No Image

Анализы при геморрагическом васкулите

СОДЕРЖАНИЕ
11
319 просмотров
17 августа 2019

Васкулит – это болезнь, при которой воспаляются стенки кровеносных сосудов. Причины его появления не известны, но есть гипотеза, что он проявляется из-за взаимодействия 3-х факторов: плохая генетическая наследственность, низкий уровень условий жизни, стафилококковая или герпетическая инфекция. Генетика является основным фактором, а остальные – провоцируют развитие болезни.

Он не имеет специфических симптомов и обычно проявляется сыпью, похожей на крапивницу, повышением температуры, общим недомоганием.

Васкулит бывает 2 типов: первичный и вторичный. В первом случае он является самостоятельным заболеванием. Во втором – осложнением:

  • вирусной или бактериальной инфекции (гепатит, герпес, сифилис, туберкулез);
  • болезней сердечно-сосудистой системы;
  • заболеваний легких: бронхита, астмы;
  • ревматоидного артрита, диффузного токсического зоба, рассеянного склероза;
  • продуктовой, медикаментозной аллергии.

В медицинской литературе часто встречается следующая классификация васкулита:

  • геморрагический или болезнь Шенлейна–Геноха;
  • аллергический;
  • узелковый;
  • гранулематоз Вегенера;
  • неспецифический аортоартериит или болезнь Такаясу.

Она учитывает причины появления недуга, его проявления и их местоположение, а также класс поражаемых сосудов.

Виды диагностики и подготовка к ней

Терапевт – первый врач, к которому следует обращаться при возникновении любых неприятных симптомов. Он обычно передаёт больного ревматологу – врачу, в специализацию которого входит васкулит. Диагностика, назначаемая им, позволяет точно определить причину болезни. Она включает в себя:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • анализ мочи;
  • иммунологическое исследование;
  • аллергологическое обследование;
  • биопсия;
  • ангиография;
  • ультразвуковое обследование полостей органов;
  • компьютерная и магниторезонансная томография (КТ и МРТ);
  • электрокардиография и эхокардиография.

Для того, чтобы в результатах анализов крови и мочи не было искажений, пациент не должен есть или пить до забора материала. Также не рекомендуется есть чернику, морковь, свёклу, соленую или острую пищу за 12 часов до сбора мочи. Они сильно влияют на 2 исследуемых параметра – цвет и запах.

Если же врач назначил биохимический анализ, то придётся отказаться от жирной пищи, алкоголя минимум за сутки до процедуры.

Перед ЭКГ мужчинам с густыми волосами на груди рекомендуется обрить кожу в районе 4-го ребра (считать от ключицы) по краям грудины и нижней половины левой груди. Это облегчит процесс наложения электродов.

Для остальных методов специальные приготовления не нужны.

Общий и биохимический анализ крови

Материал берется из безымянного пальца для общего анализа и из локтевой (иногда лучевой) вены для биохимического.

В ходе общего исследования определяются значения следующих параметров:

  • скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество, средний объём;
  • уровень гемоглобина;
  • количество лейкоцитов и тромбоцитов;
  • лейкоцитарная формула.

Признаком того, что в организме идёт воспалительный процесс является увеличение числа лейкоцитов, смещение лейкоцитарной формулы в левую сторону, СОЭ. Последнее превышает значение 10 мм/ч у мужчин и 15 мм/ч у женщин. Уровень гемоглобина и тромбоцитов остается неизменным.

Биохимическое исследование даёт информацию о количестве 20 различных белков, ферментов и гормонов, вырабатываемых органами. Для диагностики васкулита важно знать только количество двух белков: фибриногена и иммуноглобулина. Если оно увеличено относительно нормы – то это еще одно доказательства наличия воспалительного процесса. Наличие избытка креатинина (115 мкмоль/л и больше) свидетельствует о том, что болезнь поразила почки.

Общий и биохимический анализ мочи

Общий анализ мочи исследует количественные и качественные параметры. В первом случае определяется количество клеток крови и белков в образце. Их появление в моче называют гематурией и протеинурией соответственно.

