Это заболевание имеет интересную историю. Точнее, название болезни. Ведь ее в основном принято называть по имени американских патологов болезнью Яффе-Лихтенштейна. Но российская медицинская школа настаивает на том, что дать имя болезни имеет право российский хирург Брайцев В.Р., описавший симптомы болезни на 10 лет раньше Лихтенштейна. Тогда как американские патологи лишь уточнили симптоматику болезни.
Но как бы не назвалась фиброзная дисплазия (остеодисплазия) – кистозным остеитом, деформирующим остеофиброзом, болезнью Брайцева или болезнью Лихтенштейна (Яффе) – она остается доброкачественным опухолевидным заболеванием, причины которого неясны.
Общая информация
Определение заболевания, как опухолевидного процесса, говорит о том, что фиброзная дисплазия не является истинной опухолью. Процесс связан с замещением костного вещества фиброзной тканью. При этом атрофируется компактное вещество – один из типов ткани, формирующих кость. Второй тип – это губчатое вещество.
При болезни Брайцева деформируются, то есть, расширяются и искривляются:
- Кости трубчатые. начиная с плечевой и заканчивая малоберцовой.
- Затрагиваются кости и плоские (ребра, таз и т. п.).
Изменения чаще всего обнаруживаются в зоне метафиза трубчатых костей ног. Опухолеподобное образование плотное, структурно состоит из плотных обызвествленных участков и размягченных фрагментов.
Предполагают, что причиной недуга является ненормальное окостенение костей в эмбриональном периоде. Природа этого нарушения предположительно генетическая. В период внутриутробного развития плода остеогенная мезенхима, то есть ткани, из которой формируется кость, развивается неправильно.
Первые симптомы болезни Лихтенштейна проявляются обычно в детском возрасте, но известны случае первичной диагностики недуга у пожилых людей.
В подростковом возрасте процесс несколько замедляется. И если до этого момента болезнь не была обнаружена, она может «затаиться» на много лет.
Классификация
Существует несколько классификаций, которые успешно применяется в медицине. Во-первых, деление происходит по количеству пораженных костей. Во-вторых, различают также по тому, какие изменения происходят.
По принципу того, сколько костей поражено выделяют 2 формы заболевания:
- С поражением всего одной кости (монооссальная).
- С изменениями в нескольких костях (полиоссальная фиброзная дисплазия).
Множественные поражения чаще всего захватывают одну сторону тела. Развиваются они у детей и часто сочетаются с другими недугами (болезнями, связанными с нарушением гормонального фона или меланозом кожи).
По классификации Волкова М.В. помимо моно- и полиоссальной остеодисплазии выделяют еще две формы болезни по характеру изменений костного материала:
Очаги пораженной кости четко ограничены от здоровой ткани каймой склеротического характера. Фиброзная дисплазия кости приводит к деформации костной ткани. Кость приобретает форму колбы, корковое вещество сильно истончается.
Чаще всего развивается остеофиброз бедренной кости. С течением патологического процесса она искривляется, становиться похожа на палку пастуха, укорачивается. Пациент хромает, его беспокоит боль, атрофируются мышцы. Другие участки скелета тоже могут пострадать.
Кистозная форма болезни может затрагивать ткани черепа, берцовой и плечевой кости. Могут поражаться и другие кости, но это бывает реже.
Фиброзная дисплазия по клинической картине неспецифична. Симптоматика развивается медленно, потому что само фиброзное замещение происходит небыстро. Долгое время человек может не знать, что болен.
Классификация по Зацепину
Отечественные медики тяготеют к классификации по Зацепину. Она основана на проявлениях болезни. По этой классификации выделяют:
- Фиброзно-хрящевую форму.
- Внутрикостную (поли-, монооссальную).
- Обезвыствляющую.
- Опухолевую.
- Тотальное изменение кости.
- Синдром Олбрайта.
Первая форма предполагает изменение хрящей, в некоторых случаях дисплазия перерождается в хондросаркому. Внутрикостная форма сводится к образованию фиброзных очагов (единичных, множественных) в кости, иногда на всем ее протяжении. При этом корковое вещество не подвержено перерождению, деформация отсутствует.
Большеберцовой кости в ряде случаев «достается» от такой редкой формы патологии, как обызвествляющая фиброма. Описано немного случаев поражения берцовой кости, еще реже обнаруживались опухолевые образования в плечевой кости.
Гистология опухоли в этих местах идентична образованиям, от которых изменяются челюсти, иные кости лицевого черепа.
Еще одна редкая форма болезни – опухолевая. Названа она так потому, что очаги соединительной ткани вырастают до значительных размеров.
При тотальном поражении страдают все элементы кости. Для этой формы характерен синдром нарушения памяти формы для костей. Из-за этого со временем образуются деформации и усталостные переломы. Это касается не только костей ног, но и плечевой кости, и других трубчатых костей рук (локтевой и лучевой), чаще бывает многочисленное поражение скелета.
При синдроме Олбрайта наблюдаются множественные поражения скелета, вплоть до генерализованной формы. Именно она сочетается с нарушением работы внутренних органов, прежде всего эндокринных желез, а также с сильными искривлениями костной системы, изменением пропорций тела. У больных женского пола выявляется ускоренное половое созревание. Это особая форма патологии, которая сопровождается нарушением в работе внутренних органов, в первую очередь, миокарда. Эта форма недуга многовариантна как по клинике, так и по гистологии.
В некоторых случаях фиброзная дисплазия черепа выделяется в отдельную форму. Это не имеет особого смысла. Единственным обоснованием для такого выделения может стать течение болезни. Чаще страдают кости лицевой части черепа – это лобная, решетчатая кости, клиновидная и верхняя челюсть. Значительно реже в патологический процесс вовлекаются теменные кости и затылочная часть черепа.
Классификация Колесова
Колесов А.А. делит это заболевание на три формы, основным признаком избрав гистологию. Он выделяет основную, пролифелирующую и остеокластическую формы. В первом случае разрастается клеточно-волокнистая ткань, имеющая костные включения. Во втором – костные вкрапления расположены плотно. В последнем – обнаруживается огромное количество остеокластов (больших многоядерных клеток), сгруппированных в узелковые образования.
Симптоматика
Несмотря на то, что заболевание обязано своему развитию изменениям в мезенхиме еще в материнской утробе, с тяжелыми костными деформациями рождаются малыши очень редко. Это, конечно, если не считать пациентов с синдромом Олбрайта. Ведь при таком типе остеофиброза ребенок может родиться с явными деформациями и характерной гиперпегментацией отдельных участков кожи (с пигментным пятном).
Довольно часто впервые патология диагностируется после усталостного перелома пораженного участка. До этого момента пациента беспокоят неясные боли в бедренной зоне.
При множественном поражении симптоматика разнообразна. Помимо неярко выраженного болевого синдрома и деформации могут беспокоить проблемы с внутренними органами, чаще всего с сердцем.
По данным Яффе фиброзная дисплазия характеризуется следующим:
-
Может иметь сочетанное течение с гипертериоидизмом.
Полиоссальный остеофиброз (при поражении многих костей) трансформации подвергаются:
- Крупные кости. Начиная с бедренной и заканчивая малоберцовой.
- Страдают и верхние конечности. Начиная с плечевой, локтевой кости и заканчивая лучевой.
- Не минует патологический процесс и плоские кости. Во-первых, это кости таза, затем – черепа. Далее по частоте идет позвоночник, лопаточные кости и ребра. Могут затрагиваться стопы и кисти. Запястья же процесс не затрагивает.
Для остеофиброза характерно, что никогда в патологическом процессе не участвует сустав, близкий к очагу.
Внешние проявления
Внешний вид деформации прямо зависит от степени давления на кость. Например, изменения плечевой кости и других крупных костей рук обычно заканчиваются на булавовидном утолщении в зоне поражения. Если изменение затрагивает фаланги пальцев, они становятся короче и выглядят словно обрубки.
Как проявляется заболевание:
При одноочаговой форме заболевание протекает менее болезненно и с меньшими нарушениями. Изменения вне костной системы не наблюдаются. Однако если очаг довольно большой и при этом поражается нижняя конечность, пациента может беспокоить боль, причем довольна сильная при нагрузке, хромота. Возникает высокая утомляемость в месте разрастания соединительной ткани. Последнее заметно при поражении плечевой кости при существенных нагрузках. Усталостные переломы при этой форме тоже вполне возможны.
Деформация нижней части скелета сильнее, чем костей верхних конечностей (например, плечевой или лучевой) из-за сильной компрессии.
При изменении костей черепа, особенно лицевой части, разрастание соединительнотканных структур приводят к типичным изменениям, которые принято назвать «львиным лицом». Наряду с «пастушьей костью» это проявление является характерным внешним признаком болезни Брайцева.
