No Image

Чем лечить тромбоз глубоких вен нижних конечностей

СОДЕРЖАНИЕ
0
10 просмотров
17 августа 2019

Важная защитная функция организма – формирование сгустков крови с помощью тромбоцитов и фибрина, которые при повреждении сосудов предотвращают потерю крови. Это процесс свёртываемости, за который отвечает система гомеостаза.

Но иногда свертываемость идет не на благо, а становится серьезной патологией. Формирование тромба без повреждения сосуда приводит к тому, что по кровотоку начинает блуждать сгусток – эмбол. Он перекрывает просвет вены и закупоривает ее, что приводит к тромбозу. Закупорка кровеносного сосуда вызывает нарушение кровообращения и недостаточное снабжение органов. В случае полного перекрытия просвета сосуда развивается гипоксия, из-за которой начинается отмирание клеток.

Статистика тромбоэмболии – закупорки сосудов тромбом, не ведется досконально. Но по приблизительным подсчетам за год от нее умирают более десяти миллионов людей. В Европе и в США от этой патологии умирает больше людей, чем суммарно от рака и СПИДа.

Основная опасность болезни – частая внезапность. У человека, практически ничего не подозревающего, отрывается тромб и развивается тромбоэмболия (закупорка) легочной артерий и тогда шансов на своевременную помощь и удачный исход, достаточно мало.

Тромбоз по локализации может быть венозным и артериальным. Венозный, в свою очередь, разделяют на тромбофлебит поверхностных вен и тромбоз глубоких вен. Согласно статистике, на поверхностные вены приходится более 90 процентов тромбоза, на глубокие – 5-10 процентов.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) рассмотрим в этом материале подробнее.

Содержание

Что такое тромбоз глубоких вен?

Глубокими называют вены, которые невидимы при осмотре. Они находятся в межмышечных фасциальных каналах и отводят кровь от групп глубоких мышц. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей – это образование тромба в этих сосудах и последующее ухудшение кровотока.

При тромбозе глубоких вен кровь может поступать к сердцу только по мелким сосудам, из-за чего в месте закупорки вены образуется отечность и повышение температуры конечности, в которой развивается проблема.

Этот диагноз – жизнеугрожающий. Часто он может вызывать нарушение кровотока жизненно важных органов и даже летальный исход.
Существует несколько классификаций патологии. Основные из них:

  • по локализации;
  • по стадии развития;
  • по этиологии;
  • по клиническому течению.

По локализации ТГВ делят на сегменты, в которых развивается проблема:

Сегмент Пораженные глубокие вены
Нижний Магистральные вены нижних конечностей.
Средний Наружная и общая подвздошная вены.
Верхний Нижняя полая вены.

Болезнь чаще развивается именно в этих сосудах. При ее развитии в других глубоких венах, патологию относят к сегменту, в котором она расположена.
Развивается тромбоз глубоки вен тремя стадиями:

  • острой – до одного месяца;
  • подострой – после завершения острой и до трех месяцев;
  • хронической – после трех месяцев с начала болезни.

Острый тромбоз глубоких вен

Наиболее опасная стадия заболевания – острая. В период до одного месяца от момента зарождения болезни должны уложиться все терапевтические действия для купирования болезни и исключения риска развития осложнений.

Если упустить момент для лекарственного вмешательства, то переход на подострую стадию не произойдет. Тромбоз глубоких вен будет провоцировать осложнения, которые могут стать причиной летального исхода.

Важно правильно диагностировать заболевание на момент его зарождения. Это оставит время для выбора правильной тактики лечения и предупреждения осложнений.
По этиологии тромбоз глубоких вен нижних конечностей может быть:

В клиническом протекании выделяют стадию компенсации и стадию декомпенсации.
Единой системы классификации тромбоза глубоких вен не существует. В общей сложности есть более двадцати вариантов разделения этого диагноза. Перечисленные – наиболее распространенные.

Причины тромбоза глубоких вен

Основных патогенетических причин развития тромбоза три:

  • повреждение стенок вены,
  • нарушение скорости кровотока,
  • нарушение состава крови.

Это прямые причины тромбоза закупорки сосудов.
А они вызываются целым рядом причин, которые относят к факторам риска развития тромбоза ног. Их разделяют на три группы:

  • врожденные,
  • приобретенные,
  • смешанные.

Врожденные факторы риска

Врожденные или генетические факторы риска – это особенности организма конкретного человека, из-за которых у него повышается вероятность формирования тромбов. К факторам этой группы относят:

  • дефицит антитромбина – вещества, которое угнетает процесс свёртываемости крови;
  • проблемы с системой гомеостаза;
  • врожденные патологии системы кровообращения;
  • проблемы с секрецией и усвоением протеинов C и S.

Врожденные факторы – самые опасные. Они практически не диагностируются без видимых проявлений и могут проявляться сразу проблемами с кровообращением.

Приобретенные факторы риска

В эту группу относят приобретённые болезни, вредные привычки и сопутствующие факторы риска развития тромбоза.
Самые распространенные факторы риска тромбоза глубоких вен приведем в таблице:

Фактор риска Частота, с которой встречается
Повышенное артериальное давление(гипертензия) 75%
Варикозное расширение вен 62%
Хроническое ожирение 56%
Атеросклероз 44%
Сахарный диабет 37%
Курение 21%

Эти цифры взяты из исследования специалистов Гомельского государственного медицинского университета.
Кроме этих причин, факторами риска тромбоза глубоких вен являются:

  • хроническая болезнь легких;
  • переломы в голени;
  • присутствие катетера в центральной вене;
  • патологии печени;
  • инфаркт в возрасте до 45-ти лет;
  • общий наркоз;
  • оперативное вмешательство на костях;
  • онкологические заболевания;
  • использование оральных контрацептивов.

Смешанные факторы риска

В этой группе факторы, связанные со свёртываемостью крови: высокие уровни гомоцистеина (аминокислоты, провоцирующей формирование тромбов и атеросклеротических бляшек) и фибриногена (белка, растворенного в плазме крови).

