No Image

Что такое аппарат илизарова

СОДЕРЖАНИЕ
22
1 477 просмотров
17 августа 2019

Уникальным явлением в области травматологии и ортопедии стал аппарат Илизарова, получивший название в честь своего изобретателя – российского травматолога Гавриила Абрамовича Илизарова. За 67 лет применения его в практике он буквально произвел переворот в лечении сложных повреждений и деформаций костно-суставной системы.

Особенности аппарата

До этого применялись различные методы металлоостеосинтеза (сращивания костей): соединение отломков стальными пластинами, штифтами, проволокой. Они используются и сегодня, но альтернативы аппарату нет.

Он позволил создать принципиально новый метод – внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Это означает следующее:

  1. Вмешательство выполняется вне очага перелома, нет необходимости делать разрезы, обнажать поломанную кость, что исключает инфицирование и воспаление кости.
  2. Возможность оптимально сопоставлять отломки путем компрессии (сдавления), дистракции (растяжения) и ротации (поворота).
  3. Фиксация довольно надежная, нет надобности прикручивать к кости фиксирующие пластины, вставлять штифт, которые требуют повторной операции удаления.
  4. Нет необходимости в длительной иммобилизации гипсовой повязкой со всеми ее минусами.
  5. Возможность применения на любом участке скелета.

Такие преимущества обеспечивает само устройство аппарата. Он состоит из опорных колец, соединенных стержнями, спиц и креплений. Спицы вводятся выше и ниже места перелома в кость, фиксируются к кольцам. Смещение колец вдоль стержней и вокруг оси позволяет сопоставить отломки кости наилучшим образом, достичь быстрого сращения. В этом состоит принцип работы аппарата.

Применение аппарата

Практика показала, что возможности аппарата Илизарова гораздо больше, чем лечение переломов. Он нашел широкое применение и в ортопедии для исправления различных костных деформаций, для удлинения ног.

Сращивание костей при переломах

Когда имеется смещение отломков при закрытых переломах, внеочаговый остеосинтез просто незаменим. С помощью настроек аппарата можно постепенно смещать отломки до их полного сопоставления, не нанося значительной травмы пациенту, как при операции открытого остеосинтеза. В итоге консолидация наступает гораздо быстрее, не развиваются такие осложнения, как нагноение кости, нарушение кровообращения конечности – отек, тромбофлебит.

Удлинение ног

Операция по удлинению ног применяется для увеличения роста, когда при нормальных размерах туловища ноги непропорционально короткие. Это – врожденная патология. Однако сегодня такая операция применяется и по желанию с эстетической целью. В основном, на нее решаются представительницы прекрасного пола, чтобы приблизить свою внешность к модельной.

С помощью аппарата можно поэтапно смещать кость и постепенно растягивать мягкие ткани во избежание их повреждений. Сначала устанавливают аппарат, затем создают искусственный перелом кости с помощью специальных инструментов — делают ее рассечение(остеотомию). Через несколько дней начинают поэтапную дистракцию. По достижении нужной длины растягивание прекращают и оставляют аппарат до полного сращения костей. Максимально возможное увеличение длины голени – 7 см, бедра – 10 см.

Процедура эта длительная, в среднем на 1 см удлинения уходит 1 месяц, на 5 см – до 2,5 месяцев, затем продолжают фиксацию до сращения в течение 2 месяцев.

Исправление деформации конечностей

Искривление рук и ног может быть как врожденным, так и посттравматическим при неправильно сросшемся переломе. Механизм действия аппарата такой же, как и при удлинении ног. После установки аппарата делают остеотомию в нескольких местах зоны искривления, затем, регулируя положение колец, спиц и длину стержней, сближают отломки так, чтобы они уложились ровно и соприкасались.

После выпрямления кости идет фиксация до полной консолидации – 2-2,5 месяца.

Установка аппарата

Перед установкой пациент проходит обследование: делают рентген или томографию, лабораторное исследование . Подбирают оптимальный способ обезболивания, размер и тип аппарата. В современных клиниках делают виртуальное моделирование предстоящей операции, где на экране дисплея компьютера виден предварительный результат.

Операцию выполняют под наркозом или проводниковым обезболиванием, вводя анестезирующий раствор под оболочки спинного мозга в области поясницы. В операционной установлен специальный рентген-аппарат для контроля за точностью выполнения вмешательства.