При серьезных деформациях могут появиться симптомы компрессии соответствующих мозговых структур, хотя это бывает нечасто. Тем не менее возможны следующие проявления:
- Заторможенность.
- Нарушение интеллектуального развития.
- Ангиодистония.
- Головные боли.
- Головокружение.
- Признаки «лобной психики».
- Нарушение бинокулярного зрения.
- Глазодвигательные патологии.
Визуально определяется экзофтальм (смешение, «выпучивание» глазного яблока), гипертелоризм глаз (ненормально увеличенное расстояние между парными органами, в данном случае орбитами глаз), утолщение надбровья.
Диагностика
Золотым стандартом в выявлении такого заболевания, как фиброзная дисплазия, является рентгенологическое исследование. В некоторых случаях, например, при бессимптомном течении патологического процесса, применяется специальный рентгенологический метод, который позволяет определить минеральную плотность костного матрикса. Он носит название денситометрия.
Это высокочувствительный метод, он позволяет определить потерю костной ткани на уровне пары процентов. Причем такая точность становиться возможной благодаря разной рентгенопропускной способности костного матрикса различной плотности. Причем чем прочнее он, тем больше лучей рассеивает. Полученные результаты сравниваются с показателями молодого человека соответствующего пола и средними данными по популяции.
Многие люди считают рентген немного опасным для здоровья. Повода отказываться от исследования нет, ведь доза полученной при его проведении радиации невелика.
Рентгеновские снимки для постановки диагноза вполне информативны. В самом начале патологического процесса на них можно увидеть области, похожие на матовое стекло. Это и есть зоны фиброзного замещения костного вещества. Искать их нужно в области метафиза либо диафиза кости. При нелеченом патпроцессе на более поздних стадиях рентгеновский снимок отображает характерную картину пораженной поверхности – четко видно чередование уплотненных и истонченных участков. При наличии деформации, на этом этапе она четко видна.
Какие обследования также помогают определить фиброзную дисплазию:
- Кроме рентгенографии дополнительно может применяться при обследовании метод компьютерной томографии.
- Большое значение для постановки диагноза имеет симптоматика, сопровождающая заболевания. Визуальный осмотр пациента помогает установить очевидные признаки недуга.
- Консультация смежных специалистов (кардиолога, эндокринолога, онколога или фтизиатра) может потребоваться для дифференциальной диагностики с другими болезнями.
Диагностика этого заболевания, особенно его мелкоочаговых форм, затрагивающих лишь один элемент скелета, представляет собой трудности, если это не кости черепа. Костная ткань черепа, когда подвергается деформации даже в незначительной степени – это становится заметно. Хотя и в этом случае при очень мелких очагах заболевание долго может быть не выявленным. Если же присутствует небольшая деформация крупных костей верхних конечностей (например, плечевой), это можно пропустить.
Лечение
Можно встретить информацию, что ранние стадии остеофиброзов прекрасно лечатся медикаментами. На сегодняшний день никто из известных авторов это не подтверждает. Тем не менее элементы консервативной терапии могут быть при необходимости применены.
В некоторых случаях положительные результаты в лечении болезни дает Кальцитонин. Например, повторные курсы Кальцитонина назначают пациентам, у которых поражены несколько ребер или большинство. В такой ситуации удалить их просто невозможно, и чтобы облегчить боль можно резицировать лишь наиболее поврежденное ребро и вводить курсами кальцитонин.
Возрастным пациентам могут быть назначены комплексоны и препараты витамина D3, желательно активные метаболиты, потому что очаги замещения особенно после переломов могут оссифицироваться и обызвествляться.
Оперативное вмешательство
Фиброзная дисплазия – очень тяжелое и серьезное заболевания. Ведь основа терапии остеодисплазий – операция. Это может быть:
- Краевая резекция.
- Радикальное удаление костного фрагмента с выдалбливанием поражённого участка долотом или выскабливание острой ложкой.
- Радикальное удаление костного фрагмента с применением металлических пластин, штифтов и других приспособлений, позволяющих вернуть кости нормальную длину и срастить костные отломки.
При радикальных операциях удаляется весь фрагмент, подвергшийся фиброзному замещению, даже если это большой участок костного матрикса. В этом случае удаленную часть замещают костным трансплантом (ауто- или аллотранстплантом).
Противопоказания к операции
Есть случаи, когда оперативное вмешательство не рекомендовано. Какие ж противопоказания к проведению операции?
Во-первых, когда очаги фиброзного замещения невелики, они не опасны, и детям может не назначаться оперативное вмешательство. Ведь все же есть надежда, что деформация прекратится. Особенно это касается патологического очага, подвергающегося не сильной компрессии (например, расположенного в локтевой или плечевой кости). Таким пациентам нужно медицинское наблюдение, чтобы не допустить распространения болезни.
Во-вторых, оперативное вмешательство невозможно, когда опухолеподобный процесс затронул большое количество костей, в том числе позвонки и ребра. Это как раз ситуация, при которой врачами используется Кальцитонин.
Прогнозы для больных
Прогноз, особенно при своевременной диагностике, благоприятный. Для небольших очагов, локализующихся в одной кости прогноз лучше. Злокачественными такие опухоли стают довольно-таки редко. Но зарегистрированы случаи, когда фиброзная дисплазия озлакочествлялась, приобретая форму остеогенной саркомы.
Иногда патологические очаги опухолевидного процесса становятся доброкачественной опухолью. Это может быть неоссифицирующая фиброма или гигантоклеточная опухоль.
Не самые радужные перспективы если диагностика запоздала, лечение и ортопедическая профилактика не проводилась. В таких случаях болезнь, особенно в полиоссальной форме с множественными диффузными очагами, может стать причиной калечащих изменений. Это и искривления костей, и выбухающие деформации.
При диффузной форме могут наблюдаться множественные длительно срастающиеся переломы, и даже образование ложных суставов. Это касается и тех случаев, когда поражены кости верхних конечностей. Именно поэтому так важно лечение и медицинское наблюдение при остеофиброзах.
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
В статье представлены результаты клинического наблюдения порока развития костной ткани – фиброзной дисплазии.
Для цитирования. Добротин В.Е. Синдром Олбрайта как форма фиброзной дисплазии // РМЖ. 2015. No 23. С. 1422–1424.
Резюме: в статье представлены результаты клинического наблюдения порока развития костной ткани – фиброзной дисплазии. В настоящее время нет единого подхода к лечению этой нозологии. Большинством авторов отдается предпочтение хирургическому лечению, предлагаемые тактика и объем хирургического вмешательства различны. В приведенном наблюдении у пациентки диагностирован достаточно редкий синдром – синдром Олбрайта. Выполнена гайморотомия доступом через переднюю стенку, что привело к декомпрессии ветвей тройничного нерва. После оперативного вмешательства купировались головные боли, ощущение онемения левой половины лица. Сделан вывод о том, что хирургическое лечение возможно при функциональных нарушениях и выраженном космети- ческом дефекте и не должно быть радикальным.
Ключевые слова: фиброзная дисплазия, болезнь Лихтенштейна, синдром Олбрайта, патология основания черепа, гайморотомия.
Фиброзную дисплазию, или болезнь Брайцева – Лихтенштейна, относят к порокам развития костной ткани вследствие неправильного развития остеогенной мезенхимы. По своей морфологии она близка к истинным опухолям, ее относят к опухолеподобным процессам. Этиология ее связана с мутацией гена, кодирующего α субъединицу G белка в хромосоме 20q13.2-13.3 [1–3]. В 1927 г. В.Р. Брайцев впервые описал эту патологию, назвав ее фиброзной остеодистрофией [4]. А уже в 1937 г. L. Lichtenstein предложил термин «фиброзная дисплазия» [5]. Это доброкачественное заболевание, однако опухоль обладает способностью к быстрому росту, сдавлению и нарушению функции близлежащих органов. Чаще всего развивается у лиц молодого возраста, преимущественно женщин [5, 6]. Составляет около 3% всех опухолей костей, а среди первичных опухолей и опухолеподобных образований челюстей – 7,5% [7, 8]. В исследовании М. Cai проведен ретроспективный анализ 36 случаев поражения костей черепа. У большинства больных поражались лобные кости (52,78%), височные кости были поражены в 30,56% случаев, клиновидные – в 25%, теменные – в 19,44% и орбитальные – в 13,89% [9]. Однако, по другим данным (L.R. Lustig et al.), чаще всего подвергались поражению костные структуры решетчатого лабиринта (71%). Клиновидная кость была поражена в 43% случаев, лобная – в 33%, верхнечелюстная – в 29%, височная – в 24%, теменная – в 14%, затылочная – в 5% [10].