Признаки тромбоза глубоких вен

Тромбоз глубоких вен имеет несколько специфических симптомов, но может протекать и бессимптомно. На проблему с кровообращением указывают:

  • выраженная отечность в месте закупорки сосуда;
  • изменение цвета кожи, часто по всей конечности;
  • невыраженная боль, которая усиливается при нагрузке на ноги;
  • ощутимо более теплая или горячая нога с тромбозом (гипертермия).

Случаи бессимптомного протекания более опасные. Из-за несвоевременного лечения болезнь может перетекать в серьезные осложнения, вызывая необратимые последствия.

Если поднялась температура ноги

Один из самых ярких признаков стремительного развития или осложнения тромбоза глубоких вен – гиперемия локального характера. Измерить точно температуру ноги невозможно, но тактильно ощущается, что одна конечность теплее другой.

Этот признак – повод для немедленной госпитализации, чтобы не упустить дальнейших осложнений, в частности, тромбоэмболии легочной артерии.

Диагностика

Диагностируется тромбоз глубоких вен комплексом методов. На первом этапе врач собирает анамнез пациента, в котором собираются данные о присутствии факторов развития болезни: врожденных, приобретенных и смешанных.

На втором этапе проводится осмотр пациента, анализ крови и коагулограмма. Эти исследования должны зафиксировать визуальные признаки тромбоза глубоких вен, продемонстрировать показатели свёртываемости крови и ее характеристики.

Третий этап – инструментальное обследование, проводится для уточнения диагноза и определения характера болезни.
Основа инструментальной диагностики тромбоза глубоких вен – ультразвуковое дуплексное сканирование вен. Этот метод оценивает основные показатели гемодинамики и выявляет структурные изменения в стенках сосудов.

Процедура продолжительная, но только она показывает присутствие нескольких патологий, в числе которых и тромбоз глубоких вен.
Если провести ультразвуковое дуплексное сканирование вен нет возможности, заболевание диагностируется другими методами:

  • мультиспиральной компьютерной томографией;
  • МРТ-ангиографией.

Выбор метода диагностики остается за врачом.

Лечение тромбоза

Лечение выбирается в зависимости от каждого конкретного случая. Существуют два основных варианта терапии тромбоза:

Медикаментозное лечение – самый распространенный способ терапии тромбоза ног. Чаще его используют самостоятельно. При необходимости хирургического вмешательства сопутствующей терапией выступает медикаментозное лечение.
Терапия тромбоза глубоких вен должна решать пять задач:

  • снижение роста тромба;
  • исключение развития тромбоэмболии легочной артерии;
  • профилактика развития венозной гангрены путем борьбы с отечностью;
  • восстановление просвета сосуда;
  • рецидивная профилактика.

Медикаментозное лечение

Пациент с диагностированным тромбозом глубоких вен помещается в стационар, в хирургическое или, при его наличии, ангиохирургическое отделение. Строгий постельный режим больному необходим до устранения выраженной отечности и до исключения риска развития флотирующего тромбоза.
Медикаментозная терапия ТГВ строится на препаратах четырех групп:

Группа препаратов Описание
Антикоагулянты Основная группа лекарств при тромбозе. Используются для снижения показателей свертываемости крови и профилактики развития тромбов.
Антиагреганты Группа лекарств для препятствия развития тромбов. Уменьшает способность тромбоцитов и эритроцитов к адгезии с эндотелием кровеносных сосудов.
Нестероидные противовоспалительные препараты Лекарства для снятия основных симптомов ТГВ: воспалительной реакции венозной стенки и болевых проявлений.
Флебоактивные препараты Лекарства для улучшения венозного и лимфатического кровотока. Повышают тонус венозных стенок и снимают отечность.

Антибиотики при тромбозе глубоких вен используются редко. Показания к их назначению:

  • высокий риск септических осложнений;
  • гнойничковые поражения кожи.

Антикоагулянты – наиболее эффективная группа препаратов для лечения тромбоза глубоких вен. Результат их действия один: снижение показателей свертываемости. Но по механизму его достижения антикоагулянты бывают:

Прямые антикоагулянты непосредственно вмешиваются в процесс свертываемости, угнетая один из его факторов. Наиболее распространенный коагулянт – гепарин, препятствует работе тромбина.

Непрямые коагулянты непосредственно на факторы свертываемости крови не влияют. Они угнетают процесс синтеза веществ, которые участвуют в свертываемости.
На первом этапе лечения ТГВ назначаются прямые антикоагулянты, чаще всего гепарин. Его доза и длительность терапии зависят от ряда факторов, главный из которых – временные показатели свертываемости крови.

На втором этапе прямые антикоагулянты заменяются непрямыми. Во время перехода необходим прием препаратов обоих групп одновременно, на протяжении трех-четырех дней.
Длительность медикаментозной терапии тромбоза составляет от трех месяцев до полугода, так как в этот период возможны рецидивы патологии.

Хирургическое лечение

Самый распространенный способ хирургического лечения тромбоза глубоких вен – установка кава-фильтра – небольшого инструмента для фильтрации потока крови и улавливания тромбов.

Этот метод – один из самых эффективных в профилактике развития тромбоэмболии легочной артерии.
Кава-фильтр устанавливается в нижнюю полую вену при помощи катетера. Он не препятствует естественному кровотоку, но эффективно улавливает тромбы.
Кава-фильтры бывают временными и постоянными, выбор конкретного зависит от особенностей пациента.

Ставят фильтрующий элемент под местной анестезией в отделения с сосудистой спецификацией. Сама процедура, номинально, не сложная, но для ее проведения необходим комплекс оборудования и несколько специалистов, среди которых и анестезиолог.
Также существуют другие хирургические методы лечения ТГВ:

  • тромбэктомия,
  • пликация,
  • перевязка магистральных вен.

Тромбэктомия – это процедура по удалению тромба хирургическим путем. Во время тромбэктомии делается надрез сосуда в месте образования тромба и его удаляют специальным инструментом. Тромбэктомия – наиболее эффективный и радикальный способ лечения тромбоза.

Читайте также:  Упражнения при вальгусе стоп у детей

Также возможны варианты, когда при тромбэктомии удаляется участок пораженного сосуда. Такой способ устаревший, но используется и сейчас при тяжелом протекании заболевания.

