф, стрептококковые болезни);
- механические повреждения кожи и сосудов;
- избыточное влияние солнечного излучения;
- аллергические реакции на лекарства;
- прививки и плановые вакцинации;
- пищевые аллергии;
- отравления;
- глистные инвазии;
- переохлаждения;
- аллергии на укус насекомых;
- злокачественные и доброкачественные новообразования;
- беременность;
- эндокринные заболевания;
- генетическая предрасположенность в семье.
Причины геморрагического васкулита – это снижение эластичности сосудов, вследствие чего образуются просветы, тромбы и кровоподтеки. Недуг может развиваться на почве возрастных изменений и при сниженном иммунитете. Это вполне понятно, ведь организм с ослабленными защитными силами более подвержен разного рода инфекциям и воспалительным заболеваниям.
Диагностические процедуры
Лечение геморрагического васкулита очень важный процесс, но перед его началом врач обязан точно подтвердить диагноз. Делает это он путем лабораторных анализов и с помощью инструментальных исследований:
- анализ крови, кала и мочи
- ультразвуковое обследование почек;
- ЭКГ;
- пункция костного мозга;
- биопсия кожи;
- эндоскопические исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия, лапароскопия).
Во внимание обязательно принимаются жалобы пациента и наличие видимых признаков заболевания. Для определения длительности кровотечения могут проводить характерные пробы, которые заключаются в прокалывании мочки уха или пальца. Оценивается длительность образования сгустка крови.
Проба щипка тоже дает определённый объём информации о состоянии здоровья человека. Суть процедуры заключается в сдавливании небольшого участка кожи под ключицей, если появляется небольшой кровоподтёк, значит, имеет место патологическое состояние сосудов, в норме кровоподтека быть не должно. Подобную пробу проводят с помощью жгута, им придавливают область предплечья.
Перед тем как лечить патологию, доктор может назначить дополнительную консультацию у ревматолога и гематолога. На основе полученных сведений о состоянии здоровья пациента лечащий врач начинает разрабатывать схему терапии, в зависимости от возраста человека и наличия сопутствующих заболеваний.
Лечение геморрагического васкулита
Чтобы вылечить васкулит нужен комплексный подход, который включает назначение препаратов из следующих групп:
- энтеросорбенты – Активированный уголь, Сорбекс;
- нестероидные противовоспалительные средства – Индометацин;
- антикоагулянты – Гепарин;
- мембраностабилизаторы – Ретинол, Токоферол, Рутин, Димефосфон;
- антигистамины – Тавегил, Супрастин, Фенкарол;
- антибиотики для лечения инфекционных болезней;
- антиагреганты – Ибустрин, Курантил;
- витамины;
- цитостатики – Азатиоприн, Циклофосфан;
- глюкокортикоиды – Преднизолон.
Подбор препаратов осуществляется в индивидуальном режиме лечащим врачом. Ни в коем случае нельзя самостоятельно покупать вышеперечисленные медикаменты, так как в своем составе они могут содержать вещества, которые вам противопоказаны. Не используйте рецепты, выданные вашим знакомым с похожим диагнозом. Те средства, которые помогли им, могут существенно навредить вам.
Лечение геморрагического васкулита у взрослого пациента может осуществляться и с помощью плазмафереза. Он направлен на полное устранение токсинов, бактерий, иммунных комплексов, воспалительных субстракций и криоглобулинов. Процедура показана при острой форме васкулита или при рецидивирующем типе недуга. Плазмаферез способствует быстрой нормализации качественных показателей крови, улучшает микроциркуляцию, снимает спазм в сосудах и повышает активность иммунокомпетентных клеток.
Если имеет место запущенная форма болезни, назначают хирургическое вмешательство, которое заключается в удалении отмершей части кишечника либо трансплантации почки. Целесообразность проведения операции решается лечащим врачом.
Народные средства и рецепты
Народная медицина имеет большой арсенал рецептов практически на все случаи жизни. Не подвела она и в этот раз, для устранения видимых симптомов геморрагического васкулита целители предлагают такие способы лечения:
- Пижму, корни одуванчика, полынь заливают кипятком и настаивают полтора часа в термосе. Далее пьют по 0,5 стакана 4 раза в день.