Выделяют моно- и полиоссальную формы фиброзной дисплазии, а также синдром Олбрайта; по характеру поражения – очаговую и диффузную. А.А. Колесов дифференцирует эту патологию на 3 гистологические формы. При первой – основной – форме отмечается разрастание клеточно-волокнистой ткани, на фоне которой разбросаны костные образования в виде немногочисленных балочек. При второй – пролиферирующей – форме вместе с зонами костных балочек на отдельных участках клетки расположены плотно. При третьей – остеокластической – форме обнаруживается большое число остеокластов, собранных в узелки [11].
Монооссальная форма – самая распространенная, встречается в 70% случаев. Чаще всего поражаются ребра и черепно-лицевая область, тогда как остальные отделы скелета сохраняют нормальное строение [12]. Поражение костей может протекать бессимптомно. Полиоссальная форма встречается в 30% случаев.
Наиболее тяжелой формой является синдром Олбрайта, который характеризуется триадой признаков: полиоссальной формой фиброзной дисплазии, преждевременным половым развитием (менархе в возрасте 3 лет) и пигментацией кожи (пятна светло-кофейного цвета, не возвышающиеся над уровнем кожи).
Предполагают, что этиология синдрома Олбрайта связана с неврогенными влияниями и эндокринными сдвигами вследствие врожденных изменений в гипоталамической области. Для него характерна преждевременная продукция гонадотропного гормона передней доли гипофиза на фоне склероза и гиперостоза основания черепа, преимущественно в области турецкого седла [13].
Клиническая картина фиброзной дисплазии разнообразна и зависит от локализации и вовлечения различных структур в патологический процесс. Сроки первичных проявлений фиброзной дисплазии зависят от морфологической структуры диспластической ткани [14]. Трудности в диагностировании фиброзной дисплазии связаны с тем, что заболевание долгое время протекает латентно. Одним из ранних и частых симптомов является головная боль. В дальнейшем, при прогрессировании процесса, появляются жалобы на косметический дефект лицевого черепа, затруднение носового дыхания, экзофтальм, а также онемение лица, амавроз вследствие компрессии лицевого и зрительного нервов, снижение слуха за счет сужения наружного слухового прохода.
Следует отметить разнообразие рентгенологической картины фиброзной дисплазии. Характерны участки разрежения и уплотнения кости, так называемая картина «матового стекла», увеличение кости в объеме, истончение кортикального слоя, а также мелкосетчатый, пятнистый или «ватный» рисунок. При очаговых формах в кости отмечаются очаги просветления овальной формы с характерным ячеистым рисунком [15].
Окончательный диагноз фиброзной дисплазии ставится после биопсии ткани на основании данных гистологического исследования.
В настоящее время не существует единого подхода к лечению этой патологии. По данным литературы, при полиоссальной форме применяют препараты, предотвращающие резорбцию костной ткани, – бисфосфонаты. В ряде исследований был использован памидронат, что привело к улучшению клинической картины, повышению минеральной плотности костей [16–20]. Однако в большинстве случаев выполняется хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации и распространения поражения, степени выраженности функциональных нарушений, темпов прогрессирования процесса [10, 21–23].
В нашей практике отмечен следующий случай фиброзной дисплазии. Пациентка С. (возраст – 51 год) при поступлении 17.06.2013 г. в УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова предъявляла жалобы на приступы боли в левой лобно-теменно-затылочной области, затруднение дыхания через нос, ухудшение зрения, беспокоящие ее в течение 10 лет. Два года назад присоединились жалобы на ощущение онемения левой половины лица. Лечилась самостоятельно (НПВС, антибиотики) с временным удовлетворительным эффектом. В анамнезе: преждевременное половое развитие (маточные кровотечения в возрасте 3 и 5 лет, менархе в 11 лет).
Объективно: пигментные пятна светло-кофейного цвета в области шеи и верхнего плечевого пояса. Форма наружного носа не изменена. Носовое дыхание умеренно затруднено, больше слева. При риноскопии: перегородка умеренно искривлена влево, слизистая оболочка полости носа розовая, нижние носовые раковины умеренно отечные, после анемизации хорошо сокращаются, отделяемого в носовых ходах нет. Со стороны других ЛОР-органов – без патологии. На КТ околоносовых пазух (ОНП): негомогенное заполнение тканью левой верхнечелюстной, лобной, клиновидной пазух, частично клеток решетчатого лабиринта слева (рис. 1А). Ткань из клиновидной пазухи распространяется в среднюю черепную ямку, с тенденцией к сдавлению вещества мозга и деструкции основания черепа. Соответствует костным структурам различной степени плотности (рис. 1Б). Естественное соустье левой верхнечелюстной пазухи проходимо. Помимо КТ ОНП с целью определения границ распространения патологической ткани в костях черепа больной была проведена остеосцинтиграфия – метод радионуклидной диагностики, основанный на введении, накоплении и регистрации в организме радиофармацевтического препарата, тропного к костной ткани. На остеосцинтиграмме определялась патологическая гиперфиксация индикатора в костях черепа – области носовой кости с переходом на нижнюю стенку левой орбиты, левую височную кость, верхнюю стенку орбиты и верхнюю челюсть, левую часть затылочной кости, а также в ребрах, верхних и нижних конечностях слева, грудном отделе позвоночника (рис. 2).
Больная обследована терапевтом. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Проведено дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, при котором атеросклеротических изменений экстракраниальных отделов БЦА не наблюдалось. Выявлен вариант развития левой позвоночной артерии (гипоплазия, вхождение в канал на уровне С5). Больная консультирована неврологом. Отмечена гипостезия левой половины лица. Заключение: болезнь Брайцева – Лихтенштейна (фиброзная дисплазия околоносовых пазух). Заключение окулиста: пресбиопия, заднекапсулярная катаракта.
24.06.2013 г. была выполнена операция – гайморотомия. Доступ через переднюю стенку. Верхние и заднелатеральные отделы пазухи были заполнены губчатой костной тканью, которая по возможности была удалена. В средних и медиальных отделах пазухи ткань удалена фрагментами. В альвеолярном отростке определялась полость в виде пещеры с гладкими стенками без какого-либо патологического содержимого. Через нижний носовой ход было сформировано соустье с верхнечелюстной пазухой диаметром 7 мм. После оперативного вмешательства купировались головные боли, ощущение онемения левой половины лица, что, очевидно, связано с декомпрессией ветвей тройничного нерва. Диагноз «фиброзная дисплазия» подтвержден гистологическим исследованием.
Жалобы на приступы боли в левой лобно-теменно-затылочной области, затруднение дыхания через нос, ухудшение зрения, ощущение онемения левой половины лица; анамнез: преждевременное половое развитие; объективные данные: пигментные пятна светло-кофейного цвета в области шеи и верхнего плечевого пояса; результаты КТ: негомогенное затемнение околоносовых пазух слева, распространяющееся в среднюю черепную ямку, с тенденцией к сдавлению вещества мозга и деструкции основания черепа; данные остеосцинтиграфии: патологическая гиперфиксация индикатора в костях черепа, а также в ребрах, верхних и нижних конечностях слева, грудном отделе позвоночника позволили поставить больной С. диагноз: «фиброзная дисплазия, синдром Олбрайта».
С учетом относительно доброкачественной природы заболевания и данных литературы о наблюдении больных в послеоперационном периоде хирургическое лечение не должно быть радикальным, т. к. это провоцирует активный рост патологической ткани. Операция должна быть направлена на сохранение существующих функций. Оперативное вмешательство возможно при функциональных нарушениях и выраженном косметическом дефекте. Фиброзная дисплазия является редким заболеванием, однако современные методы визуализации упрощают диагностику.
Фиброзная дисплазия – это поражение кости, при котором участок нормальной костной ткани замещается соединительной тканью с включением костных трабекул. Относится к категории опухолеподобных заболеваний, может быть локальной или распространенной, поражать одну или несколько костей. Проявляется болями, деформацией, укорочением или удлинением сегмента и патологическими переломами. Диагноз выставляется на основании рентгенографии, МРТ, КТ и других исследований. Лечение обычно хирургическое – резекция пораженного участка кости с замещением дефекта.
МКБ-10
Общие сведения
Фиброзная дисплазия (болезнь Лихтенштейна, болезнь Лихтенштейна-Яффе или болезнь Лихтенштейна-Брайцова) – системное поражение скелета. Симптомы обычно выявляются еще в детстве, но возможно и позднее начало. В литературе описаны случаи, когда монооссальная фиброзная дисплазия впервые диагностировалась у людей пенсионного возраста. Женщины болеют чаще мужчин. Возможно перерождение в доброкачественную опухоль; озлокачествление наблюдается редко.