Во втором определяются прозрачность, цвет и запах. В норме урина – жидкость соломенного цвета без специфического запаха и каких-либо примесей.

Изменение любой из этих характеристик сигнализирует о проблемах в мочевыводящей системе: почках, мочевом пузыре, мочеточнике.

Биохимическое исследование мочи в большинстве случаев не используется. Оно в основном используется для обнаружения патологии почек путем определения количества мочевины, белка, натрия, хлора, кальция в составе урины.

Иммунологическое исследование

Исследуемый материал для этого метода диагностики – венозная кровь. Его цель – определить количество иммуноглобулинов, антистрептолизина, Т-лимфоцитов, иммунных комплексов в её составе.

Количество иммуноглобулина класса А (IgA) – самая важная характеристика среди остальных. Если оно превышает значение 4,5 грамма на литр крови, то это явный признак наличия васкулита или патологии печени.

Присутствие повышенного количества антистрептолизина (200 ед./ мл и больше) в исследуемом образце говорит об инфекционной причине васкулита, а именно – деятельности стрептококков.

Уменьшение, увеличение числа Т-лимфоцитов и иммунных комплексов соответственно – свидетельство излишней активности иммунной системы.

Аллергологическое исследование

Этот метод используется, если врач подозревает, что причина васкулита – аллергия. В ходе обследования определяются типы веществ, вызывающих у больного аллергическую реакцию.

Для этого на его кожу наносят один за другим тестовые препараты. Если вокруг места нанесения появилась гиперемия (покраснение) или другие симптомы аллергии: отёк Квинке, зуд, жжение, то это вещество является аллергеном, а значит, следует избегать контакта с ним.

Всего за один этап обследования можно проверить реакцию на 15 веществ. Большее количество не рекомендуется, так как организм может отреагировать одновременно на несколько раздражителей лишь через несколько часов. Такое запоздалое проявление опасно тем, что может случиться отёк горла и человек задохнётся.

Читайте также:  Жидкое питание для похудения отзывы

Биопсия

Биопсия – это способ обследования, при котором под микроскопом изучается образец тканей кожи, сосудов или органов. Она позволяет точно определить тип патологии. Но ею пользуются не всегда, потому что в большинстве случаев всю необходимую для постановки диагноза информацию предоставляет общий или биохимический анализы.

Для сбора требуемого материала используется инструмент, похожий на бритву, или игла. Первый используется для кожных покровов, второй – для внутренних органов. Для пациента процедура почти безболезненная.

Аппаратная диагностика

Кроме исследования состава биологических жидкостей для постановки диагноза требуется оценка состояния внутренних органов. Это возможно благодаря УЗИ, ангиографии, КТ, эхокардиографии и ЭКГ.

Главное достоинство ультразвукового обследования – высокая скорость и отсутствие боли. Оно позволяет «взглянуть» на внутренние органы, их полости. Этот способ используют для обследования органов, находящихся в животе. Другим применением ультразвука является допплерография. Она позволяет изучить текущее состояние кровеносной системы больного.

Ангиография или ангиограмма это метод исследования сосудов, основанный на рентгенографии. Для этого в кровь пациента вводят вещество, не пропускающее рентгеновские лучи (гипак, урографин, трийотраст). Затем делают 6-8 снимков подряд в двух плоскостях.

Компьютерная томография объединяет в себе 2 способа исследования: МРТ и рентген. Такой подход позволяет получить информацию о состоянии любой системы органов с высокой скоростью и качеством при минимальном облучении. Но этот способ используется только в очень сложных случаях, когда другие анализы малоинформативны.

Эхокардиография или УЗИ сердца позволяет оценить текущее физическое состояние его отделов, пропускную способность сосудов, наличие тромбов или рубцов.

Электрокардиограмма – метод, основанный на регистрации электрических импульсов, генерируемых водителем ритма. Электрокардиограф фиксирует их на бумаге в виде линии с множеством изгибов. Определенная форма каждого из них – показатель состояния разных отделов сердца. На основе этой информации кардиолог может поставить точный диагноз или предсказать инфаркт.