- Имбирь и девясил отлично снимают признаки отравления организма. Их заваривают в виде чая, можно добавлять немного меда для улучшения вкусовых качеств. Пьют 3 раза в день по 1 стакану.
- Чай из болиголова способен укрепить стенки кровеносных сосудов, снизить их проницаемость и улучшить развитие восстановительных процессов в организме. Пейте трижды в день по 0,5 л чая из болиголова, можно чередовать его с другими целебными настоями, к примеру, отваром из элеутерококка или женьшеня. Очень важно помнить, что сам по себе болиголов ядовитый, поэтому требуется предельно осторожно употреблять чаи, не превышая вышеуказанной дозы.
- Семена гвоздики способны снижать проявление аллергической реакции у людей с повышенной чувствительностью. Их измельчают и по 0,5 ч. л. употребляют натощак. Можно запивать средство небольшим количеством воды. Есть и альтернативный рецепт, который заключается в перемешивании измельченных семян гвоздики с перетертыми тремя лимонами. Полученную кашицу заливают литром кипятка и настаивают 3 суток, время от времени взбалтывая. Полученное средство употребляют по 25 г до каждого приема пищи на протяжении недели.
- Для наружного использования готовят мази на основе свиного жира и цветков руты или арники. Их измельчают и кипятят в предварительно растопленном свином сале. Далее средство настаивают в холодильнике сутки, и наносят на область пораженной кожи.
Увлекаться народными методиками лечения не стоит, особенно в острую фазу заболевания. В период ремиссии или когда спадет лихорадка их можно активно применять.
Народная терапия может быть использована исключительно в качестве дополнительного лечения, так как она нацелена на устранения сопутствующих симптомов, таких как боль, паразитарные инвазии, аллергические реакции и др. На саму причину развития недуга такая медицина не влияет, поэтому не занимайтесь самолечением.
Правильное питание и профилактика
Кроме традиционного медикаментозного лечения, пациент обязан соблюдать диету, постельный режим и по возможности пройти климатотерапию. Диетическое питание заключается в исключении таких продуктов, как шоколад, яйца, цитрусовые и орехи. Свой рацион следует пополнить витаминсодержащими продуктами. Ограничивают ещё кофе, соль и специи, ведь они мешают организму усваивать полезные вещества и медикаментозные препараты. Во время болезни у человека из костей вымывается огромное количество кальция, поэтому его необходимо восполнить приемом молочных продуктов, но небольшой жирности. Во время терапии следует полностью отказаться от копченой, жаренной и консервированной пищи. После полного излечения советуют продолжать диету минимум 2 месяца, это позволит закрепить результат терапии.
Среди альтернативных методик лечения геморрагического васкулита необходимо упомянуть и гирудотерапию, которая еще сотню лет назад являлась основным принципом лечения сосудистых заболеваний. В слюне пиявок есть уникальное вещество, укрепляющее стенки сосудов и улучшающее качественные показатели крови. Но, несмотря на эффективность процедуры, на нее решаются немногие пациенты, так как испытывают психологический дискомфорт при контакте с этими организмами.
В качестве профилактики васкулита требуется отметить своевременное лечение инфекционных заболеваний, соблюдение правильного образа жизни, отсутствие злоупотребления медикаментозными препаратами, в частности обезболивающими и антибиотиками. Человеческий организм – это целостный механизм и порой сбой в работе одного органа может проявляться в ряде нетипичных симптомов, без соответствующего образования и врачебных навыков, вы не сможете определить такое заболевание, как васкулит. Именно поэтому не теряйте времени и при первых тревожных симптомах обращаетесь к врачу.
Геморрагический васкулит редко приводит к смерти, но неблагоприятно на организме могут сказаться осложнения недуга. Выздоровление наступает при своевременной терапии у 80% пациентов. После традиционного лечения человек еще 2 года будет находиться на диспансерном учете, чтобы исключить развитие рецидивирующей или хронической формы заболевания. В качестве сопутствующего лечения рекомендовано заняться устранением ринитов, гайморитов, синуситов и кариеса зубов.
