Остеохондропатии – это целая категория заболеваний опорно-двигательного аппарат, которые поражают определенные участки длинных трубчатых костей. Как правило, подвержены заболеванию те части кости, к которым прикрепляются сухожилия мышц, их еще можно встретить в медицинской литературе под названием бугристостей. Остеохондропатии поражают в основном детей и подростков, у взрослых эта патология практически не встречается. Одна из самых распространенных остеохондропатий – это болезнь Осгуда-Шлаттера.
В чем суть заболевания и его причины
При развитии данного типа остеохондропатии поражается бугристость большеберцовой кости. К этому месту прикрепляется связка надколенника. У детей и подростков все кости имеют зону роста, за счет которой кость растет в длину. Эта область располагается между эпифизами (дистальным или латеральным) и диафизом, а называется она апофиз. Именно в этом месте и находится бугристость большеберцовой кости, которая и страдает при развитии болезни Осгуда-Шлаттера.
Существуют анатомо-физиологические предрасполагающие факторы у детей и подростков к развитию данной патологии:
- Зона роста кости (апофиз) имеет отдельное кровоснабжение, и в период интенсивного роста ребенка кровеносные сосуды отстают в росте, то есть костная ткань растет быстрее. Это приводит к развитию гипоксии большеберцовой кости в области бугристости, к нехватке кислорода и питательных веществ, что делает структуру этого костного образования очень хрупкой и склонной к повреждению.
- Если в этот период ребенок активно занимается некоторыми видами спорта или подвержен другим физическим перегрузкам, уязвимое место большеберцовой бугристости поддается постоянной микротравматизации, что вызывает специфическую защитную реакцию организма. В данной области развивается асептическое воспаление и пактивизируются процессы оссификации еще не до конца сформированной бугристости. Вследствие таких нарушений наблюдается чрезмерное разрастание костной ткани в этой зоне, что внешне проявляется формированием шишки под коленом у ребенка. Процесс может быть односторонним, но чаще поражение двухстороннее.
Предрасполагающие факторы
Как уже было сказано, болезнь Осгуда-Шлаттера развивается преимущественно у детей и подростков. Намного чаще патология наблюдается у детей, которые активно занимаются спортом. У мальчиков остеохондропатия встречается чаще, нежели у девочек.
Основной пик заболеваемости наблюдается у детей 11-14 лет. Заболевание достаточно распространенное и встречается примерно в 13% всех детей, которые активно занимаются спортом. Важно отметить и то, что среди этих подростков болезнь дебютирует именно после эпизода какой-то травмы, часто и вовсе не тяжелой.
Среди основных факторов риска патологии выделяют следующие:
- Возраст. Болезнь встречается преимущественно в детском возрасте, у взрослых пациентов могут лишь наблюдаться остаточные проявления в виде бугорка под коленом.
- Пол. Чаще заболевают представители мужского пола, но с каждым годом гендерные отличия сокращаются, так как девочки сегодня начинают заниматься аналогичными видами спорта на ряду с мальчиками.
- Физические нагрузки. Болезнь Осгуда-Шлаттера в 5 раз чаще поражает людей, которые занимаются активными разновидностями спорта.
Симптомы
В большинстве случаев заболевание протекает полностью бессимптомно и отличается доброкачественным характером, а выявляется случайно – при рентгенологическом обследовании по другому поводу. Но встречаются и клинические ситуации, когда болезнь проявляет свои симптомы, чем причиняет массу неудобств пациенту.
Как правило, при отсутствии осложнений, признаки заболевания только местные, то есть общее самочувствие и состояние ребенка не страдает. Самым частым симптомом считается появление бугорка (шишки) в области проекции бугристости большеберцовой кости (под коленом на передней поверхности голени).
Такое образование неподвижное и очень плотное на ощупь, может наблюдаться небольшой отек тканей вокруг шишки. Цвет кожи над образованием не изменен, отсутствует покраснение или повышение местной температуры, что свидетельствует о неинфекционной природе образования под коленным суставом.
Вторым признаком патологии считается болевой синдром. Боль отличается большим диапазоном интенсивности. У одних пациентов она полностью отсутствует, у вторых появляется только при определенных движениях (прыжки, бег), а у третьих болевые ощущения постоянные и беспокоят даже при обычном уровне физической активности.