Заболевание впервые было описано в первой половине 20 века. В 1927 году российский хирург Брайцов сделал доклад о клинических, микроскопических и рентгенологических признаках очагового фиброзного перерождения кости. В 1937 году Олбрайт описал многоочаговую фиброзную дисплазию, сочетающуюся с эндокринными нарушениями и характерными изменениями кожи. В том же году Альбрехтом была описана многоочаговая дисплазия в сочетании с преждевременным половым созреванием и нечеткой кожной пигментацией. Чуть позже Яффе и Лихтенштейн исследовали одноочаговые поражения и опубликовали выводы о причинах их возникновения.
Причины
Фиброзная дисплазия относится к категории опухолеподобных заболеваний, но не является истинной опухолью костей. Возникает вследствие неправильного развития остеогенной мезенхимы (ткани, из которой в последующем образуется кость). Причины развития не ясны, не исключена генетическая предрасположенность.
Классификация
В травматологии и ортопедии выделяют две основные формы фиброзной дисплазии: монооссальную (с поражением одной кости) и полиоссальную (с поражением нескольких костей, обычно расположенных на одной стороне тела). Полиоссальная форма развивается в детском возрасте и может сочетаться с эндокринными нарушениями и меланозом кожи (синдром Олбрайта). Монооссальная форма может манифестировать в любом возрасте, эндокринопатий и пигментации кожи у пациентов не наблюдается. Российские специалисты используют клиническую классификацию Зацепина, включающую следующие формы заболевания:
- Внутрикостная форма. Может быть монооссальной или полиоссальной. В кости образуются единичные или множественные очаги фиброзной ткани, в ряде случаев наблюдается перерождение кости на всем протяжении, однако структура коркового слоя сохранена, поэтому деформации отсутствуют.
- Тотальное поражение кости. Страдают все элементы, включая кортикальный слой и область костномозгового канала. Из-за тотального поражения постепенно формируются деформации, часто возникают усталостные переломы. Обычно наблюдается полиоссальное поражение длинных трубчатых костей.
- Опухолевая форма. Сопровождается разрастанием очагов фиброзной ткани, которые иногда достигают значительных размеров. Выявляется редко.
- Синдром Олбрайта. Проявляется полиоссальным или практически генерализованным поражением костей в сочетании с эндокринными расстройствами, преждевременным половым созреванием у девочек, нарушением пропорций тела, очаговой пигментацией кожи, тяжелыми деформациями конечностей и костей туловища. Сопровождается прогрессирующими нарушениями со стороны различных органов и систем.
- Фиброзно-хрящевая дисплазия. Появляется преимущественным перерождением хряща, нередко наблюдается трансформация в хондросаркому.
- Обызвествляющая фиброма. Особая форма фиброзной дисплазии, встречается очень редко, обычно поражает большеберцовую кость.
Симптомы фиброзной дисплазии
Выраженные врожденные деформации обычно отсутствуют. При полиоссальной форме первые симптомы появляются в детстве. Поражение костей сопровождается эндокринопатиями, пигментацией кожи и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы. Проявления болезни достаточно разнообразны, наиболее постоянными признаками являются незначительные боли (обычно в бедрах) и прогрессирующие деформации. Иногда болезнь диагностируется только при возникновении патологического перелома.
Обычно при полиоссальной форме наблюдается поражение трубчатых костей: большеберцовой, бедренной, малоберцовой, плечевой, лучевой и локтевой. Из плоских костей чаще страдают кости таза, кости черепа, позвоночник, ребра и лопатка. Нередко выявляется поражение костей кистей и стоп, при этом кости запястья остаются интактными. Степень деформации зависит от локализации очагов фиброзной дисплазии. При возникновении процесса в трубчатых костях верхних конечностей обычно наблюдается только их булавовидное расширение. При поражении фаланг пальцы укорачиваются, выглядят «обрубленными».
Кости нижних конечностей искривляются под тяжестью тела, возникают характерные деформации. Особенно резко деформируется бедренная кость, в половине случаев выявляется ее укорочение. Из-за прогрессирующего искривления проксимальных отделов кость приобретает форму бумеранга (пастушьего посоха, хоккейной клюшки), большой вертел «сдвигается» вверх, иногда достигая уровня тазовых костей. Шейка бедра деформируется, возникает хромота. Укорочение бедра может составлять от 1 до 10 см.
При формировании очага в малоберцовой кости деформация конечности отсутствует, при поражении большеберцовой кости может наблюдаться саблевидное искривление голени или замедление роста кости в длину. Укорочение обычно менее выражено, чем при очаге в бедренной кости. Фиброзная дисплазия подвздошной и седалищной костей вызывает деформацию тазового кольца. Это, в свою очередь, негативно влияет на позвоночник, провоцируя нарушения осанки, сколиоз или кифоз. Ситуация усугубляется, если процесс одновременно поражает бедро и кости таза, поскольку в подобных случаях ось тела еще больше нарушается, а нагрузка на позвоночник – увеличивается.
Монооссальная форма протекает более благоприятно, внекостные патологические проявления отсутствуют. Выраженность и характер деформаций сильно варьируют в зависимости от локализации, размера очага и особенностей поражения (тотальное или внутрикостное). Могут наблюдаться боли, хромота и повышенная утомляемость после нагрузки пораженного сегмента. Как и при полиоссальной форме, возможны патологические переломы.
Диагностика
Диагноз выставляется ортопедом-травматологом на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования. На начальном этапе на рентгеновских снимках в области диафиза или метафиза пораженной кости выявляются зоны, по виду напоминающие матовое стекло. Затем пораженный участок приобретает характерный крапчатый вид: очаги уплотнения чередуются с участками просветления. Хорошо видна деформация. При обнаружении одиночного очага необходимо исключить множественное поражение костей, которое на начальных стадиях может протекать бессимптомно, поэтому больных направляют на денситометрию. При наличии подозрительных участков выполняют рентгенографию, при необходимости используют КТ кости.
Следует учитывать, что фиброзная дисплазия, особенно монооссальная, может представлять значительные трудности в процессе диагностики. При нерезко выраженной клинической симптоматике нередко требуется длительное динамическое наблюдение. Для исключения других заболеваний и оценки состояния различных органов и систем могут потребоваться консультации фтизиатра, онколога и терапевта. В отдельных случаях показан осмотр кардиолога, эндокринолога или иных специалистов.
Лечение фиброзной дисплазии
Лечение преимущественно хирургическое – полная сегментарная резекция пораженного участка кости в пределах здоровых тканей и замещение дефекта костным трансплантатом. При патологическом переломе накладывают аппарат Илизарова. При множественных поражениях проводят профилактические мероприятия, направленные на предотвращение деформаций и патологических переломов.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни благоприятный. В отсутствие лечения, особенно при полиоссальной форме, могут возникать грубые калечащие деформации. Иногда очаги дисплазии перерождаются в доброкачественные опухоли (гигантоклеточную опухоль или неоссифицирующую фиброму). У взрослых описано несколько случаев злокачественного перерождения в остеогенную саркому. Специфическая профилактика отсутствует из-за неясной этиологии заболевания.
I got this site from my buddy who shared with me concerning this web site and now this time I am browsing this web site and reading very informative articles here.|
berkey https://bit.ly/3nYQwo7
Hurrah! After all I got a web site from where I be able to really get helpful information concerning my study and knowledge.|
feed http://auhoney.net/link.php?url=https://myopportunity.com/profile/jennifer-williams-11/sl
Greetings! I know this is kind of off topic but I was wondering if you knew where I could get a captcha plugin for my comment form? I’m using the same blog platform as yours and I’m having trouble finding one? Thanks a lot!|
the feed http://www.fajiao.org/go.php?go=yuuby.com%2Fnote%2F52955%2Fskratchlabs
}
the feed http://mugen.matrix.jp/cgi-bin/gate/rank.cgi?mode=link&id=97&url=https://skratchlabs.doodlekit.com
Fantastic blog! Do you have any hints for aspiring writers? I’m hoping to start my own website soon but I’m a little lost on everything. Would you advise starting with a free platform like WordPress or go for a paid option? There are so many choices out there that I’m completely confused .. Any tips? Kudos!|
the feed https://www.diabetesdaily.com/forum/redirect-to/?redirect=https://www.mapquest.com/my-maps/4af5208c-a7d0-422d-9922-74338d313aa0
I think the admin of this website is in fact working hard for his site, since here every material is quality based data.|
feed https://cdn.embedded.com/common/jumplink.php?target=https://community.developer.authorize.net/t5/user/viewprofilepage/user-id/31834
If you wish for to improve your experience just keep visiting this web page and be updated with the latest information posted here.|
portable atmospheric water generator https://workin.jp/redirect?job_id=1001870684&shokushu_index=1&ptn=https://architizer.com%2Ffirms%2Fatmospheric-water-generator%2F/
You have made some decent points there. I checked on the web for more information about the issue and found most individuals will go along with your views on this web site.|
superbeets https://www.webstolica.ru/go.php?link=https://vistaweb.isi.edu/superbeets85
Hello! This is my 1st comment here so I just wanted to give a quick shout out and say I really enjoy reading through your blog posts. Can you suggest any other blogs/websites/forums that go over the same subjects? Many thanks!|
junk car buyer near me https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer
Paragraph writing is also a excitement, if you know then you can write or else it is complicated to write.|
theragun vs hypervolt https://architizer.com/firms/theragun-review/
Hi mates, its great article regarding teachingand fully explained, keep it up all the time.|
we just did 46 hat https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
Hello There. I found your blog using msn. This is a very well written article. I’ll make sure to bookmark it and return to read more of your useful info. Thanks for the post. I will definitely return.|
pew pew madafakas meaning https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
Thanks so much for giving everyone remarkably brilliant opportunity to discover important secrets from this web site.