Hi, its good post on the topic of media print, we all be familiar with media is a enormous source of facts.|
berkey https://binged.it/3o5mC1D
Great goods from you, man. I have understand your stuff previous to and you’re just too great. I really like what you’ve acquired here, really like what you’re stating and the way in which you say it. You make it enjoyable and you still take care of to keep it wise. I cant wait to read much more from you. This is really a great website.|
thefeed http://www.r18.kurikore.com/rank.cgi?mode=link&id=84&url=http://atlas.dustforce.com/user/clifbar
Excellent blog! Do you have any suggestions for aspiring writers? I’m hoping to start my own blog soon but I’m a little lost on everything. Would you recommend starting with a free platform like WordPress or go for a paid option? There are so many choices out there that I’m completely overwhelmed .. Any suggestions? Thanks!|
feed http://emgvod.com/12all/lt/t_go.php?i=167&l=https://pastebin.com/u/CBDOil2
Hey very nice blog!|
thefeed https://www.uonuma-kome.com/link/rank.cgi?mode=link&id=370&url=https://dealspotr.com/@skratchlabs
Hey there! I know this is kinda off topic but I’d figured I’d ask. Would you be interested in exchanging links or maybe guest authoring a blog article or vice-versa? My website discusses a lot of the same topics as yours and I think we could greatly benefit from each other. If you happen to be interested feel free to shoot me an email. I look forward to hearing from you! Superb blog by the way!|
feed https://www.kichink.com/home/issafari?uri=https://amara.org%2Fen%2Fprofiles%2Fprofile%2Fskratchlabs%2F/
Wow that was odd. I just wrote an very long comment but after I clicked submit my comment didn’t show up. Grrrr… well I’m not writing all that over again. Anyway, just wanted to say great blog!|
solar powered atmospheric water generator http://pokupki21.ru/redir.php?https://architizer.com%2Ffirms%2Fatmospheric-water-generator%2F/
If you are going for best contents like me, just go to see this site everyday since it gives feature contents, thanks|
superbeets review http://sierra-app.cpcc.edu/webbridge~S1/showresource?resurl=http%3A%2F%2Fgrnrsenr.w3.uvm.edu%2Findex.php%3Ftitle%3D14-Questions-You-Might-Be-Afraid-to-Ask-About-Superbeets-Review-p&linkid=0&noframe=1
I truly love your site.. Great colors & theme. Did you build this site yourself? Please reply back as I’m planning to create my own blog and want to find out where you got this from or what the theme is called. Many thanks!|
junk car buyer no title https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/
I’m really impressed with your writing abilities and also with the structure to your weblog. Is this a paid theme or did you modify it your self? Either way keep up the excellent quality writing, it is rare to see a great blog like this one nowadays..|
cash for junk cars houston https://edex.adobe.com/member/0DdkeboUw
great put up, very informative. I ponder why the opposite experts of this sector do not realize this. You should proceed your writing. I am confident, you’ve a great readers’ base already!|
we just did 46 hat official https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
I was suggested this website by my cousin. I’m not sure whether this post is written by him as nobody else know such detailed about my trouble. You’re incredible! Thanks!|
pew pew madafakas cat meaning https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
I simply couldn’t go away your website prior to suggesting that I actually enjoyed the usual info an individual supply to your visitors? Is gonna be back continuously in order to inspect new posts|
Roland Slessman https://bit.ly/3wb9ETT
I simply could not depart your website prior to suggesting that I actually loved the usual info a person provide on your visitors? Is gonna be again steadily in order to investigate cross-check new posts.
I just couldn’t depart your web site before suggesting that I extremely loved the usual info an individual provide to your visitors? Is gonna be again regularly in order to investigate cross-check new posts.
Ive been exploring for a little bit for any high quality articles or
blog posts on this kind of area . Exploring in Yahoo I at last stumbled upon this website.