Как правило, боль может наблюдаться до тех пор, пока ребенок не перестанет расти, а его костные зоны роста не закроются. Если боль беспокоит подростка, то это основное показание к активному лечению остеохондропатии.
Последствия и возможные осложнения
Как правило, течение болезни Осгуда-Шлаттера доброкачественное и к моменту 21-23 лет (именно в этот период окончательно закрываются все зоны роста в костях) все патологические симптомы исчезают. У некоторых пациентов может остаться безболезненная шишка под коленом, которая никак не отражается на функции коленного сустава и нижней конечности в целом.
Осложнения патологии встречаются редко. Чаще всего это простой косметический дефект в виде шишки под коленом. Но в некоторых случаях может происходить фрагментация бугристости большеберцовой кости с отрывом костных отломков вместе со связкой надколенника. В таких случаях прибегают к хирургическому лечению и ликвидации дефекта.
Методы диагностики
Чаще всего диагностика заболевания не вызывает никаких трудностей. При типичных симптомах недуга, соответственном возрасте пациента, при наличии описанных выше факторах риска патологии диагноз можно установить сразу после осмотра ребенка.
Для подтверждения болезни Осгуда-Шлаттера назначают рентген коленного сустава и смежных костей в боковой проекции. На таких рентгеновских снимках можно четко рассмотреть остеохондропатию, наличие фрагментации кости, если она присутсвует.
В более тяжелых диагностических ситуациях прибегают к таким методикам обследования, как МРТ и/или КТ. Дополнительно проводят ультразвуковое исследование коленного сустава и прилегающих мягких тканей.
Все лабораторные показатели при заболевании находятся в рамках возрастной нормы.
Лечение
Как правило, патология хорошо поддается лечению, имеет благоприятный прогноз, но основная проблема – это длительность терапии (от 6-ти месяцев до 2-х лет) и необходимость соблюдать рекомендации по режиму физических нагрузок. Лечение может быть консервативным и хирургическим.
Консервативная терапия
Это основной вид лечения данной проблемы. Основная задача терапии – купировать болевой синдром, снизить интенсивность асептического воспаления и обеспечить нормальный процесс оссификации бугристости большеберцовой кости.
Основной метод консервативной терапии – это щадящий режим физической активности. На время лечения нужно обязательно прекратить все занятия спортом и прочие чрезмерные физические нагрузки. В обязательном порядке нужно применять различные ортопедические изделия для защиты коленного сустава – ортезы, бандажи, эластические повязки, фиксаторы, пателлярные бандажи
В комплексной терапии назначают и медикаментозную коррекцию. В случае болевого синдрома назначают в соответствующих возрастных дозах анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. Также всем пациентам показаны препараты кальция, поливитамины. Обязательной составляющей консервативной терапии является физиотерапия. Пациентам назначают курсы:
- УВЧ,
- магнитной терапии,
- фонофореза,
- электофореза,
- лазерной терапии,
- ударно-волновой терапии.
Также всем пациентам показана лечебная гимнастика и курсы массажа.
Как правило, такое комплексное лечение приносит положительные результаты спустя 3-6 месяцев, но иногда терапия может затянуться. В случае, когда консервативная терапия оказалась неэффективной, а болезнь прогрессирует, развиваются ее осложнения, прибегают к оперативному вмешательству.
Хирургическое лечение
Показаниями к назначению операции у пациентов с болезнью Осгуда-Шлаттера являются:
- длительное течение патологии и неэффективность консервативной терапии (когда курс лечения длится более 2-х лет);
- наличие стойкого болевого синдрома, который не устраняется прочими методиками лечения;
- если с помощью рентгенографии наблюдается фрагментация большеберцовой бугристости и наблюдается отделение отдельных отломков кости;
- если возраст ребенка на момент диагностирования болезни составляет 14 лет и больше.
Сама по себе операция считается технически несложной. Хирург удаляет все отделившееся костные фрагменты и проводит пластику сухожилий и связок. Реабилитация после хирургического лечения не является длительной. После курса консервативного лечения ребенок снова сможет вести активный образ жизни и полностью избавиться от болезни.
И хотя болезнь Осгуда-Шлаттера чаще встречается у мальчиков, гендерный разрыв сужается по мере вовлечения девочек в занятия спортом. Болезнь Осгуда-Шлаттера болезнь поражает больше подростков занимающихся спортом (в соотношение один к пяти).