Пликация нижней полой вены – это операция по организации естественной фильтрации крови от крупных тромбоэмболов. Во время пликации просвет сосуда металлическими скобками делят на несколько мелких каналов. Это не замедляет проток крови, но препятствует продвижению по кровотоку тромбов.

Пликация – это альтернатива установке кава-фильтра, когда его интеграция в сосуд невозможна.

Перевязка магистральных вен – один из самых старых способов профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Перевязывают выше места образования тромба только ту вену, нарушение кровотока по которой не станет причиной критической дисфункции венозного оттока.

По эффективности перевязка – один из лучших методов, но он сейчас используется редко из-за многих противопоказаний и наличия менее травматических методов лечения ТГВ.

Лечится ли тромбоз навсегда

Вопрос полного восстановления после тромбоза глубоких вен нужно рассматривать в двух плоскостях.
Если смотреть со стороны лечения проявлений заболевания, то да – болезнь можно вылечить: убрать тромб хирургическим или медикаментозным путем.
Но если смотреть более глобально, то полностью избавиться от вероятности развития болезни невозможно. Особенно это актуально для людей, у которых есть врожденные факторы риска заболевания.

Их можно корректировать, подавлять их влияние на систему кровообращения, снижать вероятность развития болезни, но полностью от них избавиться нельзя. Это не значит, что с врожденными факторами риска жизнь человека превращается в постоянную борьбу. Но ему необходимы постоянные превентивные меры, которые снижают риск развития болезни.
Профилактика важна для всех. Даже отсутствие врожденных факторов риска не позволяет быть уверенным в том, что ТГВ не коснется человека. Ведь с приобретенных факторов часть можно исключить, но некоторые не поддаются контролю. Они могут проявляться вне зависимости от поведения и образа жизни.

Можно с уверенностью сказать одно: эффективная терапия проблемы существует, при своевременной диагностике риск развития непоправимых последствий – минимальный. Но каждый должен самостоятельно снижать риск возникновения болезни: за счет своевременного лечения провоцирующих патологий, за счет отказа от вредных привычек, за счет правильного питания.

Такие шаги намного важнее клинического лечения, так как они не допускают возникновения заболевания.

Осложнения

Основное осложнение тромбоза глубоких вен – посттромбофлебитическая болезнь. Она – прямое следствие лечения заболевания.
Механизм ее развития заключается в нарушениях, которые возникают в кровотоке после удаления тромбов. На его месте появляется соединительная ткань, которая не может работать так, как естественная стенка сосуда.

Это приводит увеличению давления в кровеносных сосудах, разрушению клапанов и общему нарушению кровотока.
Посттромбофлебитическая болезнь – серьезное осложнение ТГВ, которое требует полноценной медикаментозной терапии. Врач, который наблюдает за реабилитацией пациента после тромбоза, может достаточно точно определить начало развития болезни по жалобам пациента и простому осмотру. Поэтому завершенное лечение тромбоза глубоких вен – лучшая профилактика его осложнений.

На начальных стадиях осложнения легче купируются, а их профилактика дает хорошие результаты.

Реабилитация после ТГВ

Реабилитация пациентов после тромбоза глубоких вен нужна для решения трех задач:

  • профилактики повторного развития заболевания;
  • профилактики развития посттромбофлебитической болезни;
  • компенсации венозного оттока.

Главные методы реабилитационной программы:

  • регулярная двигательная активность;
  • ограничение по времени статического вертикального пребывания тела;
  • использование компрессионного трикотажа.

Реабилитация – важный процесс. Если опустить его, то риск возврата болезни в более сложной форме очень высок.
Врачи подчеркивают, что без реабилитационной программы нельзя говорить о полной победе над тромбозом глубоких вен.

Профилактика ТГВ

Профилактические меры для снижения риска развития тромбоза глубоких вен – это мероприятия для улучшения кровотока в нижних конечностях и для снижение вероятности образования тромбов.

Для человека, в анамнезе которого нет ни врожденных, ни приобретенных факторов риска, профилактика ТГВ заключается в:

  • регулярных физических нагрузках;
  • отсутствии длительного обездвиживания;
  • достаточном количестве жидкости в рационе;
  • ношении удобной обуви;
  • отсутствии статических нагрузок на ноги.

Этот список расширяется по мере того, какие из факторов риска есть у человека.
Один из наиболее эффективных методов профилактики – использование компрессионных чулков.
Сдавливание, которое оказывает такой трикотаж, помогает поддерживать адекватное состояние кровотока. В результате полноценного движения крови по глубоким венам снижается склонность крови к образованию тромбов.

Такие чулки получили широкое распространение у людей с варикозом и у тех, кому приходится много летать. На высоте давление воздуха ниже и то давление, которое создает компрессионный трикотаж, компенсирует его.

Исследования показывают, что компрессионные чулки в полете исключают риск развития ТГВ и снижают уровень отечности. На данный момент — это наиболее эффективный метод профилактики для людей с факторами риска ТГВ.

Нельзя забывать и о здоровом образе жизни. Курение, алкоголь, неправильное питание – все это факторы, способствующие формированию тромбов. Если их исключить, риск развития тромбоза резко уменьшится.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Тяжелая патология, вызванная свертыванием крови в сечении венулы с формированием тромба, обозначается медиками как венозный тромбоз. В данной статье постараемся более подробно рассмотреть тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей: суть проблемы, тяжесть заболевания, возможность купирования и риск развития осложнений.

Код по МКБ-10

В международном медицинском реестре тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей имеет свой определенный код по мкб 10, который обозначен цифрой I80.2, с закрепленным за ней названием «Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей».

Код по МКБ-10

Причины тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей

Современная наука может многое. Но чтобы предотвратить развитие заболевания и лечение прошло эффективно, следует знать причины тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. Только установив источник можно говорить об адекватности принимаемых мер, купирующих не только последствия, но и первопричину.

Основным источником патологии является три критерия, известных как «Триада Вирохова»:

  1. Уровень свертываемости крови значительно выше нормы.
  2. Ухудшение состояния стенок сосудистой системы.
  3. Застойные явления и замедление кровотока.