Совместное использование ЭКГ и эхокардиографии позволяет сформировать целостную картину состояния сердечно-сосудистой системы.

Васкулит – болезнь, поражающая стенки кровеносных сосудов. Достоверных данных, объясняющих причину появления, нет. Она может проявиться самостоятельно или как осложнение другого заболевания. Для диагностики используют исследование состава биологических жидкостей, а также аппаратные методы: ультразвук, томографию, ангиографию, эхокардиография.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха, аллергическая пурпура, капилляротоксикоз) — системное асептическое воспаление сосудов микроциркуляторного русла с преимущественным поражением кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почечных клубочков. Диагностика геморрагического васкулита основана на клинических симптомах, лабораторных данных (анализ крови, мочи, коагулограмма), исследовании органов ЖКТ и почек. Основой лечения геморрагического васкулита является терапия антикоагулянтами (гепарин). В тяжелых случаях применяется экстракорпоральная гемокоррекция, глюкокортикоидная терапия, противовоспалительное и цитостатическое лечение.

Геморрагический васкулит

Геморрагический васкулит относится к наиболее распространенным на сегодняшний день геморрагическим заболеваниям. По сути своей он является аллергическим васкулитом поверхностного характера с поражением мелких артериол и венул, а также капилляров. В Международной классификации болезней (МКБ) геморрагический васкулит отмечен как аллергическая пурпура. Геморрагический васкулит встречается в основном в детском возрасте от 5 до 14 лет. Средняя заболеваемость у детей этого возраста составляет 23-25 человек на 10 тыс. Наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте 7-12 лет. У детей до 3 лет известны лишь отдельные случаи возникновения геморрагического васкулита.

Причины и патогенез геморрагического васкулита

К причинам, которые могут спровоцировать развитие геморрагического васкулита, современная ревматология относит в первую очередь различные инфекционные факторы: вирусные (герпес, ОРВИ, грипп), бактериальные (микоплазма, стрептококки, микобактерии туберкулеза, стафилококки, возбудители пищевых токсикоинфекций), паразитарные (глистная инвазия, трихомониаз). Триггерным фактором геморрагического васкулита может выступать медикаментозная и алиментарная аллергия, вакцинация, переохлаждение. Целый ряд авторов высказывает предположение, что воздействие провоцирующих факторов приводит к развитию геморрагического васкулита лишь в тех случаях, когда оно осуществляется на фоне генетической предрасположенности организма к гиперергическим иммунным реакциям.

В основе механизма развития геморрагического васкулита лежит образование иммунных комплексов. Циркулируя в крови, они откладываются на внутренней поверхности стенки мелких сосудов (венул, артериол, капилляров) и вызывают ее повреждение с возникновением асептического воспалительного процесса. Воспаление сосудистой стенки в свою очередь приводит к повышению ее проницаемости, отложению в просвете сосуда фибрина и тромботических масс, что обуславливает основные патологические признаки геморрагического васкулита — геморрагический синдром и микротромбирование.

Классификация геморрагического васкулита

В клиническом течении геморрагического васкулита отмечают острую фазу (начальный период или обострение) и фазу стихания (улучшение). По преобладающим симптомам заболевания геморрагический васкулит классифицируют на следующие клинические формы: простую, ревматоидную (суставную), абдоминальную и молниеносную. По степени тяжести геморрагического васкулита выделяют:

  • Геморрагический васкулит легкой степени тяжести — отмечается удовлетворительное состояние пациентов и необильный характер сыпи, артралгии.
  • Среднетяжелый геморрагический васкулит — состояние больного средней тяжести, высыпания обильные, артралгии сопровождаются изменениями в суставах по типу артрита, отмечаются периодические боли в животе и микрогематурия.
  • Тяжелый геморрагический васкулит — имеет место тяжелое состояние больного, сливные обильные высыпания с некротическими участками, ангионевротические отеки, нефротический синдром, наблюдается макрогематурия и желудочно-кишечные кровотечения, возможно развитие острой почечной недостаточности.