Сначала с помощью специальной дрели через кость проводят по 2 спицы выше и ниже места перелома, затем их натягивают и закрепляют между кольцами. С помощью инструментов устанавливают нужную длину стержней, поворот колец. При этом фиксированные спицами отломки кости смещаются и принимают нужное положение, о чем можно судить по показаниям рентгена.

Читайте также:  Лента эспандер упражнения на ягодицы

Раны кожи в области вхождения спиц закрываются стерильными повязками с антисептиком.

Аппарат настолько универсален и удобен, что он подходит для любого типа костей.

Его варианты используются для лечения костей и суставов — самых мелких на кисти и стопе, на позвоночнике и даже на ключице и голове. Наиболее часто он находит применение на конечностях.

Применение на ноге

Внеочаговый остеосинтез применяется для лечения переломов и удлинения бедренной кости, берцовых костей голени, позволяет фиксировать голеностоп и стопу, создать артродез (неподвижность) коленного сустава для снятия боли при запущенных заболеваниях и при суставном туберкулезе.

Наложение на бедро

Аппарат используется для лечения переломов в любом отделе бедра, особенно осколочных, когда другие методы фиксации малоэффективны. Другая цель применения – удлинение конечности. Такие больные лечатся стационарно, потому что на бедре проходят крупные сосуды и нервы, высока вероятность осложнений.

Аппаратный способ позволяет сократить время срастания переломов до 4 месяцев и ускорить период реабилитации.

Лечение методом вытяжения бедра более длительное, и не всегда дает хорошее сопоставление кости. Длительность же ношения аппарата при удлинении бедра зависит от того, на сколько нужно удлинить кость, и определяется индивидуально.

Наложение на голень

Цель применения на голени – лечение переломов берцовых костей со смещением, исправление деформаций, удлинение конечности. Пациент определенное время находится под наблюдением врача, и выписывается только после того, как устранена угроза осложнений.

Носить на ноге аппарат нужно в среднем до 2 месяцев, это — меньше, чем ношение гипсовой повязки.

Применение на руке

На верхней конечности аппарат применяется для лечения переломов со смещением, особенно осколочных, плечевой, локтевой и лучевой костей, для устранения контрактур (ограничения подвижности) лучезапястного сустава и пальцев, исправления деформаций.

Сроки лечения переломов костей предплечья уменьшаются до 2 месяцев, сокращается длительность реабилитационного периода.

Особенности использования и ухода за аппаратом

Чтобы аппарат дал максимальный эффект и не возникло нежелательных последствий, необходимо строго соблюдать инструкцию по его использованию и знать, как ухаживать:

  1. Обязательно пользоваться костылями, если аппарат наложен на ногу, чтобы уменьшить нагрузку при ходьбе.
  2. Ежедневно обрабатывать 96° спиртом спицы аппарата.
  3. Обрабатывать раствором антисептика кожу в местах вхождения спиц не менее 3 раз в неделю, менять стерильные повязки. Можно использовать медицинский 50° спирт, 2% раствор хлоргексидина, 5% раствор йода. Хорошую защиту дает раствор димексида 25-30%, он же улучшает циркуляцию крови и помогает убрать опухоль конечности.
  4. Закрывать аппарат чистой хлопчатобумажной тканью для предупреждения загрязнения, попадания пыли.
  5. Несколько раз в день заниматься гимнастикой – выполнять движения в свободных суставах конечности для сохранения тонуса мышц и улучшения кровообращения

Снятие аппарата и период реабилитации

После наступления полного сращения костей аппарат снимают в больничных условиях после контрольного рентген-снимка. Снятие аппарата Илизарова выполняет врач. Эта процедура безболезненна, на ранки накладываются повязки с антисептиком, которые можно убрать через 2-3 дня.

Сразу же нужно приступить к выполнению специальных упражнений ЛФК , которые порекомендует врач. Например, разрабатывать ногу нужно постепенно, увеличивая нагрузки. Вначале делают упражнения лежа и сидя: сгибают-разгибают в суставах, подтягивают к животу колено. Далее включают упражнения стоя – отведение, приведение, сгибание и разгибание в суставах, приседания, увеличивают время ходьбы.

Лучше делать разработку с помощью специалиста ЛФК.

В курс реабилитации включают физиотерапевтические процедуры, массаж, бальнеотерапию (ванны, грязи, светолечение). Восстановление после лечения аппаратом наступает быстрее, чем при использовании других методов.