При этом стоит отметить, что существуют категории людей, у которых риск развития подобного заболевания значительно выше:

  • С возрастом вероятность сосудистой патологии возрастает.
  • Сложные переломы в анамнезе.
  • Период беременности и непосредственно родовспоможение. Особенно это касается женщин, прошедших через кесарево сечение.
  • Ожирение.
  • Частые и продолжительные поездки и перелеты, особенно со сменой климатических зон.
  • Обширные полостные операции.
  • Оперативное вмешательство на суставах.
  • Инфекционное поражение организма.
  • Вредные привычки в виде приема никотина, алкоголя, наркотиков.
  • Прием ряда лекарственных средств, которые оказывают воздействие на показатель свертываемости.
  • Травма вен.
  • Современные продукты питания, богатые стабилизаторами, красителями, консервантами, генетически модифицированными веществами и так далее.
  • Продолжительное обездвиживание, например, постельный режим.
  • Проблемы в функционировании сердечно – сосудистой системы.
  • Склонность организма к аллергическому ответу на внешний раздражитель.
  • Если профессиональная деятельность или образ жизни предполагает продолжительное пребывание на ногах.
  • Сидячая работа, когда кровеносные сосуды тыльной части бедра подвергаются длительному прессингу.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогенез

Механизм зарождения и развития заболевания – патогенез – достаточно прост. При резком торможении кровотока формируется сгусток крови, в составе которого присутствуют эритроциты, небольшое число фибрина и тромбоцитов. Одной частью (ножкой) тромб фиксируется к стенке, тогда как другая не закреплена и может свободно перемешаться в потоке.

При этом тромбообразование носит прогрессирующий характер, приводя размеры кровяной капсулы к внушительным параметрам. Тромб располагается по длине кровотока. Первые трое – четверо суток данное образование слабо фиксировано и может произойти отрыв. Но уже по истечению пяти – шести суток, развивающееся воспаление внутренней стенки, более надежно фиксирует тромб на месте прикрепления.

Симптомы тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей

Перекрытие кровеносным сгустком именно этих сосудов является наиболее часто встречающимся. Симптомы тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей – это:

  • Повышенная отечность пораженной ноги, а так же местное изменение оттенка эпидермиса в области локализации тромба.
  • Пострадавший так же начинает ощущать тянущую боль в икроножной мышце.
  • Появляется чувство жжения и тяжести.
  • В зависимости от места формирования закупорки, отечность может захватить как отдельный участок, так и всю нижнюю конечность.

Но коварство данной патологии в том, что она продолжительное время может развиваться бессимптомно. При этом венозная недостаточность уже сразу проявляется осложнениями, последствием которых может стать летальный исход: чем выше произошла закупорка, тем опаснее отрыв кровяной капсулы.

Первые признаки

Как уже было сказано выше, достаточно часто больной слишком поздно обращает внимание на возникшую проблему, тогда, когда в организме уже прогрессируют осложнения. Но внимательный к себе человек способен все же распознать первые признаки надвигающейся патологии.

Первое, что больной может видеть – это небольшой отек всей конечности или отдельного участка на ней. При этом в зависимости от статуса заболевания (хроническая или острая форма), первые признаки могут разниться.

Как показывает медицинская статистика, рассматриваемая патология диагностируется, в основном, у людей после 20 лет, при этом процент женской патологии гораздо выше, чем мужской.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей

Медики разграничивают заболевание по характеру его течения на острое и хроническое. Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей начинается с небольшой отечности, но сильного характера боли, которая распространяется по ходу подкожной вены. Патологический процесс способен затронуть отдельный сектора (голень, бедро или стопу) либо всю ногу.

Часто у больного наблюдается рост температурных показателей тела до цифр в 38 — 39 °С, а порой и до 40 °С. Человека начинает бить озноб. Но ходу пораженного кровеносного сосуда появляется гиперемированная полоска красного, с синюшным оттенком, цвета. При пальпации доктор чувствует под пальцами тугой жгут.

Если присмотреться более внимательно, специалист распознает изменение кожного покрова, который становится более блестящим. Отек может добавить ноге в объеме до одного – двух сантиметров.

Спустя два – три дня на поверхности начинает распознаваться сеть расширенных сосудов. Больной ощущает, что пострадавшая нога холоднее здоровой.

Если поднять конечность, то чувствуется снижение тяжесть, боль ослабевает, уменьшается и внутреннее распирание. Постепенно пациент начинает чувствовать общую слабость. Глубокий вдох и приступ кашля только усиливают интенсивность болевой симптоматики в ноге.

При этом врач – флеболог, имея дополнительную симптоматику, способен конкретизировать проблему.

  • Симптом Бисхарда констатируется, если при надавливании на пятку с внутренней стороны пациент чувствует резкую боль.
  • Сгиб стопы и резкая боль в икроножной мышце — симптом Хоманса.
  • Если при наложении манжета тонометра на ногу (выше колена) и нагнетании давления до 45 — 50 мм. рт. ст. появляется острый болевой синдром (давление снижается и боль уходит), доктор диагностирует симптом Опитца — Раминеса.
  • Аналогично проверяется реакция при давлении на середину голени. Показатели компрессии доводят до отметки 80 мм. рт. ст. если пациент чувствует нарастающую болевую симтоматику в икроножной мышце — симптом Ловенберга.
  • Симптом Мозеса — если при сдавливании голени руками (кольцо перемещаем сначала вверх – вниз, затем вбок) человек чувствует боль.
Читайте также:  Как правильно париться в сауне чтобы похудеть

Воспалительный процесс постепенно захватывает сустав и связочные ткани колена. Подвижность суставов становятся болезненной.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Хронический тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей

В отличие от острой формы проявления заболевания, хронический тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей не несет яркую выраженность симптоматики. В случае заболевания хронического характера боли не столь интенсивны и носят периодический характер. В основном болевой синдром нарастает после продолжительной нагрузки на нижние конечности: длительное хождение или стояние, подъем веса. Боль покоя практически не наблюдается. Отек может быть слегка заметным.

Такая совокупность симптом не пугает больного, поэтому он и не спешит на прием к специалисту.