По характеру течения классифицируют острый (до 2-х мес.), затяжной (до полугода) и хронический геморрагический васкулит.

Читайте также:  Станок венус женский отзывы

Симптомы геморрагического васкулита

Для геморрагического васкулита типично острое начало с повышением температуры до субфебрильных или фебрильных цифр. Однако возможно отсутствие подъема температуры.

Кожный синдром отмечается в самом начале геморрагического васкулита и наблюдается у всех больных. Они характеризуются диффузными пятнисто-папулезными геморрагическими элементами различной величины (чаще мелкими), не исчезающими при надавливании. В некоторых случаях наблюдается уртикарная сыпь. Высыпания обычно располагаются симметрично на коже голеней, бедер и ягодиц, в области крупных суставов, реже — на коже рук и туловища. Обильность высыпаний часто коррелирует с тяжестью геморрагического васкулита. При наиболее тяжелом его течении в центре некоторых элементов сыпи развивается некроз и образуется язва. Разрешение сыпи заканчивается длительно сохраняющейся гиперпигментацией. При хроническом течении геморрагического васкулита с частыми рецидивами на коже после разрешения сыпи возникает шелушение.

Суставной синдром развивается у 70% пациентов с геморрагическим васкулитом. Поражения суставов могут носить кратковременный характер в виде легкой артралгии или сохраняться в течение нескольких дней с выраженным болевым синдромом, сопровождающимся другими симптомами артрита (покраснение, отечность) и приводящим к ограничению движений в суставе. Типичным для геморрагического васкулита является летучий характер поражения с вовлечением преимущественно крупных суставов, чаще коленных и голеностопных. Суставной синдром может появиться в начальном периоде геморрагического васкулита или возникнуть позже. Зачастую он имеет приходящий характер и никогда не приводит к стойкой деформации суставов.

Абдоминальный синдром может предшествовать кожно-суставным проявлениям геморрагического васкулита или сопутствовать им. Он проявляется болями в животе различной интенсивности от умеренных до приступообразных по типу кишечной колики. Пациенты часто не могут указать точную локализацию боли, жалуются на нарушения стула, тошноту и рвоту. Боли в животе могут появляться несколько раз в течение суток и проходят самопроизвольно или в первые несколько дней лечения. В тяжелых случаях геморрагического васкулита возникают желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и присутствием крови в каловых массах.

Почечный синдром возникает в 25-30% случаев геморрагического васкулита и проявляется признаками хронического или острого гломерулонефрита с различной степенью гематурии. У ряда больных возникает нефротический синдром. Поражение почек является самым стойким синдромом геморрагического васкулита и может приводить к развитию почечной недостаточности.

Поражения других органов при геморрагическом васкулите происходят довольно редко. Это может быть геморрагическая пневмония в виде кашля с прожилками крови в мокроте и одышки, кровоизлияния в эндокард, геморрагический перикардит, миокардит. Поражение сосудов головного мозга проявляется головокружением, раздражительностью, головной болью, эпиприступами и может привести к развитию геморрагического менингита или кровоизлияния в вещество головного мозга (геморрагический инсульт).

Диагностика геморрагического васкулита

Проводя диагностику геморрагического васкулита, ревматолог учитывает возраст пациента, сопоставляет клинические и лабораторные данные, исключает другие заболевания. В анализе крови у пациентов с геморрагическим васкулитом, как правило, отмечаются неспецифические признаки умеренного воспаления (лейкоцитоз и небольшое повышение СОЭ), увеличение количества тромбоцитов и эозинофилов. В анализе мочи отмечается гематурия, протеинурия, цилиндрурия. Биохимический анализ крови показывает увеличение иммуноглобулина А и СРБ.

Большое диагностическое значение имеют результаты коагулограммы. Отсутствие в ней данных за нарушение свертывания при наличие клинических признаков геморрагического синдрома однозначно свидетельствует в пользу геморрагического васкулита.

При развитии почечного синдрома пациенту с геморрагическим васкулитом необходима консультация нефролога, мониторинг изменений в анализе мочи, биохимический анализ мочи, проба Зимницкого, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов.