Преимущества и недостатки

Аппарат имеет очевидные преимущества перед другими методами остеосинтеза:

  • нет необходимости в операции открытого остеосинтеза;
  • существенное сокращение сроков консолидации костей;
  • более прочное сращение, отсутствие ложных суставов;
  • больше возможностей движения;
  • меньшее число осложнений (воспаление, тромбофлебит, лимфостаз);
  • короткий период реабилитации.

Однако есть и некоторые минусы :

  • воспаление тканей по ходу спиц, остеомиелит кости;
  • отек конечности из-за повреждения спицами сосудов;
  • невралгии при травмировании спицей нервных стволов.

Такие осложнения нечасты, и их можно предупредить правильным уходом за аппаратом, а накладывать его должен опытный квалифицированный специалист.

Стоимость

Производитель аппарата ФГУП «Опытный завод» РНЦ ВТО (федеральное государственное унитарное предприятие российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия») имени Г.А. Илизарова в г. Курган. Аппарат успешно экспортируется в различные страны и пользуется большим спросом.

Читайте также:  Дискомфорт в заднем проходе у мужчин

При всех своих преимуществах средняя стоимость гораздо ниже, чем штифтов и пластин из специальных сплавов, а также аналогов аппарата, где вместо спиц применяются металлические стержни. Цена варьирует, в зависимости от размера и модели аппарата, от 75 до 200 тысяч рублей . Например, новые модели с электронным управлением и автоматическим дозированием компрессии или растяжки стоят дороже.

Отзывы

Среди пациентов, которым довелось лечиться с помощью аппарата, можно встретить различные отзывы, но в целом большинство из них положительные. Недовольство обычно основывается на необходимости тщательного ежедневного ухода за аппаратом, поэтому некоторые предпочли остеосинтез пластиной.

Многие пациенты отмечают, что, после лечения другими методами – вытяжением, гипсовой фиксацией не удалось достичь нормального сращения костей, а после действия внеочагового синтеза дела пошли на лад. Да и высокий зарубежный спрос на аппарат также свидетельствует о том, что «работает» он хорошо.

Доктор Илизаров буквально поставил на ноги с помощью своего метода сотни тысяч людей, в том числе известных (Валерий Брумель, Дмитрий Шостакович, Владимир Чагин), ему благодарны и многочисленные больные за рубежом.

Заключение

Метод лечения аппаратом Илизарова очень эффективен, он постоянно развивается и имеет высокий мировой рейтинг при относительно невысокой стоимости.

Компрессио́нно-дистракцио́нный аппара́т (аппарат Илизарова, аппарат Шевцова-Мацукатова) — медицинский аппарат, предназначенный для длительного скрепления фрагментов костной ткани, а также для её сжатия («компрессии») или растяжения («дистракции»), то есть для проведения так называемого «чрескостного остеосинтеза». Аппарат применяется для лечения травм, переломов костей конечностей, врождённых деформаций костной ткани. Также используется при «эстетических» операциях в антропометрической (ортопедической) косметологии по удлинению и выпрямлению ног.

Аппарат представляет собой металлические «кольца», на которых крепятся «спицы», проходящие через костную ткань. Кольца соединены механическими стержнями, позволяющими менять их ориентацию со скоростью порядка одного миллиметра в день.

Впервые компрессионно-дистракционный аппарат был разработан советским хирургом Г. А. Илизаровым (авторское свидетельство № 98471 от 09.06.1952). Аппарат Илизарова является техническим средством позволяющим целенаправленно управлять восстановительными и формообразовательными процессами выращивания костной и мягких тканей.

Работа компрессионно-дистракционного аппарата основана на открытии Илизарова общебиологического свойства тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (эффект Илизарова) [http://ross-nauka.narod.ru/03/03-355.html] . Научное открытие "Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (эффект Илизарова)" :

"Экспериментально и клинически установлено неизвестное ранее общебиологическое свойство тканей отвечать на возникающие в них дозированные напряжения, преимущественно напряжения растяжения, ростом и регенерацией, обусловленными стимуляцией процессов биосинтеза в тканях (эффект Илизарова)". Номер и дата приоритета: № 355 от 24 ноября 1970г. реестр открытий СССР.

Для того, чтобы сложный перелом мог качественно и относительно быстро срастись, современная медицина использует специализированные компрессионно-дистракционные приборы. С их помощью можно максимально четко зафиксировать фрагменты кости, обеспечить ее сжатие или вытяжение, а также быстрое сращивание.