Reading this information So i am happy to convey that I
have a very good uncanny feeling I discovered just what I
needed. I most certainly will make sure to
dont forget this web site and give it a look regularly.
My website: facebookofsex
This design is wicked! You obviously know how to keep a reader amused.
Between your wit and your videos, I was almost moved to start my own blog (well, almost…HaHa!) Wonderful job.
I really enjoyed what you had to say, and more than that,
how you presented it. Too cool!
Visit my webpage … online poker in florida
Nice read, I just passed this onto a colleague who was doing a little research on that.
And he actually bought me lunch because I found it for him smile Therefore let me rephrase that:
Thanks for lunch!
Also visit my page … Kkpoker Review
Thanks a bunch for sharing this with all people you really recognize what you are talking about!
Bookmarked. Kindly also visit my site =). We may have a hyperlink trade contract among us!
Look at my web page — kkpoker отзывы
hi!,I really like your writing very so much! proportion we communicate
more about your post on AOL? I require an expert on this
area to resolve my problem. Maybe that is you! Taking a
look forward to peer you.
Feel free to surf to my blog :: Top poker Sites
What’s up, just wanted to tell you, I enjoyed this post.
It was practical. Keep on posting!
My web page; Poker Site Ratings
Somebody essentially help to make seriously articles I would state.
This is the first time I frequented your website page and thus far?
I surprised with the research you made to create this particular publish
amazing. Great job!
Feel free to surf to my site — poker site Rankings
We are a group of volunteers and starting a new scheme in our community.
Your web site provided us with useful info to work
on. You have performed an impressive job and our entire group can be
grateful to you.
Here is my site … http://www.redfriday.hu
er an hour or so. It’s one of many easiest computer system upgrade techniques one can visualize.
Thanks for revealing your ideas.
Visit my page … best money Poker Sites
com and cheatsheet accutane medication Final finishing is performed with hammers, cold chisels, grinders and files
Can I just say what a reduction to find someone who actually knows what theyre
talking about on the internet. You definitely know how you can carry a problem to mild and make it important.
More folks need to read this and understand this aspect of the story.
I cant imagine youre no more standard since you positively have the gift.
my homepage; facbook sex
t more. Thanks
my blog; top poker sites
Thank you for another wonderful post. Where else could anybody
get that type of info in such an ideal way of
writing? I’ve a presentation next week, and I’m on the look for
such information.
Take a look at my web-site — Adult personal adds
Wow, incredible blog structure! How long have you been blogging for?
you made blogging glance easy. The whole look of your web site is fantastic, let alone
the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply could not
go away your web site prior to suggesting that
I extremely loved the standard info a person provide on your visitors?
Is gonna be again steadily in order to check out new
posts.
Take a look at my web page :: adult married dating sites
Hey very cool site!! Man .. Excellent .. Amazing .. I will bookmark your web
site and take the feeds also I am happy to find so many useful info here
in the post, we need develop more strategies in this regard,
thanks for sharing. . . . . .
Also visit my page … casual dating ads (Russ)
Thank you a bunch for sharing this with all of us you actually know what you are speaking
approximately! Bookmarked. Please additionally seek advice from my site =).
We will have a link exchange agreement among us!
Also visit my blog post Free Sex Partner finder
Hey there! Do you know if they make any plugins to help with
Search Engine Optimization? I’m trying to get my blog to rank for some targeted keywords
but I’m not seeing very good gains. If you know of any please share.
Thanks!
Feel free to visit my homepage best us Poker Sites 2022
Thanks for your concepts. One thing we have noticed is that often banks and
financial institutions have in mind the spending practices of consumers while
also understand that most of the people max out their real
credit cards around the getaways. They smartly take
advantage of this kind of fact and start floodin
my site; sex Facebook sex (http://www.Redfriday.hu)
There is noticeably a bundle to learn about this.
I assume you made certain good points in features also.
Check out my web site Lidia
hello!,I like your writing very much! percentage we communicate
more approximately your article on AOL? I need a specialist on this space to unravel my problem.
Maybe that is you! Looking ahead to look you.
Feel free to visit my blog post: kkpoker rakeback
Everything is very open with a really clear clarification of the issues.