It is often so great and full of a lot of fun for me personally and my office peers to visit your site nearly three times in a week to learn the newest tips
you have. And of course, I am just actually happy for
the impressive tips and hints served by you.
Selected 4 ideas in this post are easily the very best online poker sites us we
have had.
Hello, i think that i saw you visited my weblog thus i came to
?return the favor?.I am trying to find things to improve my web site!I suppose its ok to
use a few of your ideas!!
Here is my web blog which poker Room is Best in asia?
Hi there, I found your website via Google while searching for a related topic, your web site came up,
it looks great. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
Here is my website: Hookup Ads
This web page can be a stroll-by way of for all the info you wished about this and didnt know who to ask.
Glimpse right here, and also youll definitely discover it.
My blog post — hook up Ads
Hello, just wanted to mention, I enjoyed this post. It was
helpful. Keep on posting!
My webpage; sex near Me
Thanks for the useful information on credit repair on this excellent blog.
Some tips i would advice people is to give up this mentality that they buy currently and shell out later.
Being a society all of us tend to repeat this for many factors.
This includes getaways, furniture, and items we want.
However, you have to separate the wants from the needs. When you are working to fix your credit score make some
sacrifices. For example you may shop online to save money or you
can go to second hand retailers instead Face book of Sex high priced department stores for
clothing.
My programmer is trying to convince discreet sex near me to move to
.net from PHP. I have always disliked the idea because of the expenses.
But he’s tryiong none the less. I’ve been using Movable-type on a variety of websites for about a year and am nervous
about switching to another platform. I have heard excellent things about blogengine.net.
Is there a way I can transfer all my wordpress posts into it?
Any help would be really appreciated!
Hola! I’ve been reading your blog for a long time now and finally got the
courage to go ahead and give you a shout out from Kingwood Texas!
Just wanted to tell you keep up the fantastic job!
Look into my web site adult facebook — Joseph —
Hey there! I’ve been reading your weblog for a
while now and finally got the bravery to go ahead and give you a shout out from Huffman Texas!
Just wanted to say keep up the excellent job!
My blog post — Sex in facebook
I conceive other website proprietors should take this web What Is The Easiest Poker Site To Win On? as
an example, very clean and fantastic user pleasant style.
row you out into the very poor house quickly.
Feel free to visit my page — Oliver
Hello! I’ve been reading your website for a while now and finally got the bravery to go ahead and
give you a shout out from Humble Tx! Just wanted to say keep up the good work!
Here is my site — Hookup Ads
Yesterday, while I was at work, my cousin stole my apple
ipad and tested to see if it can survive a 30 foot drop,
just so she can be a youtube sensation. My apple ipad is now
broken and she has 83 views. I know this is completely off topic but I had
to share it with someone!
My website :: Facebook Sex
Excellent read, I just passed this onto a colleague who was doing a little research on that.
And he just bought Hook.ups near Me lunch since I found
it for him smile Thus let me rephrase that: Thanks for
lunch!
Usually I don’t learn post on blogs, however I would like to say that
this write-up very compelled me to check out and do so!
Your writing style has been surprised me. Thank you, quite great post.
Also visit my web page; adult Personals
Youre so cool! How do i withdraw from ignition? dont
suppose Ive read something like this before. So nice to search out anyone with
some original ideas on this subject. realy thanks for beginning this
up. this web site is one thing that’s needed on the internet,
somebody with a little originality. useful job for bringing one
thing new to the internet!
hey there and thank you for your info � I have certainly picked Hook up ads anything new
from right here. I did however expertise some technical issues using this website, as I experienced to
reload the web site a lot of times previous to I could get it to load correctly.
I had been wondering if your web host is OK? Not that I’m complaining, but sluggish loading instances times will sometimes affect
your placement in google and could damage your quality score if ads and marketing with Adwords.
Anyway I am adding this RSS to my email and can look out for
much more of your respective intriguing content.
Make sure you update this again very soon..
Hi, i think that i saw you visited my blog so
i came to ?return the favor?.I’m trying to find things to improve my site!I suppose its ok
to use a few of your ideas!!
My webpage … bol poker
Have you ever considered about including a little bit more than just your articles?
I mean, what you say is fundamental and all.
Nevertheless think about if you added some great
pictures or video clips to give your posts more, «pop»!
Your content is excellent but with images and video clips,
this blog could undeniably be one of the most beneficial in its niche.
Great blog!
Also visit my web blog — hook Up ads
Its laborious to search out educated folks on this matter, however you sound like you know what
youre talking about! Thanks
My blog offshore poker sites
hello there and thank you for your information � I�ve certainly picked up anything new from right
here. I did however expertise some technical points using this website, since I experienced to reload the website a lot of times previous to I could get it
to load correctly. I had been wondering if your hosting
What is the most profitable online poker game? OK?
Not that I’m complaining, but sluggish loading instances times
will very frequently affect your placement in google and could damage your high quality score
if advertising and marketing with Adwords. Well I�m adding this RSS to my e-mail and can look out for much more of your respective exciting
content. Ensure that you update this again soon..
I enjoy you because of all your valuable work on this blog.
My mum enjoys getting into investigation and it’s easy
to see why. Most of us notice all regarding the lively manner you make priceless suggestions via
your website and as well as cause contribution from some other people on that subject matter then our princess has been becoming educated a great deal.
Have fun with the rest of the year. You’re the one performing
a stunning job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m extremely inspired with your writing abilities as neatly as with the structure for your weblog.
Is that this a paid theme or did you customize it yourself?
Either way keep up the nice quality writing, it is rare to peer a nice blog like this one nowadays.
Here is my blog post — Lowell
bookmarked!!, I love your website!
Feel free to surf to my blog: realgirls.fun
Hi there, just wanted to tell you, I enjoyed this article.
It was inspiring. Keep on posting!
Feel free to visit my site: top 10 Best poker sites
hello there and thank you for your info � I�ve definitely picked up anything new from right
here. I did however expertise several technical points using this site, since I experienced to reload
the website lots of times previous to I could get it to
load properly. I had been wondering if your web hosting is
OK? Not that I’m complaining, but slow loading instances times will very frequently affect your placement in google and could damage your high quality score
if advertising and marketing with Adwords. Anyway I am
adding this RSS to my email and could look out for a lot more of your respective exciting content.
Make sure you update this again very soon..
Feel free to surf to my webpage … fece book sex (Wilfred)
Wow that was unusual. I just wrote an really long comment but after I clicked submit my comment
didn’t appear. Grrrr… well I’m not writing all that
over again. Anyhow, just wanted to say superb blog!
my web-site; free hook Up ads
Thanks , I’ve recently been searching for information about this subject for ages and yours is the greatest I have discovered so far.
But, what about the bottom line? Are you sure about the source?
Feel free to visit my webpage … Martha
You are a very capable person!
Here is my blog … find Sex partners On Facebook
In the grand design of things you’ll receive a B+
with regard to hard work. Where exactly you misplaced me ended up being find sex partners On facebook your particulars.
As as the maxim goes, the devil is in the details…
And it couldn’t be more true here. Having said that,
let me inform you what exactly did work. Your authoring can be y engaging which is probably the reason why
I am taking the effort to opine. I do not really make it a regular habit of doing that.
Second, although I can certainly notice a leaps in reason you make, I am not
really confident of how you appear to connect your details which
in turn make the conclusion. For right now I shall yield
to your position however trust in the future you link your dots better.
Excellent read, I just passed this onto a colleague who was doing some research on that.
And he actually bought me lunch since I found it for him smile
Therefore let me rephrase that: Thank you for lunch!
Feel free to visit my site :: Sex In Face Book
Wow, fantastic weblog structure! How long have you ever been running a blog for?
you make blogging look easy. The whole look of your site Is Blitz Poker Safe? fantastic, as well as the
content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I just could not leave your web site prior to suggesting that I actually enjoyed
the usual info a person supply to your guests? Is going to be
back frequently in order to check up on new posts.
Thanks a lot for sharing this with all of us you really realize what you’re talking about!