Возрастной диапазон заболеваемости имеет гендерный фактор так, как у девочек половое созревание наступает раньше, чем у мальчиков. Болезнь Осгуда-Шлаттера обычно возникает у мальчиков в возрасте от 13 до 14 лет и у девочек в возрасте от 11 до 12 лет. Заболевание обычно проходит само по себе по мере того как прекращается рост костной ткани.
Симптомы
Основные симптомы болезни Осгуда-Шляттера заболевания включают в себя:
- Боль, отек, и болезненность в области бугристости большеберцовой кости, чуть ниже коленной чашечки
- боли в коленях, которые усиливаются после физической активности особенно при такой как бег, прыжки и подъем по лестнице — и уменьшаются в покое
- напряженность окружающих мышц, особенно мышц бедра (четырехглавой мышцы)
Боли варьируют в зависимости от каждого индивида. У некоторых может быть только легкая боль при выполнении определенных видов деятельности, особенно при выполнение бега или прыжков. У других же боль может быть постоянной и изнурительной. Как правило, болезнь Осгуда-Шлаттера развивается только в одном колене, но иногда может иметь место в обоих коленях. Дискомфорт может быть длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев и может повторяться, пока ребенок не перестает расти.
Причины
В каждой трубчатой кости ребенка (в руке или ноге) есть зоны роста, на конце костей состоящие их хряща. Хрящевая ткань не такая прочная, как костная и поэтому больше подвержена повреждению и избыточные нагрузки на зоны роста может привести к отеканию и болезненности этой зоны. Во время физической активности, где много бега, прыжков и наклонов (футбол, баскетбол, волейбол и балет) мышцы бедра у ребенка растягивают сухожилие — четырехглавой мышцы, соединяющей коленную чашечку к большеберцовой кости.
Такие повторяющиеся нагрузки могут приводить к небольшим надрывам сухожилия от большеберцовой кости, что в результате приводит к появлению отека и болям, характерным для болезни Осгуд-Шлаттера болезни. В некоторых случаях организм ребенка пытается закрыть этот дефект ростом костной ткани, что приводит к образованию костной шишки.
Факторы риска
Основными факторами риска развития болезни Осгуда-Шляттера является возраст, пол и участие в спортивных состязаниях.
Возраст
Болезнь Осгуда-Шляттера происходит во время полового созревания и роста организма. Возрастной диапазон разный у мальчиков и девочек, потому что созревание у девочек начинается раньше. Обычно болезнь Осгуда-Шлаттера развивается у мальчиков в возрасте 13-14 лет а у девочек в возрасте 11-12 лет. Возраст диапазоны отличаются от секса, потому что девочки испытывают полового созревания раньше, чем у мальчиков.
Болезнь Осгуда-Шляттера чаще встречается у мальчиков, но гендерный разрыв сокращается, так как постепенно все больше девочек занимаются спортом.
Занятия спортом
Болезнь Осгуда-Шляттера встречается у почти 20 процентов подростков, которые участвуют в спортивных состязаниях в то время, как только в 5 процентах случаев у подростков, не занимающихся спортом. Заболевание возникает в основном при занятиях такими видами спорта, где требуется много прыжков бег изменения траектории движения. Это, например:
- Футбол
- Баскетбол
- Волейбол
- Гимнастика
- Фигурное катание
- Балет
Осложнения
Осложнения болезни Осгуда-Шлаттера встречаются редко. Они могут включать хроническую боль или локальную припухлость, которая хорошо поддается лечению холодными компрессами и приему НПВС. Нередко, даже после того, как симптомы исчезли, может остаться костная шишка на голени в области припухлости. Эта шишка может сохраняться в той или иной степени на протяжении всей жизни ребенка, но это обычно не нарушает функцию колена.
Диагностика
Для диагностики большое значение имеет история заболевания и врачу необходима следующая информация:
- Подробное описание симптомов у ребенка
- Связь симптомов с физическими нагрузками
- Информация о наличии медицинских проблем в прошлом (особенно перенесенные травмы)
- Информация о медицинских проблемах в семье
- Все лекарственные препараты и пищевые добавки, которые принимает ребенок.
Для диагностики болезни Осгуда-Шлаттера болезни, врач проведет осмотр коленного сустава ребенка, что позволит определить наличие отека, болезненности, покраснения. Кроме того, будет оценен объем движений в колене и бедре. Из инструментальных методов диагностики чаще всего применяется рентгенография коленного сустава и голени, позволяющее визуализировать область прикрепления сухожилия надколенника к большеберцовой кости.