It was definitely informative. Your site is very helpful.
Many thanks for sharing!
Also visit my web blog sports Betting poker Review
I your writing style truly loving this website.
Also visit my web-site :: adult free personal Ads
I’m still learning from you, but I’m trying to reach my goals.
I absolutely enjoy reading everything that is written on your site.Keep the
tips coming. I liked it!
Here is my webpage Upoker review
Hi just wanted to give you a quick heads up and let
you know a few of the images aren’t loading properly.
I’m not sure why but I think its a linking issue.
I’ve tried it in two different web browsers and
both show the same results.
My site: discreet adult sites
Hello There. I discovered your blog the usage of msn. This is
a really neatly written article. I will be sure
to bookmark it and come back to read more of
your helpful info. Thank you for the post. I will definitely comeback.
my website … How long do Withdrawls take from BetOnline?
to grain and other complex carbohydrates will aid you to have more
energy while feeding on less. Thanks alot : ) for your
blog post.
Feel free to visit my blog post :: Mariana
I like what you guys are up too. This kind of clever work and exposure!
Keep up the terrific works guys I’ve included you guys to my blogroll.
Also visit my blog post :: which Country is best for online Poker?
bookmarked!!, I love your site!
Feel free to surf to my web page — Alica
Everything is very open with a precise clarification of the challenges.
It was definitely informative. Your site is extremely helpful.
Many thanks for sharing!
My blog: Can I use My debit card On BetOnline?
Have you ever thought about writing an ebook or guest authoring on other blogs?
I have a blog based upon on the same topics you discuss and would love to have
you share some stories/information. I know my visitors would value your
work. If you’re even remotely interested, feel adult Ads Free to shoot
me an e mail.
hi!,I like your writing so a lot! proportion we keep up a correspondence more about your article on AOL?
I need an expert on this house to solve my problem.
May be that is you! Having a look forward to see you.
My blog post free adult phone personals, 20h.ab.I.ta.ty.a.tp,
Hi, i think that i saw you visited my site thus i came to
?return the favor?.I am attempting to find things to improve
my web site!I suppose its ok to use a few of your ideas!!
My web site … hook up ads
Everything is very open with a very clear
clarification of the challenges. It was truly informative.
Your website is very useful. Many thanks for sharing!
Check out my web-site … hookup ads
I think other website proprietors should take this website as an example, very clean and wonderful user friendly layout.
my webpage — What is the Easiest poker Site to win on?
Hello There. I discovered your weblog the usage of msn. This
is a really neatly written article. Ill make sure to bookmark it and return to
learn extra of your helpful info. Thank you for the post.
I will certainly comeback.
my homepage — Sex In Face Book
The subsequent time I read a blog, I hope that it doesnt disappoint me as much as this one.
I mean, How Do I Withdraw From Ignition? know it was
my choice to learn, however I truly thought youd have one thing attention-grabbing to say.
All I hear is a bunch of whining about something that you may
repair should you werent too busy on the lookout for attention.
Whats Happening i am new to this, I stumbled upon this I have found It
absolutely helpful and it has helped me out loads.
I hope to contribute & assist other users like its
aided me. Good job.
My site; Free hookup ads
Wow, awesome blog layout! How long have you ever been running a blog for?
you make running a blog glance easy. The entire look of your website is
wonderful, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just could not depart your site before suggesting that I actually enjoyed
the usual information an individual provide to your guests?
Is going to be back often to inspect new posts.
Check out my page … hook.Ups Near me
By my notice, shopping for gadgets online can for sure be expensive, nevertheless there are some tricks and tips that you can use to help you get the best deals.
There are usually ways to uncover discount promotions that could help make one
to hold the best consumer electronics products at the cheapest prices.
Great blog post.
Feel free to surf to my blog post; Hookups Neer Me
Hi, i think that i saw you visited my site thus i came to ?return the favor?.I am
trying to find things to enhance my site!I suppose its ok to use a few
of your ideas!!