Bookmarked. Please additionally discuss with my site =).
We could have a hyperlink alternate agreement among us!
Also visit my blog post … facebooksex (Santos)
Nice read, I just passed this onto a friend who
was doing a little research find sex partners On Facebook that.
And he actually bought me lunch since I found it for him
smile Thus let me rephrase that: Thanks for lunch!
Thanks , I have recently been searching for info about this subject for ages and yours is the best
I’ve discovered till now. But, what about the conclusion? Are you sure about the source?
Here is my web page :: hookups on facebook, https://ceshi.xyhero.com/home.php?mod=space&uid=715547&do=profile&from=space,
Thanks for the ideas shared using your blog. Something else I would like
to state is that weight loss is not all about going on a celebrity diet and trying
to reduce as much weight as you’re able in a set period of time.
The most effective way to shed pounds is by getting it
bit by bit and obeying some basic suggestions which can enable you
to make the most from the attempt to drop some weight. You may
know and already be following many of these tips, yet reinforcing information never affects.
Also visit my blog — Horny Women Near Me
Hi there, I found your site by the use of
Google at the same time as looking for a comparable topic, your
site came up, it appears good. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.
my homepage — Pokerking Review
Wow, marvelous weblog structure! How lengthy have you been running a blog for?
you made running a blog glance easy. The whole glance of
your web site is fantastic, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply couldn’t go away your web site before suggesting that I really loved the usual info
an individual provide for your guests? Is going
to be back regularly to investigate cross-check new posts.
My web blog; sex in Facebook
Hey, you used to write great, but the last several
posts have been kinda boring I miss your tremendous
writings. Past several posts are just a little bit out of track!
come on!
Feel free to visit my website … Elegbederafiukenny%40P.Laus.I.Bleljh%40H.Att.Ie.M.C.D.O.W.E.Ll2.56.6.3Burton.Rene%40G.Oog.L.Eemail.2.1@Cenovis.The-M.Co.kr
I conceive other website proprietors should take this site as an model, very
clean and wonderful user pleasant style and design.
Feel free to visit my blog — adult personnels — http://www.coach4Good.hu,
Have you ever considered publishing an ebook or guest authoring
on other websites? I have a blog based upon on the same information you discuss and would really like
to have you share some stories/information. I know my visitors would enjoy
your work. If you are even remotely interested, feel free to shoot Sex Near Me an e mail.
One other issue issue is that video games
are usually serious as the name indicated with the primary focus on learning rather than enjoyment.
Although, we have an entertainment facet to keep your children engaged,
each and every game will likely be designed to focus on a specific experience
or area, such as cs or science. Thanks for your post.
Feel free to surf to my webpage: Top 10 Best Poker Sites
Thanks a lot for the helpful article. It is also my belief that mesothelioma has an particularly long latency time, which means that warning signs of the disease might not
emerge until finally 30 to 50 years after the original exposure to asbestos.
Pleural mesothelioma, and that is the most common style and
has an effect on the area throughout the lungs, could cause shortness of breath,
breasts pains, and also a persistent cough, which may cause
coughing up bloodstream.
Here is my blog — horny woman near me (Augusta)
excellent put up, very informative. I wonder why the opposite
specialists of this sector do not understand this.
You should continue your writing. I’m confident, you’ve a great readers’
base already!
Also visit my website — facebook personals
Keep working ,impressive job!
Also visit my site: Sex Facebook
Hi there, just wanted to say, I liked this post. It was funny.
Keep Sex On Facebook posting!
whoah this weblog is fantastic i like reading your posts.
Keep up the great work! You understand, a lot
of individuals are searching round for this info, you could help them greatly.
My web page … top 10 Best poker sites
Its really a cool and helpful piece of info. Im
satisfied that you just shared this useful info with us.
Please stay us informed like this. Thank you for sharing.
My web blog … Hookup Ads
I take pleasure in, cause I found exactly what is the most Profitable online poker game? I used to be taking a look for.
You’ve ended my four day long hunt! God Bless you man. Have a great day.
Bye
Excellent read, I just passed this onto a friend who was doing some research on that.
And he just bought me lunch because I found it
for him smile So let me rephrase that: Thank
you for lunch!
Feel free to surf to my webpage; fasbook sex [Grand-kamun.ru]
I was very pleased to find this web-site.I wished to thanks on your time for this excellent learn!!
I positively enjoying every little little bit of it and
I’ve you bookmarked to take a look at new stuff
you weblog post.
Here is my blog post kkpoker
I like your writing style really enjoying this web site.
Also visit my site; best Poker sites
I am really loving the theme/design of your blog.
Do you ever run into any internet browser compatibility problems?
A couple of my blog audience have complained about
my website not operating correctly in Explorer but looks great in Safari.
Do you have any advice to help fix this problem?
Also visit my page face book sex
Hey there! Do you know if they make any plugins to
help with SEO? I’m trying to get my blog to rank
for some targeted keywords but I’m not seeing very good gains.
If you know of any please share. Thank you!
Review my website … Sex In Face Book
magnificent post, very informative. I wonder why the other
experts of this sector How do I withdraw from Ignition? not notice this.
You should continue your writing. I am sure, you’ve a huge readers’ base already!
Thanks for your content. One other thing is when you are promoting your property
all on your own, one of the challenges you need to be aware of upfront is how
to deal with home inspection accounts. As a FSBO vendor, the key about successfully shifting your property in addition to
saving money upon real estate agent profits is information. The more you are aware
of, the softer your sales effort is going to be.
One area where by this is particularly vital is assessments.
Look into my blog Kkpoker Review
I believe this site holds some real great info for everyone :D.
Feel free to surf to my web blog … Bovada Poker review
Thanks for the helpful article. It is also my opinion that mesothelioma cancer has an particularly long latency time, which means that symptoms of the disease won’t emerge right
until 30 to 50 years after the 1st exposure to asbestos fiber.
Pleural mesothelioma, which is the most common type and is affecting the area
around the lungs, might cau shortness of breath,
breasts pains, and a persistent cough, which may cause coughing up maintain.
my website :: Kk Poker
Thank you a lot for sharing this with all folks you really recognize what
you’re speaking about! Bookmarked. Kindly also visit my
website =). We could have a link alternate arrangement among us!
Here is my web-site: sportsbetting poker review
I have realized that of all different types of insurance, health insurance is the most questionable because of the clash between the insurance policy company’s obligation to remain profitable and the buyer’s need to have insurance.
Insurance companies’ commission rates on health plans ome
low, so some companies struggle to profit. Thanks for the thoughts you reveal
through this website.
Here is my blog post — SportsBetting Poker Review
I like this blog so much, saved to favorites.
my web-site; facebooksex
Wow, superb weblog structure! How lengthy have you been blogging for?
you make running a blog look easy. The overall look of your website is fantastic, let alone the content![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply
could not depart your web site prior to suggesting that I
really loved the usual information an individual provide
to your visitors? Is gonna be again regularly to inspect new
posts.
Review my web page Sex facebook
very nice put up, i certainly love this web site, keep find sex partners On facebook it
I truly appreciate this post. I have been looking all over for this!
Thank goodness I found it on Bing. You’ve made my day!
Thanks again
Feel free to surf to my website :: Kk poker
I am curious to find out what blog platform you’re using?
I’m having some small security issues with my latest website and I’d like
to find something more secure. Do you have any
solutions?
Feel free to visit my homepage: Mamie
I conceive other website owners should take this web site as an example, very clean and good
user genial layout.
Also visit my homepage — Wsop App Complaints
Thank you for your entire effort on this site. Kate
delights in making time for research and it is obvious why.
A lot of people notice all of the lively
tactic you give vital tactics through this web blog and therefore invigorate response from
other individuals on that concept so our girl is without a doubt becoming
educated so much. Have fun with the rest of the new year.
Your doing a powerful job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I’m extremely inspired
with your writing talents and also with the layout in your weblog.
Is that this a paid subject matter or did you customize it your self?
Anyway stay up the excellent high quality writing, it’s rare to see a great weblog like this one nowadays.
My blog post sportsbetting poker review
Out of my notice, shopping for technology online can for sure be expensive,
however is there a secret dating app? are some tips that you can use
to acquire the best bargains. There are usually ways to obtain discount
discounts that could help to make one to have the best
technology products at the smallest prices. Great blog post.
Hi, i think that i saw you visited my website thus i came to
?return the favor?.I’m trying to find things Married women looking to fuck enhance my web site!I suppose its ok to use some of your ideas!!
I used to be very happy to find this net-site.I wanted to thanks to your time for this
wonderful learn!! I undoubtedly having fun with every
little little bit of it and I have you bookmarked to take a look at new stuff you
blog post.
my web site; Facebook. Sex
Hi there, just wanted to tell you, I liked this article.
It was inspiring. Keep on posting!