[20], [21], [22]

Последствия

Благодаря изменению условий жизни и питанию, современный человек все чаще сталкивается с заболеванием, с которым происходит знакомство в этой статье. Особенно это затрагивает индустриально развитые страны. Многие люди, ощутив тяжесть в ногах, сбрасывают это на общую усталость, не спеша на прием к врачу. Но последствия такого игнорирования могут быть весьма плачевными.

  1. Возможен благоприятный исход и кровяной сгусток рассосется самостоятельно. Продолжительность данного процесса зависит от индивидуальностей организма, размерных параметров флеболита и диаметра проходного сечения сосуда.
  2. Возможно частичное освобождение просвета.
  3. Зарастание проходной полости вены путем разрастания соединительных тканей.
  4. Но наиболее опасным из последствий тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей является легочная эмболия — закупорка легочной артерии или ее ветвей флеболитами. Опасное не только для здоровья, но и жизни больного осложнение.
  5. Инсульт или сердечный приступ. После зарождения в вене, сгусток способен оторваться от слизистой и начать свою миграцию, несомый кровотоком. В зависимости от того, в какой сосуд он попадает (капилляры мозга или коронарные артерии), тромб может вызвать инсульт — разрыв, спазм или закупорку одного из сосудов мозга или сердечный приступ.
  6. По ходу кровотока в больших сосудах имеются специальные клапаны, помогающие в передвижении жидкости по каналу от ног к сердцу. Достаточно часты случаи повреждения или полной ликвидации клапанов в момент рассасывания тромба. Такое развитие патологии однозначно ведет к венозной недостаточности. Ее появление и выливается в такие симптомы как отек конечностей и чувство тяжести.

[23], [24], [25], [26], [27]

Осложнения

Наибольшую опасность представляет собой оторвавшийся тромб. Флотирующий сгусток способен спровоцировать массовую тромбоэмболию, что приводит к неминуемой гибели организма и смерти человека. Это, пожалуй, одно из наиболее тяжелых осложнений рассматриваемого заболевания.

Возможен и другой сценарий развития. Например, такие осложнения как:

  • Выраженное повышение давления кровотока в легочной артерии, цифровые значения которого составляют 40 мм. рт. ст. и более, что развивает тромбоэмболию легочной артерии.
  • Аналогичная ситуация, только тромбоэмболия более мелких ответвлений легочной артерии. Такая картина патологии обычно сопровождается проблемами с дыханием, что в совокупности приводит к инфаркту – пневмонии.
  • Еще одним осложнением рассматриваемой патологии является хроническая венозная недостаточность, превращающая больного в инвалида. Она развивается на базе посттромбофлебитического синдрома.
  • Одним из последствий острого тромбофлебита в ногах является голубая флегмазия, обусловленная закупоркой практически всех крупных сосудов нижних конечностей.
  • Большинство флеболитов инфицированы и являются источником разноса инфекции по организму. Провоцируется развитие флегмон, нагноений и прочее, включая очаги сепсиса и прогрессирование метастаз.
  • При острой форме заболевания появляется нестерпимая боль, отек растет практически на глазах, порой увеличивая размер конечности в два – три раза. Если не оказана помощь, происходит дальнейшее увеличение проходного сечения подкожных вен, эпидермис бледнеет, приобретая фиолетовый оттенок, температурные показатели пострадавшей ноги падают. Из петехий начинает выделяться жидкая субстанция с неприятным запахом, что говорит об инфицировании ран. На фоне этого появляется отдышка, частота сердечных сокращений резко возрастает. Вся эта паталогическая картина, если не предпринять экстренных мер, приводит к развитию сепсиса, гиповолемического шока, а в ряде случаев и к гангрене.

[28], [29], [30], [31], [32]

Диагностика тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей

Консультация квалифицированного доктора позволит несколько сузить набор инструментария, необходимого для правильного установления болезни. Диагностика тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей представляет собой комплекс исследований, позволяющих четко определить болезнь, исключив другие патологии.

  1. Первичный осмотр специалистом.
  2. Дуплексное сканирование – проведение сеанса ультразвукового исследования с параллельным получением черно – белой картинки состояния сосудов, с движущимся кровотоком. Такая наглядность дает возможность выявить места закупорки и сосудистую недостаточность. Если закупорок не наблюдается, но явно виды пристеночные утолщения – это говорит об окклюзионном тромбозе. Он не представляет особой опасности и не грозит отрывами. Но если тромб имеет прикрепленный к стенке хвостик и головку, свободно двигающуюся в кровяном потоке. Такая закупорка имеет название флотирующий тромбоз – он очень опасен для здоровья, а, порой, и жизни больного. При этом велика вероятность перехода первого типа патологии во вторую. Это может случиться, если не принять адекватных терапевтических мер на фоне дальнейшего роста сгустка.
  3. Рентгеноконтрастная флебография – рентгенография нижних конечностей, позволяющая исследовать глубокие вены больного. Процедура проводится с использованием рентгеноконтрастного вещества, вводимого в венозную систему. Наиболее информативное исследование. Назначается, если существуют сомнения в объективной достоверности дуплексного обследования. Особенно это актуально в случае локализации сгустка в области паха.
  4. Если ответы на все вопросы не получены, доктор может назначить дополнительное обследование в виде магнитно – резонансной терапии (МРТ) или компьютерной томографии — ангиографии.
  5. Проводится исследование на определение уровня Д-димера в крови. Если он выше нормы – это является подтверждением присутствия тромба в организме.
  6. Если у специалиста имеются основания предполагать тромбофлебию легочной артерии, им назначается рентгенография легких. Чаще всего используют сцинтиграфию с радиоактивным маркером. Только на основании данного исследования и результатов дуплексного сканирования можно говорить о наличии или отсутствии тромбоэмболии легочной артерии.
  7. В дополнении могут быть назначены: электрокардиограмма (ЭКГ) и эхокардиограафия (ЭХОКГ).
  8. Обязателен контроль значений артериального давления.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Анализы

При установлении диагноза не обойтись и без результатов лабораторных исследований. Основные анализы, которые необходимы для получения полной картины патологии – это клиническое исследование крови. Доктора интересует показатель лейкоцитоза, а так же уровня СОЭ.