My web site … hookups neer me
I conceive other website owners should take this website as an model, very clean and wonderful user genial style.
my site Frieda
Thanks for each of your hard work on this blog. My mother takes pleasure in working on research and it is simple to grasp why.
Most of us hear all regarding the powerful tactic you render simple tips and hints by means of your blog and therefore recommend contribution from website visitors about this situation so our own daughter is undoubtedly being taught a lot.
Have fun with the rest of the year. You are doing a tremendous job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m really inspired along with your writing talents and also with the layout for
your blog. Is this a paid theme or did you modify it your self?
Anyway stay up the excellent high quality writing, it
is uncommon to peer a great blog like this one these days.
Here is my web site; Kkpoker Rakeback
Hi, just wanted to tell you, I liked this article.
It was inspiring. Keep on posting!
Here is my web-site: hook up ads
My brother suggested I might like this blog. He was entirely right.
This post actually made my day. You can not imagine just
how much time I had spent for this information! Thanks!
Look at my web page … ignition poker
Good blog post. A few things i would like to bring up is that computer
system memory is required to be purchased but if your computer
is unable to cope with whatever you do along with it.
One can put in two RAM memory boards with 1GB each, as an example, but not certainly
one of 1GB and one of 2GB. One should always check
the s documentation for own PC to make sure what
type of memory space is necessary.
Look into my web page; kkpoker отзывы
Saved as a favorite, I like your blog!
my website; poker sites in usa
I like this site so much, saved poker how to deal fav.
A lot of thanks for all your valuable efforts on this web site.
My mom delights in making time for investigation and it’s obvious why.
Most of us know all about the compelling ways you present informative tactics via
your website and even improve participation from some other people on this point then our own simple princess is now studying a great deal.
Take advantage of the rest of the new year. You’re carrying out
a pretty cool job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am really inspired
along with your writing talents and also with
the format to your weblog. Is this a paid subject matter or did
you customize it your self? Either way keep up the nice high quality writing,
it is rare to see a nice weblog like this one today.
my website Sex Facebook
Thank you, I have recently been looking for info about this subject for ages and yours is the best I have discovered so far.
But, what about the conclusion? Are you sure about the source?
Here is my web-site: sex dating ads
Somebody necessarily lend a hand to make severely articles I’d state.
This is the first time I frequented your web page and to this point?
I amazed with the analysis you made to make this particular post incredible.
Fantastic task!
Also visit my website … online poker colorado
I enjoy your writing style truly loving this site.
Stop by my site … Academyfacultysucs.Us
Hi my friend! I want to say that this article is
amazing, nice written and include almost all vital
infos. I would like to see more posts like this.
Have a look at my web page: facebook+sex
Wow, amazing blog layout! How lengthy have you ever been blogging for?
you made running a blog glance easy. The whole glance of your website is magnificent,
as neatly as the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just could
not go away your website before suggesting that I actually enjoyed the standard information an individual provide in your visitors?
Is going to be again regularly to investigate cross-check new posts.
Also visit my web page: real money poker sites
Thanks for another informative website. Where else could
I get that type of information written in such a perfect way?
I have a project that I am just now working on, and I have been on the look out for such info.
Here is my website — Fecbook Sex
bookmarked!!, how do i withdraw from betonline Poker? really like your website!
This is really interesting, You’re a very skilled blogger.
I have joined your rss feed and look forward to seeking more of your
fantastic post. Also, I’ve shared your site in my social networks!
Look into my webpage; hookup Ad
I like this site so much, saved to bookmarks.
Here is my web site Sex Facebook
Excellent read, I just passed this onto a colleague who was doing a little
research on that. And he actually bought me lunch as I found it for him smile Therefore let me rephrase that:
Thanks for lunch!
My web site — http://Www.itsroom.co.kr/
I’m still learning from you, while I’m trying to reach my goals.
I absolutely enjoy reading all that is posted on your website.Keep the
aarticles coming. I loved it!
Feel free to visit my page … Facebook Of Sex
Great goods from you, man. I have understand your stuff previous to and you are
just extremely wonderful. I really like what you have acquired here, really like what you are saying and
the way in which you say it. You make it enjoyable and you still care for
to keep it wise. I cant wait to read much more from you.