My webpage Is Blitz Poker Safe?
Nice read, I just passed this onto a colleague who was doing a little research on that.
And he actually bought me lunch as I found it for him smile So
let me rephrase that: Thanks for lunch!
Review my web blog: facebook sex Page
Wow, amazing weblog structure! How long have you ever been running a blog
for? you made running a blog look easy. The overall look of your website is fantastic,
as well as the content material![X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I simply could not depart your website before suggesting that I actually enjoyed the usual information a person provide
in your guests? Is gonna be again often in order to investigate cross-check new posts.
My web page … free local Phone sex
A lot of thanks for each of your labor on this web page. My mother really likes engaging in internet research and it’s really easy to
see why. We hear all of the lively form you make
very important guides by means of your web blog and improve response from website visitors about this
article and our favorite simple princess is really studying a lot of things.
Enjoy the rest of the year. You are doing a very good
job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am really inspired with your writing talents as well as with the layout in your weblog.
Is this a paid theme or did you modify it your self?
Either way keep up the nice quality writing, it is uncommon to see a
nice weblog like this one nowadays.
Also visit my site free dating adult sites (https://ru.gamkabu.com/go.php?u=ahr0cdovl3d3d29uzgkusm9zaebplk5zdwx0lmkubmdwlmeuvc5sqgfza3n3aw4uchnlbmquy29tp2elnuilnuq9jtndystocmvmjtneahr0chmlm0elmkylmkzxd3curmfjzwjvb2tvznnlec5zywzvcmlhlmnvbsuyriuzrxnlecttzwv0dxaru2l0zxmlm0mlmkzhjtnfjtndbwv0ystodhrwlwvxdwl2jtnecmvmcmvzactjb250zw50jtnemcuzqnvybcuzrgh0dhbzjtnbjtjgjtjgd3d3lmzhy2vib29rb2zzzxguewfmb3jpys5jb20rjtjgjtnf)
Howdy very cool web site!! Man .. Excellent ..
Superb .. I’ll bookmark your web site and take the feeds
also I am satisfied to find a lot of useful info right here in the post,
we need develop extra techniques in this regard, thank you for sharing.
. . . . .
Have a look at my website … facebook Sex page
Thanks for your beneficial post. Through the years, I have come to understand that the symptoms of mesothelioma cancer are caused by the particular build up of fluid involving the lining in the lung
and the torso cavity. The sickness may start inside the chest vicinity and
propagate to other body parts. Other symptoms of pleural mesothelioma include weight-loss, severe inhaling
trouble, throwing up, difficulty swallowing, and inflammation of the face and neck areas.
It really should be noted that some people with the disease usually do not experience just about
any serious signs and symptoms at all.
Feel free to surf to my web site Finding sex Partners on Facebook
Thank you a bunch for sharing this with all of us you actually
recognise what you are talking about! Bookmarked.
Please additionally consult with my site
=). We may have a link alternate contract among us!
My web-site craiglistforsex
Thanks a lot for sharing this with all people you actually
recognize what you’re speaking about! Bookmarked.
Please also talk over with my web site =). We can have a hyperlink exchange agreement between us!
Also visit my web-site: hook.ups near me
Hello, i think that i saw you visited my website thus i came to ?return the favor?.I’m
trying to find things to enhance my site!I suppose
its ok to use some of your ideas!!
my homepage: Hookup near me
Hello, i think that i saw you visited my weblog thus i came to ?return the favor?.I am
trying to find things to improve my site!I suppose its ok to use
some of your ideas!!
Here is my web blog Hookups Bear Me (Igcc.Com.Pe)
I think this internet site holds some rattling
good info for everyone :D.
My web page: Aja
I for all time emailed this weblog post page to all my associates, because if like to
read it after that my links will too.
Take a look at my page … craiglistforsex
Hey, I think your site might be having browser compatibility
issues. When I look at your blog in Safari, it looks fine but when opening in Internet Explorer,
it has some overlapping. I just wanted to give you
a quick heads up! Other then that, superb blog!
Feel free to surf to my web site; Facebook of sex
Thanks for making me to acquire new strategies about pc’s.
I also have belief that certain of the best ways to keep your laptop computer
in prime condition is with a hard plastic-type material case, and also shell,
that fits over the top of your computer. A majority of these protective gear are usually model precise since they are manufactured to
fit perfectly over the natural casing. You can buy all of them directly from the vendor,
or through third party places if they are designed for your notebook, however only a few laptop can have a cover on the market.
All over again, thanks for your tips.
Feel free to surf to my web page — poker Site rankings
I have been checking out some of your stories and i can state clever stuff.
I will make sure to bookmark your site.
Review my website Safest poker sites
This website is known as a stroll-by for all Facebook of sex the information you wanted about this and
didnt know who to ask. Glimpse here, and also youll undoubtedly uncover it.
I conceive this web site contains some rattling great information for everyone
:D.
Take a look at my website :: Facebook Of Sex
Thanks a bunch for sharing this with all folks you really recognise what you
are talking approximately! Bookmarked. Please also visit my site =).
We could have a link change arrangement among us!
Here is my web site fb sex
I have noticed that of all types of insurance, health insurance is the most dubious because
of the struggle between the insurance company’s
necessity to remain making money and the user’s need to have insurance coverage.
Insurance companies’ profits on overall health plans are
low, consequently some providers struggle to make money. Thanks for the ideas you reveal through this website.
Also visit my homepage facebook Sex
I conceive this site holds some real great information for everyone :
D.
Check out my web blog: Meth Addiction
Hello my friend! I wish to say that this article is awesome, nice written and include almost all significant infos.
I would like to see more posts like this.
Feel free to surf to my blog — Alcohol Rehab
Another thing is that while searching for a good online electronics store, look for
online shops that are continually updated, keeping up-to-date with the most up-to-date products, the perfect deals, and
also helpful information on services. This will ensure that you are getting through a shop
that stays on top of the center For alcohol and Drug treatment competition and provides you what you should need to make intelligent,
well-informed electronics acquisitions. Thanks for the significant tips
I have learned through the blog.
Touche. Solid arguments. Keep up the good work.
Here is my blog post — detox rehab center near me
I enjoy you because of your whole efforts on this web page.
Gloria really likes conducting internet research and it is
easy to understand why. A lot of people know all concerning the lively tactic you make helpful ideas through this web site
and therefore recommend response from website visitors on this subject matter plus my simple princess is certainly studying a great
deal. Take advantage of the remaining portion of the
year. Your conducting a glorious job.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]I am extremely inspired with your writing skills as well
as with the structure on your blog. Is that this
a paid theme or did you customize it your self?
Either way stay up the excellent high quality writing,
it is uncommon to look a great blog like this one these days.
My page … luxury rehab centers Near me
Thanks for your article. I would also like to say a health insurance brokerage also utilizes the
benefit of the particular coordinators of any group insurance policy.
The health agent is given an index of benefits sought by individuals or a group coordinator.
What a broker will is seek out individuals drug and alcohol Rehab also
coordinat
NDC 68382 222 05 in bottle of 500 capsules propecia for sale online isosorbide levofloxacino covid como tomar There will not be any negotiations at all without making sure that the Geneva 2 meeting is basically for the transitional period and for Assad to go, National Coalition chief Ahmed Jarba told a news conference after the London meeting
Everything is very open with a clear clarification of the
challenges. It was definitely informative. Your site is useful.
Thank you for sharing!
Also visit my web site :: Shavonne
buy generic tricor for sale buy tricor 160mg generic order tricor 160mg without prescription
Attractive section of content. I just stumbled upon your web site and in accession capital to assert that
I get actually enjoyed account your blog posts.
Any way I’ll be subscribing to your augment and even I achievement you access consistently rapidly.
my website; obtenir du sildenafil sans ordonnance en Suisse
buy ketotifen without prescription order geodon sale buy imipramine 75mg generic
minoxidil cheap flomax 0.2mg pill buy ed pills without a prescription
acarbose 50mg generic purchase micronase without prescription brand fulvicin 250mg
buy cheap generic acarbose repaglinide 1mg brand order fulvicin for sale
aspirin ca buy aspirin without a prescription imiquimod online
dipyridamole over the counter purchase dipyridamole pills pravachol online buy
brand dipyridamole 25mg order generic dipyridamole 25mg pravachol ca
order melatonin for sale cerazette pills order danocrine 100 mg
buy duphaston 10mg online cheap sitagliptin 100 mg sale jardiance drug
Hi there! I’m at work surfing around your blog from my new iphone 4!
Just wanted to say I love reading your blog and look forward to all your posts!
Keep up the great work!