Желательно так же повести:

  • Анализ С–реактивного белка — гликопротеин, производимый печенью и относящийся к компонентам острой фазы воспаления. Его продолжительные высокие показатели говорят о воспалительном процессе, затрагивающем стенки сосудов.
  • Получение тромбэластограммы — метод графической регистрации происходящих в крови процессов свертывания и фибринолиза.
  • Определения уровня протромбинового индекса – позволяет оценить состояние системы свертывания крови.

Но, как не прискорбно это звучит, объемы проводимых анализов порой ограничиваются возможностями самой лаборатории того учреждения, где проходит обследование пациента.

[42], [43], [44], [45], [46], [47]

Инструментальная диагностика

Получив результаты лабораторных исследований, достаточно тяжело диагностировать заболевание. Наиболее информативной для постановки рассматриваемого диагноза является инструментальная диагностика. Современная медицина предлагает медикам целый комплекс различного инструментария, позволяющего не только визуализировать проблему, но и, обработав данные, выдать подробные показатели состояния организма больного. При помощи инновационных методик специалист получает полную картину состояния подкожных глубоких вен и клапанов, характеристик проходного сечения русла и других составляющих.

К таковым методам современной медицины можно отнести:

  1. Ультразвуковую ангиорафию конечностей – достаточно скорый и информативный метод диагностики. Его суть в возможностях клеток принимать и отражать ультразвуковые волны. Проводится с применением контрастирующего вещества, подаваемого в кровоток.
  2. Флебосцинтиграфию – исследование проводится с применением радионуклидных изотопов. Метод высокоинформативен и показывает высокую точность в определении места локализации и характер патологии.
  3. Ультразвуковую допплерографию – метод обследования, основанный на эффекте Доплера, суть которого в том, что движущаяся жидкость отражает попадающие на нее волны с изменяемой частотой. Данный сдвиг в показаниях поступающей и отраженной волны прямо пропорционален скорости кровоток.
  4. Флебографию — метод исследования венозной системы пациента с применением контрастного йодсодержащего вещества, происходит регистрация кровенаполнения крупных вен.
  5. Мультиспиральную компьютерную томографию.
  6. Магнитно-резонансную томографию. Два последних метода наиболее инновационны и информативны. Но в силу своей дороговизны назначаются лишь в том случае, если другие методики не дали однозначного диагноза.
  7. Рентгенография грудной клетки назначается при подозрениях медиков на развивающуюся в организме пациента тромбоэмболию легочной артерии.

Своевременная диагностика, на ранних сроках развития, и правильное установление заболевания дают возможность провести наиболее эффективную терапию.

Дифференциальная диагностика

Как показывает практика, ряд заболеваний могут иметь сходную симптоматику. Поэтому лишь получив полную клиническую картину патологии и результаты разноплановых исследований, можно говорить о постановке правильного диагноза. Дифференциальная диагностика позволяет, по имеющимся результатам, определить заболевание, исключив те, которые сходны симптоматийно.

Имея подобную клинику, при поведении обследования, доктор должен исключить следующие патологии:

  • Целлюлит – дегенеративно — дистрофическое нарушение дермы и подкожной жировой клетчатки.
  • Разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера), симптомом которой является появление позади коленного сустава образования, заполненного синовиальной жидкостью, которое неопытный человек может принять за отек.
  • Лимфедема – отек лимфы — накоплением жидкости в лимфатических сосудах.
  • Растяжение или разрыв мышечных тканей, с сопутствующей симптоматикой.
  • Передавливание кровеносного сосуда извне: новообразованием или увеличенными размерами лимфоузлов.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Что такое тромбоз глубоких вен и почему он опасен?

Тромбозом глубоких вен называется патологическое состояние, при котором в глубоких венах рук или ног образуется сгусток крови. Для того чтобы понять причины тромбоза и опасности, которыми грозен этот процесс, нужно знать некоторые особенности анатомии и физиологии нашего организма.

  • В стенках артерий есть тонкий слой гладких мышц, которые позволяют этим сосудам изменять ширину просвета, увеличивают их эластичность и способность выдерживать высокое кровяное давление, создаваемое сердцем. Благодаря такому строению артериальная кровь доставляется в самые удаленные уголки человеческого тела. Вены же не имеют в своих стенках мышечного слоя поэтому никак не влияют на скорость тока крови обратно к сердцу. Венозная кровь движется по направлению к сердцу благодаря работе скелетных мышц, которые во время движения сокращаются, сжимают вены и проталкивают по ним кровь. Таким образом, наибольший ток крови по венам происходит в то время, когда мы заняты физической активностью.
  • На руках и ногах есть два типа вен: поверхностны и глубокие. Поверхностные вены лежат под кожей и хорошо видны в виде темных извилистых тяжей. Глубокие вены располагаются глубоко внутри мышц верхних и нижних конечностей. Кровь может попадать из поверхностных вен в глубокие через небольшие перфорирующие (перфорантные) вены. Поверхностные и перфорантные вены имеют особые клапаны, обеспечивающие односторонний ток крови только в направлении сердца.

Кусочек тромба может оторваться и начинает продвигаться по направлению к сердцу и легким, а это опасно для жизни

Каковы причины тромбоза глубоких вен?

В венозной крови микротромбы образуются постоянно, но обычно они быстро растворяются и не увеличиваются в размерах. У здорового человека кровь в сосудах находится в непрерывном движении. Если же кровоток значительно замедляется или вовсе останавливается, то появляются предпосылки для образования кровяных сгустков. Причинами и предрасполагающими факторами тромбоза глубоких вен являются:

Читайте также:  Читинг в диете что это такое

Состояния, способствующие застою крови в конечностях

  • Длительное путешествие в кресле автомобиля, поезда, автобуса, самолета (особенно в салоне эконом-класса).

Повышение свертываемости крови

  • Генетическая предрасположенность.
  • Прием оральных контрацептивов, например, Орто-Новум, Ясмин, Яз, Микрогестин, Kelnor и др.
  • Прием таблеток, облегчающих отказ от курения.
  • Полицитемия (хроническое заболевание крови, сопровождающееся увеличением числа эритроцитов).
  • Злокачественные новообразования.