This is actually a tremendous website.
my web site; Kkpoker review
I enjoy your writing style truly enjoying this website.
Also visit my web site :: facebook Of sex
Hello there, I found your web site by the use of
Google at the same time as looking for a related matter, your site got
here up, it appears to be like good. I have bookmarked it
sex in Facebook my google bookmarks.
I have been checking out a few of your posts and it’s nice stuff.
I will make sure to bookmark your website.
My web site: free adult Personals
Unquestionably believe that which you stated.
Your favourite justification seemed to be on the net the simplest factor to be mindful of.
I say to you, I certainly get irked while other folks consider
concerns that they plainly do not recognize about.
You controlled to hit the nail upon the top and also defined out
the whole thing without having side effect , other people can take a
signal. Will likely be back to ge
Check out my web page sex face book
Good post. I be taught one thing more challenging on completely different
blogs everyday. It can at all times be stimulating to read content from different writers and practice a
little something from their store. Id want to use some
with the content on my weblog whether you dont mind.
Natually Ill offer you a link in your net blog.
Thanks for sharing.
Review my web page free Sex partners
One more important component is that if you are an older
person, travel insurance pertaining to pensioners is something you should make sure you
really consider. The old you are, a lot more at risk you are for getting something undesirable happen to you while abroad.
If you are certainly not covered by a number of comprehensive insurance cover, you could have a
number of serious complications. Thanks for discussing your suggestions on this website.
Also visit my web blog :: Sex Face Book
Great goods from you, man. I’ve remember your stuff previous to
and you are simply extremely wonderful. I actually like what you have received right
here, certainly like what you are saying and the best way through which you say it.
You are making it enjoyable and you continue to care for to keep it smart.
I can not wait to learn far more from you. This is actually a wonderful website.
Look into my web site … sexs near me
WONDERFUL Post.thanks for share..more wait ..
My blog … Blondell
Hello there, I found your web site via Google whilst looking for a similar
subject, your site got here up, it seems great.
I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Feel free to surf to my web blog :: sex dating ads — Lora —
Heya i am for the first time here. I found this board and I find It truly useful & it helped me out
a lot. I hope to give something back and aid others like you helped hookups neer me.
We’re a group of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your website offered us with valuable information to work on. You have done
a formidable job and our entire community will be grateful to you.
Here is my website :: Facebookofsex (Bridgejelly71%3EFusi.Serena@Cenovis.The-M.Co.Kr)
you are really a good webmaster. The site loading speed is incredible.
It seems that you’re doing any unique trick. Also, The contents are masterpiece.
you have done a excellent job on this topic!
Feel free to visit my web site … http://www.elegbederafiukennyp.laus.i.bleljhH.att.ie.M.c.d.o.w.e.ll2.56.6.3Burton.reneG.oog.L.eemail.2.1@private-section.co.uk
I wanted to make a quick word to thank you for all of the wonderful tips and
hints you are posting on this website. My extended
internet search has now been honored with useful concept to write
about with my neighbours. I ‘d assume that many of
us readers actually are unquestionably fortunate to live in a fine website with so many marvellous individuals with helpful tricks.
I feel extremely happy to have used your entire site and look forward to
some more brilliant minutes reading here. Thank you once more for everything.
Here is my web site … sex face book
I enjoy your writing style truly loving this website.
my web page … Adult Personnels
I like this website so much, saved to bookmarks.
Feel free to surf to my blog … facebook hookup ads (https://yz2-bbs.q1.com/home.php?mod=space&uid=247679602&do=profile&from=space)
Thank you a lot for sharing this with all of
us you really understand what you are speaking about! Bookmarked.
Kindly additionally visit my website =). We can have a hyperlink exchange
agreement between us!
my site: hook up ads (Garnet)
Hi my friend! I want to say that this article is amazing, nice written and include approximately all important infos.
I would like to see more posts like this.
Also visit my page … https://Ds-Dubok.ru
I like your writing style genuinely loving this internet
site.