Аппарат Илизарова по праву считается наиболее эффективным в лечении переломов. Его использование позволяет добиться быстрых результатов лечения, качественного срастания. Эффект достигается за счет того, что в сами кости вводятся специализированные металлические спицы, которые с наружной стороны жестко фиксируются на специальной стержневой конструкции.

Изначально данный прибор представлял собой обычные спицы из металла, которые соединялись друг с другом на металлических штангах подвижного типа и кольцах. Сегодня достаточно массивные и неудобные в ношении кольца были заменены треугольниками, отдельными пластинами, полукольцами, которые производятся из легчайшего титана или пластика.

Аппарат Илизарова наиболее часто используется в ортопедической медицине, когда возникает необходимость исправить форму кости, обеспечить ее удлинение или, наоборот, сжатие, исправить различные дефекты опорно-двигательного аппарата. Кроме того, данный прибор применяется для лечения непростых, осколочных (часто) переломов.

Как устанавливается прибор?

Аппарат Илизарова может устанавливаться пациенту только в лабораторных условиях с обязательным использованием наркоза. Специальной медицинской дрелью металлические спицы прибора аккуратно вводятся под прямым углом в часть кости. Спицы между собой закрепляются с использованием полуколец, на которых размещаются подвижные штанги. Длину штанг можно будет регулировать, постоянно задавая необходимое между спицами расстояние.

Достаточно часто компрессионно-дистракционный прибор используется для компрессии или дистракции кости (ее удлинения или сжатия) в ортопедической медицине. Кроме того, использование спиц позволяет зафиксировать осколки кости в случае перелома. Аппарат Илизарова позволяет предотвратить неправильное сращивание костей после перелома.

Читайте также:  Что лучше хилак форте

Коррекция длины рук или ног — сфера, в которой компрессионно-дистракционная аппаратура используется постоянно. Для того, чтобы грамотно установить аппарат для эффективного лечения, в каждый участок кости, которая поддается исправлению, вводится по две спицы, четко зафиксированные между собой. При помощи подвижных штанг и специального ключа специалисты могут постоянно регулировать расстояние между спицами, направлять их. При сближении колец аппарата можно добиться постепенного сжатия кости. При удалении колец происходит ее вытяжение.

Если спицы прибора начинают деформироваться сила сжатия постепенно уменьшается. Именно по этой причине пациенты с установленным компрессионно-диструкционным прибором должны находиться под постоянным наблюдением специалистов, регулярно приходить на прием к врачу для проведения манипуляций с подвижными штангами. Именно такие манипуляции дают возможность проконтролировать поведение костей во время лечения, своевременно устранить возможность смещения осколков при переломе, уменьшить деформацию.

Когда речь идет об удлинении костей, аппарат Илизарова используется на разных этапах лечения. Сразу после накладывания спиц осуществляется остеометрия и закрепление отдельных элементов кости на нужном расстоянии. Через неделю использования прибора пациенту назначается операция по удлинению, после чего прибор снова надевается на кость для дальнейшего регулирования процесса выздоровления.

Как ухаживать за прибором в процессе лечения?

Важно понимать, что использование аппарата Илизарова требует от пациента максимально внимательного отношения к соблюдению санитарных норм. Установленные в кости спицы будут проходить через все мягкие ткани руки или ноги, выходить наружу, что чревато различными воспалениями в случае несоблюдения правил ухода за прибором. Для того, чтобы избежать проблем с воспалением, на каждую спицу выкладывается медицинская салфетка, которая предварительно смачивается в 50%-ном спиртовом растворе. Спирт может также применяться в качестве дезинфецирующего средства без разбавления. После установки аппарата менять салфетки на спицах необходимо будет каждые 2 суток. Через 2 недели — каждую неделю.

В случае обнаружения покраснения вокруг места вхождения спицы, появления неприятных болевых ощущений, возможного образования выделений, необходимо в срочном порядке обработать места входа 50%-ным раствором димексида, а также незамедлительно обратиться за медицинской помощью к лечащему врачу. Для профилактики гнойных воспалений также рекомендуют использовать солевые растворы в качестве компрессов.

Сколько длится процесс лечения?