Абдоминальную форму геморрагического васкулита следует дифференцировать от других причин, обуславливающих появление симптомов «острого живота»: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, инвагинация кишечника, пенетрация язвы желудка, перфорации кишечника при язвенном колите и т. п. С этой целью необходима консультация хирурга-гастроэнтеролога, проведение УЗИ брюшной полости, гастроскопии. Для диагностики скрытого ЖКТ-кровотечения производят анализ кала на скрытую кровь.

В тяжелых диагностических случаях показана биопсия кожи. Гистологическое исследование биоптата выявляет характерные изменения: отложения иммуноглобулина А и ЦИК на эндотелии и в толще сосудистой стенки венул, артериол и капилляров; образование микротромбозов; выход элементов крови за пределы сосуда.

Дифференцировать геморрагический васкулит следует от тромбоцитопенической пурпуры, геморрагического синдрома инфекционных заболеваний (геморрагические лихорадки, грипп), лейкоза, ревматоидного артрита, болезни Стилла, системных васкулитов, острого гломерулонефрита.

Лечение геморрагического васкулита

Пациентам с признаками геморрагического васкулита в острой фазе необходимо соблюдать постельный режим и гипоаллергенную диету, исключить прием антибиотиков и других медикаментов, которые могут усиливать сенсибилизацию организма.

Основным препаратом в лечении геморрагического васкулита является гепарин. Терапия преднизолоном до сих пор является спорным вопросом среди врачей. Возможно ее назначение в тяжелых случаях геморрагического васкулита. При отсутствии эффекта от терапии кортикостероидами препаратами запаса являются цитостатики. Тяжелое течение заболевания также является показанием для проведения экстракорпоральной гемокоррекции (гемосорбция, иммуносорбция, плазмаферез).

Выраженный суставной синдром геморрагического васкулита купируется проведением противовоспалительной терапии (индометацин, ибупрофен). Многие авторы отмечают неэффективность антигистаминных препаратов в лечении геморрагического васкулита. Однако их применение может быть оправдано у пациентов с аллергическим анамнезом (аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит и др.) или проявлениями экссудативно-катарального диатеза. При связи заболевания с пищевой аллергией и наличием абдоминального синдрома дополнительно назначают энтеросорбенты.

Прогноз геморрагического васкулита

Легкие формы геморрагического васкулита склонны к самопроизвольному излечению после первой же атаки заболевания. При молниеносной форме смерть пациентов может произойти в первые несколько суток от начала заболевания. Чаще всего это связано с поражением сосудов ЦНС и возникновением внутримозгового кровоизлияния. Другой причиной летального исхода может стать тяжелый почечный синдром, приводящий к развитию уремии.

Читайте также:  Можно ли накачаться в бассейне

Прежде чем определить тип васкулита необходимо установить, имеется ли поражение внутренних органов, и предупредить их повреждение вследствие запоздалого или неадекватного лечения. Важно отличать васкулит как первичное аутоиммунное заболевание от вторичного васкулита вследствие инфекции, лекарственной реакции или заболеваний соединительной ткани, таких как системная красная волчанка или ревматоидный артрит.

Васкулит малых сосудов характеризуется некротическим воспалением кровеносных сосудов малого размера и может быть идентифицирован по признаку «пальпируемой пурпуры». В типичных случаях пальпируемые геморрагические высыпания размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров наблюдаются па нижних конечностях. В начальных стадиях очаги лейкоцитокластического васкулита могут не пальпироваться.
Клинические признаки пурпуры Шенлейна-Геноха включают, главным образом, нетромбоцитопеническую пальпируемую пурпуру на нижних конечностях и ягодицах, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, артралгию и нефрит.