My web site; dónde encontrar trihexyphenidyl en Argentina
fludrocortisone 100 mcg canada order bisacodyl 5mg generic loperamide 2 mg generic
Thank you for another wonderful article. Where else may anybody get that kind of info aankoop van retin-a in Antwerpen
such an ideal way of writing? I have a presentation next
week, and I’m at the look for such info.
buy prasugrel paypal order prasugrel 10 mg sale buy tolterodine 1mg generic
monograph 600mg ca colospa 135 mg ca order cilostazol 100mg sale
order prasugrel 10mg order chlorpromazine 100mg generic purchase tolterodine online cheap
buy ferrous without prescription how to buy sotalol sotalol 40mg usa
ferrous sulfate cost ferrous sulfate 100 mg without prescription buy cheap generic betapace
Hi! I’ve been following your site for a long time now and finally got the bravery to go ahead and give you a shout out from Dallas Tx!
Just wanted to mention keep up the good work!
Review my webpage: acheter albuterol en Belgique en ligne
enalapril 5mg pills order doxazosin online cheap buy generic lactulose online
order vasotec 10mg generic order lactulose for sale how to buy duphalac
Hi, i think that i saw you visited my site thus i came to
“return the favor”.I am attempting to find things
to enhance my web site!I suppose its ok to use some of your
ideas!!
Feel free to surf to my web-site … achat de caberpar en Europe
buy xalatan without a prescription buy rivastigmine 6mg online buy exelon pills for sale
This information is priceless. When can I find out more?
Feel free to surf to my web site … Bobbye
buy cheap generic betahistine buy betahistine 16 mg probenecid 500 mg uk
buy prilosec pills order omeprazole 20mg pills metoprolol 50mg tablet
omeprazole uk order montelukast 10mg for sale oral metoprolol
buy generic micardis 20mg purchase molnunat pill purchase movfor generic
buy cialis 40mg sale order tadalafil pills sildenafil 100mg usa
This is my first time pay a visit at here and i am genuinely impressed to
read everthing at alone place.
Also visit my blog; vente libre de paronex en Suisse
Thanks for sharing your thoughts. I really appreciate your efforts
and I will be waiting for your further post thank you
once again.
Here is my homepage … precio de sulfazine sin receta en Colombia
Hello there! I could have sworn I’ve been to this blog before but after browsing through some of
the post I realized it’s new to me. Nonetheless, I’m definitely happy I found it and I’ll be
bookmarking and checking back frequently!
Feel free to surf to my web site raadpleeg een arts voor een recept voor betaxolol in Amsterdam
I like the helpful information you provide in your articles.
I’ll bookmark your blog and check again here frequently.
I’m quite certain I will learn a lot of new stuff right here!
Good luck for the next!
Look at my web-site :: Monique
I’m not that much of a online reader to be honest but your blogs really nice, keep
it up! I’ll go ahead and bookmark your site to
come back later on. All the best
Feel free to visit my blog: precio de effexor sin receta
buy provigil pills for sale order prednisone 20mg online deltasone buy online
Ahaa, its fastidious dialogue concerning this post at this place at this web site,
I have read all that, so now me also commenting at this place.
Also visit my web site: anastrol online zonder recept in Nederland
order accutane 10mg generic order accutane 20mg for sale buy zithromax 250mg online cheap
If some one desires expert view on the topic of running a blog afterward
i propose him/her to pay a visit this website, Keep up the
fastidious work.
my page … comprar iporel en línea en Bogotá
order lipitor 20mg without prescription amlodipine 5mg sale norvasc 10mg us
buy azithromycin without prescription where can i buy neurontin neurontin 800mg pill
order lipitor 10mg without prescription cost amlodipine norvasc pills
casino free spin online slot machines real money purchase furosemide for sale
pantoprazole oral zestril 5mg ca phenazopyridine 200 mg sale
protonix oral cheap pyridium order pyridium 200mg generic
Good post. I learn something totally new and challenging on sites I stumbleupon on a daily basis.
It’s always useful to read through articles from other writers and practice a little something from their
websites.
My website achat de duloxetine sans ordonnance
free spins casino doxycycline 100mg pill strongest over the counter antihistamine
roulette free play for fun sports gambling stromectol online pharmacy
black jack order stromectol 3mg pills ivermectin buy uk
symmetrel order amantadine 100 mg pill avlosulfon oral
online casinos for real money buy augmentin pills for sale levothyroxine order
order vardenafil 20mg online buy levitra without prescription tizanidine price
buy perindopril 4mg pill buy generic allegra fexofenadine 180mg over the counter
buy perindopril 8mg generic buy aceon 4mg generic allegra for sale online
how to buy ozobax buy toradol medication toradol order online
loratadine cheap tritace for sale online buy dapoxetine medication
purchase ozobax generic buy elavil without prescription toradol online order
purchase claritin pill ramipril over the counter buy dapoxetine 90mg pill
buy lioresal online ozobax online order buy ketorolac no prescription
Hello, i think that i saw you visited my web site so i came to “return the favor”.I’m attempting to find things
to enhance my website!I suppose its ok to use a few of your ideas!!
My blog post: dove trovare bactroban in farmacia
buy glimepiride online cheap buy glimepiride medication arcoxia 60mg over the counter
fosamax for sale order fosamax 35mg sale furadantin 100 mg for sale
propranolol generic buy ibuprofen 600mg pill buy plavix 75mg for sale
order pamelor 25 mg pills methotrexate 2.5mg for sale buy paracetamol online
I am regular visitor, how are you everybody?
This piece of writing posted at this web page is really nice.
Take a look at my page — Yvonne
xenical 60mg without prescription diltiazem 180mg price diltiazem oral
buy warfarin 5mg generic medex ca order metoclopramide 10mg online
order orlistat orlistat over the counter purchase diltiazem online cheap
This is a good tip especially to those fresh to the blogosphere.
Short but very precise info… Appreciate your sharing
this one. A must read post!
Review my web blog: benadryl expédié discrètement
pepcid for sale online how to get famotidine without a prescription cheap tacrolimus
astelin online order order azelastine 10ml for sale buy cheap avalide
famotidine 20mg cheap famotidine without prescription tacrolimus price
purchase nexium mirtazapine 15mg over the counter buy topamax 200mg
zyloprim sale buy temovate cheap crestor 10mg price
sumatriptan 25mg cheap order imitrex 25mg without prescription avodart order online
buspin oral buy zetia 10mg pill purchase cordarone pill
generic zantac 300mg buy generic mobic order celecoxib 100mg for sale
buy domperidone online cheap tetracycline 250mg pill oral tetracycline
buy motilium buy motilium sale order sumycin 500mg generic
flomax price order ondansetron 4mg pill zocor 20mg price
spironolactone 25mg tablet buy valacyclovir no prescription finasteride generic
essays writing cheap dissertation help order research paper online
buy diflucan 200mg pill oral acillin cipro 500mg over the counter
generic sildenafil 100mg oral sildenafil 100mg order estradiol 1mg generic
order diflucan without prescription oral acillin cipro 1000mg cost
It’s appropriate time to make some plans for the future and it is time to be happy.
I’ve read this post and if I could I desire
to suggest you some interesting things or suggestions. Perhaps you can write next articles referring to this article.
I wish to read more things about it!
my page … Schnelle Lieferung von imiquimod online
aurogra tablet order sildalis sale estrace 1mg brand
buy lamotrigine 200mg without prescription buy lamictal 200mg without prescription purchase mebendazole for sale
cleocin medication order generic cleocin buy sildenafil pill
order tretinoin gel online order tadalafil avana price
buy retin online cheap buy tretinoin without prescription buy avanafil 100mg generic
buy generic nolvadex buy budesonide without a prescription rhinocort online
oral tamoxifen buy rhinocort online cheap buy rhinocort online
order generic tadacip 10mg indomethacin buy online indomethacin 75mg uk
order tadacip pills tadacip 10mg pill indomethacin online order
ceftin for sale buy methocarbamol cheap purchase robaxin for sale
order trazodone generic suhagra over the counter buy clindac a online cheap
order lamisil sale buy terbinafine pills for sale casino game
It’s in fact very complex in this active life to listen news on TV,
so I simply use web for that reason, and get the most up-to-date news.
Take a look at my webpage … achat de singulair en Espagne
purchase trimox sale amoxicillin pills order biaxin 500mg generic
order generic amoxicillin 250mg order arimidex 1 mg online cheap biaxin 250mg tablet
oral catapres 0.1mg generic meclizine buy generic spiriva online
clonidine 0.1mg sale order generic tiotropium bromide order tiotropium bromide generic
strongest acne medication prescription purchase oxcarbazepine sale order oxcarbazepine without prescription
minocycline price minocycline 50mg tablet buy requip 2mg without prescription
minocin 100mg price order terazosin 1mg for sale requip online order
strongest non prescription sleeping pills buy sleep aids online prescription diet pills without doctor
buy medroxyprogesterone 5mg generic medroxyprogesterone 5mg cheap buy microzide cheap