Чаще всего аппарат Илизарова устанавливается на конечности, хотя современная медицина также позволяет использовать данный метод лечения при исправлении искривления позвоночника и не только. Носить прибор придется определенное количество месяцев (минимум — два). Срок ношения прибора во многом зависит от конкретного диагноза и сложности коррекции кости. Кроме того, играет роль, с какой скоростью у пациента происходит регенерация костной ткани. Этот процесс достаточно индивидуален для каждого.

При сложных осколочных переломах ног приборы иногда приходится носить и 4 месяца, и полгода, а порой — до 10-ти месяцев. При проведении ортопедического лечения с удлинением кости, длится оно более полугода.

Преимущества и недостатки выбранного метода лечения

Установка аппарата Илизарова позволяет специалистам существенно сократить скорость сращивания костей при сложных переломах. Кроме того, прибор показал свою небывалую эффективность в предупреждении неправильного сращивания костей, появления различных ортопедических дефектов. Главное достоинство его применения в том, что уже спустя 2-3 суток после установки аппарата можно позволять пациенту понемногу увеличивать нагрузку на конечность. С прибором человек с переломом ноги, к примеру, сможет ходить буквально через неделю.

Основные недостатки применения аппарата Илизарова состоят в определенных неудобствах, связанных с его ношением. Возможно сохранение шрамов на местах входа спиц в течение длительного времени. Иногда возникают воспалительные процессы тканей на местах входа спиц, что также требует дополнительного лечения.

Как снимается прибор?

В медицинских учреждениях аппарат Илизарова снимается достаточно просто. Проводится процедура уже без применения наркоза, поскольку не доставляет пациенту болевых ощущений. Спицы аккуратно вынимаются из кости, оставшиеся места проколов обрабатываются дезинфицирующими средствами. Некоторое время после снятия прибора необходимо будет носить повязки на местах проколов, чтобы защитить кожу от развития воспалительных процессов в результате попадания пыли в ранки.

Пациентам после использования прибора рекомендуется проходить различные физиотерапевтические процедуры и массажи для более быстрого восстановления.

Комментировать
22
1 477 просмотров
Комментарии
  1. berkey ()
    Ответить

    hello there and thank you for your info – I’ve definitely picked up anything new from right here. I did however expertise a few technical points using this website, since I experienced to reload the site a lot of times previous to I could get it to load correctly. I had been wondering if your hosting is OK? Not that I am complaining, but sluggish loading instances times will sometimes affect your placement in google and could damage your quality score if advertising and marketing with Adwords. Well I am adding this RSS to my e-mail and can look out for much more of your respective intriguing content. Make sure you update this again soon.|
    berkey https://binged.it/3o5mC1D

  2. thefeed ()
    Ответить

    Hi there, i read your blog occasionally and i own a similar one and i was just wondering if you get a lot of spam feedback? If so how do you protect against it, any plugin or anything you can advise? I get so much lately it’s driving me insane so any support is very much appreciated.|
    thefeed http://www.myopera.net/up.php?letterboxd.com%2FClifBar9%2F

  3. feed ()
    Ответить

    Heya i’m for the primary time here. I came across this board and I find It really helpful & it helped me out much. I’m hoping to offer one thing back and help others like you helped me.|
    feed https://workin.jp/redirect?job_id=1001870684&shokushu_index=1&ptn=https://www.pearltrees.com%2Frxbar1%2Fitem256440423/

  4. thefeed ()
    Ответить

    Hi there, the whole thing is going well here and ofcourse every one is sharing information, that’s really good, keep up writing.|
    thefeed http://www.rucsh.org/home/link.php?url=https://mootools.net/forge/profile/CBDOil9

  5. feed ()
    Ответить

    This site truly has all of the info I needed about this subject and didn’t know who to ask. |
    feed http://www.kroatienferienwohnung.at/cklikwww_ptx.php?id=8787&redirect_to=https://www.n49.com/biz/3259708/the-feed-co-boulder-1668-valtec-ln-unit-h/

  6. the feed ()
    Ответить

    I know this if off topic but I’m looking into starting my own blog and was curious what all is required to get set up? I’m assuming having a blog like yours would cost a pretty penny? I’m not very web savvy so I’m not 100% sure. Any recommendations or advice would be greatly appreciated. Cheers|
    the feed https://www.ronl.ru/redirect?url=https%3A%2F%2Fdiscussion.evernote.com%2Fprofile%2F413091-skratchlabs%2F%3Ftab%3Dfield_core_pfield_12