Травма вен

  • Перелом костей верхних или нижних конечностей.
  • Ушиб мягких тканей руки или ноги.
  • Инвазивные медицинские процедуры.

Как проявляется тромбоз поверхностных вен?

Тромбоз поверхностных вен чаще всего происходит вследствие травмы сосудов. Травмированная вена и окружающие ткани воспаляются, что проявляется покраснением, локальным повышением температуры, повышенной чувствительностью и отеком. Воспаление, как правило, асептическое, то есть развивается и протекает без участия инфекции. Часто пораженная вена прощупывается под кожей словно извилистый утолщенный «провод».

Варикозное расширение вен нижних конечностей способствует развитию поверхностного тромбофлебита. Когда клапаны крупных поверхностных вен ног (большой и малой подкожной вены) перестают препятствовать обратному току венозной крови, поверхностные вены набухают, становятся извилистыми, их стенки теряют эластичность и растягиваются.

Симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Основные симптомы глубокого тромбоза: увеличение объема конечности, покраснение и «распирающая» боль

Симптомы тромбоза глубоких вен обусловлены окклюзией кровотока, в результате которой кровь застаивается в нижних конечностях. Классические проявления глубокого тромбоза включают: отек, боль, местное повышение температуры, покраснение.

Далеко не всегда появляются сразу все классические симптомы глубокого тромбоза, чаще всего бывает один клинический признак, или болезнь и вовсе протекает бессимптомно. Иногда проявления тромбоза имитируют инфекционное воспаление тканей ноги или флегмону.

Проба Пратта

Перед проведением пробы измеряют диаметр голени. В месте первого измерения делают отметку фломастером, маркером или шариковой ручкой. Для того чтобы опорожнить вены голени пациент ложится и поднимает ногу. После этого снизу вверх на ногу циркулярно накладывают эластичный бинт, начиная со стопы. В течение 7-10 минут пациент ходит с наложенным бинтом. При непроходимости глубоких вен после снятия бинта в пораженной ноге появляется боль, а голень увеличивается в диаметре.

Симптом Хоманса

В положении лежа пациент производит тыльное сгибание стопы, т.е. на себя. При тромбозе глубоких вен в икроножных мышцах появляется тянущая или резкая боль. Считается, что данный симптом характерен для первых 2-5 дней заболевания.

Когда обращаться за медицинской помощью?

Нельзя игнорировать появление припухлости ноги и ее покраснение, даже если боли нет. Конечно, подобные симптомы могут быть вызваны совершенно другими причинами, но при этом большинство из них так же грозят серьезными последствиями без адекватного лечения.

Появление боли в груди или одышки у человека с тромбозом глубоких вен должно стать поводом для немедленного вызова неотложки, поскольку причиной может оказаться тромбоэмболия легочной артерии.

Какой врач лечит тромбоз?

Лечением пациентов с симптомами тромбоза глубоких и поверхностных вен могут заниматься врачи разных специальностей. Обычно лечение начинает тот врач, который ставит диагноз, это может быть терапевт или хирург. В дальнейшем в процесс лечения могут вовлекаться узкие специалисты: ангиолог, сосудистый хирург, гематолог.

Для уточнения диагноза могут понадобиться услуги врача рентгенолога, специалиста по ультразвуковой диагностике, врачей клинических лабораторий.

Как ставится диагноз?

Диагноз поверхностного тромбофлебита чаще всего может быть поставлен при обычном физикальном обследовании (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Для диагностики тромбоза глубоких вен потребуется применение методов инструментальной и лабораторной диагностики.

Ультразвуковое исследование

УЗИ — самый распространенный, безопасный и точный метод диагностики тромбоза глубоких вен

Исследования, проведенные через определенные промежутки времени позволят оценить динамику развития заболевания (увеличивается или уменьшается тромб) и эффективность проводимого консервативного лечения.

Метод ультразвуковой диагностики наиболее показателен при обследовании крупных вен, расположенных выше колена. Увидеть детали глубокого тромбоза мелких вен ниже коленного сустава с помощью УЗИ несколько сложнее.

Анализ крови на D-димер

Анализ крови на D-димер может использоваться в качестве скрининг-теста на наличие тромба. Уровень D-димера повышается при состояниях, сопровождающихся повышением свертываемости крови в том числе при тромбозе.

Отрицательный результат теста в большинстве случаев говорит о том, что тромб отсутствует. Положительный результат может свидетельствовать в пользу тромбоза, но не всегда, поскольку D-димер увеличен у пожилых людей (старше 80 лет), в третьем триместре беременности (может превышать нормальный уровень до четырех раз), после хирургических вмешательств, при травмах и онкологических заболеваниях.

Флебография

Флебография – рентгенологическое исследование вен, заполненных контрастным веществом. Перед тем как сделать снимок в вены вводят специальное вещество, которое непрозрачно для рентгеновских лучей. Если в вене тромб, то на снимке будут видны признаки окклюзии: сужение просвета вены или ее полная непроходимость. Этот метод вытесняется УЗИ и используется все реже.

Как лечат тромбоза поверхностных вен

Лечение тромбоза поверхностных вен симптоматическое. Показаны согревающие компрессы и ежедневное ношение компрессионных чулков или тейпирование конечности (на больную ногу накладывают эластичный бинт). Внутрь назначают нестероидные противовоспалительные средства, такие ка ибупрофиен.

Если тромбофлебит локализуется в паховой области, есть вероятность, что тромб переместится в глубокую венозную систему, поскольку в это месте поверхностные вены объединяются с глубокими. В этом случае может потребоваться такое же лечение как при тромбозе глубоких вен.

Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Тромболизис — это метод борьбы с тромбозом, когда с помощью специального катетера, лекарства подаются непосредственно к тромбу и растворяют его.

Медикаментозное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей предусматривает прием препаратов «разжижающих» крови и препятствующих образованию тромбов – антикоагулянтов. Средняя продолжительность лечения неосложненного тромбоза глубоких вен составляет три месяца. При осложненном течении длительность курса приема антикоагулянтов подбирается индивидуально и лечение продолжается дольше.