Локализация васкулита кожи. Кожный васкулит наиболее часто наблюдается на голенях, но может возникать на кистях и животе.
Анализы при васкулите кожи. Для выявления антигенного источника иммунологической реакции проводятся лабораторные исследования. Оцениваются результаты посева со слизистой глотки, титр антистрептолизина-О, СОЭ, количество тромбоцитов, общий анализ крови, уровень креатинина в сыворотке крови, общий анализ мочи, антинуклеарные антитела, электрофорез белков сыворотки, циркулирующие иммунные комплексы, поверхностный антиген гепатита В, антитела к гепатиту С, криоглобулины и ревматоидный фактор.

СОЭ во время острой стадии васкулита практически всегда повышена. Иммунофлюоресцентные исследования лучите проводить в течение первых 24 часов после формирования очага. Наиболее распространенными иммунореактантами, представленными в кровеносных сосудах и вокруг них, являются IgM, С3 и фибрин. Наличие IgA в кровеносных сосудах детей с васкулитом предполагает пурпуру Шенлейна-Гепоха.

Основные лабораторные показатели и анализы, но которым оцениваются степень и тип поражения органов, включают креатинин сыворотки, креатининкиназу, функциональные пробы печени, серологические анализы на гепатит, общий анализ мочи, но показаниям выполняются рентгенография и электрокардиография.

Биопсия при васкулите кожи. Клиническая картина является настолько характерной, что биопсия обычно не требуется. В сомнительных случаях материал для гистологического исследования получают из активного (неизъязвленного) очага или, если необходимо, из краев язвы.

Дифференциальная диагностика васкулита кожи

• Болезнь Шамберга является капилляритом с характерной экстравазацией эритроцитов в кожу и выраженным отложением гемосндерина.
• У тяжелобольных пациентов с симптомами поражения ЦНС менингококцемия представлена пурпурой.
• Лихорадка скалистых гор является риккетсиозной инфекцией, которая проявляется розовыми или ярко-красными дискретными пятнами размером 1-5 мм, бледнеющими при надавливании и иногда зудящими. Высыпания появляются дисталыю и распространяются на ладони и подошвы.

• Злокачественные опухоли, такие как кожная Т-клеточпая лимфома (грибовидный микоз).
• Синдром Стивенса—Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
• Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру легко отличить от васкулита, определив число тромбоцитов в крови.

• Гранулематоз Вегенера является редким полисистемным заболеванием, для которого характерно некротизирующее гранулематозное воспаление и васкулит респираторного тракта, почек и кожи.
• Синдром Чарга—Штросса (аллергический гранулематоз) проявляется системным васкулитом, сочетающимся с астмой, трапзиторными легочными инфильтратами и гиперэозипофилией.

• Кожные проявления холестеринового эмболизма проявляются болью в голени, ретикулярным ливедо (красно-голубой крапчатостью кожи с рисунком, напоминающим сеть) и/или пальцами стоп синюшного цвета при наличии хорошего периферического пульса.

Лечение васкулита кожи

• При зуде, вызванном крапивницей, могут использоваться антигистаминные препараты. Подозрительный антиген необходимо идентифицировать и устранить, если это возможно. Другого лечения не требуется.
• При лейкоцитокластическом васкулите (гиперчувствительности) кожные высыпания обычно разреша ются без осложнений. Висцеральное поражение (почек и легких) наиболее часто наблюдается при пурпуре Шенлейна-Геноха, криоглобулинемии и васкулите, связанном с системной красной волчанкой. Обширное поражение внутренних органов указывает па необходимость поиска сопуствующего поражения сосудов среднего калибра и консультации ревматолога.

— При висцеральном поражении и наиболее тяжелых случаях васкулита кожи назначается пероральный прием преднизона. Достаточно эффективны короткие курсы преднизона (60-80 мг/день) с последующим постепенным снижением дозировки.

— Для подавления хемотаксиса нейтрофилов могут применяться колхицин (0,6 мг 2 раза в день в течение 7—10 дней) и дапсон (100-150 мг в день). Доза также постепенно снижается с отменой препарата после разрешения очагов. Кроме того, изучалось применение азатиоприна, циклофосфамида и метотрексата.