My web site … horny women near me, http://Semspb.Tmweb.ru/siennamcgirr,
I enjoy your writing style truly enjoying this internet site.
Feel free to visit my web-site :: online poker real money california
Sweet blog! I found it while browsing on Yahoo News.
Do you have any suggestions on how to get listed in Yahoo News?
I’ve been trying for a while but I never seem to get there!
Thank you
My blog post; Sex Facebook
hi!,I really like your writing very so much! proportion we keep up a correspondence more about your article on AOL?
I need a specialist on this area to unravel my problem.
May be that’s you! Taking a look ahead to see you.
Review my website: sex in face book (P8.Hostingprod.com)
What’s up, just wanted to tell you, I loved this post.
It was funny. Keep on posting!
Take a look at my web blog :: craiglistforsex
certainly like your web site but you need to check the spelling on quite a few of your posts.
Many of them are rife with spelling issues and I find it very bothersome to tell the truth nevertheless Ill certainly come back again.
Feel free to surf to my blog — Facebook.Sex
I conceive other website proprietors should take this web site as an model,
very clean and great user genial pattern.
Here is my web-site finding sex partners on facebook
Hi, i think that i saw you visited my weblog so
i came to ?return the favor?.I am trying to find things to improve my web site!I suppose
its ok to use a few of your ideas!!
Feel free to surf to my homepage; free local phone sex
Can I simply say what a reduction to seek out someone who
really knows what theyre talking about on the internet. You undoubtedly
know learn how to deliver a difficulty to gentle and
make it important. Extra individuals have
to learn this and understand this side of the story.
I cant imagine youre no more popular because you definitely have the
gift.
Also visit my homepage Hookup Ads
bookmarked!!, I really like your site!
Also visit my webpage :: sex in facebook
I sex for Facebook all time emailed this blog post page to all my
contacts, since if like to read it after that my
links will too.
Definitely, what a fantastic website and revealing posts, I
surely will bookmark your blog.Have an awsome day!
my homepage — find sex partners on facebook
cialis online cheap I only had a 7 day prescription so once I stopped the Diflucan the burning came back
priligy review youtube The activities reduced steadily from the maximum stimulation to less than 50 when the concentration of MPA increased from 1 30 nM
how long does viagra work for The final Cox s model fit the observed data well; the adjusted generalized R 2 0
buy tricor tablets order tricor 200mg pills tricor brand
zaditor pills sinequan 75mg sale tofranil 75mg price
minoxytop for sale order flomax generic best ed drug
oral aspirin 75mg order levoflox 250mg online imiquimod ca
melatonin 3 mg cost buy melatonin medication danazol over the counter
dipyridamole generic order dipyridamole sale pravastatin price
dydrogesterone 10 mg generic dapagliflozin 10 mg over the counter jardiance 10mg brand
buy fludrocortisone 100mcg online cheap order loperamide 2mg generic generic imodium 2mg
monograph 600 mg generic buy cilostazol 100 mg generic pletal price
where can i buy prasugrel prasugrel 10mg cheap buy detrol generic
mestinon 60mg ca order rizatriptan 10mg without prescription maxalt 5mg tablet
ferrous 100mg uk purchase betapace buy generic sotalol online
how to get vasotec without a prescription buy cheap duphalac lactulose cost
purchase xalatan eye drop oral capecitabine 500 mg buy generic rivastigmine
betahistine ca probenecid 500mg price buy benemid 500mg for sale
premarin 0.625mg oral overnight delivery viagra viagra 100mg uk
order tadalafil 40mg without prescription cialis 5mg canada sildenafil dosage
buy micardis medication order hydroxychloroquine 400mg without prescription buy molnupiravir 200 mg pill
cenforce pill buy cenforce no prescription chloroquine 250mg for sale
order modafinil 100mg online cheap buy deltasone 40mg online cheap buy deltasone online
buy cefdinir generic order glucophage order lansoprazole 15mg pills
azipro online buy azipro 500mg generic purchase gabapentin pills
buy generic lipitor atorvastatin 40mg pill purchase amlodipine for sale
poker game furosemide price buy lasix 100mg generic