Лечение
Обычно болезнь Осгуда-Шлаттера излечивается самостоятельно, и симптомы исчезают после завершения роста костей. Если же симптоматика выраженная, то лечение включает медикаментозное лечение, физиотерапию, ЛФК.
Медикаментозное лечение заключается в назначении болеутоляющих, таких как ацетаминофен (тайленол и др.) или ибупрофен. Физиотерапия позволяет уменьшить воспаление снять отечность и боли.
ЛФК необходимо для подбора упражнений, растягивающих четырехглавую мышцу и подколенные сухожилия, что позволяет снизить нагрузку на область прикрепления сухожилия надколенника к большеберцовой кости. Упражнения на усиление мышц бедра помогают также стабилизировать коленный сустав.
Изменение образа жизни.
Предоставить разгрузку суставу и ограничить виды деятельности, усиливающие симптоматику (например, стояние на коленях прыжки бег).
Прикладывание холода в область повреждения.
Использование надколенника при занятиях спортом.
Замена видов спорта связанных с прыжками и бегом на такие виды как езда на велосипеде или плавание на период, необходимый для стихания симптоматики.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Первичная консультация врача — невролога — цена 1 500 руб. | ||
Повторная консультация врача невролога (для пациентов с перерывом лечения более 3-х месяцев) — цена 1 200 руб. |
По результатам консультации будут назначены диагностика и/или лечение.
Болезнь Осгуда-Шляттера связана с нарушением кровообращения в колене, из-за чего начинается постепенное разрушение ядра коленной кости. Из-за плохого поступления крови начинается воспаление хряща и большеберцовой кости.
Чаще всего болезнь Осгуда-Шляттера проявляется у активных подростков или людей, занимающихся спортом. Может оно возникать и как последствие травм или перегрузок коленного сустава.
Долго не спадающий отёк, припухлость колена, болезненные ощущения при разгибании и сгибании ноги могут свидетельствовать о начавшемся процессе разрушения хряща. Болезнь вполне излечима, а в случае подростковых заболеваний — проходит с возрастом, но лишь контроль врача и тщательное лечение смогут помочь полностью восстановить подвижность.
Почему возникает болезнь?
Одной из самых распространённых причин возникновения болезни Осгуда-Шляттера являются травмы колена разной степени тяжести. У взрослых, как правило, болезнь развивается как одно из осложнений после прямых травм:
- Переломы колена.
- Вывихи и прочие повреждения целостности коленного хряща.
Но чаще всего подвержены болезни Шляттера подростки, чей организм развивается не всегда равномерно, а некоторые органы системы просто «не успевают» дорастать до соответствующих размеров. При этом увеличивающаяся масса тела и получаемые нагрузки обычно превышают возможности хрящевой ткани. Перегрузка связок приводит к заболеванию.
Ситуация усугубляется, если ребёнок при этом занимается спортом. Приседания, наклоны, резкие смены движения, часто непомерные нагрузки приводят к растяжению сухожилий четырёхглавой мышцы. Из-за этого соединение коленной чашечки и большеберцовой кости слабеет, а частое перенапряжение приводят к постоянным микротравмам. Ими могут быть:
- Растяжения, после которых следуют отёки и болезненные ощущения.
- Надрывы сухожилий, приводящие к опухолям и отёкам в районе колена.
Пытаясь перекрыть возникшую пустоту, организм заполняет её небольшой шишкой из костной ткани, которая выглядит как небольшая доброкачественная опухоль.
Еще одно заболевание, которое возникает при активном росте молодого организма — болезнь Шейермана Мау. Узнайте подробности лечения и профилактики здесь.
Кто подпадает под риск заболевания?
Самая большая группа риска — это мальчики подростки от 8 до 18 лет, активно занимающиеся спортом. Согласно статистике, у 25 % детей данного пола и возраста в той или иной форме переносят болезнь Осгуда-Шлаттера. И лишь 5 % из них не причастны к активным занятиям спортом, а заболевают из-за различных травм или врождённых дефектов хряща колена.