  7. solar powered atmospheric water generator ()
    Ответить

    Right away I am going to do my breakfast, when having my breakfast coming yet again to read further news.|
    solar powered atmospheric water generator http://www.modernipanelak.cz/?b=618282165&redirect=https://architizer.com%2Ffirms%2Fatmospheric-water-generator%2F/

  8. superbeets review ()
    Ответить

    Excellent website you have here but I was curious about if you knew of any forums that cover the same topics discussed in this article? I’d really like to be a part of group where I can get feedback from other knowledgeable people that share the same interest. If you have any recommendations, please let me know. Many thanks!|
    superbeets review https://www.813area.com/dashboard/redirect.php?page=%2Ftampa%2Fdowntown-tampa%2Fvenues%2Funation.htm%2523%2F&gaSection=venues&CKtrack2=22&rurl=https://superbeets60.werite.net/post/2020/12/20/The-Most-Pervasive-Problems-in-Superbeets

  9. junk car buyer ()
    Ответить

    Thank you for sharing your info. I truly appreciate your efforts and I am waiting for your next post thanks once again.|
    junk car buyer https://3dwarehouse.sketchup.com/user/339929f1-184a-4ad7-abe4-d79dfd33e0a2/Houston-Junk-Car-Buyer

  10. houston junk car buyer ()
    Ответить

    Thanks for the good writeup. It in truth used to be a leisure account it. Look advanced to far brought agreeable from you! By the way, how can we communicate?|
    houston junk car buyer https://architizer.com/firms/houston-junk-car-buyer/

  11. theragun review ()
    Ответить

    Fastidious response in return of this matter with genuine arguments and explaining everything about that.|
    theragun review https://edex.adobe.com/member/Zt9kvVW9e

  12. theragun prime ()
    Ответить

    Fantastic goods from you, man. I’ve understand your stuff previous to and you’re just too wonderful. I really like what you’ve acquired here, really like what you are saying and the way in which you say it. You make it enjoyable and you still care for to keep it smart. I can’t wait to read far more from you. This is really a wonderful website.|
    theragun prime https://theragunreview.tumblr.com/

  13. we just did 46 ()
    Ответить

    I have been surfing online more than 2 hours today, yet I never found any interesting article like yours. It is pretty worth enough for me. In my opinion, if all webmasters and bloggers made good content as you did, the net will be a lot more useful than ever before.|
    we just did 46 https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/

  14. berkey water filter ()
    Ответить

    Sweet blog! I found it while browsing on Yahoo News. Do you have any tips on how to get listed in Yahoo News? I’ve been trying for a while but I never seem to get there! Many thanks|
    berkey water filter https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

  15. pew pew madafakas unicorn ()
    Ответить

    Just want to say your article is as surprising. The clearness on your publish is just cool and i could suppose you are an expert on this subject. Fine with your permission let me to snatch your feed to stay up to date with drawing close post. Thanks 1,000,000 and please carry on the gratifying work.|
    pew pew madafakas unicorn https://feqatyzi.wixsite.com/pew-pew-madafakas

  16. Rosario Darius ()
    Ответить

    Its like you read my thoughts! You appear to know so much about this, like you wrote the ebook in it or something. I believe that you simply could do with a few p.c. to power the message home a bit, however other than that, that is fantastic blog. A fantastic read. I’ll certainly be back.|
    Rosario Darius https://bit.ly/3wb9ETT

  17. magnum4d ()
    Ответить

    A great post without any doubt.

  18. reitrub ()
    Ответить

    Epibulbar dermoid is a necessary feature for the diagnosis of Goldenhar syndrome Fig cialis

  19. mibEffiff ()
    Ответить

    Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ buy cialis online europe Furthermore, subsequent antigen processing and presentation in the context of MHC Class II molecules and cross presentation by MHC Class I expressing tumor cells determines the efficacy of T cell priming

  20. tiWpNChw ()
    Ответить

    levitra 20mg en pharmacie 16 were used instead

  21. JGjZLDAm ()
    Ответить

    prix levitra 10 mg solupred Prominent factors impeding transition of care in chronic heart failure care

  22. gralion torile ()
    Ответить

    Excellent post. I was checking constantly this blog and I’m inspired! Very useful information particularly the remaining section 🙂 I take care of such info a lot. I was looking for this certain info for a very long time. Thanks and best of luck.

Это интересно
No Image Варикоз
37 642 комментария
No Image Варикоз
34 889 комментариев
No Image Варикоз
27 980 комментариев
Adblock
detector