Антикоагулянты предотвращают дальнейший рост тромба и предотвращают его превращение в эмбол блокирующий легочную артерию.

Иногда антикоагулянтная терапия может быть противопоказана, например, после недавно перенесенного хирургического вмешательства или травмы. Поскольку антикоагулянты «разжижают» кровь во всем организме, а не просто растворяют тромбы, их прием в таких случаях увеличивает риск серьезных кровотечений из раневых поверхностей и поврежденных сосудов.

Чем лечить тромбоз глубоких вен нижних конечностей?

Человеческий организм обладает сложными механизмами образования тромбов, основная цель которых — остановить кровотечение в поврежденных сосудах и предотвратить критическую кровопотерю. Для растворения тромбов существует особый гемокогуляционный каскад с многочисленными факторами крови, которые активируются при тромбообразовании.

Есть несколько типов лекарственных средств, которые могут применяться для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

  • Гепарин;
  • Эноксапарин (ловенокс) – низкомолекулярный гепарин;
  • Варфарин (кумадин);
  • Новые антикоагулянты, также известные как прямые антикоагулянты.

При различных клинических ситуациях рекомендуются разные препараты. Например, для пациентов с тромбозом глубоких вен и онкологическим заболеванием в стадии ремиссии новые антикоагулянты являются препаратами выбора. Для пациентов с активной злокачественной опухолью и глубоким тромбозом препаратом выбора является эноксапарин.

Новые антикоагулянты практически сразу разжижают кровь, при этом нет необходимости в анализах крови с целью контроля за дозировкой. Среди новых препаратов следует назвать Апибаксан (Эликвис), Ривароксабан (Ксарелто), Эдоксабан (Савайса), Дабигатран. Все четыре лекарственных средства применяются также для лечения тромбоза легочной артерии.

Варфарин (Кумадин) является антагонистом витамина К и блокирует факторы свертывания крови II, VII, IX и X. Препарат может назначаться сразу после постановки диагноза, но ожидаемый эффект наступает лишь через неделю после начала приема или дольше. Поэтому одновременно с Варфарином назначают Эноксапарин, который имеет другой механизм действия и используется до тех пор, пока прием Варфарина не начнет приносить результаты. Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей Эноксапарином можно проводить в амбулаторных условиях.

При наличии противопоказаний для приема Эноксапарина (например, почечная недостаточность), совместно с Варфарином назначают Гепарин, но при этом может потребоваться госпитализация.

Дозировка Варфарина контролируется с помощью анализов крови. В которых измеряют:

  • протромбиновое время — промежуток времени, в течение которого фибриноген превращается в фибрин, после добавления в цитратную плазму тромбина и кальция;
  • международное нормализованное отношение — по своей сути это тоже протромбиновое время, но с использованием при определении особого стандартизованного тканевого фактора.

Хирургическое лечение тромбоза глубоких вен

Хирургическое лечение показано в том случае, когда у пациента с глубоким тромбозом есть противопоказания для приема антикоагулянтов: перенесенный геморрагический инсульт, тяжелая травма, восстановительный период после операции.

Фильтр, установленный в полой вене, отлавливает оторвавшиеся кусочки тромба и не дает им проникнуть к сердцу и легким

В качестве альтернативы предлагается установка особого фильтра в нижнюю полую вену (эта вена собирает кровь от обеих ног). В случае отрыва тромба фильтр задержит его и не даст подняться до сердца и легких. Подобные фильтры действительно являются эффективными средствами профилактики тромбоэмболии легочной артерии, однако они также могут стать причиной образования новых тромбов.

Другое показание к хирургическому вмешательству – состояние, называемое Phlegmasia Cerulea Dolens или синяя флегмазия (флебит синий болевой). Крупный тромб перекрывает просвет подвздошной или бедренной вены, в результате чего развивается ишемия нижней конечности. Кожные покровы становятся синюшными или бледными, все это сопровождается болью. Это состояние обратимое, но если не оказать помощь, то развивается венозная гангрена. Хирургическое удаление тромба с последующей антикоагулянтной терапией спасает конечность от ампутации.

Помощь сосудистого хирурга может также понадобиться при диагностировании синдром Мея-Тернера. Данная патология заключается в сужении левой подвздошной вены в результате ее сдавления между поясничным позвонком и правой позвоночной артерией. Почему и как развивается этот синдром до конца не ясно. Принято считать, что вследствие давления со стороны пульсирующей артерии стенки вены гипертрофируются, изменяются свойства эндотелия и на нем образуются тромбы. Синдрому Мея-Тернера наиболее подвержены женщины в возрасте от 20 до 40 лет, чаще всего он развивается после беременности или продолжительной иммобилизации. Проявляется отеком и необъяснимыми болями, локализующимися в левом бедре и голени. На УЗИ видны признаки тромбоза левой подвздошной вены. Лечится с помощью антикоагулянтов. Тромбы могут растворяться посредством направленного введения препаратов через сосудистый катетер. Хирургическое лечение заключается в ведении в суженное место вены стента – особого каркаса, который препятствует дальнейшему сужению венозного просвета.

Осложнения тромбоза глубоких вен

Тромбоэмболия легочной артерии — самое опасное осложнение при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

Самое опасное осложнение – тромбоэмболия легочной артерии. Проявляется внезапной болью в груди, затрудненным дыханием, тахикардией, гипотензией, обмороками, иногда появляется кровохаркание.

Второе частое осложнение – посттромботический синдром, развивающийся после излечения тромбоза глубоких вен. На больной ноге отмечается хроническая припухлость, болезненность и изменение цвета кожных покровов, нередко вокруг стопы и на лодыжках появляются язвы.

Профилактика тромбозов глубоких вен

Как и в случае большинства заболеваний, профилактика тромбоза имеет первостепенное значение. Основная задача профилактических мер – сведение к минимуму факторов риска:

  • Умеренная двигательная активность.
  • Во время путешествия на транспорте рекомендуется вставать и ходить каждые два часа.
  • У пациентов склонных к тромбозу при вынужденной иммобилизации в стационаре рекомендуется профилактическое введение малых доз гепарина или эноксапарина.
Комментировать
0
10 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector
s.document, "yandexContextAsyncCallbacks");