К сожалению, с распространением женских видов спорта своеобразная группа риска сформировалась и среди девочек подростков. Это в основном девушки от 12 до 18 лет, также активно занимающиеся спортом и получающие спортивные травмы. Поскольку общая жизненная активность девочек-подростков значительно ниже, чем у мальчиков, то и риск заболевания ниже — около 5-6 %.
Вторая значительная группа риска — это профессиональные спортсмены, как правило, молодые, перенёсшие травмы колена различной степени тяжести. Микротравмы во взрослом возрасте становятся причиной заболевания значительно реже.
Какие же виды спорта усугубляют риск заболевания? В первую очередь те, которые связаны с прыжками, рывками, наклонами, резкими сменами направления движения, перегрузками и растяжением связок. В группы риска попадают молодые люди, занимающиеся следующими видами спорта:
- Лёгкая атлетика.
- Футбол.
- Волейбол.
- Баскетбол.
- Художественная гимнастика.
- Фигурное катание.
В группу риска можно занести также профессиональных танцоров таких направлений как контемп, брейк и других современных танцев.
Всё это не означает, что подростку или взрослому вредно заниматься подобными видами спорта — но нагрузки должны быть чётко рассчитаны. Родителям подростков, особенно мальчиков, следует контролировать нагрузки, получаемые ребёнком, приучать его к культуре спорта.
Как проявляется заболевание?
Первыми симптомами заболевания являются боли в коленях, возникающие после физических нагрузок. Вероятность того, что это не просто растяжение, увеличивается при наличии в истории больного травм колена.
Вначале боль может проявляться не постоянно, а лишь при серьёзных физических нагрузках, но со временем болевые ощущения усиливаются, появляются припухлости, становится трудно совершать привычные ранее упражнения. Кроме болей, называют также ряд других симптомов:
- Припухлости в области колена, со временем перерастающие в опухоль.
- Постоянные отёки в нижней или верхней части колена, проявляющиеся после физических нагрузок, а также по утрам.
- Стреляющая боль в нижней части колена, проявляющаяся во время перенапряжения.
- Усиление боли при физических нагрузках.
К сожалению, на начальном этапе на подобные симптомы обращают внимание очень немногие. Боли при нагрузках или перенапряжении и лёгкие, быстро спадающие отёки могут продолжаться на протяжении нескольких недель, а то и месяцев.
Других признаков начавшегося процесса может и не быть, поэтому недомогания зачастую списывают на мелкие травмы. И лишь когда резка боль при полном сгибании колена и опухоли дают о себе знать, больной обращается к врачу. Чтобы избежать возможных осложнений, за медицинской помощью следует обратиться как можно раньше.
Диагностика и лечение
Чтобы диагностировать болезнь Осгуд-Шлаттера, необходимо обязательно сделать рентгеновский снимок проблемной зоны. Рентгенография колена позволит исключить добро- и злокачественные опухоли другого происхождения, растяжения, ушибы и прочие проблемы суставов со сходными симптомами. Дополнительными способами диагностики является пальпация опухоли, жалобы больного на сильные боли при резком сгибании колена.
Ранее было принято считать, что у детей заболевание Осгуда-Шляттера проходит само собой и только у взрослых его нужно лечить, но это не совсем верно.
Во избежание последствий и при очень ярко выраженных симптомах используют следующие средства лечения болезни Осгуда-Шляттера:
- ЛФК. Курс лечебной физкультуры для страдающих болезнью Осгуда-Шляттера включает в себя упражнения, направленные на укрепление коленного сустава и развитие мышц бедра. Сбалансированный цикл упражнений на растяжение подколенных сухожилий и четырёхглавой мышцы позволит снизить нагрузку на проблемный участок и будет способствовать улучшению состояния.
- Массаж поражённых участков с согревающими и противовоспалительными мазями. Так, идеально подходит троксевазиновая мазь.
- Физиотерапия. Тубусное ультрафиолетовое облучение назначается пациентам с последней стадией заболевания. Если изменения неглубокие, назначается электрофорез с кальцием и новокаином, а также прогревания.
- Применение согревающих компрессов.
- Приём противовоспалительных и болеутоляющих средств. Обычно назначаются ибупрофен и ацетаминофен.
Но если заболевание прогрессирует, а консервативные методы оказываются бессильны, приходится применить хирургическое вмешательство, а именно механическое изъятие опухоли. Если необходимо, изымается весь участок сустава, поражённого дистрофическим процессом.