• При пурпуре Шенлейна-Геноха обычно проводится лечение нестероидными противовоспалительными средствами. Терапия кортикостероидами наиболее полезна у пациентов с тяжелым течением заболевания, в том числе с выраженной болью в животе и поражением почек. Дополнительно к стероидам может быть назначен циклофосфамид. Также применяется азатиоприн.
Возможны рецидивы, особенно если провоцирующим фактором является аутоиммунное заболевание. В этой связи необходимо регулярное наблюдение.

Клинический пример васкулита кожи. 21-летняя женщина обратилась к врачу с трехдневной болезненной пурпурозной сыпью на нижних конечностях. Высыпания появились внезапно, ранее подобные эпизоды у пациентки не отмечались. У больной менее недели назад был диагностирован фарингит, в связи с чем она получала лечение клиндамицином. Тошнота, рвота, лихорадка, болезненность и области живота или макрогематурия не возникали. В моче выявлено наличие крови, однако протенурия отсутствовала. Типичная пальпируемая геморрагическая сыпь на голенях является проявлением пурпуры Шенлейна-Геноха.

Комментировать
11
319 просмотров
Комментарии
  1. berkey ()
    Ответить

    Hurrah! In the end I got a blog from where I know how to truly take helpful facts concerning my study and knowledge.|
    berkey https://bit.ly/3nYQwo7

  2. feed ()
    Ответить

    hi!,I like your writing so a lot! share we keep in touch more about your post on AOL? I need a specialist on this house to solve my problem. Maybe that’s you! Taking a look forward to look you. |
    feed http://satomitsu.com/cgi-bin/rank.cgi?mode=link&id=1115&url=https://my.archdaily.com/us/@nuun

  3. thefeed ()
    Ответить

    I was suggested this web site by my cousin. I am not sure whether this post is written by him as no one else know such detailed about my problem. You’re wonderful! Thanks!|
    thefeed http://www.kzsoft.to/rank.cgi?mode=link&id=1187&url=https://www.projectnoah.org/users/ClifBar9

  4. thefeed ()
    Ответить

    Pretty! This was a really wonderful post. Many thanks for supplying this info.|
    thefeed http://www.422400.com/link.php?url=https://slashdot.org/~cbdoil3

  5. the feed ()
    Ответить

    I am genuinely thankful to the owner of this web site who has shared this fantastic article at here.|
    the feed http://www.extra-m.ru/go.php?http://www.folkd.com/user/cbdoil1

  6. thefeed ()
    Ответить

    Yesterday, while I was at work, my cousin stole my iPad and tested to see if it can survive a 30 foot drop, just so she can be a youtube sensation. My apple ipad is now destroyed and she has 83 views. I know this is completely off topic but I had to share it with someone!|
    thefeed https://www.vermont.com/linkclickcounts.cfm?linksId=6287&url=https://www.polygon.com/users/skratchlabs

  7. junk car buyer ()
    Ответить

    Quality content is the key to invite the visitors to go to see the web page, that’s what this site is providing.|
    junk car buyer https://edex.adobe.com/member/0DdkeboUw

  8. junk car buyer ()
    Ответить

    Pretty! This was an extremely wonderful article. Thank you for providing this info.|
    junk car buyer https://myspace.com/buyercarhouston

  9. theragun mini ()
    Ответить

    You really make it seem so easy along with your presentation however I find this matter to be really one thing which I believe I would never understand. It kind of feels too complex and extremely vast for me. I am taking a look ahead to your next publish, I will try to get the dangle of it!|
    theragun mini https://twitter.com/TheragunR

  10. we just did 46 hat ()
    Ответить

    What a stuff of un-ambiguity and preserveness of valuable know-how concerning unexpected feelings.|
    we just did 46 hat https://www.facebook.com/viralamerica2016/posts/we-just-did-46-hat-official-buy-here-httpsteechipcomwe-just-did-46-hat-official-/1475921352603875/

  11. Clark Spiro ()
    Ответить

    Valuable info. Lucky me I found your site by chance, and I’m shocked why this accident didn’t took place in advance! I bookmarked it.|
    Clark Spiro https://telegra.ph/Berkey-Water-Filter-05-02

Это интересно
Adblock detector