«Мёртвый» сустав заменяют пластиковым имплантом. Разумеется, подобное вмешательство — достаточно серьёзный шаг, а потому в первую очередь применяются нехирургические меры.
Возможные осложнения
При тяжёлом протекании заболевания после окончания курса лечения остаётся костный нарост в виде шишки под коленной чашечкой.
При неполном лечении остаются болевые ощущения, ноющие боли, которые могут регулярно появляться после сильных физических нагрузок.
На период лечения и реабилитации следует исключить занятия спортом, придерживаться определённой диеты, не забывать о лечебных упражнениях, не допускать перегрузок сустава.
Болезнь Осгуда-Шлаттера вполне излечима, но к лечению её необходимо подходить ответственно.
whoah this blog is excellent i love studying your articles. Keep up the good work! You realize, lots of individuals are searching round for this info, you could help them greatly. |
berkey https://bit.ly/3nYQwo7
Excellent post. I was checking constantly this blog and I am impressed! Very helpful info particularly the remaining phase 🙂 I take care of such info much. I was seeking this particular information for a long time. Thanks and good luck. |
the feed http://tiol.ru/redirect.php?to=https://www.programmableweb.com/profile/cbdoil7
Hi! I’m at work surfing around your blog from my new iphone 4! Just wanted to say I love reading your blog and look forward to all your posts! Keep up the great work!|
thefeed http://www.sports-ranking.com/search/rank.cgi?mode=link&id=7&url=https://community.dynamics.com/members/skratchlabs
You have made some good points there. I checked on the web for more info about the issue and found most individuals will go along with your views on this site.|
the feed http://www.gymlink.co.nz/redirect.php?listid=4830&url=www.gamespot.com%2Fprofile%2Fcbdoil9%2Fabout-me%2F
Hey there! Do you know if they make any plugins to protect against hackers? I’m kinda paranoid about losing everything I’ve worked hard on. Any suggestions?|
thefeed http://lupin3.jp/other/link/rank.cgi?mode=link&id=219&url=https://www.gapyear.com/members/skratchlabs/
Admiring the persistence you put into your website and detailed information you offer. It’s nice to come across a blog every once in a while that isn’t the same out of date rehashed information. Wonderful read! I’ve saved your site and I’m adding your RSS feeds to my Google account.|
the feed https://remontmix.ru/out?t=1&mid=19521&url=http://qooh.me/clifbar
Hi, after reading this remarkable post i am as well cheerful to
share my know-how here with mates.
Here is my web page — seoguide article
Yes! Finally someone writes about %keyword1%.|
junk car buyer https://myspace.com/buyercarhouston
Sweet blog! I found it while searching on Yahoo News. Do you have any tips on how to get listed in Yahoo News? I’ve been trying for a while but I never seem to get there! Thanks|
houston junk car buyer https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer
I’ve been surfing online more than three hours today, yet I never found any interesting article like yours. It is pretty worth enough for me. In my view, if all site owners and bloggers made good content as you did, the net will be a lot more useful than ever before.|
theragun review https://www.symbaloo.com/mix/theragun-review
Howdy! Would you mind if I share your blog with my facebook group? There’s a lot of folks that I think would really appreciate your content. Please let me know. Thank you|
theragun https://www.pinterest.com/beydisefye/theragun-review/
Heya i’m for the first time here. I came across this board and I find It truly useful & it helped me out a lot. I hope to give something back and aid others like you aided me.|
we just did 46 https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/
Hi there, i read your blog from time to time
and i own a similar one and i was just wondering if you get a
lot of spam responses? If so how do you protect against it,
any plugin or anything you can recommend? I get so much lately it’s driving me mad so any help is very
much appreciated.
Review my webpage … slot online (https://pbase.com/topics/gasfly5/emma_lazarus_high_school_gil)
Hey There. I found your blog using msn. This is a very well written article.
I’ll be sure to bookmark it and come back to read more of your useful information. Thanks for the post.
I’ll certainly return.
My site … Jasa arsitek palembang
Wonderful beat ! I wish to apprentice at the
same time as you amend your website, how could i subscribe for a blog website?
The account aided me a applicable deal.
I had been a little bit acquainted of this your
broadcast provided shiny clear idea
My blog post: aqua city đảo phụng hoàng
It’s amazing for me to have a website, which is useful in support of my knowledge.
thanks admin
Here is my web-site; https://sites.google.com/site/221ntmk/thuoc-tang-cuong-sinh-ly-nam
It’s impressive that you are getting ideas from this post as well
as from our argument made here.
Also visit my blog: Link Slot Deposit Pulsa (Trey)
I will right away take hold of your rss as I can’t to find your e-mail subscription hyperlink or e-newsletter service. Do you’ve any? Kindly permit me recognize so that I may just subscribe. Thanks.|
Milford Grastorf https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02
Good site you have got here.. It’s hard to find good quality writing like yours these days. I really appreciate people like you! Take care!!|
pew pew madafakas shirt mens https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas
Impressive posts about Car Flipping. My blog xrank.cyou also has a lot of exclusive content I created myself, I am sure you won’t leave empty-handed if you drop by my page.
generic 5 mg cialis The use of lithium in the U
8 at the Children s Hospital in Buffalo were exposed to diethylstilbestrol; at the remaining ten hospitals, 0 viagra pill near me E, mRNA was isolated from left ventricular tissue
what happens to a woman if they take viagra In patients with severe renal dysfunction or undergoing hemodialysis, dosing adjustment is not generally necessary
louer levitra en france levitra precio de captopril en venezuela The talks on Iran s nuclear programme will be the firstsince the election of President Hassan Rouhani, who has tried toimprove ties with the West to pave the way for an end tosanctions, which have cut Iranian oil exports by more than 1million barrels per day
buy fenofibrate 200mg online cheap fenofibrate 200mg uk buy fenofibrate 200mg without prescription
Isolated mitochondria exposed to low micromolar concentrations of DHA exhibit slight depolarization of the IMM, a partly impaired ADP ATP antiporter and a slightly impaired electron transport within the RC louer levitra en france
cialis 40mg price cheap tadalafil 5mg sildenafil cost
buy generic ketotifen buy tofranil 25mg generic imipramine for sale online
minoxidil us order flomax 0.4mg generic medications for ed
buy acarbose 25mg sale order glyburide 5mg pills order griseofulvin generic
melatonin 3mg us norethindrone 5mg for sale danazol 100 mg capsules
It’s amazing to pay a visit this web site and reading the views of all friends about this post,
while I am also eager of getting experience.
Here is my website alendro venta libre en México
dipyridamole 100mg usa buy gemfibrozil paypal pravastatin for sale online
order dydrogesterone 10 mg empagliflozin online order jardiance 10mg online
buy monograph 600 mg generic etodolac 600 mg cheap buy pletal 100mg online
where to buy fludrocortisone without a prescription aciphex 20mg usa buy generic loperamide online
Can I simply say what a comfort to find an individual who really understands what they’re talking about on the internet.
You certainly realize how to bring a problem to light and make it important.
A lot more people ought to look at this and understand this side of
the story. It’s surprising you are not more popular since you
most certainly have the gift.
Here is my website :: Sienna
buy prasugrel 10 mg sale buy generic prasugrel tolterodine 1mg canada
Hi! This is kind of off topic but I need some guidance from an established blog.
Is it difficult to set up your own blog? I’m not very techincal but I can figure things out pretty quick.
I’m thinking about creating my own but I’m not sure where to begin. Do you have any points or suggestions?
Many thanks
Check out my site: No se requiere receta para comprar ketoconazole en Suiza
ferrous sulfate 100 mg uk sotalol 40 mg for sale sotalol over the counter
buy zovirax generic zovirax canada rivastigmine 3mg sale
vasotec 5mg canada lactulose drug cheap duphalac
This is a topic that is close to my heart…
Take care! Exactly where are your contact details though?
Stop by my blog post biaxin online bestellen in België
buy provigil 100mg sale buy modafinil 200mg without prescription generic deltasone 5mg
purchase isotretinoin online generic amoxil 250mg order azithromycin pills
omnicef 300 mg for sale cefdinir 300 mg price buy lansoprazole pill
Hello, I enjoy reading through your article. I like to write a little comment
to support you.
My web site: Kauf von cardizem in Deutschland
What’s up to every one, for the reason that I am truly eager of reading this webpage’s post to be updated on a regular basis.
It contains pleasant information.
My web page cotrimoxazole in Österreich kaufen
order atorvastatin 20mg where can i buy amlodipine buy generic norvasc over the counter
real casino slot machine games purchase albuterol inhaler albuterol uk